ANNEXES
Annexe 1: Autorisation
d'enquête.
![](valuation-de-la-mise-en-uvre-de-la-consultation-prenatale-recentree-Cas-de-l-hpital-region14.png)
![](valuation-de-la-mise-en-uvre-de-la-consultation-prenatale-recentree-Cas-de-l-hpital-region15.png)
Annexe 2: Carte de la Région Sanitaire Ouest.
![](valuation-de-la-mise-en-uvre-de-la-consultation-prenatale-recentree-Cas-de-l-hpital-region16.png)
Annexe 3 : Organigramme de la structure.
![](valuation-de-la-mise-en-uvre-de-la-consultation-prenatale-recentree-Cas-de-l-hpital-region17.png)
Annexe 4 : Fiche d'observation en CPNR.
Structure
Numéro fiche
Date d'observation..................
1/Accueil de la cliente :
Le prestataire acceuille-t-il la cliente avec respect,
amabilité et l'instale ? : Oui non
Comportement envers la cliente : bon mauvais
2/Fréquence et programmation
CPN
CPN1 : 1er trimestre 0-15 SA oui
non
CPN2 : 2ème trimestre 16-27
SA oui non
CPN3 :3ème trimestre 28-35
SA oui non
CPN4: 3ème trimestre 36-40 SA oui
non
3/Suivi prénatal
Examen physique : oui non
Bilan prénatal prescrit lors de la consultation : oui non
Bilan prénatal réalisé : oui
non
Echographie obstétrical : 1er trimestre
0-15 SA oui non
Echographie morphologique : 2ème
trimestre 16-28 SA oui non
Echographie biométrique : 3ème trimestre
30-36 SA oui non
Aucune échographie :
Grossesse dépisté à risque : oui
non Si oui quel est le facteur de risque ?
Cliente référée vers : aucune
gynécologue autre établissement Si
référence, quel motif ?
4/Vaccination proposée
Aucune
VAT1
VAT2 :
5/TPI
Prescription de la SP : oui non
Si oui, quelle prise et quel terme de la grossesse? SP1:
SP2 SP3
PEC paludisme : oui non
6/Anémie
Prescription d'une supplémentation en fer/acide
folique : oui non
PEC anémie : oui non
7/Déparasitage : oui
non si oui quel est l'âge de la grossesse ?
8/PTME
Counseling pré et post test: oui non
9/Conseils et éducation sanitaire/IEC sur
les thèmes suivants :
-planification familiale : oui non
-allaitement maternel : oui non
-signes de danger : oui non
-paludisme (TPI et MII): oui non
-nutrition: oui non
-repos et l'activité: oui non
-hygiène: oui non
-programmation des visites: oui non
-dépistage VIH /SIDA: oui non
-visites subséquentes : oui non
10/Préparation à
l'accouchement
Prescription d'une ordonnance et liste des articles
nécessaires à l'accouchement: oui non
Orientation vers un lieu d'accouchement: oui non
Rappel de la nécessité de se procurer de
l'argent: oui non
Choix d'une personne pour prendre les décisions :
oui non
Soutien de la cliente pendant et après la
grossesse : oui non
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