I- INTROdUCTION GENERALE
Les scorpions constituent au sein des Arthropodes un ordre
mineur mais de grande importance médicale. Ils sont d'un naturel
craintif et peuvent piquer lorsqu'ils sont dérangés ou
malmenés. Le scorpionisme, pathologie de l'envenimation scorpionique,
est un problème qui sévit à travers les cinq continents.
Par sa fréquence et sa gravité, il constitue un réel souci
pour la santé publique d'une ampleur préoccupante dans de
nombreux pays de l'Afrique du nord, Moyen Orient, Inde et l'Amérique du
sud (Lourenço, 1988). Les études épidémiologiques
rapportent que plus de 5000 personnes dans le monde en meurent chaque
année (Polis, 1990b).
Au Maroc comme dans beaucoup de pays chauds les piqûres
et les envenimations scorpioniques constituent un accident à la fois
fréquent et grave. Elles sont la première cause d'intoxication
avec 50 à 60% de cas déclarés au Centre Antipoison du
Maroc avec une incidence moyenne qui varie entre 0 et 2.45%o selon les
régions. Elles se manifestent particulièrement pendant la saison
estivale. La létalité globale est de 4.2%o intéressant
dans 90% des enfants d'âge inférieur ou égale à 15
ans. (Soulaymani Bencheikh; 1999, Soulaymani Bencheikh; 2004)
Les conséquences économiques et sociales sont
importantes puisque cette pathologie occupe 5% de l'activité des
urgences, 6.3% de l'activité des services de réanimation et en
général des millions de dirhams sont dépensés
chaque année pour l'achat de médicaments. En plus, des
dépenses de la population rurale vers les hôpitaux et a des
conséquences sur le développement de la structure familiale en
cas de mort brutale d'enfants jeunes en bonne santé.
Conscient de l'importance et de la gravité des
piqûres et des envenimations scorpioniques au Maroc, et afin d'accomplir
au mieux ses missions, le centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc
(CAPM) s'est engagé depuis 1990 à surveiller plus
particulièrement cette pathologie. Le
-2- Profil
épidémiologique des piqûres et des envenimations
scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa
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résultat en a été l'élaboration
d'une stratégie nationale de lutte contre les piqûres et les
envenimations scorpioniques, objet d'une circulaire ministérielle (DELM/
INH/ CAPM du 17 mars 1999) adressée à toutes les régions
du Maroc avec des recommandations pour sa mise en place
L'objectif général de cette stratégie est
diminuer la morbidité et la mortalité causées par
l'envenimation scorpionique.
Les objectifs spécifiques sont de :
- Réduire l'incidence des piqûres de scorpion
- Améliorer le comportement de la population et des
professionnels de santé vis à - vis des piqûres de
scorpion
- Améliorer la prise en charge thérapeutique des
malades piqués par le scorpion
- Rationaliser l'utilisation des services
L'une des composantes principales de la stratégie de
lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques est
l'installation d'un système d'information.
Quatre supports d'information permettant de standardiser
l'information sur les piqûres et les envenimations scorpioniques ont
été élaborés: le registre, les fiches de
référence, les fiches de contre référence, les
dossiers d'hospitalisation et les relevés mensuels.
Ces supports ont pour objectif de suivre les différents
indicateurs de morbidité et de mortalité liés à ce
problème et par conséquent d'évaluer l'impact de la
stratégie.
L'objectif de notre travail est d'évaluer, sur une
période de quatre années la fiche d'hospitalisation des
piqûres et des envenimations scorpioniques d'une province à
incidence et à létalité élevée (El Kelaa Des
Sraghna), de
tracer le profil épidémiologique de cette
pathologie, de définir et déterminer les facteurs de mauvais
pronostic
II - SYNTHESE BIBLOGRAPHIQUE SUR
LES SCORPIONS
A - Paléontologie et répartition
Les Scorpions sont considérés, après les
Limules, comme étant les plus grands des Arachnides (Brownell et Polis
2001). Actuellement, les plus grands d'entre eux sont Hadogenes troglodytes
(21cm) et Pandinus imperator (18 à 20 cm) (Farley 2001).
Les premiers scorpions fossiles dont l'apparition date du Silurien moyen (425 -
450 millions d'années) sont aquatiques ou du moins amphibies (Cloudsley
et Thompson 1992); puis ils ont évolués vers le milieu estuaire
en fin de silurien il y a 400 MA puis vers le milieu terrestre à partir
de la fin du Dévonien et au début du Carbonifère (350 -
325 MA) (Brigg 1987). Les scorpions actuels ressemblent très
étroitement aux formes du Paléozoïque à l'exception
des systèmes locomoteur et respiratoire qui ont dû s'adapter en
raison de la migration vers le milieu terrestre (Lourenço 1994). Les
scorpions les plus anciens sont déjà hautement
spécialisés et leur évolution semble s'être
arrêtée très tôt (Goyffon, 1984a). Ils ont peu
changé depuis près de 400 MA, pour cette raison plusieurs auteurs
considèrent ces animaux comme "fossiles vivants" ou "animaux
panchroniques" par leur morphologie extrêmement conservatrice (Bradley
1988).
Considérés comme des représentants
typiques de la faune des déserts ou des semi déserts chauds, les
scorpions se montrent capables de coloniser les milieux les plus variés
des régions tropicales ou tempérées jusqu'à 5000 m
d'altitude (Goyffon 1991).
Certaines espèces sont de véritables
cavernicoles et peuvent vivre à 800 m de profondeur (Polis, 1990a).
Cependant, ils ne s'étendent pas au delà des 50° au nord et
au sud de l'équateur (Hutt et Hought on 1998).
B - Biologie des scorpions
- Habitat :
Les scorpions sont des animaux thermophiles bien
adaptés aux milieux désertiques (Warburg et Polis, 1990;
Cloudsley et Thompson, 1993 ; Cloudsley-Thompson et Lourenço 1994). Ils
vivent presque toujours en colonies non socialement organisées. Il
s'agit d'une occupation de terrain de proche en proche car les jeunes
s'éloignent peu du lieu de leur naissance et les adultes ne se
déplacent jamais très loin (Millot et Vachon 1949). Du fait
qu'ils se caractérisent par une modeste capacité de
déplacement, les scorpions sont de bons indicateurs
biogéographiques. Ce mode de déplacement est attribué
essentiellement à leur dépendance stricte de micro habitats
particuliers (Brownell 2001). Actuellement, ils sont en bonne position pour les
études de la biodiversité avec des implications directes dans les
programmes de conservation (Lourenço 1991 et Goyffon 1992).
- Comportement:
Les scorpions ne sont actifs que pendant la belle saison.
L'hiver, leur vie est considérablement ralentie. Du fait qu'ils sont
photophobes, sensibles aux rayonnements visibles, ils ont des piqûres
essentiellement nocturnes et restent toute la journée cachés sous
les pierres, dans des terriers ou sous 1es écorces d'arbres. Certains
s'abritent à l'intérieur des habitations humaines. La
photoreception se produit dans les yeux latéraux de la plupart des
espèces de scorpions alors que les yeux médians sont
généralement moins sensibles à la lumière (Warburg
& Sissom, 1990). Plusieurs espèces de scorpions restent relativement
inactives dans leurs terriers pendant 92 à 97 % de leur vie (Polis, 1
990a).
-7- Profil
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- Régime alimentaire, prédation
et parasitisme:
Les scorpions, animaux à digestion externe très
lente (Quinlan 1995), sont généralement arthropophages (Mc
Cormick et Polis, 1990). Ils se nourrissent de proies vivantes ou
fraîchement tuées, essentiellement d'insectes (petits
coléoptères, papillons, criquets, sauterelles, fourmis, ...), de
crustacés (cloportes), d'arachnides (araignées, opilions...) et
d'autres arthropodes (Williams, 1987). Le cannibalisme est un
phénomène commun chez les scorpions (Polis et Mc Cormick
1987).
Cependant, certaines espèces peuvent se nourrir de
petits vertébrés (reptiles et rongeurs) (McCormick et Polis,
1990). Dès qu'une proie se trouve à sa portée, le scorpion
la happe et l'immobilise avec ses pinces. Tantôt il peut la
dévorer sans défense. Econome de venin, il attend prudemment
l'effet de la première piqûre avant d'intervenir à nouveau.
Les prédateurs de ces animaux incluent par ordre d'importance, les
oiseaux, les lézards, les mammifères (singes), les amphibiens,
les serpents, les arachnides et les insectes (Cloudsley et Thompson 1992). Les
scorpions sont généralement parasités par des
nématodes (larves de Mermithidae) au niveau des cavités du
mésosome et du métasome et des acariens (Acaridae,
Pterygosomidae,...) au niveau des peignes et la membrane articulaire de la
chitine (McCormick & Polis, 1990).
- Reproduction:
Les scorpions sont des animaux ovovivipares ou vivipares
(Bradley, 1988, Polis, 1990a; Farley, 2001). La période de gestation
s'étend de 3 à 18 mois et la maturité sexuelle est
atteinte après 6 à 96 mois soit après 5 à 7 mues
(Bradley, 1988 ; Pt 1990a). La portée peut contenir de 6 à 105
jeunes (Williams 1987). Juste après la mise, les petits scorpions
s'installent côte à côte sur le dos de la mère et y
restent de 1.5 à 10 jour (Polis et
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Sissom 1990) jusqu'à subir la première mue
après laquelle ils sont capables de subvenir seuls à leurs
besoins et mener une vie entièrement i ndépendante.
- Particularités:
Les scorpions sont caractérisés par une
longévité élevée. La plupart d'entre eux peuvent
vivre de 2 à 10 ans et au moins quelques espèces 25 ans ou plus
(Polis et Sissom 1990). Une des propriétés les plus remarquables
des scorpions est leur capacité de devenir fluorescents quand ils sont
éclairés par de la lumière ultraviolette.
En général, d'après leurs stratégies
biodémographiques, ces arachnides peuvent être divisées en
deux groupes (Polis 1990):
- espèces à stratégies opportunistes (r -
sélection) pour la plupart des Buthidae,
- espèces à l'équilibre ou
(K-sélection) pour la plupart des non-Buthidae. Une des
caractéristiques physiologiques des scorpions et leur résistance
à toutes les formes d'agressions de l'environnement (thermique, jeune,
déshydratation, asphyxie, infections bactériennes, irradiation
ionisante) leur conférant une vëritable indépendance
à l'égard du milieu extérieur (Goyffon, 1990).
C- l'envenimation scorpionique
L'envenimation scorpiornque est un problème de
santé publique fréquent dans les zones tropicales sèches
et subtropicales d'Afrique du nord, du Moyen Orient, d'Amérique Centrale
et d'Amérique du sud (Fig. 1). Quelques cas d'envenimation par des
scorpions importés ont été signalés dans des
régions ou le scorpionisme ne constitue pas un problème de
santé publique (Goyffon, 1984b).Tous les Scorpions
dangereux font partie de la famille des Buthidae (Francke 1982); sauf à
Madagascar et en Australie où les Buthidaes autochtones ne posent pas de
problèmes médicaux particuliers (Goyffon et Heurtault 1995). Les
espèces dangereuses appartiennent aux gemes Centruroides, Tityus en
Amérique latine et centrale et aux genres Androctonus, Buthacus et
Leiurus en Afrique du nord et au Moyen Orient (Francke 1982).
Fig. 1 : répartition géographique
mondiale des scorpions
(d'après Goyffon et Heurtault,
1995)
1 - Appareil venimeux
Les scorpions sont définis, sans ambiguïté,
avec la vésicule à venin située à
l'extrémité de la queue prolongée par un aiguillon
permettant l'inoculation du venin. Cette vésicule renferme deux glandes
oblongues symétriques par rapport au plan sagital logées dans le
dernier segment caudal, lequel se termine par un aiguillon arqué robuste
et très acéré. Chaque glande est munie de son propre canal
dont l'orifice est situé plus
ou moins latéralement dans la portion subterminale de
l'aiguillon. Chaque glande est constituée d'un épithélium
glandulaire à cellules apocrines associé à des cellules
myoépithéliales et à du tissu conjonctif (Goyffon et
Kovoor, 1978). Cet épithélium est entouré d'une
musculature puissante permettant l'éjection du venin ce qui permet au
scorpion de doser la quantité de venin à inoculer (Goyffon et
Heurtault, 1995).
|
Vésicule
Aiguillon
|
|
Tubercule
|
|
Aspect Dorsal Aspect Latéral Aspect Ventral
Fig. 2: anatomie du Telson
2 - Le venin :
Le scorpion se sert souvent de son venin pour paralyser les
grandes proies mais aussi pour se défendre. L'inoculation est
contrôlée par l'animal de sorte que toute piqûre ne signifie
pas obligatoirement injection de venin. Ce dernier peut être
composé, en plus de la fraction toxique, de diverses substances telles
les phospholipases, acétylcholinestérase, hyaluronidase,
sérotonine (Loret et Hammock 2001). Suivant leurs
caractéristiques immunologiques et chimiques, ces neurotoxines qui
agissent sur toutes les membranes cellulaires des tissus excitables (cellules
nerveuses et cellules musculaires) forment deux familles distinctes. Les
toxines «longues» (60 à 70 résidus et 4 ponts
disulfures) actives sur les canaux sodium (Goyffon et Heurtault 1995 ; Loret et
Hammock 2001).
-11- Profil
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Les toxines actives sur les canaux sodium, les
premières à être identifiées dans le
dépendant du potentiel membranaire des cellules excitables et les
toxines « courtes» (29 à 39 résidus et de 3 à 4
ponts disulfures) actives sur les canaux potassium, calcium et chlore venin du
scorpion Androctonus australis, présentent une
spécificité vis à vis des vertébrés, des
insectes et des crustacés et ne sont isolées que dans le venin
des Buthidae. Les toxines actives sur les canaux potassium, isolés pour
la première fois du venin du scorpion Leiurus quinquestriatus
hebraeus, présentent une spécificité vis à vis
des insectes et sans effets sur les mammifères. Elles agissent en
bloquant la repolarisation membranaire. Les toxines agissant au niveau des
canaux calcium et chlores ont été isolées du venin du
scorpion Pandinus imperator mais ne semblent pas avoir d'effet toxique
sur les mammifères (Goyffon et Heurtault 1995).
Feuillet â
Feuillet á
Pont dissulfure
Fig. 3: Structure d'une toxine de scorpion
déterminée par résonance magnétique
-12- Profil
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2-1- Classification des toxines de scorpion:
Les toxines du scorpion peuvent être classées en 4
classes distinctes selon leur physiologie et leur mode d'action :
Les toxines agissant sur les canaux sodiques, formé de
60-70 résidus d'acide aminé relié par 4 ponts dissulfures.
Cette longue chaîne active ou inactive les canaux Na + (LOURIVAL, 1999).
Il a été établit que les neurotoxines actives sur les
canaux sodium sont les responsables quasi exclusives de la symptomatologie de
l'envenimation, les toxines actives sur les canaux potassium pourrait
potentialiser l'effet des premières. (GOYFFON., 2002 ; DEVAUX., et al ;
2002).
· Les toxines agissant sur les canaux potassiques
subdivisées en 3 sous classes :
- La classe á-KTx est formée de 23-40
résidus d'acide aminé relié par 3 à 4 ponts
dissulfures.
- La classe â-KTx est constituée de 60-64
résidus d'acides aminés reliés par 3 ponts dissulfures.
- La classe ã-KTx est constituée de peptide
nommé Erg- Tx1 (TYTGAT, 1999).
· Les toxines agissant sur les canaux chloriques à
35-37 résidus d'acide aminés reliés par 4 ponts
dissulfures.
· Les toxines agissant sur les canaux calciques sont
formées de 33 et 27 résidus d'acide aminés. La
chlorotoxine isolée de Leiureus quinquestriatus montre une grande
homologie avec les toxines courtes des insectes
Il est à noter que certaines de ces toxines ont une
action sélective vis-à-vis des invertébrés
(insectotoxine), mammifères (mammotoxines) et crustacés
(crustacétoxi ne).
2-2- Mécanisme d'action :
Les neurotoxines actives sur les mammifères agissent
sur les neurones périphériques selon deux mécanismes
différents:
- toxines á, potentiel dépendantes, ne
modifient pas le potentiel d'ouverture du canal sodium, mais induise un
ralentissement du potentiel de fermeture;
- toxines â agissent sur le potentiel d'ouverture du
canal sodium. Leur
liaison au récepteur est indépendante du potentiel
de membrane.
Le site de fixation de ces deux types de toxines est
différent, le site 3 pour les toxines á, le site 4 pour les
toxines â. (GOYFFON, 2002)
2-3- Toxicocinétique :
Le venin injecté par voie intramusculaire se
résorbe rapidement avec une forte constante d'absorption (Ka), le pic
sérique maximal (Tmax) est atteint au bout d'une minute avec
une concentration sanguine maximale et optimale.
L'injection intra cutanée du venin scorpionique chez le
lapin a montré que le taux d'absorption est de 70% dans la circulation
sanguine au bout de 15mn. (M.ISMAIL, 1994)
Sa biodisponibilité est faible (AUC) montrant la forte
distribution du venin au niveau tissulaire. La durée
d'élimination est de 4 à 13 heures pouvant être
détectable par radioactivité jusqu'à la 36ème
heure après l'injection. La demi-vie est de l'ordre de 24heures,
la longue durée du venin dans le corps peut expliquer l'augmentation de
risques d'intoxication. (ISMAIL, 1994)
Une étude a été menée par
l'équipe de MURUGESAN (1999) utilisant un élément chimique
radioactif le Tc 99m a pu mettre en évidence la distribution du venin
dans les différents organe en fonction du temps. (fig4)
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Ainsi 5 minutes après l'injection du venin
marqué par l'élément radioactif, 29.5% passe dans le sang
et chute à 6.19% après 3 heures, 10.4% dans le foie et chute
à 8.3% après 3 heures, 11.5% dans les reins puis atteint son
maximum 31.9% après 30 min. La rétention de venin marqué
par le Tc99m par le rein a été observée jusqu'à 24
h. La concentration de venin dans l'estomac et la thyroïde a
été insignifiante. La concentration maximal dans l'intestin
grêle était à 14.5% 3 h après l'injection, et dans
le gros intestin était à 13.3% 24 h après l'injection.
Le temps en heure
Sang Rein Muscle Foie Coeur
Fig. 4 : Distribution du venin marqué au Tc 99m
dans les différents organes
MURUGESAN (1999)
D- La physiopathologie
Malgré d'importantes différences entomologiques
entre les nombreuses espèces de scorpion, il existe une grande homologie
des effets toxiques de leur venin et de leurs structures
antigéniques.
1- action cellulaire:
Les toxines du venin ont une action directe sur les cellules
membranaires induisant un changement de potentiel d'action transmembranaire en
agissant sur la perméabilité des canaux ioniques (POSSANI et al,
1999) ce qui engendre une dépolarisation durable du système
nerveux.
Les expériences de CHEYMOL (1973) avec trois scorpions
de la famille des Buthidaes ont montré que les venins leurs
avaient une triple action au niveau neuromusculaire:
· une augmentation d'amplitude de la contraction des fibres
musculaires.
· Une contracture suivie par une ou plusieurs autres,
spontanées si la dose de venin est suffisante.
· Une paralysie secondaire après chaque contracture,
d'abord réversible puis de moins en moins.
Ces venins n'agissent pas au niveau des terminaisons
nerveuses ou des plaques motrices. Ils agissent sur la fibre musculaire et sur
les fibres nerveuses au niveau des zones démyélinisées.
L'augmentation d'amplitude initiale est due en partie à
la décharge de catécholamines induites par le venin mais
également à une accumulation de calcium à la suite des
modifications de la perméabilité membranaire. Quant à la
paralysie secondaire, elle serait due à une fuite de potassium,
conséquence de la dépolarisation prolongée correspondant
à la contracture. L'augmentation de la concentration du potassium
extracellulaire, par une dépolarisation excessive,
à une diminution des protéines d'actions et à un
allongement de la période réfractaire.
2- action sur le système nerveux central:
L'injection expérimentale de venin purifié dans
les ventricules cérébraux chez le chat, le lapin et le rat
entraîne des manifestations très variés d'excitation du
système nerveux: état d'agitation, tremblement, mouvement
anormaux, convulsion, hyperthermie et troubles respiratoires (OSMAN et
al;1973). Le système nerveux autonome semble particulièrement mis
en jeu.
La stimulation du système nerveux autonome avec une
prédominance de la stimulation du système sympathique engendre la
libération massif dans le tissu des catécholamines (Ismail,
1999), corticoïdes et prostaglandines induisant la libération des
médiateurs de l'inflammation comme IL6 (KRIFI et al., 1998;
HAMMOUDI-TRIKI et al, 2004) et IL10, TNFá (ISMAIL et al., 1994).
Le système parasympathique est aussi mis en jeu par le
biais de la libération de l'acétylcholine (AMITAI, 1998).
Les expériences de CLOT-FAYBESSE (2001) sur les rats
par injection du venin d'Androctonus australis hector suggère la non
implication du système supra-thoracique dans les manifestations
neurotoxiques du venin.
Les toxines se fixent sur les centres supérieurs et
principalement sur les centres bulbaires pouvant entraîner une agitation
intense, délire, et dérèglement thermique
(particulièrement fréquent et grave chez l'enfant), vomissent et
diarrhées.
3- action sur le système cardiovasculaire:
Les réactions du système cardiovasculaire au
cours de l'envenimation scorpionique ont été à l'origine
de beaucoup de publications. Les signes particuliers sont des perturbations de
la tension, des anomalies de l'électrocardiogramme et l'oedème
pulmonaire.
Les toxines du scorpion agissent sur le système
cardiovasculaire par deux actions (BENSALAH, 1978):
3-1. action indirecte au niveau des ganglions sympathiques
avec deux phases:
- Première phase: le venin
agit au niveau des terminaisons nerveuses présynaptiques ganglionnaires.
Il s'ensuit une stimulation des deux branches du système nerveux
autonome avec une prédominance pour le système sympathique
(GONZALEZ-ROMERO, 1991). Cela déclenche donc une libération
d'acétylcholine au niveau des terminaisons nerveuses sympathiques et des
surrénales entraînant une hypertension artérielle. En plus
de cette augmentation de la pression artérielle, la décharge de
catécholamines entraîne une vasoconstriction
périphérique et un effet inotrope positif avec une
prédominance de dysfonctionnement du ventricule gauche apparent en
échocardiographie (KUMAR, 1992; HERING, 1993).
- Deuxième phase: se traduit par un blocage
ganglionnaires qui est partiellement responsable de la phase d'hypotension par
inhibition du tonus vasculaire. (KARNAD, 1998).
3-2. action directe sur le coeur:
- effet inotrope négatif avec
bradycardie et arythmie. Cet effet "toxicardique" met en jeu les
récepteurs intracardiaque
muscariniques et surtout â adrénergiques ce qui
engendre une fibrillation ventriculaire (Shapira ,1998).
- effet hémodynamique: dans les cas graves le venin de
scorpion entraîne une forte hypertension artérielle progressive
pouvant entraîner la mort. Cette hypertension est suivie d'un collapsus
avec défaillance myocardique et une vasoconstriction
périphérique.
4 - action sur le système respiratoire:
4-1- L'oedème pulmonaire:
La physiopathologie de l'oedème du poumon secondaire
à l'envenimation scorpionique est complexe du fait de l'interaction de
nombreux facteurs.Rossi et al (1974) sont les premiers a proposé un
mécanisme de l'oedème pulmonaire induit par le venin de tityus
serratus. Ils ont trouvé un sévère endommagement dans la
structure des capillaires alvéolaires, suggérant une destruction
des cellules de l'endothéliale pulmonaire.
Nouira et al. (1995) démontrent l'origine
hémodynamique de l'oedème pulmonaire en observant une
élévation significative de la pression artérielle
d'occlusion et une diminution du volume d'éjection systolique et un
échec du ventricule gauche dans huit cas successifs d'oedème
pulmonaire.
Suite à des expériences fait sur le poumon du
lapin in vivo et sur un coeur isolé, D'Suze et al. (2003), ont pu
montré que l'oedème pulmonaire est induit suite à un
mécanisme indirecte comprenant une cascade de coagulation par action du
venin de tityus discrepans.
4-2- Les troubles respiratoires:
Chez l'animal, l'envenimation entraîne des troubles
respiratoires à type de tachypnée, irrégularité
respiratoire et insuffisance respiratoire aiguë. Chez l'homme la
dyspnée est le caractère commun chez tous les cas de
l'envenimation scorpionique.
-19- Profil
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E- Clinique
1- Tableau clinique
Les manifestations cliniques sont très variées.
Certaines dominent par leur grande fréquence (douleur et état
d'agitation) ou leur gravité (oedème pulmonaire ou collapsus
vasculaire). (EL AMINN; 1995). Les effets neurotoxiques et cardio-respiratoires
dominent la symptomatologie et détermine la
sévérité du tableau clinique (RHALEM, 1998).
1-1 : La douleur:
La douleur au point de piqûre est la manifestation la
plus fréquente. Elle est très intense, sous forme de sensation de
brûlure. Sa durée varie selon les auteurs de quelques minutes
à quelques heures.
Elle est parfois accompagnée d'une réaction
érythémateuse (ISMAIL; 1994) avec ou sans oedème. Le
scorpion peut piquer sans inoculer le venin, la piqûre n'est
généralement pas douloureuse dans ce cas.
1-2. Les signes
généraux:
Ils sont inconstants et d'intensité variable, fonction
de l'âge du malade, de l'espèce du scorpion, de la
venimosité et de la quantité du venin injecté ( Osnaya
Romero, 2001).
L'apparition de certains signes généraux,
cardiovasculaires, pulmonaires, neurologiques, digestifs est le stigmate de
l'injection du venin lors de la piq û re.
Les symptômes apparaissent 5 à 30mn après
l'injection de venin, 91% des patients piqués développent des
symptômes dans un délai de 2 h à 4h (GAJNAN et al.1999), se
diversifient et s'aggravent plus ou moins rapidement, donnant un tableau
polymorphe d'atteintes multiviscérales, pouvant aboutir à des cas
de décès.
1-2-a. Les signes digestifs
Des nausées et des vomissements annoncent
généralement l'apparition des signes généraux et du
syndrome muscarinique avec diarrhées et douleurs abdominales.
1-2-b. Les signes
neurovégétatifs:
Ils sont les plus spectaculaires à type de sueurs
profuses, hypersialorrhée, hyperthermie, hypothermie, myosis, mydriase
et priapisme chez le sexe masculin (AMITAI, 1998).
Patel (1994) par des expériences sur le lapin et le rat
a démontré que la température augmente suite à une
piqûre de Buthus tamulus par différents mécanismes
autre que l'activité pyrogénique des prostaglandines noté
par Ismail et al. (1990). Le priapisme apparent chez le sexe masculin est
causé par une stimulation du système nerveux autonome
principalement le parasympathique (Dittrich, 2002).
1-2-c. les signes neurologiques et
musculaires:
Les spasmes musculaires sont fréquents, bien que
d'intensité variable, localisés ou
généralisés, intéressant le plus souvent les
membres, la paroi abdominale et le pharynx. Des convulsions sont possibles
surtout chez le nourrisson et le petit enfant. (EL AMNIN, 1995). Les
complications cerebrovasculaires dues aux envenimations scoprioniques sont
rares, notamment des cas de thromboses intravasculaires.
L'hémorragie de l'intracérébral peut
suivre une hypertension. Thacker en 2004 a noté chez un patient de 17
ans de multiples infarctus cérébraux, des ischémies des
membres et des neuropathies optiques bilatéraux.
1-2-d. les signes respiratoires:
Ils peuvent apparaître à tout moment. Il s'agit
le plus souvent d'une polypnée mais le rythme respiratoire peut
être irrégulier.
A l'extrême il peut y avoir une insuffisance
respiratoire aiguë ou un oedème aigu pulmonaire: cyanose, signes de
lutte, mousse aux lèvres, blockpnée, stridor, wheezing,
râles crépitants.
1-2-e. les signes
cardiovasculaires:
Les signes cardiovasculaires sont fréquemment
décrits comme cause essentielle de décès (BAWASKAR, 1986;
AMARAL, 1991; KARNAD, 1998). La tachycardie sinusale est très
fréquente mais elle peut être remplacée par une
bradycardie. On peut également observer aussi un rythme cardiaque
irrégulier et différents troubles du rythme. Le plus souvent une
pression artérielle est présente au début; elle peut
atteindre des valeurs très élevées (180-320 mm Hg.) de la
28éme à la 40éme minute a l'envenimation (MURTHY,2003),
puis elle reviens à la normale et peut parfois faire place à une
hypotension artérielle. (ISMAIL, 1990).
L'effet de l'hypertension est parfois si durable et
prononcé qu'il est considéré comme l'un des facteurs
étiologiques de l'insuffisance cardiaque et de l'oedème
pulmonaire suite à la piqûre de scorpion. (ABROUG, 1994).
L'hypotension peut être transitoire, sans conséquences ou
prolongée et résistante aux agents hypertenseurs. L'hypotension
artérielle peut évoluer vers le collapsus et l'arrêt
cardiaque.
L'exploration de la perfusion myocardique par scintigraphie
au thallium 201 chez des patients à problème cardiaque a pu
montrer une hypoperfusion du myocarde responsable de l'eschemie cardiaque.
(Bahloul; 2003) résultant d'un effet inotrope des
catécholamines.
Ce sont surtout les manifestations cardiorespiratoires,
principalement le choc cardiologique et l'oedème pulmonaire qui
mènent vers le décès des cas d'envenimations scorpioniques
(Gueron; 1992 Alamin; 1995). Plusieurs auteurs ont proposé une
classification des manifestations cardiovasculaires. Ainsi Gueron et Ovsyscher
distinguent cinq catégories:
· Hypertension;
· Hypotension;
· OEdème pulmonaire avec hypertension;
· OEdème pulmonaire avec hypotension;
· Troubles du rythme cardiaque.
1-2-f. les signes biologiques:
Il existe une élévation fréquente de la
glycémie (2 à 2,5g/l). Selon Murthy (1994), la libération
massive des catécholamines suite à la stimulation du
système nerveux autonome, fais augmenter le taux d'angiotensine II et
inhibe la sécrétion de l'insuline.
L'hyperamylasemie est noté chez des enfants
piqués par Tityus serrulatus (Bucharest ,1995). Les troubles
électrolytiques sont généralement modérés.
Hyponatrémie, hyperkaliémie et hypocalcémie; des
perturbations des transaminases sont également notés.
Bahloul (2002) a observé une augmentation de
l'hémoglobine et des protéines plasmatiques chez les patients
atteints d'oedème pulmonaire, une protidémie >72 g/l
représente un signe prédictif de survenue d'oedème
pulmonaire chez les patients piqués par scorpion. Les métabolites
des catécholamines au niveau des urines sont aussi augmentés
(Bouaziz1 996).
III- PATIENTS ET METHOdES
A. La région étudiée
Les dossiers d'hospitalisations parviennent au Centre
Anti-Poisons et de Pharmacovigilance de différentes provinces du
Royaume. La délégation d'El Kelaa des Sraghna appartient à
la région de Marrakech Tensift Al Haouz, l'une des 16 régions du
Royaume, fut crée suite à la promulgation de la loi n° 47/96
relative à l'organisation de la région et au décret
n° 2.97.246 du 17 août 1997 fixant le nombre des régions,
leur ressort territorial ainsi que le nombre de conseillers à
élire.
Géographiquement, la région Marrakech Tensift Al
Haouz (7) est limitée au Nord par les Régions de Chaouia
Ouardigha (6) et Doukkala-Abda (11), à l'Ouest par l'océan
atlantique, à l'Est par la Région de Tadla-Azilal (12) et au Sud
région Souss-Massa-Daraâ (4), (voir Fig 5 ci-dessous).
Fig 5 : Carte du Maroc avec les 16
régions
Elle s'étend sur une superficie de 32114
km2, soit l'équivalent de 4,5% du territoire national.
Administrativement, la Région comprend 3 Préfectures (Marrakech
Mènera, Marrakech Médina, et Sidi Youssef Ben Ali) et 4 Provinces
(Al Haouz, Chichaoua, Kelaa des Sraghna, Essaouira); soit 16 Cercles englobant
216 communes (198 communes rurales et 18 communes urbaines) soit à peu
près 14% de l'ensemble des communes à l'échelon national.
Administrativement, la région compte 16 cercles, 18 communes urbaines et
198 communes rurales (voir tableau I ci-dessous)
Tab.I : Préfectures et provinces de la
région de Marrakech Tensift Al Haouz
16 18 198
4 1 38 - 14 Caïdats
4 2 33 - 14 Caïdats
4
2 5 52 - 14 Caïdats
1 2 7 9 Arrondissements
3 Districts
1 2 6 9 Arrondissements
-
5
1
62
-
- 14 Caïdats
3 Districts
9 Arrondissements
Marrakech-Menara
Marrakech-Médina
Chichaoua
El Kelaa des Sraghna
Essaouira
Total Région
|
Nombre de
Cercles
|
Communes
Urbaines
|
Communes
Rurales
|
Observation
|
Tab.II : Principaux réseaux en matière de
santé de la région de Marrakech Tensift
Al Haouz
(Rapport : Région Marrakech Tensift Al Haouz
gouvernement locale et
développement local au Maroc 2003)
|
Préfecture ou
Province
|
Hôpitaux
|
Type
|
Capacité litière
|
Marrakech
Chichaoua
|
El Kelâa Des
Sraghna
|
Essalama
|
H.P
|
417
|
|
|
|
Mohammed
VI H.P 50
Ibn Tofail C.H.U 461 dont 120
pour la gynéco
obstétrique
Ibn Nafis C.H.U 420
El Razi H.S.R En cours de reconstruction
C.H.U
Mohammed VI
Ibn Zohr H.G.R 500
El Antaki H.S.R 197
Sidi Med
Ben
Abdellah
Hôpital Al
Haouz H.P 50
H.P 290
Essaouira
Al Haouz
1 - Géographie et principales espèces de la
province d'El Kelaa Des S raghna
Dans le sud ouest marocain, région
étudiée, le climat, la géomorphologie et l'occupation
humaine ont une influence certaine sur la répartition des scorpions.
Elle est limitée au nord par la plaine du Haouz, à l'est par la
vallée de l'oued Drâa, à l'ouest par l'Océan
atlantique et au sud par l'axe Semara - Laâyoune (Fig. 6).
2 - Hydrologie
La nature accidentée du terrain et le régime des
pluies rendent les oueds du sud ouest marocain peu navigables. Des montagnes
élevées prennent naissance la plupart des principaux cours d'eau
formant avec leurs plus ou moins nombreux affluents un réseau
hydrographique important. Parmi ces cours d'eau, on peut citer l'oued Tensift
(270 km de Iong) ainsi que l'oued Souss (fleuve au débit intermittent)
et l'oued Drâa (fleuve au débit intermittent dans son cours
inférieur). La plupart des petits oueds sahariens se perdent dans le
désert mais leurs crues peuvent être violentes.
3- Climatologie
L'ensemble du territoire étudié est soumis
à un climat méditerranéen typique.
Cependant, il est. Profondément influencé par
l'océan atlantique et le Sahara. Les variations climatiques
interannuelles, particulièrement marquées, rendent les conditions
agricoles parfois aléatoires. L'importante barrière montagneuse
constituée par une continuité du Haut Atlas et l'Anti Atlas
partage le secteur étudié en 3 régions climatiques bien
distinctes:
Au nord du Haut Atlas existe la plaine du Haouz à
climat continental. de type méditerranéen aride présentant
les caractères conjugués d'une faible hygrométrie et d'une
température aux moyennes élevées et aux écarts
journaliers et saisonniers considérables (Le Houerou, 1989)
Le Haut Atlas possède une position particulière
du point de vue climatique. Il est situé à la limite de la zone
méditerranéenne tempérée et de la zone subtropicale
des grands déserts.
Entre le Haut Atlas et l' Anti Atlas, la plaine .du Souss
présente' un climat de type méditerranéen extratropical
(Peltier, 1982). Son ouverture sur l'océan Atlantique lui permet de
bénéficier des influences océaniques
tempérées. Au
-29- Profil
épidémiologique des piqûres et des envenimations
scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de
2001 à 2004
PROTARS D63/13
sud et à l'est des Atlas, le climat devient saharien. A
l'est, la proximité de la mer atténue les écarts de
température et augmente l'humidité; plus on s'en éloigne,
plus l'amplitude thermique est importante et la sécheresse devient
prononcée. La moyenne annuelle d'ensoleillement est de plus de 8 heures
par jour à Agadir, Marrakech et Ouarzazate. Le sirocco et le chergui
sont des vents chauds et desséchants à caractère
continental. Il résulte de ces vents un ciel lourd, un temps orageux,
une atmosphère chargée de sable, une humidité relative en
chute brutale et une évaporation partout accrue.
Précipitations
La région du sud ouest marocain est globalement soumise
à de faibles précipitations avec moins de 400 mm par an dans les.
Plaines du Haouz et Souss et dans les zones des piémonts.
4- Températures
La plus grande partie de ce territoire est soumise à un
climat de type aride à semi aride chaud en été et frais ou
froid en hiver, avec des températures minimales qui sont
régulièrement en dessous de zéro en hiver dans les parties
les plus élevées du Haut Atlas et de l'Anti Atlas.
6- Végétation
La végétation est sous forme de forêts, de
matorrals et de steppes. Cependant, beaucoup de formations connaissent de
nettes dégradations dues aux activités humaines.
B. Le recueil de données
Au Maroc, la déclaration des cas d'intoxication est
devenue obligatoire par la circulaire ministérielle (N° 19.829 DR/
BF/ MM) en 1980, chaque province et préfecture doit fournir au CAPM les
fiches de déclaration de tous les cas
d'intoxications recueillis dans les formations
hospitalières. En 1999, une stratégie nationale de lutte contre
les piqûres et les envenimations scorpionique a été
élaborée et mise en place et a fait l'objet d'une circulaire
ministérielle (DELM/INH/CAPM du 17 Mars 1999). Cette dernière a
été adressée - par Monsieur le Ministre de la Santé
- à toutes les délégations du Ministère, aux
wilayas, provinces et préfectures, avec des recommandations pour sa mise
en place.
Conscient de l'importance et de la gravité des
piqûres et des envenimations scorpionique au Maroc, et afin d'accomplir
au mieux ses missions, le CAPM s'est engagé depuis 1990 à
surveiller plus particulièrement cette pathologie. Le résultat en
a été l'élaboration d'une stratégie nationale de
lutte contre les piqûres et les envenimations scorpionique, objet d'une
circulaire ministérielle (DELM/ INH/ CAPM du 17 mars 1999)
adressée à toutes les régions du Maroc avec des
recommandations pour sa mise en place.
La principale composante de la stratégie marocaine de
lutte contre les piqûres et les envenimations scorpionique est la mise en
place d'un système d'information définissant pour la
première fois les indicateurs de suivi des piqûres de scorpion
à travers toutes les délégations médicales du
royaume.
Les dossiers d'hospitalisations constituent un système
de collecte d'information sur les envenimations scorpionique mis en place avec
comme objectif l'enregistrement des cas et la standardisation du traitement.
Ces dossiers parviennent, au CAPM des différentes
délégations médicales du Royaume.
. La fiche d'hospitalisation
Définition de la fiche d'hospitalisation:
(Annexe I)
La fiche d'hospitalisation est le support d'information
utilisé par le CAPM pour la collecte des informations sur les patients
hospitalisés suite à une piqûre de scorpion. Son
intérêt est:
> La standardisation de la surveillance clinique,
thérapeutique et évolutive. > L'évaluation de la prise
en charge thérapeutique.
> La fiche d'hospitalisation est mise à la disposition
des hôpitaux au niveau du service de réanimation quand il existe
ou le cas échéant au niveau du service qui prend en charge les
envenimés (service de pédiatrie, médecine...) La collecte
de l'information sanitaire se fera sur la fiche d'hospitalisation
constituée de deux pages figurant dans le dossier spécifique des
envenimations scorpionique.
Sur la première page figure
:
+ le numéro d'ordre qui est le numéro du
registre
+ le numéro d'entrée qui est le numéro
d'hospitalisation
+ les informations concernant le patient envenimé : nom,
prénom, sexe, âge et poids
+ les informations concernant la piqûre : la date et
l'heure de la piqûre + l'admission : date (jour/mois/an) et heure
+ Malade référé ou non : Si oui, il faut
joindre la fiche de référence.
+ Antécédents du malade : par exemple l'existence
d'une pathologie
aggravant le pronostic et/ou contre indiquant les traitements
préconisés.
+ Le score de Glasgow : il varie de 3 à 15, chaque
réponse à un stimulus correspond à un point, la somme des
points est le degré de Glasgow,
cela permet de voir l'état de conscience du patient. Les
différents degrés de Glasgow sont consignés sur le tableau
suivant:
Tab. III: Score de Glasgow
OUVERTURE DES YEUX :
Sur ordre
REPONSE MOTRICE : à
douleur
REPONSE VERBALE :
3
4
2
1
6
3
5
4
2
1
3
5
4
2
1
Absente
Absente
Appropriée
Absente
Retrait
Flexion anormale
Extension
(décérebrétion)
Inconhérente
Incompréhensible
Spontanée
Stimulation verbale (à l'appel)
Stimulation douloureuse
Orienté
Confuse
Hiérarchisation de l'état du patient
(Annexe II)
Elle permet de différencier le patient piqué
(classe I) du patient envenimé en état grave (classe III) ou non
grave (classe II). Cette hiérarchisation est d'autant plus
définitive et fiable, pour un patient donné, qu'on s'approche du
T.P.P. de quatre heu res.
CLASSE I :
caractérisée par la présence exclusive d'un
ou de plusieurs signes locaux (douleur, rougeur, oedème,
engourdissement....) sans aucun signe général Elle
témoigne de la présence d'une PS sans envenimation.
CLASSE II :
caractérisée par la présence d'un ou de
plusieurs signes généraux qui attestent de la présence du
venin dans la circulation générale (températures,
nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées, troubles
de la tension artérielles, troubles respiratoires...). Les signes
prédictibles de gravité sont les signes qui apparaissent chez un
patient classe II et qui alertent quand à l'évolution imminente
vers la classe III. Ces signes sont le priapisme, les vomissements,
l'hypersudation, la fièvre > 39°C (Is mail M et al, Berg Ra et
al). L'âge inférieur ou égal à 15 ans est
également un facteur de gravité (Soulaymani R et al, Goyffon M et
al).
CLASSE III :
caractérisée par la défaillance des
fonctions vitales; le Patient est en détresse vitale:
a- cardio-circulatoire :
cette défaillance d'origine cardiogénique est
fréquemment la cause du décès et peut se manifester par
une cyanose, des accès hypertensifs, une hypotension artérielle
et des troubles du rythme cardiaque, ces derniers signes sont présents
dans la phase finale avant le décès (Soulaymani R et all, Abroug
F et all, Nouira S et all).
b- respiratoire :
c'est une complication de la défaillance cardiaque ;
elle se manifeste par une polypnée, un encombrement bronchique, une
difficulté respiratoire évoluant vers un tableau d'oedème
aigu du poumon (O.A.P.) dont l'origine est
cardiogénique (Soulaymani R et all, Nouira S et all).
c- neurologique: c'est une
souffrance cérébrale secondaire à l'hypoxie et pouvant se
manifester par l'agitation, l'irritabilité, les fasciculations, les
convulsions, l'obnubilation et le coma ( Nouira S et all ).
> Examens biologiques: pour évaluer les perturbations
biologiques et y remédier.
> Le suivi du malade lors de l'hospitalisation : remplir
la fiche de réanimation selon les paliers préconisés pour
pouvoir surveiller de façon régulière l'état
clinique du malade.
> L'évolution qui peut être:
- favorable dans le cas de la guérison du malade en
notant la date et l'heure de la sortie du malade pour évaluer la
durée d'hospitalisation.
- fatale si le malade est mort en notant la date et l'heure
du décès pour évaluer le temps de décès post
piqûre et en notant aussi le tableau clinique du décès pour
évaluer le degré de venimosité de la piqûre de
scorpion.
La fiche est remplie par le médecin ou l'infirmier.
Sur la deuxième page qui est une fiche de
réanimation sous forme de tableau où seront notés
:
> Le nom du service (réanimation, pédiatrie,
médecine...), la date et l'heure d'admission au service.
> Les signes cliniques de surveillance qui sont pris
systématiquement toutes les demi-heures: la tension artérielle
avec la maxima et la minima (max/min), la température en °C, la
fréquence cardi aque qui correspond au pouls pris pendant une minute, la
fréquence respiratoire en cycles par minute, le Glasgow avec une
cotation allant de 3 à 15 pour évaluer l'état de
conscience.
-35- Profil
épidémiologique des piqûres et des envenimations
scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de
2001 à 2004
PROTARS D63/13
> La classe de gravité (II/III) pour suivre
l'évolution.
> La diurèse en millilitre par minute (ml/min) pour
évaluer la fonction rénale.
> Le traitement administré en précisant la
dose et la voie d'administration pour chaque médicament. Ces derniers
varient selon le tableau clinique, exemple :
analeptiques cardiaques (Dobutamine), antihypertenseurs (Nicardipine),
remplissage vasculaire (sérum salé SS à 9%...),
oxygénothérapie (O2, intubation et ventilation
contrôlées), antipyrétiques (paracétamol, moyens
physiques...), antiémétiques (Métoclopramide...),
anticonvulsivants (Diazépam...), antispasmodiques non atropiniques
(Spasfon...), autres traitements (à préciser)...
> L'évolution en fonction du traitement toutes les
demi-heures pour évaluer l'attitude thérapeutique.
> La fiche doit être remplie par le médecin
traitant et envoyée:
- Par courrier au début de chaque mois au Centre
Anti-Poison.
- Par Fax dans un délai de moins de 24 heures en cas de
décès.
C. Les indicateurs de suivi :
Les indicateurs choisis sont simples et faciles à calculer
pour permettre de suivre les variations de la morbidité et de la
mortalité.
Les Indicateurs utilisés dans l'étude sont :
- Le temps post piqûre qui est le temps
écoulé entre la piqûre et l'arrivée du patient au
centre de santé.
TPP = Heure à l'admission - Heure de
piqûre
- Le sexe ratio qui est la proportion de sexe
mâle sur le sexe femelle.
Sexe ratio = M
F
- Le pourcentage de patients âgés de moins de 15
ans qui est la proportion des patients âgés de moins de 15 ans
parmi les sujets hospitalisés.
% des patients hospitalisés d'âge < 15
ans = Nbre des cas hospitalisés < 15 ans
Nbre Total des cas hospitalisés
- La proportion de la classe de gravité I par rapport aux
sujets hospitalisés des différentes classes.
% de cas classe I = Nbre de cas cl. I
Nbre de cas (cl. I + cl. II + cl. III)
- La proportion de la classe de gravité II par rapport aux
sujets hospitalisés des différentes classes
% de cas classe II = Nbre de cas cl. II
Nbre de cas (cl. I + cl. II + cl. III)
- La proportion de la classe de gravité
III par rapport aux sujets hospitalisés des différentes
classes.
Nbre de cas cl. III
% de cas classe III = Nbre de cas (cl. I + cl. II + cl.
III)
- Le taux d'envenimation qui est la
proportion des sujets envenimés (classe II, III) parmi les sujets
hospitalisés (classe I, II et III) durant la période de
surveillance.
Taux d'envenimation = Nbre de cas (cl. II + cl. III)
Nbre de cas (cl. I + cl. II + cl. III)
- L'Adéquation des références qui correspond
au nombre de sujets hospitalisés sur le nombre de patients
référés.
Adéquation des références = Nbre
des hospitalisés
Nbre des cas référés
- Le pourcentage des hospitalisés
ayant nécessité un traitement qui est la proportion des
hospitalisés ayant reçu un traitement parmi l'ensemble des
patients qui n'ont pas reçu de traitement et ceux qui ont
été traités.
% des hospitalisés ayant nécessité
un traitement = T1
T0+T1
- Le pourcentage des
hospitalisés par le scorpion n'ayant pas nécessité de
traitement qui est la proportion des hospitalisés n'ayant pas
reçu de traitement parmi l'ensemble des patients qui n'ont pas
reçu de traitement et ceux qui ont été traités.
% des PS n'ayant pas nécessité de
traitement = T0
T0+ T1
(T0 = nombre de cas qui n'ont pas reçu de traitement)
(T1 = nombre de cas qui ont reçu un traitement
symptomatique)
- Le pourcentage des cas à évolution favorable
qui est la proportion des hospitalisés ayant évolué
favorablement parmi le nombre total des sujets hospitalisés. (E1 est le
nombre de cas favorables)
% de cas à évolution favorable = E1
Nbre total des hospitalisés
- Le taux de létalité intrahospitaliére
qui est le pourcentage de ses formes mortelles, c'est à dire la
proportion des décès parmi les sujets hospitalisés et ceci
au cours de la période de surveillance.
Taux de létalité
intrahospitaliére = Nbre des décès
Nbre total des cas hospitalisés
- Taux de létalité par
envenimation qui est la proportion des sujets décédés
parmi les sujets envenimés (classe II et III) durant la période
de surveillance à l'hôpital.
|
Taux de létalité =
Par
envenimation
|
Nbre décès hospitalisé par PS
suite à une ES Nbre total des hospitalisés
|
- Le taux de létalité
spécifique aux enfants de moins de 15 ans qui est la proportion des
sujets décédés parmi les sujets hospitalisés
âgés de moins de 15 ans durant la période de
surveillance.
Taux de létalité par envenimation
Spécifique aux enfants < 15 ans
Nbre des décès par PS < 15 ans
= Nbre total des hospitalisés
D- Lexique des termes utilisés dans le domaine
des statistiques biomédicales
Tab. IV : évaluation de la valeur diagnostique
d'une méthode de dépistage
Maladie présente
Maladie absente
A
VP (Vrais Positifs) :
ce sont les
individus atteints
chez lesquels le signe est
présent.
B
FP (Faux Positifs) :
le signe est
présent et les
individus ne sont pas atteints.
Signe présent
D
VN (Vrais Négatifs) :
le signe
est absent et les
individus ne sont pas atteints.
C
FN (Faux Négatifs) :
ce sont
les individus atteints
chez lesquels le signe est
absent
Sensibilité :
Sensibilité d'un signe pour un diagnostic est la
probabilité que le signe soit présent chez les individus atteints
par la maladie recherchée.
Sensibilité (SE) = [A/ (A+C)]
Spécificité :
Spécificité d'un signe pour un diagnostic est la
probabilité que le signe soit absent chez les individus non atteints par
la maladie recherchée.
Spécificité (SP) = [D/ (B+D)]
Valeur prédictive de test positif
:
Valeur prédictive positive d'un signe pour un diagnostic
est la probabilité que le diagnostic soit vrai si le signe est
présent
VPP = [A/ (A+B)]
Valeur prédictive de test négatif
:
Valeur prédictive négative d'un signe pour un
diagnostic est la probabilité que le diagnostic soit faux si le signe
est absent
VPN = [D/(C+D)]
X² (Khi carré)
:
Test de liaison permettant de vérifier s'il existe une
relation entre le risque d'exposition et la maladie
Si > 3.84 : Liaison statistiquement significative entre la
maladie et le risque d'exposition et il y a moins de 5 chances sur 100 que la
distribution résulte de hasard, c'est-à-dire alpha (ou la
probabilité pour X²) est égale ou
inférieur à 0,05 pour un nombre de degrés de
liberté (ddl) égale à (1) ce qui est le cas pour cette
outil de calculs statistiques de deux lignes et deux colonnes. La formule
utilisée dans cet outil pour calculer X² est une formule
personnelle
÷² = { [ A*T-(A+B)*(A+C) ] ² /
T }* [ 1 / (A+C) + 1/(B+D) ]*[ 1/(A+B) + 1(C+D) ]
(avec T = A+B+C+D)
Il existe d'autre formule comme :
÷² = [(A*D - B*C)² *
T] / [ (A+B)*(C+D)*(A+C)*(B+D) ]
Risque relatif (RR) :
Egale le rapport des taux de la maladie chez les individus
exposés et non exposés
RR = T (exposé) / T (non exposé) = (A /
A+B) / (C / C+D)
Odds Ratio (Rapport des
cotes):
OR (ou RC) = (A*D / B*C)
Utilisé dans les enquêtes de cohorte et dans les
enquêtes de type (cas/témoins) marquées par
impossibilité de mesurer les risques de la maladie chez les sujets
exposés et les non exposés ; dans ces situations, l'Odds Ratio va
permettre d'estimer le risque relatif.
L'Odds ratio (OR) est toujours supérieur au risque
relatif (RR), sauf si la maladie étudiée est rare et le risque
relatif (RR) n'est pas très élevé, dans ces
caslà,(OR) et le (RR) sont très voisins.
E- Analyse statistique des données :
Les données des fiches d'hospitalisations ont
été saisies sur Excel puis exploitées à l'aide des
logiciels Statistica, SPSS et XLSTAT 2006 pour
Windows pour chaque patient hospitalisé par scorpion se
présentant à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des Sraghna.
Les graphiques sont réalisés à l'aide de:
SPSS, Statistica, Excel, Origine et XLSTA T 2006.
-42- Profil
épidémiologique des piqûres et des envenimations
scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de
2001 à 2004
PROTARS D63/13
L'étude consiste en l'analyse de certains facteurs
étudiés (âge, TPP qui est le temps post piqûre et
classe d'admission) qui présentent une forte significativité sur
les deux sous groupes de l'évolution (guérison et le
décès), une comparaison des données des fiches
d'hospitalisations entre les années 2001, 2002, 2003 et 2004 et ainsi
l'évaluation de la stratégie de lutte contre les piqûres et
envenimations scorpioniques.
Les analyses effectuées sont :
- La détermination des caractéristiques de
chaque variable étudiée
(moyenne, minimum, maximum,
écart type, ...)
- Les données ne sont valides que si elles sont
remplies, L'utilisation des tableaux croisés permet de connaître
l'action d'une caractéristique sur une autre et de réaliser les
graphiques.
- Le calcul du X ² permet de savoir si une
différence est significative.
- La comparaison des moyennes d'une variable dépendante
(période,
TPP,....) par rapport à une variable explicative
(évolution, année )
et le test de Duncan permet de
déterminer le nombre de sous groupes existants pour un caractère
donné si la différence est significative.
- Utilisez l'Analyse en Composantes Principales
(ACP) pour analyser un tableau observations/variables
quantitatives ou une matrice de corrélations ou de covariance. Cette
méthode permet de :
· d'étudier et visualiser les corrélations
entre les variables,
· d'obtenir des facteurs non corrélés qui
sont des combinaisons linéaires des variables de départ,
· de visualiser les observations dans un espace à
deux ou trois dimensions.
Iv- RESULTATS ET INTERPRETATIONS
Durant la période d'étude de 2001 jusqu'à
2004, 984 patients ont été hospitalisés à
l'hôpital provincial ESSALAMA d'El Kelaa Des
Sraghna.
Mois de la
Piqûre
L 'age du
piqué
Sexe du piqué
Période de La piqûre
Classe à
l'admission
Temps
Post-piqûre
Evolution
A. Résultats des statistiques descriptifs
1. Statistiques descriptives générales de
la population étudiée
Tab. V : Caractéristiques de l'échantillon
étudié
Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre
Octobre Novembre Décembre Total
3 20 28 79 123 275 251 150 44 8 1 982
16.07%
[0-1[
Classe I 23.76%
Guérison
890 (92.3 %)
[6h à 1 8h[ 27.92%
Féminin
<15 ans
61.36%
51.17%
32.14%
[1 -2[
24.5 1%
[2-3[
Classe II 68.35%
19.97%
[3-4[
Mortalité
74 (7.68 %) 964
[18h à 6h[
72.08% 763
Masculin
48.83% 983
= 15 ans
38.64% 973
Classe III
7.88% 850
= 4 h
7.30% 616
A la lumière de ces résultats, on peut tirer un
certain nombre de points qui nous ont parus intéressants et
méritent d'être signalés:
La majorité des hospitalisations sont survenues au mois de
juillet et d'août avec respectivement 28% et 25.6%.
Concernant l'âge des patients, 61.4% des hospitalisations
ont un âge inférieur à 15 ans. La moyenne d'âge est
de 17.28 #177; 0.57.
Le sexe ratio est de 0.95 en faveur des femmes avec 48.8% des
hospitalisations sont de sexe masculin. Par ailleurs, cette piqûre
survient dans 72 % des cas durant la nuit entre 18 et 06 heures du matin. 23.8%
des piqués arrivent à l'hôpital sans signe de
gravité. Il est à noter que les classes II et III
présentent 76.3% des cas. Pour l'évolution, 7.7% des patients ont
trouvé la mort.
-45- Profil
épidémiologique des piqûres et des envenimations
scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de
2001 à 2004
PROTARS D63/13
2. Distribution des hospitalisations selon les
caractères étudiés
2-1. Distribution des hospitalisations selon
l'année
Tab. VI : Répartition selon
l'année
Année
N
%
Population (x1000)
Total 984 100 2998
2001
2002
2003
2004
255 25.9 752
215 21.8 760
340 34.6 746
174 17.7 740
Le nombre des patients hospitalisés est de 174 en 2001,
340 patients en 2004, 255 patients en 2003 et 215 patients en 2004.
2-2. Distribution des hospitalisations selon les
mois
Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août
Sept Nov. Oct. Déc.
300
200
100
3
2
2
7
12
275
53.6 %
251
15
4
8 1
Fig.7 : Répartition selon les mois
La fig.7 a montré que les hospitalisations par
envenimation, les scorpions ont été principalement
observées entre les mois de mai et septembre avec un pic au mois de
juillet et août qui représentent 53.6% des cas.
2-3. Distribution hospitalisations selon la
période de la piqûre
La piqûre du scorpion dans la région
étudiée peut survenir à n'importe quelle période de
la journée ou de la nuit. Afin de déceler la période la
plus sensible, nous avons subdivisé les 24 heures en 2 périodes
et les résultats de cette distribution sont représentés
dans la fig. 8.
18h à 6h (550 cas) 72.1%
18h à 6h (213 cas) 27.9%
Fig. 8 : Fréquence des hospitalisations selon la
période
Le maximum de piqûres scorpioniques sont survenues dans
la plage horaire 18 heures 6 heures soit 72.1%. Durant la journée entre
6 heures et 18 heures, la fréquence est moins importante (27.9%).
2-4. Distribution des hospitalisations selon la classe
de gravité à l' admission
Classe III 7.89 %
L'état dans lequel ont arrivé les patients
à l'hôpital diffère d'un individu à l'autre ; la fig
9 représente la répartition des patients en fonction des
différentes classes de gravité à l'admission.
Classe I 23.76 %
Classe II 68.35 %
Fig.9 : répartition en fonction des
différentes classes de gravité à l' admission.
A l'admission 68.35% des hospitalisations ont
été classe II alors que 7.89% étaient arrivées en
classe III soit un taux d'envenimation intrahospitalier de 76.24%.
2-5. Distribution selon la durée
d'hospitalisation
250
200
n actif = 559
150
243
100
123
50
0
72
42
52
27
[ 0-12 ] ] 12-24 ] ] 24-36 ] ] 36-48 ] ] 48-72 ]
> 72 h
durée d'hospitalisation
Fig.10 : Répartition selon la durée
d'hospitalisation
-48- Profil
épidémiologique des piqûres et des envenimations
scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de
2001 à 2004
PROTARS D63/13
Cet histogramme a montré que la majorité des
patients sont hospitalisés en moyenne durant 35.95#177;0.99 heures,
y=35.906+0. 1 37*x+eps
160
140
120
100
80
60
40
20
0
-20
-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
tpp
Fig.11: distribution du TPP et de la durée
d'hospitalisation
En effet, on a observé pour presque un même TPP
une augmentation de la durée d'hospitalisation. Cependant, le calcul du
coefficient de corrélation entre TPP et la durée
d'hospitalisation a donné une valeur de 0.02 qui n'est pas significative
(p > 0.05).
60
50
40
52
n actif = 579
42.3
30
31.72
31.61
29.36
30
22.4
23.75
25.2
24.3
20
10
0
[0-1[ [1-2[ [2-5[ [5-10[ [10-15[ [15-20[ [20-30[ [30-40[ [40-50]
> 50 ans
classes d'âge
Fig.12 : distribution de la durée
d'hospitalisation en fonction de la classe d'âge
Ces résultats ont montré que les enfants de la
classe d'âge [0 -1 [ ont eu une durée d'hospitalisation qui peut
aller jusqu'a 52 heures suivi par la classe d'âge
[1 -2 [ avec 42.3 heures d'hospitalisation. Entre l'âge
de 2 ans à 15 ans la durée d'hospitalisation a resté de 30
heures alors chez l'adulte elle était de 24 heu res.
2-6. Distribution des hospitalisations selon le Temps
Post Piqûre
Afin d'analyser le facteur du TPP, nous avons organisé nos
données en cinq classes et les résultats obtenus ont
été schématisés dans la figure 12.
210
195
180
165
150
135
120
105
90
75
60
45
30
15
0
2 H 23 min #177; 0.08
y = 645 * 0.9992 * normal (x; 2.378434;
4.40624)
[3,4[
[2,3[
15.8 %
[4,5[
25.8 %
5.9 %
3.9 %
>5 H
16.1 %
< 1H
32.4 %
[1,2[
Temps post-piqûre à
l'admission
Fig. 13 : Répartition des hospitalisations selon
le TPP
Ces résultats ont montré que 16.1 % arrivaient
dans un délai ne dépassant pas une heure (1h) à
l'hôpital, 48.2% des patients arrivaient dans une intervalle de temps
inférieure à 2 heures et 92.7% arrivaient dans un délai ne
dépassant pas 4heu res.
2-7 Répartition des hospitalisations selon
l'âge et la classe d'âge
= À 15 ans
38.6% < À 15 ans
6 1.4%
Fig. 14 : Répartition des hospitalisations
selon l'âge et la classe d'âge
A première vue, on a vu que les hospitalisations sont
plus fréquentes chez les enfants et les jeunes dont l'âge ne
dépassait pas 30 ans. La comparaison entre les deux tranches
d'âges (supérieur ou égale à 15 ans et
inférieur à 15 ans) représentées sur la fig 14,
nous révélait que les patients hospitalisés sont
constitués en moyenne de 2/3 d'enfants (âge < 15 ans) et 1/3
d'adultes (âge = 15 ans).
2-8. distribution des hospitalisations selon le
sexe
Féminin 51.2%
Masculin 48.8%
Fig. 15 : Répartition selon le sexe
Les femmes ont paru plus touchées que les hommes
puisque les femmes constituent 51.2% des piqués contre 48.8% d'hommes.
Le sexe ratio est de 0.95. Le calcul du X2
a donné une valeur observée de 0.54; la
différence entre les deux sexes n'est pas significative.
2-9. Distribution des hospitalisations selon les signes
cliniques
Tab. VII : Distribution en fonction des signes
généraux
|
Signes digestifs
|
Fréquence
|
pourcentage
|
488 49.6 %
499 18.7 %
116 71.3 %
164 20 %
74 9 %
89 10.9 %
Vomissement
Douleur digestive
Sueur
Tachycardie
Fièvre
Priapisme (chez le sexe masculin)
La symptomatologie est très polymorphe concernant
principalement les signes neurovégétatifs, les changements
physiopathologiques les plus fréquemment reporté lors d'une
envenimation scorpionique sont : vomissement (49.6%), et la tachycardie (20%),
la sueur et la douleur digestive touchent respectivement des cas
hospitalisés avec : 18.7% et 10.9%. Le priapisme est un signe qui
n'apparaît que chez le sexe masculin, c'est l'érection de
l'appareil génital masculin, ce symptôme est signalé dans
9% des hospitalisés de sexe masculin.
Les détresses vitales :
Tab. VIII : Répartition en fonction des
détresses vitales
|
Détresse vitale
|
Fréquence
|
%
|
Total
|
|
|
|
Détresse cardiovasculaire
Détresse respiratoire
Détresse neurologique
oui
non
oui
non
oui
non
829 97.4
805 94.6
822 96.7
46 5.4
28 3.3
22 2.6
851
850
851
La répartition des détresses vitales a
montré une dominance de la détresse cardiovasculaire avec 5.4%
suivi par la détresse respiratoire avec 3.3% des cas
hospitalisés, alors que la détresse neurologique n'est
présentée que dans 2.6% des cas.
Régression IC à 95%
Coefficient de corrélation ( r ) = 0.45
Oui
Non
p = 0.000
Non Oui
Détresse vitale cardiovasculaire
Fig. 16 : Corrélation entre la détresse
neurologique et la détresse cardiovasculaire
Régression IC à 95%
Coefficient de corrélation ( r ) = 0.43
Oui
Non
p = 0.000
Non Oui
Détresse vitale respiratoire
Fig. 17 : Corrélation entre la détresse
neurologique et la détresse respiratoire
-55- Profil
épidémiologique des piqûres et des envenimations
scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de
2001 à 2004
PROTARS D63/13
Régression IC à 95%
Non Oui
Détresse vitale cardiovasculaire
Fig. 18 : Corrélation entre la détresse
respiratoire et la détresse cardiovasculaire
On a noté d'après les fig 16,17 et 18 ci dessus
qu'il y a une importante corrélation entre les différentes
détresses avec un p < 0.001 (hautement significatif).
2-10. Distribution des hospitalisations selon le
traitement
Parmi les patients piqués par un scorpion qui se sont
présentés à l'hôpital, 82.7% ont reçu un
traitement quelque soit son type et 146 patients (17.3%) n'ont pas reçu
de traitement.
Tab. IX : Distribution des patients traités et les
patients non traités
patients traités
patients non
traités
Total valide
697 82.7 %
146 17.3 %
843 100 %
Le tableau X regroupe la répartition des traitements
préconisés aux cas hospitalisés.
Tab. X : Répartition de la population en
fonction des traitements préconisés
Famille thérapeutique
Nom commercial
Fréquence
%
Antalgique
Antiémétique
Analeptique cardiaque
Antihypertenseur
Dobutrex 287 33.6
Adrenaline 12 1.4
Lasilix 12 1.4
Nepressol 3 0.4
Antispasmodique
Anticonvulsivant
Atropine 1 0.1
Hypnovel 69 8.2
Valium 9 1
HSHC 3 0.3
Anxiolytique
Anti inflammatoire
|
Anesthésique
|
Xylocaine 2 0.2
|
Autres
Sérum antitétanique 1 0.1
Flebocar 1 0.1
Hemacel 1 0.1
Serum salé 9%o 620 72.5
Serum glucosé 4 0.5
O2 258 30.1
Doliprane
Aspegic
Primperan
-57- Profil
épidémiologique des piqûres et des envenimations
scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de
2001 à 2004
PROTARS D63/13
Comme le montre le tableau X ,72.5 % cas ont eu le
sérum salé 9%o, 55 % cas ont eu un traitement par doliprane, 49.9
% cas ont eu pour traitement un antiémétique principalement
Primperan et 8.2 % cas ont été traité par un
Anticonvulsivant.
Les analeptiques cardiaques comme le Dobutrex ont
été préconisé dans 33.6 % cas, par contre
l'adrénaline a été donnée à 1.4 % cas. Alors
que les antihypertenseurs ont été administrés à 1.8
% des cas présentant en général des signes de la
défaillance circulatoire.
L'oxygénothérapie est utilisée dans 30.1%
des cas hospitalisés en réponse à des perturbations
respiratoires.
2-11. Distribution des hospitalisations selon
l'évolution des patients
Décès (n=74)
Guérison (n=890)
Fig. 19 : Répartition selon
l'évolution
La distribution des patients hospitalisés en fonction
de leur évolution a permis distinguer 74 décès. Le taux de
létalité intrahospitaliére était de 8.63% et le
taux de létalité par envenimation était de 11.28%.
3. Distribution des différentes
caractéristiques selon les années
3-1 Caractéristiques générales des
hospitalisations :
Le tableau XI présenté ci-dessous regroupe les
résultats des différentes caractéristiques
étudiés en fonction des années, le rapport F
calculé par analyse de variance et sa signification p ou le ÷2
observée et sa signification p.
Tab. XI : Caractéristiques générales
de la population des piqués en fonction des années
d'études et test de signification entre années
n
Test (p)
2001
2003
2004
2002
Nombre
d'hospitalisation
Pic au mois
Age
Sexe ratio (M/F)
Classe à
l'admission
TPP
Traitement
Référence
Durée
d'hospitalisation
Evolution
Létalité %
0.83
1.18
0.99
(n=339)
(n=255)
(n=21 5)
984 174 340 255 215 ÷2 = 44.63
p < 0.001
982 Août (n=61) Juillet (n=94) Août (n=62) Juillet
(n=79) -
973 17.59#177;1.49
(n=163)
983 0.89
(n=174)
19.84#177;0.99
(n=340)
13.81#177;0.94
(n=255)
17.10#177;1.25
(n=21 5)
÷2 = 0.07
p > 0.05
F = 5.72 p=6.9e-04
F = 1.72
p=0.16
F = 0.81
p=0.48
7.72
6.77
6.51
(n=324)
(n=251)
(n=21 5)
850 2.04#177;3.77e-02
(n=168)
644 2.55#177;0.20
(n=80)
868 0.83#177;2.83e-02
(n=174)
684 0.61 #177;3.70e-02
(n=174)
587 32.61#177;1.28
(n=145)
964 0.1 0#177;2.32e-02
(n=174)
964 10.34
(n=174)
0.74#177;2.83e-02
(n=239)
0.52#177;3.66e-02
(n=1 87)
0.08#177;1 .48e-02
(n=324)
1 .87#177;3.69e-02
(n=232)
34.36#177;1.28
(n=1 60)
2.39#177;0.22 (n=1 95)
0.86#177;2.24e-02
(n=235)
0.61 #177;3.78e-02
(n=1 68)
0.07#177;1 .59e-02
(n=251)
1 .74#177;3.61e-02
(n=238)
31.65#177;2.01 (n=1 86)
2.02#177;0.10 (n=205)
0.88#177;2.36e-02
(n=1 95)
0.40#177;3.95e-02
(n=1 55)
0.06#177;1 .69e-02
(n=21 5)
1 .77#177;3.40e-02
(n=21 2)
18.92#177;2.15
(n=96)
2.12#177;0.12 (n=1 64)
÷2 = 1.17 p > 0.05
F = 12.22 p=9.1e-
008
F = 11.72 p=1 .6e-07
F = 5.74 p=0.69e03
F = 6.67 p=1 .9e-04
P>0.05 : différence non
significative
0.05= p>0.01 : différence
significative (5%) 0.01= p>0.001 : différence
très significative (1%) p=0.001 : différence
hautement significative (1%o) n= nombre de fiches valides
TPP= temps post piqûre
-59- Profil
épidémiologique des piqûres et des envenimations
scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de
2001 à 2004
PROTARS D63/13
A la lumière de ces résultats, on a
observé que la différence entre les années est
significative pour les caractéristiques suivantes : le nombre des
hospitalisés, l'age, la classe à l'admission, le traitement, la
référence, la durée d'hospitalisation, et
l'évolution à l'exception du TPP et du sexe. En effet, le pic du
nombre des hospitalisés s'est situé pour chaque année au
mois de juillet et août.
En général, on a observé une diminution
de la moyenne des classes à l'admission (principalement en 2003 et
2004), de celle de la durée d'hospitalisation, du nombre des
références, du nombre de patients traités, du TPP, des
décès ont été observés et de la
létalité intrahospitaliére entre 2001 et 2004
3-2. Analyse des hospitalisations en fonction des mois
de piqûre et des années
100
94
90
80
79
70
n actif = 982
40
31
20 12 16 13
70
60
50
30
10
0
2004
2003
2002
2001
3
8 1
11
32
3
29
48
21
25
44
58 62
58
61
43
51
15
41
2
26
5
2 3 1
14
Fig. 20 : Répartition des hospitalisations
selon les mois et les années
Les résultats ont montré que les quatre courbes
ont la même allure avec un pic en juillet et août, 53.6% des
hospitalisations durant les quatre années pendant ces mois.
3-3. Analyse des hospitalisations en fonction du sexe et
des années
n actif = 983
154 137
107
année
Fig. 21 : Répartition selon le sexe et
l'année
On a observé une légère
prédominance du sexe féminin par rapport au sexe masculin et
cette prédominance paraît importante en 2002 et très faible
en 2004. Cependant, le test ÷2 de contingence a donné
une valeur observée de 4.28 (p< 0.05) significative
3-4. Distribution des hospitalisations en fonction de la
classe d'âge et de l'année
40
80 70 60
50
30
20
10
0
1
4
10
6
18
9
42
60
75
41 29
51
53
67
40
49
32
20
12
11 13
161516
14
20
50
46
16 18
1114
9 7
10
13
n actif = 973
34
21
2002
2004
2001
2003
(0-1( (1-2( (2-5( (5-10( (10-15(
(15-20( (20-30( (30-40( (40-50) > 50 ans
classes d'ages
Fig.22 : Répartition des hospitalisations selon
la classe d'âge et l'année
La répartition des hospitalisations selon la classe
d'âge et l'année a montré que les courbes ont une allure
approximativement proche les unes des autres avec un maximum entre 2 et 10
ans.
L'analyse de la variance des classes d'âge en fonction
des années a donné un rapport hautement significatif avec un
rapport F de 5.72 (p = 6.9 e-04). La comparaison multiple
des moyennes par le test de Duncan présente des sous- groupes avec des
moyennes respectives :
17.59#177;1.49 et 17.10#177;1.25 en 2001 et 2004 très
proches de la moyenne générale 17.28#177; 0.57. Alors que les
moyennes d'ages 19.84#177;0.99, 13.81#177;0.94 en 2002 et 2003 sont
restées différentes de la moyenne générale
17.28#177; 0.57.
3-5. Distribution des hospitalisations selon les tranches
d'age < ou = à 15 ans et
l'année
Afin de déceler la distribution des enfants de celle
des adultes, nous avons représenté sur la fig 23 la
répartition des patients selon la tranche d'âge inférieure
ou supérieure ou égale à 15 ans et l'année.
= 15 ans
= 15 ans < 15 ans
25 % 75 % 39 % 61 %
39% 61 % 48% 52 %
n = 163 n = 340
2001
2003
n = 255 n = 215
< 15 ans
= 15 ans
= 15 ans
2002
2004
< 15 ans
< 15 ans
Fig.23 : Répartition selon deux tranches
d'âges et l'année
Le calcul du ÷2 a montré une
différence hautement significative entre les deux tranches d'age (<
à 15 ans et = à 15 ans) de chaque année. La comparaison
multiple des moyennes par le test Duncan montre que la distribution de
2001,2002 et 2004 diffère de manière significative de celle de
2003 cette dernière a connu un nombre important des cas ayant un
âge < à 15 ans.
Tab. XII : Répartition des classes d'ages en
fonction des années
N Sous-ensemble pour alpha = 0 .05
Année
2003 255
2004 215
2001 163
2002 340
Signification
|
Sous groupe A
|
|
Sous Groupe B
|
|
0.25
1.000
|
|
0.39 0.39 0.48 0.062
|
3-6. Distribution des hospitalisations selon le TPP et
l'année
70
60
50
63
2001
2002
2003
2004
n actif = 616
60
54
46
43
42
40
38
30
20
10
32
31
27
29
31
25
21
20
16
14
9
10
5
0
[ 0-1 [ [ 1-2 [ [ 2-3 [ [ 3-4 ] > 4 H
tpp
Fig. 24 : Répartition des hospitalisations selon
le TPP et l'année
Le calcul du F = 0.56 (p= 0.64) a montré une
différence non significative et le test de Duncan a donné un seul
groupe pour les quatre années.
Le délai d'arrivée à l'hôpital a
augmenté de l'année 2001 à 2003 avec un nombre de cas
ayant un TPP <1 heure respectivement 9, 32 et 31 cas, ce délai a
baissé en l'an 2004 à 27 cas.
-64- Profil
épidémiologique des piqûres et des envenimations
scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de
2001 à 2004
PROTARS D63/13
En effet, les pourcentages de TPP supérieur à 1
heure ont augmenté de l'année 2001 (11.5%) à 2002 (26.8%)
et ont baissé de 2003 (23.7%) à 2004 (22.2%).
3-7. Distribution des hospitalisations selon la classe
d'admission et l'année
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
2004
2003
2002
2001
26.7 3% 26.68% 34.33%
classe I n = 581
27.72% 25.65% 10.45%
25.65% 20.90%
classe II n = 581 classe III n = 67
34.33%
Fig.25 : Répartition selon la classe à l'
admission et l'année
Le pourcentage de la classe I a augmenté de 2001
à 2003 : 8.42%, 26.73% et 37.13% et a diminué en 2004 avec
27.72%, aussi la classe II a augmenté de 2001 à 2003 : 22.03%,
26.68% et 25.65%, et sans changement à l'an 2004 (25.65%). une
diminution progressive des patients arrivant en classe III : 23 cas en 2001, 14
cas en 2003 et 7 cas en 2004.
Tab. XIII : Répartition des classes à
l'admission en fonction des années
Signification
Année
2003 238
2004 212
2002 232
2001 168
N Sous-ensemble pour alpha = 0.05
Sous groupe A
P = 1
2,04
Sous groupe B
P = 0,06
1,77
1,87
Sous groupe C
P = 0,63
1,74
1,77
On note que 850 données ont été
validés soit 86.4 % des cas des piqûres et d'envenimations (cas
dans leurs fiches d'hospitalisations).
Le F est de 11.79 avec un degré de liberté
égale à 3 ; la différence entre les années est
très significative (p = 1 ,58e-007).
Le test de Duncan nous a donné trois sous ensembles :
2003 - 2004 où la moyenne de la classe d'admission est respectivement
1.74 - 1.77 sans différence significative (p = 0.63) et 2002-2004
où la moyenne de la classe d'admission est respectivement 1.87 - 1.77
sans différence significative (p = 0.60) et 2001 où la moyenne de
la classe d'admission est 2.04.
3-8. Distribution des hospitalisations selon le
traitement et l'année
n actif = 843
16.67 % 25.52% 13.62% 12.31%
83.33% 74.48% 86.38% 87.69%
145 178 203 171
29 61 32 24
traités
non traités
2001 2002 2003 2004
années
Fig.26 : Répartition des piqués selon le
traitement et l'année
-66- Profil
épidémiologique des piqûres et des envenimations
scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de
2001 à 2004
PROTARS D63/13
Malgré la diminution des cas non traités dans la
même période : 25.52%, 13.62% et 12.31%, nous pouvons noter que le
pourcentage des patients traités augmente légèrement de
2001 à 2004 : 83.33%, 74.48%, 86.38%.et 87.69%.
Tab. XIV : Répartition du traitement en fonction
des années
Signification
Année
2002 239
2001 174
2003 235
2004 195
N Sous-ensemble pour alpha = 0.05
Sous groupe A
P = 1
0,74
Sous groupe B
P = 0,27
0,83
0,86
0,88
En effet, le test du F a donné une valeur
observée de 5.74 (p = 0.69 e-005) hautement
significatif et la comparaison des moyennes par le test Duncan nous a permis de
distinguer deux groupes qui diffèrent d'une année à
l'autre.
3-9. Distribution des hospitalisations selon la
référence et l' année
n actif = 684
200
180
160
140
120
100
80
60
107
NR
R
97
NR
R
102
NR
R
R 62
NR
40
20
67
90 66
93
0
2001 2002 2003 2004
années
Fig. 27 : Répartition des hospitalisations selon
la référence et l'année
-67- Profil
épidémiologique des piqûres et des envenimations
scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de
2001 à 2004
PROTARS D63/13
Ce résultat a montré que le nombre de
référés est de 38.5% en 2001, 51.87 en 2002, 60.71% en
2003 et à partir de 2004 le pourcentage des référés
a diminué avec 40% cas enregistré.
Tab. XV : Répartition selon la
référence et l'année
Signification
Année
2004 155
2002 187
2003 168
2001 174
N Sous-ensemble pour alpha = 0.05
Sous groupe A
P = 1
0,40
Sous groupe B
P = 0,09
0,52
0,61
0,61
Le calcul du rapport de variance F a donné une valeur
observée de 6.66 (p = 0,0002) hautement significative et la comparaison
des moyennes par le test Duncan nous a permis de distinguer deux sous groupes:
le groupe (A) pour l'année 2004 avec une moyenne de 0.40 et le groupe
(B) pour l'année 2001, 2002 et 2003 avec des moyennes de : 0.61, 0.61 et
0.52.
3-10. Distribution des référés selon
la classe d'âge
40
80
70
60
50
30
20
10
0
0
2
13
22
69
96
67
92
46
54
23
23
32
19 17
16
n actif = 673
21
19 19
23
40
20
-20
80
60
0
120
100
[0-1 [ [1-2 [ [2-5 [ [5-10 [ [10-15 [ [15-20 [ [20-30 [ [30-40
[ [40-50] > 50 ans
classes d'âge
Fig. 28 : Répartition des
référés selon la classe d'âge
Tab. XVI : taux de
référés spécifique à chaque classe
d'âge
Classe d'âge
]0-2]
]2-5]
]5-10] ]10-15] ]15-20] ]20-30] ]30-40]
]40-50]
>50
Taux de référés
(%)
62.85 58.18 57.86 54 50 37.25 51.51 47.5 45.24
Le taux de référés spécifique
à chaque classe d'âge a révélé que la
référence est plus importante chez le nourrisson et qu'elle a
diminuée avec l'âge. Le F calculé est de 1,52 (p = 0,14),
et donc non significatif.
3-11 Distribution des référés selon
la classe d'admission
300
250
263
n actif = 666
199
200
150
100
50
92
48
NR
R
NR
R
19
NR
45
R
0
classe I classe II classe III
classes à
l'admission
Fig.29 : Répartition des
référés selon la classe d'admission
Tab. XVII : taux de
référés spécifique à chaque classe
d'admission
Classe d'admission
Classe I
Classe II
Classe III
Taux de Référés
(%)
34.28 56.93 70.31
Le taux de référés a été
important pour la classe III (70.31%, soit 45 patients sur les 64 se
présentant en classe III) qui a présenté
déjà la détresse vitale et pour le taux de
référés des cas qui ont présenté des signes
généraux de l'envenimation et qui ont pu évoluer vers une
détresse vitale est de 56.93% soit 263 patients sur les 462 se
présentant en classe II. Aussi, il y a un nombre important de
référés en classe I (34.28%) malgré qu'il n'a
présenté aucun signe d'envenimation.
Tab. XVIII : Répartition des classes à
l'admission en fonction des référés
|
N
|
Sous-ensemble pour alpha = 0.05
|
|
Classe à l'admission
|
|
Sous groupe A
|
Sous groupe B
|
Sous groupe C
|
|
Classe I
|
140
|
0,34
|
|
|
|
Classe II
|
462
|
|
0,57
|
|
|
Classe III
|
64
|
|
|
0,70
|
|
Signification
|
|
P = 1
|
P = 1
|
P = 1
|
L'analyse de variance a montré un rapport F de 16.26
hautement significative (p < 0.001) et la comparaison multiple des moyennes
par le test Duncan permet de distinguer 3 sous groupes correspondant à
chacune des 3 classes d'admission.
B. Distribution des différentes
caractéristiques de la population selon l'évolution
1. Evolution des hospitalisations en fonction du
service
En se basant sur les mêmes codes
précédemment affectés à l'évolution, nous
avons présenté les résultats de l'évolution en
fonction du service sur la fig 30.
N = 953 m = 0.08 Ec Type = 0.27 m-IC (95%) = 0.063 m-IC (95%) =
0.098
1
Mortalité
A
B B B
0
Guérison
reanimation urgence pédiatrie médecine
service
Fig. 30. Décomposition du service en fonction de
l'évolution
Ces résultats ont montré que l'évolution
moyenne tout service confondu est de 0.08. L'analyse de variance a donné
un rapport F de 23.6 hautement significatif (p = 7.10 e-014).
La comparaison multiple des moyennes a montré que
l'échantillon est composé de deux groupes :
- Le premier groupe (A) à taux de mortalité
très élevé correspondant au service
-72- Profil
épidémiologique des piqûres et des envenimations
scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de
2001 à 2004
PROTARS D63/13
de réanimation, d'ou l'importance de se service dans la
diminution de la létalité intra hospitalière
-. Le deuxième groupe (B) à taux de
mortalité nulle et qui correspond aux services des urgences,
médecine et pédiatrie (avec un seul décès) mais il
reste dans le même groupe.
2. Evolution de hospitalisations en fonction de l'age et
les classes d'âge :
0 2 4 6 8
10121416182022242628313335373941434547505254566466707678
0
1
N = 953 m = 0.075 Ec Type = 0.26 m-IC (95%) = 0.058 m-IC (95%) =
0.092
Guérison
Mortalité
âge en année révolues
Fig. 31.Décomposition de l'age en fonction de
l'évolution
A la lumière de ces résultats, on a pu
facilement voir que toutes les mortalités concernent des ages bas ne
dépassant pas 24 ans pour notre échantillon, ou des ages
élevés (>48 ans).
3. Evolution en fonction des classes d'admission :
40
600
36
n actif = 847
35
500
10
201
5
100
0
39
0
0
400
300
200
543
28
30 25 20 15
classe I classe II classe III
Fig. 32: Evolution des hospitalisés en fonction
de la classe à l' admission
Tab. XIX : Taux de létalité
intrahospitaliére en fonction de la classe à l'
admission
|
Classe I
|
Classe II
|
Classe III
|
0 % 6.22 % 41.79 %
Classe à l'admission
Taux de létalité
intrahospitaliére
L'évolution en fonction de la classe à
l'admission de la population des hospitalisés a montré que le
nombre maximal des hospitalisations est observé chez les personnes de la
classe II avec 579 hospitalisations suivi de 201 hospitalisations de la classe
I et 67 hospitalisations observées chez les personnes de la classe III.
Cependant, le nombre maximal de décès est observé chez
personnes de la classe II.
L'analyse de variance a montré un rapport F de 76.74
hautement significative (p<0.001) et la comparaison multiple des moyennes
par le test Duncan nous a permis de distinguer trois groupes : le groupe A
à létalité nulle de la classe 1,
-74- Profil
épidémiologique des piqûres et des envenimations
scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de
2001 à 2004
PROTARS D63/13
groupe B à létalité faible de la classe 2 et
groupe C à forte létalité correspondant à la classe
3. (fig. 33).
0
1
N = 953 m = 0.075 Ec Type = 0.26 m-IC (95%) = 0.058 m-IC (95%) =
0.092
B
A
C
Guérison
Mortalité
classe I classe II classe III
classe à
l'admission
Fig 33. Les classes d'admission en fonction de
l'évolution
Comme on n'a aucun patient qui a évolué vers un
cas de décès de la classe I, l'étude des patients
envenimés (cl II et cl III) serait intéressante pour
dégager les facteurs de gravité qui sont responsable de la
mauvaise évolution des patients.
4. Distribution selon l'évolution et l'année
des patients envenimés :
300
30
25
n actif = 763
250
200
150
100
50
0
139
18
246
159
17
145
14
25
20
15
10
5
0
2001 2002 2003 2004
années
Fig. 34 : Répartition de l'évolution selon
les années
14
12
10
4
8
6
2
11.46%
9.22%
10.17%
N actif = 763
8.8%
0
|
2001
|
12
2002
|
2003
3
|
2004
4
|
Fig. 35 : Evolution du taux de létalité par
envenimation en fonction des années
Ces résultats ont montré que le nombre maximal
d'évolution favorable et décès
-76- Profil
épidémiologique des piqûres et des envenimations
scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de
2001 à 2004
PROTARS D63/13
par les envenimations scorpionique se sont situées en
2002, avec : 25 décès et 299 ayant une évolution favorable
(fig.34).
La courbe de la figure 35 montre une diminution du taux de
létalité intrahospitaliére de 2001 à 2002 passant
de 11.46% à 9.22% alors qu'on 2003 ce taux de létalité a
connu une augmentation allant jusqu'à 10.17% puis une diminution de ce
taux de létalité en 2004 à 8.8%.
L'analyse de la variance de l'évolution en fonction de
l'année a donné un rapport non significatif avec F= 0.26 (p =
0.86).
La comparaison des moyennes par le test Duncan permet de
distinguer un seul g rou pe.
5. Evolution des envenimés en fonction du sexe:
La figure 36 représente la distribution des patients
hospitalisés en fonction de leur évolution et de leur sexe.
A la lumière de ces résultats, on peut dire que
le sexe ratio a été légèrement en faveur du sexe
féminin chez les patients à évolution favorable alors que
chez les patients décédés c'est le sexe masculin qui l'en
porte.
Le test X2 de contingence a donné les
valeurs observées : 3.08 (p=0.079), 1.95 (p=0.16) et 1.75 (p=0.18)
successivement pour les patients à évolution favorable, les
patients décédés et pour le total de la population admise
à l'hôpital.
Patients à évolution
favorable
Patients
décédés
Total
Masculin Féminin
Masculin Féminin
Masculin
Féminin
Sexe ratio (M/F) = 0.87
÷2 = 3.08 p = 0.079
47%
321 409
367 43 372
31
53%
Sexe ratio (M/F) = 1.39
÷2 = 1.95 p = 0.16
58%
42%
Sexe ratio (M/F) = 0.91
÷2 = 1.75 p = 0.18
52%
48%
Fig. 36: Evolution selon leur sexe
6. Evolution des envenimés en fonction des classes
d'âges
140
30
120
n actif = 752
24
25
27
100
124
114
20
80
101
40
20
0
60
3 25
1
3
13
45
1
81
2
70
0 0
1
63
54
5
0
15
10
[0-1[ [1-2[ [2-5[ [5-10[ [10-15[
[15-20[ [20-30[ [30-40[ [40-50] > 50 ans
classe d'age
Fig. 37: Représentation de l'évolution des
hospitalisés en fonction des classes d'âge
Tab. XX : Taux de létalité par envenimation
en fonction des classes d'âge
Age (années)
Taux de létalité par envenimation
]0-1] ]1-2] ]2-5] ]5-10] ]10-15]
]15-20]
]20-30] ]30-40]
]40-50]
>50 ans
25% 10.71% 17.88% 17.39% 11.40% 2.17% 2.41% 0% 1.56% 0.4%
L'évolution en fonction des classes d'âge des
hospitalisés au niveau de l'hôpital étudié a
montré que le nombre maximal des hospitalisations est observé
chez les classes d'âge de ]2-5 ans], ] 5-10 ans] et ] 10-15 ans] avec
respectivement 17.88% hospitalisés, 17.39% hospitalisés et 11.40%
hospitalisés alors que le minimum est observé chez les
nourrissons dont l'âge ne dépasse pas une année (4
hospitalisés). Cependant, le nombre maximal de décès est
observé chez les classes d'âge de 2 à 5 ans et 5 à
10 ans avec respectivement 27 et 14 cas de décès.
L'analyse de variance des classes d'âge en fonction de
l'évolution a donné un rapport hautement significatif avec un
rapport F de 5.75 (p < 0.001).
La comparaison multiple des moyennes par le test Duncan est
représentée sur la figure 38 (chaque taux de
létalité spécifique à une marge d'erreur de 5
%).
30
25
n actif = 752
25
ab ab ab ab ab b b b b b
20
17.88 17.39
15
10.71
11.4
10
5
2.17 2.41
0
1.56 0.4
0
[0-1[ [1-2[ [2-5[ [5-10[ [10-15[
[15-20[ [20-30[ [30-40[ [40-50] > 50 ans
classe d'age
Fig. 38: Létalité spécifique en
fonction de la classe d'âge (avec marge d'erreur à 5%)
-79- Profil
épidémiologique des piqûres et des envenimations
scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de
2001 à 2004
PROTARS D63/13
19
120
100
80
10
114
60
121
40
20
43
0
140
10
n actif = 468
5
99
12
25
20
15
10
5
35
0
7. Evolution des envenimés en fonction du TPP:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 14 15 25 27
0
1
N = 613 m = 0.09 Ec Type = 0.29 m-IC (95%) = 0.07 m-IC (95%) =
0.11
Mortalité
Guérison
TPP en heure
Fig. 39. Décomposition du TPP en fonction de
l'évolution
[0-1[ [1-2[ [2-3[ [3-4] > 4
h
temps post -piqûre
Fig. 40: Evolution des envenimé en fonction du
TPP
L'évolution en fonction du TPP organisé en 5
classes a montré que le maximum de décès est
observé pour les patients qui sont arrivés à un temps <
à 4 heures.
Cependant, le calcul du taux de létalité
spécifique à chaque intervalle de temps du TPP a donné des
taux respectifs de 18.87%, 14.29%, 7.63%, 10.81% et 12.5%. L'analyse de
variance conduit à un rapport F de 1.39 (p=0.24) non sign ificatif.
Tab. XXI: Evolution des envenimés selon le
TPP
|
Guérison
|
Décés
|
% de décés
|
Total
|
|
[ 0h - 1h [
|
43
|
10
|
18.87
|
53
|
|
[ 1h - 2h [
|
114
|
19
|
14.28
|
133
|
|
[ 2h - 3h [
|
121
|
10
|
7.63
|
131
|
|
[ 3h- 4h ]
|
99
|
12
|
10.81
|
111
|
|
> 4 heures
|
35
|
5
|
12.5
|
40
|
|
Total
|
412
|
56
|
10.93
|
468
|
L'évolution en fonction du TPP selon les 2 groupes a
montré que les décès chez les patients qui sont
arrivés à l'hôpital dans un délai inférieur
à 1 heure (18.87%) et les patients qui sont arrivés à un
TPP supérieur ou égale à 1 heure (11.08%).
Total 36 28 64
Taux de létalité spécifique 6.21 %
41.79 % 9.91 %
Tab. XXII : Evolution en fonction de la classe
d'admission et l'année
Année Classe II Classe III Total
Total 543 39 582
2001
2002
2003
2004
2001
2002
2003
2004
143
120
141
139
13
10
8
5
11
13
12
10
11
4
3
3
133
153
154
142
24
18
14
8
8 Distribution selon l'évolution les classes
d'admission et l'année des patients envenimés
-81- Profil
épidémiologique des piqûres et des envenimations
scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de
2001 à 2004
PROTARS D63/13
A la lumière des résultats du tableau ci dessus on
note une forte létalité spécifique de la classe III avec
41.79 % contre 6.21 % dans la classe II. A l'exception de l'année 2003
qui a connu un pourcentage de décès en classe III ne
dépassant pas les 25 %, toutes les autres années il y a eu
presque 50 % de décès entre les patients qui ont
été survenu en classe III
9. Evolution des envenimés en fonction de la
référence:
Tab. XXIII : distribution des patients selon
l'évolution et la référence
|
Les référés
|
Les non
référés
|
Total
|
|
|
|
Décès
Total
286 (89.94 %) 195 (87.54%) 481
32 (10.06 %) 28 (12.56 %) 60
318 223 511
Guérison
Le nombre de décès chez les patients
référés est de 10.06% et il est de 12.56% chez les
patients non référés.
Le test ÷2 de contingence a donné une
valeur significative (÷2 = 4.069, p<0.05).
Le taux de létalité spécifique selon que
le patient est référé ou non est respectivement de 10.06%
et 12.56%. Ceci montre que en fait, la létalité est importante
chez les référés.
10. Evolution des envenimés en fonction des signes
généraux:
Tab. XXIV : Les facteurs de gravité
cliniques
|
Signes généraux
|
n
|
% Décès
|
SE
|
SP
|
VPP
|
RR
|
Rapport
relatif de
risque
|
IC.95%
|
Différence
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vomissement
sueur
Douleur
abdominale
Tachycardie
Fièvre
Priapisme
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
476 11.16
450 9.55
473 11.27
544 9.43
515 9.57
384 6.77
158 5.77
183 10.55
116 10.34
160 5.63
89 12.36
5 0
46.77 83.53 9.55 0.91 0.903 0.51 - 1.59 non
significatif
85.48 25.83 11.16 1.93 2.051 0.98 - 4.26 non
significatif
17.74 89.66 12.36 1.31 1.35 0.67 - 2.71 non
significatif
19.67 86.19 10.34 1.08 1.02 0.79 - 1.97 non
significatif
14.52 73.42 5.63 0.49 0.46 0.23 - 0.97
significatif
0 98.62 0 - - - non
significatif
Le facteur clinique de risque potentiel de gravité
retrouvé par l'analyse est, la fièvre avec un risque relatif de
0.49 (tab XXVI).
L'intervalle de la confiance 95% pour le rapport relatif de
risque n'inclut pas le 1, indiquant qu'il y a une différence
significative de décès entre les patients ayant le signe
général de la fièvre et les patients qui ne
présentant pas ce signe. Cercle de corrélation
:
Les points variables (Vomissement, sueur, tachycardie, douleur
digestive, fièvre, DVC, DVR et DVN) sont également
représentés sur un graphique appelé :
cercle de corrélation. Ce dernier indique la
corrélation des variables avec les facteu rs.
A partir de cette analyse en composante principale (ACP) on a
pu constater que le points variables : Vomissement, fièvre, DVC, DVR,
DVN et évolution sont corrélés (voir fig 41).
La figure 42 montre la dispersion des observations (patients)
entre les différents axes participants aux formations des points
variables.
Variables (axes F1 et F2 : 40.54 %)
- 6 - 5 - 4 - 3 - 2 - 1 0 1 2 3 4 5 6
F1 (22.70 %)
Fig42 : Corrélation et projection des cas de
décès
-84- Profil
épidémiologique des piqûres et des envenimations
scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de
2001 à 2004
PROTARS D63/13
- 2
DVN
Biplot (axes F1 et F2 : 40.54 %)
Douleur digestive
Tachycardie
Sueur
Vomissement
Fiévre
6
5
4
3
2
1
0
É volution
DVC
DVR
- 1
1
0,75
0,25
0,5
Douleur digestive
Tachycardie
Sueur
Vomissement
Fiévre
0
Evolution
- 0,25
DVN
DVR DVC
- 0,5
- 0,75
- 1
- 1 - 0,75 - 0,5 - 0,25 0 0,25 0,5 0,75 1
Fig 41 : Cercle de corrélation
V- EVALUATION dE LETALITE
INTRAHOSPITALIERE EN FONCTION
dES ANNEES A L'HOPITAL ESSALAMA A
TRAVERS LA CARTE bU MAROC
Le Maroc est constitué de 16 régions et de 68
provinces (Fig. 43). Sa superficie est de 710.850
km2. Son climat est très diversifié :
méditerranéen au nord et saharien au sud.
Fig 43 : Carte du Maroc avec les 16
régions
-86- Profil
épidémiologique des piqûres et des envenimations
scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de
2001 à 2004
PROTARS D63/13
A- Matériel et méthode
Les données recueillies pour chaque patient
piqué par un scorpion, se présentant à l'hôpital
provincial d'El Kelaa Des Sraghna, sont inscrites dans la fiche
d'hospitalisation spécialement conçu pour cette pathologie, et
que nous avons déjà décrit précédemment .
Ce travail consiste en une étude prospective de tous les
cas de piqûres et d'envenimation scorpioniques des années
2001-2002-2003 et 2004 établies à partir des fiches
d'hospitalisations (spécialement conçu par le CAPM). Les
renseignements, inscrits sur la fiche d'hospitalisation nous ont permet de
suivre parmi les différents indicateurs cités ci- dessus de
morbidité et de mortalité de la piqûre scorpionique :
v' L'incidence de la piqûre de scorpion (nombre de
nouveaux cas apparus
dans une population à risque pendant la période de
surveillance).
v' Le taux d'envenimation est la proportion des sujets
envenimés (classe
II, III) parmi les sujets piqués (classe I, II et III)
durant la période de
surveillance.
v' Le taux de létalité générale est
la proportion des sujets décédés parmi les sujets
piqués durant la période de surveillance.
v' Le taux de létalité spécifique par
envenimation est la proportion des sujets décédés parmi
les sujets envenimés (classe II et III) durant la période de
surveillance.
Système d'information géographique
(S.IG)
ArcView est un système d'information
géographique qui vient avec un ensemble complet des données tout
usages prêts à employer. Pour beaucoup d'applications nous pouvons
employer ces données pour créer des cartes dans
ArcView. Nous pouvons également employer ces
données comme base à laquelle on peut ajouter nos propres
données.
Par exemple, nous pouvons faire une carte du monde et puis
ajouter nos propres données tabulaires (taux de létalité,
incidence, taux de mortalité, sexe ratio ....) au sujet des pays et des
villes du monde à la carte.
L'exactitude d'une carte ne dépend pas de
l'échelle de la carte. Au lieu de cela, elle dépend de
l'exactitude des données originales employées pour compiler la
carte
B - Résultats et interprétations
1- Répartition de la létalité
générale selon les régions et la délégation
d'El Kelaa Des Sraghna
Tab. XXV : Tableau du taux de létalité
générale selon les régions du Maroc
Régions
Taux de létalité générale
(%o)
Sous-massa-daraa
Chaouia-ouardugha
Marrakech-tensift-alhaouz (El kelaa des
sraghna)*
Doukala-abda
Tadla-azilal
Guelmim-es-semara
Orientale
Gharb-chrarda-benihssen
Taza-al houceima-taounate
Méknés-tafilalet
Grand Casablanca
Rabat-salé-zemmour-zair
Fès-boulemane
Laayoune-boujdour-sakia-elhamra
Oued ed dahab-laguira
Tanger-tetouan
Total
6.7 4.8 5.3 4
10.34* 7.71* 6.77* 6.51*
4.6 1.9 0.9 2.3
4.9 12 17 16.7
21 1.1 3.6 2.6
0 0 1.4 0
0 0 0 6.6
0 0 0 0
0 0 0 3.85
7.5 0.6 2 0
0 - - 0
- 0 0 0
- 26.2 15.8 2.8
- 0 - 0
- - - 0
- - 0 0
6.3 3.6 3.7 3.6
4 2.9 1.6 2.5
* Taux de létalité intrahospitaliére en %
-88- Profil
épidémiologique des piqûres et des envenimations
scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de
2001 à 2004
PROTARS D63/13
Le taux de létalité intrahospitaliére a
diminué de l'année 2001 à 2004 au sein de la
délégation d'Elkelaa des Sraghna son respectivement 10.34%,
7.71%, 6.77% et 6.51%.
La région de Marrakech Tensift alhaouz a connu un taux
de létalité générale important à l'an 2001
avec 6.60%o ,Doukala-abda connaît une très grande augmentation du
taux de létalité générale certaines régions
progressent d'une année à l'autre mais pas avec la même
cadence, et que le taux et nul dans plusieurs région du pays telque les
régions : Tanger-tetouan, Oued dahablagouira,
Laayoune-boujdour-sakia-elhamra, Rabat-salé-zemmour-zair, Grand
Casablanca, Gharb-chrarda-benihssen.
2004
2003
p p q
Fig 44 : Cartes de la répartition par année
du taux de létalité générale selon les
régions du
Sraghna de 2001 à 2004
royaume et la délégation d'El Kelaa Des
Sraghna
PROTARS D63/13
2- Répartition de la létalité par
envenimation selon les régions et la délégation d'El Kelaa
Des Sraghna.
Tab. XXVI : Le taux de létalité par
envenimation scorpionique selon les régions Du Maroc
Taux de létalité par envenimation
(%)
11.46
3.1 3.8 4.1 4.1
7.2
4.8 13 23.4 7.8
5.5 3.7 4.8 4.1
0.3 2.2 0.8 2.3
6.8 0.5 3 2.6
0 0 3.4 0
0 0 0 17.6
0 0 0 33.3
0 0 7.9 0
0 0 0 0
0
-
-
-
- - -
- -
9.22
0 0 0
15.1 10.7 3.4
4.6
0
- -
10.17
6.25
0 0
- 0
3.8
8.8
0
0
Régions
Sous-massa-daraa
Chaouia-ouardugha
Marrakech-tensift-alhaouz (El kelaa des
sraghna)
Doukala-abda
Tadla-azilal
Guelmim-es-semara
Orientale
Gharb-chrarda-benihssen
Taza-al houceima-taounate
Méknés-tafilalet
Grand Casablanca
Rabat-salé-zemmour-zair
Fès-boulemane
Laayoune-boujdour-sakiaelhamra
Oued ed dahab-laguira
Tanger-tetouan
Total
Le taux de létalité spécifique par
envenimation est très inquiétant au niveau de la région
Doukala-abda surtout à l'an 2002 et 2003 qui ne cesse à
progresser (13 % et 23.4%) mais il a diminué à l'an 2004
(7.8%).
Le professionnel de santé de la région d'Elkelaa
des sraghna confirme que leur prise en charge s'améliore au cour des
années (2001 à 2004) avec respectivement 11.46%, 9.22% et 8.8%
à l'exeption de l'an 2003 avec un taux de 10.17.
-91- Profil
épidémiologique des piqûres et des envenimations
scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de
2001 à 2004
PROTARS D63/13
2001
2002
2003
2004
Fig 45 : Cartes de la répartition par année
du taux de létalité par envenimations
-92Profil
épidémiologique des piqûreet ds envenimations scorpioniques
à l'hôpital provincial d'El KelDes
scorpioniques selon les régions du royaume et la
délégation d'El Kelaa Des Sraghna
Sraghna de 2001 à 2004
3
vi- diSCUSSiON
La diminution du nombre d'hospitalisations d'année en
année a révèlé une rationalisation de la prise en
charge, ceci grâce à l'existence d'un arbre de décision
clair et facile à appliquer (Soulaymani.R 2005).
Avec un suivi clinique de chaque patient inclus durant la
période de forte activité du scorpion, notre étude
constitue la première étude épidémiologique
décrivant cette pathologie au niveau de la province médicale d'El
kelaa Des Sraghna au Maroc. Le nombre de patients suivis (984 cas) durant les
quatre années au sein de l'hôpital provincial d'El Kelaa des
Sraghna est important en comparaison avec le nombre de déclarations
provenant annuellement au niveau national (une moyenne de 1000
déclarations de piqûre de scorpion par an), est sous-estimé
par rapport au nombre réel des piqûres de scorpion. En effet, tous
les patients piqués ne se présentent pas à l'hôpital
du fait de leur éloignement.
Problème de saisie
Des lacunes importantes ont été observées
concernant essentiellement la durée d'hospitalisation, le traitement et
la classe à l'admission.
Aussi li y a parfois un problème de la non
maîtrise de la conduite à tenir par le professionnel
médical pour certains patients par le fait que leurs fiches
d'hospitalisations contiennent des signes généraux dans la classe
I au lieu de les faire dans la classe II (voir le tableau ci dessous).
Tab. XXVII: Répartition des signes
généraux en fonction de la classe à
l'admission
|
Vomissement
|
Fiévre
|
Sueur
|
Douleurs digestives
|
Tachycardie
|
|
Oui
|
Non
|
Oui
|
Non
|
Oui
|
Non
|
Oui
|
Non
|
Oui
|
Non
|
|
Classe I
|
12
|
174
|
4
|
183
|
2
|
185
|
0
|
187
|
0
|
187
|
|
Classe II
|
426
|
126
|
140
|
411
|
125
|
425
|
81
|
470
|
98
|
452
|
|
Classe III
|
47
|
20
|
18
|
49
|
25
|
42
|
8
|
59
|
18
|
48
|
Pour l'heure, certains remplissent 4 pour 4 heures de
l'après midi alors que 4 c'est pour 4 heures du matin
et 16h pour l'après midi. Aussi, observe t-on des
patients piqués à 7h et qui arrivent à 4h au centre de
santé le même jour, ce qui est aberrant sauf s'il y a une erreur
concernant l'une des dates.
L'utilisation de 2 colonnes pour l'heure si cela est possible
: début de journée (matinée) et fin de journée
(soirée) serait donc souhaitable.
Des aberrations, telles que 28h 30mn concernant l'heure de
piqûre ; ou alors 8h30mn pour l'heure de piqûre et 8h15mn pour
l'heure d'admission à la même date ont été aussi
observées.
Âge et sexe
Dans notre série toutes les tranches d'âge sont
touchées par cette affection et la tranche la plus exposée est
inférieure à 15 ans ce qui concorde avec le profil
démographique de notre pays (pyramide des âges). Ceci peut
s'expliquer par le fait que les piqûres scorpioniques surviennent
généralement de façon accidentelle ou par imprudence
(soulever une pierre, mettre la main dans une anfractuosité, lors des
labeurs aux champs, marcher pieds nus...) soit par accident (scorpion
caché dans les chaussures ou les sacs...) nous rejoignons ainsi les
données de la littérature (Abarda 1997, Abroug 1995, Arbaoui
1997, Goyffon 2002, Islami 1997)
Ainsi, le scorpion pique au hasard ce qui fait que les deux
sexes sont atteints sans préférence ; la légère
différence (non significative) observée dans notre série
peut s'expliquer par la légère supériorité des
femmes au niveau de la pyramide des âges
Saison d'hospitalisation
La piqûre de scorpion se présente ainsi comme une
problématique sanitaire marocaine limitée dans le temps (entre le
mois de Mars et le mois d'Octobre) et
-95- Profil
épidémiologique des piqûres et des envenimations
scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de
2001 à 2004
PROTARS D63/13
dans l'espace (touchant les régions du centre - sud).
La limitation dans le temps s'explique par le caractère thermophile du
scorpion qui sont actifs surtout pendant les mois les plus chauds, la
majorité des hospitalisations a été enregistrée
durant les mois de juillet et août. Ainsi nos données rejoignent
celles de la littérature (Abroug.F 1996, Moulki 1997, Touloun.O 2001,
Soulaymani.R 2002) pour confirmer la thermophilie de cette faune d'où la
nécessité pour les autorités sanitaires de renforcer les
efforts durant cette période estivale.
La comparaison de la répartition géographique
des sujets piqués avec la carte de la répartition de quelques
scorpions au Maroc (Goyffon.F 1989, Vachon.M, 1952, Toulon.O 1997, Gantenbein.B
2003 et Toulon.O 2001) révèle une concordance parfaite entre le
noyau à forte incidence et mortalité et une importante
agglomération des espèces scorpioniques au niveau de cette
zone.
Les conditions dans lesquelles pique le scorpion et les
caractéristiques démographiques des sujets piqués
confirment celles mentionnées dans la littérature (Goyfon.M 1996,
Broglio.N 1980).
Nos résultats concordent avec les données
ontologiques qui font que le scorpion est un animal d'activité nocturne
qui quitte son gîte à la tombée de la nuit à la
recherche de la nourriture et de l'eau. Nos données sont conformes
à celle rapportés par littérature (Goyffon 1982,
Champetier 1985, Gueron 1992, Abouihia 1997, Islami 1998, Hamid 1999, Nouira
1999, Soulaymani.R 2002).
Le scorpion noir et jaune réputés dangereux
à El Kella Des Sraghna et d'autres régions du Maroc fait
référence à Androctonus mauritanicus espèce
venimeuse et endémique et buthus occitanus aussi venimeuse au Maroc. Il
est à souligner que tout scorpion noir n'est pas un Androctonus
mauritanicus ou jaune est un buthus occitanus.
T.P.P :
Tous les auteurs se sont accordés sur le fait que le
retard de la prise en charge constitue un élément de mauvais
pronostic. Ainsi, dans notre série, les patients qui sont arrivés
rapidement à une formation sanitaire, soit à un TPP = à 1
heure ont bien évolué avec un taux de létalité par
envenimation de 11.08 % par rapport aux patients arrivés à un TPP
< à 1 heure avec un taux de 18.87 % chose n'est pas confirmée
par la littérature (Jeddi 1988,Goyffon 2002, Soulaymani 2002). Ce taux
de létalité par envenimation élevé pour un TPP <
1 heure est du au fait que la plus part des patients sont des enfants et qu'ils
sont tous admis soit avec des signes généraux soit avec une
détresse vitale (sont des patients de cl II et III).
Malgré le décès des patients en un TPP ne
dépassant pas 1 heure (cas envenimés), la comparaison entre les
quatre années a montré une légère différence
peux expliquée par la prise de conscience de la population mieux
informée sur les piqûres et envenimations scorpioniques et sur les
moyens thérapeutiques grâce aux séances de sensibilisation
et d'information réalisées par le CAPM dans le cadre de la
stratégie de lutte contre les piqûres et envenimations
scorpioniques. Aussi, la population abandonne de plus en plus les pratiques
traditionnelles et préfère se présenter en un bref
délai au centre de santé pour une prise en charge plus rapide et
moins douteuse.
Classe de gravité :
Les manifestations cliniques des piqûres de scorpion
sont très disparates et elles varient d'un piqué à un
autre suivant l'âge, le terrain et le scorpion en cause (Mebs 2002).
Classe I :
La classe I regroupe les patients ayant présenté
une symptomatologie loco régionale, cette classe n'a pas dominé
le tableau clinique avec 23.8%.
-97- Profil
épidémiologique des piqûres et des envenimations
scorpioniques à l'hôpital provincial d'El Kelaa Des
Sraghna de
2001 à 2004
PROTARS D63/13
Dans notre étude, les cas hospitalisés sont des
patients envenimés (cl II cl III) donc les patients de la classe I ne
doivent pas être hospitalisés.
Classe II :
Cette classe regroupe les signes de la sueur nausées,
vomissements, fièvre, tachycardie, douleurs abdominales et priapisme
Dans notre série la classe II représente (68.4%) des cas
hospitalisés.
On note aussi que la Classe II est constitué d'un
pourcentage assez important d'enfants d'âge inférieur à 15
ans (60.4%) confirmant ainsi le rapport entre la dose du venin
administrée et le poids corporel du piqué.
Ces signes généraux sont en rapport avec
l'action du venin sur le métabolisme cellulaire du sodium qui conduit
à une dépolarisation prolongée des membranes cellulaires
touchant particulièrement le système nerveux autonome (SNA) avec
libération massive des neuromédiateurs (catécholamines,
acétylcholine...)
Classe III
Ce stade marque l'entrée du malade dans un tableau
gravissime de détresse cardiovasculaire, respiratoire et neurologique
dont l'évolution est souvent fatale ce qui est le cas pour notre
série
La durée d'observation :
Les patients sont gardés en moyenne 4 heures en
observation au niveau de la structure sanitaire. Cette durée
d'observation est conforme aux directives proposées par le CAPM dans
« la conduite à tenir devant une piqûre de scorpion »
qui est de 4 heures après la piqûre (TPP) quoique les
piqués sont mis en observation en moyenne 4 heures après leur
arrivée à la structure sanitaire et non pas après la
piqûre.
En effet, si le patient est envenimé, les signes
généraux apparaissent au plus tard 4 heures après la
piqûre.
Selon la littérature, le temps nécessaire pour
l'apparition des symptômes de l'envenimation scorpionique est :
- En moyenne 33 minutes au Maroc (Soulaymani 1999)
- inférieur à 2heures en Algérie (Triki
2003)
- de 2h à 4h en Arabie Saoudite (Gajre 1999)
- inférieur à 30 minutes au Niger (Attamo 2002)
- de 5 à 30 minutes au Mexique (Dehesa- Davila 1994)
Une fois le cap de 24 heures passé, le pronostic vital
n'est plus mis en jeu (Broglio 1980, Toureille 2002 et Goyffon 2002).
La référence :
La référence semble augmenter d'année en
année à l'exception de l'année 2004 (qui a connu une
baisse par rapport de l'année 2003 et 2002 mais il a resté
supérieur à l'an 2001), en fait ce sont les déclarations
qui ont augmenté. En effet, si la structure sanitaire ne possède
pas de service de réanimation et qu'un patient arrive avec des signes
prédictifs de gravité tels que: fièvre (>39°),
âge < 15 ans, hypersudation, vomissement et priapisme (cf. arbre de
décision), il est automatiquement envoyé vers une structure de
référence (hôpital ESSALAMA d'ElKelaa Des Sraghna) car il
risque d'évoluer vers une détresse vitale.
Notre étude a bien montré que la majorité
des référés arrivent en classe II à l'hôpital
ESSALAMA avec 56.92%, à un TPP plus élevé (>1 h) avec
58.31% et ce sont surtout des enfants d'âge inférieur à 15
ans avec 57.39% car ce sont les plus vulnérables.
Traite ment
La piqûre de scorpion doit être distinguée
de l'envenimation scorpionique, du faite qu'une piqûre par une
espèce non venimeuse ne développe que des signes symptomatiques
locaux et nécessite une prise en charge différemment. A part
l'utilisation d'antalgiques en cas de douleur, ces patients
nécessiteraient aucune autre thérapeutique ; ils doivent par
contre, faire l'objet d'une surveillance très étroite de la
température, du pouls, de la tension artérielle et du rythme
respiratoire et ce, jusqu'à un TPP de 4 heures, afin de détecter
un éventuel signe général inaugurant l'envenimation. Nous
estimons que se délai est largement suffisant et qu'il est même
très large. Cette analyse est en concordance avec les données
pharmacocinétiques du venin (Ismail.M 1994 et 1996).
Les patients envenimés doivent être
diagnostiqués le plut tôt possible grâce à la
recherche des signes généraux et des signes prédictibles
de gravité que sont le priapisme, les vomissements et la fièvre.
Ces patients, particulièrement s'ils ont un âge inférieur
à 15 ans, doivent être transférés d'urgence vers les
services de soins intensifs où le traitement symptomatique et les soins
de réanimation seront privi légiés.
Au Maroc, comme dans la plupart des pays touchés par ce
fléau, la prise en charge thérapeutique préconisée
découlait d'observations cliniques sans preuve formelle
d'efficacité. Notre étude a retrouvé cette prise en charge
alliant des méthodes traditionnelles inefficaces, mais offensives, et un
traitement médical irrationnel sans bénéfice pour le
malade et onéreux pour la Santé publique. Aucun des
médicaments utilisés n'a révélé un
quelconque effet bénéfique.
C'est ainsi que les méthodes de scarification, de
succion, de cryothérapie ou de pose de garrot ne sont d'aucun secours
étant donné la rapidité de diffusion du venin dont le pic
plasmatique est obtenu d'une minute (Ismail.M 1996).
Dans notre étude les médicaments les plus
utilisés sont : doliprane (55%) et primperan (49.9%) cela correspond
à la fréquence élevée des signes
généraux;
hyperthermie. et vomissements.
La dopamine (33.6%) a été utilisé dans
49.9% des cas notamment ceux présentant des détresses
cardiologiques.
En Tunisie, Abroug (1991) a utilisé la dopamine pour
traiter 5 cas hospitalisés pour oedème pulmonaire en plus de la
ventilation. Cela lui a permit de récupérer 3 cas graves. Alors
qu'en Mexique, la thérapie des envenimations scorpioniques est
basée sur la sérothérapie tout en utilisant le traitement
symptomatique (Possani, 1994).
Evolution
L'évolution est favorable dans 90.3 %, avec cependant
un important taux de létalité 9.69% notamment chez les jeune
enfants d'âge inférieur ou égal à 15 ans, 15.63% de
létalité spécifique dans la tranche d'âge entre 0
à 10 ans. En effet Osnaya (2001) a noté une nette
corrélation entre l'age du patient et la sévérité
de l'envenimation, plus l'âge est petit plus le risque de
décès est grand. Alors qu'en Zimbabwe le taux du
létalité est plus faible est de 0.3%, surtout chez les enfants en
dessous de 10 ans. Le taux de la mortalité était 2.8 par 100,000
habitants par année. (Bergman, 1997).
L'évolution est spontanément favorable pour la
classe I, alors que 6.21% des cas de la classe II décèdent. Les
patients hospitalisés en classe III ont plus de risque d'avoir une
évolution fatale, le taux de létalité de cette classe est
de 41.79%. Le passage éventuel aux classes II et III se produit de
façon imprévisible et parfois brutalement et cela augmente le
risque de décès chez les patients hospitalisés en classe
II en cas d'une mauvaise prise en charge.
L'arrêt cardiaque et l'oedème pulmonaire ainsi
que le collapsus constituent les causes les plus fréquentes de
décès. Nos données rejoignent ceux des
littératures internationales, en effet plusieurs hauteurs
s'accordent sur ces principales risque de décès (Gueron M, 1994;
AMARAL, 1993).
Selon la littérature (Bouaziz 1993, 1999 et Nouira 1999)
les facteurs de gravité de la piqûre chez l'Homme sont fonction
:
- de la famille et de l'espèce : la famille la plus
dangereuse est celle des Buthidae.
- la taille du scorpion : les piqûres de scorpion ont un
faible risque si la taille des spécimen en cause ne dépasse pas
2,5 cm, le venin est très peu actif chez l'Homme (Brugus et Goyffon
1980, Bouaziz 1996 et Possan 2000).
- l'âge de la victime : tous les auteurs indiquent que
le gravité est plus importante chez les enfants de moins de 15 ans et la
mortalité est particulièrement importante chez les enfants de
moins de 6 ans. (Bouaziz et al 1996, Nouira et al 1993 et 1999, Abroug.F 1999,
Possan 2000)
-De la saison : les piqûres les plus redoutables toutes
observées en périodes chaudes.
- De la localisation de la piqûre : l'envenimation est
beaucoup plus grave dans les régions vasculaires.
- La quantité de venin injecté : ce facteur est
en pratique toujours ignorée. (Bouaziz 1993 et 1999, Abroug.F 1999).
Au niveau de la province médicale d'El kelaa Des
Sraghna, les résultats concordent parfaitement avec ces données.
En effet, la région où se localise l'hôpital
étudié coïncident avec la répartition des
espèces scorpioniques les plus dangereuses.
La quantité de venin injecté est
étroitement liée à l'apparition de signe de gravité
et nous avons montré que l'évolution dépend de
manière hautement significative à la classe d'admission. Nos
résultats confirment que les enfants sont très sensibles aux
piqûres du scorpion.
Vii- CONCLUSiONS ET PERSPECTiVES
Au terme de notre étude, nous concluons que la
piqûre de scorpion constitue un réel problème de
Santé publique.
Les piqûres scorpioniques très fréquentes
dans cette région d'étude, conduisent à un taux
d'envenimation intrahospitalière est de 76.24%. Le taux de
létalité par envenimation est de 9.69% ce qui est non
négligeable.
La population exposée présente un sex-ratio de 0.95
en faveur des femmes. L'analyse montre que le sexe n'a pas d'influence sur
l'évolution des personnes piquées, mais l'âge et la classe
d'admission sont les facteurs déterminants dans cette
évolution.
Si le diagnostic étiologique paraît facile
à poser, la prise en charge sanitaire et thérapeutique reste
à développer. Le protocole classique, souvent
polymédicamenteux et onéreux, doit être remplacé par
une conduite rationnelle, fondé sur les données scientifiques.
La conduite à tenir doit distinguer les patients
piqués sans envenimation et ceux envenimés. Une stratégie
nationale de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques
visant à améliorer le pronostic vital à rationaliser les
dépenses sanitaires a été élaborée par le
CAPM et proposée au ministre de la Santé. Elle a fait l'objet
d'une circulaire ministérielle diffusée à toutes les
régions du Royaume. Elle est fondée sur l'adaptation des
infrastructures sanitaire pour recevoir les patients piqués, sur la
formation du personnel médical et paramédical, et un programme
IEC (information/éducation/communication) à l'attention de la
population.
Cette stratégie ne fait pas référence au
sérum anti-scorpionique car il n'est plus utilisé dans la
stratégie Marocaine de lutte contre les piqûres et ce depuis 1998.
Les conséquences économiques et sociales de ce fléau sont
loin d'être négligeables et méritent plus d'attention des
responsables de la Santé publique dans notre pays.
L'étude écologique et biogéographique des
scorpions marocains nécessite un élargissement de plus en plus de
la zone d'étude. Ceci doit être complété par une
révision minutieuse de la systématique des espèces. De
telles connaissances vont permettre de réaliser une cartographie de la
répartition des scorpions.
Cette cartographie va être d'une extrême
importance dans l'élaboration d'une stratégie globale visant la
lutte contre les envenimations scorpioniques qui prennent de plus en plus
d'ampleur en particulier dans la région étudiée, comme
dans d'autres régions arides marocaines.
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