ANNEXES
ANNEXE 1 : Le questionnaire
ETUDE
ACTIVITES ECONOMIQUES, PARTAGE DES RESSOURCES ET
PLANIFICATION
FAMILIALE AU SEIN DES MENAGES DE L'ARRONDISSEMENT CENTRAL
DE
TCHAOUROU
QUESTIONNAIRE CONFIDENTIEL
Les renseignements contenus dans ce questionnaire sont
confidentiels. Ils sont couverts par le secret statistique et ne peuvent
être publiés que sous forme anonyme.
QUESTIONNAIRE "HOMME / FEMME"
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IDENTIFICATION
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NUMERO DU QUESTIONNAIRE |___|___||___||___|
|___|___||___| |___|___|
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ARRONDISSEMENT
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|___|___|___|___|___| |___||___|
|___||___||___|
|__|__||__||__||__||__||__||__|
|__|__||__||__||__||__||__||__|
|___|___|
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QUARTIER/VILLAGE
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NUMERO DU MENAGE
NOM ET PRENOM DU CM
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NUMERO DE TELEPHONE DU CM
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NUMERO DE TEL DU REPONDANT DESIGNE PAR LE CM
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NUMERO DE LIGNE DE L'ENQUETE/DU REPONDANT DANS LE
MENAGE
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N° de la visite
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Date de la visite
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Nom et code de l'enquêteur
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Résultat*
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1.
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|____|____| |____|____| 2015
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|___|___|
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|___|
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|____|____| |____|____| 2015
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|___|
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3.
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|____|____| |____|____| 2015
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4.
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|____|____| |____|____| 2015
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5.
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|____|____| |____|____| 2015
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* CODES RESULTAT : 1 Absent ; 2
Différé /RDV ; 3 Partiellement rempli ;
4 Entretien final 9 Autre (préciser)
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VISITE FINALE
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Date de la visite
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**Résultat Final
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***Langue de l'interview
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****Interprète
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Heure de début de l'interview
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|___|___| |___|___| 2015
Jours Mois
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|___|
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|__|__|
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|___|
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|___|___| H |___|___| min.
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**CODES RESULTAT FINAL ***CODES LANGUE ****CODES INTERPRETE
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1 Entièrement rempli
2 Partiellement rempli
3 Refus
9 Autre (préciser)
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10=Adja
11 = Bariba 12= Bétamaribé 13 = Dendi 18 =
Français
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14=Fon/Mahi 15=Mima 16 = Peulh 17=Yoruba/Nago
19 = Autres à préciser
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1 Oui
2 Non
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CONTROLEUR TERRAIN
NOM |___|___||___|
DATE |___| | | |___| 2015
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SUPERVISEUR
NOM |___||___|
DATE |___| | |___| | 2015
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44
SECTION 1 : CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
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N°Quest
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Libellé
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Modalités
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odes
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Saut à
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Q101.
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Sexe de l'enquêté
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Masculin=1 Féminin=2
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|__|
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Q102.
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Date de naissance
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|__|__| |__|__|__|__|
Mois Année
Ne connaît pas le mois=99
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Q103.
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Quel âge avez-vous actuellement ? (en
années révolues)
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Âge (en années révolues) :
Contrôler avec l'âge
déclaré dans la fiche ménage et corriger
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| __|__|
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Q104.
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Où êtes-vous né ?
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Ecrire en clair ci-dessous le nom de la localité et
reporter le code correspondant
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|__|
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Cotonou =1
Tchaourou =2
Parakou =3
Autre ville du pays = 4 Milieu rural du pays =5 Ailleurs à
l'étranger =6
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Q105.
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Où avez-vous le plus longtemps habité entre 0 et 12
ans ?
|
Ecrire en clair ci-dessous le nom de la localité et
reporter le code correspondant
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|__|
|
|
|
Cotonou =1
Tchaourou =2
Parakou =3
Autre ville du pays =4
Milieu rural du
pays =5
Ailleurs à
l'étranger =6
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|
Q106.
|
Quelle religion pratiquez-vous principalement
?
|
Traditionnelle (Animisme, Vodoun) = 1
Catholique = 2 Protestante = 3
Autre religion chrétienne=4
Musulmane = 5
Aucune = 0
Autre (préciser)
= 9
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|__|
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Q107.
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Quelle est votre ethnie (ou nationalité pour
les étrangers) ?
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Modalités
|
Codes
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Adja et apparentés
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10
|
|
Fon/Mahi et apparentés
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11
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Yoruba/Nagot et apparentés
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12
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Dendi et apparentés
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13
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Bariba et apparentés
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14
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Bétamaribé et apparentés
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15
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|
Peulh et apparentés
|
16
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55 = Etranger
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60 = Autres (à préciser)
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Q108.
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Quelle est la principale langue que vous parlez
?
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Modalités
|
Codes
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|__|__|__|
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|
Adja et apparentés
|
10
|
|
Fon/Mahi et apparentés
|
11
|
|
Yoruba/Nagot et apparentés
|
12
|
|
Dendi et apparentés
|
13
|
|
Bariba et apparentés
|
14
|
|
|
Bétamaribé et apparentés
|
15
|
|
Peulh et apparentés
|
16
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060 = Français
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070 = langues étrangères (à
préciser)
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Q109
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Avez-vous des enfants dont la mère ou le père ne
réside pas dans le ménage ? (Oui=1, Non=0)
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|__|
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Q110
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Question Filtre : enquêteur, Vérifiez
Q101. Si l'enquêté est un homme, passer à
Q301
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45
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