Memoire Online - à‰valuation de la mise en Å“uvre de la consultation prénatale recentrée. Cas de l'hôpital régional de l'estuaire à Melen. - Nadège Marina NGUIDANG OBIANG EPSE NGUEMA MBA

EVALUATION DE LA MISE EN OEUVRE DE LA CONSULTATION PRENATALE RECENTREE : CAS DE L'HÔPITAL REGIONAL DE L'ESTUAIRE À MELEN.

Mémoire de fin de cycle pour l'obtention d'un Diplôme de Master en Santé Publique.

Table des matières

AVANT PROPOS

Le système de santé gabonais, orienté vers l'hospitalocentrisme, se caractérise par de faibles indicateurs. Cette situation est préoccupante pour les nouvelles autorités qui se proposent de conduire le Gabon au rang des pays émergents. Ainsi, l'amélioration de l'état de santé des populations revêt plus que jamais une importance capitale. Cette volonté politique s'est concrétisée, entre autres, par la réforme de l'Ecole Nationale d'Action Sanitaire et Sociale (ENASS) en Institut National de Formation d'Action Sanitaire et Sociale (INFASS) pour former les personnels de santé en particulier les étudiants en Master de Santé Publique. Le but étant de former des praticiens spécialistes en Santé Publique qui contribueront à la promotion de la santé, à la protection sanitaire et à la prévention des maladies dans la population au moyen d'un effort communautaire. L'objectif final de cette formation est d'agir sur les facteurs sanitaires non médicaux et médicaux au sein de la population.

Aussi, en vue, d'une part, de valoriser l'application rigoureuse des concepts et techniques acquis lors de la dispensation des différents modules de formation, et, d'autre part, de permettre aux étudiants de développer les habiletés pour devenir des professionnels de santé publique, des travaux de fin d'étude sont-ils élaborés par les apprenants en fonction des problèmes prioritaires du pays.

C'est dans cette optique que nous avons effectué notre étude à l'Hôpital Régional de l'Estuaire à Melen (HREM) dans le service de consultation prénatale du 03 septembre au 03 octobre 2012. Notre attention a porté sur l'intervention en santé maternelle. Le thème choisi est la Consultation Prénatale Recentrée(CPNR) qui se présente comme une meilleure stratégie, moins chère et plus efficace dans l'accélération de la réduction de la mortalité maternelle en vue d'atteindre l'Objectif 5 du Millénaire et du Développement (OMD5) relatif à l'amélioration de la santé maternelle.

Ce document analyse la mise oeuvre de la CPNR à l'HREM en tenant compte des normes et procédures qui y sont établies. Il permet également d'améliorer la pratique des consultations prénatales focalisées par la critique des résultats obtenus et la prise en compte des suggestions formulées à ce sujet.

Nous espérons que ce travail puisse servir d'outil de référence pour contribuer à l'amélioration du programme de la CPNR dans la politique de la santé de la reproduction au Gabon.

DEDICACES

A toutes les femmes qui ont perdu leur produit de conception en voulant donner la vie ;

A toutes les femmes victimes des difficultés de la grossesse et de l'accouchement ;

A mon père feu OBIANG NDONG Moïse pour nous avoir inculqué les valeurs morales, d'être parmi les meilleurs, de croire en ses capacités, de suivre son destin et d'aller jusqu'au bout de ses rêves. Nous te devons cette forte personnalité. Repose en paix Papa ;

A ma mère MIMBOUI mi ONDO Marie Constantine, femme Africaine, femme des champs, femme des rivières, femme du grand fleuve Woleu, toi qui gouvernas mes premiers pas, toi qui la première m'ouvris les yeux aux prodiges de la terre. Merci de m'avoir mis au monde, merci pour tout ce que tu fis pour moi ;

A mon cher époux NGUEMA MBA Jean Urbain qui n'a ménagé aucun effort pour la réalisation de ce travail, qu'il soit le fruit de ton soutien multiforme. Que Dieu t'accorde longue vie pleine de santé ;

A mes enfants : MINTSA mi NGUEMA Jeanne Chancelia, OBIANG MBA Bernard Thibault, MVOU MBA Pierre Aymar pour l'amour que vous m'apportez. Vous êtes ma joie de vivre. Je vous suis reconnaissante d'avoir supporté mes nombreuses absences à la maison pour l'élaboration de ce travail. Ce dernier est la trace de vos pas ;

Que tous ceux ou celles qui n'ont pas été cités (es) nommément trouvent ici l'expression de ma profonde gratitude.

Remerciements

Je voudrais profiter de cette page, pour témoigner ma profonde gratitude et adresser mes sincères remerciements, à tous ceux qui de près ou de loin ont contribué à la réussite de ce travail. Je pense particulièrement :

Aux Autorités Gabonaises qui nous ont permis d'obtenir le concours d'admission à l'Institut National de Formation d'Action Sanitaire et Sociale (INFASS) pour préparer le Diplôme de Master en Santé Publique ;

Aux personnels de la direction de l'Institut National de Formation d'Action Sanitaire et Sociale (INFASS) plus particulièrement à Monsieur le Directeur de l'institut Léonard ASSONGO pour ses encouragements, son dynamisme et son assiduité au travail ;

Au corps enseignant pour l'intérêt qu'il nous a accordé, en plus de la qualité de l'enseignement dispensé durant ces deux années d'étude.

Au Docteur Médard TOUNG MVE qui a accepté d'être mon encadreur, pour m'avoir conseillé et guidé dans ce travail. Sa rigueur, ses orientations et sa disponibilité ont été un atout indéniable ;

A Monsieur Emmanuel ASSOUMOU NKA qui a bien voulu lire notre travail et apporter les corrections nécessaires ;

Aux personnels de la Direction Nationale de la Santé Maternelle et Infantile ainsi que les personnels des organismes internationaux pour leur disponibilité et la mise à disposition de la documentation et autres informations nécessaires. Il s'agit notamment de :

-Madame Clarisse MOULAMBA chargée de la composante Consultation Prénatale Recentrée (CPNR°) à la Direction Nationale de la Santé Maternelle;

-Madame Dominique AYINGONE, Chargée d'Etudes à la Direction Nationale de la Santé Maternelle;

-Dr Annie MBADINGA, Mme Ghislaine SOUAMY (OMS), Mme Blandine ONDZAGHE (UNICEF).

A tout le personnel du service de la CPN à l'HREM pour la collaboration et la disponibilité de tous en particulier les Sages-femmes ;

Liste des acronymes ou abréviations

Sigles	Désignation
BPN	Bilan Prénatal
CIPD	Conférence Internationale sur la Population et le Développement
CNAMGS	Caisse Nationale d'Assurance Maladie et de Garantie Sociale
CPN	Consultation Prénatale
CPNR	Consultation Prénatale Recentrée
CSP	Cadre de Santé Publique
DNSMI	Direction Nationale de Santé Maternelle et Infantile
EDSG	Enquête Démographique et de Santé au Gabon
HREM	Hôpital Régional de l'Estuaire de Melen
HTA	Hypertension Artérielle
IEC	Information Education Communication
INFASS	Institut National de Formation d'Action Sanitaire et Sociale
MII	Moustiquaire Imprégné d'Insecticide
MILDE	Moustiquaire Imprégné à Longue Durée d'Efficacité
OMD	Objectif du Millénaire pour le Développement
OMS	Organisation Mondiale de la Santé
PF	Planification Familiale
PIB	Produit Intérieur Brut
PK	Point Kilomètre
PMA	Paquet Minimum d'Activité
PNDS	Plan National de Développement Sanitaire
PRDSO	Plan Régional de Développement Sanitaire Ouest
PNUD	Programme des Nations Unies pour le Développement
PTME	Prévention pour la Transmission du VIH de la Mère à l'Enfant
SA	Semaine d'Aménorrhée
SF	Sage-femme
SIDA	Syndrome Immunodéficience Acquise
SITAN	Analyse de la Situation de la Mère et de l'Enfant
SMI	Santé Maternelle et Infantile
SP	Sulfadoxine Pyriméthamine
SR	Santé de la Reproduction
TPI	Traitement Préventif Intermittent
UNFPA	Fonds des Nations Unies pour la Population
UNICEF	Fonds des Nations Unies pour l'Enfance
VAT	Vaccin Antitétanique
VIH	Virus de l'Immunodéficience Humaine

Liste des tableaux

TABLEAUX	TITRES	PAGES
1	Répartition du personnel soignant et non soignant à l'HREM	12
2	Répartition des sources de financement de l'HREM en 2012	13
3	Nombre et état des locaux affectés à la CPN à l'HREM	30
4	Etat de l'environnement du service de la CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM	31
5	Etat des équipements dans le service de la CPN en sept-oct.2012 à l'HREM	31
6	Etat du plateau technique du service de la CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM	32
7	Outils/Supports de sensibilisation du service de la CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM	32
8		33
9	Répartition des gestantes vues en CPN1 selon le terme de la grossesse entre sept-oct.2012 à l'HREM	34
10	Répartition des gestantes vues en CPN4 selon le terme de la grossesse entre sept-oct.2012 à l'HREM	35
11	Répartition des gestantes selon le nombre d'échographies prescrites à la CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM	37
12	Classification des gestantes en fonction des risques dépistés à la CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM	37
13	Répartition des facteurs de risque dépistés chez les gestantes à la CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM	38
14	Répartition des gestantes référées par le service de la CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM	38
15	Répartition des gestantes selon le motif de référence en CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM	39
16	Répartition des gestantes selon le nombre de vaccins proposés en CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM	39
17	Répartition des gestantes ayant reçu la supplémentation fer/acide folique en CPN en sept-oct.2012 à l'HREM.	40
18	Répartition des gestantes selon le nombre TPI prescrits en CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM	41
19	Répartition des gestantes selon le terme de la prescription de la SP en CPN entre sept-oct. 2012 à l'HREM	42
20	Répartition des gestantes ayant entendu parler de la CPNR entre sept-oct. 2012 à l'HREM	44
21	Répartition des gestantes en fonction des critères de choix du service de la CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM	45

Liste des figures

FIGURES	TITRES	PAGES
1	Approche évaluative de la qualité selon Donabédian	24
2	Répartition des gestantes selon le nombre de CPN effectuées entre sept-oct.2012 à l'HREM	34
3	Proportion des gestantes ayant été examinée en CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM	35
4	Proportion des gestantes ayant reçu la prescription du BPN en CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM	36
5	Proportion des gestantes ayant réalisé le BPN entre sept-oct.2012 à l'HREM	36
6	Proportion des gestantes ayant reçu la prescription des vermifuges en CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM	40
7	Proportion des gestantes ayant reçu la prescription de la SP en CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM	41
8	Proportion des gestantes ayant un Counseling avant et après le dépistage VIH/SIDA en sept-oct.2012 à l'HREM	43
9	Répartition des gestantes selon les thématiques sensibilisées individuellement en CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM	43
10	Répartition des gestantes selon les conseils reçus individuellement en CPN pour la préparation à l'accouchement entre sept-oct.2012 à l'HREM	44
11	Répartition des gestantes selon le lieu de résidence entre sept-oct.2012 à l'HREM	45
12	Opinions des gestantes sur la satisfaction de l'accueil et des prestations offertes en CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM	46

Liste des annexes

ANNEXES	TITRES	PAGES
1	Autorisation d'enquête	67-68
2	Carte de la Région Sanitaire Ouest	69
3	Organigramme de la structure	70
4	Fiche d'observation	71-72
5	Fiche d'entretien avec le personnel	73
6	Fiche d'entretien avec la cliente	74
7	Ordonnance prénatale et liste des articles nécessaires à l'accouchement	75
8	Calendrier vaccinal de la femme enceinte	76
9	Affiche sur les signes de danger collée au mur	77
10	Affiche sur les avantages de la planification familiale collée au mur	78
11	Structuration du service de la CPN à l'HREM en février 2012	79
12	Chronogramme de travail	80

Résumé

Le présent travail se propose d'apprécier l'état de la mise en oeuvre de la CPNR à l'HREM en vue de contribuer à l'amélioration de la pratique des soins prénatals focalisés pour réduire la mortalité maternelle au Gabon. Pour y parvenir, la démarche méthodologique a consisté en une recherche documentaire, une observation de la CPN et des entretiens avec les prestataires et gestantes. Un échantillon non probabiliste de 100 gestantes vues en CPN a fait l'objet d'une enquête formelle. Il ressort de l'analyse des résultats que les soins prénatals paraissent accessibles aux gestantes avec un accueil favorable à 65% et une satisfaction face aux prestations offertes à 80%. Ces soins sont gérés par un personnel qualifié et compétent. Mais quelques gestantes ont effectué plus de 6 visites au lieu de 4 comme le prévoit l'OMS, et viennent consulter tardivement pour effectuer la première CPN. Aussi, 33% des gestantes parmi les 100 observées n'ont pas été proposées à se faire vacciner. Le TPI a été prescrit chez 10 gestantes avant la 16^èmeSA. L'IEC et la préparation à l'accouchement sont presque négligées par les prestataires. Par ailleurs, 23% des gestantes ont été dépistées à risque et 7% d'entre elles étaient référées. Malgré l'accès et l'utilisation du service de la CPN par les gestantes, la mise en oeuvre de la CPNR à l'HREM ne respecte pas les recommandations de l'OMS et son efficacité reste à démontrer. D'où la nécessité de faire des suggestions pour remettre à niveau la pratique de la CPNR.

Mots clés : consultation prénatale recentrée, mise en ouvre, Hôpital Régional de l'Estuaire Melen.

Abstract

The present work proposes to appreciate the condition on implementation of the RPNC to HREM with in the view to contribute to the improvement of the practices of prenatal cares focused to reduce maternal mortality in Gabon. For reaching it, the methodological step consisted of a documentary's research, an observation to PNC and a deal or negotiation with customers and recipients. A non-probabilistic sample of 100% customers looked in PNC subject to a formal investigation. It emerges from analysis of the results that the prenatal cares appear accessible to the customers with a favourable welcome at 65% and a satisfaction facing offered allowance to 80%. There cares are managed by a qualified and competent staff. But some customers made more than 6 medical examinations instead of 4 as the WHO planed it and come consult later for carrying out the 1^st PNC. Also 33% of the customers among the 100 observed have not been suggested become vaccinate. The TPI has been prescribed by 10 customers before the 16^th SA.IEC and the preparation to birth are almost disregarded by the recipients. Moreover, 23% of the customers have been screened at risk and 7% among them have been referred. Despite the access and the use of the service of the PNC by customers, the implementation of the RPNC to HREM doesn't respect the recommendations of WHO und his effectiveness must be proved. Hence the need to make propositions to put a standard practice of the RPN

Keys words: refocused prenatal consultation, implementation, Regional Hospital of Estuary Melen

INTRODUCTION

Avec plus de 300 millions de femmes dans le monde qui souffrent de pathologies aigues ou chroniques consécutives à la grossesse ou à l'accouchement et près de 529.000 femmes^1(*) qui meurent chaque année des causes liées à la grossesse, la mortalité maternelle constitue un véritable problème de santé publique.

Les pays en voie de développement sont les plus durement touchés (99% des décès mondiaux), et, particulièrement ceux de l'Afrique subsaharienne où 1 femme sur 13 meure pour des raisons liées à la grossesse contre une femme sur 4085 dans les pays industrialisés^2(*) . Ce qui fait de la mortalité maternelle un indicateur qui révèle la plus grande inégalité entre les pays développés et les pays en voie de développement. ^3(*)

Le Gabon, pays situé en Afrique Centrale n'échappe pas à cette triste réalité. Selon l'EDSG en 2000 et l'OMS en 2005, les taux de mortalité maternelle étaient estimés respectivement à 519 décès pour 100.000 naissances vivantes et 420 décès pour 100.000 naissances vivantes, soit 200 décès maternels par an^4(*). Parmi ces décès, environ un sur cinq (19%) serait dû à des causes maternelles^5(*). Ce fort taux de mortalité maternelle contraste avec le succès que connaissent les soins prénatals, leur accessibilité et leur bonne couverture respectivement de 94% pour la CPN1, et 63% pour les 4 CPN^6(*).Cet écart de couverture entre la CPN1 et CPN4 peut avoir un impact négatif sur l'efficacité du suivi prénatal pour la réduction de la morbidité et de la mortalité maternelles et néonatales.

Dès la fin des années 80, la communauté internationale prend conscience de l'ampleur et de la nécessité de lutter contre cette mortalité maternelle, d'où la conférence de Nairobi « l'Initiative sur la maternité sans risque » organisée en 1987, le programme d'action de la conférence internationale sur la population et le Développement du Caire en 1994, les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) lancés par les Nations Unies en 2000. Ces réflexions se sont matérialisées, à la demande de l'OMS, par l'adoption en 2004 d'une feuille de route africaine dont le but est d'accélérer la réduction de la mortalité maternelle et néo-natale. Le Gabon adopte sa propre feuille de route en mars 2007 et l'actualise en février 2012. Elle vise à accélérer la réduction de la morbidité et de la mortalité maternelle, néonatale, infanto-juvénile et des adolescents en vue d'atteindre les OMD. C'est dans ce processus que s'inscrit le programme de la Consultation Prénatale Recentrée (CPNR) devenue effective à partir de 2008. D'où l'élaboration d'un manuel de référence par Ministère de la Santé intitulé « consultation pré et post natale recentrée en 2008 » destiné à former les prestataires des soins prénatals avec différents modules.

En effet, depuis, la mise en oeuvre de la CPNR, aucune évaluation n'a jamais été réalisée à l'Hôpital Régional de l'Estuaire de Melen (HREM) pour apprécier son déroulement. Ce qui nous a motivé de réaliser une étude sur « Evaluation de la mise en oeuvre de la Consultation Prénatale Recentrée : cas de l'Hôpital Régional de l'Estuaire de Melen du 03 septembre au 03 octobre 2012 » C'est dans cette perspective que nous nous sommes posés la question de savoir comment est-ce que la CPNR a-t- elle été mise en oeuvre à l'HREM ?

· l'équipement et le matériel utilisés pour la réalisation de la CPNR sont-ils adaptés à l'HREM?

· l'environnement du service est-il favorable aux prestataires et aux gestantes ?

Notre étude permettrait de contribuer à l'amélioration de la mise en oeuvre de la CPNR en vue de réduire la mortalité maternelle au Gabon.

Les objectifs de cette étude se divisent en objectif général et objectifs spécifiques

· contribuer à l'amélioration de la mise en oeuvre de la CPNR à l'HREM du 03 Septembre au 03 Octobre 2012.

· apprécier les pratiques et connaissances des prestataires de la CPNR à l'HREM ;

· suggérer des propositions d'amélioration de la mise en oeuvre de la CPNR à l'HREM.

Pour mener à bien ce travail, nous formulons nos hypothèses de la manière suivante :

· la mise en oeuvre de la CPNR respecterait les normes et procédures ainsi que les directives nationales inspirées de l'OMS ;

· la mise en oeuvre permettrait d'identifier le niveau de connaissance/compétences des prestataires en matière de CPNR.

Nous nous sommes intéressés à l'HREM surtout à cause de la proximité et du délai de stage imposé par l'INFASS.

L'intérêt de notre étude se justifie à trois niveaux : socio-économique, scientifique et professionnelle /politique.

Une forte population constitue un atout indéniable pour le développement économique d'un pays. Le Gabon se caractérise par un sous peuplement avec les taux de mortalité maternelle et néonatale toujours élevés.

En effet, les décès maternels ont des conséquences graves au sein des familles étant donné le rôle crucial que joue la mère pour la santé et le bien être de ses enfants. Le décès d'une mère accroit considérablement le risque de décès des enfants en bas âge, surtout si la famille n'est pas à même de trouver une solution de remplacement^7(*).

Selon les études effectuées, les nouveau-nés dont la mère meurt ont moins de chance de survie. La survie des enfants plus âgés est également affectée par le décès de la mère. Quand une mère meurt, sa communauté perd un membre productif et son travail, rémunéré ou non. Son pays perd ce qu'il a investi pour sa santé, son éducation ainsi que sa contribution escomptée à l'économie.^8(*)

Ces décès laissent derrière eux des familles à la dérive souvent ruinées par le coût élevé des soins dispensés trop tard ou restés sans effets^9(*) .

De ce fait la morbidité affaiblit la mère et réduit considérablement sa capacité à s'occuper de sa progéniture. Le décès d'une mère ou sa morbidité déstabilise le tissu familial et entraine une baisse de la productivité globale et une augmentation des dépenses en santé^10(*).

Cette étude trouve sa pertinence dans la recherche des solutions pour contribuer à la réduction de la mortalité maternelle en santé publique. Les causes de ces décès sont : les hémorragies, les infections, l'hypertension artérielle et ses complications, l'anémie et la dystocie. A cet effet, les soins prénatals focalisés permettent de détecter et de soigner toute complication éventuelle pouvant survenir pendant la grossesse.

La santé maternelle est passée du statut de problème technique à celui d'impératif moral et politique. Les complications de la grossesse et de l'accouchement imposent un lourd fardeau sur le système de santé. Ainsi, en donnant la vie, une femme peut risquer la sienne, mais cela peut être évité avec des interventions efficaces qui doivent être assurées par un personnel qualifié et compétent. Les interventions à haut impact et à moindre coût pour améliorer cette situation sont connues et reposent sur un continuum de soins. Toutes ces mesures nécessitent un système de santé maternelle organisé avec différents services mis en réseaux, avec respect de la qualité des soins et des relations personnelles de santé / population^11(*). Il s'agit ici de replacer la santé maternelle dans le cadre d'un projet simple de grande ampleur consistant à faire droit à une revendication de la société considérée comme légitime.

Au Gabon, l'atteinte des OMD risque d'être retardée par des goulots d'étranglements internes du système de santé et des choix stratégiques, car nous déplorons un manque de suivi/évaluation sur des activités de la SMI. Il faut noter également une faible participation communautaire dans les interventions visant à réduire la mortalité maternelle ainsi que l'absence de mise en oeuvre des soins de santé primaires conjugué avec la persistance de la pauvreté des populations.

Les informations issues de cette étude permettront d'apprécier, non seulement le niveau de mise en oeuvre de la CPNR à l'HREM, mais aussi, aideront à une remise à niveau sur la pratique des soins prénatals recentrés en vue de contribuer à la réduction de la mortalité maternelle et d'atteindre l'OMD5.

· La deuxième partie est consacrée à la recension des écrits et à la méthodologie ;

· La troisième partie présente les résultats d'enquête et aborde la discussion ;

PREMIERE PARTIE : PRESENTATION DU CADRE DE TRAVAIL

Chapitre 1 : Analyse situationnelle du Gabon et de la Région Sanitaire Ouest

Ce chapitre consiste à faire une présentation sommaire du Gabon et de la Région Sanitaire Ouest.

1.1. Généralités sur le Gabon

Elles concernent la situation géo-démographique, la situation économique, l'état sanitaire de la population, et le système de santé au Gabon.

1.1.1. La situation géographique et démographique du Gabon

Pays d'Afrique centrale et à cheval sur l'équateur, le Gabon a une superficie de 267667 km2 dont plus de 85% de couverture forestière. La population gabonaise est estimée à 1.587.685 habitants repartie dans 9 provinces^12(*) . Les femmes représentent 52% contre 48% d'hommes. Près de 85% de la population vit en zone urbaine dont 50% à Libreville et Port-Gentil^13(*). Le reste est dispersé à l'intérieur du pays, en particulier le long des axes routiers et fluviaux.

1.1.2. La situation économique du Gabon

L'économie du pays repose essentiellement sur trois produits d'exportation : le pétrole, le manganèse, et le bois. A l'intérieur de ces produits d'exportation, le pétrole représente 82% des exportations et 48% de contribution du PIB en 2010^14(*). Le PIB per capita est de 15960$ en 2011^15(*), et classe le Gabon parmi les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure. L'indice de développement humain (IDH) estimé à 0,653, place le Gabon au 106ème rang mondial sur 187 pays recensés^16(*), contrastant ainsi avec les données du PIB.

L'état de santé de la population gabonaise notamment celle de la mère et de l'enfant n'est pas celui auquel on s'attendrait compte tenu du niveau du PIB du pays car les dépenses totales de santé avec l'appui des partenaires avoisinent 302$US per capita^17(*).

1.1.3. L'état sanitaire de la population gabonaise

Sur le plan sanitaire, l'espérance de vie à la naissance est 62 ans pour les femmes et 58 ans pour les hommes^18(*).

Le taux de mortalité maternelle (TMM) est de 519 décès pour 100.000 naissances vivantes et l'indice synthétique de fécondité est de 4,2 enfant/femme^19(*).

Les principales causes de ces décès sont : les hémorragies de la délivrance, les infections, l'hypertension artérielle (HTA) et ses complications; les complications d'avortement provoqués clandestins^20(*).

Les principales causes de morbidité chez les femmes enceintes sont caractérisées par les pathologies au cours de la grossesse ou de l'accouchement telles que : l'HTA, le paludisme, les problèmes nutritionnels, les infections puerpérales et le VIH/SIDA.

Le taux de mortalité infantile (0-11 mois) est de 61 pour 1000 naissances vivantes, le taux de mortalité infanto-juvénile (0-4ans) est de 91 pour 1000, et le taux de mortalité juvénile (1-4ans) est de 32 pour 1000. Le paludisme, les autres maladies infectieuses, la prématurité, les diarrhées, les Infections Respiratoires Aigües (IRA) et la malnutrition sont les principales causes de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans.

On note également la réémergence de la tuberculose, la trypanosomiase et l'apparition de la fièvre hémorragique de type Ebola ayant sévi en 4 flambées épidémiques de 1995-2001.

La prévalence du VIH a régressé au cours de ces dernières années. Elle est passée de 8,1% en 2004 à 5,9% en 2007. En 2010, elle est de 5,2^21(*).

1.1.4. Le système sanitaire du Gabon

Dans le cadre de la politique générale du gouvernement, la santé est retenue parmi les secteurs prioritaires. En vue de satisfaire les besoins et les demandes des populations, le Ministère de la Santé est chargé de la mise en oeuvre de cette politique. Ainsi, les différents secteurs du système sanitaire sont répartis de la manière suivante :

· Le secteur public civil dont l'organisation est calquée sur le découpage administratif, compte actuellement 10 régions sanitaires et 52 départements sanitaires avec une organisation pyramidale à 3 niveaux :

· Le secteur public militaire dépend directement du Ministère de la Défense Nationale ;

· Le secteur privé non lucratif et lucratif y compris la médecine traditionnelle.

1.2. La Région Sanitaire Ouest dans la Province de l'Estuaire

Il s'agit ici d'examiner la situation géo-démographique de la Région Sanitaire Ouest de la Province de l'Estuaire et l'offre des soins dans le Département du Komo Mondah.

1.2. 1. Situation géo-démographique

D'après la carte ( Annexe 2), la Région Sanitaire Ouest est située au Nord-Ouest de la Province de l'Estuaire. Avec une superficie de 20740 km² soit 7,7% de la surface totale du Gabon, la province de l'Estuaire, compte tenue de sa forte démographie soit 662.028 habitants^22(*) a été scindée en deux régions sanitaires : la Région Sanitaire Libreville/Owendo (RSLO) et la Région Sanitaire Ouest (RSO).

La Région Sanitaire Ouest est composée de trois départements sanitaires : le Komo Mondah, le Komo Kango et la Noya. Le Komo Mondah est le département sanitaire dans lequel se situe l'Hôpital Régional de l'Estuaire à Melen.

1.2. 2. L'offre des soins dans le Komo Mondah

· Deux (2) centres de santé spécialisés (le Centre National de Gérontologie et le Centre National de Santé Mentale) à Melen ;

· Un (1) Centre Médical à Ntoum pour 32694 habitants (la norme OMS étant de 1/10.000);

· Douze (12) dispensaires, soit un ratio d'un dispensaire pour 5162 habitants (la norme OMS étant de 1/150) ;

Ces établissements offrent les soins de base. Ils sont le lieu du système de santé, où se fait le premier contact de la population avec les services de santé.

Après cette analyse des généralités sur le Gabon et la Région Sanitaire Ouest, nous allons maintenant présenter le milieu d'étude, ainsi que les activités réalisées dans le service de la CPN de l'HREM.

Chapitre 2 : Milieu de l'étude

Notre étude s'est déroulée du 03 septembre au 03 octobre 2012 à l'Hôpital Régional de l'Estuaire de Melen (HREM), plus précisément dans le service de la consultation prénatale.

2.1. Présentation de la structure

L'HREM est une structure du niveau secondaire dans le cadre de l'offre des soins au Gabon. Il sert de référence aux structures de niveau primaire. Il est dirigé par un Docteur, médecin spécialiste en ORL, nommé par décret pris en conseil des ministres. Dans l'exercice de ses fonctions, le Directeur est assisté par un adjoint nommé dans les mêmes formes et conditions.

2.1. 1. Localisation géographique et population couverte

L'HREM appartient à la Région Sanitaire Ouest. Il est situé dans le département du Komo Mondah, à la périphérie de Libreville dans le district IKOY ITSINI sur la Route Nationale 1 au Point Kilomètre11 (PK11). Juxtaposés au Centre National de Santé Mentale et à la Direction Régionale Sanitaire Ouest, les bâtiments de l'HREM sont disposés de part et d'autre d'une route secondaire non bitumée. Il est limité au (à) :

· l'Est par la montagne NKOL BISSENG (dans les environs du sanctuaire notre Dame du Gabon) ;

L'HREM dessert une population estimée à 72.172 (4,7%) habitants dont 15.445 femmes en âge de procréer (15-49 ans)^23(*) soit 2598 grossesses attendues.

2.1. 2. Historique

L'Hôpital Régional de l'Estuaire de Melen était au départ un site pour accueillir les enfants victimes de la guerre civile du Biafra de 1967 à 1968. Récupéré en 1970 par l'Etat gabonais, et notamment par le Ministère de la Santé, ce centre d'accueil fût transformé en annexe du Centre Hospitalier de Libreville pour désengorger ce dernier. Conformément à l'article 1^er du décret N°113/PR/MSPP/78, cette structure sanitaire devient l'Hôpital Provincial de l'Estuaire de Melen.

2.1. 3. Objectif et missions

Tout système de santé doit contribuer à la prévention, au traitement des maladies et à la santé publique. A ce titre, l'HREM vise à améliorer le bien être des populations à travers la préservation, la promotion de la qualité des soins et la guérison des usagers.

2.1. 4. Statut juridique

L'HREM est régi par de nombreux textes de lois qui réglementent les structures sanitaires du Gabon. Parmi les plus importants, il y a :

- le Décret N°646/PR/MSPP du 24 juin 1971 portant application du règlement sur l'organisation et le fonctionnement des structures sanitaires ;

- l'Ordonnance 01/95 portant orientation de la politique nationale de santé, du 14 janvier 1995 ;

- le Décret 1158 portant attributions, organisation et fonctionnement du Ministère de la Santé, du 4 septembre 1997 ;

- le Décret 00488 portant organisation des Régions et Départements Sanitaires du 30 mai 1995.

2.1. 5. Fonctionnement de la structure

Pour fonctionner de façon autonome, l'HREM dispose des ressources humaines, financières et matérielles mises à sa disposition par les autorités compétentes.

2.1.5.1. Les ressources humaines

Le personnel de l'HREM est pluridisciplinaire (agents médicaux, paramédicaux et administratifs). Le nombre d'agents s'élève à 405, répartis de la manière suivante :

Qualifications :	Nombre

Administrateurs de santé	3
Attachés d'administration sanitaire	26
Adjoints techniques de statistique	2
Informaticien	1
Commis d'administration	1
Secrétaires de santé	14
Médecins spécialistes (dont 6 gynécologues)	21
Médecins généralistes	13
Sages-femmes	21
Techniciens supérieurs de biologie médicale	34
Adjoints techniques de laboratoire	6
Adjoints techniques de puériculture	4
Adjoints techniques de pharmacie	7
Infirmiers (ères) d'Etat	49
Infirmiers (ères) Assistants (es)	203
Total	405

2.1.5.2. Ressources financières

D'après le tableau 2 relatif à la répartition des sources de financement de l'HREM en 2012, les ressources financières étaient d'un milliard treize millions (1.013.000.000) FCFA. Celles-ci proviennent, d'une part, de la subvention de l'Etat à hauteur de six cent soixante dix sept millions (677.000.000) FCFA soit 66,83%, et, d'autre part, des fonds propres estimés à trois cent trente six millions (336.000.000) FCFA soit 33,13%.

2.1.5.3. Ressources matérielles

L'HREM possède : 1 voiture de liaison ; 1 ambulance ; 2 bus de transport ; 90 lits dont 18 sont réservés au service d'obstétrique ; des fournitures ; des équipements médicaux et biomédicaux repartis entre les différents services qui le composent. Ces derniers permettent de réaliser les multiples activités de la structure.

2.1.6. Organisation de la structure

L'organisation de la structure est présentée par l'organigramme schématisé ( Annexe 3). On distingue une direction et les différents services.

· La Direction est chargée de planifier les plans d'investissement et les programmations des activités sanitaires et de veiller au suivi des relations avec les institutions et les organismes internationaux.

· les différents services constituent l'organisation fonctionnelle et opérationnelle résultant de la dynamique de travail en équipe pour obtenir la qualité des soins pour les clients. Cette organisation comprend :

- les services administratifs : Service du Personnel, Bureau des entrées, la Dépense, la Billetterie, la Cuisine, les Services Social, Statistique, et Informatique.

- les services médicaux : Urgences, Médecine Générale, Cardiologie, Pédiatrie, Dermatologie, Gynécologie-Obstétrique, Bloc Opératoire, Anesthésie-Réanimation, Chirurgie, ORL, Stomatologie, Kinésithérapie, Gastro-entérologie, Ophtalmologie.

- les services médico-techniques : Pharmacie, Nutrition, Laboratoire, Radiologie, Hygiène Hospitalière, Service Technique (Maintenance, Ambulanciers, Buanderie, Entretien espace vert).

Le service de la consultation prénatale de la Gynécologie-obstétrique a constitué le centre d'intérêt de notre étude.

2.2. Présentation du service CPN

Pour présenter cette unité nous verrons successivement les objectifs du service, la structuration, le personnel, le fonctionnement et l'organisation du travail, la tarification des actes et les activités réalisées.

2.2.1. Les objectifs de la CPN:

La CPN a pour objectif général d'aider la femme à mener une grossesse jusqu'à terme dans les meilleurs conditions en vue d'un bon déroulement de l'accouchement. Par ailleurs, les objectifs spécifiques sont :

2.2.2. La structuration du service de la CPN

La structuration du service de la CPN est reprise en Annexe 11 du présent document. D'après ce dernier, le service de la consultation de l'HREM comprend un bureau de recouvrement, une salle d'accueil, trois bureaux de CPN, deux couloirs qui servent de salle d'attente, deux toilettes et une terrasse.

2.2.3. Le personnel intervenant dans le service de la CPN

Le personnel intervenant dans le service de la CPN à l'HREM est pluridisciplinaire. Il est constitué de :

· deux médecins dont un gynécologue et un généraliste affectés dans le service de gynécologie ;

· quatre (4) sages femmes (SF) dont deux affectées dans le service de gynécologie, renforcent l'équipe du service de la CPN;

2.2.4. Fonctionnement et organisation du travail

Le service de la CPN est ouvert du lundi au vendredi de 7h30 à 15h30. Suivant les prestataires, le travail est organisé ainsi qu'il suit :

· les médecins travaillent en fonction de leur planning et font des consultations gynécologiques dans la majorité des cas. Toutefois, ils prennent aussi en charge les gestantes suspectées à risque par les SF en CPN.

· les sages-femmes, toutes major de service, travaillent en continue et reçoivent en moyenne une vingtaine de gestantes par jour. En marge des CPN, elles font aussi des consultations curatives des femmes enceintes.

· les infirmières postées au bureau d'accueil, sont reparties en équipe de deux et font les rotations tous les deux jours. Elles sont chargées de prendre les constances aux gestantes et les orientent vers les différents bureaux des sages femmes pour la visite prénatale. Au terme de celle-ci, les gestantes repassent au bureau d'accueil pour l'enregistrement des données de la CPN.

· les secrétaires médicales quant à elles assurent d'une part la réception et l'orientation des gestantes vers les infirmières et sages-femmes, d'autre part s'occupent du recouvrement des coûts auprès des gestantes et du versement des fonds chez le gestionnaire.

2.2.5. La tarification des actes

Deux types de gestantes sont reçus à la CPN de l'HREM : les assurées de la CNAMGS et les non assurées.

· Pour les gestantes assurées de la CNAMGS, trois (3) visites prénatales sont prises en charge selon les modalités ci après :

- la première visite à trois (3) mois pour un coût de deux mille six cent trente (2630) FCFA dont le carnet 2000 FCFA et la consultation 630FCFA;

- la quatrième visite (neuf mois) coûte deux mille (2000) FCFA répartis de manière suivante : 1000 FCFA pour la visite et 1000 FCFA pour l'examen d'urine (albumine/sucre).

- les visites subséquentes (visites inattendues par rapport à l'état de santé de la cliente) sont à 630FCFA.

- la première visite à trois (3) mois pour un coût de quatre mille (4000) FCFA dont le carnet 2000 FCFA, la visite 1000FCFA et l'examen d'urine (albumine/sucre) 1000FCFA;

- les deuxième (six mois), troisième (huit mois) et quatrième (neuf mois) visites sont à 2000FCFA chacune soit 1000FCFA pour la visite et 1000 pour l'examen d'urine (albumine/sucre).

- le bilan prénatal est évalué à quarante un mille (41.000FCFA) réparti entre le groupe sanguin 2000FCFA, BW 6000FCFA, SRV 5000FCFA, Toxoplasmose/rubéole 10000FCFA, HBS 6000FCFA, NFS 3000FCFA, KOP 1000FCFA, Glycémie 2000FCFA, GE 1000FCFA, Electrophorèse 5000FCFA.

- trois échographies pour un montant total 30.000 FCFA à raison de 10.000FCFA/échographie.

2.2.6. Présentation des activités réalisées

Le service de la CPN de l'HREM réalise deux genres d'activités : les activités préventives et les activités curatives. Les activités promotionnelles (EPS) sont peu développées.

2.2.6.1. Les activités préventives

Elles sont réalisées en synergie avec le laboratoire et le service de la vaccination. Dans la pratique, chaque service opère de la façon suivante :

- la prise des paramètres (poids, tension artérielle, taille) à la recherche d'un antécédent ;

- L'examen physique se fait sur une table d'examen pour rechercher une boiterie, une pâleur conjonctivale, des varices et des oedèmes, la croissance foetale/la hauteur utérine et les bruits du coeur foetal ;

- La protéinurie est faite systématiquement à chaque visite prénatale pour rechercher la concentration du sucre et du sel dans l'urine ;

- La supplémentation en Fer (60mg)/Acide-Folique (500ug) est généralement prescrite à toutes les gestantes pour lutter contre l'anémie ;

- La chimio prophylaxie antipaludique systématique pendant la grossesse est la règle à raison de deux prises (16SA quand les mouvements foetaux sont actifs pour la première prise et la deuxième prise s'administre à 28 SA) ;

- Le déparasitage des gestantes se fait au deuxième trimestre de la grossesse pour lutter contre l'ankylostomiase.

Les conseils sont donnés aux gestantes de manière ponctuelle au moment de la visite sur quelques thématiques.

- le groupe sanguin rhésus (GSRH) pour rechercher l'incompatibilité foeto-maternelle ;

- la sérologie de la syphilis sous le nom de Bordet-Wasserman (BW), la toxoplasmose, la rubéole et l'hépatite virale à la recherche d'une infection quelconque ;

- l'électrophorèse de l'hémoglobine pour rechercher la tare de drépanocytose ;

· le service de vaccination administre gratuitement aux gestantes le vaccin antitétanique à raison de deux doses par grossesse pour éviter le tétanos maternel et néonatal.

2.2.6.2. Les activités curatives :

En plus du service de la CPN, les activités curatives font intervenir le service de la gynécologie et la maternité. Ainsi,

· le service de la CPN prend en charge les cas de paludisme suspectés, d'anémie et d'HTA simple dépistées.

· le service de gynécologie prend en charge des femmes à risque dépistées (HTA...)

· la maternité s'occupe des accouchements, des avortements et des pathologies liées à la grossesse.

2.2.7. Les points forts du service de la CPN :

· l'accessibilité du service sur le plan de l'accueil et les prestations offertes;

· l'existence du régime d'assurance maladie à travers la CNAMGS qui prend en charge les femmes enceintes.

2.2.8. Les points faibles du service de la CPN :

Le bâtiment qui abrite les services de la CPN et de la Vaccination, est en réalité celui de gynécologie externe, d'où l'inégale répartition dans l'occupation des différents bureaux. Une des Sages-femmes sur 4 qui interviennent en CPN n'a pas un bureau de consultation. Celle-ci occupe le bureau du gynécologue quand ce dernier est absent. Elle travaille donc involontairement à temps partiel. Il en résulte un nombre réduit de sage femme en service et un accroissement du volume de travail.

Il n'y a pas de collaboration franche entre les sages-femmes, tant l'absence de réunions pour débattre des problèmes concernant le fonctionnement du service fait défaut avec acuité. Aussi, le planning de travail n'est pas affiché. Egalement, les autres postes de la SMI que sont la pesée, la nutrition se retrouvent dans le service de la Pédiatrie.

Après cette description du milieu de l'étude, nous abordons maintenant la deuxième partie consacrée à la recension des écrits et à la méthodologie.

DEUXIEME PARTIE : RECENSION DES ECRITS ET METHODOLOGIE

Chapitre 3 : Recension des écrits

Dans le cadre de ce travail, nous avons consulté un certain nombre de documents qui nous ont permis de bien comprendre notre thématique, c'est-à-dire la consultation prénatale de qualité offerte aux femmes enceintes. De cette revue de la littérature, il ressort ce qui suit :

Pour réaliser la pratique des soins prénatals recentrés, l'OMS a élaboré un guide en 2003 intitulé « soins liés à la grossesse, à l'accouchement et la période néonatale. Guide pratique essentielle » qui recommande des interventions que chaque pays doit adapter selon son contexte culturel, économique et social. Ce guide permettrait d'aider les prestataires de soins anténatals à identifier les femmes qui présentent des conditions exigeant un traitement et une surveillance plus fréquente.

Selon A.Prual et al^24(*) dans leur publication « rôle potentiel de la consultation prénatale dans la lutte contre la mortalité maternelle et la mortalité néonatale en Afrique subsaharienne », la consultation prénatale (CPN) a un rôle certain à jouer dans la réduction de la mortalité maternelle et néonatale dans les pays en voie de développement, d'autant que les femmes l'utilisent largement quand elle est accessible. Pour ces auteurs, ce n'est pas la quantité de CPN qui en justifie l'efficacité chez la plupart des femmes, mais la qualité. En effet, il faut que les CPN soient faites à des périodes clefs de la grossesse (<12, 26,32 et 36 SA). Toute chose qui permet de maximiser les chances de dépistage, de prise en charge (PEC) adéquate et de référence appropriée. De même, les séances de soins anténatals doivent être mises à profit pour apprendre aux femmes et à leur famille, comment déceler tout signe de danger pendant la grossesse et l'accouchement. C'est l'occasion d'aider ces femmes à planifier leur accouchement en tenant compte des antécédents et de leur état de santé.

L'aspect de la qualité de la CPN est confirmé par STEPHENSON Patricia^25(*), dans son article publié dans les bulletins techniques de santé globale intitulé « soins prénatals focalisés : une meilleur stratégie, moins chère et plus rapide fondée sur les données probantes ». D'après cet auteur, la nouvelle voie d'approche concernant les soins focalisés met l'accent sur la qualité des soins au lieu de leur quantité.

L'OMS recommande uniquement quatre visites prénatales dans le cas d'une grossesse normale. L'objectif principal des soins prénatals focalisés est d'aider les femmes à maintenir des grossesses normales de la manière suivante :

· préparation à la naissance et planification pour se préparer à des complications.

Ce nouveau modèle de soins prénatals focalisés discrédite l'approche relative aux risques, bien qu'elle soit encore appliquée à grande échelle. Toutefois, cette approche risque ne peut pas prévoir qui va effectivement développer des complications au cours de la grossesse et de l'accouchement.

A leur tour SHAVER Theresa et KINZIE Barbara ^26(*) dans leur publication intitulée « soins prénatals, vieux mythes, nouvelles réalités » paru dans MAG mini University Washington en 2011 réaffirment cette assertion que toute femme enceinte est exposée au risque de complication. Ainsi, une femme enceinte doit avoir accès à des soins obstétricaux de qualité avec un plateau technique adéquat, par un prestataire compétent, dans une structure proche de son domicile.

Nous partageons cet avis sur l'approche du risque. En effet, notre expérience de sage femme nous a amené à vivre des situations où les femmes, malgré qu'elles aient été bien suivies pendant leur grossesse, développaient souvent des complications pendant ou après l'accouchement. Parallèlement, celles qui avaient des antécédents majeurs accouchaient normalement. Par conséquent, les prestataires de soins anténatals doivent considérer toute femme enceinte comme étant à risque.

Après cette analyse bibliographique, nous allons maintenant présenter la démarche méthodologique que nous avons adoptée dans le cadre de notre travail.

Chapitre 4 : Méthodologie

Il s'agit ici de définir les principaux concepts, de concevoir un cadre conceptuel et d'expliquer la démarche et les outils utilisés pour répondre aux attentes soulevées par la problématique.

4.1. Définitions des concepts :

Pour bien appréhender notre étude, il est important de définir les principaux concepts qui charpentent notre thématique.

4.1.1. Evaluation :

Selon l'OMS, l'évaluation est une procédure scientifique et systématique qui permet d'apprécier dans quelle mesure un programme ou un projet a atteint avec succès un ou des objectifs qui lui ont été préalablement fixés. C'est aussi un processus d'analyse quantitative ou qualitative qui consiste à apprécier le déroulement d'une action ou d'un programme ou encore à mesurer leurs effets (effets spécifiques et les conséquences de l'impact).

Sur le plan technique, l'évaluation, c'est mesurer pour comparer. La comparaison se fait par rapport à un référentiel qui peut être un critère, une norme ou un objectif.

De notre point de vue, l'évaluation est un processus qui accompagne l'action depuis sa conception jusqu'à ses résultats. Elle a pour but de porter un jugement de valeur. Elle permet également de changer de stratégies si les objectifs initialement prévus n'ont pas été atteints.

4.1. 2. La mise en oeuvre :

Selon WIKIPEDIA, la mise en oeuvre est définie comme la mise en place d'un produit ou d'une activité permettant d'atteindre les objectifs fixés.

Sur le plan technique, la mise en oeuvre est la réalisation des activités (c'est à dire l'opérationnalisation).

En ce qui nous concerne, la mise en oeuvre est le fait d'entreprendre les actions/activités efficacement dans le but d'atteindre un objectif préalablement fixé.

L'évaluation de la mise en oeuvre pourrait entrer dans la catégorie de l'évaluation formative ou l'évaluation du processus (activités) puisqu'elle détermine si le programme est appliqué efficacement et s'il faut apporter les améliorations.

4.1.3. La consultation prénatale recentrée :

Dans le domaine de la santé, selon LAROUSSE, la consultation désigne l'examen d'un malade que le médecin pratique à son cabinet ou un avis motivé de plusieurs médecins au chevet d'un malade.

Selon le dictionnaire MEDIADICO, prénatale est la période qui précède la naissance d'un enfant.

C'est une approche actualisée qui met l'accent sur la qualité des consultations plutôt que sur la quantité. Elle reconnait par ailleurs que les femmes dites à « haut risque » développent rarement des complications et les femmes dites à « faible risque » en développent souvent.

L'OMS recommande quatre visites focalisées comme norme pour une grossesse normale.

De notre avis, la CPNR est une consultation qui intègre toutes les disciplines pour un meilleur suivi et une prévention des complications liées à la grossesse. Elle répond à un souci d'offrir des prestations de qualité au couple mère/enfant. Le but de la CPNR est d'avoir une femme bien suivie, un bébé né à terme et en bonne santé.

4.2. Cadre conceptuel

Dans ce cadre conceptuel, nous abordons la qualité de la Consultation Prénatale selon le modèle de Donabédian^27(*) sur la qualité des soins en évaluant la triade de la qualité : Structure, Processus, et Résultat.

Les services de santé reproductive dans un continuum de soins commencent avec la structure et s'accomplissent à travers le processus. Le résultat final est l'aboutissement de ce processus.

La structure : est l'ensemble des ressources humaines, matérielles et des ressources financières mises à la disposition des prestataires et le cadre physique et organisationnel dans lequel ils travaillent.

Le processus : est l'ensemble des activités ayant lieu entre les prestataires et les gestantes.

Les résultats : il s'agit des résultats obtenus par rapport à l'activité effectuée.

4.3. Population d'étude

Elle est composée d'une cible primaire et d'une cible secondaire. La cible primaire est constituée de femmes enceintes (gestantes) suivies dans le service de la CPN de l'HREM et la cible secondaire représente les prestataires de soins de la CPNR notamment les Sages-femmes, les Infirmières.

4.4. Méthode et technique de l'échantillonnage

Pour réaliser notre échantillonnage, nous avons opté pour une approche non probabiliste. Cette technique consiste à inclure dans notre étude des sujets (gestantes) qui se présentent au moment de l'enquête. L'avantage de cette méthode est qu'elle s'utilise facilement et est moins coûteuse.

Aussi, notre échantillon est composé de cent (100) gestantes vues en CPN pendant le moment de l'enquête. Par ailleurs, nous nous sommes entretenus (es) individuellement avec les quatre prestataires (Sages-femmes) qui interviennent dans le service de la CPN de l'HREM.

4.5. Stratégies de recherche

Elle englobe plusieurs points à savoir les méthodes et types de recherche ; les techniques et choix des outils.

4.5.1. Méthodes et types de recherche

Il s'agit d'une étude descriptive et analytique de type transversale. Nous avons adopté une méthode de recherche qualitative par le fait que les données collectées sont en grande partie la communication des sages-femmes lors des consultations c'est-à-dire des discours explicatifs liés aux perceptions, aux comportements.

4.5.2. Techniques et choix des outils

4.5.2.1. La recherche documentaire

Elle constitue une étape importante de notre étude, car elle nous a permis non seulement d'avoir une idée des différents auteurs qui avaient déjà écrit sur notre thématique, mais aussi de faire notre bibliographie. De nombreux documents ont été exploités à savoir:

4.5.2.2. L'observation

· explorer l'environnement externe et interne du service de la CPN (l'état des locaux et du matériel utilisé, l'existence des affiches avec ou sans protocole de soins, le nombre de personnel, la capacité d'accueil) ;

· apprécier les gestes et les comportements des prestataires dans la pratique des soins prénatals. L'outil utilisé est la fiche d'observation (voir Annexe 4).

4.5.2.3. L'entretien

Il s'agit des entretiens semi-structurés avec les prestataires et les gestantes. Cette technique nous a aidées à collecter les informations pour mieux cerner notre sujet. Elle nous a également permis d'avoir une idée du fonctionnement et de l'organisation du service. Le guide ou fiche d'entretien a été l'outil utilisé (Cf. Annexe 5 et Annexe 6). La souplesse et l'attrait du contact direct avec l'interlocuteur expliquent le choix de cet instrument. L'interlocuteur était soumis à des questions ouvertes. Les principaux thèmes abordés ont été les suivants :

4.6. Pré-test

Il nous a permis de vérifier le degré de compréhension des questions posées aux enquêtées.

4.7. Déroulement de l'enquête

Notre étude s'est déroulée du 03 septembre au 03 octobre 2012 dans le service de la CPN de l'HREM. Cette période a été choisie conformément à la décision de mise en stage prédéfinie par l'INFASS. L'enquête s'est effectuée en trois phases :

· les formalités administratives (pour la rédaction des autorisations d'enquête à l'endroit de la structure où l'on devait effectuer les recherches);

· les rencontres préliminaires ou rendez-vous avec les personnes ressources/institutions ciblées par l'enquête.

· l'évaluation de l'outil d'enquête ou pré-test à l'hôpital Egypto-Gabonais.

La troisième phase correspond à l'enquête de terrain (cf. Chronogramme de travail en Annexe 12).

4.8. Dépouillement et traitement des données

Pour la collecte des données nous avons utilisé une approche qualitative. Les données collectées ont été traitées à l'aide des logiciels suivants :

· Epi Info version 3.5.1 pour la saisie du questionnaire et l'analyse des données ;

4.9. Limites de notre étude

Comme tout travail scientifique, le notre s'est heurté à un certain nombre de difficultés parmi lesquelles :

· la rétention de l'information et/ou le manque de disponibilité de certaines personnes ressources ;

· le problème d'encadrement lié à la disponibilité tardive du directeur de recherches ;

· l'arrivée tardive du personnel au lieu de travail retardait implicitement le début des consultations. Toute chose qui nous a obligé à limiter à cinq le nombre de gestantes à observer journalièrement alors que 15 auraient été mieux pour un échantillon raisonnable ;

· l'impossibilité de faire des comparaisons entre les résultats obtenus ou attendus conformément aux objectifs du programme de la CPNR à cause du manque d'indicateurs objectivement vérifiables (IOV) nous a contraint à une étude descriptive et analytique des moyens (ressources humaines, matérielles et financières) et du processus (activités) ;

· l'initiation au cours d'ÉPI info à la fin du stage a fondamentalement bouleversé notre programme de travail notamment, la reprise du questionnaire d'enquête ;

· le retard accusé par l'institut d'élaborer un canevas de travail pour nos mémoires.

4.10. Considérations éthiques

Sur le plan de l'éthique, l'INFASS a adressé une correspondance à la direction de l'HREM dans laquelle se trouvait une autorisation d'enquête des étudiants (es) (voir Annexe 1).

Ensuite, les personnels des services concernés ont été informés de notre arrivée. Ainsi, dans la phase de collecte des données, l'objectif de notre étude a été clarifié aux enquêtés et l'anonymat était assuré. Aucune interview n'a eu lieu sans le consentement des personnes cibles de l'enquête.

Dans l'ensemble, la méthodologie nous a permis de justifier les méthodes utilisées, et d'exposer la démarche méthodologique retenue pour réaliser notre étude. Malgré les difficultés, nous avons pu obtenir un minimum d'informations dont les résultats seront présentés dans le chapitre 5 de la troisième partie de notre étude.

TROISIEME PARTIE : PRESENTATION DES RESULTATS ET DISCUSSION

Chapitre 5 : Résultats de l'enquête

Nos recherches ont porté essentiellement sur les données physiques (équipement et matériel), humaines et les procédures (activités).

5.1. Etude des structures

Où vont les femmes quand elles sont enceintes ? Les offres de services de CPN aujourd'hui se situent dans le système de santé.

5.1.1. Infrastructure

L'infrastructure détermine l'environnement, les conditions de travail qui devraient être le plus confortables et le plus humanisées possibles. Elle constitue le premier attrait pour la cliente. C'est un critère d'accueil.

Le Tableau 3 fait la répartition des locaux en fonction de leur nombre et de leur état dans le service de la CPN à l'HREM.

Locaux réservés à la CPN à l'HREM	Nombre	Etat
		Bon	Mauvais
Bâtiment	1		X
Salle d'accueil CPN	1	X
Bureau CPN	3	X
Bureau secrétaire	1	X
Couloir	2		X
Toilettes	2		X
Terrasse	1	X
Vestiaire personnel	0

D'après ce tableau, le couloir et les toilettes sont en mauvais état et il n'existe pas de vestiaires pour le personnel.

Le tableau 4 décrit l'environnement du service de la CPN à l'Hôpital Régional de Melen.

Tableau 4: Etat de l'environnement du service de la CPN entre sept-oct. 2012 à l'HREM.

Rubriques	Existence		Etat
	Oui	Non		Bon	Mauvais
Réseau de distribution d'eau	X			X
Approvisionnement régulier en eau		X			X
Réseau de fourniture de l'électricité	X			X
Fourniture régulière de l'électricité	X			X
Groupe électrogène de relais		X
Toilettes	X				X
Présence de la poussière	X				X
Ramassage régulier des ordures	X			X
Incinérateur pour traitement des déchets	X				X

Au regard de ce tableau, nous notons le manque d'approvisionnement régulier en eau, la poussière omniprésente dans le service, l'insalubrité des toilettes.

5.1.2. L'équipement et le matériel :

Le tableau 5 fait l'inventaire des équipements en fonction de leur nombre et de leur état dans le service de la CPN de l'HREM.

Tableau 5: Etat des équipements dans le service de la CPN entre sept-oct. 2012 à l'HREM.

Equipements réservés à la CPN à l'HREM	Nombre	Etat
Equipements réservés à la CPN à l'HREM		Bon	Mauvais
Bancs et chaises pour les usagers	27	X
Armoires	1	X
Split	5		X
Ventilateurs	2	X
Poubelles pour déchets infectieux (gants et doigtiers souillés)	0
Poubelles pour déchets non infectieux	3		X
Conteneurs pour isoler les objets pointus et coupants utilisés	0
Escabeau 3 marches	2	X
Pèse-personne adulte	1	X
Toise adulte	1		X
Stéthoscope Obstétrical	3	X
Table d'examen gynécologique	3	X
Thermomètres	0
Mètre ruban	3	X

Dans ce tableau, les thermomètres et les poubelles pour déchets infectieux sont inexistants. Les objets pointus sont isolés dans les bouteilles vides d'eau minérale.

Le tableau 6 fait l'inventaire du plateau technique (matériel) en fonction de leur présence ou non dans le service de la CPN à l'HREM.

Tableau 6: Etat du plateau technique du service de la CPN entre sept-oct. 2012 à l'HREM.

Matériel réservé à la CPN à l'HREM	Présence
Matériel réservé à la CPN à l'HREM	Oui	Non
Matériel à usage unique (gants, doigtiers, seringues etc.)	X
Matériel de labo pour la protéinurie	X
Bandelettes réactives pour l'analyse d'urine	X
Savon pour lavage des mains		X
Sulfadoxine Pyriméthamine(SP) pour TPI		X
MILDE		X
Compléments Fer/Acide-Folique		X
Anti-retro viraux pour PTME		X
Vermifuges pour traitement de l'ankylostomiase		X

Il ressort dans ce tableau que le savon pour le lavage des mains n'est pas disponible dans les bureaux de consultation. Par ailleurs, nous notons la rupture de dotation des MILDE, de la Sulfadoxine Pyriméthamine, et la non distribution des antis rétroviraux, du fer/acide folique et des vermifuges.

Le tableau 7 fait l'inventaire des outils de sensibilisation en fonction de leur présence ou non dans le service de la CPN à l'HREM.

Tableau 7: Outils/Supports de sensibilisation du service de la CPN entre sept-oct. 2012 à l'HREM

Supports de sensibilisation à la CPN à l'HREM	Présence
Affiches collées sur le mur concernant:	Oui	Non
-Signes de danger	X
-Avantages et utilisation de la MILDE		X
-Paludisme	X
-PEV/Calendrier vaccinal de la femme enceinte	X
-Avantages de la Planification familiale	X
Protocoles de prise en charge collés sur le mur concernant:
-Paludisme		X
-TPI		X
-PTME		X
-PF		X
-Directives nationales de la CPNR		X

Les protocoles de PEC du TPI, PTME, PF ainsi que les directives de CPNR sont absents.

Les compétences :

Le tableau 8 fait la répartition du personnel de la CPN en fonction de leur nombre et de leur qualification de sept-oct.2012 à l'HREM.

Tableau 8: Répartition du personnel en fonction du nombre et de la qualification entre sept-oct.2012 à l'HREM.

D'après le tableau ci contre, le service de la CPN est composé de 15 personnels, dont un médecin gynécologue, un médecin généraliste, quatre sages femmes, quatre infirmières assistantes, deux secrétaires, deux techniciennes de surface et un gardien.

5.2. Etude des procédures (processus) :

D'une manière générale, la CPNR intègre un paquet minimum d'activités qui concourent à améliorer la qualité des soins prénatals.

5.2.1. La pratique de la consultation prénatale recentrée

Les soins prénatals de qualité n'ont un effet positif sur la santé maternelle et néonatale que s'ils sont accessibles et efficaces.

La figure 2 fait la répartition des gestantes de l'HREM selon le nombre de consultations de sept-oct. 2012.

Figure 2: Répartition des gestantes selon le nombre de CPN effectuées entre sept-oct. 2012 à l'HREM.

Au regard de cette figure, nous remarquons que 36% des gestantes ont bénéficié d'au moins une CPN. Par contre 14% seulement de ces femmes ont eu au moins quatre CPN.

La CPN1 est définie comme la visite prénatale ayant lieu au premier trimestre de la grossesse (jusqu'à la 14ème semaine d'aménorrhée incluse). Le tableau 9 fait la répartition des gestantes de l'HREM qui ont été vues en CPN1 selon le terme de la grossesse de sept-oct.2012.

Tableau 9: Répartition des gestantes vues en CPN1 selon le terme de la grossesse entre sept-oct. 2012 à l'HREM.

Parmi les 36 gestantes vues en CPN1, 16 n'ont pas respecté la norme de la CPN du premier trimestre de la grossesse selon l'OMS (0-15SA).

La quatrième Consultation Prénatale (CPN4) doit avoir lieu obligatoirement au 9ème mois de la grossesse (entre la 32SA et la 36SA). Elle sera orientée vers l'évaluation pronostique de l'accouchement, et recherchera des causes potentielles de dystocie. Le tableau 10 fait la répartition des gestantes de l'HREM qui se sont présentées pour leur quatrième visite de sept-oct.2012.

Tableau 10: Répartition des gestantes vues en CPN4 selon le terme de la grossesse entre sept-oct.2012 à l'HREM.

Ce tableau met en évidence que la majorité des gestantes soit 92,9% ont respecté la norme de la CPN4.

Cette figure(3) montre la proportion des gestantes de l'HREM qui ont été examinées lors de leur visite au mois de sept-oct. 2012.

Figure 3: Proportion des gestantes ayant été examinées en CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM.

Au regard de cette figure, 91% des gestantes ont été examinées contre 9% qui n'ont pas subi cet acte.

Cette figure(4) illustre la proportion des gestantes de l'HREM qui ont reçu la prescription du bilan prénatal dans la période de sept-oct.2012.

Figure 4: Proportion des gestantes ayant reçu la prescription du BPN à la CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM.

Parmi les gestantes observées, le bilan prénatal a été demandé dans la majorité des cas, soit 89% contre 11% qui n'ont pas eu cette prescription.

La figure 5 montre la proportion des gestantes de l'HREM qui ont réalisé ou non leurs examens prénataux de sept-oct.2012.

Figure 5: Proportion des gestantes ayant réalisé le BPN entre sept-oct.2012 à l'HREM.

Dans cette figure, 63% des gestantes avaient déjà effectué leur bilan prénatal au moment de l'enquête contre 37% qui ne l'avaient pas encore réalisé.

Le tableau 11 fait la répartition des gestantes de l'HREM qui ont bénéficié de la prescription d'échographies dans le service de la CPN de sept-oct.2012.

Tableau 11: Répartition des gestantes selon nombre d'échographies prescrites à la CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM.

Parmi les gestantes observées, 38% ont bénéficié de la prescription de la première échographie, 33% de la deuxième et 13% de la troisième. Parallèlement, 16% des gestantes n'ont pas eu de demande d'échographie.

Le tableau ci-dessous (12) fait la classification des gestantes de l'HREM appartenant à un groupe à risque ou non.

Tableau 12: Classification des gestantes en fonction des risques dépistés à la CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM.

Il ressort que parmi 100 gestantes observées, 23% ont été déclarées à risque contre 77% qui ne possédaient pas de facteurs de risques.

Le tableau 13 fait la répartition des facteurs de risque dépistés chez les gestantes.

Tableau 13: Répartition des facteurs de risque dépistés chez gestantes à la CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM.

Facteurs de risque	Effectif (N=100)	Pourcentage
Anémie	1	4,30%
ATCD Mort-né	1	4,30%
Gémellarité	2	8,60%
Grossesse issue d'un Viol	1	4,30%
Grossesse précoce	1	4,30%
HIV et Grossesse	4	17,40%
HTA	5	21,60%
Multiparité Utérus cicatriciel	5 3	21,60% 12,90%
Total	23	100,00%

Sur les différents facteurs de risque dépistés, l'HTA et la multiparité sont des facteurs dominants avec un taux de 21,60% chacune. L'HIV et grossesse soit 17,40% ainsi que l'Utérus cicatriciel 12,90 sont aussi des facteurs non négligeables.

Le tableau 14 montre la répartition des gestantes de l'HREM qui ont été référées ou non au mois de Sept/oct.2012

Tableau 14: Répartition des gestantes référées du service de la CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM.

Une part très importante des gestantes observées dépistées à risque soit 93% n'ont pas connu de référence.

Le tableau 15 montre la répartition des gestantes référées de l'HREM selon le motif du risque dépisté de sept-oct. 2012.

Tableau 15: Répartition des gestantes selon le motif de référence en CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM.

Sur les 7 gestantes référées, les motifs de référence les plus effectués sont la PEC HIV soit 42,90% et la PEC HTA soit 28,60%.

Le tableau 16 donne la répartition des gestantes en fonction de la couverture vaccinale.

Tableau 16 : Répartition des gestantes selon le nombre de vaccins proposés en CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM.

Ce tableau révèle que beaucoup de gestantes, soit 33%, n'ont pas été orientées pour se faire vacciner. Cependant, 28% des gestantes observées ont été recommandées à effectuer la première dose de VAT et 39% la deuxième dose.

Le tableau 17 présente la répartition des gestantes ayant eu la prescription du fer/acide folique.

Tableau 17: Répartition des gestantes ayant reçu la supplémentation en fer/acide folique à la CPN entre sept et oct.2012 à l'HREM.

Ce tableau démontre que 88% des gestantes ont eu la prescription du fer/acide-folique contre 12% qui n'en ont pas bénéficié.

La figure 6 donne la proportion des gestantes qui ont reçu la prescription des vermifuges.

Figure 6: Proportion des gestantes ayant reçu la prescription des vermifuges en CPN entre sept/oct.2012 à l'HREM.

Cette figure illustre que la majorité des gestantes, soit 88%, n'ont pas bénéficié de la prescription des vermifuges.

La figure 7montre la proportion des gestantes qui ont bénéficié la prescription de la SP.

Figure 7: Proportion des femmes ayant reçu la prescription de la SP en CPN entre sept et oct.2012 à l'HREM.

Au regard de cette figure, il est à noter que la quasi-totalité des gestantes, soit 88%, a eu la prescription de la Sulfadoxine (SP) Pyriméthamine.

Le tableau 18 donne la répartition des gestantes ayant reçu le TPI selon de la prise correspondante.

Tableau 18: Répartition des gestantes selon le nombre TPI prescrits en CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM.

Parmi les gestantes observées, la deuxième prise de la SP a été prescrite aux 46 gestantes soit 52, 30%, et 46,60% pour la première prise, par contre 1,10% restante a eu la prescription de la troisième prise, qui est optionnelle chez les gestantes séropositives.

Le tableau 19 reprend la répartition des gestantes qui ont eu la prescription de la SP selon le terme de leur grossesse.

Tableau 19: Répartition des gestantes selon le terme de prescription de la SP en CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM.

SI OUI, QUELLE PRISE (N=100)
A quel terme de la grossesse pour la prise	SP1	SP2	SP3	TOTAL
9SA	1	0	0	1
11SA	2	0	0	2
12SA	1	0	0	1
13SA	1	0	0	1
14SA	3	0	0	3
15SA	2	0	0	2
16SA-	2	0	0	2
17SA	1	0	0	1
18SA	3	0	0	3
19SA	1	0	0	1
20SA	4	1	0	5
21SA	3	2	0	5
22SA	2	2	0	4
23SA	1	1	0	2
24SA	1	0	0	1
25SA	2	2	0	4
26SA	1	2	0	3
27SA	1	2	0	3
28SA	2	2	0	4
30SA	3	4	0	7
31SA	0	3	0	3
32SA	3	2	0	5
33SA	0	4	0	4
34SA	1	2	0	3
35SA	0	2	0	2
36SSA	0	11	1	12
37SA	0	3	0	3
39SA	0	1	0	1
TOTAL	41	46	1	88

Il ressort dans ce tableau que la prescription de la SP ne respecte pas la procédure établie par l'OMS. Ici, la SP a été prescrite aux gestantes à : 9SA, 11SA, 12SA, 13SA, 14SA, et 15SA.

La figure 8 montre la proportion des gestantes ayant eu un Counseling avant et après le dépistage du VIH/SIDA.

Figure 8: Proportion des gestantes ayant reçu un Counseling avant et après le dépistage VIH/SIDA en CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM.

Cette figure indique que 6% seulement des gestantes ont eu un Counseling avant et après le dépistage du VIH/SIDA. Par contre 94% de ces gestantes n'ont pas été sensibilisées.

La figure 9 donne la répartition des gestantes selon les thématiques sensibilisées individuellement lors de la visite.

Figure 9: Répartition des gestantes selon les thématiques sensibilisées individuellement en CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM.

Au regard de cette figure, la thématique la plus sensibilisée individuellement aux gestantes est la fréquence et la programmation des visites soit 60%.

La figure 10 montre la répartition de certaines gestantes selon les conseils reçus individuellement avec la Sage-femme lors de la préparation à l'accouchement.

Figure 10: Répartition des gestantes selon les conseils reçus individuellement en CPN pour la préparation à l'accouchement entre sept-oct.2012 à l'HREM.

Il ressort dans cette figure que le conseil le plus donné parmi les gestantes observées lors de la préparation à l'accouchement est celui de l'ordonnance et la liste des articles nécessaires pour un accouchement hygiénique soit 20%.

Le tableau 20 donne la répartition des clients qui ont entendu parler de la CPNR

Tableau 20 : Répartition des gestantes ayant entendu parler de la CPNR entre sept-oct.2012 à l'HREM.

Parmi les gestantes observées, 21% ont entendu parler de la consultation prénatale recentrée et 79% ne savent rien.

L'encadré 1 explique l'insuffisance d'informations sur la nouvelle approche des visites.

1-Les sages-femmes n'ont pas suffisamment de temps pour donner des informations sur certains aspects.

2-Aucune campagne de sensibilisation n'a été réalisée concernant ce sujet comme les thèmes de la santé maternelle.

3-L'absence d'affiches sur la nouvelle approche CPN sur les murs du le service et bureau de SF.

5.2.2. Accessibilité du service

Figure 11: Milieu de résidence des gestantes observées en CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM.

Parmi les gestantes vues en CPN, 56% résident à proximité (moins de 5km) et 20% sont éloignées (plus de 30 km)

La répartition des gestantes en fonction des critères du choix du service est reprise dans le tableau 21.

Tableau 21 : Répartition des gestantes en fonction des critères de choix du service de la CPN entre sept-oct.2012 à l'HREM.

Ce tableau indique le critère de choix le plus évoqué pour le suivi prénatal des gestantes est la proximité soit 56% des cas. 20% résident loin dont 17% proviennent de Ntoum et 3% d'Owendo.

La figure 12 présente le degré de satisfaction des gestantes sur l'accueil et les prestations offertes.

Figure 12: Opinions des gestantes sur la satisfaction de l'accueil et des prestations offertes en CPN entre sept-oct. 2012 à l'HREM.

Dans cette figure, 65% des gestantes sont satisfaites par l'accueil qui leur est réservé. Et 80% sont satisfaites des prestations offertes par les prestataires.

L'encadré 2 explique les raisons de l'insatisfaction des gestantes sur l'accueil et les prestations offertes.

Encadré 2: Raisons de l'insatisfaction sur l'accueil et les prestations offerts et suggestions

2-Les prestataires ne respectent pas l'horaire de travail comme le prévoit l'administration.

3-L'attente est longue due au retard du personnel et aux formalités de la CNAMGS.

1-Rendre les toilettes fonctionnelles et construire les latrines à l'extérieur.

3-Former le personnel de la CNAMGS sur les méthodes/organisation de travail qui réduisent le temps d'attente des clientes.

5.3. Entretien avec les prestataires de la CPN

L'entretien avec les prestataires s'est fait de manière individuelle mais les réponses aux questions posées étaient semblables. Sur les quatre sages-femmes (SF) enquêtées, deux ont une ancienneté de trois ans dans le service, et les deux autres ont respectivement deux ans et un an.

Toutes les sages-femmes sont Major de service et consultent en moyenne une dizaine de gestantes par jour selon les périodes.

La CPNR, selon elles, a été mise en oeuvre en 2009 à l'HREM soit environ 3 ans et demi. Parmi les 4 SF qui interviennent en CPN, seule une n'est pas formée à la CPNR, les 3 autres ont suivi un atelier de formation durant la période de Mars-Avril 2010 à Libreville.

Toutes les 4 sages-femmes connaissent les normes et procédures de cette activité. Pour l'ensemble des prestataires rencontrées, la CPNR connaitrait des dysfonctionnements qui se résumeraient au :

De même, les séances collectives d'IEC sont inexistantes. Selon elles, l'IEC se fait de manière individuelle et transversale au moment de la visite. Les raisons évoquées par les prestataires sur l'absence des séances collectives d'IEC sont:

1-Former toutes les sages-femmes à la CPNR afin qu'elles subissent les évaluations régulières.

Ces résultats découlent des observations réalisées, en fonction des objectifs de notre thématique. Ils nous permettent de faire la discussion dans le chapitre 5 ci-dessous, en confrontant les hypothèses de notre étude.

Chapitre 6 : Discussion

6.1. Le respect des normes et des procédures de la CPNR à l'HREM

Cette partie concerne l'évaluation du service de la CPN et notamment les équipements, le matériel, l'environnement de travail et activités réalisées. En d'autres termes, il s'agit de vérifier si les normes et procédures sont conformes aux directives nationales recommandées par l'OMS.

6.1.1. Normes par rapport à l'environnement physique :

La couverture des soins prénatals est un indicateur de l'accès et de l'utilisation du service de la CPN pendant la grossesse. À l'HREM, les soins prénatals paraissent accessibles, d'où l'affluence des gestantes. En effet, d'après les résultats de notre enquête, près de 56% des gestantes ( Figure 11 et Tableau 21) qui sollicitent les soins prénatals vivent proches de l'établissement (c'est-à-dire à moins de 5 kilomètres), 20% ( Figure 11) parcourent de longues distances entre Owendo et Ntoum (plus de 30 kilomètres). Ces résultats avoisinent ceux de l'EDSG 2000 en ce qui concerne le milieu de résidence. Les gestantes interrogées estiment être reçues par les prestataires avec respect et amabilité dans la majorité des cas 65% ( Figure 12).

Malgré le bon accueil, l'accessibilité à la CPN de l'HREM cache beaucoup de disparités dans le fonctionnement du service.

Sur le plan structural, la SMI n'existe que de nom à l'HREM. Les différents postes qui la composent sont dispersés dans d'autres services de la structure. C'est ainsi que le service de la CPN se retrouve dans le bâtiment de gynéco externe avec les services de vaccination, de gérontologie et le service de recherche sur le paludisme. L'un (6,6176m^2(tableau3)) des trois bureaux de consultation qu'occupent les sages-femmes, ne correspond pas à la norme structurale (15m²)^28(*).

Sur le plan environnemental ( Tableau 5), les poubelles pour déchets infectieux sont absentes dans le service. Les bouteilles d'eau minérale vides ouvertes sont utilisées à la place des conteneurs pour isoler les objets pointus souillés. Le savon pour le lavage des mains fait défaut. Les toilettes sont sales et manquent régulièrement d'eau. Une route secondaire non bitumée traverse l'hôpital et entraine, selon les saisons, de la poussière ou de la boue dans le service de la CPN.

Autant de choses qui exposent non seulement le personnel mais aussi les gestantes aux infections nosocomiales. Un tel environnement de travail a une incidence sur la santé des personnels de santé et les gestantes.

S'agissant du plateau technique, le Tableau 6 révèle que la rupture de stock de la SP et des MII entrave l'efficacité des interventions en matière CPNR. Or, les gestantes démunies ne pourraient pas se procurer ces produits, qui pourtant devaient leur être distribués gratuitement dans le souci de réduire la morbidité et la mortalité liées au paludisme.

Concernant les outils de sensibilisation ( Tableau 7), il est à noter une absence des protocoles de PEC du paludisme et des directives nationales dans les bureaux de CPN. Cette situation peut rendre l'activité de la CPNR inefficace.

Malgré ces manquements, le service continue de fonctionner et les prestataires travaillent toujours tant bien que mal.

6.1.2. Normes par rapport à la procédure de la CPNR :

La consultation prénatale recentrée fait partie des interventions qui visent la réduction de la mortalité maternelle. La problématique qu'elle pose est celle de son contenu et de sa qualité.

Selon l'OMS, un minimum de 4 visites prénatales suffit dans le cadre d'une grossesse normale.

La Figure 2 nous montre que 36% des gestantes ont bénéficié d'au moins une CPN et 14% d'au moins quatre CPN. Ce résultat semble être le même dans l'EDSG 2000, où le taux de couverture en CPN1 était plus élevé (94%) que celui de la CPN4 (63%). Ce qui crée un écart considérable entre la CPN1 et la CPN4. Un tel écart pourrait avoir un impact sur l'efficacité du suivi prénatal pour la réduction de la morbidité et de la mortalité maternelles et néonatales.

Aussi, dans notre étude, les prestataires sont allés jusqu'à 6 CPN voir même plus ( Figure 2). Ces CPN sont justifiées par la survenue d'autres problèmes de santé chez les gestantes.

Sur un tout autre plan, certaines visites n'ont pas été faites à des périodes clefs de la grossesse comme le prévoit la littérature. Ainsi, les Tableau 9 et Tableau 10 révèlent que certaines gestantes ont effectué leur visite tardivement. Ce qui nous a amené à nous poser la question de savoir si cette situation vient de la négligence des gestantes, du non respect des rendez-vous ou encore de la démotivation des prestataires face aux recommandations de la pratique clinique de la CPNR.

Par ailleurs, le rapport 2005 de l'OMS sur la santé dans le monde, souligne que, «même si la couverture des services de soins prénatals s'est nettement améliorée ces dernières années, nul ne conteste que les soins prénatals, actuellement dispensés dans bien des régions du monde, ne correspondent pas aux normes préconisées. La nécessité d'évaluer ces soins les rendrait plus performants donc plus utiles».

6.1.3. Normes par rapport aux activités intégrées à la CPNR :

D'une manière générale, la CPNR intègre un paquet minimum d'activités qui concourent à améliorer la qualité des soins prénatals. Ces activités doivent être réalisées de manière systématique à chaque visite prénatale selon les directives nationales et les recommandations de l'OMS. Elles (activités) comprennent : l'examen physique, le BPN, le dépistage des complications, les soins promotionnels/IEC, les soins préventifs et curatifs.

6.1.3.1. Les soins préventifs et curatifs.

Ces soins ont pour objectifs de prévenir et de traiter certaines complications pouvant affecter la santé de la mère et de l'enfant à naitre. Ils contiennent : la vaccination, la supplémentation en fer/acide folique, le TPI, le déparasitage...

Le tétanos maternel et néonatal est une maladie à éliminer. L'anatoxine tétanique est efficace dans la prévention du tétanos maternel et néonatal. Selon l'EDSG 2000, 80% des naissances des cinq dernières années ont été protégées par, au moins une dose de vaccin antitétanique reçue par la mère pendant la grossesse. En effet, sur 100 gestantes observées au moment de notre enquête 39% ont effectué leur deuxième dose de VAT et 28% la première dose ( Tableau 16). Comparée au PNDS 2010 et à SITAN 2009, la couverture en VAT2 est respectivement de 52% et de 54%. De ce fait, le Tableau 16 nous montre que 33% des gestantes n'ont reçu aucune dose de vaccin conformément au calendrier vaccinal de la femme enceinte ( Annexe 8). Ce résultat est assez inquiétant dans la mesure où la vaccination est gratuite chez la femme enceinte. Le service de vaccination se trouve également à 10 mètres du service de la CPN à l'HREM. Si ces doses sont oubliées, les gestantes ne pourront pas être protégées contre le tétanos maternel et néonatal.

L'OMS recommande aux prestataires de donner les micronutriments (Fer/Acide folique) aux gestantes tout au long de la grossesse jusqu'à l'accouchement. Cette supplémentation est efficace sur le statut hématopoïétique des mères et des nouveaux nés. Dans notre étude, la prescription du fer/acide-folique a été effective dans la majorité des cas soit 88% ( Tableau 17). De même, la proportion des gestantes ayant reçu un traitement contre l'anémie après le résultat de la Numération Formule Sanguine est de 10%. Contrairement au Mali, le pourcentage de prescription du fer/Acide-Folique est de 82%, selon l'étude réalisée par Diallo AÏSSATOU Souleymane MAÏGA en 2008 sur « l'évaluation de la qualité de la CPN dans la Commune I».

Le paludisme a une incidence élevée chez les femmes enceintes et a de graves conséquences sur la mère et le foetus. C'est pourquoi, l'OMS recommande la chimio prophylaxie antipaludique systématique pendant la grossesse par Sulfadoxine Pyriméthamine (SP) à 16SA pour la première prise (avec sensation des mouvements foetaux) et à 28 SA pour la deuxième. Les gestantes séropositives reçoivent la troisième prise au troisième trimestre de leur grossesse.

A l'HREM, parmi les 100 gestantes rencontrées en CPN, 88% ont eu la prescription de la SP. Seulement 12% d'entre elles ne sont pas protégées contre le paludisme ( Figure 7). La deuxième prise de la SP (TPI2) a été prescrite aux 46 gestantes soit 52, 30%, 46,60% pour la première prise (TPI1) et 1,10% restante pour la troisième prise ( Tableau 18). Cette dernière est optionnelle chez les gestantes séropositives. Ces taux se rapprochent de SITAN en 2009 avec TPI2 entre 42 à 50% et TPI1 à 66%. Mais la couverture en TPI2 a régressé au cours de ces dernières années soit 12% selon l'EDSGII 2012. Concernant la norme de prescription du traitement préventif intermittent (TPI) du paludisme, nous relevons un écart dans nos résultats. Ainsi, dans le Tableau 19, la SP a été prescrite aux gestantes trop tôt (entre 9SA et 15SA) avant la perception des mouvements actifs foetaux. Ce constat est accablant étant donné que le TPI est l'une des activités la plus pratiquée dans les services de SMI. Le protocole de prise en charge devrait être disponible dans tous les bureaux de CPN pour aider les prestataires à respecter correctement le schéma thérapeutique. La Direction Nationale de Santé Maternelle et Infantile doit faire beaucoup d'efforts à ce niveau. De même, la proportion des gestantes ayant reçu un traitement correct dans les 24h qui suivent l'apparition des premiers signes de paludisme est de 3%.

Les ankylostomes peuvent contribuer de façon significative à l'anémie en infectant les femmes enceintes. De la sorte, l'OMS conseille aux prestataires de donner un traitement présomptif anti helminthique aux gestantes au deuxième trimestre de la grossesse. Or, parmi les 100 gestantes observées à la CPN de l'HREM, 12 seulement ont eu la prescription des vermifuges ( Figure 6) alors que, plus d'une trentaine d'entre elles étaient presqu'à leur troisième visite.

6.1.3.2. Soins promotionnels

Ce sont des séances de soins anténatals mises à profit pour informer, éduquer et communiquer avec les gestantes sur plusieurs thématiques que sont : le dépistage du VIH/SIDA, l'allaitement maternel, la PF, le paludisme et l'utilisation des MII, la nutrition, les signes de dangers, la fréquence des visites.

Au service de la CPN de l'HREM, les prestataires, par manque de supports et d'organisation, ne pratiquent pas les séances collectives d'EPS/IEC. Ces personnels traitants font l'IEC de manière transversale au moment de la consultation suivant les différents thèmes abordés.

Concernant le dépistage du VIH/SIDA, le Counseling pré et post test devrait être disponible pour chaque cliente. Il constitue une partie essentielle dans la prise en charge du VIH/SIDA au cours de la grossesse. De plus, le dépistage du VIH/SIDA offre l'occasion de mettre en oeuvre des stratégies pour essayer d'empêcher la transmission à l'enfant du VIH (PTME) par la mise en place d'une thérapie anti rétrovirale (ARV). Cependant, le thème relatif au VIH/SIDA n'a été abordé qu'avec 6 gestantes au moment de notre enquête ( Figure 8 et Figure 9). Au reste, les ARV ne sont pas disponibles dans le service de la CPN de l'HREM ( Tableau 6).

S'agissant de l'allaitement maternel, et, surtout l'allaitement maternel exclusif, il est important d'en expliquer les avantages aux gestantes. Malheureusement, cette thématique a rarement été abordée durant notre enquête, car, sur les 100 gestantes observées, une seule a été sensibilisée ( Figure 9) sur l'allaitement maternel.

La planification familiale (PF) a toujours été une intervention organisée en santé de la reproduction (SR). Le but étant non seulement d'espacer les naissances, mais aussi, de contribuer à la réduction de la mortalité maternelle. Pour y parvenir, les prestataires doivent apprendre aux gestantes comment accéder aux services de PF, afin de connaitre l'utilisation des méthodes contraceptives convenant au post partum. Dans le service de la CPN, bien qu'il existe des affiches concernant les avantages de la PF ( Annexe 10), rien que deux gestantes ( Figure 9) aient été sensibilisées à ce thème. Par ailleurs, les produits de PF ne sont pas disponibles dans le service de la CPN de l'HREM.

Le paludisme constitue la première cause de morbidité et de mortalité chez les femmes enceintes (64%) et 7% présentent une anémie liée au paludisme^29(*). Le paludisme maternel augmente le risque d'avortement, de mortinatalité, de naissance prématurée et d'insuffisance pondérale. Aussi, l'utilisation de la MILDE (ou MII) est mieux indiquée pour lutter efficacement contre cette pathologie. Nous avons constaté amèrement que, d'une part, les prestataires ne recommandaient pas suffisamment aux gestantes de dormir sous moustiquaire imprégnée soit 21% ( Figure 9), et, d'autre part, les stocks des MII étaient épuisés depuis deux ans suite à la suspension du financement du Fonds Mondial pour l'achat de ce matériel. Il en résulte que la sensibilisation et la promotion des MII deviennent moins effectives en CPN.

Une bonne nutrition prénatale comporte la satisfaction des besoins caloriques, la consommation d'aliments fournissant des micronutriments spécifiques, et l'apport en compléments micro nutritionnels. De ce fait, une mère de faible poids a plus de risque d'avoir un bébé de faible poids de naissance. De même, un faible apport en fer contribue à l'anémie. Lors de nos enquêtes, une infime partie des gestantes (19% parmi les 100 observées ( Figure 9)) a reçu le conseil relatif à la nutrition prénatale. Ce qui les expose à des risques d'anémie liés aux problèmes nutritionnels.

Les gestantes doivent être informées des conditions sanitaires pouvant mettre en danger leur grossesse. Cela leur permettrait de savoir reconnaitre les signes de complications et s'orienter pour obtenir de l'aide. C'est aussi l'occasion idéale pour attirer l'attention de ces gestantes quant à la nécessité de revenir consulter à la moindre anomalie durant l'évolution de leur grossesse (visite subséquente 29% Figure 9). Malheureusement, très peu de femmes observées ,12% ( Figure 9) ont bénéficié des conseils au sujet des signes de danger ( Annexe 9), ce, malgré l'existence des affiches sur cette thématique.

Le respect de fréquence et la programmation des visites de l'ordre de 60% ( Figure 9), contraste avec le respect de la procédure des visites à des périodes définies de la grossesse ( Tableau 9 et Tableau 10).

6.1.3.3. La préparation à l'accouchement

La préparation à l'accouchement est une activité recommandée par l'OMS. Elle permet aux prestataires d'aider la cliente et sa famille à faire face aux complications possibles. Ce qui donnera à la femme enceinte l'occasion d'être plus apte à recevoir les soins prompts et de qualité dont elle a besoin pour protéger sa santé et celle de son nouveau-né.

Malheureusement, cette activité est faiblement vulgarisée dans notre étude. Elle se limite seulement à l'ordonnance et à la liste des articles nécessaires soit 20% des cas ( Figure 10). C'est-à-dire les médicaments du travail d'accouchement et les éléments de la layette de la mère et du nouveau né (Cf. Annexe 7).

La préparation à l'accouchement et aux complications éventuelles avant le développement d'une complication est la clé de la survie^30(*). Elle mérite d'être approfondie et développée dans les centres de SMI. Elle doit se rattacher à la composante PF dans la SR, car si les naissances sont planifiées, elles doivent aussi être préparées afin que les bénéficiaires soient aptes à faire face aux complications. Cela permettrait aux gestantes de prendre conscience que la grossesse peut comporter un risque, et, par conséquent occasionner des dépenses financières. Il doit donc être conseillé aux gestantes de faire des économies pour répondre aux urgences éventuelles. Dans notre échantillon, 2% des gestantes ( Figure 10) ont été sensibilisées sur la nécessité d'épargner de l'argent pour faire face aux complications liées à la grossesse. Cette situation est presque la même au Mali où la préparation à l'accouchement n'était pas suffisamment expliquée aux gestantes^31(*).

6.2. L'évaluation des prestataires et du programme de la CPN

En matière de consultation prénatale, l'OMS opte que les soins prénatals focalisés soient assurés par des sages-femmes ou agents de santé possédant les compétences voulues en obstétriques dans un établissement décentralisé. Lorsqu'un problème obstétrical dépasse le niveau de compétence des prestataires ou que l'équipement n'est pas adéquat, les prestataires de soins prénatals ont l'obligation de se référer à un niveau supérieur pour une meilleure prise en charge.

6.2.1. Evaluation des compétences des prestataires:

Les effectifs en personnel du service de la CPN sont insuffisants. En effet, sur les 6 gynécologues et 21 sages-femmes ( Tableau 1) que compte l'HREM, seulement 6 agents dont un gynécologue, un généraliste et 4 SF interviennent dans le service de la CPN ( Tableau 8). Les médecins n'étant pas souvent disponibles, les soins prénatals sont donc régulièrement gérés par les sages-femmes. Toute chose qui a un impact sur le volume de travail et le rendement des prestataires.

L'absence d'une évaluation peut affecter la qualité de la CPNR. Au cours de notre entretien avec les prestataires, il ressort qu'une des sages-femmes parmi les 4 intervenants dans le service de la CPN, n'a pas été formée à la CPNR. Pour, les autres la formation remonte à deux ans. Or, le manque de supervision deux ans après, ne garantit pas la conservation des compétences du personnel formé.

Pendant la CPN focalisée, les prestataires compétents doivent être capables de dépister précocement et de prendre en charge les complications pouvant affecter la santé de la mère mais aussi d'accompagner la cliente tout au long de la grossesse. Les résultats de nos enquêtes indiquent que les gestantes ont été examinées dans la majorité des cas soit 91% ( Figure 3), contrairement à Hôpital Régional de Ségou au Mali 60%^32(*). Les 9% de gestantes non examinées sont généralement les jeunes primipares (environ 15 ans). Ces dernières ne supportent pas le toucher vaginal. Cette situation peut s'expliquer par le fait qu'elles ne soient pas suffisamment préparées à subir cet acte.

De manière systématique, le bilan prénatal a été demandé dans 89% ( Figure 4) des cas chez les gestantes à la recherche d'une infection quelconque qui sera traitée en fonction du résultat d'examen. C'est à ce titre que l'anémie (10% des cas) et le paludisme (3%) ont été décelés chez les gestantes présentant une pâleur conjonctivale et la fièvre avec frissons. Ces pathologies ont été méthodiquement prises en charge. De ce fait, les 11% des gestantes, n'ayant pas eu la prescription du bilan prénatal, ont consulté avant 12 SA. A cet âge, l'issue de la grossesse est ignorée. C'est pourquoi les bons d'examens ne sont pas délivrés à ces gestantes pour leur éviter de dépenser inutilement. En comparaison avec le Mali, les examens complémentaires se limitaient à l'Albumine/sucre^33(*).

Selon l'OMS, trois échographies sont demandées aux gestantes en fonction du terme de la grossesse. La première échographie (obstétricale) se fait au premier trimestre (0-12SA) pour dater la grossesse, la deuxième (20-22SA) au deuxième trimestre pour la morphologie foetale et la dernière au troisième trimestre (30-32SA) pour la biométrie foetale. Lors de nos recherches, 16% des gestantes n'ont pas eu la prescription d'échographie ( Tableau 11).

Les soins anténatals offrent l'occasion aux prestataires compétents de dépister les risques et complications majeurs chez les gestantes pour la PEC et l'orientation vers un niveau supérieur.

Sur 100 gestantes observées au moment de notre étude, 23% ont été déclarées à risque contre 77% qui ne possédaient pas de facteurs de risques ( Tableau 12). Sur les 23 gestantes dépistées à risque, 7 d'entre elles ( Tableau 15) ont été orientées vers un spécialiste (gynécologue) et vers le centre de traitement ambulatoire (CTA) pour une meilleure prise en charge. Ces chiffres avoisinent ceux observés lors d'une étude réalisée par Diallo Aïssatou Souleymane Maïga en 2008 sur « l'évaluation de la qualité de la CPN dans la Commune I au Mali» où le nombre de gestantes à risque dépistés étaient à 23,5%. Aussi, selon l'étude de Diarra Mohamed au Mali^34(*), 104 grossesses sur un échantillon de 200 gestantes étaient dépistées à risque dont 80 gestantes avaient des antécédents de césarienne. Pour Daouda Camara, malheureusement la découverte des facteurs de risque médicaux et obstétricaux n'était suffisamment pas prise en compte par les prestataires.

Malgré ces aptitudes positives, l'inter action personnel/gestantes (communication interpersonnelle) est de moins bonne qualité. Car certains aspects n'étaient pas clairement expliqués aux gestantes en matière de CPNR. En effet, sur 100 gestantes rencontrées en CPN, 79% ( Tableau 20) déclaraient n'avoir jamais entendu parler de la CPNR. Toute chose qui confirme que l'IEC sur différentes thématiques n'est pas pratiquée comme prévu dans l'organisation des activités de la SMI. Au mali l'IEC se fait essentiellement sur les MST/SIDA et l'écoulement vaginal^35(*).

L'affluence des gestantes, peut être perçue comme un facteur alourdissant les soins prénatals. Cela épuise les prestataires de telle sorte qu'ils peuvent manquer de temps pour offrir du Counseling, la préparation à l'accouchement. Ce qui entrave la capacité du service de la CPN à gérer la qualité des soins prénatals. Malgré ces manquements, les gestantes arrivent tant bien que mal à trouver leur compte du moment où leur degré de satisfaction face aux prestations offertes par les sages-femmes est de 80% dans notre étude ( Figure 12).

6.2.2. Evaluation du programme de la CPN :

La loi 12/95 du 14 janvier 1995 portant orientation de la politique de santé en République Gabonaise, fait mention dans son article 5 de « protection de la mère et de l'enfant ». Le Ministère de la Santé, régit par le décret 1158/PR/MSPP du 04 septembre 1997, est chargé d'appliquer, de mettre en oeuvre et de coordonner cette politique sanitaire sur toute l'étendue du territoire. La Direction Nationale de Santé Maternelle et Infantile est la structure de coordination des activités de SMI.

L'élaboration d'un programme de santé avec des interventions telle que la CPNR doit :

· tenir compte des conditions socio-économiques et culturelles de la population cible ;

Aussi, avant de mettre en oeuvre les soins prénatals focalisés, le Ministère de la santé et la Direction Nationale de Santé Maternelle et Infantile devraient préalablement :

· réaliser une évaluation à priori et un plan détaillé pour effectuer les modifications des médicaments, d'équipements et de matériels nécessaires pour la mise en pratique de l'ensemble ;

· réviser et valider les modules de formation et des programmes pour aider les prestataires à mettre leur connaissance et leurs aptitudes à jour.

Pour n'avoir pas respecté ces orientations, il est regrettable de constater aujourd'hui, que la CPNR souffre de beaucoup d'insuffisances depuis sa mise en oeuvre. Les résultats de notre étude nous permettent d'avoir les tendances sur la faible performance de la CPNR.

Après avoir critiqué et interprété les résultats de notre analyse, nous allons enfin conclure ce travail et formuler quelques suggestions.

CONCLUSION ET SUGGESTIONS

Conclusion et suggestions

Au terme de ce travail sur le thème : «évaluation de la mise en oeuvre de la consultation prénatale recentrée : cas de l'Hôpital Régional de l'Estuaire à Melen », nous pouvons retenir, par rapport à l'opinion des gestantes sur l'accueil et les prestations offertes, que les soins prénatals sont accessibles. Toutefois, cette bonne accessibilité cache des dysfonctionnements importants.

En effet, l'environnement de travail pour la pratique de la consultation prénatale recentrée (CPNR) ne correspond pas aux normes. Les supports de sensibilisation sont inexistants. Les protocoles de prise en charges de certaines pathologies liées à la grossesse sont absents. La rupture de stock de la SP et des MII, la non disponibilité des antirétroviraux (pour la PTME) et des produits de la PF rendent la CPNR moins effective.

Les effectifs des prestataires à la CPNR sont insuffisants. Bien que certains prestataires soient formés à la CPNR, ils ne maîtrisent pas la pratique. Ils ne respectent pas la norme de prescription de la SP ( Tableau 19). Nous voulons pour preuve, ils oublient parfois d'orienter les gestantes pour se faire vacciner (33% des cas, Tableau 16). De plus, les séances collectives d'EPS/IEC sont presque inexistantes. Enfin, les sages femmes ne sont pas évaluées régulièrement à l'activité de la consultation prénatale (CPN).

Au regard de ce qui précède, nous pouvons affirmer sans risque de nous tromper que la CPNR n'est pas totalement effective à l'HREM. De facto, la stratégie de réduction de la mortalité maternelle à travers la CPNR est plus qu'hypothétique.

Alors que les stratégies de lutte contre la mortalité et la morbidité maternelle se sont toujours penchées sur les consultations prénatales, il est donc urgent que tous les acteurs du système agissent en synergie avec compétence et motivation, dans le respect de l'autre et des règles éthiques pour améliorer la pratique de la CPNR au Gabon.

Le Ministère de la santé et la Direction Nationale de Santé Maternelle et Infantile doivent faire beaucoup d'efforts. Car le rendez-vous du millénaire est proche pour évaluer les progrès accomplis en matière de santé maternelle et infantile.

Par ailleurs, cette étude nous a permis de comprendre le rôle sensibilisateur que peuvent jouer les affiches et les protocoles de PEC de certaines pathologies liées à la grossesse pour aider les prestataires à mettre leurs connaissances à jour.

Sur le plan professionnel, cette étude nous permettra d'impliquer les individus, les familles et les communautés dans les interventions visant à réduire la mortalité maternelle et néonatale. Et elle gagnerait à être approfondie par de nouvelles recherches sur les pistes telles que : « la qualité des soins prénatals selon la perspective gestantes » ; et « la planification familiale dans la perspective de la préparation à l'accouchement ».

· superviser régulièrement l'activité de la CPNR au sein des différents services de SMI ;

· sensibiliser les prestataires de soins prénatals sur l'utilité de réaliser les séances collectives d'IEC;

· former les communicateurs à la CPNR afin qu'ils puissent réaliser les émissions télé et Sketches sur l'importance des visites prénatales ;

· promouvoir la CPNR en effectuant les campagnes de sensibilisation plus accrue sur l'importance des soins prénatals focalisés ;

· Vulgariser la CPNR en encourageant les femmes enceintes à se faire suivre pendant leur grossesse ;

· intégrer largement la participation communautaire dans les interventions visant à réduire la mortalité maternelle.

· élaborer les affiches comportant les messages sur les avantages de la CPNR et les rendre disponibles dans tous les services de SMI ;

· élaborer les protocoles pratiques de PEC de la CPNR et les rendre disponibles dans les bureaux des Sages-femmes des différents services de SMI.

· renforcer leur appui technique et financier à l'amélioration de la santé maternelle et infantile, notamment en CPNR.

· réorganiser le plan des activités de la CPNR de telle sorte que les SF puissent réaliser effectivement les séances collectives d'IEC;

· mettre à disposition des sages femmes le matériel approprié pour réaliser pleinement l'activité de la CPNR ;

· confectionner une boite à idées en vue d'évaluer la satisfaction des gestantes sur les prestations offertes et l'accueil ;

· réorganiser le planning de travail des SF en adoptant le programme ci-dessous :

· renforcer l'interaction cliente soignant par l'IEC sur les différentes thématiques qui intègrent la CPNR et encourager les gestantes sur l'utilisation de la MII.

Nous espérons que la prise en compte des propositions faites dans le cadre de ce travail contribuera à l'amélioration de la CPNR à l'HREM, et par ricochet, à la réduction de la mortalité maternelle liée aux pathologies imputables à la grossesse.

Références bibliographiques

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ANNEXES

Annexe 1: Autorisation d'enquête.

Annexe 2: Carte de la Région Sanitaire Ouest.

Annexe 3 : Organigramme de la structure.

Annexe 4 : Fiche d'observation en CPNR.

Le prestataire acceuille-t-il la cliente avec respect, amabilité et l'instale ? : Oui non

Cliente référée vers : aucune gynécologue autre établissement Si référence, quel motif ?

Prescription d'une ordonnance et liste des articles nécessaires à l'accouchement: oui non

Annexe 5 : Fiche d'entretien avec le personnel.

Si non pourquoi : manque d'organisation volume de travail insuffisance RH autres

8/Êtes-vous satisfait(e) de vos conditions de travail ? Insatisfait satisfait très satisfait

2) Pourquoi avez-vous choisi la SMI de Mélen pour le suivi de votre grossesse ?

3) Avez-vous déjà entendu parler de la Consultation Prénatale Recentrée : oui non

6) Dans tous les cas, quelles sont vos propositions d'amélioration du service de la CPNR ?

Annexe 7 : Ordonnance prénatale et liste des articles nécessaires à l'accouchement.

Annexe 8 : Calendrier vaccinal de la femme enceinte.

Annexe 9 : Affiche sur les signes de danger collée au mur.

Annexe 10: Affiche sur les avantages de la planification familiale collée au mur.

Annexe 11 : Structuration du service de la CPN à l'HREM en février 2013.

Annexe 12: Chronogramme de travail.

Période	Activités
27 juillet 2012	Formulation et définition du sujet d'étude avec la commission pédagogique d'approbation.
31 juillet 2012	Formalités administratives à l'INFASS : lettre de stage
Du 02 août au 24 août 2012	Phase exploratoire : Recherche documentaire et construction du modèle d'analyse avec le professeur de méthodologie. Rencontre avec les personnes ressources au MSP.
Du 27 août au 03 sept 2012	Formalités administratives à la Direction de l'HREM : dépôt de la lettre de stage et prise de contact avec les responsables et personnel de l'HREM.
Du 03 au 05 sept 2012	Elaboration des outils de collectes des données : fiches d'observation et d'entretien avec le personnel et les gestantes, et la grille de gestion du service.
06 sept 2012	Test des outils de collectes à HCEG et réajustement.
06 sept 2012	Entretien avec les personnes ressources et autres acteurs : UNFPA, UNICEF, OMS, Ministère de la Santé...
7 sept 2012	Evaluation des équipements et matériels du service de la CPN de l' HREM en fonction de leur nombre et leur état sans oublier l'état environnemental.
7 sept 2012	Entretiens individuels semi-structurés avec les prestataires des soins prénatals.
9 sept 2012	Exploitation du registre de la CPN.
Du 10 sept au 03 oct. 2012	Collecte des données sur le terrain.
Du 07 au14 oct.2012	Elaboration des fiches de lecture, de la bibliographie, du cadre conceptuel et du plan de rédaction du mémoire. Choix du directeur de mémoire.
Du 15 au 19 oct. 2012	Ebauche de rédaction d'une introduction. Mise au point avec le Directeur de mémoire sur l'état d'avancement des travaux.
Du 22 oct.au 15 janv. .2013	Saisie du questionnaire et Analyse (univariée) des données (qualitatives) sur EPI Info ; production des tableaux et graphiques dans Excel.
Du 20 janv. au 15 fév.2013	Discussion des résultats en comparaison avec les autres auteurs.
18 fév. 2013	Entretien avec le Directeur de mémoire sur l'état d'avancement des travaux.
Du. 19 fév. au 05 mars 2013	Rédaction de la conclusion et formulation des suggestions
Du 06 au 08 mars 2013	Rédaction du résumé français et traduction en anglais.
Du 11 mars au 10 avril	Corrections, impressions et dépôt du mémoire.
Du 15 au 22 avril	Présentation Power Point mémoire et corrections.
30 avril 2013	Soutenance du mémoire.

Grossesse	C'est l'état qui débute par la fusion d'un spermatozoïde avec un ovule. Elle prend fin avec l'expulsion d'un produit de conception.
Grossesse à risques	C'est une grossesse qui comporte un ou plusieurs facteurs de risque.
Facteur de risque	C'est une caractéristique pendant la grossesse qui lorsqu'elle existe indique que cette grossesse a des chances d'être compliquée.
Normes	C'est une règle à laquelle se référer (recommandation) pour la pratique clinique. Ce sont les types de services offerts, les conditions minimales acceptables des performances et des qualifications requises exigées pour chaque service offert.
Mortalité maternelle	C'est le décès d'une femme survenue au cours de la grossesse ou dans un délai de quarante deux jours après sa terminaison quelle qu'en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu'elle a motivés, mais ni accidentelle ni fortuite .
Paquet minimum d'activités	C'est l'offre d'activités intégrées de soins de santé. Il comporte des activités préventives, curatives et promotionnelles. Il s'agit entre autres de traitement des maladies courantes consultations prénatales et post natales avec accouchement et vaccination.
Procédures	Elles décrivent les gestes logiques indispensables et nécessaires à l'offre des soins de qualité par les prestataires.
Référence	C'est l'orientation vers un spécialiste ou un centre spécialisé en absence de toute urgence d'une pathologie dont le traitement dépasse les compétences de l'équipe de consultation prénatale.
Qualité des soins	Les soins de qualité sont les soins visant à maximiser le bien être des patients après avoir pris en compte le rapport bénéfice/risques à chaque étape du processus de soins. Avedis Donabedian Selon l'OMS, la qualité des soins consiste à délivrer à chaque patient un assortiment d'actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurent le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l'état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédure, résultats, contacts humains à l'intérieur du système de soins.
Taux de mortalité maternel	C'est le rapport des décès maternels observés durant une année, au nombre des naissances vivantes de la même année, généralement exprimé pour 100.000.

* ² I.RANSON Elisabeth and V.YINGER Nancy «for a safe motherhood: how to eliminate the barriers (obstacle) to care», reference population office, July 2002 in www.prb-org/pdf/makmothersafer_fr.pdf

* ⁴ SITAN,UNICEF, Regional Office for Gabon, Equatorial Guinea and Sao Tomé et Principe « analysis of the situation of the child and mother in Gabon » partnership,2009

* ⁵ Direction général de la statistique et des études économiques, Ministère de la santé publique et de la population, Ministère de la famille et de la promotion de la femme, « Enquête démographique et de la santé, rapport de synthèse », 2000, p7 et 8

* ⁷ Conférence Internationale sur la Population et le Développement en 1994 au Caire.

* ¹¹PRUAL. A, and al «Potential role of prenatal care in reducing maternal and perinatal mortality in Sub-Saharan Africa», Maternal health in Africa French-speaking, 2002, vol31, n°1, p90-99, Masson edition, Paris

* ²⁰, Ministère de la santé des affaires sociales de la solidarité et de la famille, Fonds des nations unies pour la population (UNFPA) « Rapport final de l'enquête sur l'évaluation des besoins en matières des SONU au Gabon », Mai 2010.

* ²¹ Ministère de la Santé, des Affaires Sociales, de la Solidarité et de la Famille « Plan National de Developpement Sanitaire », 2010-2015.

* ²³ Direction de l'information et la statistique « Carte sanitaire du Gabon », 2008, p31 et 74.

* ²⁸Ministère de la santé des affaires sociales de la solidarité et de la famille « Normes du secteur de la santé », janvier 2012

* ²⁹ Direction Générale de la Statistique, Ministère de l'économie, de l'emploi et du Développement Durable, Ministère de la Santé, ICF-International « Enquête Démographique et de la Santé, Rapport préliminaire »,2012

* ³⁰ SHAVER Theresa et KINZIE Barbara « antenatal care :old myths, new realities » presentation at MAG Mini University, WASHINGTON, DC,2011 April 20th in www.maqweb.org

à‰valuation de la mise en Å“uvre de la consultation prénatale recentrée. Cas de l'hôpital régional de l'estuaire à Melen.

Section : Santé Publique.

TITRE :