ANNEXES
Annexe 1: Autorisation
d'enquête.
  
  
Annexe 2: Carte de la Région Sanitaire Ouest.
  
Annexe 3 : Organigramme de la structure.
  
Annexe 4 : Fiche d'observation en CPNR.
Structure                                                
                                            Numéro fiche 
Date d'observation.................. 
1/Accueil de la cliente : 
Le prestataire acceuille-t-il la cliente avec respect,
amabilité et l'instale ? : Oui        non 
Comportement envers la cliente : bon         mauvais   
2/Fréquence et programmation
CPN 
CPN1 : 1er trimestre           0-15 SA oui    
       non        
CPN2 : 2ème trimestre           16-27
SA oui          non 
CPN3 :3ème trimestre            28-35
SA oui         non 
CPN4: 3ème trimestre            36-40 SA oui
           non   
3/Suivi prénatal 
Examen physique : oui              non 
Bilan prénatal prescrit lors de la consultation : oui             non          
Bilan prénatal réalisé : oui        
     non                                                     
Echographie obstétrical : 1er trimestre          
0-15 SA oui            non        
Echographie morphologique : 2ème
trimestre           16-28 SA oui          non 
Echographie biométrique : 3ème trimestre   
        30-36 SA oui         non 
Aucune échographie : 
Grossesse dépisté à risque : oui    
     non          Si oui quel est le facteur de risque ?               
Cliente référée vers : aucune     
gynécologue       autre établissement          Si
référence, quel motif ?                
4/Vaccination proposée 
     Aucune 
VAT1 
VAT2 : 
5/TPI 
Prescription de la SP : oui        non 
Si oui, quelle prise  et quel terme de la grossesse? SP1:
         SP2         SP3           
PEC paludisme : oui       non 
6/Anémie 
Prescription d'une supplémentation en fer/acide
folique : oui        non        
PEC anémie : oui     non 
7/Déparasitage : oui      
non           si oui quel est l'âge de la grossesse ?             
 
8/PTME  
Counseling pré et post test: oui         non 
9/Conseils et éducation sanitaire/IEC sur
les thèmes suivants : 
-planification familiale : oui        non 
-allaitement maternel : oui      non 
-signes de danger : oui        non 
-paludisme (TPI et MII): oui             non       
-nutrition: oui         non       
-repos et l'activité: oui      non       
-hygiène: oui        non       
-programmation des visites: oui         non       
-dépistage VIH /SIDA: oui         non       
-visites subséquentes : oui        non 
10/Préparation à
l'accouchement 
Prescription d'une ordonnance et liste des articles
nécessaires à l'accouchement: oui      non   
Orientation vers un lieu d'accouchement: oui         non     
 
Rappel de la nécessité de se procurer de
l'argent: oui         non       
Choix d'une personne pour prendre les décisions :
oui     non 
Soutien de la cliente pendant et après la
grossesse : oui     non 
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