Memoire Online - Réflexions sur la pertinence de l'espace d'étude en santé publique : L'observation de la santé à Toulouse et dans son aire d'influence

La présente étude s'intègre à une dynamique de recherche menée par l'Observatoire régional de la santé de Midi-Pyrénées (ORSMIP) en santé publique, centrée sur l'analyse géographique des spécificités locales et sur la comparaison de divers environnements de vie.

Le mémoire s'inscrit dans une perspective descriptive et analytique plus que fonctionnaliste et déterministe. Afin de souligner sur le plan spatial les caractéristiques de l'espace toulousain et de son aire d'influence en matière de santé et d'inégalités socio-spatiales inhérentes, l'objet de cette étude sera donc de qualifier les « espaces de vie » pour faciliter la compréhension d'enjeux et de questions de santé publique propres à ce ou ces territoire(s).

L'ambiguïté de la mesure de certains faits urbains renvoie directement à la polysémie du terme de « ville » ou de l' « urbain ». L'INSEE a publié les résultats des différents recensements généraux de population (RGP) à travers trois définitions du fait urbain : la ville centre, l'unité urbaine et l'aire urbaine. Ces définitions ont pris en compte, au moment de leur création, les transformations quantitatives et qualitatives liées à l'expansion urbaine (GUEROIS, PAULUS, 2001)^1(*) et ne reflètent donc pas la même approche du fait urbain. Ces définitions sont des délimitations statistiques de l'espace urbain s'appuyant sur des indicateurs fondamentaux de population et de spécialisation économique. M.-C. FOURNY^2(*) estime dans son article paru en 2001 que la validité d'une échelle large est affirmée tant au point de vue politique qu'en regard des données statistiques et géographiques, fonctionnelles et opérationnelles. Par ailleurs, M.-C. FOURNY défend l'idée que l'échelon géographique d'observation actuel est celui de l'aire métropolitaine ou de l'aire urbaine, comme en témoignent les concepts des zones urbanisées, abordés précédemment.

Dans les années 1950, le développement des banlieues, l'augmentation du nombre des communes se partageant la même agglomération de population a conduit l'INSEE en 1954 à la création de la notion d'unité urbaine : toute agglomération de population dont le bâti est continu (éloignement entre deux constructions inférieur à 200 mètres) et dont la population totale dépasse 2000 habitants. (INSEE, 1998)^3(*) Dans la plupart des cas, les unités urbaines s'étendent sur plusieurs communes et s'organisent autour d'une ville centre : commune généralement la plus peuplée et centre historique.

A partir des années 1960, la dichotomie nettement marquée dans les paysages entre milieux urbain et rural s'estompent du fait de l'accroissement des mobilités des populations. L'étalement urbain atteint les marges des unités urbaines de manière discontinue en produisant des territoires fragmentés. Pour prendre en compte cette évolution, l'INSEE créée les zones de peuplement industriel et urbain (ZPIU) en 1962. Cependant, si ce zonage permettait de mieux cerner les phénomènes de polarisation de la ville dans son environnement immédiat, dès 1990, les résultats du recensement général de population ont montré que les ZPIU ne semblaient plus assez discriminantes pour identifier les aires d'influences directes des villes. (INSEE, 1998)

En 1997, le concept des aires urbaines est créé à partir des données du recensement de 1990 pour remplacer les ZPIU ; elles mesurent l'influence de la ville d'un point de vue économique. Ce zonage est un outil statistique de description du territoire et d'analyse des phénomènes démographiques, sociaux, économiques, défini par l'INSEE sur la base des déplacements domicile - travail observés lors des recensements généraux de population de 1990 et 1999.

Composées d'un pôle urbain et d'une couronne périurbaine, les aires urbaines répondent au souci d'identifier plus strictement l'espace à dominante urbaine. Les pôles urbains sont définis en sélectionnant les unités urbaines de plus de 5 000 emplois. Constituée de manière itérative, la couronne périurbaine regroupe les communes dont au moins 40% des actifs travaillent dans le pôle urbain ou dans les pôles secondaires : communes ou groupes de communes exerçant une fonction de polarisation sur leur environnement immédiat, par leur niveau d'équipement en services tels qu'ils sont définis dans l'Inventaire Communal de l'INSEE. (INSEE, 1998)

Le choix d'un critère morphologique ou fonctionnel n'est pas seul responsable de la diversité des délimitations de la ville. Deux éléments viennent aujourd'hui moduler l'espace.

* La première ne répond qu'à des caractéristiques psychosociales, ce sont les territoires de pratiques, de vie, induits par les populations vivant et interagissant avec l'espace.

* Le second est le temps : les limites d'un même zonage évoluent en fonction de l'extension du bâti continu pour les unités urbaines, de l'évolution de la portée et de l'intensité des déplacements pendulaires domicile - travail pour l'aire urbaine.

Aujourd'hui, renforcer par les rapports inter-périphéries, par l'intégration de zones rurales plus ou moins éloignées aux franges périphériques définissant des dynamiques urbaines de métropolisation, les aires urbaines sont devenues « mouvantes, instables dans leur définition géographiques et morphologiquement différenciées », estiment P. ESTEBE et M.C. JAILLET, chercheurs au Centre Interdisciplinaire de Recherches Urbaines et Sociologiques (CIRUS, Unité CNRS)^4(*).

Depuis une dizaine d'années, en France, la notion de territoire est une préoccupation faisant de plus en plus débat au sein de la santé publique (HCSP, 1997)^5(*). L'observation territorialisée connaît un engouement illustré par le développement croissant des analyses cartographiques, des méthodes infographiques et de tout autre outil au service des nombreux observatoires (santé, conditions de vie, drogue, pollution...) (RIDDER (de), 1996)^6(*). L'ambition contemporaine de l'observation territorialisée répond à « un désir ou à un besoin de mieux percevoir ce qui est confus, de regarder pour mieux comprendre », selon G. de RIDDER^7(*). Le choix de l'unité d'observation n'est pas neutre puisqu'il détermine l'image des disparités. Si la région est un niveau pertinent d'observation, son échelle s'adapte mal à nombre de cas de figures : échelle trop large pour considérer les phénomènes locaux, maillage trop restreint pour considérer les phénomènes de flux ou de chevauchements inter-région ou transfrontaliers.

Au cours des années 80 dans le contexte de la décentralisation, la naissance des premiers Observatoires Régionaux de la Santé (ORS) de statut associatif a montré la volonté des acteurs du champ de la santé de mieux connaître ou de connaître différemment ce qui composent les paysages sociosanitaires en France. La justification de la création des ORS trouve son origine dans les conclusions du rapport "Cabanel"^8(*) soulignant l'insuffisance des informations et des connaissances concernant l'état de santé des populations notamment à l'échelle régionale.

Les ORS ont donc, notamment, pour mission de recueillir et analyser l'information en santé publique à l'échelle régionale. Ce recueil nécessite un travail d'observation (justifiant son appellation) et d'analyse sur la base de territoires régionaux et infra-régionaux. N'étant ni décideur, ni acteur du champ de la santé, les ORS ont un rôle privilégié pour intervenir dans l'observation en préservant leur neutralité tout en ayant une légitimité reconnue par les institutions et les acteurs.

Cette étude a été réalisée au cours d'un stage effectué au sein de l'ORS Midi-Pyrénées. Ce stage et le Dr F. CAYLA nous ont offert l'opportunité de participer aux travaux de l'ORS sur une question d'actualité. Par ailleurs, une présentation publique au cours de la journée anniversaire de l'ORSMIP nous a permis de présenter de manière synthétique le résultat de ce travail.

Cette réflexion tente de répondre aux différentes questions posées à partir de l'expérience de différents acteurs et de développer différentes approches possibles, de montrer leurs intérêts et leurs limites, ainsi que la problématique de l'évolution continue d'un territoire.

II. Problématique

L'état de santé de la population nous est connu classiquement par deux types d'indicateurs synthétiques immédiatement accessibles en Midi-Pyrénées :

* d'une part, la mortalité par les taux de décès et l'espérance de vie qui en est le corollaire ;

* d'autre part, la morbidité diagnostiquée ou ressentie, exprimée en termes de prévalence ou d'incidence. (GUYE, 2002)^9(*)

Ces indicateurs mettent en évidence que l'aire urbaine toulousaine n'est pas épargnée par des disparités géographiques de santé. Au regard de ces indicateurs, il nous apparaît nécessaire de comprendre le fonctionnement et l'organisation de cette aire urbaine afin de mieux appréhender ces disparités. Il nous faut également distinguer les pratiques du territoires : pratiques sociales, culturelles... qui définissent et modélisent les « espaces de vie », et les pratiques de santé publique : l'accès, l'offre, la pratique des soins, l'exercice des professionnels de santé... qui définissent les territoires de santé.

Cependant, la présente étude et la présentation de différents indicateurs qualifiant l'espace toulousain et ayant des conséquences en termes de santé publique ne prétend pas établir un diagnostic de santé et peut apparaître frustrante car elle formule plus de questions et d'hypothèses qu'elle n'en résout. Ces questions devront faire l'objet de débats, de recherches et d'analyses empiriques comparatives plus importantes et approfondies ultérieurement.

La position défendue par M.-C. FOURNY, B. PAGAND & J.-C. PRADEILLES^10(*), géographes à l'Institut de Géographie Alpine de Grenoble, part de l'idée que le territoire administratif revêt d'abord un caractère conceptuel. Il existe en tant que valeur, représente une croyance, un attachement et non plus un espace connu et pratiqué. Mais les fondements mêmes de l'intervention en santé publique s'en trouvent alors modifiés puisqu'il s'agirait moins alors d'intervenir sur un espace matériel que de se servir de cette intervention pour manier du sens et jouer sur les signifiants du territoire.

La diversité et l'instabilité des termes témoignent bien finalement que l'on a affaire à une nouvelle entité géographique, peu aisée à circonscrire et à dénommer. Ces reconfigurations spatiales s'accompagnent de rapports innovants entre les individus y vivant et les sociétés qu'ils composent, et cet espace urbain.

Dans le champ de la santé, ces nouveaux rapports à l'espace ne révèlent pas une "fin" des territoires. Ne témoignent-ils pas plutôt de deux types de spatialités, l'une nomade, relevant de la logique de réseau, l'autre sédentaire, relevant du maillage territorial ? Ces deux conceptions font état de deux modes d'organisation de la santé par l'espace, l'un et l'autre se superposant, se combinant pour construire une multi-terrirorialité, associant des repères territoriaux dissociés. La transformation des échelles et des modes d'organisation spatiale n'est pas sans conséquence sur la constitution d'un sentiment collectif. Quels sont les espaces de référence identitaire lorsque le territoire des pratiques s'étend et se dissocie ?

Comment se construisent les représentations d'une communauté lorsque les repères spatiaux et les instances publiques s'éloignent ? Le territoire dépossédé de la plupart de ses composantes et réduit à sa valeur de signe, ne devient-il pas alors un territoire virtuel ?

Tout ceci amène à une réflexion portant sur la question de l'urbain dans sa dimension territoriale ; L'Union Régionale des Caisses d'Assurances Maladie (URCAM), l'Agence Régionale de l'Hospitalisation (ARH) et la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS) de Midi-Pyrénées tentent d'élaborer des territoires au sein de l'espace régional. Cependant, ces organismes sont confrontés à la difficulté de qualifier l'environnement urbain et à celle induit par la superposition des territoires administratifs, vécus, de projets, de savoirs ou de pouvoirs. Le choix d'interroger l'urbain sous l'angle de la santé est arbitraire mais souligne l'intérêt croissant pour cette problématique. C'est pourquoi se pose la question des espaces différenciés concernant la santé publique hors découpages territoriaux administratifs, en terme de pratiques du territoire et de santé publique.

Ce dernier point suppose la conception et l'application de méthodes propres à l'analyse en géographie de la santé permettant de répondre en tout ou partie à ces interrogations : les faits et les états de santé peuvent-ils être spatialement mieux ciblés ? Quels outils méthodologiques utiliser ? A l'instar d'une cartographie statique telle que la représentation cartographique des taux décès généraux ou spécifiques, une cartographie dynamique basée sur les indicateurs socio-spatio-démographiques illustrant les processus territoriaux à l'oeuvre au sein de l'aire urbaine toulousaine peut-elle permettre d'améliorer les connaissances et l'observation de l'état de santé de la population ?

Le but de cette étude est de souligner les atouts, les obstacles, les manques et les limites des observations et études menées actuellement sur l'aire urbaine toulousaine, de manière à améliorer les connaissances en matière de santé publique. Il ne s'agit pas de chercher à justifier de nouveaux découpages territoriaux, ni même de prescrire des modes de construction pour l'observation spatialisée. L'intérêt porté à l'examen des configurations locales a pour objet d'appréhender les combinaisons entre des pratiques de territoire et de santé, et une forme de territoire qui n'en est pas simplement le cadre d'action mais qui en est porteur et un des acteurs. Il s'agit donc de faire de cette étude un outil accessible et partagé par les différents acteurs en dessinant une vision pertinente des territoires de santé.

III. Méthodes et Matériels

Afin de comprendre le fonctionnement et l'organisation de l'aire d'influence de la métropole toulousaine et de mieux appréhender le rôle de cet espace sur l'état de santé de sa population, notre démarche d'étude se décompose en quatre temps.

Nous avons effectué dans un premier temps une recherche documentaire (ouvrages, études universitaires, rapports de recherches, textes réglementaires) selon une approche multisource portant sur les questions de territoire, d'espace et de santé publique. Cette recherche a été menée sur la base de mots clés et sur la période courant du début des années 1980 à nos jours : « territoire », « observation », « santé observée », « Toulouse », « aire urbaine toulousaine », « intercommunalité », « zonage », « politiques locales », « ville », « intercommunalité », « aménagement du territoire » et « développement local de la santé ». Cette recherche documentaire a été réalisée en partie à partir de la base de la Banque de Données en Santé Publique^11(*) (BDSP) http://www.bdsp.tm.fr , de la base de données de l'Agence Bibliographique de l'Enseignement Supérieur "Abes" http://corail.sudoc.abes.fr , de la base de données en géographie CyberGéo http://193.55.107.45/eurogeo2.htm et du site Legifrance http://www.legifrance.org ^12(*). Nous avons également consulté plusieurs monographies localisées au sein de centres de documentation nationaux et régionaux à partir des mêmes mots clés et sur la même période : la Bibliothèque Nationale de France et le centre de documentation de l'Institut National d'Etudes Démographiques (INED), la bibliothèque universitaire de l'Université Toulouse-Le Mirail (UTM), le centre de documentation régional INSEE de Midi-Pyrénées.

Un deuxième temps a été consacré à identifier l'ensemble des études et à leur analyse menées et produites par l'ORSMIP depuis sa création en 1984, portant sur Toulouse, son agglomération, son aire d'influence et l'aire urbaine toulousaine avec l'appui du Dr F. CAYLA, sa directrice, et N. BEL, sa documentaliste. Parallèlement, un travail similaire a été effectué au centre de documentation du Centre Interdisciplinaire de Recherches Urbaines et Sociologiques (CIRUS) à partir des mots clés cités plus haut et sur cet espace géographique. L'analyse de ces études a été menée selon la grille de lecture présente en Annexe I page 36.

L'étude des indicateurs socio-spatio-démographiques, celle de l'évolution et des mutations intervenues au sein de l'espace toulousain depuis les années 1970 a été l'objet d'un troisième temps de travail. Cette analyse repose sur les diagnostics territoriaux produits par l'Agence d'Urbanisme et d'Aménagement du Territoire (AUAT) Toulouse Aire Urbaine et portant sur le zonage en aire urbaine. La cartographie présente dans ce mémoire est issue d'un de ces diagnostics territoriaux réalisés par l'AUAT sur la couronne périurbaine de l'aire urbaine toulousaine en réponse à une commande de la Direction Régionale de l'Equipement (DRE) de Midi-Pyrénées : « La couronne périurbaine de l'agglomération toulousaine. Eléments pour un diagnostic territorial. » (AUAT, 2002)^13(*).

Enfin, un quatrième temps a été consacré à des entretiens avec des personnes représentant les différents acteurs institutionnels régionaux : à l'URCAM Midi-Pyrénées, nous avons rencontré G. ESCUDIER, chargé d'études systèmes d'information. Pour l'ARH, V. HANNON, chargé d'études communication. M. BERRINO à la Caisse Régionale d'Assurance Maladie (CRAM) et B. MANIER à la DRASS, tous deux statisticiens. Nous avons également rencontré L. VIGNES, documentaliste, à l'AUAT et M.C. JAILLET, géographe et directrice du CIRUS.^14(*) Ces entretiens ont été effectués au moyen d'une grille d'entretien présente en Annexe I page 36.

IV. Résultats

IV.1. L'aire urbaine toulousaine

Dans le cas de l'aire urbaine toulousaine, la coexistence des différentes extensions de la ville de Toulouse, décrite par P. ESTEBE, chercheur au sein du CIRUS et du bureau d'étude ACADIE, dans son rapport sur « Métropolisation et polycentrisme »^15(*), à différentes échelles de regroupements intercommunaux et de territoires dont la nature et la légitimité sont très variables, pose la question du référentiel spatial dans l'observation de la santé ; et ce d'autant qu'il n'y a aucunes relations établies entre les divers types de découpages et de zonages qu'ils soient administratifs, de projets, de pratiques ou d'études.

Le zonage en aire urbaine est aujourd'hui utilisé par les organismes de gestion, d'études et de recherches tels que l'INSEE, le Centre de Recherches Urbaines et Sociologiques (CIRUS), l'Agence d'Urbanisme et d'Aménagement du Territoire (AUAT) Toulouse Aire Urbaine ou la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS). Ce zonage, en tant qu'outil statistique de description du territoire, semble donc être le cadre d'observation le plus à même de rendre compte des dynamiques territoriales à l'oeuvre à Toulouse et dans son espace d'influence.

L'aire urbaine toulousaine (Carte 1 page suivante) regroupe au total 342 communes appartenant aux départements de la Haute-Garonne (308 communes), du Tarn (14), du Gers (7), de l'Ariège (6), du Tarn & Garonne (5) et de l'Aude (2).

La carte 1 ci-après, comme les cartes des pages suivantes, sont issues de l'étude de l'AUAT remise à la DRE en avril 2002 : « La couronne périurbaine de l'agglomération toulousaine. Eléments pour un diagnostic territorial. » (AUAT, 2002)

L'étalement urbain caractérisant aujourd'hui l'évolution de l'aire urbaine traduit le développement du peuplement en dehors du pôle urbain. Ce processus, défini sous différents concepts (rurbanisation, périurbanisation ...), correspond en réalité à un phénomène de métropolisation : de nouvelles formes de vie résidentielle en périphérie du pôle urbain, affectant les genres de vie locaux, les activités économiques, l'attractivité des pôles de services généraux et les pratiques de vie : sociales, culturelles, économiques... ; et ayant des répercussions en termes de pratiques de santé publique.

La dynamique des territoires est illustrée, notamment par l'indicateur de croissance démographique. Cette croissance démographique dans l'aire urbaine toulousaine est principalement due à des flux migratoires interrégionaux, associée à des flux endogène à l'aire urbaine.

Le diagnostic territorial^17(*) mené par l'AUAT de l'aire urbaine toulousaine met en évidence un accroissement démographique continu et régulier qui se traduit par un desserrement des populations et un étalement urbain, qui induisent un éloignement par rapport au pôle urbain, sans être attaché aux grands axes de circulation, et qui identifient le phénomène de métropolisation.

Entre 1970 et 1990, les espaces urbanisés sont passés de 14 % à 32 % de la superficie du pôle urbain ; la zone urbanisée a plus que doublé. Cette période est marquée par une forte production de maisons individuelles très consommatrices d'espace. Cette progression de l'urbanisation s'effectue en « tâche d'huile » le long des axes de circulation, selon des densités de plus en plus faibles.

Entre 1990 et 2000, la consommation de l'espace ralentit au sein du pôle urbain, mais le développement n'est pas pour autant freiner s'accompagnant d'une certaine densification des espaces urbanisés. Le pôle urbain s'urbanise au détriment des espaces agricoles en prolongement des espaces existants. Cependant, le mitage^18(*) des zones agricoles est plus limité grâce à une protection réglementaire plus affirmée. La couronne périurbaine accueille une partie de la croissance urbaine, essentiellement sous la forme d'habitat individuel. Les surfaces bâties progressent très rapidement notamment dans les communes situées au pourtour du pôle urbain ou à proximité des grands axes routiers.

Les deux prochaines cartes (Carte 3 et 4) illustrent les conséquences du phénomène de métropolisation dans la localisation des individus selon des indicateurs socio-démographiques et permet d'identifier des territoires plus ou moins vulnérables au regard de la santé publique, selon deux approches : d'une part, en termes de composition populationnelle : la précarité, la mobilité induite par les conditions économiques, sociales et démographiques fragilise et engendre des risques sanitaires ; d'autre part, en terme d'équipement sanitaires : l'accès et le recours à l'offre de soins n'est pas toujours possible ou assuré de manière optimale.

Sur la carte suivante (Carte 3), quatre types d'espaces de vie ont été identifiés en fonction de l'importance de catégories socioprofessionnelles, selon le recensement de population de 1990 ce qui explique que seul est concerné le périmètre de l'aire urbaine à cette date.

* une sur-représentation d'ouvriers (en orange) en couronne périurbaine, voire en limite de l'aire urbaine. Les ouvriers résident dans les communes les plus éloignées par rapport à la ville centre en réponse à la pression et au coût foncier qui tendent à diminuer selon un gradient d'éloignement du centre vers la couronne périurbaine ;

* également que les employés et les professions intermédiaires (en jaune) sont surreprésentés dans la ville centre et l'ouest du pôle urbain, ainsi que dans l'est de la couronne périurbaine, en réponse à la concentration des administrations et des services dans l'hyper centre.

* encore une sur-représentation des cadres et des professions intermédiaires (en bleu) qui s'inscrit dans la continuité du pôle urbain (en proche banlieue orientale) vers le périurbain selon une logique sectorielle : plus de cadres vers l'est, le sud-est, l'ouest et au nord-ouest dans les espaces où se sont implantées les activités de pointe et de haute technologie.

* enfin que les populations jeunes (les espaces délimités par des pointillés verts) sont majoritairement localisées en limite du pôle urbain, sans que cela influence la localisation des populations plus âgées, présentes de manière homogène dans l'aire urbaine.

Toulouse et sa proche banlieue présente une situation, relativement atypique en regard d'autres aires urbaines en France. La logique selon laquelle le coût du foncier favorise l'implantation des catégories supérieures dans la ville centre et qu'un gradient d'éloignement à ce centre intervient ensuite dans l'implantation des populations ayant des conditions économiques de vie plus faibles, ne s'applique pas à l'aire urbaine toulousaine. La pression foncière, le coût des terrains (Carte 4) et l'implantation des activités sont les principaux facteurs explicatifs de ces différenciations sociales. La présence de ces catégories professionnelles dans la ville centre peut-elle s'expliquer par un fort marché locatif qui permet à ces catégories de résider dans la ville centre ?

La lecture de cette carte (Carte 4) nous permet de constater une diminution du prix du sol selon un gradient d'éloignement par rapport au centre du pôle urbain : la graduation du clair au foncé des coloris traduit l'augmentation du prix moyen des parcelles en 1998. Les espaces couverts par le figuré hachuré sont des espaces où la pression foncière s'exerce le plus fortement. Ce sont des espaces en mutation où les terres agricoles se transforment en terrain à urbaniser favorisant l'étalement urbain et le processus de métropolisation.

Sont représentées sur la carte ci-dessous (Carte 5), deux types d'information illustrant le problème de la précarité dans l'aire urbaine : d'une part, les espaces où la part des personnes couvertes par le RMI est supérieure à 8 % de la population (en orange foncé) et ceux où cette proportion est inférieure à 8 % (en orange clair) ; d'autre part, les zones en hachuré où la part des chômeurs de longue durée est supérieure à 60 % de la population.

Carte 5 : Chômage : les personnes couvertes par le RMI et le chômage longue durée

On constate une sur-représentation des personnes rencontrant des difficultés sociales en couronne périurbaine, notamment du sud-est au sud-ouest, ainsi qu'à Toulouse et dans certains quartiers d'habitat social du pôle urbain.

La part des personnes en situation de chômage de longue durée tend à augmenter selon un gradient d'éloignement du pôle urbain correspondant à celui de la pression foncière.

Cette situation corrélée aux informations précédentes peut permettre d'identifier des espaces plus vulnérables en terme de santé précarité.

L'accroissement des déplacements domicile - travail est une autre conséquence du processus de métropolisation, qui induit le principe de la mobilité. Or les accidents de la circulation, les conditions de travail, les pollutions liées aux trafics sont autant de risques réels et vérifiés pour la santé des populations de l'aire urbaine, comme il est possible de le constater par les taux de décès par accident de la circulation (Carte 6).

Carte 6 : Taux comparatifs de mortalité par accidents de la circulation pour 100000 habitants période 1991-1999 (ORSMIP)

Les espaces colorés en rouge et en rose présentent une mortalité supérieure à la moyenne arithmétique régionale, indice de discrétisation. Les espaces en jaune présentent des mortalités proches de la moyenne régionale, ceux en bleu clair et bleu foncé des mortalités inférieures à cette moyenne.

Carte 7 : Les déplacements domicile - travail internes à la couronne périurbaine

Si les déplacements quotidiens domicile - travail demeurent importants entre la couronne périurbaine et le pôle urbain, notamment suivant les grands axes de circulations, plus récemment, des déplacements internes à la couronne périurbaine sont apparus, définissant de nouveaux espaces de vie, associés au développement des pôles de services traditionnels et secondaires, notamment au nord et au sud de la couronne périurbaine. Ces déplacements se font par l'intermédiaire d'axes secondaires pouvant offrir moins de sécurité que les axes principaux.

L'étalement urbain a conduit certains pôles de services traditionnels à se développer en accroissant leur attractivité, et à l'apparition de pôles secondaires. Cette dynamique territoriale a renforcé le principe de proximité. Au sein de l'espace toulousain, des opérations de requalification des centres ont donc été menées dans la quasi-totalité des communes de la couronne périphérique. Pour les communes les plus importantes, en proche banlieue, il s'est agi de créer des centralités secondaires, représentées sur la Carte 8, ci-dessous. Dans le même temps, en diversifiant les fonctions de cette centralité économique et administrative, en lui donnant un caractère public, ce phénomène de différenciation révèlent un mouvement d'extension et de mutation de l'aire métropolitaine, contribuant à modifier les hiérarchies, et à recomposer des espaces de niveau intermédiaire. Cette requalification de l'espace toulousain a engendré le développement de pôles de services généraux de proximité et de bon niveau.

La Carte 8 (page suivante) localise de manière synthétique des espaces de vie en couronne périurbaine disposant d'une offre urbaine significative selon deux indicateurs :

- l'identification des pôles de service tels qu'ils ont été définis par l'INSEE dans l'inventaire communal,

- le niveau d'équipement des espaces de vie selon l'analyse du niveau d'offre des territoires effectuée par l'AUAT.

Les communes identifiées par des étoiles sur cette carte, disposent d'une gamme d'équipement et de services : administratifs, scolaires et commerciaux. Le nombre de branches et la taille des étoiles attribuées différencient les pôles de service principaux des pôles secondaires. Les espaces identifiés par des hachurés ont un niveau d'équipement moyen, le niveau d'offre élevé est délimité par un trait plein. Enfin les zones colorées en violet identifient des territoires comptant plus de 100 emplois salariés privés.

L'analyse qualitative de la Carte 8 permet, en tenant compte des trois critères : pôles de services, niveau d'offre et nombre d'emplois salariés supérieurs à 100, de distinguer des disparités socio-spatiales :

- des territoires bien équipés et disposant d'emploi, organisés autour de pôles de services principaux ou secondaires,

- des communes ayant une offre de services très réduite, voire nulle en situation de dépendance vis à vis de ces pôles de services ou du pôle urbain.

La dissémination des pôles secondaires favorise un accroissement de la mobilité et l'éclatement des espaces vécus : la vie d'un nombre croissant de personnes se déroule en des lieux différents, plus ou moins éloignés et variables selon les cas. Selon M.C. JAILLET^19(*), les territorialités habitantes se fragmentent, ne s'organisent plus selon des principes de continuité et de circonscription spatiale, mais prennent des formes réticulaires. « L'éloignement et la dispersion sont compensés par une relation à distance, la connexion produisant la proximité autrefois liée à la seule contiguïté ». (ESTEBE & JAILLET, 1999)

Les travaux en cours de l'AUAT dressent une cartographie des services de santé au sein de l'aire urbaine, carte que nous n'avons pas pu introduire dans ce mémoire, et identifient des territoires faiblement ou non dotés de ces services.

Au regard de la Carte 7, les communes en situation de dépendance en termes de services en général constituant les territoires faiblement dotés sont-elles également dépendantes des communes disposant de l'essentiel de l'offre de soins de proximité et réparties le long des principaux axes de circulation ?

- un phénomène de métropolisation qui accroît l'étalement urbain et l'éloignement entre lieux de vie et lieux de travail,

- des espaces en situation de dépendance et de vulnérabilité en terme d'équipements et d'offre de services en général.

IV.2. Etat des lieux de l'observation en santé publique à Toulouse et dans son aire d'influence

IV.2.A. L'observation en santé publique à travers les études de l'ORSMIP et du CIRUS

Le deuxième temps de notre travail et de notre réflexion a été consacré aux études qui ont été menées jusqu'à présent dans le champ de la santé publique au sein de l'aire d'influence toulousaine par l'ORSMIP et le CIRUS. La confrontation des thèmes, de la méthodologie, de l'approche du ou des territoire(s) des études de ces deux centres de recherches, nous a renseigné sur l'importance donné au cadre territorial d'étude et la difficulté ou non de l'utiliser.

L'ORMSIP et le CIRUS sont confrontés au problème de l'identification territoriale de l'aire d'influence toulousaine ; leurs études n'ont donc pas un unique cadre défini mais s'intéressent en tout ou partie à l'aire urbaine toulousaine en tant que zonage d'étude défini par l'INSEE ; quatre niveaux de territoires sont couramment utilisés : le département de la Haute-Garonne, l'Agglomération toulousaine (le pôle urbain), la commune de Toulouse et un niveau infra communal toulousain (un ou plusieurs quartiers), par ailleurs certaines études font référence à l'espace toulousain sans être clairement explicites, de même une étude concerne une commune appartenant à cet espace : Colomiers.

Le graphique 1 présente la répartition des études selon le niveau géographique de l'étude.

La majorité des études ORSMIP - CIRUS menée sur l'espace toulousain s'est intéressée à l'Agglomération toulousaine (43%) ; ceci pose un problème méthodologique car l'appellation agglomération toulousaine n'est ni claire, ni totalement explicite. En effet, l'Agglomération toulousaine correspond à Toulouse et sa proche banlieue : le pôle urbain. Il y a donc une confusion entre les notions d'agglomération urbaine ou pôle urbain et l'aire urbaine comprenant le pôle urbain et la couronne périurbaine.

La commune de Toulouse a été le cadre d'un cinquième des études, son rôle centralisateur en tant que capitale régionale, son dynamisme et sa composition populationnelle en font un champ d'étude atypique.

Le niveau départemental (Haute-Garonne) (15%) a également été retenu car environ les deux tiers de la superficie du département (6 372 km²) sont couverts par l'aire urbaine toulousaine (4 016 km²) telle qu'elle est définie en introduction de la présente étude, et concentre 92 % de la population de la Haute-Garonne^20(*).

Cette répartition illustre la volonté croissante des acteurs de santé de s'adapter à la réalité toulousaine qui dépasse la simple dualité centre - périphérie.

Le Tableau 1 page suivante présente la répartition des différentes études ORSMIP - CIRUS selon le thème santé auquel elle s'intéresse et en fonction du cadre territorial. Par souci de clarté, nous avons repris les grands items définis par l'ORSMIP.

Ce tableau montre que seuls les thèmes de la gérontologie, de la précarité et de l'exclusion ont fait l'objet d'études multiscalaires (seul le niveau infra communal pour le thème des personnes âgées n'a pas fait l'objet d'une étude). Il n'y a donc pas de logique apparente en référence au cadre territorial choisi. Par contre, il est intéressant de noter qu'une majorité d'études menée dans le champ de la toxicomanie l'a été au niveau de l'Agglomération toulousaine. Ceci s'explique d'une part par le fait que l'ORSMIP a réalisé un suivi quantitatif de la population toxicomane et qualitatif du dispositif de prise en charge de cette population, et ce entre 1995 et 1998 ; d'autre part, une enquête a été menée en 1998 auprès d'un réseau de médecins de ville délivrant des traitements de substitution au Subutex au sein de la communauté d'agglomération du Grand Toulouse. Cette étude est la seule dont le cadre géographique est clairement défini et se démarque des découpages administratifs. Parmi les études menées par le CIRUS, la quasi-totalité des études, ayant pour cadre toute ou partie de l'aire urbaine toulousaine, a eu pour thème les personnes âgées. Une étude s'est intéressée au Contrat de Ville de l'Agglomération toulousaine et aux actions de santé.^21(*) Ce Contrat de Ville n'aborde pas directement les actions de santé (prévention, éducation, prise en charge) mais elles sont concomitantes à certaines actions menées dans le cadre de différents volets sociaux. (PECQUENARD-IMBERT, 2003)

La répartition thématique des études ORSMIP - CIRUS confirme la volonté d'être le plus en adéquation possible avec la réalité socio-démographique de l'espace toulousain, si atypique au regard du reste de la région Midi-Pyrénées.

Tableau 1 : L'observation de la santé dans l'aire d'influence toulousaine à travers les études de l'ORSMIP et du CIRUS

Cadre géographique	Indicateurs de santé	Personnes âgées	Précarité/Exclusion	Environnement	Jeunes/Suicide	Systèmes & politiques de santé	Toxicomanie/ Comportements	Total	Part (%) des études selon le cadre géographique
Haute-Garonne	1	1	1	0	1	0	0	4	15
Agglomération toulousaine	0	2	1	2	0	1	5	11	43
Toulouse	0	1	2	0	0	1	1	5	19
Infra communal (Toulouse)	0	0	2	0	0	0	0	2	8
Autres cadres ou non explicites	0	1	2	0	0	1	0	4	15
Total	1	5	8	2	1	3	6	26	100
Part (%) des études selon le thème abordé	4	19	30	8	4	12	23	100

IV.2.B. Les points de vue des acteurs institutionnels intervenant dans le champ de la santé

Parallèlement à l'analyse des études ORSMIP - CIRUS, nous avons rencontré les principaux acteurs institutionnels oeuvrant dans l'action, l'information et la gestion du système de santé en Midi-Pyrénées. Les différents entretiens avec les professionnels chargés des systèmes d'information, des ressources statistiques ou des études au sein des institutions intervenant en santé publique ont éclairé ce travail sur leur perception de l'aire d'influence de Toulouse et de souligner les difficultés qu'ils y rencontrent et de mieux saisir leurs méthodologies d'observation.

S'il ressort des études ORSMIP qu'aucune logique apparente intervient dans le choix du territoire, il n'en va pas de même pour certains des organismes déconcentrés intervenant en santé publique (URCAM, ARH, DRASS, CRAM) possédant des cadres territoriaux d'observations bien définis.

L'URCAM a lancé plusieurs travaux relatifs à l'organisation territoriale des soins ambulatoires, et plus particulièrement à la démographie des professions de santé. Elle s'est intéressée notamment à l'exercice de la médecine générale en Midi-Pyrénées pour l'année 2001^22(*). Ce travail d'observation a pour but d'évaluer la répartition de l'offre sur le territoire régional et l'identification de zones géographiques où l'exercice de la médecine ambulatoire pose problème et nécessite des modifications et un accompagnement. Cette observation s'est appuyée sur un découpage territorial de l'espace régional en bassins de soins définis par le groupe de recherche " Démographie des Professions de Santé" de l'URCAM, sur la base des flux et de l'origine des usagers issus des trois principaux régimes d'assurances maladie (régime général, mutualité sociale agricole, travailleurs non salariés) par rapport à leur lieu de consultations.

L'URCAM ne s'intéresse pas spécifiquement à Toulouse et à son aire d'influence. Par conséquent, nous nous sommes penchés sur cette observation en nous focalisant sur les bassins intégrés à l'aire urbaine toulousaine.

La lecture de la cartographie réalisée par l'URCAM permet d'identifier quatre types de bassins distincts. 1) Le pôle urbain présente le moins de problème quant à l'exercice de la médecine générale ; l'offre y est suffisante pour répondre aux besoins et à la demande de soins. 2) L'Est et le Sud-Est de l'aire urbaine toulousaine présente un niveau de difficulté légèrement supérieur. L'éloignement du pôle urbain semble impliquer une augmentation de la distance d'accès aux soins et tend à rendre l'exercice des médecins généralistes plus problématique d'autant que leur nombre tend à diminuer. 3) Les bassins au nord de l'aire urbaine sont attirés par l'aire urbaine montalbanaise et le pôle urbain toulousain. L'étude de l'URCAM amène l'hypothèse que cette situation de concurrence intervient sur les comportements des professionnels moins présents dans ces bassins. 4) L'Ouest présente une rupture nette entre les bassins les plus proches du pôle urbain et ceux les plus éloignés, limitrophes du département du Gers. La densité des médecins généralistes y est faible, les distances d'accès aux soins semblent élevées.

L'URCAM souhaite, selon G. ESCUDIER, que ce zonage devienne adaptable et générique pour l'observation de l'ensemble des professions médicales libérales.

L'ARH mène ses travaux en s'appuyant sur les secteurs sanitaires et les bassins hospitaliers afin de mieux orienter les futures politiques de gestion des équipements hospitaliers. Cependant, le schéma régional d'organisation sanitaire (SROS) de troisième génération prévu dans le cadre du plan « Hôpital 2007 » ne s'inscrit pas dans cette logique territoriale ; le cadre législatif de ce plan supprime notamment les secteurs sanitaires et les remplace par des « territoires de santé » dont la définition est donnée dans la Circulaire n°101/DHOS/O/2004 du 05 mars 2004 relative à l'élaboration des SROS de troisième génération. L'annexe 2 de cette circulaire apporte les éléments méthodologiques à l'élaboration de ces « territoires de santé » en se référant aux bassins de santé tels qu'ils ont été élaborés par F. TONNELIER et V. LUCAS-GABRIELLI du CREDES^23(*). Les objectifs de ces territoires sont de simplifier l'organisation de l'offre au niveau infra-régional, de faciliter et d'améliorer la concertation entre les différents acteurs et de promouvoir un système de santé de proximité. L'ARH doit donc mener une réflexion sur l'élaboration de ces nouveaux territoires et a sollicité la DRASS Midi-Pyrénées pour l'accompagner, afin que ces territoires ne soient pas un découpage supplémentaire surajouté à l'aire urbaine toulousaine, qu'ils puissent prendre en compte de manière la plus pertinente possible la complexité de cet espace.

Ces deux organismes régionaux de même que la CRAM ont, comme l'URCAM, une vocation régionale ; B. MANIER de la DRASS et M. BERRINO de la CRAM ont souligné, lors de nos entretiens, que leurs organismes ne s'intéressent pas spécifiquement à l'aire d'influence toulousaine. Néanmoins, dans le cadre du SROS de troisième génération, l'ARH et la DRASS admettent leur difficulté à prendre en considération cet espace d'un point de vue structurel et organisationnel du fait d'une part de l'évolution rapide et continue de cette aire urbaine, et d'autre part par manque de lisibilité de cet espace si morcelé par les différents découpages.

V. Discussion : L'observation territorialisée en santé publique à l'épreuve de la dynamique urbaine

V.1. Territoire, observation et santé

V.1.A. Les concepts de l'observation spatiale

En 1994, dans son numéro 8 ayant pour thème « Observation et surveillance »^24(*), la revue Actualité et dossier en santé publique (ADSP) définissait l'observation comme étant « un recueil d'information de base ayant pour objectif la gestion du système de santé et son amélioration régulière, à travers l'étude des phénomènes de santé à moyen et long terme. Elle peut intéresser l'état de santé et ses déterminants. »

L'observation locale de la santé : l'accès aux soins, les taux de décès, la morbidité ou l'offre de soins, implique un double registre de compréhension : la spécificité (et ce qui la définit) de la réalité locale et la particularité même de ce niveau d'observation confrontée à la complexité de la lecture de l'environnement urbain. La grande difficulté demeure, lorsqu'on aborde l'échelle locale d'observation au sein d'une agglomération urbaine, la définition même du local. La simplicité voudrait définir un territoire d'observation clairement identifié par les limites communales ou intercommunales. Or, la notion de territoire tend à renforcer le cloisonnement déjà relativement marqué induit par les actions et le système de santé d'une part, l'organisation urbaine d'autre part. Il est parfois nécessaire, explique H. PICHERAL dans son Dictionnaire raisonné de géographie de la santé^25(*), « d'appréhender différents niveaux d'analyse simultanément afin de saisir les disparités spatiales de santé. » L'adaptation et la construction de l'échelle d'observation sont incontournables en fonction du problème posé et de l'angle par lequel on souhaite l'aborder.

Une des particularités du raisonnement géographique consiste ainsi à critiquer et à remettre systématiquement le cadre spatial en question. Cette particularité, l'importance du changement d'échelle, a été illustrée par une étude de géographie de la santé de S. RICAN, G. SALEM et E. JOUGLA, s'intéressant aux disparités de mortalité par cancers broncho-pulmonaires en France^26(*). L'étude montre que chaque niveau d'analyse révèle des configurations spatiales originales permettant de mettre en évidence les combinaisons de facteurs et de déterminants sociaux et environnementaux associés aux cancers broncho-pulmonaires. Le passage par plusieurs niveaux d'analyse permet ainsi de mieux comprendre les disparités spatiales observées. Les auteurs concluent alors en expliquant que l'échelle régionale n'est pas obligatoirement la plus pertinente pour étudier les disparités spatiales de santé en France car cette échelle peut masquer ou augmenter la valeur d'un paramètre intervenant dans le phénomène étudié. Le passage à différentes échelles d'observation permettrait d'éviter ce genre de biais.

La connaissance des comportements, des pratiques du territoire (vie sociale, culturelle, économique ou professionnelle) et de santé (accès, offre de soins...) observables est un des fondements de l'analyse spatialisée. Ceci est d'autant plus vrai pour l'étude des faits et des pratiques de santé. L'observation spatialisée en santé publique suppose de disposer d'un référentiel, que l'on connaisse les caractéristiques de l'espace d'observation.

La santé est donc affaire de territoire car elle s'y inscrit largement et en est un élément inaliénable car intrinsèquement lié aux populations qui le vivent et le structurent ; comme le souligne E. VIGNERON : « les préoccupations territoriales sont constitutives des préoccupations de santé ».^27(*)

V.1.B. L'observation de la santé au sein d'un territoire

Pour l'ORSMIP, mener une réflexion sur la question des territoires au sein de l'aire urbaine toulousaine ne se limite pas à tenter de théoriser la question des territoires, mais à essayer de comprendre et de définir une démarche d'observation et d'étude permettant de prendre en considération les dynamiques territoriales à l'oeuvre au sein de l'aire urbaine toulousaine dans le but d'amorcer et de développer une nouvelle analyse des pratiques et des faits de santé, qui ne saurait plus être uniquement sanitaire, mais socio-spatio-sanitaire.

Pour construire ou définir un cadre d'observation et d'analyse pertinent, il faut au préalable nécessairement répondre à quatre questions telles que les a formulées O. GUYE^28(*) :

L'objet motivant l'observation induit à la fois le choix de l'espace ou du territoire et l'échelon géographique d'analyse. Par ailleurs, les données de l'espace d'observation sélectionnée, y compris à échelle fine, doivent pouvoir être comparées à d'autres territoires ou espaces dont l'échelle est équivalente ou à défaut à une moyenne référente d'échelon supérieure. La définition claire de l'objectif de l'observation est la garante de la rigueur de l'étude.

L'espace d'observation est-il homogène ? Présente-t-il des disparités, des discontinuités ?

La variabilité géographique du phénomène observé ne doit pas remettre en cause la pertinence de l'observation. En outre, certains éléments peuvent avoir une variabilité à une échelle donnée et en être dépourvu à d'autres soit par manque de finesse ou de globalité, soit parce que ces éléments sont associés à des phénomènes s'exprimant à une échelle précise uniquement.

L'articulation des différents niveaux d'observation et d'analyse peut donc permettre de déterminer, pour un problème de santé donné, les échelons sur lesquelles des actions de santé publique seraient plus efficaces.

L'accès à l'information demeure très difficile d'une part du fait de la loi Informatique et Libertés n° 78-17 du 6 janvier 1978 qui assure la confidentialité des informations personnelles des individus, et d'autre part en raison de la faiblesse des systèmes d'information en santé qui sont loin d'apporter toute l'exhaustivité que l'on pourrait en attendre. Par ailleurs, « la question de l'accessibilité sous-tend la disponibilité et certaines sources d'informations produisent des données théoriquement très fines géographiquement (bases communales ou cantonales) mais qui sont d'accès difficile en raison de la complexité ou de l'inadaptation des systèmes de recueil ou de la lourdeur des procédures de traitement et (de) validation (ex. : données de l'Assurance Maladie). » (GUYE, 2002)^29(*)

Les faits que l'on souhaite observer sont-ils suffisamment lisibles et significatifs pour exprimer une information ?

L'agrégation spatiale des populations ainsi observées permet d'éviter certains biais telles que la minimisation de l'influence du hasard ou la pertinence au regard de la finesse de l'échelle. Mais l'agrégation spatiale peut également permettre de « s'affranchir des limites administratives pour reconnaître des entités spatiales homogènes en rapport avec le sujet à l'étude ou avec des découpages plus cohérents en matière de populations. » (GUYE, 2002)

Comme l'ont montré les résultats de cette étude sur l'observation en santé publique à Toulouse et dans son aire d'influence, nous pouvons distinguer deux types de démarche d'observation en santé :

La première est celle qui a pour objet l'analyse spatiale d'un fait de santé au sein d'un espace. Les études menées par l'ORSMIP sur le thème de la toxicomanie en sont un exemple. En s'intéressant aux rôles de facteurs de santé (psychique, physique, biologique, génétique...) et à ceux de facteurs exogènes en relation avec l'environnement biologique, social, économique ou culturel dans lequel évolue les individus, ce type d'observation permet d'appréhender les pratiques de vie des personnes concernées et leurs conséquences sur l'état de santé de ces personnes. Dans cette démarche d'épidémiologie technique, le problème de santé est connu mais ses conséquences et les personnes qu'elles concernent ne le sont pas. C'est une approche territoriale qui vise à considérer le territoire, sans tenir compte de délimitations, comme le lieu d'interactions des facteurs endogènes et exogènes et comme un ensemble d'espaces à enjeux.

La seconde a pour but un diagnostic local de santé par une acquisition de connaissances concernant les pratiques et l'état de santé d'une population localisée sur un territoire, dans une démarche à laquelle participe notamment la population, les professionnels et les associations. Cet outil permet d'appréhender les composantes populationnelles de ce territoire et de souligner d'éventuelles disparités, questions ou problèmes de santé propres à cette population identifiée. L'approche territorialisée de cette démarche de santé communautaire s'inscrit dans une logique de découpages territoriaux en périmètres (de nature administrative ou non) afin de mieux observer et accessoirement mieux gérer. La problématique socio-spatiale tend à y être réduite par une vision du territoire comme espace découpé sur une carte.

V.2. L'observation de la santé : questions, besoins et limites

V.2.A. L'aire urbaine toulousaine : questions de santé publique

La production d'indicateurs sociodémographiques d'observation uniquement pour le niveau communal ou cantonal est aujourd'hui restrictive et limitative au vue des dynamiques territoriales définissant le phénomène de métropolisation à l'oeuvre dans l'aire urbaine toulousaine. Ce découpage de l'espace reste pourtant encore privilégié dans l'interventionnisme public décisionnel (en tant que zonage de « pouvoir ») pour la gestion des villes et des collectivités territoriales. Toutefois, l'institution de nouveaux types de territoire montre à ce sujet que les acteurs politiques prennent en compte l'élargissement nécessaire du zonage de « pouvoir » des villes, pour certaines questions urbaines comme les infrastructures, les réseaux de communication ou le développement économique.

Cependant, de nombreuses interrogations émergent quant à l'appréhension des transformations des genres de vie et des pratiques du territoire et de santé, notamment là où la dichotomie urbain / rural des comportements se complexifie, particulièrement par l'apport de comportements urbains en milieu rural et par le phénomène de métropolisation. C'est pourquoi sont élaborés des territoires dits de « savoirs » dans une problématique d'acquisition de connaissances.

Notre analyse de la cartographie présente dans cette étude sur l'observation de la santé associée au phénomène de métropolisation dans l'aire urbaine toulousaine, nous a amené à dégager quelques questions de santé publique :

- Quelles sont les pratiques de santé qui vont être amenées à se développer pour les personnes concernées par la mobilité : « lieux de vie - lieux de travail », entre la couronne périurbaine et le pôle urbain ? Entre des lieux appartenant à la couronne périurbaine et dont le niveau d'équipement en services généraux génère des inégalités (sociales, économiques...) ? Comment les appréhender ?

- Quelle organisation des services de santé de proximité, particulièrement en couronne périurbaine, faut-il mettre en place lorsque la mobilité des personnes cesse tant pour les personnes âgées que pour celles en situation de précarité ?

- Comment développer des formes de solidarité adaptées à la diversité des formes de l' « habiter » et prendre en compte les genres de vie où la distinction entre rural et urbain devient floue ?

- Comment développer la démarche de diagnostic local au service d'actions de santé pour les espaces les plus vulnérables en terme de précarité tant au sein de la commune de Toulouse que dans la couronne périurbaine ?

- Enfin, quel outil d'observation continue peut être élaborer afin de suivre l'évolution de la composition populationnelle et les pratiques du territoire des individus influençant l'état de santé des populations et créant ou accentuant des inégalités socio-spatiales de santé au sein de l'aire urbaine toulousaine ?

V.2.B. Les besoins et les limites de l'observation en santé

L'approche territoriale considéré comme outil de gestion et de régulation locale remplace peu à peu les régulations opérées par les instances hiérarchiquement supérieures ; il traduit également le manque d'expression des réalités locales et conduit à se tourner vers des approches à la fois plus circonscrites du point de vue topographique et plus aptes à prendre en compte une multiplicité de variables. » (RIDDER (de), 1996)^30(*)

En matière d'observation, il apparaît donc essentiel de développer des outils d'analyse plus pertinents et efficaces des situations de santé, des dispositifs territoriaux d'offres de soins à échelle fine, adaptés à l'organisation atypique de l'aire urbaine toulousaine et ayant pour objectif premier de réduire les inégalités de santé.

La demande sociale d'observation locale se fait d'autant plus consistante que celle-ci répond à des intérêts immédiats : productions de diagnostics locaux, localisations de traces de pratiques sociales, cartographie de nouveaux espaces différenciés, observatoires rassemblant les données auparavant éparses et permettant d'apporter une aide à la décision. Dans la perspective d'une plus grande participation des acteurs locaux dans l'ensemble des dispositifs territoriaux, les institutions, les élus, les acteurs associatifs sont invités à mettre en commun leur connaissance du terrain.

Or, cette mise en commun génère des obstacles d'ordre méthodologique et relationnel, dans le sens où la possession de l'information est source potentielle de pouvoir ou d'influence.

Au-delà de ces jeux d'influence, l'observation se heurte à de multiples difficultés inhérentes aux défauts et aux limites des systèmes d'information actuels.

Ø En premier lieu, comme nous l'avons souligné précédemment, du fait de l'accessibilité et de la confidentialité, la production et le recueil des données ne peuvent être exhaustifs et limitent par conséquent la portée de l'analyse.

Ø Le manque de partage de l'information traduit également un manque de coordination entre les acteurs et les organismes menant les études, et renforce le cloisonnement des acteurs.

Ø La production d'informations limitée à un découpage territorial institutionnel manque parfois de pertinence.

Ø Les informations éditées sont fréquemment induites par une logique gestionnaire administrative rarement adaptée à une approche quantitative car s'appuyant sur l'observation structurelle de l'offre de soins.

Ø Les systèmes d'information conservent un caractère centralisateur et national qui les rendent peu maniable dans l'approche des problématiques locales.

Ø Les enquêtes socio-démographiques localisées portant sur l'état de santé des populations sont peu fréquentes, en dehors des informations apportées par le PMSI. En outre, ces enquêtes sont coûteuses et rarement rapportées à l'espace.

Ø Enfin, la principale difficulté de l'observation en santé à l'échelle locale demeure la multiplicité et le chevauchement des découpages géographiques, soulignant là encore un manque de coordination entre acteurs.

L'observation de la santé demeure étroitement liée aux informations issues des systèmes d'information qui peuvent encore être améliorés, mais également au développement d'observations socio-spatio-démographiques prenant en compte l'espace local et chacune de ces composantes.

VI. Conclusion

Face aux questions majeures de santé publique, les politiques mises en oeuvre par les institutions déconcentrées de l'Etat rencontrent beaucoup de difficulté à promouvoir des dynamiques efficaces et adaptées aux populations concernées et aux réalités locales, tant en terme de prévention que de prise en charge à une échelle infra-départementale. Cette situation est rencontrée par les principaux acteurs institutionnels de la région Midi-Pyrénées, pour qui l'aire urbaine toulousaine est une configuration spatiale parfois difficile à gérer.

La multiplicité des découpages géographiques à échelle fine est une réalité reconnue par les différents acteurs rencontrés lors de nos recherches ; chaque institution, chaque acteur quelle que soit sa position au sein du système de santé, possède sa propre logique d'organisation spatiale indépendamment des autres ce qui nuit à la lecture des pratiques de santé, qui construit elle aussi ses propres territoires.

Les données servant à l'observation de la santé sont dispersées, élaborées et détenues par différentes structures publiques et privées. Il ne peut donc y avoir d'observation pertinente et efficace sans dépassement des logiques de pouvoir, par la confrontation et la synthèse des données. Il semble pertinent de définir une méthodologie d'observation commune à tous les acteurs ou de mettre en place une coordination afin de faciliter la circulation et l'échange des informations. La démarche d'observation, d'études, de recherches et de conseil se doit donc de transcender quelque peu les institutions et leurs rôles, les clivages institutionnels et financiers. Cette démarche doit jouer un rôle moteur dans l'acquisition des connaissances et l'apport d'information devant aider à mieux orienter l'action publique et ainsi à prendre en compte les faits et les besoins de santé. La finalité est donc de faciliter l'observation en définissant des territoires homogènes d'observation par regroupement de communes présentant le maximum de traits communs, et tenant compte des diverses discontinuités géographiques.

Il n'existe donc pas, pour le moment, de zonage parfait pour l'observation et l'intervention en santé publique, dans la perspective d'être le plus en adéquation possible avec la réalité socio-démographique et sanitaire de l'aire urbaine toulousaine : un vieillissement et une précarisation de la population de certains quartiers de la ville centre et en couronne périurbaine, une demande toujours plus importante de soins d'une population croissante en couronne périurbaine et un étalement urbain progressif traduisant un éloignement du pôle urbain, et donc des principaux lieux de soins, générant ainsi des facteurs de risques associés à la mobilité, de nouvelles inégalités socio-spatiales de santé et une demande d'offre de soins de proximité, une réponse à la vulnérabilité de certains espaces identifiables par le niveau d'équipement et de services en général.

Cette conception du territoire humanisé dépasse les logiques structurelles et les limites classiques administratives puisqu'elle concerne des espaces où la notion de définition territoriale (en tant que limites, frontières...) n'a pas de sens ; toutefois, elle ne dit pas s'apparenter à un mythe territorial dont l'utilisation pourrait se révéler rapidement non contrôlée et abusive, très pratique pour toute définition d'un territoire intercommunal en quête de reconnaissance et de légitimité. Le risque serait le naufrage de projets n'ayant pas un cadre territorial clairement établi en terme d'aménagement de l'espace et de distribution spatiale des services. En effet, il n'existe pas de vision politique claire et cohérente de santé publique des espaces différenciés : lieux de vie, de domicile, de travail, de soins.

Parallèlement à la (re)configuration des territoires, la santé publique évolue en modifiant de manière plus ou moins profonde les pratiques et les acteurs. Cette évolution est directement associée à cette reconfiguration spatiale au préalable à l'oeuvre, en lui offrant des nouvelles opportunités d'expressions et d'applications. Or aujourd'hui, la santé publique se développe également en dehors des cadres institutionnels et légitimes : réseaux et associations en sont de bons exemples. Si marginales qu'elles puissent paraître, ces nouvelles pratiques sont révélatrices de changement et de questionnement notamment sur le repositionnement social de la santé publique, sur les principes de solidarité et de justice sociale. Or les problèmes sociaux quelque soit le sujet concerné (santé, société, économie, culture...) sont devenus peu à peu interdépendants alors que progresse la division toujours plus fine de l'espace.

Annexe I : Grilles de lecture et d'entretien

5. Y a-t-il cohérence, confusion ou négligence entre le cadre géographique d'étude annoncé et celui traité ?

8. Les critères de jugement portant sur le rôle possible du territoire sont-ils bien définis, pertinents ?

9. Les conclusions de l'étude tiennent-elles compte du poids du cadre d'étude ?

Annexe II : Découpages territoriaux et principaux zonages

Extrait de l'étude coordonnée par le Dr O. GUYE, directeur de l'Observatoire régional de la santé Rhône-alpes, « Observation sanitaire et sociale au sein de l'Espace Régional de Santé Publique » (2002).

A. Typologie des découpages territoriaux

« Sous l'action conjuguée de l'aménagement du territoire et de la décentralisation, la France est aujourd'hui découpée en de multiples zonages. On retient souvent une typologie de 5 différents zonages selon les objectifs poursuivis :

Appelés aussi " zonages de pouvoir ", ce sont d'une part les territoires de compétence, fixés par la loi, des institutions décentralisées, donc des collectivités territoriales et des structures de coopération qui les réunissent, et d'autre part les divers découpages administratifs relevant pour l'essentiel du pouvoir réglementaire.

A côté du découpage en régions, départements, cantons et communes existent également d'autres découpages territoriaux (arrondissements, circonscriptions, ...) développés par chaque administration, voire des services différents en leur sein, qui ne coïncident pas toujours entre eux.

Ces zonages dessinent les limites à l'intérieur desquelles les acteurs publics, collectivités, entreprises, bénéficient de procédures d'aide. Ils sont définis à partir de l'application de critères statistiques et définissent des zones très ciblées. Leur logique est celle de la discrimination positive : donner plus à ceux qui ont moins pour leur permettre leur retard. Ces zones, en principe peu nombreuses et limitées dans le temps, tendent à dériver dans le sens d'un accroissement et d'une pérennisation. Elles sont à la base de la politique d'aménagement du territoire.

Ils résultent d'une législation ou d'une réglementation définissant des prescriptions, surtout en matière de protection ou d'organisation de l'espace, comme les documents d'urbanismes (schémas directeurs, plan d'occupation des sols, ...).

Ils privilégient d'abord un « vouloir faire ensemble » entre acteurs locaux. A la différence des zonages précédents, le périmètre n'est pas construit en premier, ils viennent en second. Territoires délimités par les acteurs, ils ne correspondent pas à des critères préétablis. La question du financement et des aides n'a, dès lors, plus le même critère d'automaticité que dans le mécanisme des zones « à guichet ». Vouloir zoner des territoires sur la base de projets qui n'existeraient pas, d'abord est difficile, voire a priori contradictoire. L'idée que la logique de projet est plus efficace que celle de guichet commence à se développer.

Ces zonages, qu'on peut également appeler " zonages de savoir ", correspondent à des regroupements géographiques conçus pour être des cadres d'analyse plus pertinents. Les espaces ainsi déterminés rendent mieux compte de la complexité du vécu de ces territoires. L'INSEE est souvent à l'origine de ce type de découpage. Zones d'emploi, aires d'influence des pôles d'équipement, aires urbaines sont des exemples de ces périmètres privilégiés pour l'observation statistique et la connaissance d'une zone. »

B. Les principaux zonages

« Concrètement, le travail d'observation basé sur les indicateurs sanitaires, repose encore beaucoup sur des territoires institutionnels (région ou départements dans la plupart des cas, rarement en infra-départemental) qui correspondent aux zones de pouvoir des institutions mais également aux échelons auxquels sont produites la plupart des données sanitaires. Or ces découpages sont relativement arbitraires (établis sur la base de considérations historiques ou des limites indiquées par la géographie physique : toponymie) et ne sont pas nécessairement les plus pertinents pour étudier les phénomènes de santé.

De plus en plus de travaux reposent maintenant sur des découpages de nature statistique, l'idée étant d'analyser des populations homogènes sur le plan de critères fondamentaux tels que la densité de population et le type de commune, le partage et l'accès aux équipements, les phénomènes d'attraction économique entre zones mesurés par les navettes domicile - travail ...

Bien que la plupart de ces "zonages de savoir" soient construits en fonction de critères socio-démographiques, et la pertinence des découpages qui en résultent, est souvent meilleure que celle des zonages institutionnels, arbitraires et donnés a priori.

Même si les conditions concrètes d'élaboration d'une étude (territoire de compétence du commanditaire, données disponibles à une échelle fine ...) ne laissent souvent pas le choix, il est important de connaître les caractéristiques des principaux zonages "statistiques", les mieux à même de mettre en évidence les phénomènes de santé avec le minimum de distorsions.

Ces zonages ont pour la plupart été établis par l'INSEE, mais parallèlement le CREDES a engagé un travail de définition de zones spécifiquement destinées à l'observation sanitaire (les bassins de santé). On peut regrouper ces différentes délimitations selon le critère retenu pour leur élaboration : démographie, emploi et équipements sociaux, et enfin attraction des équipements sanitaires pour les bassins de santé et secteurs sanitaires.

Par ailleurs, la politique de décentralisation et d'aménagement du territoire qui ambitionne de réduire les inégalités territoriales par un développement concerté et équilibré des territoires a donné naissance à de nombreux et nouveaux découpages (pays, agglomérations, ...) basés essentiellement sur des critères économiques mais où le social principalement, mais aussi la santé, vont jouer un rôle croissant.

- Les bassins de santé : ce type de découpage, initié par le CREDES et les géographes de la santé de l'Université Paul Valéry de Montpellier, est encore relativement récent et a été expérimenté seulement dans quelques régions. Par opposition à d'autres découpages de l'espace sanitaire qui privilégient une approche par les structures (comme la carte sanitaire), le bassin de santé propose une approche par les comportements.

Un bassin de santé est une partie de territoire drainée par des flux de population vers les établissements de santé, hiérarchisés et orientés principalement vers un centre. Une commune, par exemple, fait partie d'un bassin de santé parce que ses habitants s'adressent prioritairement aux établissements de ce bassin et secondairement aux établissements des autres bassins. Les patients appartenant au même bassin de santé ont des caractéristiques et des comportements homogènes. Les limites d'un bassin de santé sont déterminées par les démarcations entre les aires d'influence respectives de pôles sanitaires voisins. La définition d'un bassin de santé repose sur une homogénéité de comportements des populations et non pas directement sur une disposition des structures de l'offre.

(...) La délimitation des bassins de santé repose sur l'analyse des flux de patients de leur domicile à leur lieu de soins. Cette information est aujourd'hui disponible au travers des analyses de trajectoire réalisées avec les informations du PMSI des établissements hospitaliers.

(...) La pratique spatiale des personnes hospitalisées est analysée à l'aide de méthodes d'analyse de données. A partir de tableaux décrivant la fréquentation de chaque pôle hospitalier pour chaque secteur d'habitat, l'analyse des correspondances permet de déterminer les pôles hospitaliers, et la classification hiérarchique ascendante de déterminer la hiérarchisation du dispositif et de ses emboîtements successifs.

- Les secteurs sanitaires : la carte sanitaire est élaborée par l'Agence Régionale de l'Hospitalisation en concertation avec les services déconcentrées de l'Etat (DRASS, DDASS), l'Assurance maladie et l'ensemble des acteurs concernés (médecins, gestionnaires). Elle définit les limites géographiques de la planification, les secteurs sanitaires, ainsi que la nature et l'importance des installations telles que lits, places, équipements pour les trois disciplines de court séjour : Médecine, Chirurgie, Obstétrique (M.C.O.). La carte sanitaire est corollaire du SROS par la loi hospitalière du 31 juillet 1991, dont l'objectif est de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins hospitaliers, en vue de satisfaire de manière optimale la demande de santé.

Les secteurs sanitaires représentent un découpage à mi-chemin entre le zonage prescriptif et le zonage statistique. Comme il s'agit d'améliorer l'organisation spatiale de l'offre de soins, le critère principal de cette sectorisation est la distance d'accès séparant la population des équipements sanitaires destinés à répondre à ses besoins. A ce critère s'ajoute une contrainte de population minimale (suffisante pour assurer une activité générale capable de justifier l'existence d'un ensemble cohérent d'équipements sanitaires) fixée par décret à 200 000 habitants, et enfin les flux de populations. D'autre part, la coïncidence avec les limites administratives est également recherchée dans la mesure du possible, les activités sanitaires étant étroitement liées aux organisations administratives et économiques de la région.

Le résultat est un découpage tenant compte à la fois des zonages institutionnels, de la réalité démographique et des comportements de la population. (...) Ce compromis donne une sectorisation parfois plus intéressante pour l'observation sanitaire que le découpage départemental. »

- A ces découpages, il convient d'ajouter en Midi-Pyrénées celui élaboré en 2002 par l'URCAM : les bassins de soins dans le cadre d'une étude portant sur la "démographie des professions de santé" sur le thème de la médecine générale. Niveau géographique infra-départemental, les bassins de soins sont très proches des bassins de santé. Ce découpage repose sur l'analyse des comportements des ressortissants des trois principaux régimes d'assurance maladie (régime général, mutualité sociale agricole, travailleurs non salariés) en matière d'accès aux soins, sur la base des flux et de l'origine des patients dont les déplacement sont induits par la répartition des professionnels et de la population.

La construction méthodologique de ces bassins reposent : d'une part sur 23 indicateurs relevant de trois grands domaines : caractéristiques environnementales, caractéristiques de l'offre, caractéristiques de l'activité professionnelle récapitulant les éléments les plus utiles au diagnostic ; d'autre part, sur sept indicateurs plus particulièrement aptes à rendre compte localement de l'adéquation de l'offre de soins à la demande : densité (nombre de médecins généralistes pour 1 000 habitants), temps moyen d'accès au généraliste le plus proche, nombre moyen d'actes par médecin APE, évolution estimée de l'activité moyenne à l'horizon 2007, part des visites, part des 75 ans et plus, temps moyen d'accès au service d'urgence le plus proche.

Annexe III : Glossaire

Au regard de la diversité des termes propres aux champs de la santé publique, de la géographie ou d'autres domaines abordés dans notre étude, nous avons jugé utile d'y joindre ce glossaire pour améliorer la compréhension du texte. Ce dernier reprend en grande partie les termes définis par H. PICHERAL (2001)^31(*) en géographie de la santé, d'autres proviennent de différentes sources présentes dans la bibliographie et de la Banque de Données en Santé Publique (BDSP) pour les termes issus de ce champ.

AUAT : Agence d'Urbanisme et d'Aménagement du Territoire Toulouse Aire Urbaine.

Document administratif et légal découpant le territoire en secteurs d'action sanitaire et sociale. Outil de planification et de programmation des équipements sanitaires, du personnel médical et paramédical pour une meilleure desserte de la population (politiques de santé *).

Un centre de santé constitue le premier niveau de recours aux soins. Base du système de soins * et assimilable au DISPENSAIRE, il n'assure que des soins ambulatoires.

Son activité peut être diverse : diagnostic et dépistage (laboratoire, CENTRE D'EXAMEN DE SANTE), thérapeutique (centre de soins médicaux, infirmiers, dentaires), polyvalente ou spécialisée, d'urgence, de conseil et d'assistance ...

CRES Midi-Pyrénées: Comité régional d'éducation pour la santé de Midi-Pyrénées.

Groupements de territoires ou de personnes reposant sur des identités ou des similitudes d'intérêts, et se superposant à des unités plus petites correspondant des territoires ou à des groupes définis administrativement ou socialement structurés.

Mesure de la répartition spatiale du corps médical et paramédical. Cet indicateur de santé cerne le volume de la clientèle théorique et potentielle de chaque praticien. Il se calcule par le rapport de la population (ou la fraction de) sur le nombre de praticiens (ex. : 1 médecin pour 400 hab.).

Capacité d'une thérapeutique, d'une structure de soins, d'une action de santé à produire l'effet attendu d'elle.

Prend en compte simultanément l'efficacité et le coût d'une action ou d'une structure ; une structure est plus efficiente qu'une autre, lorsque, avec la même dotation de ressources, elle obtient de meilleurs résultats en quantité et qualité de santé produites.

En géographie : Sans représentation physique, il s'agit avant tout d'une construction mentale issue des relations établies par les sociétés humaines avec des lieux afin de définir une aire où ces interrelations s'exercent dans un ou plusieurs domaines.

En santé publique : Sans référence particulière au territoire, ce concept traduit l'association ou la mise en réseau de plusieurs acteurs oeuvrant en partenariat dans un domaine spécifique (la santé publique) ; cette notion reste cependant confuse.

Projection spatiale des systèmes pathogènes *. Territorialisation dans laquelle la maladie s'inscrit (cible spatiale). Terme générique en recouvrant une typologie selon leur taille et la nature dominante du complexe pathogène * de la maladie * et des processus de leur étiologie.

Sa lecture permet de différencier les populations selon leur état de santé dans un espace donné.

Aire de recours aux soins * des individus et de groupes de populations. Sa taille varie en fonction de la nature et de la spécificité des soins, mais aussi de la densité et du réseau des systèmes de soins *.

Aire définie selon des caractères morphologiques, démographiques, économiques, culturelles ou politiques, correspondant à une zone géographique au sein de laquelle une étude sera réalisée selon une thématique donnée afin de répondre à une problématique ; et ce dans le but d'observer les variations dans l'espace considéré, de façon aussi fine que possible tout en maintenant l'homogénéité des populations ainsi délimitées.

En géographie de la santé, l'espace d'étude correspond fréquemment au territoire pathogènes *.

Caractéristique individuelle ou collective, endogène ou exogène, augmentant de façon systématiquement significative la probabilité d'apparition et de développement d'une maladie.

Ensemble des formes matérielles d'existence chez les groupes humains vivant en économie fermée ou semi-fermée, caractérisé par un thème fondamental d'activité vitale ou en association étroite avec un milieu géographique de production (P.George) ; ensemble d'existence se caractérisant par un thème fondateur d'activité (P. Vidal de la Blâche).

Synthèse de la géographie des maladies * et de la géographie des soins *. Correspond à la conception actuelle de la GEOGRAPHIE MEDICALE dans les pays anglo-saxons (HEALTH GEOGRAPHY), trop longtemps assimilée à la PATHOLOGIE GEOGRAPHIQUE et à l'ÉPIDÉMIOLOGIE SPATIALE.

La géographie de la santé est l'analyse spatiale des disparités de santé des populations, de leurs comportements sanitaires et des facteurs de l'environnement (physique, biologique, social, économique et culturel) qui concourent à expliquer ces inégalités.

Etude de la distribution sociale et spatiale des maladies, souvent confondue, à tort, avec la GEOGRAPHIE MEDICALE. Elle restitue la pathologie et le malade dans leur environnement global. La géographie des maladies se distingue de l'ÉPIDÉMIOLOGIE SPATIALE, qui cherche à mesurer et analyser les causes de différences de fréquence des maladies dans l'espace et le temps.

La géographie des maladies entend évaluer leurs effets sur les activités de l'homme, sur l'occupation, la mise en valeur et l'organisation de l'espace.

Analyse spatiale des ressources sanitaires et du recours aux soins *. Elle donne la répartition dans l'espace et le temps du système de soins * et de l'ensemble de l'appareil de distribution des biens et de services médicaux et médico-sociaux à différentes échelles (desserte médicale). Elle constitue également une étude géographique et sociale de la fréquentation des services de santé et de la consommation médicale. Enfin, elle recherche une meilleure satisfaction des besoins de santé et une orientation plus efficace des investissements publics et privés (planification sanitaire).

Dissémination spontanée ou insuffisamment contrôlée des constructions implantées dans des zones rurales ou en périphérie des agglomérations, entraînant une détérioration du paysage et des risques de pollution du milieu naturel.

Terme recouvrant la classification des maladies, leurs causes, leurs symptômes et leurs complications.

Terme désignant tout ce qui est autour de la ville et en réalité tout ce qui fait partie de la ville par les activités et les modes de vie des habitants. Cet espace comprend tout l'espace d'urbanisation nouvelle par lotissements et constructions nouvelles qui reçoit la croissance démographique des dernières années, même au prix du mitage, et est équivalent à l'espace majeur des navetteurs (migrations pendulaires domicile - travail) autour de 20 à 70 km de la ville centre.

Tout équipement en matériel nécessitant un investissement important à l'achat et en fonctionnement, et un personnel très qualifié. Leur installation et leur localisation le plus souvent réglementées, compte tenu de leur coût.

Etat de « fragilité » et d' « instabilité » sociale pour une durée indéterminée, résultant d'une succession d'événement aboutissant à des situations de fragilisation économique, sociale et familiale.

Appel aux systèmes de soins*. Le recours aux soins doit être distingué de l'accès aux soins qui ne traduit qu'une capacité matérielle ou réglementaire à user des services de santé.

Comportements individuels ou collectifs en fonction de déterminants socio-économiques et socioculturels (âge, sexe, milieu familial et social, appartenance religieuse, niveau d'éducation et de revenus, etc.), sociosanitaires et géographiques (milieu urbain et rural, région de résidence, distance/temps au prestataire de service ...). L'aire du recours aux soins d'individu ou d'une population constitue son espace sanitaire *.

Base d'un système de relations hiérarchiques et fonctionnelles, matérielles ou non, qui s'inscrivent dans l'espace à plusieurs échelles, de manière horizontale ou verticale.

Probabilité, aléatoire ou non, d'un événement qui menace la santé ou met en danger la vie d'un individu ou d'une population.

Ne pas confondre le risque qui exprime une probabilité (menace, danger potentiel) et l'incidence * qui traduit une réalité.

- les risques naturels dont les effets nécessitent une médecine de catastrophe ;

- les risques anthropiques, liés à l'organisation de la société, aux modes de vie et de travail, aux comportements ;

L'ampleur d'un risque, sa fréquence, sa durée, son aire de diffusion et d'extension éventuelle sont fonction de facteurs à risque * et menacent des populations à risque.

Notion subjective, variable selon les individus, des sociétés, des époques, du fait de ses multiples composantes : biologiques, psychologiques, sociales, économiques, culturelles, etc.

En 1946, l'OMS la définit comme étant « un état de bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en l'absence de maladies ou d'infirmités. »

En 1986, lors de la Conférence d'Ottawa, l'OMS, prenant en compte son caractère statistique, a revu la définition précédente en faisant ressortir « les concepts d'équilibre, de processus au cours duquel sont appelées les notions de capacités individuelles et communautaires à s'adapter à l'environnement. » (M. Moradell)

Aujourd'hui, la définition de l'OMS retenue est la suivante : « Un état de complet bien-être physique, mental et social et non pas simplement l'absence de maladie ou d'infirmité. La santé est une ressource pour chaque jour de la vie, et n'est pas la finalité de la vie. C'est un concept positif, mettant en avant les ressources sociales et personnelles aussi bien que les capacités physiques. »

Le schéma de cohérence territoriale est un document d'urbanisme et de planification qui, au vu d'un diagnostic et au regard de prévisions sur les évolutions des fonctions et des besoins d'un territoire, fixe les orientations générales de l'organisation de l'espace, détermine les grands équilibres entre espaces urbains et espaces naturels et agricoles. Les SCOT sont élaborés sur l'initiative des communes ou des établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) compétents.

Lorsque le périmètre concerne des EPCI compétents en matière de SCOT, il recouvre la totalité du périmètre de ces établissements.

Il est délimité par le Préfet sur proposition des organes délibérant des communes ou des EPCI.

Organisation réglementaire des services de santé et de protection sociale relevant d'une conception morale et éthique.

Un système de santé se définit par : la structure et les caractéristiques du système de soins * et de l'appareil producteur de biens et de services de santé ; les institutions de gestions et les modes de financement.

Partie du système de santé * correspondant à l'offre de soins. Le système de soins représente les caractéristiques et l'organisation de la distribution des soins * d'un point de vue administratif, juridique économique, social et spatial.

Conception plus moderne du complexe pathogène de M. Sorre, insistant encore davantage sur le caractère multifactoriel de l'étiologie et de l'épidémiologie de la maladie, et sur les relations cumulatives, synergiques et/ou rétroactives de multiples facteurs de risque *.

Concept très galvaudé, très pratique, il est fortement chargé en affectif dans sa définition mais ne demeure qu'un résumé dans son attachement aux sociétés humaines, à l'identité, à ses formes, ses structures, son organisation, son aménagement... Il permet de tout dire, sans ne rien affirmer.

Espace dans lequel la maladie ou ses agents s'inscrivent, déterminant une cible spatiale. Sa lecture permet de distinguer les populations dans un espace donné.

UPATOU : Unité de proximité d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences.

Annexe IV : Bibliographie

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* ⁹ GUYE, O. Observation sanitaire et sociale au sein de l'Espace Régional de Santé Publique. (2002)

* ¹⁰ FOURNY M.-C., PAGAND, B. & J.-C. PRADEILLES (1997), Les nouveaux centres péri-urbains : l'espace public porteur de territoires. (1997)

* ¹³ AUAT TOULOUSE AIRE URBAINE. La couronne périurbaine de l'agglomération toulousaine. Eléments pour un diagnostic territorial. (2002)

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* ¹⁷ AUAT TOULOUSE AIRE URBAINE. La couronne périurbaine de l'agglomération toulousaine. Eléments pour un diagnostic territorial. (2002)

* ¹⁹ ESTEBE, P. & M.-C. JAILLET. " L'agglomération toulousaine a-t-elle jamais été moderne ? Les formes du pouvoir local à l'épreuve des mutations urbaines " dans Bordeaux/Toulouse : approches métropolitaines (2). (1999)

* ²¹ PECQUENARD-IMBERT, S. Les actions santé du Contrat de Ville de l'Agglomération toulousaine. (2003)

* ²² URCAM Midi-Pyrénées. Médecine générale et ruralité. Démographie médicale et territoires en Midi-Pyrénées. (2002)

* ²³ Centre de Recherche d' Etude et de Documentation en Economie de la Santé

* ²⁵ PICHERAL, H. Dictionnaire raisonné de géographie de la santé. (2001)

* ²⁶ RICAN, S., G. SALEM, E. JOUGLA. Disparités géographiques de mortalité par cancers broncho-pulmonaires en France et échelles spatiales d'analyse : intérêt du changement d'échelle en géographie de la santé. (1999).

* ²⁷ VIGNERON, E. " La santé n'est pas un marché " dans Pour une approche territoriale des besoins de santé en France. (2002)

* ²⁸ GUYE, O. Observation sanitaire et sociale au sein de l'Espace Régional de Santé Publique. (2002)

* ²⁹ GUYE, O. Observation sanitaire et sociale au sein de l'Espace Régional de Santé Publique. (2002)

* ³⁰ RIDDER (de), G. L'effervescence des approches territoriales : jeu de cartes et quête de savoirs locaux. (1996)

* ³¹ PICHERAL, H. Dictionnaire raisonné de géographie de la santé. 2001, Collection Cahiers GEOS, Montpellier, Université Paul Valéry (Montpellier II)

Réflexions sur la pertinence de l'espace d'étude en santé publique : L'observation de la santé à Toulouse et dans son aire d'influence

Mémoire D.E.S.S. « Management des actions et services

en santé publique »

L'observation de la santé à Toulouse

et dans son aire d'influence

Sommaire

I. Introduction