Géographie de l'offre de soins et aménagement du territoire en Aquitaine

UNIVERSITE PARIS-SORBONNE UFR de Géographie

(PARIS-IV)

Géographie de l'offre de soins et aménagement

du territoire en Aquitaine

Mémoire de DEA " Géographie et aménagement "

Juin 2000 Florian BOURY

Directeurs de recherches :

Mme Jeanne-Marie AMAT-ROZE

M. Gérard François DUMONT

Avant-propos

Tenter d'expliquer ce qui a motivé mon intérêt pour un sujet aussi ardu et complexe qu'il est intéressant, n'est pas notre but ici. Cependant, je dois avouer que j'ai atteint un degré particulier de réflexion géographique. D'une part, j'ai eu la possibilité, si ce n'est la chance, d'être associé à un travail partiellement géographique avec des personnes non-géographes dont les connaissances et l'expérience de leur discipline ont été un enrichissement immensurable. D'autre part, le sujet de cette étude m'a permis de transposer l'analyse géographique à un domaine en émergence en géographie : la santé, en cela je remercie vivement mes directeurs de recherches, Mme J-M. AMAT-ROZE et M. G-F. DUMONT, d'avoir encadré mon travail.

Je souhaite également adresser mes sincères remerciements à l'équipe de l'URCAM d'Aquitaine, et plus particulièrement à Mmes C. VAN KEMMELBEKE et V. DESQUENNES de m'avoir supporté pendant trois mois, et à son directeur M G. GRENIER qui en me permettant de réaliser un stage au sein de son agence, m'a apporté énormément sur le plan professionnel.

Il m'est impossible de nommer l'ensemble des personnes qui ont participé à mes recherches ; toutefois, je remercie les personnes des services de documentation et d'information de l'ORS Aquitaine, du CREDES, de l'INSEE Aquitaine de leur aide et de leur patience à mon égard.

Enfin, comment oublier les êtres chers qui m'ont soutenu encore cette année comme l'an passé ; sans les nommer, elles se reconnaîtront, mais qu'elles sachent que leur présence a été pour moi bien plus que du soutien. Je souhaite également effacer un oubli, j'ai omis de remercier l'an passé mon grand-père René CAZENAVE, décédé depuis quelques années et dont le souvenir n'a jamais cessé d'exister en moi en tant que modèle de pugnacité et de courage.

L'influence de la réalité géographique

et sociale

L'Aquitaine, troisième région française par sa superficie (41 308 km², Midi-Pyrénées : 45 348 km², Rhône-Alpes : 43 698 km² ; Belgique : 30 500 km², Suisse : 41 293 km²) occupe une majeure partie du quart sud-ouest du territoire national. Cette surface est un vaste terrain d'investissement pour l'aménagement du territoire. Cependant, du point de vue démographique, le rapport population régionale - superficie (densité régionale : 70 habitants/km², 108 habitants/km² au 01 janvier 1998 en France), et notamment la répartition spatiale fortement contrasté de celle-ci, ne favorise pas les actions publiques et les politiques en faveur de l'aménagement de l'espace régional. L'Aquitaine est une région étendue, peuplée en 1998 par 2 902 400 habitants^1(*). Au recensement INSEE de 1998, 25 % de la population vivait en milieu rural contre 35 % en 1990. Cette proportion est plus élevée que sur le territoire national : 24 %en 1998. Parallèlement aux ensembles urbains où la densité de population est importante (carte A), L'Aquitaine comporte de nombreuses zones à faible densité.

Carte A :

Carte B : La région Aquitaine et ses cinq départements (échelle : 1 : 2 700 000)

Source : ARH Aquitaine, SROS 199-2004

Par ailleurs, l'importance de la population résidante varie fortement intra-annuellement entre la période touristique et le reste de l'année. Ces différentes caractéristiques ont une influence sur l'aménagement de l'espace, les conditions d'accès aux équipements, en particulier les équipements sanitaires, ainsi que sur la fréquence des déplacements et sur la fréquentation des structures ou professionnels de santé.

Cet ensemble régional ne connaît pas une évolution uniforme et homogène dans le temps et l'espace. Une part importante de l'espace régional est constituée par une Aquitaine majoritairement rurale formée par les départements limitrophes de la région Midi-Pyrénées, et dont les limites avec celle-ci sont loin d'être distinctes : la Dordogne, le Lot-et-Garonne, les Landes et de larges parties de Pyrénées-Atlantiques et de la Gironde. Sa partie méridionale est composée des Pays de l'Adour émargeant sur les Pyrénées-Atlantiques, du Béarn et du Pays Basque, où les activités agricoles prédominent mais où le territoire départemental tend à moins subir la polarisation de la capitale régionale qu'est Bordeaux que de celles, moins intenses, des unités urbaines de Pau et de Bayonne.

Globalement, l'Aquitaine est une région de basse pression économique mais non démographique (poids démographique : + 4,9 % par rapport à la métropole^2(*)).

Seuls les départements de la Gironde et des Pyrénées-Atlantiques présentent une hiérarchie du territoire particulière, avec respectivement une capitale régionale pour l'un et deux pôles urbains principaux pour le second. Dans les trois autres départements, préfectures et sous-préfectures sont bien souvent dominées par l'influence de Bordeaux. Globalement, la capitale régionale tend à polariser l'ensemble de l'Aquitaine à tous les niveaux : économiques, politiques, démographiques et sanitaires. Seuls Pau et Bayonne concurrencent cette domination, en grande partie par l'éloignement.

Cet éloignement a favorisé la réponse aux besoins par la création et le développement des services que la distance géographique peut rendre inaccessible. D'autant que l'Aquitaine souffre d'une faiblesse en équipements routiers, autoroutiers et ferroviaires, mises à part la Nationale 10 à l'Ouest vers Bayonne, les Autoroutes A 61 le long de la vallée de la Garonne vers Toulouse, et A 64 de Bayonne à Toulouse et la ligne de TGV Tarbes - Bordeaux. De nombreuses zones géographiques se trouvent ainsi enclavées. Or il s'agit bien souvent des zones rurales plus ou moins isolées. La distance géographique est donc la première difficulté à laquelle doivent faire face les résidants de ces régions dans l'accès aux soins.

A cette distance s'ajoutent d'autres types de distances : économique, culturelle, sociale présentes non seulement en milieu rural mais également en zone urbaine et périurbaine. Les pouvoirs publics, depuis une vingtaine d'années, ont pris conscience que ces difficultés sont souvent génératrices de disparités ou d'inégalités. Dans le domaine de la santé où l'offre de soins est très localisée et ponctuelle, la demande et la consommation largement répartie sur le territoire du fait du peuplement, et les besoins tout aussi divers que les individus le sont, ces inégalités sont particulièrement ressenties et observées.

Le Haut Comité de Santé publique (HCSP, 1998) a reconnu ces inégalités comme étant l'un des problèmes majeurs de la santé publique en France. Afin de corriger ces inégalités, les pouvoirs publiques ont mis au point une " allocation régionale des ressources " gérée par des organismes de santé publique à l'échelle régionale (Union régionale des caisses d'assurance maladie, URCAM, pour le secteur ambulatoire et l'Agence régionale d'hospitalisation, ARH, pour le secteur hospitalier) et destinée à une meilleure adéquation de l'offre de soins aux besoins.

* *

Objectifs et problématiques

La géographie de la santé a pour but « de considérer l'approche géographique des faits de santé, d'appréhender la maladie ou l'état sanitaire d'une population dans son environnement ; ceci implique une étude exhaustive des déterminants environnementaux » (BOURY, 1999), afin de déterminer l'(les) origine(s) des inégalités afin de mettre en place des actions ou des politiques d'intérêt publique adaptées de manière à réduire autant que faire se peut les distances d'accès aux soins.

Les objectifs de l'étude sont donc la mise en évidence des inégalités géographiques de l'offre de soins, déterminer la nature de leur relation avec les déterminants environnementaux, démographiques, économiques et socio-sanitaires, mettre en évidence les carences ou les points forts du système de soins en Aquitaine, et notamment son adéquation à travers l'offre aux besoins de soins, et enfin définir les liens entre offre de soins et aménagement du territoire.

L'étude est donc structurée en trois parties : la première est constituée par le cadre méthodologique de la recherche ayant abouti au mémoire ; la deuxième partie propose un premier constat de l'offre de soins en Aquitaine ; enfin la troisième partie a pour but de mettre en évidence le rôle de l'aménagement du territoire au coeur du domaine sanitaire.

L'apparent déséquilibre de l'offre par rapport à des besoins estimés permet ainsi d'identifier un problème spatial de santé publique. Car l'ensemble des variables ou des déterminants se combinant à l'échelle des populations et de l'individu, dessine une géographie de la santé, un cadre d'intervention pour la planification sanitaire. Celle-ci n'ayant pas pour objectif « la quête d'une équité utopique », mais l'optimisation « de l'efficacité du système de soins en fonction des moyens disponibles (...) » (PICHRERAL, 1995).

La pertinence de cette étude réside dans le fait que l'« on manque d'études et de méthodes d'études de ces inégalités, notamment à échelles fines, celles pourtant où se déroule l'action. » D'autant que la réforme du système de santé en France, associée à l'introduction généralisée des systèmes d'information, favorise et crée « un besoin d'expertise des problèmes de géographie sanitaire. » (TONNELLIER & VIGNERON, 1999)

Un second champ d'intérêt motive cette étude : l'intégration du domaine de l'aménagement du territoire en tant que réponse la mieux adaptée en terme d'inégalités d'équipements.

Au-delà d'un bilan-diagnostic, l'étude se veut un outil d'aide à la décision auprès des professionnels de santé et des gestionnaires de santé publique pour une meilleure adaptation de l'offre à la demande et aux besoins de soins, une meilleure répartition des allocations régionales des ressources, une maîtrise des dépenses de santé et une gestion optimale des risques et des actions de santé publique et de prévention ; c'est-à-dire la planification du système de santé.

Ainsi, les aspects géographiques du système de santé sont basés sur des informations statistiques, la géographie de la santé ne peut donc être uniquement descriptive, mais elle doit être également analytique et explicative, « en offrant une vision originale d'un vaste système sur lequel se penchent beaucoup de regards différents. » (TONNELLIER & VIGNERON, 1999).

La problématique de cette étude est de mettre en évidence des disparités d'accès aux soins ou d'état de santé reposant sur des inégalités d'offres de soins et pouvant masquer « des injustices spatiales » (TONNELLIER VIGNERON, 1999) sur lesquelles il convient de s'interroger afin d'en déterminer la nature et le potentiel de correction ou de réduction. C'est-à-dire définir un cadre et un potentiel d'intervention. Au final, l'étude géographique doit donc fournir un maximum d'éléments destinés à répondre aux problèmes de l'équité et de l'efficacité du système de soins.

L'aménagement du territoire est la forme de réponse que propose la géographie, le mode d'intervention le plus adapté, tenant compte des spécificités régionales et locales, ainsi que du champ d'action des politiques de santé publique.

Comment définir un contexte général de la santé en Aquitaine alors que le système de soins présente de nombreuses inégalités en fonction de la localisation de l'offre de soins ? Aussi doit-on évoquer un ou plusieurs systèmes de santé ? Quel est le pouvoir de polarisation de l'offre de soins ? Quel est son rôle dans la planification sanitaire ? Comment s'organise le système de santé au sein des espaces où il y a une faiblesse des équipements et des professionnels de santé ? Existe-t-il un schéma unique d'organisation ? Dans quel mesure ce schéma peut-il être remis en cause et réévalué ? Peut-on évoquer un seul mode d'intervention ? Dans quelle mesure l'aménagement du territoire peut-il intervenir dans le cadre de la planification sanitaire ? L'aménagement du territoire peut-il être mis en oeuvre de manière uniforme et adapté à toutes les situations sur l'ensemble du territoire régional ?

*

* *

Sommaire

Introduction : L'influence de la réalité géographique et sociale 1

Sommaire 9

Première Partie : Le cadre méthodologique de la recherche 10

Chapitre I : RÉFLEXIONS MÉTHODOLOGIQUES 11

Chapitre II : RECHERCHE DOCUMENTAIRE ET BIBLIOGRAPHIQUE 26

Chapitre III : LE PROJET URCAM 28

Deuxième Partie : L'offre de soins en Aquitaine 38

Chapitre I : L'ESPACE AQUITAIN : UN PEUPLEMENT CONTRASTÉ 39

Chapitre II : UNE INÉGALE RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE DE L'OFFRE

DE SOINS AMBUALTOIRE 45

Chapitre III : L'OFFRE HOSPITALIÈRE À TRAVERS LE SROS AQUITAINE 75

Conclusion : LES PAYSAGES SOCIO-SANITAIRES DE L'AQUITAINE 96

Troisième Partie : De la planification à l'aménagement de

l'espace sanitaire 100

Chapitre I : LA SANTÉ, ENJEU D'AMÉNAGEMENT DU TERRITOIRE 101

Chapitre II : LES AXES D'INTERVENTION DU SECTEUR AMBULATOIRE 107

Chapitre III : LA RESTRUCTURATION HOPSITALIÈRE 111

Conclusion 121

Première Partie

Le cadre méthodologique de la recherche

Chapitre I : RÉFLEXIONS MÉTHODOLOGIQUES

L'espace, qu'elle que soit sa nature, n'est pas uniforme, ni homogène ; la diversité de l'environnement global détermine des paysages dont l'analyse vise à souligner les différences, les disparités. L'espace est le produit de nature sociale d'un groupe humain, d'une communauté, d'une société..., l'expression des genres de vie que l'on y rencontre.

1. Le territoire : l'espace géographique de la santé

Cet espace construit, organisé, aménagé, modifié au rythme des mutations économiques et sociales, est la projection et le support de rapports sociaux diversifiés, générateurs d'inégalités du fait même de la nature hétérogène des sociétés humaines.

Touchant au domaine de la santé, l'espace est caractérisée par un double aspect : les inégalités spatiales et les disparités sociales. La géographie de la santé peut être définie alors comme le moyen de « mesurer l'adéquation du système de soins aux besoins de la population. Elle cherche à fournir un cadre pour une politique d'actions communautaires, plus décentralisées, plus proches des besoins réels de la population. » (PICHERAL, 1989)

En tentant d'évaluer l'état de santé des populations, la géographie souhaite mesurer les capacités et les niveaux de développement de ces politiques, et les aptitudes de ces populations à préserver leur santé. Parallèlement, la mesure des niveaux de dessertes et d'équipements socio-sanitaires ont pour objectif de délimiter les espaces de soins en tenant compte des décalages entre accessibilités potentielles et recours effectifs aux soins. L'étape suivante consiste à comparer la répartition géographique de l'offre de soins afin de situer les espaces de santé et évaluer en conséquence l'ajustement du système de soins aux besoins de la population.

Toutefois, la notion de « besoins de santé » ou « de soins » nécessite de bien la définir du fait de sa nature non quantifiable et bien souvent induite ; ce propos fera l'objet d'un développement par la suite.

En tant qu'outil, la carte est l'objet qui offre les meilleurs atouts afin de mettre en évidence des espaces, des aires ou des zones caractéristiques et d'orienter plus justement les choix d'une politique de santé publique. Cet outil cartographique est partiellement présent dans ce travail. Il s'agit en effet de la cartographie réalisée sur système d'information géographique (SIG) Géoconcept, mis à disposition par l'URCAM Aquitaine dans le cadre de trois mois de stage dans l'organisme.

Néanmoins, faut-il auparavant définir ce concept de santé publique afin de ne pas perdre de vue l'objectif principal de toutes actions dans le domaine de la santé : « La santé publique ou plutôt la santé des populations est cette démarche qui vise à améliorer l'état de santé des populations par la prévention, la planification du système de soins, l'évaluation des pratiques, des techniques et des institutions, à surveiller et à prévenir les risques majeurs par l'observation et l'intervention épidémiologique. » (H. STROHL, rapport n°880 027 de la Commission de Santé publique, Inspection générale des affaires sociales, Paris, juillet 1988)

Le souci du géographe est d'observer les phénomènes de santé à l'échelle la plus fine possible afin d'évaluer au mieux les disparités et les inégalités. Or il apparaît que les échelles communales et cantonales se révèlent trop limitées pour satisfaire à l'analyse de ces phénomènes. De plus, la régionalisation de l'organisation sanitaire avec les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) et les unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM) a induit la nécessité d'une définition d'un cadre géographique pertinent pour la réflexion et l'étude des questions de santé publique, répondant aux déterminants et aux intervenants du domaine de la santé et prenant en compte les populations et leur genre de vie autant que les professionnels de santé ou les structures de soins, c'est à dire autant les besoins que l'offre.

Dans cette optique, de nombreuses études, notamment le projet de l'URCAM Aquitaine : « Analyse géographique de la consommation de soins en Aquitaine », ont opté pour un ou plusieurs autres découpages de l'espace intégrant des unités géographiques plus vastes et plus peuplées. Ce choix implique une perte de finesse de l'information mais elle se fait au profit d'une sécurité statistique qui permet alors la création de zones d'études homogènes en fonction de critères d'analyse appropriés. Cette démarche méthodologique implique une bonne connaissance de l'espace et de la société considérés.

A titre d'exemple, une étude de l'ARH Languedoc Roussillon portant sur les déplacements géographiques des patients vers les lieux de soins, a initié la création d'un découpage spatial basé sur les bassins de santé définis comme étant « une partie de territoire drainée par des flux, hiérarchisés et orientés principalement vers un centre, de patients aux caractéristiques et aux comportements géographiques homogènes. » (TONNELLIER & VIGNERON, 1999)

L'URCAM Aquitaine, associée aux URCAM Franche-Comté et Languedoc-Roussillon, a choisi comme niveau géographique d'étude : le niveau cantonal, le bassin d'emploi et les zones en aires urbaines. Ces deux derniers découpages ont été définis par l'INSEE (Annexe I p.128).

L'étude de la distribution spatiale de l'offre de soins et de son recours détermine l'étude des espaces de soins, dans une approche double : celle du système de soins et celle du recours aux soins par les utilisateurs.

La localisation et la répartition des éléments humains et matériels du système de soins traduisent des choix institutionnels à travers les politiques de santé publique nationale et régionale, de la part des professionnels et des structures de santé. Ceci a pour conséquence une hiérarchisation spatiale des services de santé sous la forme d'un ou plusieurs réseaux aux mailles plus ou moins denses. Simultanément ces choix ont un impact sur es niveaux d'équipement et de desserte (médicale, hospitalière, sociale...) des populations et donc sur leur accessibilité aux soins.

La logique de l'étude de l'offre de soins selon ces deux approches relève autant de la géographie des services et de l'organisation et de la planification sanitaire que de l'économie et de la sociologie de la santé. En effet, le but de cette étude n'est pas seulement l'observation et l'évaluation des contrastes infrarégionaux et de leurs évolutions dans le temps et l'espace, mais aussi des mécanismes qui animent le champ de la santé en Aquitaine. La démarche se veut donc descriptive et analytique.

L'espace de soins régional se subdivise en d'autres espaces définis selon l'approche choisie : le système de soins ou le patient. (PICHERAL, 1989)

L'espace médical des praticiens « correspond au territoire professionnel, à l'aire d'influence du praticien, dont les limites, la surface et le rayon varient en fonction de la qualification, du mode et du milieu d'exercice, de la notoriété... » (PICHERAL, 1989) Ainsi mesure-t-on l'espace médical d'un généraliste ou de tel autre spécialiste en milieu rural, en ville, dans tel ou tel quartier urbain, dans un département ou une région. De même, il est possible de définir le territoire d'un laboratoire d'analyses ou l'espace hospitalier d'un établissement de soins. Leur aire d'influence varie avec leur statut, leur importance, leur équipement technique, les services offerts, leur notoriété... L'évaluation de tels établissements pourra se faire de manière statistique (taux d'équipements en lits par exemple) ou de manière effective.

L'espace sanitaire « correspond à l'aire de recours aux soins d'une population et son utilisation de tel cabinet, de tel établissement ou institution. » (PICHERAL, 1989) Tout dépend du niveau de desserte et d'équipement dont on dispose, donc de l'accès aux soins. Mais la surface de cet espace et son extension varient en fonction de la spécificité et la rareté des soins recherchés. Toutefois, des comportements spécifiques de la clientèle d'une zone peuvent perturber ce schéma d'organisation, et déforment de fait l'espace sanitaire. La notion d'accès ne sous-entend pas forcément recours aux soins ; la distance n'est plus alors uniquement physique mais également culturelle et/ou sociale.

Par conséquent, la délimitation et l'analyse d'un espace sanitaire reposent sur l'étude des flux et des champs migratoires tout en tenant compte des caractères démographiques, sociologiques, économiques des populations.

Ceci induit le fait qu'espaces médicaux et espaces sanitaires ne se recouvrent pas automatiquement ; ce qui traduirait le poids des comportements respectifs et des stratégies des acteurs du champ sanitaire et montrerait les limites d'une planification sanitaire trop rigide.

Ces deux types d'espace sont intégrés à l'étude de l'URCAM Aquitaine, mais seul l'espace médical a pu être partiellement cartographié et analysé. Il y manque les données INSEE concernant les densités de praticiens par commune. L'espace sanitaire n'a pu être abordé faute de retard dans le traitement, la validité et le transfert des données. Une cartographie des flux et de la consommation de soins sera ultérieurement réalisée.

« L'approche géographique des faits de santé permet donc de prendre ne compte les populations, leurs besoins, leurs demandes et leurs pratiques du système de soins, particulièrement spatiales. » (TONNELLIER & VIGNERON, 1999)

2. Allocation des ressources, planification sanitaire et aménagement du territoire

La loi hospitalière de juillet 1991 (loi TEULADE) a mis en évidence l'importance du poids régional en tant que niveau d'aménagement sanitaire, de maîtrise des dépenses de santé et d'évaluation du système de soins, intégrant tardivement le champ de la santé dans le mouvement de déconcentration et de décentralisation des pouvoirs publics entamé en 1983. Cette action est à la base de la création des ARH et des URCAM. Elle est destinée à « créer un échelon exécutif de type nouveau rendant des comptes directement au gouvernement, mais coiffant l'action des services déconcentrés de l'Etat en matière d'action sanitaire et sociale (...). » (HCSP, 1998) Les ordonnances de juin 1996 ont par la suite étendue ce rôle de la région à l'ensemble des différents secteurs de médecine (hospitalière, ambulatoire, libérale, publique et privé).

Dans ce schéma de décentralisation, les textes législatifs concernant les budgets attribués aux organismes administratifs, ont créé des enveloppes financières régionales : les allocations régionales de ressources. Ces allocations sont destinées à maîtriser les dépenses de santé et à réduire les inégalités de santé afin de répondre de manière efficace aux besoins des individus. Or cette enveloppe régionale est basée sur des indices nationaux ; « son principal défaut réside dans l'inadéquation des critères retenus avec la demande effective, sans prise en compte des spécificités locales des populations à desservir et du milieu où elle doit s'appliquer. » (TONNELLIER & VIGNERON, 1999)

Dans ce contexte, il est légitime de s'interroger sur la validité et la pertinence d'une politique de répartition interrégionale des ressources financières, au travers de l'adéquation aux besoins, de l'équité de ces allocations au niveau interrégional et infrarégional, et de la potentialité de ces allocations à réduire les inégalités de santé.

A première vue, il semble de bon sens de réunir, dans schéma causal simple, inégalités de santé et inégalités d'offre de soins, dans le but de préconiser une répartition régionale des moyens financiers pour rétablir une certaine égalité entre les régions dans l'allocations des ressources, ce qui devrait induire une réduction des inégalités de toutes sortes. Cependant, trois points interviennent et montrent l'inadaptation d'un tel raisonnement :

- la santé dépasse largement le cadre des soins,

- la capacité d'adéquation et l'efficience du système de soins à répondre aux besoins de santé,

- l'accès aux soins.

Vouloir d'améliorer l'état de santé d'une population principalement par une meilleure répartition des professionnels et des outils de santé, c'est-à-dire une localisation de l'offre de soins plus homogène, fait acte d'un souci d'équité. Néanmoins, doit-on s'interroger sur l'importance de ce facteur de localisation dans l'amélioration de l'état de santé des populations, du fait du rôle tenu par des déterminants autres que le système de soins : cadre de vie, environnement social, économique et culturel, comportements et genres de vie.

D'autre part, en abordant le concept de système de soins, il est souhaitable de préciser la nature des activités que ce système recouvre. En effet s'intéresse-t-on à l'ensemble des moyens et activités dont la fonction est la production d'actes médicaux, l'éducation et la prévention sanitaire, la rééducation et la réinsertion par lesquels on peut agir sur certains déterminants importants de la santé ? Ou bien réduit-on le système de soins aux simples aspects curatifs ?

Dans les ordonnances de 1996, la seconde approche semble être adoptée. Aucune relation directe ne peut être établie entre l'augmentation des allocations régionales de ressources destinées à une région où les inégalités de santé sont fortes et l'amélioration de l'état de santé qui en résulterait.

Dans la perspective moderne de la santé, la répartition des ressources de soins constitue un axe central de toute politique sanitaire. Dès lors planifier l'aménagement de l'espace par le développement des équipements devient une nécessité à laquelle la géographie doit s'attacher afin de participer à la réalisation d'une planification sanitaire pertinente.

Cependant, si l'aménagement du territoire se préoccupe de justices sociale et spatiale, il est fréquent que cet aménagement n'a pour résultat remarquable que de renforcer les centres (milieu urbain) au détriment des périphéries (milieu rural). D'autant que l'aménagement du territoire relève fréquemment de décisions administratives cloisonnées, ou tout au moins manquant de la connaissance du terrain et des individus. De surcroît, la planification des équipements tend à prendre le pas sur les réalités locales humaines à la base des organisations spatiales et sociales. « Une planification vraie doit être fondée sur une adhésion partagée entre acteurs et usagers, sinon elle relève de la pure utopie. »

3. Santé, planification, justices sociale et spatiale

L'objectif de toute planification sanitaire ou politique d'allocation des ressources, est l'adéquation des ressources aux besoins des populations. Or ces besoins sont souvent réduits à la simple demande des usagers, qui agit sur l'offre en termes quantitatifs et de localisation spatiale. D'où la difficulté des principes et des outils d'intervention adaptés pour corriger l'inégale répartition des ressources sanitaires. Cependant les lieux intègrent différentes représentations possédant une valeur fonctionnelle, économique, sociale, culturelle... De cette valeur attachée à l'espace ou au territoire va dépendre la localisation de l'offre de soins, et par conséquent, son accessibilité et son recours. Au niveau local, la valeur de l'espace va guider « les choix, les plans, les stratégies, le niveau d'encadrement sanitaire, la couverture médicale et hospitalière. » (PICHERAL, 1998)

Cette structuration de l'espace détermine la valeur sociale des lieux., et au-delà leur valeur marchande puisqu'il est reconnu que certains critères socioéconomiques (solvabilité, niveau de revenu...) constituent des facteurs de localisation des professionnels de santé. Auquel cas, on ne peut plus raisonner en terme de justice spatiale. La géographie de l'offre de soins met alors en cause la justice (ou l'injustice) sociale du système de santé.

Ce dernier a pour but « de prévenir et de soigner des maladies et d'améliorer l'état de santé des patients qu'il traite : en d'autres termes, il s'agit de produire de la santé. » Ce qui revient à produire des soins. Or les critères d'équité pour les soins définissent d'une certaine façon les moyens mis en oeuvre en pratique pour obtenir un résultat conforme à ce concept d'équité.

Les localisations des professionnels de santé génèrent donc des injustices sociales et spatiales puisqu'elles sont définies sur la base de critères non arbitraires et inégalitaires donnant une valeur à l'espace qui n'est pas réelle ou du moins ne faisant pas acte des critères d'équité. En conséquence, cette " ségrégation " tout d'abord spatiale, puis sociale, est créatrice d'inégalités d'accès aux soins, induisant des inégalités de traitements.

Afin d'évaluer et de corriger ces inégalités, les mesures des disparités géographiques sont standardisées de manière à tenir compte des besoins de la population.. En outre, les critères d'allocation de ressources tendent à intégrer, outre la taille de la population, des indicateurs de besoins tels que l'âge, la mortalité ou la morbidité. Néanmoins, même si elle est répartie en tenant compte des besoins, la localisation de l'offre n'est pas suffisante pour assurer une égalité de traitement au sens de l'équité pour des besoins identiques.

H. PICHERAL (PICHERAL, 1996) estime que la planification sanitaire est « le processus d'identification des besoins de santé des populations, de détermination d'objectifs prioritaires, de prévisions des moyens à mettre en oeuvre. » Cette définition suppose qu'il est nécessaire de disposer d'une « assise spatiale » dans lequel s'inscrit un « souci de plus grande justice sociale ».

En terme de méthodologie, la planification suit trois étapes (cette méthodologie est suivie par le projet URCAM) :

Ø la recherche d'un consensus sur les finalités du projet ou de l'étude,

Ø la définition des objectifs prioritaires ou spécifiques afin de cibler au mieux les interventions,

Ø la détermination et la mise en place des moyens et des outils d'intervention.

Toutefois, il est important de dégager les perspectives dans lesquelles s'inscrit la planification sanitaire ; définir la nature des problèmes posés et l'approche considérée de ces derniers : humaine ou organisationnelle ?

Dans le cas d'une approche humaine, les besoins de la population constituent l'épicentre de la logique d'intervention. Ces besoins sont identifiés par des critères démographiques (sexe, âge, espérance de vie...), géographiques (distance d'accès, transports, topologie...), sociologiques (CSP, niveau et genre de vie, chômage, précarité...) et épidémiologiques (morbidité et mortalité).

Dans une perspective organisationnelle, l'aménagement de l'espace, l'organisation des équipements, des services et des professionnels de santé, est l'axe principal de la démarche planificatrice, reléguant au second plan la population qui peut alors devenir une contrainte. (NOGUES & AZEMA, 1996)

Il y a peu de temps encore tout projet de planification sanitaire reposait sur un découpage de l'espace en secteurs sanitaires. Or ceux-ci ne prennent en compte ni les mouvements de populations, ni les spécificités ou les comportements locaux. De plus, ces démarches ne s'inscrivaient pas dans le temps, en ignorant toute évolution potentielle dans une dimension spatio-temporelle. Enfin, l'organisation spatiale de l'offre n'était soumise à aucune logique d'implantation et de localisation, ce qui provoquait une inadéquation totale entre l'offre et les usagers. Car, comme le fait remarquer E. VIGNERON, « l'offre sanitaire étant donnée, chacun est libre d'aller où il veut ! » (VIGNERON, 1996).

Par conséquent, l'espace médical ne recouvre pas entièrement l'espace sanitaire. La démarche planificatrice doit donc être réalisée en faveur des espaces non couverts, voire marginaux ; cette non-couverture ou marginalité étant créatrice d'inégalités. De ce fait, le système de santé peut se prévaloir d'être un « facteur correcteur des inégalités sociales et spatiales. » (PICHERAL, 1997)

Il est également nécessaire dans ce contexte d'intégrer les déterminants comportementaux des professionnels de santé et des patients. C'est à dire tenter de définir au mieux les besoins des uns et des autres.

4. Quelle(s) définition(s) des besoins en planification sanitaire ?

Puisqu'il s'agit de raisonner en terme d'équité, il est nécessaire de raisonner également " à besoin de soins égal ", ce qui soulève un problème conceptuel et méthodologique majeur : la définition et l'évaluation de ces besoins.

La loi hospitalière prévoit que « la carte sanitaire et le schéma régional d'organisation sanitaire (SROS) ont pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins en vue de satisfaire de manière optimale la demande de santé (...) ; ils sont arrêtés (...) sur la base d'une mesure des besoins de la population. » (Loi n°91-748 du 31 juillet 1991, article 712-1 du code de la santé publique)

Or après examen des premiers SROS, B. BASSET et A. LOPEZ ont jugé que les données épidémiologiques avaient peu ou pas servi à la démarche planificatrice de l'adaptation de l'offre de soins. Dans l'idée où les besoins de santé font parties intégrantes de l'état de santé d'une population, d'une manière ou d'une autre, deux hypothèses peuvent être formulées. (BASSET & LOPEZ, 1997)

La première repose sur le fait que l'organisation de l'offre de soins ignore les besoins de santé des individus ; ce qui serait quelque peu paradoxal puisque la finalité du système de santé est de produire des soins en réponse à une demande traduisant des besoins humains.

La seconde hypothèse revendique l'obligation d'intégrer les besoins de santé à toute démarche planificatrice ; ce qui ramène le débat aux problèmes méthodologiques évoqués précédemment sur la définition et l'évaluation de ces besoins, et sur l'adéquation de l'offre de soins aux besoins.

Sans doute ces besoins sont-ils fonction de la taille de la population, mais le nombre de personnes doit être pondéré par leur âge : la probabilité de présenter une ou plusieurs pathologies s'accroît avec l'âge, il est donc normal que les personnes âgées occasionnent plus de dépenses que de jeunes individus. De même, sur le plan infrarégional, il est normal que des zones de peuplement âgé aient des dépenses moyennes plus élevées que de zones où la population est plus jeune. Il est reconnu en Aquitaine que les populations jeunes résident généralement en zone urbaine, et les populations âgées en milieu rural. Ce schéma de peuplement induit des besoins et des dépenses plus importantes en milieu rural. L'offre de soins doit donc être plus dense dans ces régions. Nous verrons par la suite ce qu'il en est.

Mais l'âge ne suffit pas pour rendre compte localement des écarts de besoins. Le HCSP^3(*), suite à de nombreuses études, a reconnu « qu'il existe sur le territoire des spécificités épidémiologiques, des différences dans la prévalence de telle ou telle pathologie, indépendamment de l'âge. » (HCSP, 1998) Cependant, rendre compte de ces spécificités et de leur influence sur le recours aux soins et les dépenses se révèle particulièrement complexe du fait de la grande diversité des situations. Pour trouver un indice commun, il est donc nécessaire de prendre en compte des indicateurs communs et accessibles (selon la loi Informatique et Liberté n°78-17 du 6 janvier 1978) tels que la mortalité générale, prématurée, évitable...

En outre s'il est vrai que la vulnérabilité de la population aux états morbides est induite par des composantes d'ordre sociologique et économique, l'introduction d'indicateurs de vulnérabilité semble opportune : pourcentage d'individus bénéficiant des minima sociaux, des aides sociales, des personnes âgées vivant seules, bénéficiant du Ticket Modérateur, du tiers payant...(HCSP, 1998). Une liste d'indicateurs éventuels a été proposé dans le cadre du projet URCAM : "Analyse géographique de la consommation de soins " ; nous reviendrons plus loin sur cette liste.

R. PINAULT et C. DAVELUY ont défini en 1986 le concept de besoins de santé en santé publique ; il s'agit de « l'écart entre un état de santé constaté et un état de santé souhaité par la collectivité ou ses représentants. »

Deux problèmes se posent alors.

D'une part, évaluer un état de santé nécessite de disposer d'indicateurs d'évaluation tels que les données de mortalité, épidémiologiques et de consommation.

Les données de mortalité sont très importantes car elles permettent de connaître les pathologies - causes de décès, et ainsi d'orienter les politiques de santé publique.

Cependant, ces données sont limitées « par le caractère létale de ces pathologies, ce qui ne concernent qu'une partie des pathologies prises en charge par le système de soins. » L'étude des différents taux de mortalité ne permettent ni de déterminer les besoins de santé des individus, ni de montrer un défaut ou un excès d'équipement du système de soins. Ceci ouvre le débat sur d'autres questions ne mettant pas en jeu l'offre de soins, mais des sujets environnementaux ou socioculturel : accès aux soins, genre de vie, comportements à risque, desserte du territoire... (SALOMEZ & LACOSTE, 1999)

L'analyse de la morbidité met en oeuvre « l'estimation de la fréquence et des caractéristiques des problèmes de santé. » Cette analyse n'a pas de buts communs avec la planification sanitaire ; elle est réalisée sur un échantillon d'individus sélectionnés dont on va étudier l'adaptation aux conditions de vie et du milieu. « De telles études épidémiologiques, expliquent JL. SALOMEZ et O. LACOSTE, où sont enregistrées de façon exhaustive dans le cas d'une affection sur un secteur géographique, sont de véritables programmes de recherche dont la généralisation est impossible en raison des coûts et des savoir-faire méthodologiques qu'ils impliquent. » Pour pouvoir utiliser de telles sources d'information en planification sanitaire, il est nécessaire de mesurer outre la fréquence des pathologies, leur répartition géographique, les facteurs de risque et les modalités de prise en charge du système de soins. Or peu d'études offrent cette exhaustivité, jamais les sources de données permanentes. (SALOMEZ & LACOSTE, 1999)

Les données de consommation portent généralement sur le PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d'information) des établissements hospitaliers, c'est à dire leur activité médicale. Or il apparaît rapidement que les données de consommation issues du système de soins ne peuvent être utilisée en planification sanitaire, car les statistiques sont établies sur la base de séjour et non par patients ce qui rend ces données très dépendantes de l'organisation du système de soins. De plus, estimer un besoin par la consommation revient dans le cas où l'offre de soins n'est pas présente, à estimer qu'il n'y a pas de besoins de soins, ce qui serait une gageure puisqu'il ne faut pas assimiler besoin et demande. Tout besoin ne s'exprime pas par une demande de soins, si celui-ci n'est pas ressenti ; cette conception risquerait d'entraîner de graves situations de risque, que la planification a pour but d'éviter ou d'éliminer.

D'autres part, définir un état de santé implique une base de référence, subjective ou objective, idéale ou souhaitée. Or cette base de référence n'est pas unique ; elle diffère selon le modèle de représentation de la santé. Cette référence tient compte du niveau de perception des patients : approche globalisante et communautaire du champ de la santé, et des professionnels de santé. Ces derniers ont des points de vue dissociés : les praticiens vont exprimés leur opinion en fonction de la notion de services fournis, les experts de la santé publiques selon une approche théorique et idéale. (SALOMEZ et LACOSTE, 1999)

Ce modèle de référence varie également selon une dimension spatio-temporelle. JL. SALOMEZ et O. LACOSTE précise qu' « établir un besoin de santé revient à se situer sur une échelle allant du besoin vital élémentaire au besoin de bien-être, de confort. » Cette échelle repose sur les caractéristiques démographiques, socio-économiques, culturelles ou religieuses d'une population (schéma 1 p. 23). Or ces caractéristiques diffèrent au sein d'une même région. En outre, au cours d'une période, les pathologies soignées ne sont pas les mêmes et ne s'expriment pas de la même façon en terme de besoins.

Source : SALOMEZ & LACOSTE, 1999

Le constat du caractère régional des dysfonctionnement de la société sous l'angle du trait de la vulnérabilité face à la maladie fait passer la notion de " besoin de santé " à celle de " besoin de soins ". L'influence des disparités, socio-économiques par exemple, entre les populations pourra également s'exprimer dans le type de recours aux soins, plutôt la médecine de ville ou bien la médecine hospitalière. Ces disparités infrarégional peuvent conduire à une rupture entre équité et efficacité du système de soins. La réponse adéquate à ces problèmes spatio-temporels ne passe donc pas nécessairement par l'adaptation des dotations de ressources des régions.

Ainsi le secteur sanitaire est censé développer une gamme de réponses aux cas de détérioration significative de l'état de santé de la population allant au-delà de ce qui serait la conséquence normale de la structure par âge. L'attribution des ressources à une région doit permettre à la planification sanitaire de remplir cette mission, et c'est dans ce cadre que le besoin d'accès aux soins s'identifie de prime abord à un besoin de ressources à affecter au système de santé.

Rien ne permet de considérer que cette détérioration s'effectue de manière homogène sur l'ensemble du territoire régional, tant en ce qui concerne les pathologies traitées que de l'ampleur du phénomène. Par conséquent, il est évident qu'il est nécessaire de développer régionalement certains pôles d'offre sanitaire par rapport à d'autres, ce qui pose des problèmes de planification sanitaire, mais également d'allocations de ressources comme support financier de cette planification.

Toutefois dans un souci de stabilisation des moyens dans le temps, cette exigence de l'adaptation de l'offre aux besoins de soins, et donc à l'état de santé des individus, parce qu'elle peut faire apparaître des besoins d'accès aux soins spécifiques à tel ou tel lieu, nécessite de déterminer ce qui, dans l'état de santé de la population, a réellement un caractère endémique.

Ainsi une conception élargie de la notion de besoin d'accès aux soins, incluant une dimension sociologique et économique, va de paire avec la préconisation d'un espace sanitaire infrarégional. Dans ce contexte les besoins d'accès aux soins ne s'identifient plus seulement à des ressources allouées mais aussi à des procédures d'utilisation de ces ressources.

En outre, la simple mise à niveau de l'offre de soins n'est en rien une réponse aux besoins de soins ; l'offre peut être induite par des logiques extérieures ignorant ces besoins. « Il peut s'agir du maintien ou de l'augmentation de la rétribution du prestataire (du professionnel ou de la structure de soins) (...), d'une logique d'aménagement du territoire en dehors de toute considération sanitaire (...), tous domaines où les considérations politiques locales ne sont pas absentes. » (SALOMEZ & LACOSTE, 1999) Mais ces démarches planificatrices ont tendance à intervenir sur des structures déjà en place. Par ailleurs, la logique animant ces politiques est fondée sur la consommation de soins ; or nous avons vu précédemment que consommation ne correspondait pas avec besoins de soins ou utilisation du système de soins. Cette logique part du principe que lorsque la consommation locale est inférieure à une moyenne, référence régionale ou nationale, cela traduit une faiblesse des besoins, et par conséquent une utilisation des ressources limitée. Mais lorsque cette consommation est supérieure à la moyenne, les besoins ne sont pas considérés comme plus importants, mais comme une surconsommation que les pouvoirs publics doivent maîtriser. Cette logique est aberrante, car dans un cas comme dans l'autre, les acteurs du champ sanitaire n'essaient pas d'évaluer les besoins de manière objective et efficiente, mais ils statuent sur des données statistiques subjectives qui ne représentent pas la réalité, afin de maîtriser dépenses et planification sanitaire.

Quelle est donc la finalité de politiques locales ? Gestion des ressources budgétaires ou amélioration sensible de l'état de santé des individus en essayant d'adapter l'offre aux besoins ? Une nouvelle fois, le débat porte sur deux aspects inséparables du système de santé en France : faut-il favoriser l'aspect financier ou l'aspect humain, sachant que la santé est avant tout un domaine pour les individus, organisé et géré par et pour les individus, employant des individus, mais ne fonctionnant que par des moyens financiers ?

Le schéma 2 montre que l'analyse doit prendre en compte simultanément plusieurs facteurs.

Source : SALOMEZ & LACOSTE, 1999

Enfin, l'analyse géographique de l'offre de soins en Aquitaine a pour but de répondre à ces trois questions :

Ø L'offre de soins est-elle globalement suffisante ?

Ø Est-elle adaptée et équilibrée entre les différents secteurs d'activités ?

Ø Est-elle correctement, voire équitablement, répartie sur le territoire régional ?

Les deux premières questions induisent une analyse quantitative, basée sur des statistiques établies sur le rapport : taux d'équipement par secteur, et de productions.

En outre, il convient d'effectuer une analyse spatiale dynamique des flux et des aires d'attractions, et une analyse de démographie médicale (localisation, effectifs, densités...). Ces analyses ayant pour objectif de formuler des projections afin d'anticiper sur les futurs besoins.

Cette méthodologie analytique est l'armature du projet URCAM sur lequel nous reviendrons plus en détail.

* *

Chapitre II : RECHERCHE DOCUMENTAIRE ET BIBLIOGRAPHIQUE

La recherche documentaire a été réalisée principalement par Internet sur différents sites et principalement au CREDES (Centre de recherche, d'études et de documentation e économie de la santé).

Au CREDES, le centre de documentation nous a permis d'étudier différentes études et rapports portant sur le thème de la géographie de la santé ; une majeure partie de ces travaux ont été réalisés sous la direction de F. TONNELLIER, directeur de recherche, en collaboration avec V. LUCAS-GABRIELLI. Ces deux personnes travaillent également dans le cadre du projet URCAM pour le CREDES.

En raison d'un déménagement du centre de documentation ayant eu lieu au cours du mois de décembre, nos recherches se sont arrêtées à cette date.

Par ailleurs, le CEPED (centre français sur la population et le développement) et l'ORSA (Observatoire de la santé d'Aquitaine) possèdent chacun un centre de documentation que nous avons fréquenté également.

La liste suivante est composée des adresses internet des sites que nous avons visités et qui nous ont fourni documents, cartes et informations divers.

Sites généraux :

- INSEE : www.insee.fr

- INED : www.ined.fr

- Conseil régional d'Aquitaine : www.cr-aquitaine.fr

En santé publique :

- Haut Comité de Santé Publique : www.hcsp.ensp.fr

- URCAM Aquitaine : http//urcam.free.fr

- ARH Aquitaine : http//arh-aqui.alienor.fr

- Banque de données en Santé Publique : www.bdsp.tm.fr

- CREDES : www.credes.fr

- Ecole nationale de Santé Publique : www.ensp.fr

- CEPED : www.ceped.ined.fr

En aménagement du territoire :

- Délégation à l'aménagement du territoire et à l'action régionale (DATAR) : www.datar.gouv.fr

La recherche bibliographique a été effectuée principalement à la Bibliothèque de géographie de l'Institut de géographie, d'urbanisme et d'aménagement du territoire et à la Bibliothèque nationale de France, site F. MITTERRAND.

Une partie des ouvrages consultés l'a été précédemment dans le cadre de recherche de maîtrise.

Les ouvrages, travaux et autres documents qu'il nous a été permis de consulter sont le résultat d'enquêtes et d'analyses d'experts dont la qualité n'est pas remettre en cause. Cependant, peut-on reprocher à certains un trop peu d'objectivité et d'ouverture au grand public. En effet, ces documents restent attachés à un secteur d'activité spécialisé, et sont destinés à des professionnels ; ce manque de vulgarisation limite la portée et la pertinence des travaux ce qui est dommageable puisque l'esprit qui anime ces recherches, est celui d'une meilleure connaissance des situations et l'apport d'éléments de réponses aux problèmes, de santé publique par exemple.

Néanmoins, la majeure partie des ouvrages et documents forment une solide base de travail, ouvrant de nombreuses pistes de réflexions. D'autant que certains auteurs permettent par leur développement, l'approche du sujet traité par d'autres voies et d'analyses pluridisciplinaires.

Enfin, nous nous n'aurons pas la fatuité de critiquer un à un les travaux des auteurs présents dans la bibliographie, d'une part par respect pour l'auteur et son travail, d'autre part, nous ne pensons pas que ce soit l'objet de ce mémoire.

* *

Chapitre III : LE PROJET URCAM

Part importante du travail de recherche effectué, le stage réalisé à l'URCAM Aquitaine sous la direction de M G. GRENIER et Mme C. VAN KEMMELBEKE, nécessite un développement d'autant qu'il concerne un projet novateur et intéressant tant pour la géographie et l'aménagement du territoire, que pour l'assurance maladie et la médecine ambulatoire.

1. Présentation du projet

Lorsqu'en 1991 la loi hospitalière TEULADE a, pour renforcer le pouvoir décentralisé de la région, créé les agences régionales de l'hospitalisation, les ordonnances de 1996 ont par suite prévu d'améliorer la coordination des différents régimes d'assurance maladie pour équilibrer les deux secteurs de la médecine au niveau régional. Ceci s'est traduit par la création des unions régionales des caisses d'assurance maladie ; seul organisme à posséder la dimension inter-régime, l'URCAM a pour mission « la coordination de la gestion du risque entre les trois grands régimes (régimes agricole, général et libéral) au niveau régional, mais, surtout, la régulation régionale de l'objectif d'évolution des dépenses médicales des professionnels libéraux, médecins et autres. » (HCSP, 1998)

L'équivalent du SROS, pour l'assurance maladie est le Programme régional de gestion du risque pour la période 1998-2002 dont l'objectif principal vie à « optimiser l'utilisation des ressources sous contraintes de rareté. »

Le projet URCAM s'inscrit dans ce programme en créant une assise destinée à parfaire la connaissance du secteur ambulatoire sur l'ensemble du territoire régional.

Né en 1998, peu de temps après la création des URCAM, le projet a été lancé à la demande de la CCMSA souhaitant connaître plus finement l'état du champ médical en milieu rural. Institué en premier lieu en Franche-Comté, le projet a été élargi à deux autres régions : Aquitaine et Languedoc-Roussillon.

Le projet intitulé "Santé et milieu rural " correspond parfaitement à la réalité géographique de la région Franche-Comté, région essentiellement rurale ; jugé trop restrictif et incohérent avec la situation géographique en Aquitaine, le projet fut rebaptisé en Aquitaine "Analyse géographique de la consommation de soins en Aquitaine ".

Dans le cadre du projet, interviennent le CREDES, les Unions régionales des médecins libéraux (URLM), les Caisses régionales d'assurance maladie (CRAM), éventuellement les ARH, et les acteurs de santé (aides à domicile, les structures publiques et privés de proximité, les libéraux et les paramédicaux, les acteurs de prévention...)

2. Les objectifs et les limites

Initialement, lors de la mise en place de la convention URCAM - CCMSA, les objectifs définis du projet visaient à :

- L'appréhension correcte des enjeux et des objectifs prioritaires en termes de maîtrise des dépenses, d'accès aux soins et de qualité des soins, et de prévention ;

- La définition des critères et indicateurs géographiques de santé par l'identification des données disponibles pouvant rendre compte des spécificités sanitaires et rurales ;

- La définition de la méthodologie d'analyse et des actions destinées aux professionnels de santé et aux assurés sociaux résidant en milieu rural.

Par la suite, le projet a évolué dans sa conception, son organisation et sa méthodologie. Les objectifs ont été redéfinis comme suit :

« Promouvoir (notamment en milieu rural) l'analyse et la mise en oeuvre d'actions

· de gestion du risque,

· d'accès aux soins,

· de santé publique ou de prévention

par

1) la construction d'indicateurs géographiques de santé pertinents et le développement d'outils d'analyse, adaptés à la réalité des milieux rural et urbain,

2) la conception et le développement de systèmes d'information et de méthodologies de collecte et de valorisation des données qui pourront s'appuyer les systèmes de l'assurance maladie,

3) le soutien à des actions expérimentales,

4) une démarche participative qui permette de valoriser le potentiel et l'expérience des différents partenaires.

Cette étude devrait notamment permettre de mieux comprendre les mécanismes qui font obstacle à l'accès effectif aux soins, qu'ils soient liés à la géographie de l'offre de soins (distance d'accès), à la situation économique des personnes concernées (degré de solvabilisation) ou à des phénomènes d'ordre culturel, social ou psychologique.

L'intérêt scientifique du projet est d'établir une méthodologie d'analyse des inégalités dans l'offre, la consommation, les besoins de soins, et proposer des actions correctives.

Pour ce faire, plusieurs interrogations se sont posées auxquelles l'apport de réponses, en tout ou partie, est nécessaire afin d'atteindre les objectifs fixés précédemment.

Comment réduire les inégalités d'accès aux soins, les disparités d'offre au sein d'un territoire ? Quels aménagements, quelles méthodes ... peuvent répondre à cet objectif ?

Quelle couverture de l'espace est susceptible d'être mise en place pour réduire, voire éliminer toutes les inégalités dans la consommation et l'offre de soins ?

Comment l'aménagement du territoire peut-il répondre à un tel besoin ?

Les niveaux géographiques retenus par le comité de pilotage sont ceux du canton, de la ZAU (zonage en aires urbaines) et des bassins d'emploi. Ces différentes échelles ont l'avantage de permettre d'une part la construction d'indicateurs géographiques pertinents et le développement d'outils d'analyse adaptés, et d'autre part de conserver le niveau de confidentialité requis par la loi " Informatique et Libertés ".

Le zonage en aires urbaines (ZAU) définit un espace à dominante urbaine avec des pôles urbains et des communes périurbaines, et l'espace à dominante rurale. Nous avons placé en annexe (Annexe I p.128) un document de synthèse reprenant et expliquant les principaux découpages utilisés par l'INSEE.

Une des principales limites rencontrées par le projet est la définition de la ruralité et ses rapports à la santé. Les spécificités du monde rural sont un facteur de différenciation en matière de santé. Cependant, le même problème se pose en ce qui concerne les espaces à dominante urbaine.

Par ailleurs, le projet souffre de sa dimension inter-régime. Il est en effet difficile de rapatrier et d'adapter l'ensemble des données et informations requises. De plus, le traitement statistique est relativement lourd, et consommateur de temps ce qui occasionne un retard dans l'avancée du projet. Faute de disponibilité des données statistiques de l'INSEE, la réalisation cartographique et les analyses n'ont pu être réalisées au cours de notre stage. Il en va de même pour les données de l'inventaire communal et de consommation.

A ceci s'ajoute une période de mise en route quelque peu difficile de notre part sur le système d'information géographique (SIG) : GéoConcept, du fait d'un manque de formation sur SIG.

D'autres contraintes interviennent cependant. Dans le rapprochement de la population consommante et la population de l'INSEE, les sections mutualistes ne sont pas incluses dans le Régime Général alors qu'elles figurent dans la population INSEE. De même, se pose le problème des régimes particuliers dont on ne connaît pas la consommation.

En outre, l'étude souffre du manque d'informations issues du secteur hospitalier.

3. Méthodologie du projet

La méthodologie du projet repose sur cinq étapes :

1. Création d'une liste d'indicateurs géographiques de santé

2. Réalisation de requêtes destinées à construire une base de données statistique

3. Traitement statistique des données et construction des indicateurs

4. Réalisation d'une cartographie de l'offre, des flux et de la consommation sur le système d'information géographique SIG : GéoConcept, de ces indicateurs au niveau des cantons, ZAU et zones d'emploi. Cette cartographie repose sur des chiffres d'effectifs de praticiens à l'échelle communale. Pour une meilleure lisibilité et analyse des cartes, nous avons pris le parti de ne faire apparaître que les contours représentant les limites régionales et départementales et les limites cantonales. Toutefois, lorsqu'une commune est représentée en couleur sur la carte, cela sous-entend qu'elle possède au moins un praticien de la catégorie cartographiée ; dès lors, les limites de cette commune circonscrivent la tâche de couleur. Les communes ne possédant aucun praticien de la catégorie professionnelle cartographiée, sont laissées en blanc ; ceci à des fins d'optimisation de la lisibilité de la carte, pour ne pas la surcharger en couleur. Les tailles des effectifs conditionnent le nombre de classes de couleurs. Par exemple, les omnipraticiens sont forts représentés sur le territoire régional, leur effectif a donc été découpé en cinq classes. A l'inverse, les ophtalmologistes ont un effectif régional restreint, il a donc été découpé en trois classes.

5. Elaboration d'une analyse géographique de l'offre et de la consommation de soins : détermination des pôles d'attraction, identification des inégalités spatiales, des distances d'accès aux soins, des zones isolées, des clivages socio-sanitaires, des espaces sur- et sous-médicalisés...

La première étape consiste en la définition des indicateurs d'atteinte des objectifs :

· Existence ou non des différents produits attendus ;

· Nombre et impacts des actions menées dans le cadre du projet ;

· Mise en place d'indicateurs permettant de suivre l'évolution de la situation à moyen terme (5 à 10 ans) ;

· Satisfaction des bénéficiaires de premiers niveaux de l'action par une enquête ;

· Utilisation des différents outils et méthodologies développés et niveau de généralisation de la démarche ;

· Evaluation du réseau mis en place (nombre, provenance, zones géographiques...).

a). Les indicateurs d'offre de soins

Les indicateurs géographiques de santé constituent le corps des requêtes définissant les caractères de l'offre de soins.

Les indicateurs et les caractéristiques choisis pour alimenter l'enquête du projet induisent le fait que, comme toute classification, le résultat n'a pas une valeur absolue. L'appartenance à une classe ou une ZAU plutôt qu'à une autre peut être contesté par un choix différent d'échelle ou de délimitation spatiale. Le but est de mesurer la pertinence des caractéristiques et des indicateurs devant définir un type de zone ou d'espace dans une classification destinée à illustrer la consommation ou l'offre de soins.

Il s'agit donc d'une information d'une réelle portée pratique pour la gestion du système de santé dans le sens où elle doit permettre d'identifier les zones ou espaces d'inégalités : défavorisés, prioritaires, surmédicalisés... Toutefois, cet outil ne permet en rien d'apporter un élément de réponse aux problèmes du fait qu'il est plurifactoriel. De plus, la réponse au problème ne tient pas en l'analyse simple de l'espace géographique, mais en celle d'un faisceau de paramètres devant déterminer un schéma d'intervention.

Cette classification ne prend pas en compte des phénomènes dont l'étude serait possible à l'échelle des communes (centre/périphérie...) ; ceci constituant une des limites du projet. Une étude à ce niveau, comme à celui des îlots d'habitation ou des quartiers serait tout à fait complémentaire. On pourrait ainsi obtenir des informations plus précises concernant la consommation médicale, l'accès aux soins, la protection sociale et l'état de santé, proposant une façon d'approcher les différentes logiques de soins et de comportements de chaque paysage socio-sanitaire. Mais se pose alors le problème de l'acquisition des données compte tenu de la loi Informatique et Liberté et du secret médical.

* Pour l'offre de soins ambulatoire, les indicateurs choisis se divisent en deux thèmes :

La répartition des professionnels de santé est définie à partir des effectifs et des densités de praticiens par cantons

L'accessibilité est déterminée sur la nation de distance spatio-temporelle, selon trois catégories :

- La distance d'accès permet de prendre en compte la superficie des communes et d'obtenir une variation continue entre les communes possédant un praticien et celles qui n'en disposent pas.

- La distance d'implantation correspond à la distance à vol d'oiseau séparant le centre d'une commune au centre de la commune la plus proche où exerce le producteur de soins de la discipline étudiée.

- La distance de clientèle est un calcul similaire au précédent mais prenant en compte uniquement les consommateurs de soins.

* L'offre de soins hospitalière est basée sur des données issues du SROS 1999-2004 et fournies par le CREDES :

L'hospitalisation (en cours et moyen séjour) :

- Le nombre de centres hospitaliers régionaux (CHR),

- Le nombre de lits en hospitalisation complète pour 1000 habitants,

- L'équipement en matériel lourd (IRM^4(*), scanner...),

- L'activité en hospitalisation complète : nombre d'entrées, durée moyenne de séjour, coefficient d'occupation des lits.

- La distance d'accès à un service de médecine générale,

- La distance d'accès à un service de chirurgie générale.

Les urgences :

- La répartition des services d'urgences sur le territoire régional,

- La distance d'accès à ces services,

- L'implantation des SAMU par secteur sanitaire.

La psychiatrie :

- Le nombre de lits,

- La répartition par âge des patients.

Les structures médico-sociales :

- La répartition et le nombre d'équipements gériatriques : hébergement collectif, hébergement médicalisé,

- La répartition et le nombre d'établissement pour enfants et adultes handicapés.

b). Divers autres indicateurs

D'autres indicateurs ont été définis afin d'étudier la structure de la population aquitaine et sa consommation de soins.

* Les premiers concernent la démographie ; il s'agit entre autres :

- de la part des classes d'âge 0-19 ans, 20-59 ans, 20-74 ans et 75 ans et plus dans la population totale (recensement 1998),

- du taux de variation annuelle de la population totale entre 1982-1990 et 1990-1998,

- de la part des ménages de une à trois personnes,

- du pourcentage des familles monoparentales

* Les données d'épidémiologie seront fournies par l'INSERM et l'ORSA :

- les dix premières causes de décès,

- l'indice comparatif de mortalité (ICM) générale,

- l'ICM pour les principales causes de décès,

- le nombre des décès masculins et féminins par tranche d'âge,

- les taux de mortalité générale masculine et féminine,

- le rapport entre les taux de mortalité masculine et féminine régionaux et les taux nationaux,

- le calcul des années potentielles de vie perdue (ADP),

- le taux de mortalité prématurée,

- le taux de mortalité infantile,

- l'espérance de vie à la naissance, à 20 ans, à 35 ans, à 40 ans, à 60 ans, à 60 ans et sans incapacité,

- le niveau de dépendance.

* La morbidité sera étudiée à partir d'informations fournies par les différents régimes de l'assurance maladie et le SESI^5(*) ; ces informations sont basées sur

- l'invalidité,

- le taux de vaccination,

- le poids des affections de longues durées (ALD).

* Enfin des données socio-économiques viendront renforcer cette étude ; elles concernent :

Ø la couverture sociale obligatoire :

- les effectifs et le pourcentage par rapport à la population régionale de personnes couvertes par l'Assurance Maladie,

- les effectifs et le pourcentage de personnes couvertes par les différents régimes.

Ø la couverture sociale supplémentaire :

- les effectifs et le pourcentage de personnes bénéficiant de l'exonération du Ticket Modérateur par rapport à la population couverte,

- idem pour l'Aide Médicale,

- le taux de Tiers Payant.

Ø Le niveau et les conditions de vie :

- le nombre d'allocataires RMI,

- le nombre de personnes vivant du RMI,

- le nombre d'allocations d'aide aux handicapés (AAH) par tranche d'âge,

- le nombre d'handicapés actifs,

- le taux de chômage au sens du Bureau International du Travail (BIT),

- l'équipement des logements,

- le niveau d'éducation,

- le revenu des ménages ...

A la fin du stage, seule la cartographie et l'analyse de l'offre par effectifs et par discipline ont été réalisées, faute de temps et de moyens, et vue de l'ampleur du projet. Nous avons adjoint une carte calque, volante (carte 18) au mémoire représentant les cantons d'Aquitaine afin de permettre une meilleure lecture des cartes d'offre de soins ambulatoire.

*

* *

Deuxième Partie

L'offre de soins en Aquitaine

Réaliser une analyse géographique de services ponctuels dans le temps et l'espace nécessite une certaine connaissance d'une part de la population consommante de ces services, d'autre part des producteurs et de logiques de répartition. Dans le cas de la santé, cette connaissance est d'autant plus essentielle que la santé est un marqueur identitaire des populations, des pratiques sociales et des comportements économiques et socioculturels.

Chapitre I : L'ESPACE AQUITAIN : UN PEUPLEMENT CONTRASTÉ

L'Aquitaine compte au recensement général de la population (RGP 99) un peu plus de 2,902 millions de résidents. Entre 1990 et 1999, le peuplement de l'Aquitaine a poursuivi la croissance préalablement observé au cours de la période intercensitaire 1982 - 1990 ; son rythme de progression est de l'ordre de 0,4 % par an depuis 1990 (0,6 % entre 82 et 90), toutefois elle n'est pas homogène sur l'ensemble du territoire aquitain. Les comportements démographiques, associés à la structure par âge de la population et aux mouvements migratoire, sont sensiblement différents entre les zones rurales, urbaines, littorales, de l'arrière-pays, des zones et des piémonts montagneux.

La baisse du rythme de progression de la croissance démographique tient au fait que l'excédent naturel tend à être résorbé, d'autant que le solde migratoire ne le compense plus.

Graphique 1 : Population de 0 à 25 ans en Aquitaine en 1999

Source : INSEE, 2000

Graphique 2 : Population de plus de 65 ans en Aquitaine en 1999

Source : INSEE, 2000

Les grandes pôles urbains poursuivent leur croissance et leur développement en étendant leur aire d'influence et l'emprise du milieu urbain aux zones périurbaines : 37 100 habitants^6(*) supplémentaires en 1999 pour l'unité urbaine de Bordeaux, 9 700 pour la conurbation basque Bayonne-Anglet-Biarritz et 3 800 pour l'unité urbaine paloise. Au total, ces trois pôles concentrent un tiers des aquitains et bénéficient de la moitié de la croissance régionale en effectifs. Les cantons situés notamment au nord de Pau, autour de Bordeaux, et au nord de Bayonne témoignent de l'expansion des grandes villes en étant intégrés à l'extension géographique des grands centres. Cette expansion urbaine diffuse s'oriente vers l'Ouest et le littoral, ainsi que le long des grandes voies de communication principalement dans les grandes vallées (Dordogne, Garonne, Adour, Gave de Pau).

Les unités urbaines moyennes connaissent quant à elles de fréquents accroissements mais inégaux. Supérieurs à 20 000 habitants et structurant une grande partie du territoire aquitain, ces pôles secondaires participent au développement urbain, mais avec des rythmes de croissance inégaux, bien souvent plus faibles que les grands pôles urbains. L'agglomération de Périgueux n'a pas enregistré de croissance entre les deux recensements ; la commune de Périgueux présente une légère diminution de résidents. Bergerac, Villeneuve-sur-Lot et Marmande connaissent la même évolution.

En revanche, les agglomérations d'Agen, de Dax et de Mont-de-Marsan voient leur expansion urbaine se poursuivre, à un rythme toutefois inférieur à celui des trois grands pôles urbains aquitains (entre 0,2 et 0,4 %). Cette expansion se traduit également dans l'espace par une urbanisation diffuse à leur périphérie, en intégrant dans leur unité urbaine peu à peu les communes périurbaines.

En Gironde, seules les communes de Libourne et d'Arcachon bénéficient d'une tendance similaire ; cependant, une part importante de leur croissance trouve son origine dans le fait que l'une comme l'autre appartient à l'aire d'influence de la métropole régionale bordelaise.

Toutes les petites communes (populations inférieures à 20 000 habitants : Orthez, Oloron-Ste-Marie, Fumel...) perdent progressivement des résidants (perte de 500 habitants à Fumel).

Depuis quelques années, le littoral Atlantique exerce un certain attrait qui se traduit par une densification de l'espace, pour l'essentiel sur la côte basque, le sud des Landes et le pourtour du bassin arcachonnais. De manière générale, l'ensemble des communes littorales ont gagné 32 000 habitants, tout en subissant un déficit naturel.

La carte communale des variations des densités entre 1990 et 1999 (carte C p.42) montre une vague d'urbanisation se développant d'une part depuis Bordeaux vers le bassin d'Arcachon, d'autre part, entre Dax et la côte sud landaise.

L'espace rural isolé et le reste du territoire à l'écart des zones d'attraction directe des grandes ou moyennes agglomérations stagnent ou déclinent. Déficit ou faiblesse du solde naturel, leurs évolutions se différencient en fonction du niveau de leurs soldes migratoires, dépendant de facteurs divers tels que facilités d'accès aux moyennes et grandes agglomérations, qualité de vie et des sites et la présence d'activités de services marchands (banques, assurances, services de santé, touristiques...) et non marchands (services scolaires, de sécurité...).

Carte C :

Source : INSEE, RGP 1990 & 1999

Les dépeuplements les plus marqués se situent au nord de la Dordogne, le nord-est du Lot-et-Garonne et des Landes et la partie centrale des Pyrénées-Atlantiques.

La carte à base communale de l'évolution de la population entre 1990 et 1999 (carte D p. 43) illustre ces phénomènes de déperdition qui s'expliquent de deux façon : tout d'abord par des départs au profit des plus grandes agglomérations régionales renforçant ainsi ce courant d'urbanisation, ensuite par des fuites vers les départements et régions limitrophes ou non.

Carte D :

Source :INSEE, RGP 1990 & 1999

Ces multiples mouvements démographiques conjuguent différemment leurs effets selon les départements. La Gironde est dominée par une vaste et attractive métropole urbaine et bénéficie de soldes naturels et migratoires largement positifs, s'opposant ainsi au Lot-et-Garonne qui cumule à la fois un déficit naturel et migratoire.

La Dordogne est affectée d'un solde naturel inférieur à celui du Lot-et-Garonne mais parvient à maintenir un niveau de population stable grâce à un apport migratoire conséquent (environ 0,4 % par an) avec toutefois d'importantes disparités locales. Cet excédent migratoire compense également un léger déficit naturel dans les Pyrénées-Atlantiques et surtout dans les Landes qui est un des plus élevés en Aquitaine mais également en France. Les Pyrénées-Atlantiques présentent elles aussi des contrastes locaux, notamment entre les grandes zones urbaines et les cantons ruraux du centre du département.

* *

Chapitre II : UNE INÉGALE RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE DE L'OFFRE

DE SOINS AMBUALTOIRE

Les professionnels de santé ont dans l'ensemble vu leurs effectifs augmenter fortement dans les années 80 ; par la suite, cette croissance s'est essoufflée. Cette progression des effectifs de praticiens aurait pu et dû permettre de réduire les inégalités géographiques en terme d'offre de soins.

Le nombre des médecins a crû en France d'un peu plus de 100 000 praticiens en 20 ans : 69 000 en 1971, 171 700 en 1996.^7(*) Cette évolution notable des effectifs s'est cependant ralentie ces dernières années sous l'effet conjugué de la baisse du numerus clausus (nombre défini de diplômé par faculté de médecine) et du départ en retraite des générations de professionnels de santé à fort effectif.

Ces disparités régionales s'observent aussi bien chez les généralistes que chez les spécialistes. Le nombre de spécialistes a augmenté de manière plus importante dans l'ensemble des régions françaises. Actuellement, la part des médecins spécialistes est estimée à la moitié des effectifs de praticiens ; cette proportion pour l'Aquitaine est estimée à 50,5 %.^5(*)

Ce chapitre est consacré à l'analyse géographique de l'offre en soins ambulatoire en Aquitaine. Les cartes qui suivent ont été réalisées sur la base des effectifs des différentes catégories de professionnels et acteurs de santé.

L'étude de ces cartes a mis en évidence des inégalités au niveau de la répartition des effectifs des différents praticiens à l'échelle régionale ; c'est à dire des inégalités spatiales dans la répartition de l'offre de soins. Peut-on dire pour autant que ces inégalités de répartition induisent des inégalités d'offres et d'accès aux soins, et à quelle échelle ?

Pour tenter d'apporter des éléments de réponses à cette problématique, nous nous proposons d'étudier ces cartes d'offre de soins à différents niveaux géographiques, pour certaines catégories de praticiens. Il faut noter cependant que se limiter à ces cartes de répartitions des effectifs n'est pas suffisant pour émettre des conclusions et proposer des mesures d'intervention pour réduire d'éventuelles inégalités infrarégionales en matière de planification sanitaire. Par la suite dans le cadre du projet " Milieu et Santé rurale ", des cartes de répartition des densités de praticiens, des cartes d'accessibilité, de flux et de consommation de soins seront réalisées ; l'ensemble de ces cartes formera un support suffisamment exhaustif et rigoureux pour permettre l'analyse géographique de l'offre et de la consommation de soins en Aquitaine à différentes échelles, et elle permettra également de formuler certaines propositions pour intervenir notamment sur les inégalités de soins.

1. Au niveau régional

Nous allons étudier au niveau régional les principales catégories de professionnels de santé : les omnipraticiens, les chirurgiens dentistes, les psychiatres, les ophtalmologistes, les ORL, les pédiatres, les auxiliaires de santé (masseurs kinésithérapeutes et infirmiers), les pharmacies et les laboratoires. Cette analyse permettra de mettre en évidence les inégalités régionales de l'offre de soins et d'émettre des hypothèses concernant l'origine de ces inégalités afin de mieux pouvoir cerner les axes d'intervention.

a) Les omnipraticiens

(Carte n°1 page 49)

Il faut dissocier le cas des omnipraticiens des autres catégories de professionnelles à cause de leur nombre largement supérieur à toute autre catégorie, du fait également de la nature et de la consommation de soins à laquelle il se rattache : soins primaires, médecins de famille... D'après la carte de répartition, nous pouvons constater qu'ils offrent une bonne couverture de l'espace ; néanmoins, au vue des effectifs, c'est-à-dire du nombre de médecins par commune, on constate que les quatre cinquièmes des communes du territoire ne possèdent qu'entre un et dix médecins généralistes. Tandis que trois pôles de concentration dominent l'armature régionale ; Bordeaux en tant que pôle prépondérant où les effectifs sont plus de 100 fois supérieur à la moyenne régionale (environ quatre médecins généralistes), qui polarise non seulement les cantons périphériques mais aussi une grande partie de la Gironde ; c'est également le cas de Pau et Bayonne. Les cantons disposant de communes sans omnipraticiens sont rares, quelques-uns se situant en Dordogne et dans les Landes. La Gironde, le Lot-et-Garonne et les Pyrénées-Atlantiques sont les départements dont la couverture du territoire en terme d'offre de généraliste est la plus optimale. En définitive, la Dordogne et les Landes accusent une différence sur la couverture du territoire, mais ne concèdent pas de retard en terme d'effectifs par commune.

Une particularité est à noter, la vallée de la Garonne présente une forte concentration de médecins généralistes ; un grand nombre de praticiens sont présents dans les communes situées en bordure du fleuve. Mais les effectifs restent dans la moyenne régionale, puisque la quasi-totalité de ces communes possède entre un et dix généralistes.

Tableau n° 1 : Effectifs et densité des médecins libéraux en Aquitaine en 1998

	Omnipraticiens		Spécialistes			Médecins libéraux
Effectifs	Densité	Effectifs	Densité		Effectifs	Densité	Dordogne
419	107,5	248	63,6		667	171,1	Gironde
1569	121,5	1575	122		3144	243,5	Landes
400	124,1	233	72,3		633	196,5	Lot-et-Garonne
324	106,8	251	82,7		575	189,6	Pyrénées-Atlantiques
716	119,7	760	127		1476	246,8	Aquitaine
3428	118	2067	106		6495	223,6

Source : URCAM Aquitaine - SNIR ; densité pour 100 000 habitants.

Graphique 3 (Source SNIR, réal.: F. Boury) :

b) Les spécialistes

L'ensemble des cartes de spécialistes (gynécologues obstétriciens, ophtalmologistes, ORL, pédiatres et psychiatres) présente une apparence similaire au niveau régional. Seule la carte des chirurgiens dentistes proposent une perspective un peu différente qui peut s'expliquer en terme d'effectifs plus importants. De plus, cette situation induit le fait que plus les effectifs de praticiens sont importants, plus la couverture du territoire est dense.

Un pôle principal : Bordeaux et sa ceinture périphérique, et deux ou trois pôles secondaires : Bayonne, Pau et Bergerac, illustrent les phénomènes de concentration en milieu urbain de ces professionnels.

La couverture du territoire régional est, mis à part celles des chirurgiens dentistes, très faible ; les communes où sont installés ces spécialistes, sont très localisées et il s'agit dans quasiment tous les cas des même communes, à deux ou trois exceptions près. Peut-on y voir un phénomène de concentration particulier à l'ensemble spécialistes au sein de ces communes pour que l'étude de leur répartition présente une telle similitude ? A priori, effectivement mais de manière rigoureuse, il nous manque des éléments pour émettre des hypothèses sur ce sujet.

Au niveau des effectifs, nous retrouvons les mêmes données que pour les omnipraticiens : les communes disposant des spécialistes en ont au moins entre un et dix suivant les spécialités.

· Les chirurgiens dentistes

De la lecture de la carte, il ressort deux idées. D'une part, les chirurgiens dentistes (carte n°2 page 49) constituent la spécialité la plus représentée sur le territoire aquitain ; elle est également celle qui, en terme d'effectifs, possède la meilleure couverture. D'autre part, sa carte de répartition est sensiblement la même que celle des omnipraticiens. Peut-on alors avancer qu'à chaque omnipraticien installé dans une commune correspond au moins un chirurgien dentiste ?

Pas tout à fait, s'il est vrai que les cartes de répartitions des deux catégories se ressemblent, il faut cependant noter que la couverture est plus inégale et accuse un retard plus important dans les départements (Dordogne et Landes) en retrait sur le plan des effectifs d'omnipraticiens. Nous pouvons citer comme exemple pour illustrer ceci, la vallée de la Garonne. Alors qu'elle présentait une relative concentration des médecins généralistes, pour ce qui est des chirurgiens dentistes, ce schéma ne se répète pas. Seules quelques communes disposant d'un médecin généraliste, possèdent également un chirurgien dentiste. Sans penser un seul instant que le médecin généraliste pourrait intervenir en lieu et place du chirurgien dentiste, cela permet d'en déduire qu'il n'y a pas de liens entre l'installation d'un médecin généraliste et celle d'un chirurgien dentiste dans une commune, bien qu'ils dispensent les soins les plus consommés par la population.

· Les autres spécialistes

En étudiant les cartes des spécialistes, hors chirurgiens dentistes, nous avons pris le parti d'associer l'ensemble des spécialistes, exception faite des chirurgiens dentistes pour des raisons que nous avons évoquées précédemment. Bien que les soins prodigués par chacun soient de nature différente, il existe une forte parenté dans l'expression cartographique des effectifs de ces catégories.

En effet, cette similitude s'exprime tant au niveau de la répartition des effectifs que dans leur localisation sur le territoire régional. Quelques réserves peuvent être cependant formulée à l'encontre de ce choix. D'une part, le nombre total des effectifs est différent entre les catégories. Mais la présence de Bordeaux, Pau et Bayonne induit un biais dans ce volume en concentrant une large majorité des praticiens ; en ôtant ces trois pôles, les effectifs à l'échelle régionale sont équivalents. D'autre part, les populations consommantes ne sont pas les mêmes en fonction de la nature des soins et de leur localisation, entre hommes et femmes, entre personnes résidant en milieu rural ou urbain, par exemple. C'est pourquoi, en tenant compte de ces réserves, nous effectuerons une analyse globale de l'ensemble des catégories, puis nous évoquerons les particularités de chacune.

Globalement, les spécialistes sont présents dans les communes les plus importantes et les plus peuplées, ils tiennent donc du fait urbain. Les effectifs sont très faibles et peu présents en milieu rural, et plus précisément dans les départements à fortes composantes rurales : Dordogne, Lot-et-Garonne et Landes. La Gironde et les Pyrénées-Atlantiques (avec des effectifs moindres) sont les plus favorisés, mais la couverture du territoire est très inégale, en faveur des grandes villes.

Il apparaît donc que l'offre de soins produites par les spécialistes, confirme l'expression de médecine de ville, ou plus encore de médecine d'agglomération urbaine. Elle illustre parfaitement l'inégalité entre les mondes rural et urbain.

Quelles conséquences impliquent la géographie de ce type d'offre de soins sur l'accessibilité et la consommation de la population aquitaine, et plus particulièrement rurale ? Comment peut-on intervenir pour réduire les inégalités nées de ces localisations ?

La gynécologie obstétrique (carte n°3 p 52) possède la particularité de ne concerner que la part féminine de la population. Or dans les départements de la Dordogne, des Landes et du Lot-et-Garonne, profondément ruraux et dont les populations sont vieillissantes, l'offre de soins y est quasiment inexistante mises à part quelques communes, généralement les préfectures et sous-préfectures. On peut donc constater une forte dépendance de la structure par sexe et par âge de la population. Dans ce cas encore, comment l'éloignement aux spécialistes est-il géré ? Que cela induit-il en terme de flux, de consommations et de risques sanitaires ?

Si l'ophtalmologie (carte n°4 page 52) et l'oto-rhino-laryngologie (carte n°5 page 54) sont deux spécialités associées à un certain confort de vie, la fréquence du recours aux soins est très inférieure à celle du recours à l'omnipraticien, par exemple. Néanmoins, le fait de l'éloignement peut être une cause d'invalidité ou d'absence de détection de pathologies graves. Là encore, les départements précédemment cités sont mis en exergue. La Gironde et les Pyrénées-Atlantiques possèdent une meilleure couverture du territoire et des effectifs supérieurs, bien que de larges zones en soient dépourvues : le sud et l'ouest de la Gironde, le centre et le sud des Pyrénées-Atlantiques. Dans ce cas de figure, se posent encore les mêmes questions d'accessibilité et de consommation de soins.

La particularité des pédiatres (carte n°6 page 54) est d'avoir des patients en bas âge, présentant donc des symptômes et des pathologies caractéristiques de cette classe d'âge. Or les populations jeunes sont majoritairement installées dans les grandes agglomérations, plus rarement en zone rurale. La carte des pédiatres présente le schéma récurrent d'une offre de soins concentrée dans les plus grandes communes de la région. Il faut noter également que les effectifs sont peu élevés, le maximum de praticiens se situe à Bordeaux (21 praticiens), hors services hospitaliers prépondérant dans cette spécialité.

Sur ce sujet, une cartographie des densités viendra enrichir l'analyse. Néanmoins, nous pouvons nous interroger sur ce qui motive l'implantation des praticiens : est-ce due à la forte proportion des populations jeunes dans les zones urbaines, à la proximité de structures hospitalières ou bien à la faiblesse de la demande en milieu rural ? Une combinaison de ces facteurs est plus que probable.

Les psychiatres (carte n°7 page 56) ont également, par la nature même des soins qu'ils prodiguent, une clientèle particulière : soit il s'agit de " particuliers ", soit ils exercent en établissements privés, ou enfin ils combinent ces deux activités. De fait, leur localisation va être fortement influencé par leur type de clientèle. Cependant, pour effectuer une analyse rigoureuse de leur répartition sur le territoire régional, elle nécessiterait de posséder la carte des établissements privés orientés sur cette spécialité.

Malgré cela, la géographie de l'offre de soins en psychiatrie n'est pas différente de celle des spécialités précédentes. Nous retrouvons une forte concentration de psychiatres à Bordeaux (164) et à Pau et Bayonne. Autour de ces trois villes et principalement à l'ouest de chacune, les communes périphériques possèdent entre 1 et 10 praticiens. Le reste de la région est très mal desservies dans cette activité, seules les villes moyennes, préfectures et sous-préfectures des différents départements disposent de quelques psychiatres. Les psychiatres (carte n°7 page 56) ont également, par la nature même des soins qu'ils prodiguent, une clientèle particulière : soit il s'agit de " particuliers ", soit ils exercent en établissements privés, ou enfin ils combinent ces deux activités. De fait, leur localisation va être fortement influencée par leur type de clientèle. Cependant, pour effectuer une analyse rigoureuse de leur répartition sur le territoire régional, elle nécessiterait de posséder la carte des établissements privés orientés sur cette spécialité.

Malgré cela, la géographie de l'offre de soins en psychiatrie n'est pas différente de celle des spécialités précédentes. Nous retrouvons une forte concentration de psychiatres à Bordeaux (164) et à Pau et Bayonne. Autour de ces trois villes et principalement à l'ouest de chacune, les communes périphériques possèdent entre 1 et 10 praticiens. Le reste de la région est très mal desservies dans cette activité, seules les villes moyennes, préfectures et sous-préfectures des différents départements disposent de quelques psychiatres.

Dans ce cas, comment peut-on expliquer cette géographie pour le moins inégale entre les zones rurales et urbaines ? Est-ce dû à la seule présence d'établissements privés de psychiatrie en milieu urbain ? La clientèle individuelle recourant à ces spécialistes réside-t-elle uniquement en milieu urbain, ce qui sous-entend que seule ces populations souffriraient de symptômes nécessitant ce type de soins ? La clientèle en milieu rural, si elle existe, se déplace-t-elle pour recourir à ces spécialistes ? Quel(s) facteur(s) pourraient expliquer la faiblesse des effectifs de psychiatres dans les départements à dominante rurale (Dordogne, Landes et Lot-et-Garonne) et la présence plus nombreuse de ceux-ci en Gironde et dans les Pyrénées-Atlantiques ? Cette partition se vérifie-t-elle en terme d'accessibilité et de consommation : sont-elles plus élevées dans ces deux derniers départements ? Si c'est le cas, est-ce dû aux volumes d'effectifs plus élevés ou à une plus forte prévalence ?

Une consommation supérieure constitue-t-elle un facteur de besoins plus important ? Si tel est le cas, de quel type est-il et pourquoi induit-il un tel phénomène ?

c) Les auxiliaires de santé

La cartographie des auxiliaires médicaux (infirmiers et masseurs kinésithérapeutes) s'apparente à celle des chirurgiens dentistes. En effet, nous retrouvons une grande ressemblance tant au niveau de la localisation des professionnels qu'au niveau des effectifs. Cependant, les sages femmes (carte n°8 page 56) constituent un groupe à part ; leur répartition se rapproche davantage de celle des " autres spécialistes " : une faible couverture du territoire, des effectifs peu importants, une concentration dans les principales agglomérations urbaines. Doit-on effectivement rapprocher la géographie des sages femmes de celles des spécialistes, ou bien à celle de l'offre de soins hospitalière, notamment aux structures de proximité ? Qu'en est-il de cette offre lorsque l'on étudie plus particulièrement les déplacements des sages femmes ? La couverture du territoire s'en trouve-t-elle modifiée ?

L'ensemble du territoire régional est couvert, mais de façon moins discontinue à l'ouest de l'Aquitaine. C'est encore en Dordogne et dans les Landes que l'on rencontre les effectifs les plus faibles et les répartitions les plus hétérogènes. En général, dans chaque canton, une, voire deux communes, dispose d'un auxiliaire de santé. L'offre y est donc moindre, d'autant plus que les effectifs sont du même ordre que dans l'ensemble de l'Aquitaine.

Une autre particularité rapproche les auxiliaires de santé des chirurgiens dentistes: ils connaissent la même polarisation. Bordeaux est le pôle principal où se mêlent concentration et effectifs importants, accompagné de sa ceinture périphérique où les effectifs sont moindres, mais supérieurs à la moyenne régionale. Les pôles secondaires : Pau, Bayonne et Villeneuve-sur-Lot principalement où les effectifs sont également supérieurs à la moyenne régionale. Puis, des pôles tertiaires complètent cette hiérarchie de l'armature régionale ; ce sont les communes de Bergerac, Périgueux, Agen, Marmande, Mont-de-Marsan et Dax, soit les préfectures et sous-préfectures des trois départements à dominante rurale.

· Les infirmiers

La carte (carte n°9 page 60) des infirmiers montre, moins lisiblement que pour les omnipraticiens il est vrai, une répartition linéaire correspondant aux communes riveraines dans la vallée de la Garonne ; fait que l'on ne retrouve ni sur la carte des masseurs kinésithérapeutes, ni sur celle des chirurgiens dentistes. Comment expliquer ce rôle particulier que joue la vallée de la Garonne sur la localisation des infirmiers et des omnipraticiens ? Est-ce dû au fait que c'est un axe de communication avec les régions du Grand Sud, et notamment Toulouse ? Nous manquons encore d'éléments pour vérifier toute hypothèse ; néanmoins, il est réaliste de penser que cette concentration relative n'est pas due au seul attrait environnemental.

Tableau n° 2 : Effectifs et densité des auxiliaires médicaux en Aquitaine en 1998

	Infirmiers		Masseurs kinésithérapeutes		Auxiliaires médicaux
	Effectifs	Densité	Effectifs	Densité	Effectifs	Densité
Dordogne	404	103,7	167	42,8	571	173,4
Gironde	1427	110,5	837	64,8	2264	218,6
Landes	285	88,5	226	70,1	511	185,9
Lot-et-Garonne	410	135,2	165	54,4	575	215,3
Pyrénées-Atlantiques	785	131,2	412	68,9	1197	231,5
Aquitaine	3311	114	1807	62	5118	211,2

Source : URCAM Aquitaine, SNIR, STATISS ; densité pour 100 000 habitants

Graphique 4 (source : SNIR, STATISS, réal. F. Boury) :

· Les masseurs kinésithérapeutes

Une particularité est illustrée par la carte (carte n°10 page 60) des masseurs kinésithérapeutes. Il s'agit de la répartition de ces auxiliaires sur le territoire des Pyrénées-Atlantiques, très proche de celle des chirurgiens dentistes dans ce même département. Nous reviendrons plus loin sur le cas du département en lui-même, mais d'un point de vue régional, la localisation et la répartition des masseurs kinésithérapeutes est comparable à celle de la Dordogne. Les effectifs n'y sont pas moindre qu'en Gironde ou en Lot-et-Garonne, mais la couverture du territoire est plus lâche, plus discontinue, notamment dans le sud du département, mais aussi plus polarisée par les trois communes : Bayonne (associée à Anglet et Biarritz), Pau et Orthez.

Ce département est-il plus l'objet de concentration en masseurs kinésithérapeutes en milieu urbain ? Les communes rurales consomment-elles moins ce type de soins ? Ou encore la localisation des infirmiers est-il induit par la présence d'établissements privés dans ou à proximité des plus grandes localités ?

En comparaison avec la carte des infirmiers, pour des effectifs légèrement supérieurs en faveur de ces derniers, nous remarquons une différence dans la couverture du territoire régional : plus homogène pour les infirmiers, plus localisée pour les masseurs kinésithérapeutes, fait illustré par le nombre plus élevé de phénomènes de concentration. Cette constatation implique-t-elle que les soins en masseurs kinésithérapeutes constituent plus sûrement une offre de soins de ville, alors que celle en infirmiers est moins génératrice d'inégalités entre le monde rural et urbain ?

d) Laboratoires et pharmacies

Les cartes de répartition des laboratoires et des pharmacies se distinguent l'une de l'autre tout en se rapprochant dans leur ressemblance à celles des deux types de cartes distinguées auparavant : celle du type " chirurgiens dentistes " et celles des " autres spécialistes " comme les psychiatres, par exemple.

· Les pharmacies

La carte (carte n°11 page 64) des pharmacies présente une répartition des officines sur le territoire aquitain proche de celle des chirurgiens dentistes : une couverture importante de l'ensemble de la région accompagnée, d'une part, des même centres polariseurs que sont les villes de Bordeaux et sa périphérie, Bayonne (Anglet et Biarritz), Pau et Bergerac, et d'autre part des même zones qui en sont dépourvues. De même, comme pour les chirurgiens dentistes, les départements des Landes et de la Dordogne, mais aussi des Pyrénées-Atlantiques, font état non seulement d'une répartition plus dispersée, mais aussi d'effectifs moindres, donc d'inégalités en terme d'offre de soins.

Toutefois, comment situer le département du Lot-et-Garonne dans le contexte régional ? En effet, il s'agit du département ayant la plus faible superficie et le moins de communes. Or, si la couverture du territoire est dans sa représentation cartographique plus proche de celle de la Gironde, par exemple, le nombre de pharmacies par communes sur un territoire plus restreint devrait être plus élevé que sur un territoire à superficie plus importante. Mais il n'en est rien, le nombre d'officines restent dans la mouvance régionale. Nous pouvons donc supposer que si la couverture est relativement homogène (aucun canton sans commune disposant d'une pharmacie), les effectifs restent faibles. Cette hypothèse pourra être confirmé ou non par la carte des densités. L'offre est par conséquent modeste mais globalement bien répartie. A la différence de la Dordogne qui, pour un territoire plus vaste, présente une dispersion plus importante des pharmacies et un nombre moindre, soit une offre réduite et moins bien localisée.

Là encore, les inégalités entre zones rurales et milieux urbains sont mises en évidence. Ces inégalités trouvent-elles leur origine dans le fait d'un peuplement inférieur en milieu rural, donc d'une consommation susceptible d'être moins importante ? La consommation y est-elle effectivement moindre ? L'inégalité dans la localisation des pharmacies induit-elle pour autant des différences de recours et de consommation ? Est-ce que cette cartographie de la répartition par effectifs est comparable à celle en terme de densité ?

· Les laboratoires

La carte (carte n°12 page 64) des laboratoires s'apparente aux cartes de spécialités caractérisées par des effectifs peu importants. La couverture du territoire régional est très discontinue et très inégale. Seule la Gironde, avec surtout Bordeaux et sa périphérie, présente une couverture relative. La Dordogne, le Lot-et-Garonne, les Landes et les Pyrénées-Atlantiques disposent d'une très faible offre en terme de laboratoires ; leur répartition est éparse et hétérogène dans et autour des villes principales. De nombreux cantons ne possède qu'une seule commune avec au moins un laboratoire. On peut donc en déduire que les laboratoires sont des structures de santé spécialisées, centralisant ce type d'offre. Ces inégalités de répartition ont-elles une influence en terme d'accessibilité et de consommation de soins, sachant que les laboratoires n'en dispensent pas et ne peuvent pas être considérées comme des structures de proximité ?

Tableau n° 3 : Effectifs des laboratoires et pharmacies en Aquitaine en 1998

	Laboratoires	Pharmacies
Dordogne	23	173
Gironde	97	589
Landes	26	140
Lot-et-Garonne	18	147
Pyrénées-Atlantiques	46	257
Aquitaine	210	1306

Source : URCAM - STATISS

Graphique 5 et 6 (source STATISS) :

2. Au niveau départemental

L'étude par département permet de mettre en évidence les inégalités infrarégionales et les particularités de chacun.

a) La Dordogne

Département le plus au nord de la région, le territoire est composé de nombreuses communes mais ayant des superficies peu importantes. Les différentes cartes de répartition de l'offre de soins en Dordogne s'intègrent parfaitement au schéma régional que l'on a décrit précédemment.

Les omnipraticiens sont relativement bien répartis sur le territoire départemental, mais en terme d'effectifs, mises à part Périgueux et Bergerac, les médecins généralistes sont peu nombreux par commune, équivalents à la moyenne régionale. Périgueux polarise une zone centrale au coeur du département.

Les effectifs de spécialistes sont peu élevés ; les chirurgiens dentistes sont les plus représentés, mais leur dispersion ne permet pas une bonne couverture du territoire. Pour les autres spécialités, les effectifs sont encore moindres et les localisations se limitent aux communes les plus peuplées, notamment Périgueux et Bergerac. En terme de représentation, les pédiatres sont les spécialistes les moins nombreux et les plus centralisés sur les deux plus grandes villes du département.

Les auxiliaires de santé (masseurs kinésithérapeutes et infirmiers) sont comparativement aux spécialistes beaucoup mieux représentés tant au niveau des effectifs que dans leur localisation. Les infirmiers sont moins concentrés dans les deux grandes villes et plus dispersés sur le territoire départemental, à l'inverse des masseurs kinésithérapeutes, couvrant moins le département et plus centralisés à Périgueux et Bergerac.

Les pharmacies connaissent une répartition similaire à celle des infirmiers, leur répartition est limitée aux villes les plus importantes et fait état d'une relative concentration à Périgueux et Bergerac. Les laboratoires présentent une géographie conforme à celle de la région ; ils sont peu nombreux et disséminés sur le territoire.

L'offre de soins, en terme d'effectifs en médecine ambulatoire, présente deux visages caractéristiques : plus les effectifs de praticiens sont importants, plus ils présentent une meilleure homogénéité dans leur localisation ; et inversement pour les catégories dont les effectifs sont les moins nombreux. En somme, il apparaît moins d'inégalités géographiques dans l'offre de soins pour les catégories les mieux représentées.

Néanmoins, cette observation serait-elle confirmée par les données sur la consommation ?

b) La Gironde

La Gironde bénéficie sans conteste de la présence de la capitale régionale qu'est Bordeaux. A elle seule, la commune de Bordeaux possède des effectifs démesurés en comparaison au nombre moyen de professionnels par commune, et ce pour toutes les catégories. On ne parle plus alors de polarisation, mais d'hyperconcentration de l'activité. Exception faite de Libourne (mises à part les communes de la Communauté urbaine de Bordeaux), seules les communes périphériques de Bordeaux possèdent des effectifs supérieurs à la moyenne régionale, mais en deçà de ceux de la préfecture.

Le reste du département est relativement bien couvert, avec notamment la vallée de la Garonne (à l'est) et les vastes unités communales du Parc régional des Landes (à l'ouest et au sud), mais les effectifs ne dépassent que très localement la moyenne régionale en ce qui concerne les omnipraticiens et les chirurgiens dentistes.

C'est en Gironde que les masseurs kinésithérapeutes et les infirmiers sont les plus nombreux. La répartition des premiers est plus localisée que celle des seconds. En effet, les masseurs kinésithérapeutes sont essentiellement localisés au centre du département autour de Bordeaux et à l'ouest le long du littoral. Pour leur part, les infirmiers sont répartis de manière homogène sur le département, seuls l'est et le sud-est sont moins bien desservis, exception faite de la vallée de la Garonne.

Il est intéressant de noter en particulier la forte similitude existant entre les cartes d'omnipraticiens et d'infirmiers, la couverture du territoire départemental est à une ou deux communes près la même. Doit-on en déduire un lien particulier ?

Pour les spécialités, hors chirurgiens dentistes, bien que les effectifs départementaux soient supérieurs aux autres départements de la région, ceux-ci, en l'absence de Bordeaux et de sa périphérie, ne seraient pas beaucoup plus importants. Il en va de même pour la répartition sur le territoire départemental : très localisée. Les ORL et les pédiatres sont les spécialistes les moins nombreux et les moins présents, mais avec des effectifs égaux ou supérieurs à la moyenne régionale.

La Gironde est le département possédant le plus de pharmacies, non seulement par la présence de Bordeaux et de sa ceinture périphérique où elles sont largement concentrées, mais elles ont également une emprise très forte sur le territoire qui se dégrade vers l'est du département, c'est à dire avec l'éloignement de Bordeaux. Ce constat est vrai également pour les laboratoires avec une présence en dehors de Bordeaux bien moindre, donc une couverture plus localisée.

L'offre de soins en Gironde est fortement concentrée à Bordeaux et dans sa ceinture périphérique, sans pour autant appauvrir le reste du département en terme d'effectifs de professionnels de santé ; ceci se vérifie par une relativement bonne couverture du territoire, excepté pour les catégories de spécialistes (mis à part les chirurgiens dentistes) qui souffrent comme les autres départements d'un manque d'autant plus important qu'ils sont très présents dans la Communauté Urbaine de Bordeaux.

c) Le Lot-et-Garonne

De par sa superficie, la plus réduite de l'Aquitaine, le Lot-et-Garonne bénéficie d'une couverture de soins proche de celle de la Gironde. Ainsi, pour les catégories habituellement bien représentées, l'observation est la même que pour les départements précédents : elles sont réparties sur l'ensemble du département, de manière non uniforme il est vrai. Les omnipraticiens, les chirurgiens dentistes, les infirmiers et de moindre manière les masseurs kinésithérapeutes et les pharmacies présentent le même type de carte. Trois pôles départementaux concentrent l'offre de soins, la préfecture : Agen et les deux sous-préfectures : Villeneuve-sur-Lot et Marmande. Toutefois, Villeneuve-sur-Lot présente des effectifs comparables à ceux d'Agen, alors que Marmande accuse un léger retard. Dans le reste du département, les effectifs sont faibles, voire inexistant aux limites nord et sud-ouest du département.

Les spécialistes et les laboratoires sont, comme dans l'ensemble des régions d'Aquitaine, très peu présents en dehors des trois communes les plus importantes, et sont très localisés. En terme d'effectifs, les psychiatres sont les moins nombreux ; pour ce qui est de la répartition, les pédiatres sont localisés uniquement dans les trois communes citées précédemment.

La géographie de l'offre de soins en Lot-et-Garonne subit le fait urbain. Les différences d'effectifs concernent essentiellement les marges nord et sud-ouest du département, c'est à dire les zones les plus rurales. L'éloignement à la ville créé donc des inégalités d'accès aux soins, induites par la localisation de l'offres. Pour ce département, le constat concernant les spécialistes est le même : faibles effectifs et concentration urbaine.

d) Les Landes

Le département des Landes possède la particularité d'avoir deux types de maillage communal et/ou cantonal induits par la présence du Parc régional des Landes. Au nord, les unités administratives sont assez étendues (même découpage que pour le sud de la Gironde), alors qu'elles sont beaucoup plus réduites au sud. Cette différence implique que les cantons du nord regroupe plus de communes que ceux des Pays de l'Adour ; et par conséquent une population supérieure. Comment cette dichotomie intervient-elle sur la répartition de l'offre de soins ?

Dans ce cas encore, il apparaît que les omnipraticiens et les chirurgiens dentistes, s'ils sont peu nombreux, sont présents sur l'ensemble du département à l'exception de quelques canton du nord-est et du sud-est. Les effectifs les plus importants se situent dans les pays de l'Adour, et se concentrent notamment à Mont-de-Marsan et Dax.

Exception faite des chirurgiens dentistes, les spécialistes sont très faiblement représentés. Ils se situent essentiellement dans le sud du département, et plus spécialement à Mont-de-Marsan et Dax, ne dépassant pas un maximum de dix spécialistes (gynécologues obstétriciens et psychiatres) par communes.

Les auxiliaires de santé et les pharmacies sont en nombre peu élevés, généralement de un à dix praticiens par commune, leur localisation semble favoriser le sud et l'ouest du département, mais la différence de surface cantonale peut être trompeuse. Dans ce cas, la carte par densité fournira plus d'informations. Localement, Mont-de-Marsan et Dax disposent d'effectifs plus important mais ne polarise pas leur zone périphérique.

Les laboratoires sont très localisés et peu nombreux, leur géographie correspond à celle des spécialistes, avec une bande centrale qui en est dénuée et s'étalant de l'ouest au nord-est du département.

La géographie de l'offre de soins dans les Landes illustre parfaitement la situation du département des Landes, en terme de services en général, de santé en particulier. Le territoire est largement occupé par le Parc Régional des Landes, qui créé une partition de l'espace favorisant le sud et le nord-ouest. A ceci s'ajoute l'habituelle opposition, exacerbée dans les départements à dominante rurale, entre les moyennes agglomérations urbaines du sud et les communes rurales peu peuplées du reste des Landes.

Nous verrons que ces disparités d'offre sont récurrentes pour le secteur hospitalier.

e) Les Pyrénées-Atlantiques

Département le plus méridional, les Pyrénées-Atlantiques possèdent la particularité d'avoir toute sa partie sud en zone de montagne. Aussi peut-on s'interroger sur le rôle du relief dans l'accès et la consommation de soins ?

En ce qui concerne l'offre de soins, elle présente un géographie assez marquée. D'une part, deux pôles, l'un à l'est Pau, l'autre à l'ouest Bayonne, polarisent les communes qui leur sont périphériques et concentrent une part majeure des activités médicales. Si Pau se démarque de ses communes périphériques par ses effectifs en praticiens, Bayonne, quant à elle, partage bien souvent des effectifs élevés avec Biarritz, voire Anglet, formant ainsi une conurbation où la desserte médicale est importante, notamment pour une zone située à l'extrême sud du territoire régional et national. D'autre part, des cantons de montagnes peu peuplés et des cantons ruraux dans le nord et le centre du département.

Les cartes de répartition des cinq services de santé de base : omnipraticien, chirurgien dentiste, infirmier, masseur kinésithérapeute et pharmacie, sont à peu de choses près identiques. Elles montrent toutes une concentration des praticiens à Pau et dans la conurbation Bayonne - Biarritz - Anglet, à laquelle se joint la commune de Saint-Jean-de-Luz. De la côte Atlantique en s'éloignant vers l'est et le centre du département, où les effectifs par commune diminuent jusqu'à être nuls dans certains cantons. Puis, en continuant vers l'est, à l'approche de Pau, les communes disposent à nouveau d'une offre plus importante, notamment au sud de Pau. Le nord-est et les cantons montagnards du sud du département sont marqués par la présence de canton où seules quelques communes disposent faiblement de praticiens. Comment expliquer ces " vides " en praticiens ?

Il serait intéressant de disposer de cartes de densité de population, cela permettrait de comparer et d'expliquer par corrélation ces vides, qui correspondent fortement à des cantons où les densités de population sont potentiellement très faibles. Ainsi le dépeuplement de ces cantons pourraient expliquer l'absence de praticiens. Tout ceci conduit à former une couverture très inégale et discontinue du territoire, bien qu'une majeure partie dispose d'effectifs dont les valeurs correspondent à la moyenne régionale par catégorie.

En ce qui concerne les spécialistes, hormis les chirurgiens dentistes, et les laboratoires, les Pyrénées-Atlantiques disposent d'une offre de soins comparable aux autres départements : très faible à nulle dans les communes autres que les grandes agglomérations de Pau et Bayonne. Pour ces catégories professionnelles, la conurbation Bayonne - Biarritz - Anglet n'est plus apparente, exceptée pour l'ophtalmologie où Biarritz est remplacée par Saint-Jean-de-Luz. Est-ce due à l'influence espagnole ? Comment expliquer la présence importante des professionnels de santé sur la côte basque ? Est-ce le cadre de vie qui est recherchée ? La population y est-elle plus importante ? Quelle est la structure par âge des praticiens y exerçant ? Si elle est supérieure à 50 ans, viennent-ils y terminer leur carrière ? Ou bien leur présence est-elle due à un attachement culturel ?

En ce qui concerne Pau, les implantations s'expliquent plus facilement par le fait notamment qu'elle est la préfecture du département, qu'elle centralise un grand nombre de structures médico-sociales, administratives et autres et que la population est relativement conséquente.

L'offre de soins en Pyrénées-Atlantiques semblent être induites par la densité de population par canton. En effet dans les communes assez densément peuplées de Pau et sa périphérie et des villes importantes de la côte basque, les effectifs sont relativement élevés alors que dans les cantons ruraux et montagnards, l'offre de soins est très faible.

Le département connaît donc de fortes inégalités entre milieu rural et urbain, alors que le milieu rural y est majoritaire. La couverture du territoire est par conséquent discontinue, assez hétérogène, très faible dans le cas des spécialistes. Ces inégalités d'offre génèrent en conséquence des inégalités d'accès aux soins, qui peuvent être très importante dans le cas des cantons les plus isolés.

3. Conclusion

a) Une géographie particulièrement contrastée

L'étude de l'offre de soins par effectifs en Aquitaine ne permet en aucun cas d'apporter un jugement qualitatif du système de soins. Son analyse permet de retracer l'organisation de ce système et ses logiques d'implantation.

Par ailleurs, cette étude a montré la nécessité de scinder en deux groupes les catégories de professionnels cartographiées.

Le premier groupe est composé par les cinq services de santé de base : les omnipraticiens, les chirurgiens dentistes, les infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes et les pharmacies. Ce sont les catégories où les praticiens et les structures sont les plus nombreux et les plus présents sur le territoire régional ; ils en couvrent la majeure partie.

Le second groupe est celui des spécialistes (gynécologues obstétriciens, ORL, ophtalmologues, pédiatres et psychiatres) et les laboratoires. Ce groupe est caractérisé par des effectifs réduits, très localisés dans les villes où la population résidente est relativement importante. Le fait même de la spécialisation des soins induit pour ce groupe des inégalités dans l'accès aux soins des populations ; leur localisation en milieu urbain et de surcroît dans les communes de certaine importance, ne fait qu'accroître ces inégalités, notamment entre les villes et la campagne. D'une certaine manière, ces soins génèrent une certaine ségrégation vis à vis des personnes vivant à une certaine distance des communes disposant de ces professionnels. En définitive, aucune dénomination ne convient mieux à se groupe que celle de " médecine de ville ".

La médecine libérale spécialisée connaît donc une localisation guidée par l'ampleur du phénomène urbain, contrastant fortement avec les cinq services de santé de base, acteurs d'un équilibrage territorial. Le paysage médical conforte ainsi le rôle de la ville dans la distribution spatiale des médecins spécialistes libéraux. Le degré de rareté des praticiens se manifeste par une organisation orientée principalement autour des noyaux urbains.

Par ailleurs, les représentations cartographiques des effectifs des professionnels du premier groupe font preuve d'une certaine adéquation avec le niveau de peuplement de certaines franges rurales. En effet, plus la population d'une commune ou d'un canton est faible, moins il y a de professionnels présents dans ces cantons ou communes, et inversement pour les grandes agglomérations. Ces différences de peuplement induisent donc des inégalités d'offre de soins. Cependant, si la localisation des professionnels de santé n'est pas la cause principale de la faiblesse du peuplement de certaines communes, elle y contribue en intégrant un ensemble de services (sanitaires ou non) qui en sont absents.

L'unité géographique du Grand Sud-Ouest (Aquitaine et Midi-Pyrénées) est constitué par les bassins versants nord des Pyrénées et de l'ouest du Massif Central. Elle a donc l'aspect d'une demi-cuvette tranchée par le littoral Atlantique. Cette unité physique a modelé les voies de circulation, le regroupement des activités et des populations. L'occupation de l'espace en Aquitaine s'organise donc autour de deux grands axes qui reprennent, pour l'essentiel, le tracé des deux grandes voies romaines reliant le sud de la Narbonnaise et de la Gaulle Aquitaine : la vallée de la Garonne et le Piémont Pyrénéen. Bordeaux se situe à l'une des extrémités de la diagonale que la Garonne trace dans la région. Les deux autres aires urbaines conséquentes (plus de 100 000 habitants) : Bayonne et Pau s'alignent sur le second axe.

Cette organisation spatiale explique pour beaucoup la localisation des praticiens selon une logique toute commerciale : les praticiens libéraux sont localisés et concentrés dans les communes où les effectifs de clients potentiels sont les plus importants : les grandes aires urbaines et les deux grands axes évoqués précédemment où les cantons ruraux les plus peuplés se regroupent. Le reste du territoire étant caractérisé par de faibles densités de population, la localisation des praticiens est le reflet conforme de la géographie humaine en Aquitaine. Le monde rural et ses composantes n'offrent pas les conditions nécessaires au développement d'une médecine spécialisée, et impose à la médecine généraliste un certain nombre de contraintes. Tout ceci intervient dans l'organisation spatiale du territoire : la localisation, souvent éco-stratégique, des praticiens contribuent au développement et à la diversité de l'offre de soins en Aquitaine, notamment en milieu rural. Cette faible diversité dans la pratique médicale induit l'existence de degrés de rareté dont l'hétérogénéité est à la base de l'organisation spatiale du système de santé.

La Dordogne est un département rural (surface en zone rurale supérieure à celle en zone urbaine) où l'offre est répartie de manière assez hétérogène : dans le centre du département et le long des limites départementales pour le premier groupe et elle très localisée pour le second. Les inégalités entre le milieu rural et urbain sont relativement importante du fait de la distance et de la faiblesse générale des effectifs. La Dordogne est un des départements le moins dotés en offre de soins. Il s'agit donc d'un département sous-médicalisé en terme d'offre de soins.

La Gironde est un département particulier où la part des surfaces rurales est supérieure à celle des zones urbaines, mais où la population est majoritairement urbaine. De fait, la Gironde est fortement polarisé par Bordeaux dont l'influence s'étend bien au-delà des limites départementales et régionales au nord. L'activité médicale est fortement concentrée à Bordeaux et dans sa ceinture communale périphérique. L'ensemble du territoire girondin est couvert en terme d'offre pour le premier groupe, sans créer d'inégalités rurales/urbaines ; mais ces inégalités existent dans la couverture du territoire pour les catégories du second groupe. De plus, ces disparités d'effectifs sont directement liées à la différence de ces derniers entre les effectifs localisés à Bordeaux et ceux du reste du département.

Le Lot-et-Garonne est un département rural où l'offre est en grande partie localisée en milieu urbain. Les zones les plus rurales disposent des plus faibles effectifs, ce qui génèrent de fortes inégalités entre milieux rural et urbain, accrue avec la distance à la ville, mais ce en terme de localisation ou de répartition de l'offre, non pas au niveau des effectifs.

Les Landes sont un département rural occupé pour moitié par le Parc Régional des Landes au nord. Cette dichotomie de l'espace tend à favoriser le sud et le nord-ouest, ce qui créée des inégalités spatiales dans l'offre de soins. Le premier groupe fait état d'une couverture relativement homogène et d'une offre en effectifs correspondante à la moyenne régionale, générant ainsi peu d'inégalités. L'offre de soins du second groupe est très localisée dans les communes les plus importantes au détriment des communes rurales qui en sont dépourvues, générant ainsi des fortes inégalités d'offre de soins entre les zones rurales et urbaines, induisant ainsi des inégalités d'accès aux soins, d'autant que les effectifs demeurent peu élevés.

Les Pyrénées-Atlantiques sont un département partagé entre la conurbation urbaine de la côte basque, la zone montagnarde au sud, les zones rurales du centre et du nord-est et le pôle palois. Cette partition de l'espace sanitaire joue sur l'offre de soins : très faible en zones rurales et de montagne, élevée dans les agglomérations urbaines. Cette partition génère donc des inégalités d'offre entre les différents types de milieu, notamment rural et urbain, moins importantes pour le premier groupe, beaucoup plus pour le second dont l'offre est très localisée dans les grandes agglomérations, accentuant l'isolement des petites communes rurales.

Suite à cette analyse, différentes interrogations se posent :

· La couverture relativement homogène de l'Aquitaine par les cinq services de santé de base, implique-t-elle en conséquence une absence d'inégalités d'accès ou de consommation de soins ?

· La répartition des praticiens du second groupe (spécialistes et laboratoires) est très localisée, dans les zones urbaines, est-ce que cette offre est conforme à la demande de la part des populations, notamment rurales, en considérant que cette demande soit représentative des besoins non quantifiables (loi "Information et Libertés ") ?

La géographie de l'offre de soins du second groupe a-t-elle un impact sur l'accessibilité et la consommation des populations rurales les plus isolées ? Si tel est le cas, comment peut-on palier à ces inégalités dans le but de les réduire ?

· Quels sont les facteurs déterminant la localisation des professionnels de santé sur le territoires régional et départemental ? Quels sont ceux susceptibles d'expliquer les différences d'offre entre les départements ruraux (Dordogne, Landes et Lot-et-Garonne), la Gironde et les Pyrénées-Atlantiques ?

Ces différences se retrouvent-elles en terme de consommation par département ? Dans le cas d'une consommation de soins élevée, est-ce dû au fait d'effectifs plus importants ou à une plus forte prévalence ?

· Cette géographie de l'offre de soins en effectifs correspond-elle à celle des densités ? Quelle est l'indice de corrélation entre ces cartes comparées à celle de consommation ? Y a-t-il juxtaposition entre la cartographie de l'offre de soins et la cartographie des flux ?

· A la proximité de la médecine généraliste s'associe celle d'une médecine spécialiste, et conforte la place de la ville en tant que lieu privilégié d'accès aux soins. Mais qu'en est-il du milieu rural ?

* *

Chapitre III : L'OFFRE HOSPITALIÈRE À TRAVERS LE SROS AQUITAINE

Depuis 1991 et la loi hospitalière, le secteur hospitalier a été l'objet d'un encadrement renforcé par l'ordonnance d'avril 1996. Cet ordonnance a confirmé le rôle prépondérant du Schéma Régional d'Organisation Sanitaire (SROS).

Le SROS a pour but de « prévoir et susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins en vue de satisfaire de manière optimale la demande de santé. » (ARH Aquitaine, 1999)

Pour cela, le SROS fixe les principes et les orientations qui vont déterminer la répartition géographique des structures, des activités et équipements de soins, et de facto les interventions et les actions opérationnelles mises en oeuvre à sa réalisation. L'élaboration du SROS a suivi trois étapes pour aboutir au document final : une mise à plat de la situation existante et des principales contraintes à prendre en compte (il s'agit du document de cadrage) ; la définition d'orientations stratégiques prioritaires permettant de proposer des choix d'actions (cette étape a produit le rapport d'orientation stratégique) ; en dernier lieu, l'identification des principes d'organisation et des opérations à retenir, et dont l'application est prévue pour les années 1999 à 2004.

1. La situation existante à la veille de l'élaboration du SROS

Préalable à l'élaboration du SROS Aquitaine 1999 - 2004, l'analyse de l'état des lieux de l'offre de soins hospitalière en Aquitaine a abouti aux constats suivants.

Ø Des constats liés à l'état de santé des aquitains : l'importance des maladies cardio-vasculaires (16%)^8(*), des tumeurs (37%) et des traumatismes (22%) variant avec l'âge et le sexe, sont les causes de décès les plus fréquentes. De plus, il apparaît dans l'examen des différents types de mortalité que celle périnatale et infantile sont supérieures à la moyenne nationale, traduisant ainsi une dégradation de la situation depuis 1980.

Ø Des constats liés aux caractéristiques socio-démographiques : L'évolution du peuplement aquitain se caractérise principalement (voir Chapitre I de la présente partie) par un développement démographique des centres urbains, se prolongeant le long des grandes vallées fluviales, et un vieillissement des zones rurales qui induit une croissance de 13 %^9(*) des personnes de plus de 65 ans et une diminution de la tranche d'âge 0 - 24 ans de 5 %. D'autre part, l'attribution des aides sociales, notamment de l'allocation chômage, du RMI et des minima sociaux, selon les départements, a mis en évidence un certain nombre de problèmes liés à la précarité, voire à la pauvreté.

Ø Des constats liés à l'organisation de l'offre sanitaire hospitalière : une surcapacité d'hospitalisation dans les trois disciplines que sont la médecine, la chirurgie et l'obstétrique ; un faible développement des alternatives à l'hospitalisation, notamment en secteur public ; une dispersion des plateaux techniques sur le territoire régional ; un déséquilibre de l'offre de soins de suite entre le nord et le sud de la région (carte n° 13 p.77) ; une prise en charge souvent insuffisante des personnes âgées ; absence de véritables mises en réseau des différentes structures de soins.

Ø Des constats liés à l'évolution de l'environnement hospitalier : le niveau élevé des dépenses de santé ne concernent pas seulement le secteur hospitalier, mais il est important d'en tenir compte dans la mise en place des actions opérationnelles du système de soins. En outre, les difficultés de la gestion de la démographie médicale sont croissantes et doivent être une dimension importante de la structuration de l'offre hospitalière dans un souci de qualité, de sécurité et d'équité de soins. Cette démographie médicale est fortement influencée par les évolutions technologiques qui induisent des mouvements de concentration des compétences humaines et techniques. Les aspects et les contraintes liés au concept de sécurité sanitaire nécessitent une adaptation de l'offre de soins, de manière à garantir des conditions de sécurité optimales. Enfin la notion de santé publique induit une place de plus en plus prépondérante des usagers du système de soins, ce qui nécessite une approche globalisante des soins, une meilleure articulation entre les différents secteurs de la médecine : hospitalière, ambulatoire et médico-sociale.

Ces caractéristiques géodémographiques et structurelles doivent être prises en compte dans la répartition de l'offre de soins, afin de concilier accessibilité géographique et garantie de qualité et sécurité des soins.

2. La structuration de l'offre de soins en niveau d'offre

Cette structuration détermine l'offre de soins minimale destinée à répondre aux besoins de la population en tenant compte de :

Ø de la zone géographique de référence :

- le bassin d'hospitalisation correspond à l'ensemble des cantons appartenant à la zone d'attraction d'un pôle hospitalier. Le bassin est constitué autour du pôle hospitalier regroupant les structures offrant des activités de médecine, de chirurgie et d'obstétrique,

- le secteur sanitaire (carte n° 14 p.79),

- la région.

Ø des temps d'accès :

- inférieur à 45 minutes pour les soins de proximité,

- 45 minutes pour les soins courants et les urgences,

- 1 heure pour les soins spécialisés,

- 2 heures pour les soins hautement spécialisés.

Ø De la qualité des soins en fonction, en particulier :

- du plateau technique,

- d'un volume d'activités suffisant garantissant compétence et expérience.

Cette structuration spatio-temporelle définit quatre niveaux d'offre de soins qui sont détaillés dans le document 1 pages 80, 81 et 82, et le document 2 pages 83 et 84.

Document 1 : Les niveaux d'offre de soins en Aquitaine

(Source : SROS Aquitaine 1998 - 2004, ARH Aquitaine)

Le niveau de proximité

Des moyens d'hospitalisation :

- Médecine

- Soins de suite

- Soins de longue durée

Des activités spécifiques :

- Consultations et soins externes programmés ou non dans la journée ;

- Consultations avancées des spécialistes (cardiologie, rééducation

fonctionnelle, pneumologie ...) en fonction des besoins de la population ;

- Santé publique (soins palliatifs, prise en charge de personnes

en situation précaire, actions de prévention et d'éducation pour la santé)

Un espace relais de formation continue pour les professionnels de la santé

Le niveau I (accessibilité 45 min)

Des moyens d'hospitalisation :

- Médecine polyvalente et psychiatrie

- Prestations de cardiologie

- Chirurgie viscérale

- Equipe d'anesthésiologie

- Prestations de chirurgie spécialisée en ophtalmologie, ORL et stomatologie

- Unité d'obstétrique et prestations de pédiatrie

- Unité de proximité d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences

- Soins de suite adaptés à la prise en charge des patients âgés

Un plateau technique :

Biologie et imagerie médicales courantes, un secteur opératoire et un scanner

Des activités de santé publique

Le niveau II (accessibilité 1 heure)

Des moyens d'hospitalisation :

- Médecine polyvalente ou interne, cardiologie avec unité de soins intensifs,

pédiatrie, néphrologie, oncologie avec radiothérapie

- Des prestations d'hépato gastro-entérologie, de neurologie, de pneumologie,

de rhumatologie, de dermatologie

- Des moyens d'hospitalisation à domicile

- Chirurgie viscérale, traumatologique et orthopédique, spécialités chirurgicales

(ophtalmologie, ORL et stomatologie)

- Des prestations de chirurgie vasculaire et de chirurgie urologique

- Unité d'obstétrique, unité de néonatalogie avec ou sans soins intensifs

- Service d'accueil et de traitements des urgences et éventuellement unité de

proximité pour les urgences

- Service mobile d'urgence et de réanimation

- Rééducation et réadaptation fonctionnelle polyvalente

Un plateau technique :

- Biochimie courante, hématologie, bactériologie, immunologie et parasitologie,

virologie, prestation d'anatomo-pathologie

- Radiologie courante et explorations vasculaires périphériques, diagnostiques

et interventionnelles, et coronarographie diagnostique

- Secteur opératoire

- Scanner, angiographie numérisée, radiothérapie, hémodialyse, médecine

nucléaire et imagerie à résonance magnétique (IRM)

- Activités de prélèvements de tissus et d'organes

- Santé publique

Le niveau III (accessibilité 2 heures)

Des moyens d'hospitalisation :

- Médecine identique au niveau II + hématologie clinique, oncologie avec

radiothérapie, hépato gastro-entérologie, endocrinologie, diabétologie -

nutrition, neurologie, pneumologie, maladies infectieuses, rhumatologie,

gériatrie et dermatologie

- Chirurgie identique au niveau II + chirurgie vasculaire, urologique, plastique

et reconstructive, pédiatrique, thoracique et cardiaque, maxillo-faciale et

neurochirurgie

- Unités d'obstétrique, de néonatalogie avec soins intensifs, de réanimation

néonatale, centre pluridisciplinaire de diagnostic anténatal

- Urgences identiques au niveau II

Un plateau technique :

- Biologie et radiologie identiques au niveau II + biologie moléculaire, biologie

de la reproduction, cytogénétique, diagnostic anténatal, explorations

vasculaires périphériques et coronarographie diagnostique et intervention-

nelle, transferts d'image

- Secteur opératoire et soins intensifs spécialisés

- Soins aux grands brûlés, pharmacologie et toxicologie

- Transplantation d'organes

- Equipements lourds identiques au niveau II

Enseignement, recherche et évaluation en épidémiologie et santé publique

Document 2 : La répartition des niveaux d'offre de soins par secteur sanitaire

(Source : SROS Aquitaine 1998 - 2004, ARH Aquitaine)

Secteurs sanitaires	Pôle hospitalier		Niveaux d'offre
Secteur sanitaire 1
(Bordeaux)
	Bordeaux		III
	Arcachon		I
	Arès		I
	Blaye		I
	Langon - La Réole - Bazas		I
	Lesparre		I
Secteur sanitaire 2
(Libourne - Bergerac)
	Libourne		II
	Bergerac		I
	Saint-Aulaye		Proximité
	Sainte-Foy-la-Grande		Proximité
Secteur sanitaire 3
(Dordogne)
	Périgueux		II
	Sarlat		I
	Belvès		Proximité
	Excideuil		Proximité
	Nontron		Proximité
	Ribérac		Proximité
Secteur sanitaire 4
(Landes)
(certaines disciplines ne sont présentes que dans l'un des pôles, l'offre est assurée par coopération entre eux)
	Dax	II
	Mont-de-Marsan - Aire-sur-l'Adour - Saint-Sever	II
Secteur sanitaire 5
(Lot-et-Garonne)
	Agen	II
	Marmande - Tonneins	I
	Villeneuve-sur-Lot	I
Secteur sanitaire 6
(Béarn)
	Pau	II
	Oloron Sainte-Marie	I
	Orthez	I
Secteur sanitaire 7
(Pays Basque)
	Bayonne	II
	Saint-Palais	I

Pour 7 secteurs sanitaires, l'offre hospitalière se compose de 26 pôles hospitaliers dont

1 de niveau III,

7 de niveau II,

12 de niveau I,

6 de proximité.

3. L'offre de soins hospitalière globalement excédentaire

En étudiant la carte sanitaire de la région Aquitaine et les écarts par rapport aux indices de besoins fixés par l'Arrêté préfectoral du 15 juillet 1994, l'offre hospitalière est excédentaire de plus de 23 %^10(*) en réadaptation fonctionnelle, plus de 9 % en chirurgie générale, plus de 5 % en médecine et plus de 3 % en soins de suite.

Globalement, il est possible de partager en trois groupes les cinq départements de l'Aquitaine :

Ø Les départements de la Dordogne, du Lot-et-Garonne et des Landes présentent les mêmes caractéristiques :

- forte densité de lits pour personnes âgées en secteur public,

- densité des lits en établissement médico-sociaux en adéquation avec les caractéristiques démographiques régionales,

- absence de CHR mais forte densité de lits en Etablissements Publics ou Participants au Service Publique Hospitalier (PSPH) de niveau I et de proximité.

Ø Le département des Pyrénées-Atlantiques :

- forte attraction d'une clientèle extérieure,

- Densité importante de structures hospitalières de niveau I et II,

- forte implantation d'établissements médicaux et socio-médicaux privés.

Ø Le département de la Gironde :

- effectifs des professionnels de santé démesurés en comparaison aux effectifs moyens régionaux,

- répartition très localisée des structures hospitalières à Bordeaux et sa périphérie, et à Libourne, faiblement présentes en dehors,

- forte polarisation du CHU de Bordeaux sur la clientèle extérieure au département,

- densité élevée des lits et des places en CHR,

faible implantation des établissements privés et publics PSPH de proximité.

L'Aquitaine est partagée en sept secteurs sanitaires (carte 14 p.79), chacun dispose d'une offre de soins hospitalière plus ou moins dense et plus ou moins bien localisée (document 2 p.83 & 84).

a) Le secteur sanitaire 1 Bordeaux comprend la majeure partie du département de la Gironde : le littoral, le sud et sud-est du département, ainsi que l'extrême nord des Landes. De loin le plus vaste, il est également le plus peuplé d'Aquitaine (plus d'1 200 000 habitants^11(*)) et le plus urbanisé du fait de la présence de la Communauté Urbaine de Bordeaux (CUB) et le pourtour du bassin d'Arcachon. cependant, il comporte des zones rurales éloignées de Bordeaux, ainsi qu'une partie du Parc Naturel Régional des Landes, dont le peuplement est relativement faible, ce qui explique la partition de l'espace régional selon ce découpage.

Ce secteur comprend six pôles hospitaliers (carte 15 p.87) :

- un pôle hospitalier de niveau 3 : le pôle de Bordeaux concerne 33 établissements de santé dont 24 ont une activité de court séjour avec ou sans soins de suite et de réadaptation ;

- cinq pôles hospitaliers de niveau 1 : ce sont les pôles d'Arcachon (2 établissements en court séjour et 4 en sois de suite), Arès (1 établissement en court séjour et un en soins de suite et réadaptation), Blaye (un établissement en court séjour), Langon - La Réole - Bazas (cinq établissement en court séjour et soins de suite) et Lesparre (un établissement en court séjour) ;

- trois pôles de niveau de proximité : intégrés au pôle de Langon - La Réole - Bazas, se situant à Monségur, La Réole et Bazas.

b) Le secteur sanitaire 2 Libourne Bergerac comprend la vallée de la Dordogne, le nord-est de la Gironde et le sud-ouest du département de la Dordogne. Peu peuplé (sixième secteur sur sept), il est peu éloigné du secteur sanitaire de Bordeaux et de son pôle de niveau 3, ce qui engendre des déplacements et des fuites vers ce dernier.

Il est composé de trois pôles hospitaliers :

- un pôle hospitalier de niveau 2 : le pôle de Libourne comprenant deux établissements de santé, l'un public, l'autre privé.

- un pôle de niveau 1 : le pôle de Bergerac disposant de cinq établissement de santé dont trois de court séjour.

- deux pôles de proximité : à Saint-Aulaye (hôpital local ayant des activités de médecine, soins de suite, soins palliatifs et prise en charge de personnes âgées) et à Sainte-Foy-la-Grande (centre hospitalier qui par dérogation est individualisé en pôle de proximité).

c) Le secteur sanitaire 3 Dordogne comprend le nord et l'est de la Dordogne. Relativement peu peuplé (cinquième secteur), il se caractérise par une population âgée et une faible densité de celles-ci.

Six pôles hospitaliers structure ce secteur :

- un pôle hospitalier de niveau 2 : le pôle de Périgueux - Saint-Astier dispose de trois établissements de court séjour, un public et deux privés, un hôpital local et cinq établissements de soins de suite et réadaptation dont quatre sont privés ;

- un pôle de niveau 1 : celui de Sarlat - Domme comprenant un établissement de court séjour et un hôpital local ;

- quatre pôles de proximité : à Belvès (hôpital local), à Excideuil (hôp. local), à Nontron (hôp. local) et à Ribérac (hôp. local).

d) Le secteur sanitaire 4 Landes correspond au département des Landes, exceptés les cantons inclus dans le secteur sanitaire 1. Il s'agit du secteur sanitaire le moins peuplé, notamment au nord dans le Parc Naturel Régional des Landes, et le plus âgé après le secteur 3. Il comprend deux pôles hospitaliers dont la particularité est d'être soumis à une complémentarité offrant les disciplines et les activités de niveau 2 ; ce sont les pôles de Dax et de Mont-de-Marsan - Aire-sur-l'Adour - Saint-Sever. Les instances politiques publiques ont pris le parti d'associer ces deux pôles, au détriment de l'individualisation en niveau de proximité, car il est apparu un gain tant en terme de distance que de temps.

Le pôle de Dax est composé de trois établissements de court séjour dont deux sont privés, et de trois structures de soins de suite et de réadaptation.

Le pôle de Mont-de-Marsan - Aire-sur-l'Adour - Saint-Sever comprend cinq établissements de santé dont deux privés.

e) Le secteur sanitaire 5 Lot-et-Garonne est composé du département du Lot-et-Garonne et deux cantons du sud de la Dordogne ; il a subi une baisse de population, tout en conservant une part importante de personnes âgées, et bénéficie d'un réseau routier performant dans l'accès aux soins.

Trois pôles hospitaliers y sont présents :

- un pôle hospitalier de niveau 2 : le pôle d'Agen - Nérac disposant de deux établissements publics, trois privés en court séjour, et un établissement privé de soins de suite ;

- deux pôles de niveau 1 : le pôle de Marmande - Tonneins - Casteljaloux dispose d'un établissement public et deux privés en court séjour, un hôpital local et un établissement spécialisé en rééducation fonctionnelle ; le pôle de Villeneuve-sur-Lot - Fumel - Penne d'Agenais compte un établissement public et deux privés en court séjour, deux hôpitaux locaux et un établissement de soins de suite.

f) Le secteur sanitaire 6 Pau - Oloron Sainte-Marie - Orthez regroupe les cantons du Béarn ; il s'agit du deuxième secteur le plus peuplé et le plus le jeune après le secteur 1. Néanmoins, la tendance est au vieillissement et la majeure partie du secteur est située à plus de 2 heures du pôle de niveau 3 de Bordeaux, essentiellement à cause de la distance et d'un réseau routier peu satisfaisant.

Ce secteur dispose de :

- un pôle de niveau 2 : à Pau comprenant treize établissements dont huit en court séjour ;

- deux pôles de niveau 1 : à Oloron Sainte-Marie (quatre établissements ayant tous des lits en court séjour) et à Orthez (cinq établissements dont deux de court séjour).

g) Le secteur sanitaire 7 Bayonne - Saint-Palais comprend le Pays Basque et trois cantons du sud-ouest des Landes. Ce secteur est partagé entre une partie occidentale fortement urbanisée et à forte migration estivale, et une partie orientale rurale peu peuplée et difficile d'accès. Il s'agit d'un secteur présentant un essor démographique, mais qui comme le secteur 6 se trouve à plus de deux heures du pôle de niveau 3 de Bordeaux.

Pour sa part, ce secteur dispose d' :

- un pôle de niveau 2 : à Bayonne où est présente une offre de soins relativement dense : 27 établissements dont 12 disposant de court séjour et un service d'hospitalisation à domicile (HAD)

- un pôle de niveau 1 : Saint-Palais - Ispoure dispose de deux établissements privés.

La carte III en annexe II page 146 illustre les interventions ayant eu lieu à ce jour.

4. Entre maternité et bassin de naissance : le cas de la natalité hospitalière

En 1993, la région aquitaine disposait de 50 maternités ayant accueilli près de 31 000^12(*) naissances. Or l'activité des maternités est intrinsèquement liée à la natalité sur le territoire où elles sont implantées. (Carte 16 p.91)

La comparaison entre le lieu de domicile des mères et la localisation des maternités permet d'appréhender l'adéquation entre les besoins et l'offre de soins en obstétrique, anténatalité et périnatalité.

Il est alors possible de représenter cette adéquation par un découpage de l'espace régional en bassins de naissance. (Carte 17)

Un bassin de naissance est constitué de la commune dans laquelle est présent le pôle où sont implantées la ou les maternité(s) et toutes les communes où résident une majorité de femmes qui vont accoucher dans la commune pôle. Le bassin délimitent ainsi les zones d'influence des maternités. En Aquitaine, ces bassin sont au nombre de 24 dont la taille varie de l'un à l'autre, mais les cinq plus importants concentrent près de la moitié des naissances.

Dans le cas des grandes agglomérations urbaines où sont présentes plusieurs communes - pôles, l'importance des échanges intercommunaux rend particulièrement fragile la notion de bassin de naissance. Toutefois, celle-ci retrouve tout son intérêt si les différentes aires d'influence des pôles fusionnent.

Le potentiel de naissance d'un bassin correspond au nombre de naissances qu'enregistrerait le pôle si toutes les femmes y résidant accouchaient effectivement dans la commune pôle. Ceci explique pourquoi les plus grands bassins, en termes de potentiel, correspondent aux grandes agglomérations aquitaines : Bordeaux, Pau, Bayonne, Périgueux, Agen et Libourne, soit plus de 70 % des naissances.

Néanmoins, les caractéristiques diffèrent selon la densité de population. Le bassin de bordeaux est marqué par le poids prépondérant de l'agglomération bordelaise, mais son influence déborde largement et s'exerce majoritairement sur plus de 200 communes pour une population de près de 850 000 habitants en 1990. Si son influence décroît avec l'éloignement, elle demeure importante dans les zones de Langon, Arès et Blaye, pourtant rendues autonomes par la présence de maternités en limites du bassin bordelais.

Les bassins de Bayonne et Périgueux présentent des caractéristiques opposées. Le bassin de Périgueux couvre un département à dominante rurale à faible densité compensée par une surface de couverture double de celle de Bayonne. Cependant, cette extension ne permet pas à Périgueux d'atteindre l'activité du bassin de Bayonne en obstétrique. Ceci est dû, outre au fait que la population du bassin de Périgueux soit inférieure à celle de celui de Bayonne, à la structure par âge de la Dordogne : plus âgée, ce qui génère une natalité moindre.

Les bassins de naissance à potentiel plus faible ont également structures hétérogènes. Lorsqu'ils sont proches de bassins importants, leur étendue est limitée par ce voisinage. Leur rôle est alors celui de services de proximité immédiate, implantés dans des zones de densité humaine moyenne : par exemple, La Teste - Arcachon, Lesparre - Médoc, Tonneins...

Parmi les petits bassins de naissance, certains ont une aire d'influence plus vaste, correspondant à celles de villes de tailles moyennes : Oloron Sainte-Marie, Villeneuve-sur-Lot et Bergerac. Leur éloignement par rapport aux grandes villes, de même que la faible densité des communes environnantes, leur permet d'avoir une aire d'attraction plus importante.

L'essentiel des bassins de naissances est composé de communes aquitaines. Néanmoins, certaines exceptions existent localement. Ainsi, les trois quarts des communes du bassin d'Aire-sur-l'Adour sont situées dans le Gers. Dans le bassin d'Agen, 51 communes sur 152, et 10 % de la population se localisent dans le Gers ou le Tarn-et-Garonne. Ces communes sont rurales et compte en moyenne 400 habitants.

De même, quelques communes aquitaines sont prises dans l'aire d'influence de bassins de naissances extra-régionaux, implantés principalement en limites de la Dordogne où l'influence de Limoges, Angoulême et Brive-la-Gaillarde est particulièrement importante.

A l'échelle infra-régionale, l'influence des grandes maternités est prépondérante. En effet, si plus de 90 %^13(*) des femmes résidant dans les grands bassins y accouchent ; les petits bassins souffrent de fuites vers ces derniers. Ainsi, près de 40 % de femmes, résidant dans le bassin de Langon, accouchent en dehors dont 70 % à Bordeaux.

Cependant, cette attraction n'est pas uniquement géographique. Les petites maternités souffrent fréquemment d'un déficit en personnel : gynécologue - obstétricien, anesthésiste - réanimateur, pédiatre formé en néonatalogie..., mais également en équipement, dont la présence assure une meilleure qualité de services. A ceci s'ajoute le faible pouvoir d'attraction des petites maternités sur leur environnement. Dans ces bassins, la distance moyenne est logiquement augmentée par les flux de sortie qui y sont nettement plus fréquent.

L'évolution de cette notion de distance parcourue permet également de mesurer l'effet de la fermeture d'une maternité. Mais la fermeture n'a pas simplement des conséquences en terme d'éloignement, elle implique une restructuration de l'organisation de l'offre de soins qui se traduit pour l'usager par une perte en terme de services proposés, et pour le personnel des pertes d'emplois ou de replacements au sein d'établissements plus ou moins éloignés de leur domicile.

Entre 1987 et 1993, le nombre de naissances domiciliées en Aquitaine a baissé de 6,3 % ( + 1,3 % entre 1993 et 1996). Parallèlement, le nombre de bassins de naissances est passé de 27 à 24. Depuis 1986, huit établissements ont fermé ou transféré leur activité obstétrique vers des établissements plus grands.

La moindre activité des maternités est liée à la baisse de la natalité potentielle, mais les bassins de naissances ont subi différemment cette baisse, en fonction de leur vitalité démographique. Ce sont surtout les grands bassins qui ont le mieux résisté, du fait de l'effet attractif exercé par les grandes agglomérations, qui, dans un contexte général de baisse de la fécondité, ont vu cette dénatalité compensée par un solde migratoire nettement positif. En outre, certains pôles : Bayonne, Pau et surtout Dax ont connu une évolution positive de leur potentiel de 0,3 % à 5 % entre 1987 et 1993, du fait d'une part de la croissance de leur aire d'influence et d'une moindre baisse de la natalité, d'autre part.

Les plus petits bassins cumulent les effets négatifs dus à la baisse de la natalité, d'autant plus forte que leur population jeune est sujette à l'émigration et à l'influence des grandes maternités.

Le réseau de maternités en Aquitaine est marqué par un nombre important d'établissements. Toutefois, peut-on y lire un effet de la géographie régionale et de la localisation de la population. L'Aquitaine compte les plus faibles densités de population. Ce large effectif d'unités entraîne structurellement une activité réduite pour la plupart d'entre elles. En 1993, onze maternités se situaient en dessous du seuil minimal de 300 naissances, défini par le HCSP, qui considère qu'une taille trop réduite ne permet pas d'offrir toutes les garanties en terme de qualité et de sécurité de soins. Mais la fermeture de maternités risqueraient de créer des zones entières dépourvues d'accès à ce service de proximité, du fait de la spécificité de la géographie locale.

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* *

Conclusion : LES PAYSAGES SOCIO-SANITAIRES DE L'AQUITAINE

V. LUCAS-GABRIELLI, F. TONNELLIER et E. VIGNERON (CREDES) ont réalisé en 1998 une typologie des différents paysages socio-sanitaires en France. Pour ce faire, ils se sont appuyés sur l'analyse des variations spatiales d'indicateurs de santé (offre, consommation de soins et mortalité) en relation avec l'environnement socio-économique ; c'est-à-dire la relation entre les inégalités d'accès aux soins et la structure sociale de l'espace. La cartographie de cette typologie est basée sur les zones d'emploi définies par l'INSEE en 1982. Elle permet de représenter les variables, mettant en évidence les oppositions, et de réaliser une partition des zones d'emploi en les regroupant en classes possédant les mêmes critères.

Cette typologie se compose de trois grands types :

- " les types urbains ",

- " les zones de surmortalité - industrie ",

- " les types ruraux ".

Cette analyse utilise un moyen d'observation privilégié qui est le coefficient de corrélation ; ce dernier ne permet cependant pas d'établir une relation de causalité entre variables. Il est important d'éviter la tentation d'évaluer grâce aux données géographiques, " l'effet " ou " l'efficacité " des soins, le " résultat " de l'offre de soins en calculant un indice de corrélation entre consommation de soins et mortalité, car cet indice ne pourrait tenir compte du temps de latence dans l'apparition des pathologies, d'autant que la mortalité est l'aboutissement d'un processus plus ou moins long selon la ou les causes de décès.

Le but de cette typologie est donc de localiser et relier les inégalités de l'offre de soins avec la composition sociale entre densités de services et le niveau social.

« L'Aquitaine appartient à deux de ces pôles.

Aux types urbains : cartographié comme classe de type " Métropole régionale " : zones d'emploi de Bordeaux et de Pau :

- zones très bien équipées en personnel de santé, se caractérisant par un niveau d'équipement en personnel comme en lit élevé, des honoraires par généralistes assez faibles et un indice de mortalité légèrement inférieur à la moyenne.

- Forte proportion de cadres, de professions intermédiaires et un niveau de scolarisation et de revenu.

- Mortalité marquée par l'importance des cancers féminins du poumon et du sein.

Aux types ruraux : composé de trois classes : " Sud-Ouest ", " Pôles Ruraux ", " Zones Rurales Isolées ".

- " Sud-Ouest " : forte proportion des personnes âgées, revenu moyen et salaire annuel moyen inférieurs à la moyenne régionale ; taux brut de mortalité élevé, un niveau de mortalité à âge égal inférieur à la moyenne ; une densité de généraliste et une consommation de soins assez élevées.

- " Les pôles ruraux " : zones d'imbrication classique de la petite industrie et des zones rurales agricoles ; distances à l'omnipraticien et aux spécialistes libéraux élevées alors que les densités de spécialistes et de généralistes sont relativement faibles et que les honoraires sont élevés ; les principales causes de décès demeurent le suicide et les accidents.

- " Les zones rurales isolées " : distance à l'omnipraticien est deux fois supérieure à la moyenne ; faible densité des services hospitaliers ; proportion élevée des personnes âgées et taux de variation de la population négatif ; effet de sélection poussant les personnes en mauvaise santé à quitter ces zones en raison de l'isolement ; évolution relative à l'emploi négative, taux de chômage en croissance constante. »

Il apparaît donc que les généralistes connaissent une répartition dans la localisation de l'offre de soins en rapport aux structures sociales nettement moins liée à certaines catégories sociales (contrastes moins tranchés entre les catégories socioprofessionnelles) ; les corrélations locales^14(*) diminuent sensiblement, ce qui traduit une bonne diffusion de l'offre en généralistes. Du rapport offre de soins et besoins ( : relation entre disponibilité des services et besoins, la disponibilité n'induit pas obligatoirement un usage effectif ou efficient), il ressort que la densité de l'offre est plus élevée lorsque le pourcentage de personnes âgées de 65 ou plus est important. Ceci traduit une certaine adéquation entre l'offre et les besoins.

Dans leur production de soins, les honoraires des généralistes sont inversement proportionnels à leur densité : les honoraires sont les moins élevés dans les zones d'emplois où la densité de généralistes est élevée. De plus, la production de soins varie au profit des catégories socioprofessionnelles les moins favorisées : ouvriers, artisans, agriculteurs, salariés, inversement pour les CSP les plus favorisées : cadres, professions libérales.

La localisation des spécialistes est liée à celle des classes favorisées, parallèlement aux zones de chalandises où se groupent également des services rares du fait de leur caractère de spécialité. Les corrélations locales confirment la forte localisation sociale des spécialistes. En effet, la densité de l'offre de soins est particulièrement associée au secteur tertiaire et aux personnes possédant le baccalauréat ou un niveau d'études supérieures. Cette situation est inverse pour les classes d'ouvriers, d'artisans... Cette analyse met en évidence une corrélation inverse entre l'offre de soins et les besoins, ce qui induit une absence d'adéquation entre la localisation de l'offre et les besoins estimés.

L'offre de soins hospitalière tend par la densité de lits, notamment en médecine et en chirurgie générale, a favorisé les classes sociales supérieures et celles du tertiaire. La distance d'accès s'accroît lorsqu'elle est rapportée au pourcentage de personnes peu ou pas diplômées et aux ouvriers. Rapportée aux indicateurs de besoins, il apparaît une absence de relation avec la densité des lits de court séjour. En terme d'accessibilité, la corrélation est forte entre le pourcentage de personnes de plus de 75 ans et la distance d'accès aux structures de soins hospitalières qui tend à s'accroître ; ceci traduit une forte inadéquation de l'offre aux besoins. De plus, cette situation montre le caractère très localisé de telles structures, souvent dans les agglomérations où la part des personnes âgées est moindre qu'en milieu rural.

En outre, l'augmentation notable de l'offre hospitalière, entendez par-là : augmentation de la densité des lits en moyen et long séjour, cette croissance ne correspond pas pleinement à une augmentation de la demande. L'augmentation conjointe de l'offre et de la demande est essentiellement due à des facteurs extérieurs tels que les genres de vie, les comportements de consommation, un meilleur équipement général, les facilités de déplacement...

Cette analyse spatiale des relations entre offre de soins et structures sociales permet de mettre en évidence que la localisation des professionnels de santé est intiment associée à la structure sociale de la population aquitaine, que les inégalités constatées sur l'ensemble du territoire français et aquitain se vérifient également à un niveau infrarégional, voire locale. Toutefois, ces inégalités de localisation ne sont pas de facto des inégalités d'accès effectifs aux soins. Il faut néanmoins noter la particularité des ouvriers qui s'ils sont globalement distants de l'offre de soins ambulatoire, ont un taux de recours aux structures hospitalières élevé.

En outre, l'analyse pour l'Aquitaine met en évidence un cumul d'inégalités pour les jeunes dont le taux de chômage varie inversement aux indicateurs d'accès aux soins, et notamment en terme de densités de praticiens. Cette situation peut-elle être expliquée partiellement par le fait d'un meilleur état de santé général des populations jeunes, et donc un moindre besoin et de fait une moindre consommation de soins ? Néanmoins, peut-on opposer à cela le fait que les jeunes ont plus fréquemment des comportements à risques. Mais avant tout, la situation de chômage est-elle un réel handicap dans l'accès aux soins au vue du nombre d'aides sociales qui sont perçues ? Par ailleurs, n'est-ce pas le niveau d'éducation ou de diplôme qui est ici mis en cause, bien que le niveau d'éducation ou de diplôme ne soit pas facteur de chômage ?

Ces interrogations montrent la complexité de saisir l'ensemble des intervenants et des déterminants entrant en jeu dans l'accès aux soins, que l'on ne peut pas simplement réduire à la seule offre de soins. Cette complexité explique la difficulté de définir des politiques de planification sanitaire et de santé publique les mieux adaptées aux différentes situations.

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Troisième Partie

De la planification à l'aménagement

de l'espace sanitaire

« Un médecin, un juge ou un homme d'Etat peuvent avoir dans la tête beaucoup de belles règles, de pathologies, de jurisprudence ou de politique à un degré capable de les rendre de savants professeurs en ces matières et pourtant se tromper facilement dans l'application de ces règles, soit parce qu'ils manquent de jugement naturel, sans manquer cependant d'entendement et que, s'ils voient bien le général in abstracto, ils sont incapables de distinguer si un cas y est contenu in concreto, soit parce qu'ils n'ont pas été assez exercés à ce jugement par des exemples et des affaires réelles. » E. KANT, " Critique de la Raison Pure ", 1781.

Chapitre I : LA SANTÉ, ENJEU D'AMÉNAGEMENT DU TERRITOIRE

Selon M. NOGUES et B. AZEMA, « la planification dans son sens général vise à promouvoir sous un précepte d'équité, les biens et les ressources ; elle suppose un encadrement qui peut être autoritaire, empirique, normatif, pragmatique ou seulement incitatif. » Elle se doit donc de définir dans un contexte prospectif « les marques d'une configuration de l'espace-temps », à partir du développement et d'une volonté d'organisation et d'aménagement.

Toutefois, cette attitude est soumise à une concertation entre les différentes forces et secteurs socioprofessionnels concernés. La planification actuelle est indissociable de la régionalisation en s'appuyant sur les lois et ordonnances prônant décentralisation et déconcentration, et la mise en place des contrats de plan Etats-Régions. Or il apparaît bien souvent que la concertation évoquée précédemment repose avant tout sur les moyens financiers alloués, modifiant la planification sanitaire en planification des ressources. Cette planification s'exprime en tant qu'outil « posant les conditions d'un véritable contrat social dans un système d'économie mixte où coexistent actions publiques et privées » ; mais outil soumis également aux rapports conflictuels des forces sociales et/ou économiques.

De manière générale, il est courant d'évoquer la notion d'aménagement du territoire en lieu et place de la planification sanitaire ; concept plus abordable mais aussi plus généraliste qui définit mal la spécificité des actions réalisées. De plus, l'aménagement du territoire peut avoir des objectifs différents de ceux de la planification sanitaire quitte parfois à les associer afin de mieux distribuer les activités, les acteurs et les populations sur le territoire, pour réduire les disparités et améliorer sa performance globale ou celle de certains lieux. L'aménagement du territoire possède d'autres définitions, reprises dans les ouvrages " Les spécificités démographiques des régions et l'aménagement du territoire " (DUMONT, 1996) et " L'aménagement du territoire français " (alii, sous la direction de G. WACKERMANN, 1996).

En outre, la planification se veut être un acte législatif d'orientation, tandis que l'aménagement du territoire est, dans son sens premier, l'acte matériel entrepris dans la réalité, traduisant cette décision. Ceci explique bien souvent l'incohérence ou l'inadéquation de l'une à l'autre, tant elles peuvent être de nature et de volonté différente.

L'objectif de la planification sanitaire est la répartition équitable des services de santé sur le territoire. Celui de l'aménagement de l'espace sanitaire est d'intervenir sur l'organisation du système de soins, afin de rendre l'offre de soins accessible à tous en réduisant autant que faire se peut les inégalités et les disparités géographiques de santé, sachant qu'il est utopique de vouloir atteindre un objectif de totale équité, car ce concept d'équité ne dépend pas uniquement du système de soins ou de sa gestion, mais également des usagers, des professionnels de santé et des caractéristiques démographiques et épidémiologiques des populations locales, si différentes entre elles.

La densité des professionnels de santé est un élément primordial du système de soins, mais n'est pas le seul facteur influençant l'état de santé : la disponibilité de l'offre de soins ne signifie pas accès effectif aux soins, ni efficience de cet accès.

Outre une intervention sur l'aspect matériel du système de soins (structure, équipement, localisation...), la planification sanitaire, mais aussi la prévention et l'éducation sanitaire, notamment en rapport avec les comportements et la perception du système de soins, font aussi partie des actions publiques de planification sanitaire. Or ces actions nécessitent de disposer de structures et de personnels à répartir sur le territoire dans cet esprit d'équité : il s'agit d'aménager le territoire.

L'aménagement de l'espace sanitaire doit donc conjuguer politique de santé publique (prévention et éducation sanitaire vis-à-vis du système de soins et des principaux problèmes de santé) et allocations régionales de ressources afin de maîtriser les dépenses et les orienter le plus efficacement possible.

Mais il est nécessaire de sortir d'un contexte d'expertise financière et technocratique qui ne se soucie pas des spécificités locales. De fait, déterminer un cadre d'intervention à échelle plus fine qui éliminerait les déséquilibres de l'espace et de l'environnement socio-économique, comme les bassins de santé (TONNELLIER et VIGNERON), les bassins d'emploi, les ZAU...

Il faut replacer les questions de santé dans le cadre de l'aménagement du territoire. Car la santé constitue un enjeu d'aménagement du territoire particulièrement sensible. La question de l'égalité d'accès aux soins en tout point du territoire occupe une place important dans l'élaboration des SROS et dans les débats sur la loi d'orientation de « la politique d'aménagement et de développement du territoire » du 04 février 1995. (DUMONT, 1996)

Ceci est une exigence démocratique auquel doit répondre directement l'aménagement du territoire. Néanmoins, à l'heure actuelle, nombre de contraintes techniques et financières empêche toute réalisation dans ce sens. Car « il existe pourtant des solutions réalistes, soutient M. AMIEL de la DATAR, des moyens qui permettent de dépasser le noeud des contradictions et d'oppositions qui constitue cette épineuse question de l'égalité d'accès aux soins. » (AMIEL, 1995)

La question est particulièrement vive lorsqu'il s'agit de territoires à faible densité démographique, à dominante rurale, dépourvues d'agglomérations importantes ou polarisantes. Car l'absence ou la présence d'un réseau suffisamment denses de services de soins, représente un facteur d'attraction ou de répulsion des territoire, un atout ou un handicap pour le développement local.

Les préoccupations sont duales : d'ordre sanitaire, qualité et proximité de l'offre de soins ; d'ordre économique, la structure de soins qu'est l'hôpital ou la clinique, privé ou public, est un acteur économique déterminant, bien souvent le premier employeur, la première entreprise de moyennes et de grandes agglomérations, d'un bassin de vie ou d'emploi, un des " poumons " de l'activité économique locale ; mais également un élément indispensable d'organisation, de structuration du territoire environnant, qui renforce l'aire d'attraction d'une ville ou d'une agglomération. Ce dernier point explique la vigueur de certaines réactions quant aux projets de restructurations hospitalières proposés ces dernières années. Dans ce cas, le rôle indispensable de l'aménagement de l'espace sanitaire devrait être de maintenir un réseau de proximité, afin d'éviter toutes formes d'exclusion ou d'enclavement. Cependant, il faut se méfier d'une égalité territoriale à tout prix qui recouvrirait une inégalité sociale bien réelle ; seuls les plus démunis recourent à l'établissement de proximité (Carte 15 p. 91). Il est impensable de maintenir des unités obsolètes voire dangereuses car vétustes et insalubres. L'aménagement du territoire se doit donc d'éviter tout immobilisme.

En outre, subsiste un second problème structurel inhérent au système de santé français, la maîtrise des dépenses de santé, question épineuse dans le contexte de la société actuelle en termes économiques et de cohésion sociale d'autant que les pouvoirs publics ont tendance à négliger certaines réalités démographiques tel le vieillissement de la population. L'offre de soins a besoin d'une plus grande rationalité. Dans ce contexte, s'inscrivent les récentes restructurations hospitalières générant tant de débats, qu'il s'agisse de la fermeture de certains services de chirurgie ou d'obstétrique dans lesquels le nombre d'interventions est jugé insuffisant pour garantir l'expérience des équipes médicales et attirer les praticiens les plus performants, qu'il soit libéraux ou hospitaliers.

Nonobstant ces considérations, les opérations menées actuellement ne paraissent pas toujours prendre suffisamment en compte les préoccupations sanitaires et économiques des populations ou des professionnels de santé, non plus que les préoccupations d'aménagement évoquées précédemment. Car, comme le confirme M. AMIEL, « il existe des solutions réalistes, des moyens concrets pour valoriser les sites de proximité dans de bonnes conditions de coût et d'efficacité, et résoudre ainsi - au moins en partie - le conflit entre demande de qualité et de proximité d'un côté, contraintes techniques et financières d'autre part. » (AMIEL, 1995)

Il est tout à fait possible de développer des solutions techniques préexistantes, amplifier un mouvement en cours tendant, par exemple, à :

Ø instituer de nouvelles formes de présence et de nouvelles formes de production du service de soins, grâce aux postes de consultations avancés, à la chirurgie ambulatoire ou à la télémédecine ;

Ø assurer des services nouveaux, en particulier l'hébergement en court séjour de proximité en lits de moyen et long séjour pour les soins de suite, les réadaptations et les personnes âgées, qui font défaut en bien des endroit en Aquitaine (Landes, Dordogne, Lot-et-Garonne), ce qui est un des objectifs des reconversions de lits.

De plus, il est également dans le domaine du possible de développer les coopérations entre établissements, ce qui a déjà débuté en Aquitaine dans le cas des pôles hospitaliers de Mont-de-Marsan et Dax :

Ø horizontalement afin d'accroître la complémentarité entre établissements voisins (par exemple dans le cas de la chirurgie ambulatoire) pour mettre ainsi fin aux concurrences stériles ;

Ø verticalement dans le but de mettre en place des postes de consultations avancés ou la télémédecine.

Ce point implique la mise en réseau des établissements voulue par la circulaire du 3 juin 1993 « relative à l'adaptation de l'offre de soins hospitalière en cohérence avec une politique équilibrée d'aménagement du territoire. » Cette circulaire n'eut pas immédiatement les échos opérationnels attendus, puisque aujourd'hui encore cette volonté tarde à se réaliser concrètement.

Toutefois, ceci implique également de prendre clairement conscience de la responsabilité territoriale de l'hôpital, d'accorder une attention particulière aux établissements de proximité à la limite des seuils techniques nationaux de fonctionnement (trois cents accouchements par an au minimum pour le maintien d'une maternité), dont la pertinence n'a pas été prouvée. Ces seuils, souvent théoriques, devraient être appliqués en tenant compte de ces spécificités locales évoquées précédemment, notamment dans les zones de faible densité, rurales ou de montagne où, de surcroît, les distances-temps entre le patient et la structure de soins peuvent être importantes et poser également des problèmes de sécurité sanitaire.

Il est enfin indispensable de prendre en compte le " gigantisme " (AMIEL, 1995) de certains établissements type CHR ou CHU, dont on est droit de se demander si leur croissance ne se fait pas au détriment des pôles hospitaliers de l'arrière-pays. En cela, le SROS Aquitaine, deuxième génération, prend parfaitement en considération ce phénomène.

Cependant, au-delà de l'intervention opérationnelle destinée à une égalité des moyens, il paraît plus ambitieux, mais aussi plus réaliste, voire pour certains peut-être plus inaccessible, de tendre vers un rapprochement des niveaux de santé des populations au moins à un niveau infrarégional. Si le système de soins agit sur l'état de santé à la fois par sa dimension curative et par sa dimension préventive, de nombreux autres déterminants interviennent en amont.

Or les enveloppes constituées par les allocations régionales de ressources ont pour but de financer l'offre de soins. Il est dans ce cas impératif de faire en sorte que ces allocations contribue directement à atteindre l'objectif recherché. Toutefois, on ne peut affirmer que le rapprochement des enveloppes moyennes est un facteur d'homogénéisation des états de santé.

En effet, d'une part, dans un système de soins satisfaisant en terme d'offre au plan national, un niveau d'offre inférieur à un ratio national (la densité moyenne nationale par exemple) n'est pas pour autant synonyme d'insuffisances ou d'immobilisme, que des financements supplémentaires permettraient de corriger. D'autre part, un dispositif d'allocation très différenciée au niveau régional, telle que la gestion actuelle des enveloppes et leur déclinaison, ne donne en aucun cas de gage que ces sommes supplémentaires allouées soient parfaitement ciblées sur des problèmes ou sur des populations qui sont effectivement à la source d'inégalités régionales. De fait, ces inégalités régionales recouvrent bien souvent des inégalités infrarégionales bien plus importantes qui tiennent tout autant compte des spécificités locales que de la gestion du système de soins.

L'harmonisation et la maîtrise des dépenses, définies par le SROS 1999 - 2004 et le Plan régional de l'assurance maladie 2000 - 2002, ne peuvent donc à elles seules contribuer de facto à l'harmonisation des états de santé. Il est nécessaire qu'elles soient associées à une politique volontariste régionale ayant le même objectif et gérant les enveloppes au profit des zones les plus défavorisées ou, a contrario, en restreignant le budget alloué aux zones surdotées.

Ainsi, si le principe de justice recherché est celui de la réduction des inégalités des citoyens devant la maladie ou la mort, la répartition régionale des enveloppes de médecine ambulatoire ou hospitalière n'est certainement pas en mesure d'assurer seule la réalisation de cet objectif de planification sanitaire, du fait de l'absence de liens étroits entre état de santé, offre et accès de soins. En cela, les axes de développement en matière d'aménagement de l'espace sanitaire sont les parfaits usages opérationnels.

* *

Chapitre II : LES AXES D'INTERVENTION DU SECTEUR AMBULATOIRE

1. Les axes stratégiques de l'Assurance maladie (Plan Régional de l'Assurance Maladie 2000 - 2002)

Les axes stratégiques du plan Régional de l'Assurance Maladie pour 2000 - 2002 ont pour ambition de contribuer à l'amélioration [en Aquitaine] des performances sanitaires et économiques du système de santé, dans le cadre d'une conception élargie des missions de l'Assurance Maladie.

L'Assurance Maladie se doit de mettre en oeuvre une solidarité financière permettant à toute la population d'accéder à des soins de qualité, reconnus comme tels, et médicaments utiles, mais également de mettre en oeuvre des actions de prévention collective et individuelle et plus largement encore des actions de santé publique.

La réduction ou l'élimination des dépenses inutiles, voire dangereuses, doit ainsi permettre de mieux prendre en charge des dépenses de santé ou de prévention insuffisamment couvertes.

La maîtrise de l'évolution des dépenses de santé ne constitue donc pas une fin en soi mais le moyen nécessaire à la promotion de la santé et à la préservation du système de protection sociale qui seul peut garantir l'accès à tous à un système de santé efficient.

(...)

[Ces axes stratégiques] s'inscrivent dans les orientations du Plan Stratégique de l'Assurance Maladie : « Des soins de qualité pour tous - Refonder le système de soins » approuvé par le Conseil d'Administration de la CNAMTS^15(*) en sa séance du 12 juillet 1999.

De l'ensemble de ces éléments et de l'analyse des données régionales il a été dégagé trois axes stratégiques :

l Améliorer l'efficience de la réponse aux besoins de santé :

Contrôle de la qualité des soins et optimisation de l'utilisation des ressources participent d'une même démarche de recherche d'efficience. C'est à dire du meilleur rapport du coût et des performances des actions de santé.

l Repérer et prévenir les facteurs de risque :

L'activité de prévention en médecine ambulatoire recouvre notamment :

- La diffusion d'une éducation sanitaire permettant de favoriser l'adoption volontaire de comportements propices à la santé

- Le conseil individualisé du patient

- L'acte de dépistage

- La prescription médicale ayant pour but d'éviter la complication de la pathologie.

l Contribuer à l'optimisation du fonctionnement du système de santé :

Le fonctionnement du système de santé et notamment les effets de la sous médicalisation du système d'informations et du défaut de continuité des soins qui en découle rendent nécessaires les actions d'optimisation des soins.

La prise en compte de cet impératif amène à retenir deux priorités :

- Favoriser la coordination et la continuité des soins

- Développer la professionnalisation de la gestion du risque.

2. Les interventions opérationnelles proposées dans le cadre du projet URCAM

Les axes stratégiques développés précédemment reprennent de manière synthétique les orientations définies par l'Assurance Maladie et notamment l'URCAM Aquitaine pour le Plan Régional de l'Assurance Maladie.

Ces orientations sont d'essence planificatrice en intervenant de manière structurelle sur le système de soins, et n'ont pas de répercussions concrètes sur l'offre de soins ambulatoire. La plupart ont pour but d'intervenir sur certains domaines de la médecine ambulatoire à des fins économiques puisque le but avoué est de réduire et maîtriser les dépenses de santé.

Dans le cadre du projet « Analyse géographique de la consommation de soins en Aquitaine », nous avons proposé, en tant que prolongements au projet, de mettre en place des actions d'aménagement du territoire afin de répondre aux besoins non satisfaits, et de générer ou d'accroître un effet d'attraction concernant les espaces isolés et en déclin, dans un but de décentralisation ou de décongestion des espaces densément peuplés :

· Un développement social des zones les plus isolées (zones rurales isolées), permettrait une reconstitution du lien social et une conservation du patrimoine culturel humain, générant ainsi une modification des genres de vie, des besoins de santé, influant sur l'offre et la consommation de soins. Cependant, il serait judicieux de s'interroger sur la pertinence de cette action, qui dépend effectivement de la nature même de l'opération de développement social entrepris.

· Une opération de « revitalisation » économique non pas à échelle aussi fine que la commune mais à un niveau plus large comme le canton ou le bassin de vie, voire à une nouvelle entité territoriale intégrant les communes... ; entités manquant le plus cruellement de moyens financiers, où il serait intéressant d'effectuer une redistribution différente des capitaux ou des budgets détenus par les collectivités locales, les conseils généraux et régionaux, voire l'Etat ou la Communauté européenne.

· Des interventions au niveau de la formation des professionnels de santé dans le but de modifier la démographie médicale, en développant un ou plusieurs axes de motivation : scientifique, culturel, financier, social, environnemental... destinée à palier une moindre couverture médicale du territoire. Cela revient aux acteurs et professionnels du système de santé à lancer un vaste programme de réaménagement de l'espace et du territoire sanitaire.

3. La réforme de l'internat

Cette intervention au niveau de la démographie médicale a débuté par la réforme datant de 1984 sur l'internat.

Le nombre de médecins par région est fortement lié à la date d'implantation des facultés de médecine et à l'instauration du nouveau régime attribuant le numerus clausus et le nombre de postes d'internes.

L'inégale répartition des médecins est ainsi corrigée par le fait que les régions, comptant une faible part de praticiens, en forment désormais proportionnellement plus que les autres. La liberté d'installation limite cependant la portée de cette tentative de rééquilibrage des densités, la seule incitation à l'installation dans les régions faiblement médicalisées étant que les médecins y ont une activité plus importante.

Le nombre de médecins s'installant dans chaque région dépend du nombre de médecins formés dans cette région et de la somme des flux migratoires.

Parmi les médecins en activité au 1^er janvier 1994 et diplômé depuis 1986, 73 %^16(*) exerçaient dans leur région de thèse, ce taux atteint 76 % parmi les praticiens actifs au 1^er janvier 1996 diplômés depuis huit ans. Il sembleraient donc que dans l'ensemble les nouvelles modalités du troisième cycle (obligation pour les étudiants de se déplacer pour trouver un poste d'internat) n'aient pas fait baisser la proportion de ceux qui s'installent dans leur ville de thèse.

En outre, si cette réforme s'applique plus ou moins bien suivant les régions, qu'en est-il de ces installations à un niveau infrarégional, sachant l'Aquitaine ne possède qu'un seul CHU à Bordeaux ? Les taux d'installation dans leur ville de thèse des jeunes praticiens permet d'expliquer en partie l'hyperconcentration des praticiens au sein de la Communauté Urbaine de Bordeaux.

* *

Chapitre III : LA RESTRUCTURATION HOPSITALIÈRE

1. De l'aménagement du territoire dans le secteur hospitalier

F. HEGEL, en 1807 dans son traité la "Phénoménologie de l'esprit ", a fondé le concept de " l'universel concret " pour traduire la nécessité à travers toute action de faire coïncider l'universel (la théorie, le général) et le concret (la pratique, le cas particulier).

Dans le cas du SROS, l'universel correspond à l'approche théorique, technique, élaborée par les spécialistes et les acteurs du champ sanitaire ARH, DRASS, CRAM... Le concret s'entend comme le projet d'établissement dont l'élaboration est exigée par la loi hospitalière n° 91-748 du 31 juillet 1991 ou loi TEULADE, mais aussi par les rapports de force locaux.

La planification est ainsi définie à l'échelon régional et devient le noyau central de la politique hospitalière qui s'appuie :

- d'une part, sur la carte sanitaire, instituée en 1970, déterminant les limites des régions et des secteurs sanitaires, ainsi que la nature et l'importance des équipements à mettre en oeuvre pour répondre aux besoins de la population. La carte sanitaire définit des ratios concernant les capacités d'hébergement et les équipements lourds par rapport aux effectifs de population ; elle fixe également les normes d'utilisation des techniques médicales coûteuses ;

- d'autre part, sur le SROS organisant à l'intérieur de chaque région la répartition géographique des équipements ou des activités.

Toutefois, « une panoplie sophistiquée de critères uniquement sanitaires ne feront jamais un bon SROS. » (JAIN, 1993) En effet, la planification hospitalière ne peut en aucun cas se contenter de nos jours d'une somme d'indicateurs et de ratios extraits d'origine informatique que l'on élèverait au rang de " nouvelles tables de la Loi ", mais elle ne peut être non plus l'addition incohérente de volontés et de désirs particuliers souvent antagonistes et contradictoires.

La double articulation de l'universel - concret permet d'éviter d'élaborer uniquement un schéma théorique, un raisonnement purement intellectuel mais politiquement irrecevable, car sans liens concrets avec le " vécu " des hospitaliers ou des élus locaux.

Un des axes d'interventions pour concilier à la fois l'intérêt général et le particulier est indéniablement le domaine de l'aménagement du territoire. M. FOUILLAT (DRASS Rhône-Alpes) explique qu' « en basant l'approche sur la géographie humaine, il est possible d'intégrer les données d'aménagement du territoire, non comme une contrainte mais comme un élément parmi d'autres et dès le début de la démarche de la planification. »^17(*)

De fait, l'élaboration d'un SROS doit tenir compte de l'ensemble des travaux de toute nature qui permettent de disposer d'une masse non négligeable de données démographiques, économiques, sociologiques... Ces données sont de plus mises en perspectives et font partie d'analyses prospectives qui dessinent le visage futur de la région, dont doit faire partie, au même titre que les autres équipements (routiers, fluviaux, immobiliers...), l'équipement hospitalier. Ce sont ces données économiques et socio-démographiques plus larges qui rendent les acteurs locaux, hospitaliers et élus plus accessibles à une démarche plus spécifiquement sanitaire, car comme l'écrit M. FOUILLAT : « Le niveau stratégique (d'aménagement du territoire) qui fixe pour le long terme des orientations ou des buts est, un peu paradoxalement, un bon exercice pédagogique pour l'ensemble des acteurs. En effet, il ne pose pas la question directement en terme d'enjeux institutionnels pour les établissements mais au contraire les éclaire sur leur environnement, ce qui permettra de pondérer leur propre logique en terme de développement pour bâtir des projets équilibrés. »

Il est vrai que mettre en avant le concept d'aménagement du territoire peut servir de prétexte à un acharnement thérapeutique au bénéfice de structures obsolètes que ne justifie plus l'évolution démographique et économique d'un secteur et que condamnent les contraintes liées à la sécurité.

En ce sens la circulaire n°21 du 3 juin 1993 relative à l'adaptation de l'offre de soins hospitaliers en cohérence avec une politique équilibrée d'aménagement du territoire a levé toute ambiguïté quant à la position des pouvoirs publics en général, du ministère des affaires sociales, de la santé et de la ville en particulier. Cette circulaire vise à préciser les principaux objectifs et motifs de santé publique au coeur de la restructuration hospitalière rendant nécessaire la transformation du tissu hospitalier, tout en maintenant des établissements de proximité de qualité, notamment dans les zones rurales ou faiblement urbanisées.

Le principe général de la recomposition de l'offre hospitalière est de :

« regrouper sur des sites de moyenne proximité les plateaux techniques hospitaliers les plus conséquents afin de répondre à la fois à une meilleure qualité des soins et de sécurité pour les malades et de rationaliser l'allocation des ressources de l'assurance maladie affectée au secteur hospitalier.

maintenir, voire développer sur des sites de proximité immédiate, à savoir dans certaines localités desservant des zones rurales, des soins hospitaliers de premier recours ou de surveillance et de suite répondant aux besoins les plus courants et fréquents de la population environnante.

L'objectif principal (...) est de constituer une mise en réseau graduée et coordonnée des divers hôpitaux, cliniques et professionnels de santé implantés sur une même zone sanitaire, afin de doter chacun de missions non plus concurrentes mais complémentaires. »

Cette mise en réseau a pour but de favoriser la création de filières de soins plus adaptées aux besoins des patients, évitant ainsi redondances, double emploi et parcours inutiles, tout en renforçant la qualité et la sécurité des prestations répondant à l'exigence croissante exprimée par les usagers.

Le Ministre délégué à la santé poursuit dans la circulaire en expliquant les motifs de santé publique répondant à ces objectifs.

« Une politique pertinente d'aménagement du territoire implique certes le maintien de petits établissements de proximité mais à la condition expresse qu'un tel maintien conduise à une meilleure adaptation des services qu'ils rendent à la population.

En effet, la sécurité des malades ne saurait être sacrifiée à la survivance de services souvent médiocres, voire véritablement dangereux pour la santé publique et dont les effets médicaux et leur volume d'activité resteront toujours insuffisants, notamment en matière d'urgences, de réanimation, de chirurgie, de maternité et pour certaines disciplines de médecine spécialisée.

Il convient en revanche de conserver et de promouvoir les hôpitaux de proximité qui non seulement demeurent nécessaires pour répondre à des demandes actuellement non satisfaites, en garantissant le maintien des emplois existants, redéfinis à cet effet.

C'est pourquoi certains petits centres hospitaliers ou cliniques privés constituent des maillons essentiels de coordination et d'organisation des soins entre le domicile, la médecine ambulatoire libérale, les structures et les services alternatifs à l'hospitalisation et les établissements de santé publics et privés disposant de plateaux techniques plus importants et spécialisés. »

Cette circulaire a le mérite de bien définir et délimiter le cadre des interventions opérationnelles concernant la recomposition de l'offre de soins hospitalière : « aménagement du territoire, oui ; assistance respiratoire pour hôpital ou service sans avenir ou obsolète, non. »

Cependant, la réussite d'une telle politique d'aménagement du territoire plus cohérente en matière hospitalière implique de respecter quatre conditions essentielles :

- le développement de différentes formes de partenariat entre le secteur hospitalier et l'ensemble des professionnels et acteurs de santé libéraux ambulatoires, notamment en matière d'urgences, de prise en charge des personnes âgées, d'hospitalisation à domicile et de télémédecine ;

- la mise en oeuvre effective des outils de coopération entre établissements de santé, tels que prévu par la loi hospitalière de 1991 (fusions, regroupements, reconversions de lits...).

- une organisation adaptée d'un réseau de transports médicalisés tant publics que privés garantissant un maillage du territoire rendant effectif les complémentarités entre les divers établissements concernés et favorisant le désenclavement des structures de santé de proximité et des zones rurales qu'ils desservent ;

- l'utilisation d'expériences nationales préalablement menées en matière d'organisation des soins et le recours à des références régionales issues de consensus avec les organismes et experts médicaux concernés, notamment dans le cadre des commissions régionales d'évaluation médicale des établissements.

La fermeture des services hospitaliers, notamment en milieu rural, rend difficile l'obtention d'un équilibre satisfaisant : si l'accès géographique est compromis, on sacrifie la disponibilité des soins, surtout pour des personnes ne disposant pas de moyens d'accès aux services éloignés. Inversement, les soins délivrés par les grands centres, ne correspondent pas toujours ni aux attentes des patients, ni à un environnement convenable. Une restructuration défavorisant les petites structures n'est donc pas synonyme d'avant ages en terme d'accessibilité. Aux Etats-Unis, la fermeture des petites maternités au cours des années 80 commencent à montrer de mauvais résultats. (MICK, NAIDITCH & BOURGUEIL, 1997)

En ce qui concerne la qualité des soins, la notion de " masse critique " (CHARPAK et alii, 1997) est invoquée pour justifier certaines fermetures. Les recherches ont montré que lorsque ce type de seuil existait, il concernait surtout des procédures rarement réalisées aux sein de petits hôpitaux. Quant au chiffre de 300 accouchements par an, il n'existe aucune étude permettant de l'étayer scientifiquement. (MICK et alii, 1997) A l'inverse, de nombreux travaux montrent qu'un suivi de grossesse permettant le repérage des femmes à haut risque et leur transfert anténatal vers les centres bien équipés, permet d'assurer aux femmes accouchant dans les petites structures, une qualité des soins au moins égale à celle des grandes structures.

En définitive, il apparaît qu'il serait dommageable d'ignorer l'aménagement du territoire, tout en s'accrochant uniquement aux indicateurs sanitaires traditionnels ou plus récents, mais dont le degré de sophistication peu parfois laisser parfois perplexe.

Se placer dans une perspective d'aménagement du territoire bien comprise, sans la démagogie qui peut quelque fois l'accompagner quand elle est exprimée pour freiner toute évolution, revient à assurer, à correctement baliser le terrain et à se situer dans une démarche planificatrice souple, accompagnant les évolutions et les mutations régionales sans les anticiper, ni les retarder.

En outre, l'aménagement du territoire permet d'adopter un point de vue prospectif d'autant plus important que très souvent les études et les projets s'inscrivent dans la durée d'un plan, comme le propose la récente publication du Commissariat général du Plan " Santé 2010 " (groupe " Prospective du système de santé ", La Documentation Française).

2. La recomposition hospitalière en Aquitaine

N'ayant pas eu la possibilité, ni le temps, ni les moyens de pouvoir consacrer une partie de cette étude au secteur hospitalier, l'analyse de la recomposition hospitalière en aquitaine sera relativement synthétique et s'appuiera sur les axes d'intervention définis dans le SROS pour la période 1999 - 2004.

Suite à l'état des lieux réalisés précédemment, le SROS a dégagé dix orientations stratégiques pour l'offre et le système de soins hospitalier. Trois de ces orientations sont liées à la prise en charge de certaines catégories de personnes :

- Les personnes âgées, du fait du vieillissement, la nécessité d'améliorer les structures d'accueil en fonction de besoins spécifiques de soins qui ont évolués parallèlement à la structure par âge de la population. Le but est de « promouvoir une véritable coordination gérontologique en prenant en compte la diversité des acteurs de la politique menée en faveur des personnes âgées. » (SROS, 1999)

- Les adolescents et leurs problèmes de santé ;

- La prise en charge à la naissance.

Trois orientations sont basées sur la prise en compte des pathologies les plus fréquemment soignées.

- Les conduites addictives desquelles découlent les principales causes de décès ; il s'agit notamment de la dépendance à l'alcool, du tabagisme, de la toxicomanie et l'abus de médicaments. Pour cela, il convient de développer les structures hospitalières adaptées.

- Les activités de cancérologie doivent être réorganisées car leur prise en charge est complexe : « transversale au système de santé, intégrant prévention, dépistage, traitements et soins palliatifs ; elle met en jeu une grande diversité de structures et de professionnels. »

- La prise en charge des pathologies cardio-vasculaires organisée pour les soins hospitaliers et ambulatoires, dont les techniques de soins sont en constante évolution et nécessite des plateaux techniques de plus en plus lourds. Le SROS doit définir précisément « les différents niveaux de soins et d'équipement des plateaux techniques, la répartition des structures de soins et de réadaptation, les articulations des structures hospitalières entre elles, mais également avec l'ensemble du dispositif ambulatoire » ; l'objectif étant « la mise en place de filières de soins coordonnés rationalisant l'offre de soins actuelle et permettant l'intégration des conséquences de l'évolution des techniques médicales. »

Enfin, les quatre dernières orientations concernent plus particulièrement le système de soins dans sa dimension structurelle.

- Faciliter l'accès aux soins en réduisant les obstacles d'ordre économique et social, notamment dans les zones rurales isolées et les zones périurbaines marquées par la précarité, voire la pauvreté, et pour cela en étendant « les missions des établissements de santé à la lutte contre l'exclusion sociale. »

- Intervenir sur la notion de proximité afin de garantir la qualité des soins ; eu égards à la superficie régionale et à la diversité des besoins à satisfaire, la notion de proximité est devenue incontournable. Il est donc « nécessaire de renforcer la structuration de l'offre de soins de manière à améliorer la couverture des besoins de santé et le maillage de l'offre de soins. »

- Organiser le système hospitalier en réseaux afin de réduire la multiplicité des acteurs et des activités dans la prise en charge des pathologies, pour améliorer l'efficacité, la qualité et l'efficience du système de santé.

- Anticiper les progrès médicaux au niveau des pratiques et des techniques, qui se répercutent sur l'organisation des structures hospitalières, « en précisant en particulier le rôle des plateaux techniques, leur organisation, leur hiérarchisation, leur niveau d'équipement... »

En résumé, le SROS a pour but de définir les axes d'interventions devant marquer l'évolution de l'organisation régionale :

La mise en réseau et la coordination des établissements et des professionnels de santé pour des populations ou des problèmes de santé dont la prise en charge doit être améliorée, ainsi que la mise à disposition de plateaux techniques regroupés et complémentaires ;

Développer l'implication des hospitaliers dans le dispositif de prévention et d'éducation pour la santé ;

En outre, il nous paraît nécessaire d'anticiper l'évolution prévisible de la démographie médicale par le renforcement de la couverture géographique régionale selon les carences locales. Car le fondement du SROS est de prévoir « les évolutions nécessaires de l'offre de soins et déterminer la répartition géographique des installations et activités de soins. »

Actuellement, la recomposition hospitalière concerne six secteurs :

Ø Les secteurs sanitaires 1 (Bordeaux) et 2 (Libourne - Bergerac) par la mise en réseau de la maternité de Blaye avec le centre hospitalier (CH) de Libourne, par la mise à disposition d'une couverture pédiatrique à partir du CH de Libourne, car le maintien de la maternité de Blaye, nécessaire en raison de situation géographique excentrée de ce pôle hospitalier, est subordonné à la présence d'un médecin pédiatre que l'activité du CH de Blaye ne justifie pas à elle seule. De plus, dans le secteur sanitaire 2, la reconversion de 20 lits de chirurgie en 15 de post-cure alcoolique au CH de Sainte-Foy-la-Grande est en projet du fait de l'absence, jusqu'à présent, de lits de ce type dans la région Aquitaine, et favorisée par la situation septentrionale de Sainte-Foy-la-Grande.

Ø Le secteur sanitaire 4 (Landes) par la conversion de 15 lits d'obstétrique en six de chirurgie au CH de Mont-de-Marsan et un de médecine à la polyclinique d'Aire-sur-l'Adour, parallèlement à la mise en place d'un accord d'association au service public hospitalier avec le CH de Mont-de-Marsan, pour le maintien d'une antenne obstétricale à la polyclinique, pour la mise en oeuvre d'une unité de six lits de soins continus à la policlinique et pour la participation de celle-ci à la prise en charge des urgences. A ceci, s'ajoute le projet de transformation de 14 lits de médecine de post-cure alcoolique à la clinique Maylis à Narosse qui trouve sa justification dans la situation géographique de celle-ci : au sud du département.

Ø Le secteur sanitaire 5 (Lot-et-Garonne) par le transfert à Villeneuve-sur-Lot de la maternité de la clinique Sainte-Thérèse au CH, du fait du faible niveau d'activité de cette maternité et par l'existence de trois sites obstétriques (dont deux privés) dans la même ville, s'accompagnant du transfert d'un médecin obstétricien de la clinique au CH ; également par la reconversion du service de chirurgie et du bloc opératoire du CH de Nérac, permettant d'individualiser une unité de soins de suite portée de 10 à 20 lits, de renforcer la médecine, l'accueil et le long séjour, et de porter la capacité du service de soins à domicile de 10 à 30 places. En outre, un projet concerne le CH de Marmande - Tonneins : la réalisation d'un centre hospitalier intercommunal par fusion de deux entités juridiques et la modernisation de l'ensemble, dont les différents aspects sont : le regroupement de la direction, des services administratifs, des blanchisseries et des cuisines, le regroupement des maternités et des chirurgies sur le seul site de Marmande ; la restructuration des soins de suite et de réadaptation à Tonneins.

Ø Le secteur sanitaire 6 (Béarn) par le transfert au CH de Pau de l'activité d'hospitalisation en obstétrique du CH d'Oloron-Sainte-Marie, en maintenant à Oloron des consultations avancées, transfert qui est dû à la faible activité de la maternité d'Oloron et l'existence d'une offre privée obstétrique sur ce pôle.

Ø Le secteur sanitaire 7 (Pays Basque) par le regroupement à la polyclinique de La Côte Basque Sud à Saint-Jean-de-Luz, de l'ensemble de l'activité d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences médicales et chirurgicales de la zone de Saint-Jean-de-Luz, qui se justifie par le caractère quelque peu excentré de cette zone par rapport à Bayonne et l'afflux de population estivale ce qui induit une organisation de l'offre de soins en utilisant les moyens d'un unique plateau technique aux normes de sécurité et de qualité requises. Concernant le CH de La Côte Basque réunissant le site de Bayonne et celui de Saint-Jean-de-Luz, un projet de restructuration complète de l'hôpital de Saint-Léon à Bayonne sur cinq ans est en cours, devant permettre la mise au niveau des autres établissements hospitaliers d'Aquitaine, de cet établissement vétuste, d'offrir aux usagers des prestations de soins, médico-techniques et hôtelières d'un niveau élevé et d'améliorer l'organisation interne de l'établissement afin d'amorcer une recomposition en réseau d'une offre de soins actuellement fortement dispersée sur l'aire urbaine de Bayonne.

Il manque à ce début de recomposition hospitalière (débutée en fin 1999) les informations concernant le secteur sanitaire 3 (Dordogne). Est-ce dû au fait qu'aucune réalisation ou aucun projet n'ont été décidés ? Ou est-ce que l'état du système de soins est actuellement satisfaisant ? Cela paraît peu probable.

Ce deuxième SROS a le mérite de parfaitement tenir compte des directives ministérielles quant à la planification et à la restructuration du système de soins hospitalier.

Cependant, ce document définit mal les moyens humains et financiers qui devront être mis en oeuvre pour les cinq prochaines années. En outre, peut-on s'interroger sur le facteur temps qui conditionne ces interventions : d'une part, les techniques et les équipements évoluent avec une grande célérité ; d'autre part, les besoins, les pathologies et les comportements se modifient constamment. Ainsi ce qui est vrai aujourd'hui, le sera-t-il d'ici trois à cinq ans ?

Le SROS anticipe-t-il assez sur l'avenir et fait-il preuve de suffisamment de souplesse dans ces orientations ? Est-ce pour cette raison que persiste un flou méthodologique et opérationnel ?

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Conclusion

Après dix ans de décentralisation, l'action sanitaire relève pour l'essentiel des compétences de l'Etat et du financement de l'assurance maladie. Le rôle de l'Etat est de fixer le cadre institutionnel général de l'action de santé publique, de définir des objectifs, d'être d'une certaine manière « le concepteur d'un projet et de définir les règles du jeu dans l'intérêt collectif et individuel. » (OBERLE, 1997)

Toutefois, ce rôle exige que l'Etat s'appuie sur les initiatives locales, sur la connaissance intime que les institutions et les acteurs locaux ont du terrain, afin de concevoir les meilleures réponses aux besoins si diversifiés. De ce point de vue, la déconcentration est une réponse à ce besoin pressant de proximité, de lisibilité des lieux de décision.

La décentralisation a largement contribué à l'existence politique du territoire ; cette dimension a trouvé son expression physique dans l'aménagement du territoire, et plus spécifiquement dans la planification sanitaire pour la santé publique.

Cependant, la complexité de l'organisation du système de santé, et auparavant un contrôle aléatoire de cette planification, induit actuellement des problèmes d'équité et d'égalité. La décentralisation s'est révélée être un facteur d'autonomie et donc de liberté. Mais elle a également produit des inégalités entre les différents territoires. Or l'action politique de santé ne s'articule plus uniquement à un niveau juridico-administratif de compétence, mais en tant qu'espace socio-politique, comme un lieu d'interaction où se retrouvent les différents acteurs de la déconcentration et de la décentralisation : l'Etat, la région au travers de ces organismes de santé publiques (ARH, DRASS, URCAM...) et politiques (Conseil régional), le département (Conseil général, Caisses primaires d'assurance maladie, DDASS...) et la collectivité locale : commune ou canton, mais également d'autres acteurs de la société civile, notamment associatif.

Aussi, au moment où la société s'interroge sur les principes de solidarité et de justice sociale sur laquelle elle repose, il paraît essentiel de ne pas perdre de vue qu'au-delà des réponses techniques, certains choix relève de la morale politique. Si la décentralisation a entraîné un progrès dans la définition de la démocratie dans la mesure où elle a accru les compétences des pouvoirs locaux, elle a pourtant peu mobilisé les citoyens eux-mêmes. Or il s'agit là de questions essentielles pour la santé publique. « Renforcer la place du patient, n'est pas seulement lui reconnaître des droits, c'est aussi lui permettre d'intervenir en tant qu'individu - citoyen dans un système dont il est l'usager et le consommateur. Rendre plus efficace le système de santé nécessite évidemment l'avis des professionnels de santé, mais celui des usagers est essentiel. » (BOURY, 1999) Cela suppose une modification sensible de l'organisation et de la gestion du système de soins ; mais également et surtout un changement dans l'approche culturel de la santé par rapport à la population, soit ne pas considérer les individus uniquement comme des assurés sociaux de simples consommateurs de soins, ne pas raisonner seulement en terme de couverture.

Actuellement, le défaut majeur des organismes de santé publique est de négliger tout dialogue avec les individus, en privilégiant un débat interne entre acteurs et professionnels dont les résultats dépassent bien souvent l'entendement de l'usager qui raisonne en terme de proximité. Donc si l'usager doit faire l'effort de sortir de ce cadre de proximité, les " experts " doivent quant à eux s'efforcer de dépasser le cadre institutionnel.

La multiplication et l'éclatement des instances de décision et des organismes chargés de mener les actions de santé publique à l'échelle régionale, ont introduit des facteurs d'inertie, de gaspillage (financements croisés, redondance...) de cloisonnement et de confusion. L'absence d'unité entre les organismes ayant en charge la gestion du système de soins est un handicap qui pose « des problèmes institutionnels et de compétence territoriale. » (TONNELLIER & VIGNERON, 1999)

Dans cet ordre d'idée, la décentralisation s'est faite selon une logique de répartition des structures et des financements et moins selon une logique d'objectifs de santé et de démographie, ce qui a induit un manque de vision globale, intersectorielle. Or la contrainte budgétaire et financière devient de plus en plus forte et imposera des changements comportementaux, sociaux et économiques aux différents acteurs, dont les praticiens et les usagers font partie. Néanmoins, sous la seule contrainte financière, le changement est aveugle et peut conduire à moins d'efficacité, sûrement à moins de justice sociale. La nature plus complexe des problèmes de santé publique actuels appelle donc une mobilisation de compétences techniques, dont l'aménagement du territoire, et d'acteurs sociaux plus nombreux et divers. Mais cette complexité nécessite également plus de souplesse dans la conduite des actions, en laissant place à l'expérimentation, avec des partenariats à géométrie variable selon les configurations locales et sectorielles.

La recherche de l'efficacité et la contrainte financière justifient et appellent l'introduction d'évaluation des politiques publiques comme élément permanent de la définition des stratégies et du pilotage des actions gouvernementales comme celles des autres collectivités territoriales.

En mettant l'accent sur la réduction des inégalités d'offre de soins, nous avons souhaité attirer l'attention sur le fait que l'aménagement de l'espace sanitaire est une des formes d'interventions les plus adaptées aux réalités socio-démographiques et à la conjecture économique actuelle, car elle doit prendre en compte à la fois les politiques de santé publique et les stratégies visant à la maîtrise des dépenses de santé. Cette démarche permet « de sortir d'un débat uniquement « comptable » et centralisateur : la politique de santé concerne des individus dans des espaces concrets. » (TONNELLIER & VIGNERON, 1999)

Dans une étude réalisée dans les années 80, H. PICHERAL^18(*) constatait qu'un certain "laissez-faire" de la part des pouvoirs publics, aboutissait à d'incontestables inégalités qu'est loin de compenser le secteur public. Or la loi du 31 décembre 1970 sur la carte sanitaire, soit il y a trente ans, était de réduire, puis de supprimer les disparités, les inégalités ou les iniquités de l'offre de soins dans tous les secteurs sanitaires. Aujourd'hui, le constat est le même, la motivation des pouvoirs publics est inchangée et récurrente. A croire qu'en trente ans, le fonctionnement du système de soins en France est resté statique et inerte, n'a pas évolué alors que la démographie et les progrès scientifiques modifiaient profondément les réalités socio-sanitaires.

Aujourd'hui, un débat oppose deux conceptions de la gestion du système de santé.

D'une part, les partisans d'une dimension humaniste, largement représentée par les acteurs et les professionnels de santé exerçant quotidiennement sur le terrain, favorisent l'aspect prévention publique et sensibilisation des collectivités locales aux principaux problèmes de santé publique, tout en essayant d'intervenir au niveau de l'offre de soins afin d'en faciliter l'accès au plus grand nombre d'usagers, et ce non seulement en terme de distance spatiale mais aussi sociale, économique et culturelle.

D'autre part, les politiques, les " experts " et autres intervenants de santé publique qui raisonnent plus en terme de système que de soins ou de besoins, préfèrent agir sur l'organisation fonctionnelle de la santé, en rééchelonnant les allocations de ressources attribuées aux régions, en traçant de multiples découpages territoriaux destinés à définir des localisations stratégiques de l'offre de soins ; c'est-à-dire pouvant répondre à une demande la plus large possible en réduisant les structures de soins les moins efficientes selon une valeur seuil attribuée non pas un type de structure mais à un secteur d'activité.

La faiblesse de cette orientation tient au fait qu'elle ignore fondamentalement les spécificités locales. Pour atteindre de tels objectifs : efficience économique et efficacité sanitaire, il est nécessaire d'étudier au cas par cas chaque structure. Mais les moyens humains et matériels ne permettent pas d'intervenir sur l'offre de soins en maintenant une qualité identique en tout point du territoire pour un budget supportable pour les collectivités territoriales. Mais ces objectifs (efficacité économique et efficience sanitaire) sont-ils utopiques ? Est-il si invraisemblable de pouvoir atteindre un jour de tels objectifs ? Quoi qu'il en soit, les investissements matériels et humains seront conséquents et la situation demeurera complexe tant que persistera une organisation structurelle non unifiée.

On constate alors combien la complexité des situations et la diversité des déterminants sont susceptibles de ralentir les réformes et la modernisation (systèmes d'information ...) du système de soins.

Intervenir à la fois en terme d'équité et de qualité est une démarche essentielle, si elle permet une maîtrise, voire une réduction à la fois des dépenses de santé et des inégalités de santé dans l'intérêt de l'usager car cela conditionne l'efficacité des politiques de santé. Néanmoins, il est impératif d'éviter toute dispersion des actions et d'unifier l'ensemble des acteurs.

Aujourd'hui, on assiste au " réveil " des pouvoirs publics dans la gestion du système de santé en France, par des actions et des projets d'études qui tendent à se généraliser et à s'homogénéiser, réalisés à différentes échelles (de la région à la commune) dans un relatif (mais apparent ?) désordre qui reflète trop clairement le manque de communication entre les organismes publics et les luttes de pouvoirs au sein des instances politiques et juridiques. Ainsi, c'est avec l'état de santé des français que l'on jongle pour atteindre dans certains cas des buts assez obscurs.

Il est nécessaire d'associer les données locales d'épidémiologie et le contexte social et économique, car l'espace construit, organisé, aménagé, modifié au rythme des mutations économiques et sociales, est la projection et le support de rapports sociaux diversifiés, générateurs d'inégalités du fait même de la nature hétérogène des sociétés humaines. Or les faits de santé sont le reflet de cette construction permanente, engendrant adaptations, conflits, ruptures, évolutions qui s'inscrivent autant dans l'espace que dans le temps.

Pour la géographie de la santé, la justification finale est, non pas comme le suggère F. TONNELLIER et E. VIGNERON, « la répartition équitable des services sur le territoire », mais la réduction des inégalités géographiques constatées dans la localisation de l'offre de soins, et rendre l'accès à cette offre le plus équitable possible, ce qui trouve sa finalité dans l'aménagement du territoire.

Dès lors, intervient la problématique suivante : comment corriger, modifier, réduire les inégalités géographiques d'offre de soins ?

L'organisation spatiale du système de santé permet, outre son évaluation (théorique, qu'en est-il dans la pratique pour les usagers ?), de mettre en lumière ses disfonctionnements, ses inadaptations aux réalités locales, ses insuffisances tant en terme d'équipements que de personnel, tout ce qui contribue à générer les inégalités constatées ; mais également ses atouts, ses performances quantitatives et qualitatives sur la santé des populations.

En effet, en replaçant le système de soins aquitains dans le contexte national, plus d'un observateur a pu constater que ce système est un des plus performant qui soit en France.

En l'état actuel des choses, plusieurs interrogations sont à prendre en compte.

- Faut-il utiliser les découpages administratifs, les différents zonages apparus récemment ou créer une échelle d'intervention unique ?

- Comment intervenir sur l'offre de soins ambulatoire libérale et hospitalière publique tout en respectant le droit des professionnels de santé de s'installer là où bon leur semble, pouvant créer en cela des inégalités de santé ?

- Quelle(s) définition(s) des besoins adoptée(s) pour parfaitement cibler les interventions en fonction des problèmes de santé aussi divers que le sont les spécificités locales ? Faut-il y adjoindre une dimension spatiale et/ou temporelle ?

- En terme d'aménagement du territoire, faut-il proposer et adopter des actions unifiées pour les différents acteurs, ou doit-on laisser à chacun comme actuellement son secteur d'intervention ?

- L'aménagement du territoire et la géographie de la santé doivent-ils se borner au rôle de consultant, cartographe... en intervenant de manière sporadique et ponctuelle, ou doivent-ils prendre part au vaste chantier de restructuration du système de santé en tant qu'acteur à part entière ?

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Glossaire

Au regard de la diversité des caractères géographiques abordés dans notre étude, nous avons jugés utile d'y joindre ce glossaire. Ce dernier reprend en grande partie les termes définis par H. Picheral (1996) en géographie de la santé, d'autres sont tirés de divers ouvrages ou ont été définis par Mme Amat-Roze lors de ses enseignements, enfin certains proviennent de différentes sources.

Agent pathogène :

Organisme vivant à l'origine d'une maladie infectieuse (virale, bactérienne ou parasitaire). Elément fondamental de la chaîne épidémiologique *.

Doté de caractères propres qui déterminent son pouvoir (ou potentiel) pathogène : son aptitude à se propager (CONTAGIOSITE : proportion de malades sur l'ensemble de la population à risque * TAUX D'ATTAQUE) ;

à provoquer la maladie (PATHOGENECITE : proportion des individus infectés malades sur la population infectée totale) ; à entraîner des troubles morbides graves ou mortels (VIRULENCE : dans ce cas, les décès se mesurent par la létalité *). Sa survie et sa reproduction s'effectuent dans des conditions spécifiques d'un espace (le biotope) et supposent un RESERVOIR d'infection. Ce réservoir peut être humain (malades ou porteurs de germes latents, convalescents, sains) ou animal (domestique ou sauvage)

Voir : Causalité * - Diffusion * - Espace pathogène * - Transmission *.

Années potentielles de vie perdues (APVP) :

Indicateurs usuels permettant d'apprécier l'importance d'une maladie ou d'un comportement par rapport à d'autres.

Si un décès à tout âge, quelle que soit sa nature, compte toujours pour un décès ; on conçoit que ces décès n'ont cependant pas la même importance selon l'âge, notamment en terme de prévention. D'où, l'intérêt de compter le nombre d'années de vie perdues par rapport à une espérance de vie moyenne de 75 ans.

ARH :

Agence régionale de l'hospitalisation, en charge de la gestion du secteur hospitalier, produit pour une période de cinq ans un schéma régional d'organisation sanitaire (SROS) *.

Carte sanitaire :

Document administratif et légal découpant le territoire en secteurs d'action sanitaire et sociale. Outil de planification * et de programmation des équipements sanitaires, du personnel médical et paramédical (ressources sanitaires *) pour une meilleure desserte de la population (politiques de santé *).

Centre de santé :

Un centre de santé constitue le premier niveau de recours aux soins *. Base du système de soins * et assimilable au DISPENSAIRE, il n'assure que des soins ambulatoires.

Son activité peut être diverse : diagnostic et dépistage (laboratoire, CENTRE D'EXAMEN DE SANTE), thérapeutique (centre de soins médicaux, infirmiers, dentaires), polyvalente ou spécialisée, d'urgence, de conseil et d'assistance ...

C.I.M. :

Classification Internationale des Maladies, traumatismes et causes de décès. Nomenclature ordonnée et mode de chiffrement fixé et révisés périodiquement (actuellement : la neuvième révision) par l'Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.).

Cette classification sert de référence aux institutions sanitaires des pays membres pour l'établissement de statistiques normalisées de morbidité * et de mortalité *.

Communauté :

Groupements de territoires ou de personnes reposant sur des identités ou des similitudes d'intérêts, et se superposant à des unités plus petites correspondant des territoires ou à des groupes définis administrativement ou socialement structurés.

Complexe pathogène :

Concept forgé par M. Sorre en 1933, pour cerner l'ensemble des processus et des modalités de la chaîne épidémiologique *, et les interactions de facteurs dont la maladie humaine est la résultante.

Ce concept repose sur la notion d'interdépendance et d'association parasitaire dans des conditions spécifiques de transmission * liées aux conditions du milieu naturel.

Ce concept limité au cas des maladies transmissibles, doit être enrichi à d'autres pathologies ( système pathogène *).

Desserte médicale :

Mesure de la répartition spatiale du corps médical et paramédical. Cet indicateur de santé cerne le volume de la clientèle théorique et potentielle de chaque praticien. Il se calcule par le rapport de la population (ou la fraction de.) sur le nombre de praticiens (ex. : 1 médecin pour 400 hab.).

Voir : Ressources sanitaires *, Géographie des soins *.

Diffusion :

Analyse dans le temps et l'espace de la propagation d'une maladie * transmissible et des modalités de son extension et de sa transmission.

Efficacité :

Capacité d'une thérapeutique, d'une structure de soins, d'une action de santé à produire l'effet attendu d'elle.

Efficience :

Prend en compte simultanément l'efficacité et le coût d'une action ou d'une structure ; une structure est plus efficiente qu'une autre, lorsque, avec la même dotation de ressources, elle obtient de meilleurs résultats en quantité et qualité de santé produites.

Egalité :

Absence complète de distinction entre les hommes, sous le rapport des droits. L'égalité se définit comme la distribution identique des services de santé entre différents individus au sein d'un même pays par opposition avec l'équité * qui est la juste distribution de ces ressources éventuellement de manière inégalitaire.

Equité :

Disposition à faire à chacun part égale, à respecter les droits de chacun : " avoir le sens de l'équité " ; conception d'une justice naturelle qui n'est pas inspirée par les règles du droit en vigueur.

Épidémiologie :

Méthode d'étude de la distribution des maladies, de leur fréquence et de leur étiologie * dans les populations humaines à des fins préventives dans le cadre d'une politique de santé *.

Elle se fixe trois objectifs principaux : 1) identifier des facteurs et des populations à risque * ; 2) définir des programmes et des actions de santé ; 3) évaluer les capacités de ces mesures pour améliorer l'état de santé de la collectivité.

Espace épidémiologique :

Projection spatiale de la combinaison de diverses composantes de l'environnement, de leurs relations et interactions, et de leurs manifestations morbides.

Espace (territoire) pathogène :

Projection spatiale des systèmes pathogènes *. Territorialisation dans laquelle la maladie s'inscrit (cible spatiale). Terme générique en recouvrant une typologie selon leur taille et la nature dominante du complexe pathogène * de la maladie * et des processus de leur étiologie.

Sa lecture permet de différencier les populations selon leur état de santé dans un espace donné.

Voir : Foyer épidémiologique *, Causalité *, Facteurs de risque *.

Espace sanitaire (espace de soins) :

Aire de recours aux soins * des individus et de groupes de populations. Sa taille varie en fonction de la nature et de la spécificité des soins *, mais aussi de la densité et du réseau des systèmes de soins *.

Facteur de risque :

Caractéristique individuelle ou collective, endogène ou exogène, augmentant

de façon systématiquement significative la probabilité d'apparition et de développement d'une maladie *.

Foyer épidémiologique (foyer naturel de la maladie) :

Aire géographique d'extension limitée correspondant à un espace pathogène * défini par ses caractéristiques naturelles et son écosystème. Sans intervention humaine, environnement responsable du caractère endémique de la maladie transmissible (complexe pathogène *, espace épidémiologique *).

Genres de vie :

Ensemble des formes matérielles d'existence chez les groupes humains vivant en économie fermée ou semi-fermée, caractérisé par un thème fondamental d'activité vitale ou en association étroite avec un milieu géographique de production (P.George) ; ensemble d'existence se caractérisant par un thème fondateur d'activité (P.Vidal de la Blâche).

Géographie de la santé :

Synthèse de la géographie des maladies * et de la géographie des soins *. Correspond à la conception actuelle de la GEOGRAPHIE MEDICALE dans les pays anglo-saxons (HEALTH GEOGRAPHY), trop longtemps assimilée à la PATHOLOGIE GEOGRAPHIQUE et à l'EPIDEMIOLOGIE SPATIALE.

Géographie des maladies :

Etude de la distribution sociale et spatiale des maladies *, souvent confondue, à tort, avec la GEOGRAPHIE MEDICALE. Elle restitue la pathologie et le malade dans leur environnement global. La géographie des maladies se distingue de l'EPIDEMIOLOGIE SPATIALE, qui cherche à mesurer et analyser les causes de différences de fréquence des maladies dans l'espace et le temps. La géographie des maladies entend évaluer leurs effets sur les activités de l'homme, sur l'occupation, la mise en valeur et l'organisation de l'espace.

Géographie des soins :

Analyse spatiale des ressources sanitaires * et du recours aux soins *. Elle donne la répartition dans l'espace et le temps du système de soins * et de l'ensemble de l'appareil de distribution des biens et de services médicaux et médico-sociaux à différentes échelles (desserte médicale *). Elle constitue également une étude géographique et sociale de la fréquentation des services de santé * et de la consommation médicale. Enfin, elle recherche une meilleure satisfaction des besoins de santé * et une orientation plus efficace des investissements publics et privés (planification sanitaire *).

HAD : Hospitalisation à domicile.

HCSP : Haut comité de la santé publique.

Hygiène du milieu :

Notion concernant toutes les mesures capables de limiter ou de supprimer les effets délétères des agents physiques, chimiques ou biologiques, et à promouvoir les actions de la santé publique *.

Incidence :

Incidence de morbidité *. L'incidence est la mesure de la fréquence des nouveaux cas de maladie * survenus pendant une période donnée au sein d'une population déterminée. Elle exprime donc la vitesse de propagation de la maladie.

Voir : Epidémiologie *.

Létalité :

Indicateur de santé * correspondant à la proportion de décès dans une population malade au cours d'une période déterminée. Ce taux de mortalité sert d'indicateur de la gravité de la maladie mais aussi d'indice de survie et d'efficacité du système de soins *.

Maladie :

Terme générique exprimant tout état d'altération de la santé physique, mentale et sociale, toute mauvaise adaptation ou inadaptation à l'environnement.

La maladie peut être objective (diagnostiquée) ou subjective, perçue et ressentie de façon variable suivant le milieu social, culturel et selon les époques.

Les maladies sont classées, par le C.I.M., suivant leur étiologie : HERIDITAIRES OU GENETIQUES ; TRANSMISSIBLES, infectieuses et parasitaires, provoquées par un agent pathogène * ; CHRONIQUES (dégénératives, liées au vieillissement) ; IATROGENES à la suite d'un acte médical (I.Illitch).

Autre classification selon les populations à risque * : les maladies professionnelles liées à des conditions de travail spécifiques ; sociales * selon les caractéristiques socio-économiques et socioculturelles de la population ; de l'âge ...

Voir : Géographie des maladies *.

Morbidité :

Longtemps assimilé à la maladie *, concept désormais étendu aux notions de déficiences, d'incapacité, de handicap et de dépendance.

E. Levy distingue trois types de morbidité :

1) La morbidité DIAGNOSTIQUEE, enregistrées, codées par les différents organes du système de soins * à l'occasion du recours aux soins * des individus.

2) La RESSENTIE, perçue par l'individu et répondant à sa propre représentation (sociale, psychologique, culturelle, etc.) de son état de santé ; mesurable uniquement par des enquêtes directes (morbidité auto-déclarée).

3) La OBJECTIVE correspondant à l'état de santé mesuré grâce à des examens systématiques de dépistage, en dehors de toute représentation ou perception des individus et/ou de l'institution de soins.

Mortalité évitable :

Part de la mortalité * générale ou selon les causes de décès * qui pourrait être

évitée en l'état actuel des connaissances médicales et de l'efficacité du système de

santé * et surtout du système de soins *.

Mortalité prématurée :

La mortalité considérée comme précoce correspond aux décès survenus avant 65 ans, limite arbitraire mais correspondant le plus souvent à l'âge de la cessation d'activité professionnelle.

Oncologie :

Discipline médicale étudiant les tumeurs cancéreuses (syn. cancérologie).

ONDAM : Objectif national de dépenses d'assurance maladie.

Pathologie :

Terme recouvrant la classification des maladies, leurs causes, leurs symptômes et leurs complications.

Plateau technique :

Tout équipement en matériel nécessitant un investissement important à l'achat et en fonctionnement, et un personnel très qualifié. Leur installation et leur localisation le plus souvent réglementé, compte tenu de leur coût.

PMI : Protection maternelle infantile.

PMSI : Programme de médicalisation des systèmes d'information.

Population sentinelle :

Echantillon représentatif de l'état de santé de la population en son entier.

POSU : Pôle spécialisé d'accueil et de traitement des urgences.

PRS : Programme régional de santé.

PSPH : Participation au service public hospitalier.

Précarité :

Etat de « fragilité » et d' « instabilité » sociale pour une durée indéterminée, résultant d'une succession d'événement aboutissant à des situations de fragilisation économique, sociale et familiale.

Prévalence :

Indice de morbidité représentant le nombre total de cas de maladies observés dans une population donnée à un moment précis.

Voir : Epidémiologie *.

Recours aux soins :

Appel aux systèmes de soins *. Le recours aux soins doit être distingué de l'accès aux soins * qui ne traduit qu'une capacité matérielle ou réglementaire à user des

services de santé *.

Comportements individuels ou collectifs en fonction de déterminants socio-économiques et socioculturels (âge, sexe, milieu familial et social, appartenance religieuse, niveau d'éducation et de revenus, etc.), socio-sanitaires et géographiques (milieu urbain et rural, région de résidence, distance/temps au prestataire de service ...). L'aire du recours aux soins d'individu ou d'une population constitue son espace sanitaire *.

Réseau :

Base d'un système de relations hiérarchiques et fonctionnelles, matérielles ou non, qui s'inscrivent dans l'espace à plusieurs échelles, de manière horizontale ou verticale.

Risque :

Probabilité, aléatoire ou non, d'un événement qui menace la santé * ou met en danger la vie d'un individu ou d'une population.

Ne pas confondre le risque qui exprime une probabilité (menace, danger potentiel) et l'incidence * qui traduit une réalité.

On distingue :

1) les risques naturels dont les effets nécessitent une médecine de catastrophe ;

2) les risques anthropiques, liés à l'organisation de la société, aux modes de vie et de travail, aux comportements ;

3) les risques technologiques (pollution, etc.).

L'ampleur d'un risque, sa fréquence, sa durée, son aire de diffusion * et d'extension éventuelle sont fonction de facteurs à risque * et menacent des populations à risque *.

Santé :

Notion subjective, variable selon les individus, des sociétés, des époques, du

fait de ses multiples composantes : biologiques, psychologiques, sociales,

économiques, culturelles, ...

En 1946, l'OMS la définit comme étant « un état de bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en l'absence de maladies ou d'infirmités. »

En 1986, lors de la Conférence d'Ottawa, l'OMS, prenant en compte son caractère statistique, a revu la définition précédente en faisant ressortir « les concepts d'équilibre, de processus au cours duquel sont appelées les notions de capacités individuelles et communautaires à s'adapter à l'environnement. » (M. Moradell)

Ø SAMU : Service d'aide médicale d'urgence.

SAU : Service d'accueil et de traitement des urgences.

SMUR : Service mobile d'urgence et de réanimation.

SROS : Schéma régional d'organisation sanitaire.

Système de santé :

Organisation réglementaire des services de santé et de protection sociale relevant d'une conception morale et éthique.

Un système de santé se définit par :

1) la structure et les caractéristiques du système de soins * et de l'appareil producteur de biens et de services de santé ;

2) les institutions de gestions et les modes de financement.

Système de soins :

Partie du système de santé * correspondant à l'OFFRE de soins. Le système de soins représente les caractéristiques et l'organisation de la distribution des soins *

d'un point de vue administratif, juridique économique, social et spatial.

Voir : Géographie des soins *.

Territoire pathogène :

Espace dans lequel la maladie ou ses agents s'inscrivent, déterminant une cible spatiale. Sa lecture permet de distingué les populations dans un espace donné.

UPATOU : Unité de proximité d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences.

URCAM : Union régionale des caisses d'assurance maladie.

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Listes des illustrations

Liste des documents :

Document 1 - Les niveaux d'offre de soins en Aquitaine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80-82

Document 2 - La répartition des niveaux d'offre de soins par secteur sanitaire . . . . . . . . 83-84

Liste des tableaux :

Tableau n° 1 - Effectifs et densité des médecins libéraux en 1998 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Tableau n° 2 - Effectifs et densité des auxiliaires médicaux en Aquitaine en 1998 . . . . . . . 58

Tableau n° 3 - Effectifs des laboratoires et pharmacies en Aquitaine en 1998 . . . . . . . . . . . 62

Liste des graphiques :

Graphique 1 - Population de 0 à 25 ans en aquitaine en 1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Graphique 2 - Population de plus de 65 ans en Aquitaine en 1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Graphique 3 - Répartition des médecins libéraux en Aquitaine en 1998 . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Graphique 4 - Répartition des auxiliaires médicaux en Aquitaine en 1998 . . . . . . . . . . . . . . 58

Graphique 5 - Répartition des laboratoires en Aquitaine en 1998 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Graphique 6 - Répartition des pharmacies en Aquitaine en 1998 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Liste des schémas :

Schéma 1. - Les facteurs qui agissent sur la santé, d'après Evans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Schéma 2. - Les facteurs à prendre en compte dans l'analyse de la réponse aux besoins de soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Liste des cartes :

Cartographie INSEE :

Carte A - Variation totale de la population des aires urbaines entre 1990 et 1999 . . . . . . . . . 3

Carte B - La région Aquitaine et ses cinq départements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Carte C - Variation de la densité de population entre 1990 et 1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Carte D - Evolution de la population entre 1990 et 1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Cartographie URCAM :

Carte 1 - Répartition des omnipraticiens par commune en 1999 en Aquitaine . . . . . . . . . . . 49

Carte 2 - Répartition des chirurgiens dentistes par commune en 1999 en Aquitaine . . . . . . 49

Carte 3 - Répartition des gynécologues obstétriciens par commune en 1999 en Aquitaine . .52

Carte 4 - Répartition des ophtalmologistes par commune en 1999 en Aquitaine . . . . . . . . . 52

Carte 5 - Répartition des oto-rhino-laryngologistes par commune en 1999 en Aquitaine . . . 54

Carte 6 - Répartition des pédiatres par commune en 1999 en Aquitaine . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Carte 7 - Répartition des psychiatres par commune en 1999 en Aquitaine . . . . . . . . . . . . . . 56

Carte 8 - Répartition des sages femmes par commune en 1999 en Aquitaine . . . . . . . . . . . . 56

Carte 9 - Répartition des infirmiers par commune en 1999 en Aquitaine . . . . . . . . . . . . . . . 60

Carte 10 - Répartition des mass. - kinésithérap. par commune en 1999 en Aquitaine . . . . . .60

Carte 11 - Répartition des pharmacies par commune en 1999 en Aquitaine . . . . . . . . . . . . . 64

Carte 12 - Répartition des laboratoires par commune en 1999 en Aquitaine . . . . . . . . . . . . . 64

Cartographie ARH :

Carte 13 - Offre en soins de suite adultes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Carte 14 - Secteurs sanitaires en Aquitaine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Carte 15 - Pôles hospitaliers et niveaux d'offre de soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Carte 16 - Offre de soins en Périnatalité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Cartographie INSEE :

Carte 17 - Les bassins de naissances aquitains en 1993 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Bibliographie

[1] AÏACH, P.(1987a), " Les inégalités sociales de santé en France ", dans Les inégalités sociales de santé en France et en Grande-Bretagne. Analyse et étude comparative, (P. AÏACH et al.) Coll. "Analyses et prospectives", INSERM et La documentation française, Paris, pp. 17-42.

[2] AÏACH, P.(1987b), " Les débats scientifiques et politiques sur les inégalités de santé en France ", dans Les inégalités sociales de santé en France et en Grande-Bretagne. Analyse et étude comparative, (P. AÏACH et al.) Coll. "Analyses et prospectives", INSERM et La documentation française, Paris, pp. 143-158.

[3] ALIAGA, C et al (1996), " Disparités géographiques de l'offre sociale...", (sous la coordination de M. KAGAN), dans Approches des disparités, dans revue "Solidarité santé", n°4, SESI et La documentation française, Paris, pp. 9-28.

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* ¹ Source : Données INSEE, RGP 1999

* ² Source : GF. DUMONT, 1996

* ³ Haut Comité de Santé Publique

* ⁴ Imagerie à résonance magnétique

* ⁵ Service statistiques, études et systèmes informatiques

* ⁶ Source : Recensement général de la population 1999, INSEE Aquitaine.

* ⁷ Source : M. SIMON, 1996.

* ⁸ Source : SROS Aquitaine, 1999

* ⁹ Source : SROS Aquitaine, 1999

* ¹⁰ Source : Programme régional de gestion du risque 2000-2002, URCAM Aquitaine, 1999

* ¹¹ Source : SROS Aquitaine, 1999

* ¹² Source : INSEE, 1996

* ¹³ Source : INSEE, 1996

* ¹⁴ Le coefficient de corrélation locale est calculé sur la base d'unités spatiales contiguës, qui a pour but d'éliminer les effets d'autocorrélation spatiale se traduisant sur une carte par le regroupement des zones géographiques voisines dans la même classe.

* ¹⁵ Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés

* ¹⁶ Source : SESI, 1996

* ¹⁷ M. FOUILLAT, article : " Planification sanitaire : théorie et pratique ", dans la revue LASS.

* ¹⁸ PICHERAL, 1984

* ¹⁹ Ecole nationale de santé publique