Memoire Online - Etude de l'accessibilité et des déterminants du recours aux soins pour la population de la zone de santé de Ngaba au cours des 15 premiers jours de l'année 2007

RECOURS AUX SOINS POUR LA POPULATION DE LA ZONE DE SANTE DE NGABA AU COURS DES 15 PREMIERS JOURS DE L'ANNEE 2007

Directeurs:

Professeur Kayembe

DEDICACE

Je dédie ce travail à ceux qui, de près ou de loin, ont contribué à ma formation et m'ont aider à devenir ce que je suis. Je pense particulièrement à : mon défunt père Alphonse Kalongo Munene , ma mère Mbuyi wa Kalundu , mes soeurs et frère :(Claudine Ngalula, Giselle Kalenga, Nicole Kapinga, Dadou Mukengeshayi,Marlene Ndaya, Christelle Kabeya) , mes amis : Papy Lisoma, Alain Mayindu, Likiyo, Sylvie Insiwe, Johnny Bolombe, Gaillard Tumbu, Dady Lotembe, Eddy Sokolwa, Papy Mukwetala , Monalisa, Maestro Mukalenga, Mamie Nzege , Didier Manzo...

TABLE DE MATIERES

REMERCIEMENTS

Je remercie vivement toutes les autorités de l'Ecole de Santé Publique d'avoir permis la réalisation de ce mémoire en nous fournissant les moyens intellectuels, par une formation de qualité, et financiers en nous facilitant l'octroi des bourses par la CTB et Cordaid. Je remercie aussi tous les facilitateurs du programme Economie de la Santé d'avoir disposé de leur temps pour nous donner un enseignement de qualité.

Je remercie particulièrement mes 2 directeurs les Professeurs Kayembe et Kamiantako d'avoir permis, par leurs conseils et remarques, l'amélioration de ce travail.

Je remercie aussi:- le Médecin chef de Zone de la Zone de Santé de Ngaba ainsi que les CODEV des aires de santé de Mpila, Mukulwa et Baobab d'avoir facilité les enquêtes sur terrain et fourni des informations utiles sur la Zone de Santé de Ngaba.

- mes enquêteurs Mozart, Vicky, Grâce, Dadou et Nicole pour leur travail sur terrain malgré la pluie.

LISTE DES ABREVIATIONS

RESUMÉ

Cette étude vise la connaissance des déterminants d'accès aux soins de différents recours utilisés par la population de la Zone de Santé de Ngaba au cours des 15 premiers jours de l'année 2007.

L'objectif de cette étude est de contribuer à la mise en place d'un système de soins de santé accessible et acceptable par la majorité de la population de la RDC.

De façon plus spécifique : déterminer le trajet thérapeutique lors d'un épisode morbide, identifier leurs facteurs déterminants, mesurer l'impact de ceux-ci sur l'accessibilité aux soins de santé.

L'étude a consisté en une enquête transversale portant sur 153 ménages sélectionnés par échantillonnage aléatoire à plusieurs degrés. L'unité statistique est le ménage.

L'analyse des données a consisté en l'utilisation des statistiques descriptives pour les différentes variables et du modèle économétrique Logit pour l'appréciation de la relation entre variables indépendantes et dépendante.

L'étude montre essentiellement un lien négatif avec le coût de traitement pour les recours Médecine moderne et Automédication. Le recours Médecine moderne a montré un lien particulièrement fort avec la variable qualité des soins. Mais la plupart des variables n'ont pas montré de lien significatif avec les différents recours. Cela, probablement, à cause de l'étroitesse de l'échantillon.

1. INTRODUCTION

Au lendemain de leur indépendance, les pays africains déclaraient la santé comme un droit et instauraient la gratuité des soins pour tous. Les systèmes de santé hérités de la période coloniale n'étaient plus adaptés à la répartition démographique et aux besoins de santé de base de ces pays. Les années 80 virent donc une réorganisation profonde des systèmes de santé en Afrique, avec une forte décentralisation et une stratégie axée sur la prévention et les soins de santé primaires (SSP). C'est à Alma Ata en 1978 que les pays membres de l'Organisation Mondiale de la Santé donnèrent officiellement le point de départ de cette nouvelle stratégie. Elle se heurta pourtant rapidement à la question de son financement. Les pays africains, surendettés, ne pouvaient plus financer leurs services de santé. L'idée du financement des services de soins par le recouvrement des coûts des prestations auprès des malades fit son apparition au début des années 80 et fut officiellement lancée par l'OMS à Bamako en septembre 1987 sous le nom d'Initiative de Bamako. Son postulat de base était que le malade serait prêt à payer une somme raisonnable pour sa santé, à condition qu'il puisse trouver un service et un personnel de qualité adapté à sa demande.

Néanmoins, la crise économique persistante, les différentes guerres dont certains de ces pays ont été victimes ainsi que, pour la République Démocratique du Congo, les pillages des années 90 ont hypothéqué largement les chances de succès de cette initiative. Cela s'est traduit par une détérioration des indicateurs de santé. Les faits sus évoqués ont aussi considérablement détérioré la demande en soins de santé de la population et ont eu pour conséquences la baisse : du budget de l'état alloué à santé, du niveau de dépense de santé des ménages et de l'accès aux soins. On note aussi le développement d'autres types de recours thérapeutiques autres que la médecine moderne.

Afin de définir des stratégies alternatives en termes d'organisation et de financement du système d'offre de santé, il est essentiel de comprendre les déterminants de l'accessibilité aux soins pour les différents types de recours aux soins.

La littérature nationale sur ce sujet n'est pas abondante. Toutes ces études mettent l'accent sur la médecine moderne. Elles ont toutes négligé les autres types de recours utilisés par la population essentiellement la médecine traditionnelle et l'automédication moderne ou traditionnelle.

En Afrique, quelques travaux ont été publiés à ce sujet. Mais ils ont plus mis ,pour la plupart d'entre eux, l'accent sur les facteurs démographiques(Age, sexe, habitation rurale ou urbaine , le sexe du chef de ménage etc.), économiques(niveau de revenu, emplois) sans trop se préoccuper des facteurs culturels(la religion ,l'ethnie,...) et psychologiques( la conception de la population de certaines maladies quant à leur cause et à leur traitement) qui pourraient avoir une influence sur l'accès aux soins de santé .

Dans la présente étude, nous essayons de lever certaines limites des travaux antérieurs en tenant compte des critiques sus émises.

Quels sont, alors, ces facteurs qui déterminent l'accessibilité aux soins pour les différents types de recours aux soins utilisés par la population de la Zone de Santé de Ngaba ?

1. 1. Justification :

La connaissance de ces facteurs déterminant l'accès aux soins pourra contribuer à déterminer les stratégies alternatives en termes d'organisation et de financement du système d'offre de santé.

1.2. Description de la structure enquêtée

Il s'agit de la Zone de Santé de Ngaba qui fait partie des zones de santé de la ville de Kinshasa.

- A l'Ouest , l'avenue Université qui la sépare de la Zone de Santé de Makala.

Sur le plan hydrographique, elle est irriguée par 2 rivières qui sont la rivière Yolo à l'Est et la rivière Luanze qui part de l'avenue By pass et sépare les Aires de Santé Bulambemba et Mateba et se jette dans la rivière Yolo.

Elle a une superficie de 4 Km² et sa population, pour le début de l'année 2007, est estimée à 140.862 habitants.

Sur le plan sanitaire, elle est subdivisée en 6 aires de Santé qui sont : Baobab, Bulambemba, Luyi, Mateba , Mpila et Mukulua .

Elle est desservie par 49 structures de santé éparpillées sur l'ensemble de la ZS.

On constate, en outre, un fort développement de la médecine traditionnelle. (1)

La population est pauvre avec un revenu/habitant d'environ 0,3 Dollar/personne/jour, comme pour tout le pays. (2)

2. REVUE DE LA LITTERATURE

L'accès aux soins de santé de qualité est un point qui préoccupe tous les pays du monde particulièrement ceux en voie de développement. Plusieurs recherches ont été consacrées à ce sujet pour déterminer les différents déterminants de l'accessibilité de la population aux soins de santé. En RDC, peu de travaux ont été consacrés à ce sujet. On peut citer le travail de la DEP pour le ministère de la santé. L'enquête a consisté en une étude transversale portant sur 1620 ménages et 10 groupes focalisés dans toute l'étendue du pays. Elle révèle essentiellement que 87% des soins sont supportés par les ménages qui dépensent environ 5,07$ par épisode par an. Mais cette étude aborde essentiellement le volet financier du problème et se limite à la seule médecine moderne sans trop s'étendre sur d'autres types de recours thérapeutiques utilisés par la population. L'étude décrit simplement les facteurs à la base de l'inaccessibilité de la population aux soins de santé sans chercher à savoir si les liens entre ces facteurs et l'accessibilité étaient significatifs ou non et ainsi cerner les facteurs sur lesquels agir pour améliorer cette accessibilité (3). Le travail de Mushagalusha effectué dans la ZS de Kadutu portant sur 400 ménages a conclu à lien significatif entre le revenu des ménages, l'appartenance de la structure, la gravité de la maladie et l'âge avec l'accessibilité aux soins de santé. Bien que s'étendant aux autres volets du problème (social et démographique essentiellement), son travail s'est limité à la seule médecine moderne sans aborder les autres recours thérapeutiques utilisés par la population.(4) Il en est de même du travail du travail de MSF qui insiste plus le volet financier du problème en mettant en lumière l'incapacité de la population à se procurer les soins de santé de bonne qualité tant avant qu'après les différentes guerres qu'a connu notre pays ces dix dernières années. (5)

En Afrique ,plusieurs travaux ont été consacrés à l'accessibilité aux soins dont le travail de Mugisha au Burkina Faso(6) et celui de Commeyras au Cameroun (7) qui se sont préoccupés à reconnaître les itinéraires thérapeutiques des patients pour en ressortir les différents facteurs déterminant leur utilisation .Ces travaux , bien que se préoccupant des autres types de recours ,se sont limités à rechercher les facteurs démographiques et financiers déterminant le recours aux soins sans s'intéresser aux facteurs culturels ,géographiques, à la qualité des soins et à la perception de la maladie par la population qui pourraient avoir un impact réel sur le recours aux soins de santé. En plus, avec la différence de contexte, les résultats des travaux, bien que réalisés en Afrique, pourraient avoir des différences significatives à cause des dissemblances culturelles, démographiques ainsi qu'économico- financiers des populations soumises à l'étude.

Ce travail va chercher à compléter les travaux antérieurs en abordant les autres facteurs sus évoqués pour apprécier leur impact réel dans le recours aux soins de la population de Kinshasa.

3. OBJECTIFS

3.1. Général :

Contribuer à la mise en place d'un système de soins de santé accessible et acceptable à la majorité de la population de la RDC.

3.2. Spécifiques :

-Déterminer le trajet thérapeutique lors d'un épisode morbide en retraçant l'histoire de différents recours utilisés.

-Identifier les facteurs déterminant l'accès aux différents recours aux soins de santé de la population de la ZS de Ngaba durant les 2 premières semaines de l'année 2007 ;

-Mesurer l'impact de chaque déterminant sur les différents recours aux soins de santé.

4. HYPOTHESE:

Les facteurs économico financiers, démographiques, culturels, géographique ainsi que la qualité des soins, la gravité de la maladie et l'origine supposée de la maladie influencent significativement le recours aux soins de la population de la ZS de Ngaba.

MODELE CONCEPTUEL

5. MÉTHODOLOGIE

5.1. Définitions opérationnelles des concepts

-Accessibilité : capacité des patients à se procurer, au moment opportun, les soins nécessaires au traitement d'un épisode morbide, ressenti ou diagnostiqué par un professionnel de santé

-Déterminant de recours aux soins : facteurs incitant la population à demander les soins pour résoudre son problème de santé.

-Ménage : personne physique ou un ensemble des personnes physiques vivant sous un même toit et partageant les repas.

5.2 Type d'étude :

Elle est descriptive transversale c.à.d. elle a consisté à détailler les trajets thérapeutiques des sujets ayant présenté un phénomène morbide et identifier les déterminants socio-économiques pour chaque recours aux soins de santé sur une période de rappel de 15 jours (pour limiter les biais de souvenir). L'étude est effectuée sur base de la population de fait, c'est-à-dire la population présente pendant l'enquête. Il s'agit des résidents présents et des visiteurs (Cela a probablement entraîné un léger biais, puisque les membres des ménages absents, en cas d'hospitalisation, n'ont pas été enquêtés).

5.3. Echantillonage

5.3.1. Unité statistique :

Il s'agit principalement des ménages enquêtés vivant dans la zone de santé de Ngaba.

Les unités répondantes sont les parents, pour les enfants de moins de 15 ans ainsi que pour eux-mêmes .Les sujets de plus de 15 ans présentant un phénomène morbide ont directement répondu aux questions des enquêteurs.

5.3.2. Méthode de Sondage :

Les ménages ont été sélectionnés selon un plan de sondage à 3 degrés :

Nous avons, par convenance, considéré et enquêté dans la moitié des aires de santé. Dans chaque aire de santé, nous avons enquêté sur X=150/n ménages (n= 1/2 des aires de santé) soit 150/3= 50.

L'échantillonnage retenu est du type aléatoire simple pour le choix des rues c.à.d. nous avons tiré au sort les 1/3(Y) (Choix par convenance) des rues pour chaque aire de santé.

Dans chaque rue, nous avons enquêté sur X/Y ménages .Les ménages ont été tirés au sort et cela, après avoir enregistré tous les ménages vivant dans la rue concernée.

5.3. Taille de l'échantillon

La taille de l'échantillon a été estimée à l'aide de la formule : N=Z².p.q/d²

P=Proportion attendue des ménages ayant présenté un cas de phénomène morbide durant l'année 2006 soit 55,83%. (3)

5.4 Technique de collecte des données :

Il s'agit d'une interview face à face à l'aide d'un questionnaire préalablement conçue.

5.5. Instrument de collecte des données :

Il s'agit, comme stipulé ci-haut, d'un questionnaire écrit préalablement conçu et pré testé dans 5 ménages au sein de la même ZS mais dans l'AS Bulambemba.

5.6. Liste des variables et indicateurs essentiels

VARIABLES	INDICATEURS
Variable dépendante
-Recours thérapeutiques
Variables indépendantes
Taille du ménage
Nombre des malades dans le ménage
Sexe
Age
Niveau d'instruction
Sexe du chef de ménage
Age du chef de ménage
Nationalité du ménage
Tribu du ménage
Appartenance religieuse
Coût de la prise en charge	Coût du traitement par recours Coût de consultation/recours ;Coût des examens /recours ; Coût du traitement/recours
Payeur(s) des soins
Profession(s) du(des) payeur(s) des soins
Qualité des soins	Qualité d'accueil ; Qualité du d'hôtellerie ;Qualité de prise en charge
Efficacité du traitement	Nombre des personnes guéries par recours
Perception de l'état morbide
Gravité de l'état morbide
Distance entre Fosa et domicile

5.7. Analyse des données

Pour apprécier la relation entre la variable dépendante et les variables indépendantes, le modèle économétrique de régression Logit a été utilisé.

Les différentes opérations sus citées se sont fait grâce aux logiciels ci-après : Excel (pour la saisie, l'organisation des données ainsi que pour les statistiques descriptives), SPSS (pour la présentation des données sous forme de tableau et les statistiques descriptives), Eviews (pour l'utilisation du modèle Logit).

5.8. Considérations éthiques

Nous avons obtenu le consentement éclairé de chaque chef de ménage avant toute interview.

Nous avons promis aux chefs de ménages que les données recueillies garderont un caractère anonyme et confidentiel.

6. RÉSULTATS

Nous avons, avec l'enquête menée, obtenue les résultats que nous avons regroupé selon les rubriques suivantes :

Pour le dernier point, la transformation de certaines variables était utile pour leur étude. Ainsi les variables ci -après ont subi des transformations :

· Niveau d'instruction : le niveau secondaire ou plus est considéré comme la présence du facteur et le niveau secondaire ou moins comme l'absence de celui-ci.

· Religion : l'appartenance à la religion catholique ou protestante est considérée comme la présence du facteur et l'appartenance à d'autres religions comme son absence.

· Profession : le fait d'être au chômage et d'être étudiant est considéré comme l'absence du facteur et avoir une occupation comme sa présence.

· Maladie : étant donné que la plupart des malades ont prétendu avoir la malaria, sa présence associée ou non à d'autres maladies était considérée comme la présence du facteur.

· Auteur du diagnostic : pour le recours Médecine moderne, le fait d'avoir consulté un professionnel de santé comme la présence du facteur tandis que pour la médecine traditionnelle et à l'automédication traditionnelle , le fait d'avoir consulté un tradipraticien comme sa présence. Quant à l'automédication moderne, l'autodiagnostic est considéré comme la présence du facteur.

· Origine supposée de la maladie : le fait de considérer la maladie comme ayant une origine couramment rencontrée dans la médecine moderne et mieux traitée par celle-ci est considérée comme la présence du facteur tandis que la situation contraire est appliquée à la médecine traditionnelle à savoir le fait de considérer la maladie comme ayant une origine mystique ou couramment rencontrée dans la médecine traditionnelle comme la présence du facteur.

· Type de recours : pour chaque recours, son utilisation est considérée comme la présence du facteur.

· Age du malade : avoir un age supérieur ou égal à 50 ans était considéré comme l'absence du facteur tandis que avoir moins de 50 ans comme sa présence.

Quant aux variables : influence d'une tierce, efficacité du recours ,qualité des soins, gravité de la maladie, coût du traitement et distance avec la Fosa , leur traitement fut aisé étant donné qu'elles ont été recueillies lors de l'enquête comme des variables dichotomiques consistant en leur présence ou non.

Le recours Automédication traditionnelle a été fusionné avec le recours Médecine étant donné leur similitude.

Quant au R squared de chaque modèle d'équation estimée, il a été calculé en introduisant les données dans l'équation estimée. Mais on remarque sa ressemblance avec le R squared de Mc Fadden.

6.1. Caractéristiques socio-économiques des ménages

6.1.1. Taille des ménages

La taille moyenne des ménages est de 8 personnes par ménage. L'ecart type est de 4 et indique que la majorité de la taille varie entre 4 et 12 personnes par ménage autour de la tendance centrale. La plus petite taille enregistrée est d'une personne pour un ménage tandis que la plus grande taille est de 24 personnes pour un ménage.

L'age moyen du chef de ménage est de 48,6 ans. L'écart type de 11,82 indique que la majorité de l'age de chef de ménage varie entre 36,8 ans et 60,42 ans. L'age maximum est de 80 ans tandisque l'age minimum est de 26 ans.

Les ménages sont dirigés, en majorité, par des hommes soit environ 73,86 % des ménages.

Tableau 1 : Répartition par age et par sexe des chefs de ménage dans la Zone de Santé de Ngaba lors des 21 premiers jours de l'année 2007

Groupe d'age (ans)	Sexe
Groupe d'age (ans)	Masculin	Féminin
21-27	2	0
28-34	6	6
35-41	20	6
42-48	31	16
49-55	24	6
56-62	13	7
63-69	6	3
70-76	4	1
77-83	2	0
TOTAL	108	45

L'enquête a révélé qu'environ 33.9% des chefs de ménage sont sans profession. Avec 40% des chômeurs, les femmes sont les plus touchées par le chômage. La majorité des hommes ont déclaré appartenir à la fonction publique soit environ 19% tandis que 30% des femmes ont déclaré faire du commerce.

Tableau 2: Répartition par profession et par sexe des chefs de ménage dans la Zone de Santé de Ngaba lors des 21 premiers jours de l'année 2007

PROFESSION	SEXECM		Total
	masculin	feminin
ACCOUCHEUSE		1	1
ASSISTANT AC	1		1
AVOCAT	1		1
CHAUFFEUR	9		9
CHOMEUR	36	16	52
COMMERCANT	6	12	18
COMPTABLE	2		2
COUTURIER	1	1	2
DECLARANT	1		1
ELECTRICIEN	3		3
ENSEIGNANT	10	2	12
ETUDIANT	1		1
FONCTIONNAIR	21	5	26
INFIRMIER	2	2	4
MACON	3		3
MECANICIEN	3		3
MEDECIN	1		1
MENUISIER	5		5
N-C	1		1
OUVRIER	1		1
PASTEUR		1	1
PHARMACIEN	2		2
POLICIER	4		4
TOTAL	113	40	153

6.2. Morbidité au niveau des ménages enquêtés

L'enquête a révélé qu'environ 86,93 % ont présenté au moins 1 épisode morbide au cours de 2 premières semaines de l'année 2007. Parmi ceux-ci 17 % ont présenté 2 épisodes morbides par ménage.

Tableau 3: Fréquence de maladie dans les ménages dans la Zone de Santé de Ngaba lors des 21 premiers jours de l'année 2007

6. 3. Histoire des malades

6. 3.1. Caractéristiques des malades

L'age moyen des sujets ayant présenté un épisode morbide lors de 2 premières semaines de l'année est de 20,22 ans. Avec un écart type qui est de 19,88 ans, la majorité des malades ont un age situé entre 0,34 ans et 40,1 ans. La tranche d'age de moins de 10 ans est la plus touchée avec environ 25,3% des sujets malades.

Nous avons essentiellement noté que 60,7 % d'interrogés étaient des malades de sexe de féminin. Nous remarquons, en outre, que la tranche d'age de 30 à 39 ans est la plus touchée avec 28% des malades.

Tableau 4 : Distribution par age et par sexe des malades dans la Zone de Santé de Ngaba au cours de 15 premiers jours de l'année 2007

Age des malades (ans)	SEXE
	Masculin	Féminin
0-9	21	20
10-19	9	13
20-29	10	12
30-39	6	27
40-49	6	9
50-59	5	8
60-69	5	7
70-79	1	0
TOTAL	63	96

La majorité de cas ont déclaré avoir atteint le niveau secondaire soit 42,1% alors que 10,7 % seulement auraient atteint le niveau universitaire.

Tableau 5 : Fréquence du niveau d'instruction dans la Zone de Santé de Ngaba au cours de 15 premiers jours de l'année 2007

Au cours de l'enquête, 52,2 % des personnes malades ont déclaré être de religion catholique. Mais, néanmoins, nous notons une proportion importante de fidèles des églises dites de réveil soit 29,6 %.

Tableau 6 : Fréquence des religions dans la Zone de Santé de Ngaba au cours de 15 premiers jours de l'année 2007

Environ 38,76% des malades ont prétendu avoir souffert de la malaria seule ou associée à d'autres maladies ou symptômes.

Nous remarquons aussi qu'un nombre important de cas ont prétendu avoir souffert de la Fièvre Typhoïde et des hemorrhoides seules ou associées à d'autres maladies (ou symptômes ) soit respectivement 15,2% et 4%.

Environ 34,6% de ces diagnostics sont des autodiagnostics tandisque 47,8 % proviendraient des professionnels de santé.

Tableau 7 : Fréquence des maladies et symptômes présentés par les malades dans la Zone de Santé de Ngaba au cours de 15 premiers jours de l'année 2007

Maladies ou Symptômes	Fréquence	Pour cent
	19	10,7
DOULEURS PARTOUT	1	,6
AMIBE	1	,6
AMIBE,F-T	1	,6
ANEMIE	1	,6
ANGINE	1	,6
ASTHME	2	1,1
ASTHME, FIEVRE	1	,6
BRONCHITE	3	1,7
CARDIOPATHIE	1	,6
CARIE D	1	,6
CARIE D, DIARRHEE	1	,6
DIARHEE, FIEVRE	1	,6
DIARRHEE	4	2,2
DIARRHEE, F-T	1	,6
DIARRHEE, VOMISSEMEN	1	,6
DIARRHEE,AMIBE,TOUX	1	,6
DOULEUR AU THORAX	1	,6
EPILEPSIE	1	,6
ESTOMAC	1	,6
F-T	8	3,9
FAIBLESSE SEXUELLE	1	,6
FIEVRE	6	3,4
FIEVRE, VOMISSEMENT	1	,6
GASTRITE	3	1,7
GRIPPE	4	2,2
HEMORRHOIDE	2	1,1
HEMORRHOIDE	1	,6
HEMORROIDE	1	,6
HEMORROIDE,F-T	1	,6
HERNIE	1	,6
HERNIE , ANEMIE SS	1	,6
HYPERTENSION	3	1,7
INFECTION PULMONAIRE	1	,6
INFECTION,AMIBES	1	,6
LEVURE	2	1,1
MALARIA	69	42,1
MAUX DE TETE	1	,6
RATE	1	,6
RHUMATISME	9	5,1
RHUME	3	1,7
SINUSITE	1	,6
SYPHILIS	1	,6
TOUX, FIEVRE	5	2,8
TROUBLE MENTAL	1	,6
TROUBLE VISUEL	1	,6
TUBERCULOSE	4	1,7
VERS INTESTINAUX	1	,6
Total	178	100,0

Tableau 8 : Fréquence des auteurs de diagnostic dans la Zone de Santé de Ngaba au cours de 15 premiers jours de l'année 2007

La grande majorité des malades soit 84,3% considèrent leur maladie comme ayant une cause connue couramment rencontrée et soignée par la médecine moderne. Mais nous constatons, par ailleurs, qu'une part non négligeable soit environ 16,2 % attribue l'origine et le traitement à une autre source soit traditionnelle soit mystico religieuse.

Tableau 9 : Fréquence des origines supposées des maladies dans la Zone de Santé de Ngaba au cours de 15 premiers jours de l'année 2007

La majorité des sujets malades n'a utilisé qu'un seul recours soit environ 82,4% et une seule personne soit 0,6% est allée jusqu'à 3 recours différents

Nous notons également que 45,28 % des sujets ont eu recours à l'automédication moderne ou traditionnelle.

Mais le recours le plus utilisé reste la médecine moderne avec 44 % d'utilisation comme premier recours.

Tableau 10 : Fréquence de recours dans la Zone de Santé de Ngaba au cours de 15 premiers jours de l'année 2007

Environ 23,1% des cas ont bénéficié d'un traitement gratuit et seulement 76,9% ont payé leurs soins.

Le coût moyen de traitement, en premier recours, est de 7164,634 Francs congolais tout type de recours thérapeutique confondu. Mais, nous remarquons une grande disparité entre les coûts comme le montre l'écart type qui est d'environ 26181,7.

En répartissant le coût par type de recours, on remarque que le recours automédication moderne est le moins coûteux avec une valeur médiane de 200 Francs congolais tandis que le recours médecine moderne semble être le plus coûteux avec un coût médian d'environ 4800 Fc.

Nous remarquons essentiellement que 35,71% des sujets ayant choisi, en premier recours, la médecine traditionnelle ont dû changer de recours ou abandonner tout traitement.

Seul 4,28 % des sujets ayant choisi en premier recours la médecine moderne ont dû changer de recours ou abandonner tout traitement.

Tableau 12 : Tableau croisé de type de recours et issue de différents recours dans la Zone de Santé de Ngaba au cours de 15 premiers jours de l'année 2007

RESULTATS	TYPE1					Total
	automédication modern	automédication traditionally	médecine moderne	médecine traditionnelle	autre
guéri	22	4	51	4	1	82
guéri partiellement et reprise du recours	17	2	16	5		40
partiellement guéri et changement de recours	16	2	1	1	2	22
non guéri et changement de recours	4	1		1		6
non guéri et abandon	3		1	3		7
autre	2		1			3
	64	9	70	14	3	160

De tous les28 sujets qui sont arrivés au deuxième recours, nous remarquons que 71,42% des sujets ont choisi la médecine moderne comme recours. Tandis que les 2 automédications ont connu une régression significative passant de 45,28% à 14,8%.

Nous remarquons aussi que les recours traditionnels (Automédication et médecine traditionnelle) ont connu une légère hausse passant de 13% à 18,1%

Tableau 13 : Fréquence des types de recours pour le deuxième recours dans la Zone de Santé de Ngaba au cours de 15 premiers jours de l'année 2007

De tous les types de recours, nous remarquons que la médecine traditionnelle a coûté le plus d'argent à ses utilisateurs avec une moyenne de

Le résultat du recours médecine moderne montre que 75% de sujets s'estiment guéri et 25% s'estiment partiellement guéri et préfèrent garder le même recours. Tandis que seulement le tiers des sujets qui ont choisi la médecine traditionnelle s'estiment partiellement guéri et les 2/3 restants ont soit changé de recours soit décider d'abandonner le traitement.

Tableau 14 : Tableau croisé de différents types de recours et de leurs issues dans la Zone de Santé de Ngaba au cours de 15 premiers jours de l'année 2007

RESULTAT	TYPE2					Total
	automédication moderne	automédication traditionnelle	medicine moderne	medicine traditionnelle	autre
Guéri	1	2	15			18
guéri partiellement et reprise du recours	1		5	1	1	8
non guéri et changement de recours				1		1
non Guéri et abandon				1		1
TOTAL	2	2	20	3	1	28

Un seul sujet a atteint ce nombre de recours. Il a successivement utilisé l'automédication traditionnelle, la médecine traditionnelle et la médecine moderne. Cette dernière a coûté 52000 Fc et le sujet s'estime partiellement guéri et continue avec le même recours.

6.4. Déterminants d'accessibilité aux soins pour les différents recours

6.4.1. Impact des variables indépendantes sur le recours Automédication moderne

AUTOMEDICATION MODERNE= 1.43231880153 -0.0272204624873 AGE + 0.484800667365 SEXE + 0.0886024331753 INSTRUCTION -0.0150018420335 RELIGION+0.327648224715 PROFESSION+ 1.34850079818 MALADIE + 2.38408110103 AUTEUR DU DIAGNOSTIC + 0.0570887307693 ORIGINE + 1.15273535067 INFLUENCE -0.994197985383 QUALITE -1.12234388706 EFFICACITE -1.47519318131 GRAVITE -1.12968306909 DISTANCE

Seul les variables maladie, auteur du diagnostic et coût montrent un lien significatif avec le recours Automédication moderne. Les sujets utilisent donc ce recours lorsque :

Variable	Coefficient	Std. Error	z-Statistic	Prob.
C	1.43231880153	1.06701318394	1.34236279653	0.179478391386
AGE	-0.0272204624873	0.0207008662976	-1.31494315725	0.188529006943
SEXE	0.484800667365	0.586613068084	0.826440278509	0.408554382796
INSTRUCTION	0.0886024331753	0.690511483027	0.128314206719	0.897900322706
RELIGION	-0.0150018420335	0.663189857998	-0.0226207350016	0.981952803919
PROFESSION	0.327648224715	0.810875097983	0.404067439646	0.686163127644
MALADIE	1.34850079818	0.706974857746	1.90742398177	0.0564657063199
AUTEUR DU DIAGNOSTIC	2.38408110103	0.721743665736	-3.30322414205	0.000955799571625
ORIGINE	0.0570887307693	0.71178855859	0.0802046198697	0.936074515877
INFLUENCE	1.15273535067	0.744522310099	1.5482885268	0.121552845524
QUALITE	-0.994197985383	0.749098818967	-1.32719203423	0.18444516676
EFFICACITE	-1.12234388706	0.740106558514	-1.51646256089	0.129402430269
GRAVITE	-1.47519318131	1.16440151082	-1.26691108488	0.20518708469
DISTANCE	-1.12968306909	1.0252188646	-1.10189453989	0.270507522635
COUT	-0.000246435319934	0.000203483439721	-1.21108292779	0.025863623713
LR statistic (14 df)	95.8946813679	McFadden R-squared		0.536047622528

Médecine moderne = -5.02315900734+.0.0228518565129 AGE+ 1.99196116112 SEXE.-0.0579664234265 INSTRUCTION-0.58350783316 RELIGION+1.1148354441 PROFESSION-0.00399548583975 MALADIE+0.415827750845 COMMENT+0.187303205835 ORIGINE+ 0.302407129594 INFLUENCE+3.63244999806 QUALITE+1.24281613726 EFFICACITE+0.314457078966 GRAVITE+1.12963372947 DISTANCE -0.000215012010982 COUT

Le résultat montre essentiellement que les variables sexe du malade, qualité des soins et coût montrent un lien significatif avec le recours médecine moderne. Ainsi donc, les gens choisissent ce recours lorsque :

Variable	Coefficient	Std. Error	z-Statistic	Prob.
C	-5.02315900734	1.31107688648	-3.83132298277	0.000127456059001
AGE	0.0228518565129	0.0261297796587	0.874552208684	0.381817601167
SEXE	1.99196116112	0.772523703532	2.57851138031	0.00992270312433
INSTRUCTION	-0.0579664234265	0.834708310471	-0.0694451255598	0.944635310592
RELIGION	-0.58350783316	0.785577955329	-0.74277521308	0.457617784606
PROFESSION	1.1148354441	0.959624846218	1.16174091208	0.245340721895
MALADIE	-0.00399548583975	0.717106478933	-0.00557167722943	0.995554467762
COMMENT	0.415827750845	0.713722919897	0.582617902904	0.560150550709
ORIGINE	0.187303205835	0.850748843404	0.220162751072	0.825744405215
INFLUENCE	0.302407129594	0.711497556894	0.425029048467	0.670815499011
QUALITE	3.63244999806	0.779218275709	4.66165914135	3.13670383156e-06
EFFICACITE	1.24281613726	0.800897622521	1.55177903182	0.120715104753
GRAVITE	-0.314457078966	0.816722541502	-0.385023141871	0.700220270038
DISTANCE	1.12963372947	0.967660448555	1.16738648475	0.243054326633
COUT	-0.000215012010982	0.000110955668587	1.93781907424	0.0526452998165
LR statistic (14 df)	119.262436985	McFadden R-squared		0.637452405534

Médecine traditionnelle = -2.89808646888-8.64138093629e-05.COUT+0.175131227699.DISTANCE+1.37856140862.EFFICACITE+0.375317234172.GRAVITE-0.828063994008.INFLUENCE-0.115562295767.INSTRUCTION+0.633021434986.MALADIE+1.04441818618.ORIGINE+0.136289699707.PROFESSION-1.15038653729.QUALITE+0.605359260914.SEXE

Seule la variable Efficacité a un lien significatif avec le recours médecine traditionnelle. Ainsi donc, les malades choisissent ce recours parce qu'ils pensent qu'il serait le plus efficace pour leur maladie.

Variable	Coefficient	Std. Error	z-Statistic	Prob.
C	-2.89808646888	0.917056863283	-3.16020367429	0.00157658885719
COUT	-8.64138093629e-05	8.57046003544e-05	-1.00827504014	0.313322442014
DISTANCE	-0.175131227699	0.76917907521	-0.227685897008	0.819890437056
EFFICACITE	1.37856140862	0.677694353761	2.03419343981	0.0419320957277
GRAVITE	0.375317234172	0.662168054683	0.566800575047	0.570849679858
INFLUENCE	-0.828063994008	0.68728266202	-1.20483760142	0.228266001031
INSTRUCTION	-0.115562295767	0.551703473626	-0.209464506372	0.834085640593
MALADIE	0.633021434986	0.574227553987	1.10238777396	0.270293124458
ORIGINE	1.04441818618	0.576688137301	1.81106237259	0.0701311972324
PROFESSION	0.136289699707	0.524747521406	0.25972433246	0.795076421986
QUALITE	-1.15038653729	0.650549218562	-1.76833128757	0.077005536282
SEXE	0.605359260914	0.502924318106	1.20367864333	0.228713809917
LR statistic (11 df)	21.135909	McFadden R-squared		0.160806789941

8. DISCUSSION

Concernant les caractéristiques socio-économiques des ménages de la ZS de Ngaba, nous remarquons une légère différence sur la taille des ménages qui est de 7,2 personnes par ménage pour l'enquête de la DEP alors que notre enquête l'estime à 8 .La différence proviendrait du fait que l'enquête de la DEP a concerné, pour la ville de Kinshasa, la ZS de KIKIMI qui pourrait avoir de légères différences avec la ZS de Ngaba.

Il en est de même du sexe ainsi que de l'age du chef de ménage qu'elle a estimés respectivement à 50% pour chaque sexe et 41,21 ans d'age moyen du chef de ménage.

Tandis que Mushagalusa, dans son enquête menée dans la ZS de Kadutu a trouvé, comme pour notre enquête une prédominance du sexe masculin dans la direction des ménages soit 56% pour le sexe masculin .Mais son enquête reste cependant muette sur la taille et le sexe du chef de ménage.

La différence réside aussi dans la profession du chef de ménage .La DEP, dans son enquête, a trouvé une forte proportion des chômeurs (58,8%) dirigeant les ménages. Tandis que notre enquête n'a trouvé que 33,9% des chefs de ménages sans emploi. La différence du lieu d'enquête expliquerait aussi une telle différence. Nous n'avons pas voulu établir un quelconque parallélisme avec le travail de Mushagalusa étant donné la différence assez importante du lieu d'enquête.

Avec un taux de morbidité d'environ 86,93% pour notre enquête contre 55,83% pour l'enquête de la DEP, nous remarquons une grande différence qui serait aussi liée une différence de contexte et de temps.

Quant aux déterminants d'accès aux soins, les 2 enquêtes ont trouvé, du moins pour le recours Médecine moderne, un lien important avec la qualité des soins soit 83% pour l'enquête de la DEP contre 68,7% pour l'enquête de Mushagalusa. Les 2 enquêtes confirment donc le lien sus trouvé entre cette variable et le recours Médecine moderne. Nous remarquons, en outre une grande similitude quant au coût du traitement entre l'enquête de la DEP qui l'estime à environ 8 dollars (environ 4200 Fc lors de notre enquête) contre 4800 Fc trouvé par notre enquête.

Notons tout de même que les 2 enquêtes ne s'étant pas étendu sur les autres recours, nous ne sauront faire un quelconque lien entre notre étude et les leurs.

Au niveau International, particulièrement l'Afrique, nous remarquons une similitude entre notre enquête et celle menée par Commeyras au Cameroun qui fait mention d'environ d'environ 2/3 des personnes soit environ 70% des personnes qui n'ont utilisé qu'un seul recours. Nous notons par contre une grande dissemblance entre le taux de morbidité de 23% trouvé par son enquête contre 86% pour notre enquête.

Il en est de même pour les déterminants de recours où Commeyras trouve un lien plus important entre le recours médecine moderne et le coût du traitement soit environ 62 % pour l'ensemble du Cameroun , les autres variables comme la qualité des soins et la distance ne venant qu'après.

Mais cette enquête fait, tout de même ressortir, pour tous les recours, un lien important avec le coût des soins

Comme pour notre enquête, l'enquête de Mugisha menée au Burkina Faso révèle que la qualité des soins est le seul facteur prédictif positif pour le choix du recours thérapeutique.

9. CONCLUSION

En conclusion, le recours médecine moderne est, en considérant tout l'itinéraire thérapeutique, le plus utilisé et celui qui a le pourcentage d'issue favorable le plus élevé .Tandis que les 2 recours Automédication (moderne et traditionnelle) sont les plus utilisés en premier recours. Mais ces recours sont ceux qui ont l'issue défavorable la plus importante. Leur utilisation se justifie certainement par leur coût qui est le moins élevé de tous les recours, surtout dans ce contexte de pauvreté dans le quel se trouve le pays. En plus, le fait de considérer la maladie comme étant la malaria pousse les gens à choisir ce recours car probablement plus habitués à être victime de cette maladie à cause de l'endémicité de celle -ci.

Quant au recours médecine traditionnelle, avec environ 7,9% d'utilisation, celui-ci occupe une part importante. Mais avec un coût moyen de 1750 Fc en premier recours et surtout 11000Fc de coût moyen en deuxième, ce recours est coûteux. Son utilisation se justifie, comme vu ci -haut, par la conviction qu'ont ses utilisateurs de son efficacité supposée sur certaines maladies. Mais avec 1/3 d'issue défavorable en premier recours et 2/3 en deuxième recours, cette efficacité supposée reste à prouver.

De toutes les variables étudiées, nous constatons que la variable Coût du traitement a toujours eu un lien négatif avec les recours Médecine moderne et Automédication moderne. Ceci nous pousse à conclure qu'il serait souhaitable de revoir le prix de traitement pour les recours Médecine moderne et Automédication moderne pour améliorer leur utilisation.

Nous avons aussi noté qu'avec un lien très fort avec la qualité des soins, le choix du recours Médecine moderne est plus influencé par celle plus toute autre variable.

Mais le manque de significativité des liens entre la majorité des variables et les différents types de recours, à cause probablement de la faiblesse de l'échantillon, nous empêchent de tirer des conclusions définitives.

10. RECOMMANDATIONS

· La mise en place d'une politique de partage de coût des soins par la création d'une assurance-maladie obligatoire enfin de minimiser l'influence du coût dans l'accès aux soins.

· L'intégration effective des tradipraticiens ainsi que leur contrôle et organisation de leurs activités par la mise d'une législation réglementant l'exercice de la médecine traditionnelle enfin de prévenir les abus.

· Le renforcement de la qualité de professionnels de santé par une politique de formation en cours d'emploi et des séminaires ainsi que des ateliers.

· La mise en place d'une politique visant à limiter l'accès aux médicaments sans une ordonnance médicale mais aussi la réglementation et le contrôle des activités des officines.

· De veiller à l'amélioration de la qualité des soins par l'amélioration de la qualité d'accueil des patients, du service d'hotelerie mais surtout de la compétence du personnel de santé par des formations diverses.

· De s'organiser en une corporation pour la défense de leur droit mais surtout la réglementation de leurs activités pour prévenir les différents abus souvent constaté sur terrain.

11. REFERENCES

1. Ministère de la Santé, « Politique nationale de la santé », Décembre 2001

2. Dep,minisante. Etude sur l'accessibilité financière des communautés aux soins de sante.Kinshasa :Octobre 2004

3. Mushagalusa Pacifique. Etude des déterminants de l'utilisation des services de santé dans la Zone de Santé de Kadutu, province du Sud Kivu-RD Congo. (En ligne) http://www.memoireonline.com (page consultée le 03 Septembre 2006)

4. Médecins sans frontière.Un rapport de MSF révèle des taux catastrophiques de mortalité sur la RDC. (En ligne) http://www.congolite.com/polsoc94.htm (page consultée le 03 Septembre 2006)

5. Frederick Mugisha; Kouyate BocarI Hengjin Dong; Gloria Chepng'eno ;Rainer Sauerborn. Les deux aspects du renforcement de l'utilisation des services de santé : déterminants du premier recours à un système de soins de santé et de la fidélité du patient au système choisi dans les régions rurales du Burkina Faso.Bull World Health Organ vol.82 no.8 Genebra. Aug. 2004

6. Commeyras, Christophe. Etude de l'accessibilité et déterminants de recours aux soins et aux médicaments pour la population du Cameroun.Situation Santé Pays.Yaounde.Cameroun.1999.p21

7. Edgard-Marius Ouendo, Michel Makoutod, Moussiliou N. Paraiso,Michèle Wilmet-Dramaixet Bruno Dujardin. Itinéraire thérapeutique des malades indigents au Bénin.Tropical Medicine & International Health. Volume 10 .Page 179 - Février 2005

8. Monekosso,G.L. L'initiative de Bamako: quelques principes généraux. Organisation Mondiale pour la Santé, Bureau régional pour l'Afrique : Brazaville.1989

9. Okitolonda Wemakoy,Kiyombo Mbela. Méthodologie de la recherche.Ecole de Santé Publique, Université de Kinshasa.2005-2006.173

10. Winni C, Hon Wang, Yuan Liu.Determinants of patient choice of medical provider : a case study in rural China.Health Policy and Planning.Vol 13.Oxford University Press.1998.311-322

12. Kintambu M. : Principes d'économétrie, 2^e éd. PUK Mbanza-Ngungu, RDC, 2004