I.2 LE SYSTEME DE SANTE TUNISIEN
I.2.1 Genèse du système de santé
tunisien164
L'histoire des hôpitaux en Tunisie date de
l'époque de l'empire turc et même avant. En effet, avant
la colonisation française, la Tunisie ne comptait que deux
établissements sanitaires : L'hôpital Sadiki et
l'hôpital civil français. L'assistance médicale se
confondait alors avec les hôpitaux.
L'hôpital musulman fondé à Tunis par
Hamouda Bacha vers le milieu du XVI ème siècle, fut
remplacé par un dispensaire municipal et transféré,
à cause du manque d'espace, dans la rue des « Bechemkias »
prés de la « Casbah » et restructuré par le
ministre Kheireddine. Cet hôpital fut inauguré en 1880 par
Sakok Bey et porta en son honneur le nom de «l'hôpital
Sadiki » (Appelé aujourd'hui Hôpital Aziza Othmana ».
En 1881, date de l'établissement du protectorat
français en Tunisie, on ne recensait que quatre
établissements de soins prodiguant une assistance médicale aux
populations locales. Il s'agissait de l'hôpital militaire de
Belvédère, l'hôpital civil français, l'hôpital
colonial italien
et l'hôpital israélite.
Dés les années trente, après la
fondation de la direction de l'assistance et de la santé
publique, les structures de soins se sont multipliées et se sont
dotées de services médicaux différents. Après
1950, les structures administratives de santé ont évolué
pour répondre aux besoins sanitaires de l'époque, à savoir
la lutte contre les épidémies, notamment le paludisme,
la variole et la tuberculose.
164 ZRIBI, « Diagnostic et analyse fonctionnelle
du système de santé tunisien : la cohérence du
réseau de soins », Document officiel du Ministère de la
santé publique, Tunis, 1999, p.3.
68
A la veille de l'indépendance du pays, la
couverture sanitaire se limitait à un médecin
tunisien pour 22000 habitants (1 pour 700 en incluant
les médecins étrangers), 5500 lits hospitaliers en y
incluant 1000 lits des dispensaires, soit 1.5 lits pour 1000 habitants,
et un seul laboratoire d'analyse, celui de l'Institut Pasteur. La capitale,
Tunis, monopolisait 80% de
la capacité du service hospitalier.
I.2.2 Infrastructure et ressources du système de
santé
La Tunisie a choisi d'avoir un système de santé
à deux composantes :
- Une composante publique : hôpitaux universitaires,
hôpitaux régionaux, hôpitaux de circonscription,
dispensaires... garantissant aux plus démunis, l'accès
aux soins nécessaires à leur rétablissement et assurant
la prévention, l'éducation, les traitements, et faisant appel
dans certains établissements à la plus haute technologie, jouant
ainsi le rôle
de centre de recherche.
- Une composante privée : médecine
libérale et libres praticiens cliniques permettant le
libre choix du médecin et du type
d'établissement.
Tableau26 : Quelques indicateurs d'évolution de
l'infrastructure sanitaire
en Tunisie165
|
Secteu
r
|
Structure sanitaire
|
1956
|
1962
|
1970
|
1979
|
1985
|
1995
|
1999
|
|
Public
|
à 1er niveau :
- Hôp. de circonscription
- Centre de santé de base
- Dispensaires polyv.
- Disp. communaux et ruraux
- PMI
à 2èm niveau :
- Hôp. Régionaux
à 3ème niveau :
- Hôp. Universitaires
- Instituts et centres spécialisés
|
31
-
4
236
-
17
-
-
|
53
-
6
477
-
17
-
-
|
54
-
4
367
90
12
7
4
|
50
-
4
624
107
20
7
5
|
75
-
4
926
130
-
16
(f)
|
110 (a)
1777
(e)
(e)
(e)
29
20
(f)
|
118(a)
1957
(e)
(e)
(e)
32
21
(f)
|
|
Privé
|
- Cliniques
- Cabinets médicaux
- Officines
- Labo. de biologie
- Centres hémodialyse
- Paramédicaux L.P.
|
-
47
-
-
-
-
|
-
-
-
-
-
-
|
5
262
102
7
7
-
|
-
-
-
-
-
-
|
28 (b)
1514 (b)
947 (b)
53
11 (b)
266 (b)
|
49
2773
1262
144
39
420
|
67
3254
1361
149
99
-
|
|
Para
étatique
|
- Polycliniques CNSS
- Hôp. Militaire
- Hôp. Forces de sécurité
intérieure
|
-
-
-
|
-
-
-
|
-
-
-
|
3 (c)
3 (c)
-
|
6 (d)
3
-
|
6
3
1
|
6
3
1
|
165 Source : MSP. (a) Y compris, maternités
autonomes, (b) En 1987, (c) : 1980-82, (d) : 1987-89 (e) voir Centre
de Santé de Base ; dénomination changée, (F)
voir « hôpitaux universitaires »
69
I.2.2.1 Infrastructure hospitalière
publique
Le système de santé tunisien est à
prédominante publique quant à l'offre de soins, notamment
au niveau de l'infrastructure hospitalière, qui constitue 89% de
l'offre totale en
1998, mais aussi des ressources humaines et en particulier le
personnel paramédical (98% des
effectifs)166.
Le secteur public est organisé en niveaux de
soins, constitués de diverses catégories de structures,
ralliées entre elles par une organisation fonctionnelle
permettant une prise en charge complète du malade, dans le cadre
d'une filière relativement respectée.
§ Le premier niveau est constitué par les
centres de santé de base (y compris certaines maternités
périphériques) et les hôpitaux de circonscription. Ce
niveau offre des soins de santé de base à titre ambulatoire et
des hospitalisations pour des accouchements ou des traitements de
médecine générale ou de pédiatrie. En 2002,
le secteur public offrait un centre de santé de base pour 4900
habitants et 2711 lits d'hôpitaux de circonscription
(16.5% des lits hospitaliers publics), répartis sur 106
structures à travers tout le territoire
national.
§ Le deuxième niveau est constitué
par les hôpitaux régionaux offrant des soins
ambulatoires et d'hospitalisation à un niveau
spécialisé, tant au niveau de la médecine que
de la chirurgie et de la gynécologie
obstétrique. Ils sont implantés au niveau des chefs lieux
de gouvernorats et, dans certains cas, pour un ensemble de
délégations. Ils ne sont pas implantés dans les
gouvernorats où siège un hôpital universitaire. En 2002, le
nombre
de lits hospitaliers régionaux a été de 5126
(33.6% des lits hospitaliers publics), répartis sur 32 structures.
§ Le troisième niveau est constitué par les
hôpitaux universitaires qui peuvent être généraux
ou spécialisés et situés dans les
agglomérations sièges de facultés de médecine. Ils
offrent toutes les catégories de soins à la population de
proximité et des soins spécialisés à la
population de référée des autres régions. En
2002, le nombre de lits hospitaliers universitaires a
été de 8305 (49.9% des lits hospitaliers publics),
répartis sur 29 structures.
En 1999, le secteur public de santé employait 98% des
paramédicaux, 55% des médecins,
30% des médecins dentistes et 18% des
pharmaciens167.
166 Organisation Mondiale de la Santé, «
Consultation OMS sur l'assurance maladie pour les pays du Maghreb :
défis et reformes planifiées », colloque,
Hammamet, 2001, p.13.
167 ces données ne tiennent pas compte des
effectifs des structures de soins relevant de la CNSS, des ministères
de la défense nationale et de l'intérieur dont la
proportion ne dépasse pas 5% de l'ensemble des effectifs.
70
II.2.2.2 Infrastructure hospitalière
privée
Le secteur privé a toujours coexisté avec le
secteur public. Son infrastructure, notamment
celle relative à l'hospitalisation, s'est
développée de manière relativement
accélérée au cours
de la dernière décennie. Toutefois, il y a lieu
de remarquer que la capacité d'hospitalisation privée ne
constitue que 1/10ème de la capacité
hospitalière totale du pays et que les effectifs de personnel
paramédical exerçant en libre pratique sont relativement bas,
constituant à peine 2%
des effectifs globaux de personnel paramédical.
Le secteur privé médical et médico
- dentaire est articulé autour des cabinets de soins
ambulatoires. Les hospitalisations sont assurées dans des
cliniques pouvant être mono ou pluridisciplinaires. Notons que la
réglementation a prévu la possibilité de création
d'hôpitaux privés mais il n`en existe pas encore dans le pays.
Le secteur privé pharmaceutique est dominé par
l'exercice privé officinal, obéissant, pour
sa pratique à un numerus clausus. Un réseau de
grossistes répartiteurs assure la distribution aux différentes
officines. Enfin au cours des dernières années, le
secteur de la pharmacie industrielle s'est développé avec la
création d'unités locales de fabrication dont le nombre est
passé de 3 en 1987 à 27 en 1999 et qui assurent 43% de
l'enveloppe financière relative aux médicaments
commercialisés dans le pays.
Le secteur privé paramédical reste
relativement peu développé et reste dominé par des
infirmeries privées et des cabinets d'opticiens. Toutefois, le
développement des structures d'hospitalisation privées,
associé à une action vigoureuse de contrôle de
l'exercice des paramédicaux dans le secteur public, a permis de
recruter du personnel paramédical, dont le nombre est estimé
à environ 1800 agents en 2000, dont 1400 infirmiers, le reste
étant réparti entre des techniciens supérieurs en
anesthésie, des sages femmes et techniciens de radiologie.
En 2002, l'infrastructure privée comprend :
§ Les cliniques : 70 avec une capacité de 2040 lits
;
§ Les cabinets médicaux : 3293 dont 1620
généralistes et 1673 spécialistes ;
§ Les cabinets dentaires : 940 ;
§ Les officines : 1392 ;
§ Les cabinets paramédicaux : 420 ;
§ Les laboratoires de biologie : 159 ;
71
§ Les centres d'hémodialyse : 99.
| 
