ANNEXE 1
UNIVERSITE DE MBUJIMAYI
Fondation Cardinal J.A. Malula
FALCULTE DE MEDECINE
B.P. 225
M B U J I M A Y I
QUESTIONNAIRE DE RECOLTE (TFC)
ETUDE EPIDEMILOGIQUE DE L'HYPERTENSION ARTERIELLE A
MBUJIMAYI
CAS DE LA COMMUNE DE LA KANSHI
I. IDENTITE
Nom : ....................................................
Prénom : ...............................................
Sexe :................................... Age :
................................. Profession :
...........................................
Niveau d'études : Primaire Secondaire
Universitaire Sans niveau
II. QUESTIONS
N.B. : Encerclez la bonne réponse
ou complétez sur les pointillés.
II.1. Antécédents personnels et
familiaux
1. Etes-vous hypertendu(e) ? a)oui b) non c) je ne
sais pas
Si oui, depuis quand le savez-vous ?
.........................................................
2. Vos parents sont-ils (ont-ils été)
hypertendus ?
Père : a)Oui b) Non c) je ne sais pas
Mère : a)Oui b) Non c) je ne sais pas
II.2. Facteurs de risque
3. Etes-vous diabétique ? a)oui b) non
Si oui depuis quand le savez-vous ?
......................................
Etes-vous sous traitement ? a)oui b) non Si oui,
quel médicament prenez-vous ? ............................
4. Fumez-vous ? a)oui b) non c) j'ai
cessé Si oui :
- Habituellement ? a) oui b) non c) par occasion
- Si cessation : Depuis quand ?
....................................
Pourquoi ?...........................................................................
5. Prenez-vous de la boisson alcoolisée ? a)oui
b) non c) j'ai cessé
- Si oui : Habituellement ? a) oui b) non c) par
occasion
- Si cessation : Depuis quand ? ..................
Pourquoi ?
................................................................................
6. Prenez-vous du sel et de matières grasses dans votre
alimentation ?
- Sel : a)oui b) non
- Matières grasses : a)oui b) non
7. Prenez-vous du café ? a) oui, parfois b) oui,
souvent c)non
8. Exercez-vous une activité physique ? a)oui
b) non
Si oui, quelle(s) activité(s) ? a) marche rapide
b) jogging c) natation d) course e) cyclisme
II.2. Traitement de l'hypertension
artérielle
9. Avez-vous déjà consulté un médecin
pour l'hypertension artérielle ? a) oui b) non
- Si oui : combien de fois ?
.......................
- A quand remonte la dernière consultation ?
...... / ....... / ..........
- Prenez-vous un traitement ? si oui : quel(s)
médicament(s) ?
..................................................................
Si non,
comment traitez-vous votre hypertension ?
..............................
...........................................................................................................................................................................
(c)2008.
Chrys KANIKI.
ANNEXE 2
UNIVERSITE DE MBUJIMAYI
Fondation Cardinal J.A. Malula
FALCULTE DE MEDECINE
B.P. 225
M B U J I M A Y I
ANTHROPOMETRIE
IDENTITE
Nom :....................................................................
Prénom :
..............................................................
MESURES ANTHROPOMETRIQUES
Taille :......................... cm
Poids : ........................ Kg
Pression artérielle :
- 1ère prise : ...............
/............ mm Hg (bras droit)
- 2ème prise : .............
/............. mm Hg ((bras gauche)
Moyenne de 2 dernières prises :
.....................mm Hg (Pression artérielle diastolique)
................... mm Hg (Pression artérielle systolique)
Appréciation : Sujet hypertendu
Sujet normo tendu
Sujet hypotendu
Sujet obèse* : a)
oui b) non
Sujet en surpoids
° : a) oui b) non
*IMC > 30 :
Obésité
> 40 :
Obésité massive
° IMC > 26 :
Excès pondéral (surpoids)
(c)2008. Chrys KANIKI.
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