SECTION A : RENSEIGNEMENT SUR L'ENQUETE
Q1. Lien de parenté
1. Père
4. Soeur
2. Mère
5. Autres à préciser..............................
3. Frère
Q2. L'âge (ans) :
Q3. Sexe : 1 = M ou 2 = F
Q4. Etat - Civil
1. Marié (e) 3. Divorcé
(e)
2. Célibataire 4. Veuve (ve)
Q5. Niveau d'étude
1. Primaire 3. Supérieur
5 Sans niveau
2. Secondaire 4. Alphabétisé
Q6. Profession du tuteur
1. Fonctionnaire 3. Elève/ Etudiant 5.
Agricultreur (trice
2. Ménagèr (e) 4. Commerçant (e)
6. Autres à préciser......................
Q7. Religion
1. Catholique 4. Protestant
7. Postolo
2. Musulman 5. Eglise de
réveil 8. Néo - apostolique
3. Animiste 6. Témoin de Jéhovah
9. Autres à préciser........
Q8. Niveau Socio - économique du couple
1. = Elevé (Avoir un congélateur, frigo, eau
robinet, Moto + véhicule) ;
2. = Moyen (Avoir un congélateur, frigo, eau du
robinet, Moto) ;
3. = Bas (Aucun élément de 1 ou de 2).
Q9. Combien de personnes vivent sous votre
toit :.............Personne(s)
SECTION B :QUESTIONS RELATIVES A LA CONNAISSANCE
ET LES FACTEURS DETERMINANTS LA MALNUTRITION CHEZ LES ENFANTS DE 6 à 59
MOIS
Q10. Avez - vous déjà entendu parler de
la malnutrition ? 1 = Oui 2 = Non
Si Oui par quel canal ?
1. Radio 5. Eglise
2. Télévision 6. Voisin/
amis
3. Mobilisateur 7. Structure de sante
4. Relais communautaire 8. Autres à
préciser................................
Q11. Quelles sont les principaux signes d'un enfant
malnutri ?
1. Cheveux défrisasses ; 5.
Fatigue intense;
2. Amaigrissement brutale; 6. Aspect ratatiné ou
d'un petit vieux ;
3. Anorexie totale, 7. Lésions
dermatologiques ;
4. Présence des oedèmes; 8. Autres
à préciser..............................
Q12. Existe - il les dangers ou les complications
liées à la malnutrition chez les enfants? 1 = Oui 2 =
Non
Si oui lesquelles :
1. Un ralentissement de croissance 5.
Affaiblissement d'intelligence
2. Un retard du développement sévère
6. La mort dans le cas grave
3. Cirrhose et le cancer 7. Petite taille
4. Un affaiblissement du corps 8. Autres
à préciser........................
Q13. Vos enfants tombent - ils souvent malade? 1 =
oui 2 = Non
Si Oui de quelle maladie :
1. Paludisme 4. Rougeole
2. IRA 5. Autres à
préciser..................................
3. Fièvre Typhoïde
Q14. L'enfant avait suivi rigoureusement le calendrier
vaccinal à la CPS ?1 = Oui 2 = Non
Si non pourquoi?
1. L'oublie 4. Manque
d'argent
2. Distance 5. Autres
à préciser.........................
3. C'est le mari qui décide
Q15. Quelles sont les causes de La malnutrition chez
les enfants de 6 à 59 mois ?
1. L'inadéquation de la ration alimentaire
9. Pauvreté
2. Certaines maladies (comme la rougeole...)
10. Sol pauvre
3. L'insécurité alimentaire des ménages
11. Autres à préciser.............
4. Insuffisance des services de santé et
d'assainissement
5. La mauvaise qualité des soins apportés aux
enfants ;,
6. Grossesses rapprochées
7. Interdit alimentaire
8. Non respect de l'allaitement maternel exclusif
Q16. Que suggérez - vous pour lutter contre la
malnutrition chez les enfants de 6 à 59 mois ?
1. Activités génératrices de revenus
9. Respecter le calendrier vaccinal
2. Appuis financier aux maris 10. Respecter le calendrier
vaccinal
3. Bonne alimentation équilibrée 11. Sevrage
progressif
4. Bon suivi médical12. Autres à préciser
...................
5. Education sanitaire à la population
6. Emploi
7. Améliorer les conditions l'hygiène ind et
coll
8. Suivre les conseils des personnels médicaux
SECTION C : QUESTIONS RELATIVES A L'ISSUE DE CAS
DE LA MAS ADMIS EN UNTA
Q17. L'âge de l'enfant (mois) :
Q18. Sexe de l'enfant 1 = M 2 = F
Q19. Poids d'admission :........Kg
Q20. Périmètre Brachial à
l'admission...................mm
Q21. Rapport poids par taille à l'admission
.........
Q22. Classification des oedèmes à
l'admission :
1. Sans oedèmes - 4.
OEdèmes Bilatéraux +++
2. OEdèmes bilatéraux +
3. OEdèmes bilatéraux ++
Q23. Signes observés chez l'enfant malnutri
lors de l'admission:
4. Anorexie 4. Fatigue intense
7. Autres à préciser..............
5. Vomissement 5. Diarrhée
6. OEdèmes bilatéraux 6. Cheveux
défrisés
Q24. Maladies associées à cette forme de
la malnutrition
1. Rougeole 5. Diarrhée
9. Autres à préciser...............
2. Paludisme 6. Infection (Tuberculose)
3. Fièvre typhoïde 7. VIH
4. IRA 8. Pneumonie
Q25. Traitement :
1. Aliments thérapeutiques 3.
Autres à préciser ....................
2. Médicaments
Q26. L'issue de cas :
1. Guérison 3. Stationnaire
5. Non répondant
2. Décès 4. Abandon
Q27. Poids à la sortie :..............Kg
Q28. Périmètre Brachial à la
sortie :..........mm
Q29. Rapport Poids par taille à la
sortie................
Q30.Facteurs explicatifs une bonne issue de cas de la
malnutrition aigue sévère chez les enfants de 6 à 59 mois
admis en UNTA :
1. Respect de quantité journalière des aliments
thérapeutique
2.Une bonne poursuite d'allaitement maternel
3. Un dosage Correcte des médicaments
systématique à prescrire
4. Un bon respect de critère d'amission
5. Un suivi adéquat des aliments thérapeutique
donné au responsable de l'enfant
6. Autres à
préciser...............................................................................
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