ANNEXES
QUESTIONNAIRE D'ENQUETE
THEME : « Fréquence des patients
souffrant de l'insuffisance cardiaque » cas de la Clinique
BONDEKO
CONSIGNE :
Encercler la réponse et compléter les
renseignements qui se rapportent à votre situation.
I. CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES DES
ENQUETES.
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N°
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VARIABLES
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REPONSES
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CODE
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1. CARACTERISTIQUES SOCIO-PROFESSIONNELLES
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1.
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Age
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... ans
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2.
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Sexe
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1. MASCULIN
2. FEMININ
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3.
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Niveau d'étude
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1. Primaire
2. Secondaire
3. Graduat
4. Licence
5. Analphabète
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4.
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Etat-civil
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1. marié
2. célibataire
3. divorcé
4. union libre
5. veuve ou veuf
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5.
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Profession
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1. Sportif
2. Enseignant
3. Boulanger
4. Cultivateur
5. Militaire
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6.
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Ancienneté
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.................ans
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7.
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Antécédents héréditaires
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1. Grands Parents
2. Arrière Parents
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8.
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Obésité
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1. Oui
2. Non
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II. QUESTIONS RELATIVES A L'OBJET D'ETUDE
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N°
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VARIABLES
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REPONSES
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CODE
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2. MODE DE VIE
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1.
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Soufrez-vous de l'insuffisance cardiaque ?
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1. Oui
2. Non
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2.
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Avez-vous déjà senti découragé(e) ou
déprimé(e) à cause de votre maladie ?
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1. Oui
2. Non
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3.
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Avez-vous senti de vertige ou de fatigue ?
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1. Oui
2. Non
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4.
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Prenez-vous des drogues ? (alcool, tabac,
stupéfiants)
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1. Oui
2. Non
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5.
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Avez-vous déjà eu l'essoufflement ou les
dyspnées.
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1. Oui
2. Non
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6.
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Avez-vous déjà eu les jambes, les chevilles ou les
pieds gonflés en vous réveillant le matin ?
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1. Oui
2. Non
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7.
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Avez-vous été traité par la médecine
traditionnelle ou autre ? (chinoise,...)
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1. Oui
2. Non
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8.
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Connaissez-vous les causes de votre maladie?
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1. Oui
2. Non
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9.
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Pratiquez-vous des activités physiques ?
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1. Oui
2. Non
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10.
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Avez-vous monté un étage par les escaliers sans
vous arrêter ?
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1. Oui
2. Non
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11.
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A quel âge a commencé votre maladie ?
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..............
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12.
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De quel type d'insuffisances cardiaques souffrez-vous ?
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1. Oui
2. Non
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13
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Votre régime alimentaire est-il adapté à
votre maladie ?
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1. Oui
2. Non
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N°
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VARIABLES
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REPONSES
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CODE
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1. MESURES PREVENTIVES
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1.
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Avez-vous suivi un régime pauvre en sel ?
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1. Oui
2. Non
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2.
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Vous pesez régulièrement ?
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1. Oui
2. Non
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3.
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Votre médecin vous a-t-il demandé de changer de
comportement par rapport à votre maladie ?
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1. Oui
2. Non
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4.
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Vos symptômes d'insuffisance cardiaque ont-ils
changé ?
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1. Oui
2. Non
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5.
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Votre médecin traitant est-il un cardiologue ?
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1. Oui
2. Non
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6.
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Avez-vous déjà été consulté
par un psychologue ?
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1. Oui
2. Non
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Fait à Kinshasa, le....../........./2015
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