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1.1.Préfecture
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1.2. Arrondissement/Sous-préfecture
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1.3 Quartier/Village
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2. Information sur l'enquêté et
vulnérabilité de son ménage.
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2.1Age :
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2.2Sexe : HF
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2.3Niveau d'étude : Aucune ;
Primaire ; Secondaire ; Supérieure ; Formation
Technique Alphabétisation, Autre (à
préciser)
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2.4 Taille du ménage : _____________
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2.5 Statut de la personne enquêtée : Chef de
famille, Conjoint,Enfant, Autres (à préciser)
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2.6 Statut matrimonial de l'enquêté :
marié(e) monogame, marié(e) polygame, vie maritale ,
divorcé(e)/séparé,
Célibataire, Autre (précisez)
______________________________________________
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2.7 Fonction de la personne enquêtée :
___________________________________________________________
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2.8 Vulnérabilité dans le ménage
Veuve/veuf ; Handicapé ; Vieillard (plus de 60 ans),
Orphelin
Autre (à préciser) :
______________________________________________________
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2.9 Lieu de résidence : Résident à son
domicile, Déplacé dans un site ,Déplacé dans
une famille d'accueil ,
Déplacé/retourné dans le lieu de vie
identique à avant déc. 2013, Autre (à
préciser) :_____________________
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2.10 Les enfants du ménage en âge d'être
scolarisés sont-ils scolarisés ? Oui
Non
Si oui < 5ans : __________
et > 5 ans : __________
Si non, pourquoi
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2.11 Nombre d'enfants de moins de 5 ans dans le
ménage : _____
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2.12 Aviez-vous bénéficiez de l'appui d'un acteur
durant cette crise ? Oui, Non
Si oui : pendant la crise après la crise
Si non, Pourquoi ?
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2.13 Si Oui à la question 2.12, quel type d'aide
aviez-vous bénéficié ? Aide alimentaire
Transfert monétaire,
Travail contre paiement, Appui à l'exercice d'AGR,
Autres (à préciser) ____________________________
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2.14Qu'aviez-vous fait du produit de cette aide ?
a. Alimentation %
b. Education %
c. Santé %
d. Relance/création des AGR
% :_____________________________________________________
e. Réhabilitation de la maison %
f. Remboursement des dettes %
g. Loyer %
g. Autre (précisez)
_____________________________________________________________________________
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2.15 Si Oui à la question 2.12, cet appui vous a-t-il
aidé ? Oui, Non,
Justifiez votre réponse : ___________
______________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________________
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2.16 Profitez-vous encore des avantages de cet appui ? Oui ?
Non ?
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2.17 Que pensez-vous de cet appui ?
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2.18 A qui faites-vous confiance pour une assistance technique
dans votre exercice d'activités ?
ASNU, ONGi, ONGn, Proche parent,
Ami(e)/voisin, Autre acteur proche,
Autre (A préciser) :
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