Memoire Online - Facteurs explicatifs de l'issue de cas de la malnutrition aiguà« sévère admis en UNTA dans la zone de santé de Mwene - Ditu.

Facteurs explicatifs de l'issue de cas de la malnutrition aigue sévère admis en UNTA dans la zone de santé de Mwene - Ditu

« Vivre ne signifie pas seulement être en vie, mais aussi le bien-être »

DEDICACE

A vous mes chers parents Laurent ILUNGA MUNTU'ABO et Thérèse MUSUAMBA LUBOYA pour nous avoir donné la vie, soigné, montré le chemin de l'école, supporté nos caprices, pour vos sacrifices, votre affection et pour l'appui permanent dans ce parcours aux méandres multiformes en supportant, sans interruption la majorité du coût, malgré les moments difficiles, dès le début jusqu'à ce stade.

A vous notre chère mère Alphonsine KALENGA WA MPOYI, pour ton amour combien digne et louable que tu n'as jamais cessé de nous montré du jour au jour ainsi que vos conseils durant ce parcours académique sans oublier un grand et louable soutien spirituel que vous avait disposé à notre faveur dans le souci de nous permettre de terminer cette année académique trouve ici les fruits de vos efforts.

A toi notre père spirituel Vincent NGELEKA, vous êtes la perle rare dans notre vie et nous sommes très heureux de vous avoir comme père parce que vous nous avait fait ce que nous sommes aujourd'hui dans le plan spirituel.

A vous mon Révérend Pasteur Jérémie LUMUMAMAKOY OYAKASSONIE pour les inoubliables conseils que vous m'avais rendu ainsi que vos soutiens spirituels.

A vous tous, nos frères et soeurs de la famille MBUYI KABONGO: Jean Paul LUFULUABO, Gédéon KASONGA, Déborah MISUMBA, Jean Marc TSHINDELA, Elisée MBOMBO, Sans oublié notre cadette Merveille NGALULA, pour votre appui tant moral et quelque peu financier dont vous avez fait preuve durant notre Cursus Universitaire.

A touts les camarades de lutte avec qui nous avons vécu et partagé les moments difficiles de cette période

A tous les ami (e)s et connaissances en particulier Joseph NTUMBA KASHALA, Vanessa NTUMBA et Clarisse TSHIDINDA ainsi que les membres de mon Eglise CEC/E Assemblée de MACICI, pour touts conseils et soutien spirituel durant notre parcours.

AVANT PROPOS

Nous ne pouvons pas nous arroger l'appartenance exclusive de ce travail bien que la majeure partie soit la nôtre. Ainsi, nous aimerions saisir cette occasion pour exprimer notre gratitude en disant sincèrement merci à notre seigneur et sauveur Jésus Christ, le Dieu tout puissant qui nous a accordé l'intelligence, la sagesse, le courage, le salut et la santé physique.

C'est pourquoi notre profonde gratitude s'adresse à Monsieur le recteur de l'Université de Mwene-Ditu MBUEMBUE Jean Pierre pour son esprit d'initiative dans l'avancement de cette école.

Cette étude n'aurait pas été aussi réussie, ni aussi complète, si le Master en Sante Publique, Chef de Travaux, Docteur Jean Claude MUSASA n'y avait pas prêté autant d'attention. En dépit de ces multiples occupations, il n'a pas hésité à pour nous accompagner dans l'élaboration de ce mémoire, sa recherche de clarté et de précision aussi bien que son esprit de synthèse nous a amené à présenter ce travail que nous espérons simple et compréhensible.

Nous pensons à tous les enseignants qui ont contribué à notre formation durant notre cursus universitaire à l'école de santé publique de l'université de Mwene-Ditu plus particulièrement l'assistant Faustin KAMUANGA, Assistant Damien ILUNGA, Assistante Antoinette KANDAYI et les autres pour leur contribution à notre formation universitaire.

A tout le personnel de l'école de santé Publique de l'université de Mwene-Ditu pour avoir assuré, sans interruption, notre formation en santé publique durant ces 5 ans que nous venons de passer.

A toutes ces personnes et à toutes celles qui ont contribué à la rédaction de ce travail, nous exprimons nos remerciements.

SIGLES ET ABREVIATIONS

OMS	Organisation Mondiale de la Santé
UNICEF	Fonds de nations unies pour l'enfance
IEC	Information, Education, communication
PEC	Prise en Charge
EDS	Enquête Démographique de santé
RDC	République Démocratique du Congo
BCZS	Bureau Centrale de la Zone de Santé
MPE	Malnutrition protéino-calorique
ET	Ecart type
MPF	Malnutrition protéino-fruste
PRONATUT	Programme National de Nutrition
AS	Aire de santé
PB	Périmètre Brachial
%	Pourcentage
M/D	Mwene- Ditu
1^er	Premier
UMD	Université de Mwene- Ditu
Nbre	Nombre
CS	Centre de santé
CPS	Consultation près scolaire
CPN	Consultation prénatale
CPON	Consultation post-natale
AME	Allaitement maternel exclusif
	Inferieur
	Supérieur
	Inférieur ou égale
FAO	Organisation de Nations Unies pour l'Alimentation et l'Agriculture
PAM	Programme alimentaire Mondiale
ODD	Objectif du développement Durable
UNTA	Unité Nutritionnelle thérapeutique ambulatoire
UNS	Unité Nutritionnelle supplémentaire
UNTI	Unité Nutritionnelle thérapeutique intégré
ONG	Organisation Non Gouvernementale
MAS	Malnutrition Aigue Sévère
PCIMA	Prise en charge intégré de la malnutrition Aigue
IMC	Indice Masse Corporelle
T°	Température
P/T	Poids par taille
ATPE	Aliment thérapeutique prêt à l'emploi
Kcal	Kilocalorie
TB	Tuberculose
VIH	Virus immuno - déficience humaine
SIDA	Syndrome d'immuno - déficience acquise
PEV	Programme Elargi de vaccination.

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I : Distribution des enquêtés selon les liens ou le degré de parenté avec

Tableau II : Distribution des enquêtés selon l'âge..................................31

Tableau III : Distribution des enquêtés selon le sexe...............................32

Tableau IV : Distribution des enquêtés selon l'Etat Civil..........................32

Tableau V : Distribution des enquêtés selon le niveau d'étude.....................32

Tableau VI : Distribution des enquêtés selon la profession........................33

Tableau VII : Distribution des enquêtés selon la religion..........................33

Tableau IX : Distribution des enquêtés selon la taille du ménage..................34

Tableau XI : Distribution des enquêtés selon les principaux signes d'un enfant

Tableau XIV : Distribution des enquêtés selon les maladies les plus fréquentes

Tableau XVIII : Distribution des sujets selon l'âge...............................39

Tableau XIX : Distribution des sujets selon le sexe................................39

Tableau XX :Distribution des sujets selon le poids d'admission.........................40

Tableau XXI : Distribution des sujets selon le PB à l'admission...................40

Tableau XXII : Distribution des sujets selon le rapport P/T à l'admission.........41

Tableau XXVII : Distribution des sujets selon leur issue............................44

Tableau XXIII: Distribution des sujets guéris selon le poids à la sortie .............44

Tableau XXIX : Distribution des sujets guéris selon le PB à la sortie..............45

LISTE DES FIGURES

RESUME

A l'instar des maladies d'origine diarrhéique, la malnutrition est une maladie de pauvreté et d'ignorance qui augmente de plus en plus les taux de morbidité et de mortalité infanto-juvénile dans les pays en voie de développement.

Une bonne prise en charge de cas de malnutrition sous toutes ses formes permet de récupérer l'enfant qui se trouve déjà dans la bande rouge du cercle vicieux de la malnutrition pour assurer sa bonne issue, tout en tenant compte des critères d'amission d'une unité à une autre. C'est ainsi que notre étude a porté sur les facteurs explicatifs de l'issue de cas de la malnutrition aigue sévère admis en UNTA dans la Zone de Sante de Mwene - Ditu avec comme objectif générale de contribuer à l'amélioration de la prise en charge des enfants malnutris admis en UNTA.

Pour y parvenir, une étude descriptive longitudinale s'est basée, sur les données d'une enquête de 382 tuteurs d'enfants dépistés à la CPS et 53 enfants souffrant de la malnutrition aigue sévère âgés de 6 à 59 mois et admis en UNTA dans les deux aires de sante ciblées de la Zone de Sante de Mwene - Ditu appuyer par Save the Children notamment, l'aire de sante de KALUBEYA et LUKOLE.

Dans cette étude, les causes ou facteurs à l'origine de la malnutrition sont par ordre d'importance. Premièrement la pauvreté (24%) et les grossesses rapprochées (20,6%).

Les complications liées à la malnutrition restent la mort (22,7% et le ralentissement de croissance (18%). Pour lutter contre ce fléau, il faut la création d'un emploi (14,1%) et l'espacement des naissances (17%).

Sur un effectif de 53 sujets admis, 86,7% d'entre eux étaient guéris que par les aliments thérapeutiques et leur durée d'hospitalisation était de 5 à 8 semaines dans 77,4% de cas.

Après avoir suivi ces cas durant au moins 2 mois, nous avons trouvé que 77,3% soit 41 enfants sur 53 admis étaient déclarés guéris, 4 enfants soit 7,5% leurs cas sont resté stationnaire, 5 enfants soit 9,6% n'avaient pas répondu au traitement donc ils étaient classés comme les non répondants et enfin 3 soit 5,6% des enfants avaient abandonné.

A l'issue de cette étude, nous avons trouvé que,le respect de la quantité journalière des aliments thérapeutiques et le respect aussi de critères d'amissions, ainsi qu'un bon suivi adéquat des aliments thérapeutiques donnés aux tuteurs des enfants sans oublier aussi la bonne poursuite d'allaitement maternel restent en effet, les facteurs pouvant expliquer une bonne issue de cas de la malnutrition.

INTRODUCTION

1. Etat de la question

La santé des enfants est un reflet de l'état de santé d'un pays La malnutrition signifie principalement mauvaise nutrition. Elle concerne aussi bien l'insuffisance que l'excès de nourriture (Huber et all., 2000). A cet effet, elle constitue un problème majeur de santé publique dans plusieurs pays du monde et correspond au premier indicateur des ODD (Objectif de Développement Durable) : réduire l'extrême pauvreté et la faim dans le monde d'ici à 2030. La malnutrition est à la fois un trouble médical et social, souvent ancré dans la pauvreté, c'est alors un « état physiologique pouvant devenir pathologique dû à une carence ou à une consommation excessive d'un ou plusieurs éléments nutritifs ». (CORNU. A, 2005).

La malnutrition constitue un problème de santé publique majeur dans l'ensemble des pays en voie de développement. Aujourd'hui encore, chaque minute, dix enfants dans lemonde meurent de malnutrition aigüe. Le retard de croissance affecte 165 millions d'enfantsde moins de 5 ans sur l'ensemble de la planète. Cela représente un lot de souffrancesintolérables ainsi qu'une violation inacceptable du droit élémentaire « à une alimentationadéquate » énoncé dans l'article 27 de la Convention Internationale des Droits de l'Enfant. (GERONIMUS A., 2017).

Mais cela engendre aussi une énorme charge pour des pays déjà en grande difficultééconomique et dont les futurs citoyens ne seront ni en aussi bonne santé, ni aussi productifsqu'ils auraient pu l'être.

Une carence alimentaire chronique, dans les 1000 premiers jours de la vie d'un enfant, peutavoir des conséquences irréversibles sur son développement, à la fois somatique et cognitif,qui l'affecteront à vie. Il est difficile d'imaginer plus grande injustice que celle qui prive untout petit, dès son plus jeune âge, de la capacité à développer pleinement les compétencesindispensables à ses perspectives d'avenir.

A ce jour, nous commençons enfin à reconnaître la gravité de la sous-nutrition et de ses effetsà long terme et à lutter de plus en plus activement contre ce fléau. Si la prise en chargemédicale et les protocoles de récupération nutritionnelle sont aujourd'hui au point, desétudes sur les étiologies de la malnutrition protéino-énergétique ont pu mettre en avant,qu'au-delà de l'aspect purement organique, conséquence d'une pathologie et de la sousalimentation,la malnutrition pouvait être le produit d'un contexte psycho-affectif complexe. (AKRE J., 2009),

En effet, celle-ci exprimerait un malaise dont les causes seraient à replacer, bien souvent, audelà de la stricte composante alimentaire, dans le vaste champ de l'environnement familial,affectif et individuel de l'enfant.

Selon cette approche, on considère que le déficit nutritionnel est autant dû aux effets directsdes carences globales qu'à ceux de la perturbation des interactions familiales et plusspécifiquement celles entre la mère, ou son substitut, et l'enfant. Actuellement, lesprogrammes de prise en charge de la malnutrition protéino-énergétique dans les centres derécupération et d'éducation nutritionnelle (CREN) sont quasiment exclusivement basés surdes considérations d'ordre physiologique, or, une meilleur efficacité de ces programmesnécessite, nous semble t-il, une réelle prise en considération de la qualité de la relation entrele nourrisson et son entourage. (AGBESSI-DOS-SANTOS H., 2000),

Flora Sibanda Mulder (2017), chargée de la nutrition d'urgence pour l'UNICEF à New York, se base sur des données chiffrées pour mieux exprimer ses préoccupations. La malnutrition se traduit, en effet, par millions d'enfants : 146 millions de cas de malnutrition chronique, 60 millions de cas de malnutrition aiguë modérée et 20 millions de cas de malnutrition aiguë sévère. L'urgence, ce sont ces 20 millions d'enfants à sauver. Quelque 226 millions d'enfants souffrent de retard de croissance par rapport à leur âge ; on estime que près de 67 millions sont chétifs et pèsent moins qu'ils ne le devraient pour leur taille; et environ 183 millions pèsent moins qu'ils ne le devraient pour leur âge (UNICEF, 2017).

En Afrique plus précisément au Mali, les résultats d'une enquête nationale montre que la malnutrition aigue affecterait 15% de la population malienne, alors que le niveau d'alerte international est fixé à 10%. Quant à la malnutrition chronique, elle atteint 38% des enfants de moins de 5 ans dans le pays ; le seuil d'alerte international étant situé à 20%. Le mali est donc largement au dessus des seuils fixés par l'OMS (l'Organisation Mondiale de la Santé) (FAO., 2015).

Au Niger dans une étude faite par BRAOUT au Centre de Récupération Nutrition Intensive CRENI de l'hôpital de district d'illéla montre que l'augmentation du nombre d'admissions d'enfants souffrant de malnutrition aigue sévère avec complication était de 34% pour les trois premiers mois de 2015 comparativement à 2014. (BRAOUT M, 2014).

Toujours au Niger, selon l'enquête nutrition, la prévalence de la malnutrition aigue globale chez les enfants de moins de 5 ans demeure au dessus du seuil d'urgence de 15%. En demeurant à un seuil très élevé chez les moins de 5 ans, la malnutrition aigue sévère accroit dramatiquement le risque de mortalité dans cette tranche d'âge, mais elle touche également 7% des enfants de moins de deux ans, selon les conclusions de cette enquête récente. Ces données révèlent la sévérité de la crise alimentaire et nutritionnelle ayant frappé les populations du Niger. (MUTAHILA A, 2015).

Au Gabon, le problème de la malnutrition se pose toujours chez les enfants de moins de 5 ans, tranche d'âge la plus vulnérable. Selon les enquêtes faites par l'OMS en collaboration avec FAO et PAM qui avaient pour mission d'améliorer l'état nutritionnel des populations en s'appuyant sur les aspects sanitaires, sociaux et économiques de la nutrition avait trouver que la prévalence de la malnutrition au Gabon chez les enfants des moins de 5 ans était de 17, 5%. Chiffre assez alarmant pour un pays riche comme le Gabon or avec son sol riche devrait pouvoir mettre en place des stratégies nouvelles et efficaces afin d'éradiquer la malnutrition quand l'on sait que de nombreux enfants se couchent le soir à Libreville sans avoir pris un repas. (OMS, FAO, PAM, 2017).

Au jour d'aujourd'hui, le tableau reste sombre, surtout dans les pays en voies de développement. Le rapport 2016 de l'Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'Agriculture (FAO), affirmait que chaque année, près de cinq millions d'enfants meurent avant d'avoir atteint leur cinquième anniversaire en République Démocratique du Congo (RDC). La quasi - totalité de ces décès intervient dans l'ensemble du territoire Congolaise mais les provinces les plus touchées restent l'équateur, les deux Kasaï, le haut Katanga et le Maniema où près de 530.000 d'enfants de moins de 5 ans et plus d'un million des femmes ont besoin d'une prise en charge nutritionnelle urgente à cause de ce fléau.Malgré cette volonté politique qui est de réduire de moitié le nombre de personne sous alimentées, force est de reconnaitre que les problèmesliés à la malnutrition sont actuellement parmi les difficultés de grande ampleur auxquelles sont confrontés la République Démocratique du Congo Notre pays. (FAO, 2016)

Toujours en République Démocratique du Congo, les résultats des enquêtes nutritionnelles menées par le Programme National de Nutrition (PRONANUT) sur 90 territoires enquêtés, 52 affichent des taux de malnutrition aigue de 10% alors que huit d'entre elles sont en situation d'urgence nutritionnelle avec un taux supérieur à 15%. La province du Kasaï Oriental est la plus affectée tant en milieu urbain que rural avec trois commune sur Cinq qui révèlent des taux supérieurs à 10% et un effectif de 400 000 d'enfants souffrant de la malnutrition aigue sévèreet selon les experts, les causes structurelles de ces taux élevés ont été aggravées par les conflits, les prix élevés, la crise financière, le faible accès aux soins de santé et à l'eau potable, le manque d'hygiène, les pratiques alimentaires inappropriées surtout pour les nourrissons, les enfants et les femmes. (PRONANUT, 2016).

Quant à notre sujet, il aborde les autres aspects, il s'attèle sur les facteurs explicatifs de l'issue de cas de la malnutrition aigue sévère admis en UNTA dans la Zone de Santé de Mwene - Ditu.

2. Problématique

Chez les enfants de 6 à 59 mois, l'OMS définit la malnutrition aigue sévère (MAS) comme un indice poids/ taille inférieur de 3 écarts - type aux normes OMS ou un périmètre brachial inférieur à 115 mm, et/ ou la présence d'un oedème bilatéral (gonflement des deux pieds). La malnutrition aigue sévère touche environ 20 millions d'enfants de moins de cinq ans et est associée à 1 à 2 millions de décès qui pourraient être évités chaque année. (OMS, 2016).

Les enfants souffrant de la malnutrition aigue sévère présentent un risque de décès accru (neuf fois supérieur) par rapport aux enfants normaux ou souffrant d'une malnutrition modérée (OMS, 2016). Dans la plus part des pays en développement, les taux de létalité restent élevés et sont compris entre 20 et 60%.

Les enfants présentant une malnutrition aigue sévère s'accompagnant de complications (ceux qui souffrent de manque d'appétit, de fièvre, de pneumonie, de déshydratation, d'oedèmes sévère ou les nourrissons de moins de mois) sont hospitaliser jusqu'à ce que les complications disparaissent, et leur prise en charge repose sur les dix étapes du protocole de l'OMS pour la prise en charge de la malnutrition aigue sévère. Ces étapes sont regroupées en deux phases : Stabilisation et réhabilitation. (OMS, 2000).

La mise en oeuvre des directives de l'OMS permettrait de réduire significativement la mortalité hospitalière due à la malnutrition aigue sévère. Cependant, elle n'est pas effective et la pénurie en aliment thérapeutiques est l'une des principales causes. L'étude faite par Félicitée NGNEFACK à l'hôpital général de référence de Yaoundé au Cameroun sur un effectif de 41 sujets, âgés de 6 à 59 mois. Au total, 73,2% avaient le Kwashiorkor marasmique, 17, 0% le Kwashiorkor, 9,8% le marasme et 41,5% étaient infectés par les VIH. Il a noté une prise progressive de poids d'environ 10g/kg/jour vers le 7^ème jour et de 15 à 20g/kg/jour en fin d'hospitalisation. Le taux de mortalité était de 21, 9% soit une réduction de 8,4% des chiffres antérieurs. (Félicité NGNEFACK, 2015).

En Afrique de l'Ouest, notamment au Burkina-Faso, les prévalences de la malnutrition aigue, de la malnutrition chronique et de l'insuffisance pondérale étaient respectivement de 11,1% ; 35, 0% et 25,7% en 2010 (UNICEF, 2017).

Dans la province du Haut Katanga, L'Agence Adventiste d'Aide et de Développement (ONG ADRA) a démarré, le 01 juin dernier, un projet de lutte contre la malnutrition aigüe sévère via un financement du Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF). De juin à novembre 2018, environ 1 767 enfants de moins de 5 ans répartis dans la zone de santé de Pweto présenté la malnutrition aigue sévère. Ce projet vient compléter celui financé, depuis avril 2018, par le Programme alimentaire mondial (PAM) et mis en oeuvre par l'ONG nationale Amis des personnes en détresse (APEDE) pour la malnutrition aigüe modérée, dans les zones de santé de Kilwa et Pweto, ciblant plus de 513 000 enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes et allaitantes. (OCHA, 2018).

Plusieurs évaluations multisectorielles, à Pweto, ont démontré que dans des nombreux villages abritant des personnes déplacées internes et retournées, plusieurs enfants présentent des signes de la malnutrition. Selon le Programme national de nutrition (Pronanut), en moyenne 520 enfants de moins de 5 ans souffraient de la malnutrition aigüe sévère par mois à Pweto en 2017. (PRONANUT 2017)

La forte prévalence de la malnutrition aigue, à laquelle sont confrontés les jeunes enfants en RDC, représente une urgence silencieuse. Selon les statistiques d'enquête faite par l'UNICEF un enfant sur 10 souffre de la malnutrition aigue sévère au Kasaï Oriental. La directrice Générale adjointe de l'UNICEF Fatoumata Ndiaye souligne dans cette étude que les conflits et les déplacements continents d'avoir des conséquences déviatrices pour les enfants du Kasaï Oriental (Fatoumata Ndiaye, 2018).

Selon les enquêtes faites par PRONANUT pour les 12 provinces qui ont transmis au niveau national les données de prise en charge de la malnutrition aiguë, au premier trimestre 2018, au total 38993 nouvelles admissions ont été enregistrées et pris en charge pour la MAS dans les UNTI et UNTA. Trois provinces de l'Est du pays (Nord Kivu, Tanganyika et Haut Lomami viennent en tête avec 55% de nouvelles admissions. Il est à noter que trois provinces en urgence de l'Espace Kasaï (Kasaï central, Kasaï Oriental, Lomami) ont pris en charge un quart de l'ensemble des cas rapportés, soit 25% (PRONANUT, 2018)

La province de Lomami qui est issue du démembrement de l'ancienne Province du Kasaï Oriental n'est pas aussi épargnée dans cette catastrophe car dans chaque année il ne manque pas les cas de décès dus à la malnutrition aigue sévère. Selon l'enquête Démographique et de Santé (EDS II 2015 - 2016) 51,1% des enfants de moins de 5 ans souffrent de la malnutrition aigue sévère. (EDS, 2016). Vu la fréquence de cette pathologie, le ombre de cas de décès, elle reste en effet un grand problème majeur de santé publique dans notre milieu.

3. Questions de recherche

En considérant l'ensemble des problèmes énumérés ci-dessus et l'ampleur que présente cette pathologie dans notre milieu notre préoccupation tournera autour des questions suivantes :

§ Quels sont les facteurs qui influencent l'issue de cas de la malnutrition aigue sévère dans la zone de santé de Mwene - Ditu ?

Eu égard à ce qui précède, nous nous ébaucherons de donner des solutions palliatives à toutes ses préoccupations tout au long de ce travail.

4. Choix et intérêt du sujet

4.1. Choix du sujet

Notre choix s'est canalisé sur ce sujet du faite que dans la plus part des pays en voie de développement, la mortalité des enfants de moins de 5ans demeure encore très élevée suite aux conditions de vie très précaires, au manque des denrées alimentaires ainsi que certaines informations sur l'équilibre et la ration alimentaire, ceux qui sont même à la base de ce fléau qui, si elle ne pas correctement prise en charge, l'issue de cas sera toujours sans espoir et le nombre de décès seront toujours enregistré à chaque minute qui suit dans le monde.

Raison pour laquelle, nous avons eu le souci de chercher à connaitre d'abord l'ampleur et les facteurs qui sont à l'origine de l'issue de cas de cette pathologie chez les enfants de 6 à 59 mois dans la zone de santé de Mwene - Ditu qui est même notre champ de recherche.

4.2. Intérêts du sujet

Il est donc indispensable que tous les acteurs sociaux et tous les partenaires au développement s'engagent avec plus de dynamisme dans la lutte contre cette affection, car elle constitue l'un des principaux obstacles au bien - être et au développement dans nos communautés. L'intérêt que nous nous attirons dans ce travail est d'avoir une connaissance exacte sur les mesures de prise en charge de la malnutrition aigue sévère et les facteurs pouvant déterminer l'issue de cas due à cette affection.

Pour d'autres chercheurs ce travail constitue pour eux un grand document de référence surtout en matière de la malnutrition.

Nous espérons que les informations et les résultats obtenus dans ce travail ajouterons un plus à la connaissance qu'à le personnel chargé de la prise en charge de la malnutrition aigue sévère pour parvenir à réduire la fréquence de décès due aussi à la mauvaise prise en charge ou à la répartition inadéquate des aliments thérapeutique près à l'emploi.

5. Objectif de l'étude

5.1. Objectif général

A l'issus de cette étude nous voudrions contribuer à l'amélioration de la prise en charge des enfants malnutris admis en Unité Nutritionnelle Thérapeutique Ambulatoire (UNTA).

5.2. Objectifs spécifiques

§ Formuler des recommandations/ Suggestions pertinentes visant à améliorer l'état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans.

6. Subdivision du travail

Hormis l'introduction et la conclusion, notre travail comporte quatre grands chapitres repartis dans deux parties dont un chapitre dans la partie théorique notamment les généralités sur la malnutrition

La deuxième partie qui est les considérations pratiques renferme en son sein trois grands chapitres dont le deuxième parle de la méthodologie, le troisième présente les résultats et le dernier aborde la discussion.

CHAP I. GENERALITES SUR LA MALNUTRITION

I.1. DEFINITIONS DES CONCEPTS DE BASES

Il nous paru très nécessaire de définir certaines terminologies de bases pour éviter toute confusion et faciliter la compréhension du travail

I.1.1. Facteurs explicatifs

C'est un facteur qui détermine ou qui est à l'origine de. Dans le cadre de notre étude les facteurs explicatifs sont ceux qui peuvent déterminés l'issu de cas ou la sortie de cas des enfants malnutris.

I.1.2. Issue de cas

Quand on parle d'uneissue de cas c'est la manière dont se sont terminés les cas. Dans le cadre de notre étude il s'agit de la façon dont les cas de la malnutrition aigue sévère admis en UNTA ont atteint leurs dernière épisode qui peut être la guérison, le décès ou qui sont restés stationnaires.

I.1.3. Malnutrition

La malnutrition est l'excès, insuffisance ou déséquilibre des apports alimentaires, des fautes d'utilisation des aliments par l'organisme. Elle est aussi définie comme un état précaire qui résulte d'une réduction excessive d'apports énergétiques en nutriment nécessaire aboutissant à un déficit global de masse.

Selon l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé), la malnutrition est un état de l'organisme résultant de l'ingestion, de l'absorption et de l'utilisation des aliments ainsi que des facteurs de nature pathologique. (OMS, 2009).

I.1.4. Malnutrition aigue sévère

La MAS est la forme la plus visible et la plus extrême de la dénutrition. Elle est illustrée par un enfant fragile et squelettique qui a besoin d'un traitement urgent pour survivre. Les enfants souffrant de malnutrition aigue sévère ont un poids très faible pour leur taille et manifestent une sévère émaciation musculaire. Ils peuvent également atteints d'oedèmes nutritionnels caractérisés par une enflure des pieds, du visage et des membres. (OMS, 2011).

I.1.5.UNTA

Unité Nutritionnelle thérapeutique Ambulatoire propre pour la prise en charge des cas de malnutrition aigue sévère sans complications médicales et/ ou manque d'appétit ainsi que les nourrissons de 0 à 6 mois présentant un problème nutritionnel. (OMS, 2008)

I.1.6. Zone de santé

Une zone de santé est un espace géographique bien défini, incluse dans les limites territoriales d'une commune ou d'un territoire ; unité opérationnelle et de planification de tous les systèmes sanitaires du pays comprenant une population d'environ 100000 à 150 000 habitants pour le milieu rural et 150 à 250 000 habitants pour le milieu urbain. (EDU BURGUENO, 2017).

I.2. LES CAUSES DE LA MALNUTRITION

Il est important de comprendre les causes de la malnutrition pour apprécier l'ampleur et la profondeur du problème, les progrès déjà accomplis et les possibilités de progrès futures.

Les deux principales sont l'inadéquation de la ration alimentaire et la maladie. Leur interaction tend à créer un cercle vicieux : l'enfant malnutri résiste moins bien à la maladie, il tombe malade, et de ce fait la malnutrition empire.

Elles se classent en trois groupes, aboutissement à l'inadéquation de la ration alimentaire et la maladie ; l'insécurité alimentaire des ménages, l'insuffisance des services de santé et d'assainissement, et la mauvaise qualité des soins apportés aux enfants et aux femmes.

Elle se définit comme un accès durable à des denrées alimentaires quantitativement et qualitativement suffisantes pour assurer à tous les membres de la famille une ration adéquate et une vie saine. La sécurité alimentaire des ménages dépend de l'accès aux vivres, à distinguer de la disponibilité de vivres. Même si le marché regorge de produits, une famille trop pauvre pour les acheter ne réjouit pas de la sécurité alimentaire.

Des services de santé de bonne qualité, pour un prix raisonnable, sont essentiels au maintient de la santé. Pourtant dans 35 de pays les plus pauvres, entre 30 et 50% de la population n'ont aucun moyen d'arriver jusqu' à un niveau quelconque de service de santé. Le manque d'accès à l'eau potable et un assainissement efficace, l'insalubrité dans et autour des maisons, favorisent, on le sait, la propagation des maladies infectieuses. Or plus de 1,1 milliard d'individus au monde n'on toujours pas accès à l'eau potable, et quelque 2,9 milliards ne disposent pas d'un assainissement satisfaisant.

Prendre soins d'un enfant c'est le nourrir, l'éduquer, le guider, cette charge incombe à l'ensemble de la famille et à la communauté. Les pratiques les plus critiques à cet égard concernent les domaines suivants :

§ Alimentation : le lait de la mère est le meilleur aliment pour le bébé, sa lui protège contre les infections, mais à partit de six mois il doit bénéficier des aliments complémentaires car le lait maternel ne satisfait plus tous ses besoins nutritionnel.

§ La protection de la santé des enfants : les enfants doivent recevoir des soins de santé essentiels au bon moment, il ya un calendrier précis à respecter pour la vaccination, il est toujours important d'offrir aux communautés une information sanitaire correcte et aider les familles à rechercher en temps opportun des soins de santé appropriés.

§ Soutien émotionnel et stimulation cognitive pour les enfants: pour se développer au mieux, les enfants ont besoins de trouver dans leur entourage, parents ou autres un soutien émotionnel et une stimulation cognitive. Des études ont montré que les malnutris soumis à une stimulation verbale et cognitive ont des taux de croissance supérieure à ceux qui n'en bénéficient pas.

Tous les efforts des familles pour assurer une bonne nutrition peuvent être battus en brèche par des facteurs politiques, juridiques et culturels, comme le degré auquel les droits des femmes et des jeunes filles sont protégés par la coutume. (MOUREY. A, 2004)

I.3. FORMES DE LA MALNUTRITION

Il existe deux grandes formes de malnutrition : la malnutrition aiguë et la malnutrition chronique.

I.3.1. La malnutrition aiguë

La malnutrition aiguë se développe rapidement, en lien avec une situation ponctuelle demanque ou de manques répétés (période de soudure, épidémie sévère, changementsoudain ou répété dans le régime alimentaire, conflit...)

Il existe deux types de malnutrition aiguë : aiguë modérée et aiguë sévère

La malnutrition aiguë modérée se caractérise par une perte de poids modérée.

Selon l'UNICEF : l'Alimentation à base de produits de farine (80% de maïs et 20% de soja), enrichie enminéraux et vitamines est suffisante pour ce type de malnutrition.

Pour les cas de malnutrition aiguë modérée, l'hospitalisation n'est pas nécessaire.

La malnutrition aiguë sévère se caractérise par une perte de poids très importante. Un enfantdont la circonférence du bras est inférieure à 111 mm (mesuré grâce au bracelet brachial) ade fortes chances d'être atteint de malnutrition aiguë sévère.

La malnutrition aiguë sévère est responsable de la plupart des décès d'enfants de moins de5 ans dans le monde. Elle fait l'objet d'une urgence médicale et nécessite une prise encharge rapide et efficace. Comme dans les cas de malnutrition chronique, l'enfant atteint demalnutrition aiguë est confronté à un très grand risque de maladies (diarrhées, paludisme...)et de mortalité.

Parmi les formes de malnutrition aiguë, deux types sont d'une extrême gravité.

o La kwashiorkor: l'apparition d'oedèmes, notamment sur les piedset le visage. (GULBERT J.J, 2009)

Appelée encore forme intermédiaire, elle est due à la ration alimentaire insuffisante et déséquilibrée. L'enfant est à la fois amaigri et gonflé des oedèmes.

Cette forme clinique combine les caractéristiques cliniques du marasme et du Kwashiorkor : un retard de croissance sévère à la fois pondéral et statural, la présence des oedèmes, une perte des tissus musculaire et de la graisse sous cutanée et des lésions cutanées plus ou moins importantes. Son traitement repose sur un régime alimentaire équilibré en quantité et en qualité (RICHARD BROWN et JUDITH, 2005)

Figure 1. Différence physique d'un enfant Kwashiorkor et un enfant marasmique

Selon l'UNICEF, Des formules à base de lait tel que le F100 ou F75 permettent une récupérationnutritionnelle efficace grâce à leur forte teneur en protéines et nutriments. La malnutritionaiguë sévère exige une consultation pour diagnostic de l'enfant en centre nutritionnel.

L'hospitalisation est rendue obligatoire dans les cas de malnutrition aiguë sévère aveccomplications médicales (infections de toute nature). S'il n'y a aucune complicationmédicale, l'enfant peut être pris en charge au sein du foyer familial, en s'alimentant tous lesjours d'aliments thérapeutiques prêts à l'emploi du type (c)Plumpy'Nut, qui permettent decombler les besoins journaliers de l'enfant en micronutriments très rapidement (environ 5semaines).Chaque semaine, un suivi de l'état nutritionnel de l'enfant est effectué en centre nutritionnel.C'est à ce moment là que les aliments thérapeutiques prêts à l'emploi sont fournis auxfamilles pour le reste de la semaine. (PRONANUT, 2013)

I.3.2. La malnutrition chronique

La malnutrition chronique se développe lentement, en lien avec une situation de pauvretéstructurelle, notamment quand l'alimentation n'est pas équilibrée (exemple : ne manger quedes céréales, sans autres aliments, peut provoquer un état de malnutrition chronique).

Si un enfant est atteint de malnutrition chronique pendant une période prolongée, ilsouffrira rapidement d'un retard de croissance, en comparaison à un autre enfant de sonâge. Ses défenses immunitaires sont très affaiblies, et de ce fait, il est davantage confrontéaux risques de maladies (diarrhées, paludisme...). (GERONIMUS.A, 2008)

I.4. L'IMPACT DE LA MALNUTRITION CHEZ LES ENFANTS

Les conséquences ou les effets de la malnutrition sont multiples parmi lesquelles nous pouvons citer :

§ Un ralentissement de croissance : l'enfant mal nourri ne grandit pas normalement. Dans le cas grave la croissance s'arrête ou le poids même diminue ;

§ Un retard du développement sévère : les os et les muscles d'un enfant mal nourri seront moins forts et moins grands à l'âge adulte

§ En ce qui cadre avec les organes du corps, certains peuvent souffrir d'une carence en protéines : le foie à plus de risque d'avoir la cirrhose et le cancer ;

§ Pour le développement psychomoteur, le cerveau d'un enfant mal nourri ne peut pas se développer au maximum. Par conséquent, son intelligence sera inférieure et ses possibilités d'apprentissage seront plus faibles. Aussi devenu adulte, cet enfant sera moins intelligent ;

§ La malnutrition affaiblit le corps de l'enfant, donc toutes sortes les maladies qui l'attaquent seront plus gravent. Un enfant qui meurt par exemple de la rougeole, il est probable qu'en réalité il est mort de la malnutrition qui à aggravée la maladie ;

§ Les cas graves de la malnutrition, sont souvent mortels ; ou bien l'enfant meurt d'une maladie dont il ne serait pas mort s'il n'était pas mal nourri ;

§ La malnutrition de la petite fille entraine à la longue une femme de petite taille, et d'avantage les complications lors des accouchements, donc le bassin sera étroit, on observe un retard de la puberté chez les filles qui ne vont régler que de 16 à 17 ans au lieu de 12 à 13 ans, à cause de l'état nutritionnel qui est en moitié assuré dans les premières années ;

La malnutrition dégrade aussi l'avenir d'une communauté, or les nourrissons sont des futures adultes, parents, futures enseignants, et docteurs, s'ils sont moins forts, moins intelligents, à cause de la malnutrition comment sera leur avenir et celle de la communauté ?(ANNE BURGESS ET P.GLASAUER. 2007)

En principe, si la malnutrition n'est pas prise en charge de manière précoce, le patient risque de se retrouver dans le cercle vicieux de la malnutrition (Figure 2). Tel qu'expliqué, la dénutrition affaiblit l'enfant et le risque d'infections ou de complications devient plus important. Ceci résulte en une augmentation de la sévérité et de la durée de la maladie. Conséquemment, le patient est beaucoup plus sujet à une perte d'appétit entraînant une consommation alimentaire inadéquate.Une malabsorption des nutriments ou une demande énergétique supérieure peuvent aussi êtreprésentes. Il faut comprendre que cet ensemble de facteurs risque d'entraîner une perte de poids,une atrophie musculaire et squelettique et des carences nutritionnelles chez l'enfant. S'ensuitalors une aggravation de son état clinique. L'immunité du patient se trouve davantagecompromise le rendant encore plus susceptible aux infections et aux complications. C'est ainsi15que la roue de la malnutrition s'active. Il devient donc indispensable de briser ce cercle perpétuelafin de limiter les dommages au niveau de la santé de l'enfant et, bien entendu, d'améliorer saqualité de vie. (SAVE THE CHILDREN, 2013)

I.5. APERÇUSUR LA PCIMA

I.5.1. Principes de bases de la PCIMA

La prise en charge intégrée de la malnutrition aigues appuie sur les principes de bases suivants :

- Implication de la communauté dans la sensibilisation, la prévention, le dépistage précoce, la référence et le suivi de cas de malnutrition ;

- Décentralisation de points de contact entre les patients et les structures de santé, facilitant la prise en charge et son suivi afin d'améliorer la couverture

- L'utilisation des aliments thérapeutiques prêts à l'emploi qui permet le traitement en ambulatoire ;

- Intégration de la PCIMA dans le paquet d'activités de routine des structures de soins.

I.5.2. Composantes de la PCIMA

§ Composante communautaire : Elle a pour but de promouvoir l'appropriation et la participation active de la communauté aux activités de prévention et de prise en charge de la malnutrition

§ Composante centre de santé : Elle commence par le dépistage passif, le triage et l'orientation de cas et comprend deux unités nutritionnelles de prise en charge :

- UNS (Unité Nutritionnelle Supplémentaire) : Pour la prise en charge de cas de la malnutrition aigue modérée et le suivi systématique des déchargés de l'UNTA.

- UNTA (Unité Nutritionnelle thérapeutique Ambulatoire) : Pour la prise en charge des cas de malnutrition aigue sévère sans complications médicales et/ ou manque d'appétit ainsi que les nourrissons de 0 à 6 mois présentant un problème nutritionnel.

§ Composante hôpital/ Centre de santé de référence incluant une Unité Nutritionnelle Thérapeutique intensive (UNTI) qui assure la prise en charge de cas de malnutrition aigue sévère avec complications médicales et/ ou manque d'appétit ainsi que les nourrissons de 0 à 6 mois présentant un problème nutritionnel. (PRONANUT, 2013)

I.6. NOTIONS SUR L'UNTA

I.6.1.Procédures d'admission à L'UNTA

- Donner à ceux qui sont visiblement malades de l'eau sucrée à 10% (un carreau de sucre dans 50 ml d'eau) pour prévenir l'hypoglycémie.

- Prendre les mesures anthropométriques et déterminer les indices (PB, P/T, IMC/âge, IMC).

- Interroger le patient ou son accompagnant sur ses antécédents, l'histoire de sa maladie.

1.6.2. Critères d'admission à l'UNTA

Tous les patients qui remplissent au moins un des critères du tableau ci-dessous souffrent d'une malnutrition aiguë sévère (MAS).

Il est important d'insister sur le fait qu'un patient est admis à partir du moment où il remplit au moins un de ces critères - même si les autres critères ne sont pas remplis.

§ Nouvelles admissionsvenant des dépistages passif et actif ou auto-référées. Elles représentent la majorité des admissions.

§ Rechute(après plus de deux mois d'absence ou après avoir été déchargé guéri) : ceci est un nouvel épisode de malnutrition.

§ Transfert interne d'une autre UNTA(traitement déjà commencé avec un numéro-MAS).

§ Transfert interne d'une UNT(fiche de transfert avec numéro-MAS et traitement déjà administré).

§ Retour d'une UNT vers l'UNTA(fiche de transfert avec numéro-MAS, tableau et enregistrement préalable).

- Composition analogue au lait F100 (seulement que l'ATPE contient du fer et il est cinq fois plus dense en énergie-nutriments) ;

- Pâte molle à base de lipides (comme Plumpy'Nut®) ou barre de nutriments à écraser (comme BP100) ;

- Idéal pour la PEC de la MAS ambulatoire car il ne nécessite ni cuisson ni hydratation, ce qui évite la contamination et la croissance de bactéries ;

- Facile à stocker (dans un endroit propre et sec) et peut être gardé pendant un certain temps même s'il est ouvert ;

- Disponible localement, soit par le biais d'importation ou de production locale.

L'ATPE à base de lipides (Plumpy'Nut®) est le produit le plus couramment utilisé dans la PEC de la MAS sans complication en ambulatoire. La ration donnée est de plus ou moins 200 Kcal par kg du poids corporel par jour en moyenne.

o Expliquer à l'accompagnant/patient le but du test et comment cela va se faire.

o Laver avec du savon les mains et la bouche du patient avant et après la prise de l'ATPE ainsi que les mains de l'accompagnant ; si besoin, laver le sachet d'ATPE également.

o Pour un enfant, l'accompagnant doit s'asseoir confortablement, le mettre sur ces genoux et lui offrir l'ATPE.

Pour passer le test de l'appétit, le patient doit prendre au moins le volume qui se trouve dans ce tableau selon son poids. (PRONANUT, 2013)

o La non réponse primaire est une absence d'amélioration attendue de l'état nutritionnel malgré une prise en charge adéquate de la malnutrition pendant une durée donnée.

o La non réponse secondaire est une détérioration ou une régression de l'état nutritionnel du patient sous traitement après une réponse initiale satisfaisante.

La non réponse au traitement est un diagnostic à part entière qui doit être noté sur la fiche de suivi UNTA pour que ce patient soit vu et examiné par une équipe expérimentée.

Ce diagnostic de non réponse au traitement peut nécessiter un transfert en UNTI pour qu'une évaluation complète de son état soit faite ; si des circonstances sociales inadéquates sont suspectées comme cause principale pour ces patients, une visite à domicile (VAD) doit être faite avant le transfert en UNTI. (JELLUF D, 2015)

I.7. CAUSES DE NON REPONSE AU TRAITEMENT EN UNTA OU LES FACTEURS EXPLICATIFS DES MAUVAISES ISSUES DE CAS DE LA MALNUTRITION AIGUE ADMIS EN UNTA

I.7.1. Non réponse primaire

Lorsqu'un patient ne répond pas au traitement, il faut d'abord rechercher les causes non médicales apparentes (liées au fonctionnement du centre ou autres) et y remédier. En l'absence de ces causes non médicales, il faut pouvoir rechercher les causes médicales et les traiter de façon appropriée.

- Intervalle entre les distributions en UNTA trop important (ex. 2 semaines d'intervalle donnent des résultats moins bons que des visites hebdomadaires)

- Disponibilité insuffisante de l'accompagnant qui ne s'occupe pas assez de l'enfant

Chaque enfant avec une non réponse primaire au traitement doit aussi bénéficier d'un examen médical approfondi :

Pour les patients suspects de tuberculose (TB) avec culture, radiographies du thorax, examen de la rétine ;

Au besoin, on devra transférer le patient vers une UNTI ou une formation sanitaire appropriée.

I.7.2. Non réponse secondaire

Explorer la cause de non réponse et au besoin, transférer le patient vers une UNTI ou une formation sanitaire appropriée.

Les tubages gastriques sont très rarement positif chez les enfants malnutris même avec une TB évolutive - particulièrement si des repas sont donnés la nuit ; on ne doit pas se baser sur ce seul test, car il est difficile à réaliser et est souvent traumatisant pour l'enfant. S'il doit être fait, ne pas donner le repas de nuit.

§ Test de l'appétit réalisé de façon inadéquate ou appétit « jugé » par un personnel inexpérimenté et non mesuré.

§ Instructions insuffisantes et/ou incorrectes prodiguées aux accompagnants (particulièrement au sujet du partage avec la famille)

§ Délai excessif entre les distributions d'ATPE à l'UNTA (les visites bimensuelles donnent de moins bons résultats que les visites hebdomadaires)

o Problèmes individuels lors du suivi des patients - d'origine plutôt sociale :

§ La mère refuse de se rendre à l'UNT quand l'enfant nécessite un examen et un traitement à l'UNT.

§ Rivalité entre membres de la famille (nourriture et ATPE consommés par les enfants plus âgés)

§ Tous les membres de la famille mangent dans le même plat (l'enfant malnutri doit toujours avoir sa propre portion de nourriture)

§ Consommation excessive d'autres aliments de mauvaise qualité offerts par la famille ou aliments de sevrage traditionnels / bouillies

§ Accompagnant ou chef de famille souffrant de dépression ou d'une autre maladie psychiatrique ou d'une autre maladie

§ Accompagnant surchargé de travail, responsabilités ou priorités établies par, ou accompagnant opprimé par le chef de famille (époux, belle-mère, etc.)

§ Utilisation de la maladie de l'enfant afin d'obtenir l'aide humanitaire ou autres services pour la famille ou de s'assurer que l'enfant reste dans le programme.

o Problèmes individuels lors du suivi des patients - d'origine plutôt psychologique :

§ Traumatisme psychologique (être témoin de violence ou de mort, particulièrement dans les situations de réfugiés ou de familles vivant avec le VIH/SIDA)

o Problèmes individuels lors du suivi des patients - plutôt d'origine médicale :

§ Refus initial de se rendre à l'UNT malgré les complications médicales ou un appétit inadéquat

§ Carence en vitamine ou minéraux non diagnostiquée (particulièrement si les ATPE sont partagés de manière excessive à la maison)

§ Médecines traditionnelles/administration d'herbes médicinales toxiques ou qui affectent l'appétit

§ Infections, spécialement : diarrhée, dysenterie, pneumonie, tuberculose, infection urinaire, otite, paludisme, VIH/SIDA, schistosomiase, leishmaniose et hépatite/cirrhose)

D'autres maladies sous-jacentes graves : anomalies congénitales (ex. : le syndrome de Down, anomalie cardiaque congénitale, etc.), problèmes neurologiques (c'est à dire hémiplégie, etc.), problèmes chirurgicaux (sténose du pylore, maladie de Hirsprung, etc.). (OMS, 2011)

Si ces causes ou facteurs sont surmontés il y aura une très bonne issue de cas de la malnutrition aigue dans ce service d'UNTA mais dans le cas contraire on assistera toujours à la mort et à certains cas qui restera stationnaires.

I.7.3. Conduite à tenir en cas d'échec de réponse au traitement

Effectuer des visites à domicile afin d'évaluer les conditions psychosociales familiales. Entrevue avec le chef de la famille

Soins dispensés à domicile pendant 3 jours consécutifs pour un essai d'alimentation sous supervision.

Transférer à l'UNT pour une évaluation clinique complète afin d'investiguer la pathologie sous-jacente non diagnostiquées

Référer vers un centre ayant une capacité de diagnostic et personnel pédiatrique expérimenté pour une évaluation et une PeC plus poussée : PeC totale du patient qui est sorti du programme. Il s'agit d'une « référence médicale»

Figure 3 : Etapes successives à suivre pour les patients ne répondant pas au traitement

I.7.2. Critères de sortie de l'UNTA

CHAP II. METHODOLOGIE

II.1. Cadre d'étude

II.1.1. Situation géographique

La zone de santé de Mwene-Ditu est une entité sanitaire de l'Etat qui est situé en RDC, division provinciale de Lomami, dans la province de Lomami.

Cette zone de santé est composée de 23 Aires de santé toutes fonctionnelles et a une superficie de 5OOkm²et une population estimée à 44.184 habitants en 2018. Cette zone de santé s'occupe de la planification promotionnelle, des activités sanitaires à caractère préventif et curatif dans la ville de Mwene-Ditu.

Les principaux groupes ethniques sont : Kanyok, In-Kanitshin, Baluba, Songe et Kete et est limitée par :

II.1.2. Informations Générales

Du point de vue de son historique tout a commencé en 1948 avec la construction du dispensaire de TSHAMALA dépendant du service médical territorial de KANDA-KANDA. Avec le transfert du territoire en 1952 vers Mwene-Ditu, le dispensaire de TSHAMALA fut pris en charge par un organisme Américain « Corps de la paix des Etats-Unis » (CPE) qui créa une équipe mobile qui s'occupait du programme élargi de vaccination (PEV), la consultation prénatale (CPN), la consultation préscolaire (CPS) dans les villages environnant. Vers 1982, le dispensaire de TSHAMALA deviendra un bureau central de la zone de santé nommé « Zone de santé de Mwene-Ditu ».

Cette zone fut constituait de 8 centres de santé avec comme hôpital de référence Christ-Roi. En 1994, les médecins sans frontières ont pris en charge la zone de santé de Mwene-Ditu et ont construit 7 centres de santé en matériaux durables y compris tous les centres de santé périphériques ainsi que le bureau central de ladite zone. Depuis 1982, la zone de santé de Mwene-Ditu a connu plusieurs médecins à sa tête suivant l'ordre ci-après :

II.2. Type d'étude et période d'étude

Pour atteindre les objectifs visés par notre recherche, nous avons fait une étude d'observation descriptive longitudinale et les données ont été récoltées d'une manière Prospective.

Cette étude, nous a permis à décrire le sujet, à récolter et à analyser les données sur les facteurs explicatifs de l'issue de cas de la malnutrition aigue dans la zone de santé de Mwene - Ditu afin de contribuer aussi à l'amélioration de la prise en charge des enfants malnutris admis en UNTA. Elle a été menée sur une période de deux mois soit du 15 Mars au 15 Mais 2019.

II.3. Population d'étude

La population d'étude était constituée de ce fait de touts les enfants de 6 à 59 mois reçus dans le service de la CPS, vivant dans la zone de santé de Mwene - Ditu.

II.4. Echantillonnage

II.4.1. Type d'échantillonnage et la taille de l'échantillon

Nous avons procédé à un échantillonnage probabiliste stratifié en choisissant deux aires de santé appuyées par Save the Children de la zone de santé de Mwene - Ditu notamment l'aire de sante de KALUBEYA et LUKOLE.

Pour ce faire nous avons calculé La taille de notre échantillon à l'aide de la formule de Z²selon laquelle

C'est ainsi que notre vraie taille de l'échantillon sera de 382 enfants dépistés

II.4.2. Critères d'inclusion

Ont été incluses dans notre étude touts les enfants présentant la malnutrition aigue sévère âgés de 6 à 59 mois, admis en UNTA et dont leurs parents ont librement livré leur consentement éclairé de répondre à notre questionnaire durant la période d'étude susmentionnée.

II.4.3. Critères d'exclusion

Ont été exclues de cette étude les enfants ne remplissant pas nos critères d'inclusion

II.5. Variables étudiées

Durant notre étude, nous nous sommes servis pour se faire d'un protocole préétabli qui comprend les paramètres suivants :

II.5.1 Variable dépendante

II.5.2 Variables indépendantes

II.6. Procédures, Matériels et techniques de collecte des données

II.6.1. Procédure

Une enquête a été menée dans deux aires de santé de la zone de santé de Mwene - Ditu appuyé par Save the Children notamment Kalubeya et Lukole. L'unité statistique a été constituée des enfants présentant la malnutrition aigue sévère reçus et évalués au service de CPS en fin admis en UNTA. Un questionnaire préétabli et pré - testé a été administré à chaque responsable de l'enfant malnutris trouvé dans ces deux institutions sanitaires et concerné par l'enquête. Et un suivi a été faite durant 8 semaines soit 2 mois de l'entrée à la sortie de l'UNTA pour voir ceux qui sont guéries et ceux qui ne sont pas guéries et ressortir les facteurs qui ont expliqués cette l'issue.

II.6.2. Matériels

Les matériels qui nous ont servi pour la collecte des données utile à notre travail ont été les suivants :

II.6.3. Techniques de collecte des données

Ces techniques si bien différentes sont complémentaires car les informations de l'une vérifient celles de l'autre.

II.7. Gestion et analyse des données

Nous avons fait une étude observationnelle descriptive longitudinale prospective sur base d'un questionnaire préétabli comportant les différentes variables inhérentes qui nous a permis de collecté nos données. Ces dernières ont été saisies et encodées sur le tableur du logiciel Excel, (Microsoft USA, 2007), puis importées pour traitement avec le logiciel Epi - info 2013.

Les résultats ont été présentés sous forme des tableaux comportant les effectifs observés, les proportions et les paramètres de position (moyenne, mode et médiane), de dispersion (variance).

II.8. Considération éthique

Pour autant qu'elle porte simplement sur l'issue de cas de la malnutrition chez les enfants admis en UNTA, la présente étude ne pas revêtue d'un caractère qui porterait atteindre à la dignité humaine (des enfants malnutris ou même de ses parents).

CHAP III. RESULTATS

Les résultats de nos recherches sont consignés dans les tableaux statistiques ci-dessous :

Section A : Caractéristiques sociodémographiques des enquêtés

Tableau I : Distribution des enquêtés selon le lien ou le degré de parenté avec l'enfant

Il ressort de ce tableau que sur un effectif de 382 enquêtés, 153 soit 40,2% étaient les mères responsables des enfants suivis de pères soit 21,9% de cas.

Au regard de ce tableau, 48,4% de nos enquêtés avaient une tranche d'âge comprise entre 26 à 36 ans suivi de 27,4% dont leur tranche d'âge variée entre 15 à 25 ans et l'âge moyenne était de 38,5 ans.

Il convient de signaler dans ce tableau que la grande majorité des nos enquêtés responsables des enfants dépistés était du sexe féminin dans 58,9% de cas contre 41,1% seulement du sexe masculin et le sex ratio (^Fès/_Hôs) est égale à 1,4

A la lumière de ce tableau, il convient de signaler que 54,1% des nos enquêtés étaient mariées suivi 22,2% seulement de célibataires.

Il ressort dans ce tableau que sur un effectif de 382 enquêtés interrogés 51,8% de cas avaient un niveau d'étude primaire suivi de 27,2% qui n'avaient aucun niveau.

Sur un total de 382 sujets enquêtés tuteurs des enfants dépistés, 200 tuteurs soit 52,3% étaient des agriculteurs (trice) suivis des 101 sujets soit 26,4 qui n'avaient aucune profession.

A la lumière de ce tableau, il convient de signaler que sur un effectif de 382 enquêtés 166 avaient pour religion catholique et Eglise de Réveil dans 43,4% dans l'ensemble, contre 14,9% seulement de protestants.

Tableau VIII : Distribution des enquêtés selon le niveau socioéconomique du couple

Les résultats de ce tableau montrent que sur 3 indicateurs socioéconomiques investigués, 377 soit 98,7% avaient un niveau socioéconomique bas, contre 5 seulement soit 1,3% qui avaient un niveau moyen.

Il ressort de ce tableau que 212 enquêtés soit55,5% vivent au moins avec plus de 6 personnes sous leurs toits contre 170, soit 44,5% qui ont déclaré avoir moins de 6 personnes comme taille du ménage.

Section B : Question relatives à la connaissance et facteurs déterminants la malnutrition chez les enfants de 6 à 59 mois.

Tableau X : Distribution des enquêtés selon les sources d'informations sur la malnutrition

La totalité de nos enquêtés ont déjà entendu parler de la malnutrition, mais la source d'information la plus citée est la structure sanitaire dans 24,8% suivi des relais communautaire dans 94 cas soit 24,6%.

Tableau XI : Distribution des enquêtés selon les principaux signes d'un enfant malnutri

Les signes d'un enfant malnutri cités par nos enquêtés dans ce tableau sont par ordre d'importance. Premièrement, nos enquêtés ont cité les cheveux défriser et l'amaigrissement dans 40,2% dans l'ensemble contre ceux aussi qui ont cité les oedèmes et l'aspect vieillard, comme, dans 32% dans l'ensemble.

Tableau XII : Distribution des enquêtés selon l'acceptation de l'existence des dangers ou les complications liées à la malnutrition chez les enfants

Il ressort dans ce tableau que la totalité de nos enquêtés soit 100% reconnait qu'il existe au moins les complications ou les dangers liés à la malnutrition chez les enfants.

Tableau XIII : Distribution des enquêtés selon les complications liées à la malnutrition chez les enfants

A la lumière de ce tableau, nous constatons que parmi les complications liées à la malnutrition chez les enfants citées par nos enquêtés la plus fréquente est la mort dans 22,7% de cas suivi d'un ralentissement de croissance dans 18% seulement.

Tableau XIV : Distribution des enquêtés selon les maladies les plus fréquentes chez les enfants

Il convient de signaler dans ce tableau que la maladie qui attaque souvent les enfants est le paludisme dans 202 cas soit 52,8%, suivie de la fièvre typhoïde dans 27,7% de cas.

Tableau XV : Distribution des enquêtés selon les raisons du non suivi de calendrier vaccinal à la CPS

Il convient de signaler dans ce tableau que les principales raisons qui poussent nos enquêtés de ne plus fréquentés à la CPS pour suivre rigoureusement le calendrier vaccinal sont par ordre d'importance. La grande majorité soit 28,5% à citée l'oublie, suivie de 56% de cas dans l'ensemble qui ont cités aussi la distance et le manque d'argent comme principales causes.

Tableau XVI : Distribution des enquêtés selon les causes de la malnutrition chez les enfants de 6 à 59 mois

Il convient de signaler dans ce tableau que la cause ou facteur favorisant la malnutrition chez les enfants de 6 à 59 mois est la pauvreté dans 94 cas soit 24% suivi des grossesses rapprochées ou des accouchements multiples dans 20,6% de cas.

Tableau XVII : Distribution des enquêtés selon leurs suggestions pour lutter contre la malnutrition chez les enfants de 6 à 59 mois

Toutes les suggestions faites par nos enquêtés pour lutter contre la malnutrition chez les enfants de 6 à 59 mois sont à considérées mais à la lumière de ce tableau, nous constatons que la plus fréquente est l'espacement de naissance dans 17% de cas suivi de la création d'un emploi dans 14,1% de cas.

Section C : Question relatives à l'issue de cas de la malnutrition aigue sévère admis en UNTA

Sur un total de 53 enfants admis en UNTA, 13, soit 25,5% avaient une tranche d'âge comprise entre 24 à 29 mois suivi de 10 enfants soit 18,8% dont leur tranche d'âge variée entre 18 à 23 mois et la moyenne d'âge était de 35,5mois.

Il convient de signaler dans ce tableau que la grande majorité des sujets malades admis était du sexe masculin dans 39cas soit 73,5%, contre 14 sujets soit 26,5% du sexe féminin, et le sex ratio (^Hôs/_Fês) est égale à 2,7.

Il convient de signaler dans ce tableau que la majorité des nos sujets malades ont été admis en UNTA avec un poids inférieur à 10Kg dans 41 cas soit 77,3% contre 12 cas seulement soit 22,7% dont leur poids était supérieur à 10 Kg.

Tableau XXI : Distribution des sujets selon le périmètre brachial à l'admission

Il ressort dans ce tableau que sur un effectif de 53 sujets souffrants de la malnutrition aigue sévère, 24 soit 45,2% étaient admis avec un périmètre brachial compris entre 83 à 93 mm, suivi de 16 sujets seulement soit 30,1% dont leur PB d'admission varié entre 104 à 114mm.

Tableau XXII : Distribution des sujets selon le rapport poids par taille (P/T) à l'admission

A la lumière de ce tableau, nous remarquons que 37 enfants malnutris soit 69,8% ont été admis au service d'UNTA avec un rapport poids par taille inférieure à moins 3 Ecart Type (P/T - 3 ET), contre 10 sujets seulement dont leur rapport P/T était inférieur à moins 2ET(P/T - 2 ET),.

Tableau XXIII : Distribution des sujets selon la classification des oedèmes à l'admission

Il ressort dans ce tableau que sur 53 enfants malnutris, 25 soit 47,1% étaient admis en UNTA avec la présence des oedèmes bilatéraux ++ donc au niveau des pieds et des jambes, suivi de 17 sujets soit 32,3% qui étaient aussi admis avec les oedèmes bilatéraux +++ donc au niveau des pieds, des jambes, des membres supérieures er appropries.

Tableau XXIV : Distribution des sujets selon d'autres signes observés chez les enfants malnutris lors de l'admission

Il ressort dans ce tableau que la diarrhée et le vomissement étaient les principaux signes observés chez les enfants malnutris lors de l'admission dans 24 cas soit 45,2% en générale, suivi de la fièvre dans 10 cas soit 18,8%.

Tableau XXV : Distribution des sujets selon les maladies associées à cette forme de la malnutrition

Il ressort dans ce tableau que la grande majorité de nos sujets à part la malnutrition aigue sévère qui était la cause de leur admission, ils soufraient aussi du paludisme dans 38 cas soit 71,6%, suivi de la Fièvre Typhoïde dans 10cas seulement soit 18,8%.

Tableau XXVI : Distribution des sujets selon les modes de traitements de la malnutrition

A la lumière de ce tableau, nous constatons que la majorité de cas admis en UNTA ont été traité que par les aliments thérapeutiques dans 46 cas soit 86,7% suivi de 5 cas seulement qui approuvés les difficultés de prendre les aliments thérapeutiques qui ont été traité que par les médicaments.

A la lumière de ce tableau, il convient de signaler que sur un total de 53 enfants souffrant de la malnutrition aigue sévère et admis en UNTA, 41 enfants soit 77,3% ont sorti avec guérison, 4 enfants soit 7,5% leurs cas sont restés stationnaires, 5 soit 9,6% n'ont pas répondus au traitement et 3 cas soit 5,6% ont abandonné.

Il convient de signaler dans ce tableau que sur 41 sujets qui sont sortis en UNTA, 38 soit 92,6% ont sortis avec un poids supérieur à 10Kg, suivi de 3 seulement soit 7,4 qui sont aussi sortis avec un poids inférieur à 10Kg conformément à leurs âges.

Tableau XXIX : Distribution des sujets guéris selon le périmètre brachial à la sortie

Sur un total de 41 enfants guéris 26 soit 63,4 étaient sortis avec un périmètre Brachial variant entre 156 à 166 mm suivi de 9 soit 21,1% dont leurs périmètre brachial variés entre 136 à 146mm.

Tableau XXX : Distribution des sujets guéris selon le rapport poids par taille (P/T) à la sortie

A la lumière de ce tableau, nous remarquons que 35 enfants qui étaient déclarés guéris sont sortis avec un rapport poids par taille supérieur ou égale à moins 1,5 Ecart Type (P/T - 1,5 ET) suivi de 6 seulement soit 14,6% qui sont aussi sortis avec un rapport poids par taille supérieur ou égale à moins 2 Ecart Type (P/T - 2 ET).

Tableau XXXI : Distribution des sujets guéris selon les facteurs explicatifs de la bonne issue de cas de la malnutrition

A la lumière de ce tableau, il convient de signaler que les facteurs qui ont expliqué cette bonne issue de cas des enfants malnutris étaient par l'ordre d'importance : il s'agit premièrement du respect de quantité journalière des aliments thérapeutiques par les infirmiers et un bon respect des critères d'amission des ses enfants malades dans 18 cas dans l'ensemble soit 43,8%. Deuxièmement il s'agit d'un suivi adéquat des aliments thérapeutiques donnés aux tuteurs des enfants malnutris et une bonne poursuite d'allaitement maternel dans 14 cas soit 34 % dans l'ensemble.

CHAP.IV. DISCUSSION ET COMMENTAIRES

Les résultats de cette enquête ont mis en évidence la réalisation de notre investigation au cours de la période allant du 15 Mars au 15 Mais 2019. Dont les observations faites montrent que par rapport aux données enregistrées au cours de ces 2 mois au sein de nos deux aires de sante ciblées notamment KALUBEYA et LUKOLE sont reparties de la manière suivante :

Les enfants dépistés étaient accompagnés par leurs mères dans 40,2% de cas. Ce résultat se rapproche d'une étude menée à haut KATANGA, par le Programme National de Nutrition (PRONANUT, 2017), qu'on a trouvé 41,9% des femmes qui accompagnées leurs enfants au service de CPS dans les structures des soins pour leurs dépistages. Ceci peut s'expliquer par le fait que les mères sont plus proche de leurs enfants par rapport aux pères qui sont tout le temps occupé par les services.

Dans la présente étude, 48,4% de nos enquêtés avaient une tranche d'âge comprise entre 26 à 36 ans, contre 27,4% dont leur tranche d'âge variée entre 15 à 25 ans avec la moyenne d'âge de 38,5 ans. Ce qui s'accorde à une étude Gabonaise (OMS, 2017), qui a trouvé une tranche d'âge comprise entre 27 à 37 ans avec la moyenne d'âge de 39 ans, des femmes qui ont fait dépistés leurs enfants. Ceci pourrait s'expliquer par l'attachement et l'importance que donnent les femmes de cette tranche d'âge à leurs enfants qui ont besoin de grandir, par rapport aux femmes d'au-delà de cet âge qui approuvent la honte de faire dépister leurs enfants en disant que le dépistage est réservé aux jeunes filles qui entrent précocement dans le mariage.

Le sexe féminin de ceux ayant fait dépister leurs enfants dominentdans 58,9% de cas, contre 41% seulement du sexe masculin et le sex ratio (^Fès/_Hôs) était de 1,4. Ces résultats concordent avec ceux trouvé par PRONANUT estimant que ces les femmes surtout ménagères qui apportent leurs enfants au service de la CPN pour leur dépistage (67,6%). Ceci pourrait s'expliquer par la disponibilité de chaque femme du ménage d'apporter son enfant au dépistage en cas de nécessité.

Dans la présente étude, les femmes mariées (54,1%) faisaient beaucoup plus dépistés leurs enfants contre 22,2% des célibataires.Nos résultats concordent avec une étude menée au KASAI (NDIAYA.F, 2018), qui avait estimé que la grande majorité de mariées soit 69,8% dépisté leurs enfants dans des structures sanitaires. Ceci s'expliquerait par le fait que ces sont les femmes mariées qui donnent plus l'importance aux enfants qui constituent le fondement du mariage Kasaien, par rapport aux jeunes filles célibataires qui ont honte d'apporter leurs enfants au dépistage aux cas où les grossesses sont non désirées.

Les enquêtés d'un niveau d'étude primaire (27,2%) ont amené leurs enfants pour le dépistage à la CPS. Ces résultats ne concordent pas avec ceux trouvés par BRAOUT, au Niger qui éclairent que c'est sont les femmes d'un niveau d'étude supérieur (56%) qui amènent beaucoup plus leurs enfants à la CPS pour le dépistage (BRAOUT, M, 2014). Cette incohérence s'expliquerait par le fait que ces femmes d'un niveau d'étude primaire font dépister leurs enfants suite à la sensibilisation que font les relais communautaire et aux éducations qu'elles reçoivent dans leurs structures sanitaire sur l'importance de la consultation préscolaire.

Les agriculteurs (trice) (52,3%) suivis des ceux n'ayant aucune profession (26,4%), ont fait dépisté leurs enfants. Par contre NGNEFACK avait trouvé que c'est sont les commerçants (e) et fonctionnaire de l'Etat (79,8%) qui dépistent beaucoup plus leurs enfants. Cette situation s'expliquerait par le fait que les agriculteurs (trice) et le sans profession ont beaucoup de temps et son libre de fréquenté le service de sante en cas de nécessité, par rapport aux commerçants (e) et aux fonctionnaires qui n'ont pas le temps de le faire suite aux travaux parfois forcés par leurs supérieures.

Dans la présente série, la majorité des enquêtés (43,4%) qui faisait dépisté leurs enfants, avaient pour religion catholique et Eglise de Réveil. Ceci peut aussi s'expliquer par le fait que ces deux religions n'ont pas des interdits entre l'homme et les structures de santé par rapport aux autres croyances comme le Bapostolo par exemple qui interdit à leurs croyants de ne plus fréquenté les services de sante ou de prendre les produits pharmaceutiques.

Les enquêtés dont le niveau socioéconomique était bas (98,9%) ont fait dépisté leurs enfants à la CPS. Par contre l'Organisation Mondiale de la Sante (OMS, 2016), avait trouvé que les couples d'un niveau socioéconomique élevé et moyen, dépistés plus leurs enfants même en cas de l'absence de la maladie. Cette incohérence s'expliquerait par le fait que ces enquêtés malgré leur niveau socioéconomique bas, perçoivent la consultation des enfants comme problème de sante publique. C'est-à-dire ils disposent leur peut de moyen malgré la conjoncture actuelle pour que leurs enfants soit toujours en bonne sante.

Dans la présente étude,55,5% vivent au moins avec plus de 6 personnes sous leurs toits contre 44,5% qui vivent avec moins de 6 personnes comme taille du ménage.Ceci pourrait s'expliquer par la théorie selon laquelle plus la taille du ménage augmente plus les dépenses accroit, l'alimentation du ménage diminue et les enfants de moins de 5 ans ont belle et bien la chance de tomber dans la malnutrition et l'accessibilité au dépistage augmente également (FAO, 2015).

Les structures sanitaires et les relais communautaire demeurent en effet, deux sources d'information sur la malnutrition connues par nos enquêtés dans notre étude (49,4%). Ces résultats corroborent ceux de certains auteurs. Dans son enquête faite à Pweto dans le Haut Katanga en 2018, OCHA avait constaté que les hôpitaux et les centres de sante (56%) ouvrent des potentielles d'expliquer surtout aux femmes les conséquences liées à la malnutrition et comment faire pour éradiquer ce fléau qui guette presque la population toute entière. De son coté le PRONANUT dans une enquête faite toujours à haut Katanga en 2017, à souligné que les relais communautaire (49%) avec leurs sensibilisations porte à porte sur l'alimentation du nourrisson et du jeune enfant ne cessent pas de parler toujours de la malnutrition à la population cible (femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans).

Dans la présente étude, les signes d'un enfant malnutri cités sont les suivants : les cheveux défrisés et l'amaigrissement dans 40,2% dans l'ensemble contre ceux aussi qui ont cité les oedèmes et l'aspect vieillard, dans 32% dans l'ensemble. Ces résultats corroborent ceux de divers auteurs, dont AGRESSI - DOS - SANTOS (2000), dans son manuel nutrition africain, affirme que l'amaigrissement brutal est l'un de signes clinique d'un enfant marasme. Dans le même ordre d'idée, RICHARD Brown et JUDITH (2005) révèle aussi dans leur guide intitulé « Lutte contre la malnutrition » que les oedèmes et le changement de la coloration des cheveux sont l'un de signes cliniques d'un enfant Kwashiorkor.

La mort(22,7%), suivi d'un ralentissement de croissance dans (18%.) ont étaient statistiquement et significativement soulignés comme complications liées à la malnutrition chez les enfants. Nos résultats corroborent d'une étude menée par NGNEFACK en 2015 sur la prise en charge hospitalière de la malnutrition aigue sévère chez l'enfant avec des préparations locales alternatives aux F75 et F100, ayant démontré que 25 à 30% des enfants malnutris lorsqu'ils ne sont pas prise en charge convenablement, ils contractent toujours la mort et plus de 50% restent avec une taille et la masse inférieure aux enfants des leurs âges. Cette situation alarment pourrait s'expliquer par une mauvaise prise en charge et le manque totale de la perception de cas de la malnutrition dans les différentes familles comme problème majeur de sante publique.

Le paludisme et la fièvre typhoïde, par leurs fréquences et gravités sur la santé demeurent dans notre étude, les maladies qui attaquent souvent les enfants (80,5%). Cette situation pourrait s'expliquer par la négligence de dormir et de faire dormir les enfants sous MILD et aussi par manque de notions d'hygiène alimentaire chez les enfants de moins de 59 mois, qui, chaque fois leurs mains sont orientées dans leur bouche.

L'oublie (28,5%), la distance et manque d'argent (56%) sont connus dans la présente étude comme principales raisons qui poussent nos enquêtés de ne plus fréquentés à la CPS pour suivre rigoureusement le calendrier vaccinal de leurs enfants. Ceci pourrait s'expliquer par la théorie d'Hippocrate, Père de la médecine selon laquelle, une structure de soins doit se trouvé au moins à 5 mètres de la population à desservir pour assurer une accessibilité facile.

Dans la présente étude la pauvreté (24%) et l'accouchement multiple ou grossesses rapprochées (20,6%) sont les causes ou facteurs favorisant la malnutrition chez les enfants de 6 à 59 mois. Ces résultats concordent avec plusieurs études menées en République Démocratique du Congo et ailleurs. De son coté, PRONANUT, 2012, dans son enquête faite sur l'état de la sécurité alimentaire et de la nutrition en RDC in Kinshasa avait constaté que la pauvreté (56,4%) en RDC est à la base de la malnutrition chez les enfants. De même, CORNU A, (2005) dans son article intitulé « Etat nutritionnel et croissance au cours des deux premières années de la vie chez les enfants de Yaoundé », à aussi trouvé que, dans 65% de cas la pauvreté et les naissances rapprochées demeurent en effet comme facteurs favorisants la malnutrition chez les enfants camerounais. Ces résultats pourraient s'expliquer par le fait que si une famille est pauvre et à plus de 10 personnes qui y vivent, d'où viendra alors cette nourriture là pouvant être suffisant pour les petits enfants, car chaque personne cherchera toujours à remplir pour la première fois son ventre ; et si l'enfant qui a besoin d'une alimentation équilibrée pour grandir n'en trouve pas, ça sera très facile pour lui de tomber dans la malnutrition. .

L'espacement de naissance dans 17% de cas suivi de la création d'un emploi dans 14,1% de cas sont l'une des suggestions faites par nos enquêtés pour lutter contre la malnutrition chez les enfants.Nos résultats marchent aussi de paire avec ceux trouver par NDIAYA F, en 2018 dans son étude intitulé Lutte contre la malnutrition aigue sévère au Kasaï estimant que si les femmes Kasaniennes espaces seulement leurs naissances il y `aura peut de risque chez les enfants de moins de 5 ans de tomber encore dans la malnutrition. De sa part l'EDS dans son enquête faite à Lomami dans la lutte contre la malnutrition en 2016 avait aussi estimé que s'il y a seulement la création des emplois dans cette province, on ne parlera pas plus de la malnutrition chez les enfants, femmes enceintes et allaitantes. Ces suggestions faites de part et d'autres, par plusieurs auteurs pourraient s'expliquer par le fait que si les parents font au moins un travail générateur de ressources les enfants ne peuvent à aucun cas manquer une nourriture équilibrée pour assurer leurs santé malgré aussi le nombre ou la taille de ce ménage.

Il convient de signaler dans notre étude que 25,5% des enfants souffrant de la malnutrition aigue sévère admis en UNTA avaient une tranche d'âge comprise entre 24 à 39 mois contre 18,8% des enfants dont leur tranche d'âge variée entre 18 à 23 mois et la moyenne d'âge était de 35,5 mois. Nos résultats concordent avec ceux de NGANEFACK en 2015 qui a montré dans son article publier sur la prise en charge hospitalière de la malnutrition aigue sévère chez les enfants que,32% des enfants malnutris admis en UNTA et traités avec des préparations locales alternatives auxF75 et F100 avaient une tranche d'âge comprise entre 24 à 39 mois. Cette prédominance de cette tranche d'âge pourrait s'expliquer par le sevrage fait à l'enfant durant cette période et lorsque les aliments à lui soumettre deviennent insuffisants risque que l'enfant qui vient d'être sevré tombe facilement dans le seuil critique de la malnutrition.

Il convient dans notre étude que la grande majorité des sujets malades admis était du sexe masculin (73,5%), contre (26,4%) du sexe féminin, et le sex ratio (^Hôs/_Fês) était de 2,7. Ceci s'explique par une théorie qui dit souvent que les jeunes garçons aiment beaucoup plus manger par rapport aux jeunes filles, d'où manque de quoi mettre sous la dent, ils peuvent tomber vite dans la bande rouge de la malnutrition par rapport aux jeunes filles.

La majorité des nos sujets malades ont été admis en UNTA avec un poids inférieur à 10Kg dans 77,3% de cas, contre 22,6% dont leur poids était supérieur à 10 Kg. Nos résultats ne corroborent pas à ceux trouvés par NGNEFACK, qui avait estimé que 83,7% des enfants admis pour la prise en charge de la malnutrition en UNTA avaient un poids supérieur ou égale à 10Kg. Ses divergences pourraient se justifier par les fluctuations de formes de la malnutrition, la grande majorité de nos sujets admis étaient des marasmes, or le principal signe clinique d'un enfant marasme c'est l'amaigrissement, par là malgré l'âge que peut avoir cet enfant son poids se situera seulement dans moins de 10 Kg ; par rapport aux résultats de NGNEFACK, qui éclairent que la majorité des enfants prise en charge étaient des Kwashiorkors qui se caractérise souvent par la présence des oedèmes qui font augmenté les poids de l'enfants. (NGNEFACK, 2015).

Il ressort dans notre étude que sur un effectif de 53 sujets souffrants de la malnutrition aigue sévère, 24 soit 45,2% étaient admis avec un périmètre brachial compris entre 83 à 93 mm, suivi de 16 sujets seulement soit 30,1% dont leur PB d'admission varié entre 104 à 114mm. Ceci pourrait s'expliquer par une théorie du PRONANUT, 2016, écrite dans le protocole de prise en charge de la malnutrition aigue, attestant que, les enfants souffrant de la malnutrition dont leur PB varie entre 83 à 93mm doivent nécessairement être sélectionnés pour la prise en charge en UNTA.

Nous remarquons dans notre étude que 69,8% des cas ont été admis au service d'UNTA avec un rapport poids par taille inférieure à moins 3 Ecart Type (P/T - 3 ET), contre 10 sujets seulement dont leur rapport P/T était inférieur à moins 2ET(P/T - 2 ET),Ces résultats rejoint l'idée de PRONANUT 2016, dans le protocole de prise en charge de la malnutrition aigue (PCIMA), qui révèle que les enfants malnutris doivent être déclaré admis en UNTA que si le rapport P/T est inférieur ou égale à moins 3 Ecart Type. De son coté l'OMS, FAO et PAM dans l'enquête faite sur la prise en charge de la malnutrition aigue chez les enfants au Gabon souligne que les enfants admis en UNTA avec un rapport poids par taille supérieur à moins 3 Ecart type (76%) donc mal sélectionnés avaient connus de complication dans leur issue. (OMS, FAO et PAM, 2017).

Dans la présente étude, 47,1% des enfants malnutris étaient admis en UNTA avec la présence des oedèmes bilatéraux ++ donc au niveau des pieds et des jambes, suivi de 17 sujets soit 32,3% qui étaient aussi admis avec les oedèmes bilatéraux +++ donc au niveau des pieds, des jambes, des membres supérieures et appropries. Ce qui se rapport à une étude faite au Niger par BRAOUT,M en 2014, qui révèle que la grande majorité des enfants admis pour cause de la malnutrition présentés aussi les oedèmes bilatéraux au niveau des pieds et des jambes (++) (56,7%). Ceci s'expliquerait par le fait que les personnels soignant connaissent en premier lieu, les oedèmes bilatéraux comme signe précurseur de la malnutrition surtout s'ils sont au niveau des pieds et des jambes. (BRAOUT, M, 2014).

Il ressort dans notre étude que la diarrhée et le vomissement étaient les principaux signes observés chez les enfants malnutris lors de l'admission dans 45,2% de cas en générale, suivi de la fièvre dans 18,8% de cas.Ceci peut s'expliquer par la théorie écrite par l'OMS dans son manuel intitulé « alimentation sélective et la prise en charge de la malnutrition chez les enfants en situation d'urgences ; qui atteste que, si un enfant est malade, son système immunitaire ou anticorps doit s'affaiblir et par conséquent n'importe quelle maladie qui doit attaquer l'enfant durant cette période de catastrophe doit avoir toujours des répercussions négatives sur sa santepar la manifestation d'un signe ou d'une anomalie, raison pour laquelle les enfants malnutris présentent souvent la diarrhée et le vomissement au moment de leur admission(OMS, 2011).

La majorité de cas admis en UNTA ont été traité que par les aliments thérapeutiques dans 46 cas soit 86,7%. Ces résultats concordent avec ceux de plusieurs auteurs estimant que les aliments thérapeutiques (Plympynut, lait F75, lait F100) constituent les aliments idéals pour le traitement de tout cas de la malnutrition chez les enfants (PRONANUT, 2018 ; Save the Children, 2013 ; NDIAYA, F., 2018). Ceci pourrait s'expliquer par le fait que ces aliments sont en premier lieu, économique, ne demandent pas la préparation, ils sont stériles et sans microbes, et sont consommer par l'enfant malade à des indications bien spécifiées par rapport aux autres aliments. Ils sont faciles à stocker et à emporter, faciles à digérer et très nutritifs ce qui donne les potentialités d'être utiliser comme aliments idéales pour le traitement de la malnutrition.

Dans la présente étude, il convient de signaler que sur un total de 53 enfants souffrant de la malnutrition aigue sévère et admis en UNTA, 41 enfants soit 77,3% sont sortis guéris, 4 enfants soit 7,5% leurs cas sont restés stationnaires, 5 soit 9,6% n'ont pas répondus au traitement et 3 cas soit 5,6% ont abandonné. Ces résultats se rapprochent de ceux d'une étude menée par l'OMS, en collaboration avec FAO et PAM sur la prise en charge de la malnutrition des enfants au Gabon, qui révèle que la grande majorité des enfants prise en charge de la malnutrition aigue attestant que 79,9% des cas admis en UNTA sont sortis guéris. Cette situation peut s'expliquer par le fait que s'il y a eu premièrement une bonne sélection des enfants malnutris selon les critères d'amission d'UNTA, l'issue serait aussi meilleurs mais aussi une bonne prise en charge et le respect de la consommation des aliments thérapeutiques. (OMS, FAO, PAM, 2017).

Dans la présente étude, il convient de signaler que sur 41 sujets qui sont sortis en UNTA, 38 soit 92,6% sont sortis avec un poids supérieur à 10Kg, ceci s'explique par la théorie du protocole PCIMA qui atteste que : un enfant est déclaré guéris en UNTA, que, si son poids est supérieur à 10Kg mais conformément aussi à son âge, donc il y a aussi d'autres cas avec exception au cas où l'enfant admis à un âge inférieur à une année, là il peut aussi sortir avec un poids inferieur à 10Kg mais guéris. (PRONANUT, 2013).

Sur un total de 41 enfants guéris 26 soit 63,4% étaient sortis avec un périmètre Brachial variant entre 156 à 166 mm suivi de 9 soit 21,1% dont leurs périmètre brachial variés entre 136 à 146mm. Toujours dans la présente étude, il convient de signaler que 35 enfants qui étaient déclarés guéris sont sortis avec un rapport poids par taille supérieur ou égale à moins 1,5 Ecart Type (P/T - 1,5 ET) suivi de 6 seulement soit 14,6% qui sont aussi sortis avec un rapport poids par taille supérieur ou égale à moins 2 Ecart Type (P/T - 2 ET). Selon les critères de sortis d'UNTA, un enfant est déclaré guéri que si ses indications du périmètre Brachial et de rapport P/T sont comme telles indiquées précédemment dans cette étude au cas contraire l'enfant ne peut jamais sortir d'UNTA.

Dans la présente étude, il convient de signaler que les facteurs qui ont expliqué cette bonne issue de cas des enfants malnutris étaient par l'ordre d'importance : il s'agit premièrement du respect de quantité journalière des aliments thérapeutiques par les infirmiers et un bon respect des critères d'amission des ses enfants malades dans 18 cas dans l'ensemble soit 43,8%. Deuxièmement il s'agit d'un suivi adéquat des aliments thérapeutiques donnés aux tuteurs des enfants malnutris et une bonne poursuite d'allaitement maternel dans 14 cas soit 34% dans l'ensemble. Ces résultats corroborent avec des théories soulignées dans plusieurs revues, ouvrages et rapport; notamment : EDS dans son rapport d'enquête faite dans la province de Lomami dans la lutte contre la malnutrition chez les enfants (EDS, 2016) à estimé que les charger de la prise en charge des enfants malnutris tiennent réellement compte des critères d'amission, l'issue de cas serait aussi bonne malgré la durée d'hospitalisation. De son coté, OCHA (2018) dans son rapport d'enquête faite sur la lutte contre la malnutrition à Pweto in haut Katanga éclaire aussi que l'allaitement maternel joue un rôle important dans la prise en charge des enfants malnutris à part les aliments thérapeutiques pour assurer une bonne issue au cas où l'enfant malnutris n'était pas encore sevré. Il en est de même pour NDIAYA.F., dans son étude faite en 2018 sur la lutte contre la malnutrition aigue sévère au Kasaï, il a aussi souligné dans son étude que la quantité des aliments thérapeutiques soumis aux enfants malnutris doit être respecter en tenant compte de l'âge et le degré de la malnutrition pour assurer en effet une bonne issue. De sa part, PRONANUT dans son protocole PCIMA, éclaire aussi que les aliments thérapeutiques administrés aux enfants doivent être suivi de prêt par les personnels soignant pour savoir que le responsable en donne à l'enfant en quantité demandée ou il partage ce repas avec l'enfant malnutris, pour assurer également une bonne issue. Lorsque ces facteurs sont mis en considérations malgré les complications que peut présentées la malnutrition, l'issue serait toujours meilleure.

CONCLUSION

La malnutrition, par sa fréquence et sa gravité sur la sante des enfants, des femmes enceintes et allaitantes et sur la population toute entière constituent un problème majeur de santé publique dans notre pays. C'est ainsi qu'une étude descriptive longitudinale a été menée pour contribuer à l'amélioration de la prise en charge des enfants malnutris admis en UNTA dans deux aires de sante de la zone de sante de Mwene - Ditu appuyer par Save the Children, notamment KALUBEYA et LUKOLE, dans le souci d'identifier les facteurs qui explique l'issue de cas de la malnutrition chez les enfants de 6 à 59 mois.

Dans notre série, les causes ou facteurs à l'origine de la malnutrition sont par ordre d'importance. Premièrement la pauvreté (24%) et les grossesses rapprochées (20,6%).

25,5% des enfants de la tranche d'âge comprise entre 24 à 29 mois étaient admis en UNTA et 77,3% d'entre eux avaient un poids inférieur à 10Kg et leur PB était compris entre 83 à 93mm.

Sur un total de 53 enfants admis en UNTA, 69,8% des cas avaient un rapport P/T inférieur à moins 3Ecart Type ; plusieurs d'entre eux dans 47,1% des cas présentaient les oedèmes bilatéraux au niveau des pieds et de jambes (++) au moment de leur admission et les signes les plus observés étaient la diarrhée et le vomissement dans 45,2% de cas et la maladie associée dans 71,6% était le paludisme.

Sur un effectif de 53 sujets admis, 86,7% d'entre eux étaient guéris que par les aliments thérapeutiques.

Parmi les 41 cas qui étaient sortis guéris, 38 soit 92,6% avaient un poids supérieur à 10Kg et 26 d'entre eux soit 63,4% étaient aussi sortis avec un PB qui varié entre 156 à 166 mm.

Toujours au moment de leur issue, 35 enfants soit 85,4% avaient un rapport P/T - 1,5 ET, et les principaux facteurs qui ont expliquer cette bonne issue étaient par ordre d'importance, notamment : le respect de la quantité journalière des aliments thérapeutiques et le respect aussi de critères d'amissions dans 43,8% de cas, ainsi qu'un bon suivi adéquat des aliments thérapeutiques donnés aux tuteurs des enfants sans oublier aussi la bonne poursuite d'allaitement maternel dans 34%.

Les résultats de cette recherche nécessitent encore un effort, une sensibilisation et un entretien entre le personnel ou professionnels de santé et les responsables des enfants sur les facteurs favorisants la malnutrition, chez les enfants et aussi sur les facteurs pouvant expliquer une bonne issue en cas de la prise en charge des enfants malnutris d'où cette situation nécessite des solutions durables et nous pensons que les suggestions que nous proposerons peuvent être utiles à cet effet.

En définitive, loin de nous, l'intention d'avoir épuisé ce sujet. Car derrière une science se cache une autre. Et à ce propos, l'oeuvre humaine ayant toujours se limite, nous restons ouvert pour attendre les réactions des autres chercheures qui aurons l'occasion de mener des études épidémiologiques approfondies qui serons en rapport avec notre sujet d'étude.

RECOMMANDATIONS

La malnutrition par sa fréquence frappe toutes les couches sociales à travers le monde. Sa prise en charge dans les différents centres nutritionnels constitue un grand problème en santé publique.

Ce pendant au vu de nos résultats et conclusion, nous en arrivons à formuler des recommandations de la manière que voici :

< De s'impliquer totalement dans l'amélioration des conditions de vie et soutenir les structures d'encadrement des enfants pour éviter la délinquance juvénile ;

< De disposer dans les différents hôpitaux et centre de santé beaucoup d'activités nutritionnelles et des matériels bien équipés afin d'assurer une bonne prise en charge de la malnutrition ;

< Faire l'analyse alimentaire au travers une enquête nutritionnelle, intégrée et souhaitable qui s'associent aux représentants de plusieurs : nutritionnelle, médicale, agricole, sociologique, démographique et économique ;

< De respecter les critères d'admission des enfants malnutris pour assurer une meilleure issue ;

< De suivre de prêt les aliments thérapeutiques donné aux tuteurs des enfants malnutris et insister beaucoup plus sur l'allaitement maternel exclusif.

< D'espacer au moins les naissances car les enfants suffisamment espacés grandissent mieux sur tout le plan comme l'épi du maïs ;

< De s'adapter aux travaux de champs et d'élevage qui sont des moyens possibles pour lutter contre le problème de la sous alimentation ;

< Aux mères d'enfants de répondre à tout rendez-vous de la CPN, CPS, CPON, car il y a de bons conseils propre pour la croissance des enfants et les principes de leurs alimentations.

§ Anne Burgess et P.Glasauer. (2005) « Guide de nutrition familiale » éd. Rome

§ GULBERT. J.J. (2009) Guide pédagogique pour les professionnels de la santé 6^e éd. OMS, Genève, p67

§ HENNART, (2002) « L'élévation permanente de l'état Nutritionnel protéique énergétique » In enfant en milieu tropical éd Corps de la paix Genève p 67

§ JUDITHE ET RICHARD Brown, (2007) « promotion de la santé », 2^e Ed. Masson, Paris, p 32

§ NEBECOUT, (2003) « comment Bâtir la santé », 10^e v, éd Maillon, Libreville, p-70,

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§ OMS.(2011) « Manuel pour l'alimentation sélective, prise en charge de la malnutrition dans les situations d'urgences ». Ed Saint Paul, Genève, p33

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§ COLLIN, S. (2007) Feasting severe acute malnutrition seriously archives of the diseases of childhood p66

TABLE DES MATIERES

EPIGRAPHE.................................................................................................

DEDICACE....................................................................................................

AVANT PROPOS ...........................................................................................

LISTE DES ABREVIATIONS ...........................................................................

LISTE DES TABLEAUX.................................................................................

LISTE DES FIGURES ....................................................................................

RESUME ......................................................................................................

INTRODUCTION...........................................................................................

1. Etat de la question ....................................................................................

2. Problématique.........................................................................................

3. Questions de recherche...............................................................................

4. Choix et intérêt du sujet .............................................................................

5. Objectifs de l'étude....................................................................................

6. Subdivision du travail ...............................................................................

PREMIERE PARTIE : CONSIDERATIONS THEORIQUES .................................

CHAP I : GENARALITES SUR LA MALNUTRITION..........................................

I.1. DEFINITIONS DES CONCEPTS DE BASES.......................................................................

I.2. LES CAUSES DE LA MALNUTRITION...................................................................

I.3. FORMES DE LA MALNUTRITION ........................................................................

I.4. L'IMPACT DE LA MALNUTRITION CHEZ LES ENFANTS........................................

I.5. APERÇU SUR LA PCIMA....................................................................................

I.6. NOTIONS SUR L'UNTA .....................................................................................

I.7. CAUSES DE NON REPONSE AU TRAITEMENT EN UNTA .......................................

DEUXIEME PARTIE : CONSIDERATIONS PRATIQUES................................................

CHAP II : METHODOLOGIE..........................................................................

II.1. Cadre d'étude..........................................................................................

II.1.1. Situation géographique ..............................................................................

II.1.2. Informations générales ..............................................................................

II.1.3. Historique.............................................................................................

II.2. Type d'étude et période d'étude ..................................................................

II.3. Population d'étude....................................................................................

II.4. Echantillonnage.......................................................................................

II.4.1. Type d'échantillonnage et la taille de l'échantillon .............................................

II.4.2. Critères d'inclusion .................................................................................

II.4.3. Critères d'exclusion.................................................................................

II.5. Variables étudiées ....................................................................................

II.6. Procédures, Matériels et techniques de collecte des données................................

II.6.1. Procédure.............................................................................................

II.6.2. Matériels ................................................................................................

II.6.3. Techniques............................................................................................

II.7. Gestion et analyse des données....................................................................

II.8. Difficulté rencontrées...............................................................................

II.9. Considération éthique.................................................................................

CHAP.III : RESULTATS.................................................................................

CHP IV DISCUSSION ET COMMENTAIRE.......................................................

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS .......................................................

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES.............................................................

TABLE DES MATIERES.................................................................................

ANNEXE.....................................................................................................

III

VII

QUESTIONNAIRE D'ENQUETE SUR LES FACTEURS EXPLICATIFS DE L'ISSUE DE CAS DE LA MALNUTRITION AIGUE SEVERE MIS EN UNTA DANS LA ZONE DE SANTE DE MWENE DITU

Nom de l'enquêteur : .................................................. Date :....../...../2019

Zone de santé :....................................... Aire de santé ......................................

SECTION A : RENSEIGNEMENT SUR L'ENQUETE

2. Ménagèr (e) 4. Commerçant (e) 6. Autres à préciser......................

SECTION B :QUESTIONS RELATIVES A LA CONNAISSANCE ET LES FACTEURS DETERMINANTS LA MALNUTRITION CHEZ LES ENFANTS DE 6 à 59 MOIS

Q12. Existe - il les dangers ou les complications liées à la malnutrition chez les enfants? 1 = Oui 2 = Non

Q14. L'enfant avait suivi rigoureusement le calendrier vaccinal à la CPS ?1 = Oui 2 = Non

Q15. Quelles sont les causes de La malnutrition chez les enfants de 6 à 59 mois ?

Q16. Que suggérez - vous pour lutter contre la malnutrition chez les enfants de 6 à 59 mois ?

Q30.Facteurs explicatifs une bonne issue de cas de la malnutrition aigue sévère chez les enfants de 6 à 59 mois admis en UNTA :

5. Un suivi adéquat des aliments thérapeutique donné au responsable de l'enfant

6. Autres à préciser...............................................................................