Prise en charge de l'état confusionnel aigu (delirium) à l'hôpital général: recommandations pour la pratique clinique

2 INTERVENTIONS PREVENTIVES DURANT L'HOSPITALISATION

2.1 RPC

Les seules RPC identifiées traitant de la prévention sont celles de la British Geriatrics Society (20). Ces recommandations sont les suivantes :

1. Chez les patients à risque élevé d'ECA, une attention précoce portée aux facteurs précipitants de l'ECA et l'adoption des mesures ci-dessous pourraient prévenir l'apparition d'ECA et, chez les patients qui le développent, améliorer son pronostic (60;1 72-174) (Grade, l, le détail des niveaux de preuves de ces RPC est donné au paragraphe 3.8.1.3 de la première partie). Les mesures proposées sont les suivantes :

· Luminosité correcte

· Réafférentation régulière et répétée, oralement et visuellement (horloges et calendriers visibles)

· Réassurance et explication au patient des procédures et traitements appliqués. Utilisation de phrases courtes

· Disponibilité des appareils auditifs et des lunettes

· Limitation des changements de chambre et de service. (grade III)

· Continuité des soins de la part de l'équipe soignante

· Evitement de la contention physique (193-195) (grade IIc)

· Soutien ou restauration d'un rythme veille-sommeil normal

· Approche et soins en évitant toute brusquerie

· Limitation des bruits inattendus et irritants (alarmes de perfusion par exemple)

· Attention portée aux problèmes de continence

· Soutien et explication à la famille, encouragement des visites au malade

2. Des tests cognitifs devraient être administrés à tous les patients âges admis à l'hôpital (niveau de recommandation llc). L'utilisation d'outils de dépistage comme le Abbreviated Mental Test score (196) ou le Mini Mental State Examination (197) devrait augmenter la reconnaissance de l'ECA présent à l'admission. (196;197).

Inouye a proposé des << recommandations << evidence-based >> pour la prévention de l'ECA>> (198). Cependant, elle note que chacune des recommandations n'a pas été vérifiée par des essais cliniques et qu'elles se basent donc en partie sur des avis d'experts. Le niveau de preuve des différentes recommandations n'est pas précisé. Les recommandations sont les suivantes :

1. Revoir régulièrement la liste des médicaments, en particulier les psychotropes

2. Réorienter le patient, également sur son programme et les buts du traitement et du séjour

3. Instruire les proches pour qu'ils réorientent également le patient

4. Impliquer le patient dans ses soins et les prises de décisions y relatives

5. S'assurer que le patient a, à sa disposition, ses lunettes et appareils auditifs

6. Encourager la mobilité, le << self-care >> et l'indépendance, éviter les cathéters urinaires et autres facteurs favorisant l'immobilité du patient

7. Ne pas utiliser les mesures de contention physique

8. Veiller à ce que les chambres soient équipées d'horloges et calendriers

9. Reproduire un environnement qui soit le plus familier possible au patient

10. Réduire au maximum le nombre de personnes différentes s'occupant du patient

11. Veiller à une nutrition et une hydratation adéquates

12. Fournir un environnement calme, permettant le sommeil. Utiliser éventuellement des massages, de la musique ou toute autre stratégie favorisant l'endormissement.

A noter que plusieurs de ces recommandations (2,3,5,8,11) rejoignent celles des RPC de l'APA (18) relatives aux aspects environnementaux du traitement de l'ECA.

Dans un livre paru en 2002 (199), O' Keeffe fait une liste des interventions potentielles pour limiter l'ECA. Il propose pour chaque intervention un niveau de recommandation, qui correspond aux niveaux employés dans notre travail.

A= Données substantielles, recommandation basée sur des essais randomisés contrôlés de bonne qualité.

B= Preuves d'un niveau moyen, recommandation basée sur des essais contrôlés non randomisés, des études de cohorte ou des études cas-témoin.

C= Opinions d'experts, expérience clinique, études descriptives, preuves indirectes. ? = Pas de preuve ou données non convergentes

Le chapitre ne détaille ni la méthodologie ni la recherche de littérature utilisées pour le développement de ces recommandations. Le texte du chapitre commente toutefois une partie de ces interventions en fournissant de nombreuses références. Le tableau listant ces recommandations a été traduit et reproduit cidessous:

Troubles cognitifs	Evaluation de routine de la fonction cognitive (B) Formation sur l'ECA, au niveau local (A) et national (C) Mesures d'orientation : communications verbales fréquentes, horloges et calendriers à jour, objets familiers, réassurance et explications sur les actes médicaux, éviter les changements de service et de chambre, continuité des soins (A) Activités cognitives stimulantes
Déshydratation et troubles électrolytiques	Reconnaissance précoce, dépistages biochimiques, Bilans liquidiens (C)
	Soins : liquide accessible, encouragement de l'hydratation (A)
	Dotation adéquate en personnel, utilisation de volontaires et de la famille (A)
	Hypodermoclyse si la prise orale n'est pas adéquate
	(B)
Surcharge sensorielle, manque de sommeil	Facilitation du sommeil : réduction du bruit, éviter les lumières constantes (A)
	Promotion de l'hygiène du sommeil au moyen d'interventions non-pharmacologiques (A)
Polymédication	Formation du personnel (C)
Usage de psychotropes	Liaison avec la pharmacie : visites de la pharmacie, alerte pour médicaments inappropriés, utilisation de programmes informatiques (C)
	« Start low and go slow » (C)
	Utiliser si possible des médicaments avec faible action anticholinergique (B)
Malnutrition et déficits en vitamines	Contrôle quotidien du poids (C)
	Evaluation diététique(C)
	Evaluation de la déglutition (par ex si AVC) (C)
	Assistance aux repas, dotation en personnel adéquate, utilisation de la famille (C)
	Support nutritionnel dans certains groupes spécifiques (B)
	Suppléments en vitamines dans certains groupes (C)
Abus d'alcool	Dépistage de l'abus d'alcool(C) Benzodiazépines pour prévenir le sevrage (A) Suppléments en Thiamine (B)
Immobilisation	Eviter l'immobilisation, réduire les programmes de contention, protocole d'utilisation des cathéters, formation concernant les dangers de l'immobilisation au lit (A) Protocole de mobilisation précoce (A) Evaluation par physiothérapeute, ergothérapeute (C)
Troubles visuels et cognitifs	Dépistage (A) Fourniture de lunettes et d'appareils auditifs (A) Lumière adéquate, utilisation de veilleuses (B)
Infections nosocomiales	Mesures pour le contrôle des infections, lavage des mains, protocoles pour l'administration des antibiotiques (C) Eviter les cathéters et voies veineuses si possible(C)
Mesures péri-opératoires	Optimiser la santé somatique avant l'opération (B) Visites pré-opératoire de l'anesthésiste et du praticien (B) Analgésie adéquate(C) Si possible, analgésie contrôlée par le patient (A) Prévention de l'hypotension et de l'hypoxémie opératoires (B) Suivi de l'hypoxémie post-opératoire ( ?) Garder l'hématocrite au-dessus de 30% ( ?)
Reconnaissance inadéquate de l'ECA.	Eduquer les patients sur les risques (B) Eduquer la famille (B) Former le personnel (B) Evaluation de routine de la fonction cognitive (B) Titilisation de tests de dépistage de l'ECA.
Soins hospitaliers inadéquats Problèmes liés au système	Formation sur l'ECA et les autres syndromes gériatriques, au niveau local (B) et national (C) Développement de stratégies et de RPC pour changer les pratiques nuisibles : contention, polymédication, cathéters non nécessaires, stations au lit prolongée (C) Promouvoir l'ECA comme indicateur de qualité dans l'hôpital.