ANNEXE
FICHE DE RECOLTE DES
DONNEES
1. Nom et Post nom :
....................................................................................
2. Age : .........
3. Sexe : A. Masculin B. Féminin
4. Délais entre l'accident et la consultation :
......................................................
5. Antécédents médicaux :
...............................................................
6. Antécédents chirurgicaux :
..............................................................
7. Hospitalisation antérieure : a. OUI b. NON
8. Durée d'hospitalisation : A. ? 24 H B. 24 - 48 H
C. ? 48 H
9. Etiologie : A. ATR B. Accident de sport C. Accident du
travail D. Accident domestique E. Autres
10. Mécanisme : A. Direct B. Indirect
11. Signes cliniques :
a. Douleur : 1. OUI 2. NON
b. Déformation : 1. Varus 2. Valgus 3. Flexum 4.
Recurvatum
c. Impotence fonctionnelle : A. OUI B. NON
d. OEdème : A. OUI B. NON
e. Autres : .............................................
12. Type de fracture : a : Fermée b : Ouverte :
b1.Cauchoix I b2. Cauchoix II b3. Cauchoix III
13. Cote atteint : a. Droit b. Gauche
14. Autres Fractures associées : a. Tête b.
Thorax c. Pelvienne d. Cuisse e. Pieds f. Autres
15. Autres lésions associées : a.
cutanées b. Vasculaires c. Nerveuses d. Musculaire
16. Examens Complémentaires :
I : Radiographie :
A : Fracture isolée du tibia :
A1 : Siège : a. 1/3 supérieur b.1/3 moyen c.1/3
: inférieur
A2 : Trait de fracture : a. Spiroide b. Oblique c.
Transversal
A3 : Nombre de fragment : a. Deux fragments b. Trois fragments
c. Multiples
A4: Déplacement : a. Non déplacée b.
Angulation c. Translation d. Chevauchement
B : Fracture isolée du péroné :
B1 : Siège : a. 1/3 supérieur b.1/3 moyen c.1/3
: inférieur
B2 : Trait de fracture : a. Spiroïde b. Oblique c.
Transversal
B3 : Nombre de fragment : a. Deux fragments b. Trois fragments
c. Multiples
B4: Déplacement : a. Non déplacée b.
Angulation c. Translation d. Chevauchement
C : Fracture associe des os : a. OUI b. NON
II : Echographie : a. OUI b. NON
III : TDM : a. OUI b. NON
17. Traitement :
A. Général : 1. SAT 2. VAT 3.
Analgésiques 4. Antibiotique
B. Local :
a. Orthopédique :
..................................................................
b. Chirurgicale : b1. Plaque vissée b2. Vissage
simple
b3. Enclouage centromédullaire b4. Embrochage
b5. Parage b6. Fixateurs externes
18. Evolution : a. Favorable b. Mauvaise
19. Complication :
a. Immédiates : a1. Ouverture cutanée a2.
Vasculaire a3. Nerveuse
b. Secondaires : b1. Déplacement secondaire b2.
Nécrose de la peau b3. Autres
c. Tardives : c1. Retard de consolidation c2. Pseudarthrose
c3. Ostéite
c4. Cal vicieux c5. Autres
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