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Prévalence de l'hypertension artérielle à Mbujimayi, cas de la commune de la Kanshi( Télécharger le fichier original )par Promesse Chrys KANIKI Université de Mbujimayi - Diplôme de Graduat en Sciences Biomédicales 2008 |
CHAPITRE II : HYPERTENSION ARTERIELLEII.1. GENERALITES ET DEFINITIONS L'hypertension artérielle est une élévation de la Pression Artérielle (PA) au repos, atteignant ou dépassant 17 cm de mercure de P.A.S., et surtout 10 cm de mercure de P.A.D. (4, 20, 25, 26, 29). Elle est un niveau de PA corrélé à un risque cardiovasculaire accru (27). L'hypertension artérielle est donc cette augmentation de la pression du sang dans les artères par rapport à une valeur dite « Normale » établie par nombreux comités scientifiques à travers le monde (20). Tout compte fait, la définition de l'hypertension artérielle est du reste discutable et arbitraire, d'autant plus que la PA varie selon l'âge, le sexe, la race et le mode de vie. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l'hypertension se chiffre à une tension systolique (TS=PAS) égale ou plus grande à 160 mm Hg et à une tension diastolique (TD=PAD) égale ou plus grande à 95 mm Hg. On dit que la pression sanguine est optimale à moins de 120 systolique et à moins de 80 diastolique ou 120/80 mm Hg. Une pression sanguine se situant entre 120-139/80-89 mm Hg augmente les risques de maladies, tandis qu'une pression sanguine élevée est de 140/90 mmHg et plus(29). II.2. LES VALEURS DE L'HYPERTENSION Au delà de 14/9 (140/90 mmHg), un sujet est hypertendu ! Actuellement, la valeur de PA à partir de laquelle est définie l'hypertension est de 140 mm Hg (14 dans le langage courant) pour la PAS (maxima) et de 90 mm Hg (9 dans le langage courant) pour la PAD (minima). Cette définition est très générale car la valeur de référence varie selon les situations (20). Les recommandations actuelles précisent les différents niveaux de PA et définissent l'hypertension en 3 stades (17, 20) : Tableau 1 : Valeurs de l'hypertension artérielle
Cas particuliers : - Pour les sujets de plus de 60 ans, le chiffre de 150/90 mm Hg est toléré, en sachant que le chiffre de 140/90 mm Hg est idéal. - Pour les sujets diabétiques et/ou en insuffisance rénale, la valeur de PA à partir de laquelle est définie une hypertension est de 130/80 mm Hg (125/75 mm Hg pour les patients insuffisants rénaux). II.3. CLASSIFICATION DE L'HYPERTENSION ARTERIELLE La classification de l'hypertension artérielle s'applique à la population âgée d'au moins 18 ans qui ne se trouve pas sous un traitement antihypertenseur et ne souffrant pas d'une grave maladie (28). L'hypertension artérielle est classifiée selon le niveau de la pression artérielle comme l'indique le tableau ci-dessous : Tableau 2 : Classification de l'hypertension artérielle (mmHg) (20)
- Si la PAS et la PAD d'un patient se trouvent dans deux catégories différentes, considérez la catégorie la plus élevée. - La PAS détermine le grade de l'hypertension systolique isolée (1, 2, 3). II.4. EPIDEMIIOLOGIE DE L'HYPERTENSION ARTERIELLE II.4.1. Prévalence L'hypertension artérielle est une maladie très fréquente puisqu'elle affecte 10 à 15% de la population et représente donc un authentique problème de santé publique(27). Elle est un facteur de risque cardiovasculaire à part entière, son diagnostic et son traitement sont l'occasion du dépistage des autres facteurs de risque cardiovasculaires (25, 27). L'hypertension artérielle est la pathologie cardiovasculaire la plus fréquente. Elle sera connue dans 52,2% des cas (les hommes méconnaîtraient plus souvent leur hypertension artérielle que les femmes) et ne serait traitée que dans 38% des cas et contrôlée dans seulement 9% des cas (25). II.4.2. Mortalité Le taux de mortalité directement imputable à l'hypertension artérielle essentielle est faible : 4,6/100.000 habitants. Ces décès concernent surtout les classes d'âge supérieures à 55 ans (25). La mortalité est d'autant multipliée lorsqu'il existe une association morbide ou d'autres facteurs de risque cardiovasculaires associés à l'hypertension artérielle tels le tabagisme, l'éthylisme, l'oisiveté, l'obésité, les dyslipidémies ou encore le diabète. II.5. ETIOLOGIE DE L'HYPERTENSION ARTERIELLE Théoriquement, l'hypertension peut résulter d'une augmentation soit du débit cardiaque, soit de la résistance périphérique (opposition offerte par les vaisseaux sanguins à la circulation sanguine) ou des deux(29). Dans près de 90% des cas, l'hypertension est essentielle ou idiopathique ou primaire (29), c'est-à-dire qu'elle n'a aucune cause organique décelable et des facteurs génétiques joueraient probablement un rôle important. Par ailleurs, dans d'autres cas, l'hypertension est dite secondaire, c'est-à-dire qu'elle résulte de pathologies diverses comme une maladie rénale (insuffisance rénale, sténose de l'artère rénale, néphrite, pyélonéphrite) ou un trouble endocrinien (phéochromocytome, maladie de Conn, maladie de Cushing) ou vasculaire (artériosclérose, coarctation de l'aorte) (4, 7, 8, 20, 29). II.5.1. Hypertension essentielle Le diagnostic de l'hypertension artérielle essentielle est un diagnostic d'exclusion retenu après avoir éliminé les causes connues de l'hypertension artérielle secondaire. Il s'agit d'une condition dans laquelle l'élévation de la PA n'est probablement qu'un dénominateur à plusieurs troubles dont la nature n'est pas connue avec certitude. De tels troubles ne seraient, du reste, pas tous présents chez tous les patients(15). L'hypertension artérielle essentielle résulte de l'interaction de multiples troubles de la régulation de la PA avec des facteurs stressants de l'environnement qui rendent ces troubles cliniquement manifestes. Ces troubles de la régulation peuvent être acquis ou innés et indépendants les uns des autres(15). De nombreux facteurs génétiques et environnementaux sont à l'origine de l'hypertension essentielle(7). La composante génétique est suggérée par le fait que l'hypertension artérielle essentielle n'est pas également distribuée parmi les différentes races, les noirs y seraient plus disposés que les blancs(15) ! Les facteurs environnementaux jouent certainement un rôle important. L'hypertension essentielle est incurable alors que celle de causes connues peut être réversible(29). Du point de vue épidémiologique, l'hypertension artérielle essentielle a un caractère familial. Les descendants des hypertendus ont eux-mêmes une prévalence élevée de l'hypertension artérielle essentielle par rapport à la population générale(15). II.5.2. Hypertension secondaire Elle représente les 10% restants des cas d'hypertension artérielle(7). L'hypertension secondaire peut être causée par une maladie rénale, la pilule contraceptive ou des troubles endocriniens(7). Dans quelques cas, elle est due à l'activation du système rénine-angiotensine-aldostérone, dans d'autres, elle est peut-être liée à la réduction de la capacité d'excrétion du sodium(21) et à la séquence déjà décrite. Les causes les plus directes et les plus claires de l'hypertension artérielle sont des causes endocriniennes (15, 21, 26) : phéochromocytome, adénome de Conn, hyperaldostéronisme primaire, syndrome de Cushing, acromégalie, ... On note également des causes iatrogènes et toxiques et des causes rénales (15, 26, 29). Les causes iatrogènes et toxiques sont facilement retrouvées à l'interrogatoire du malade, les causes rénales sont de deux types : les atteintes du parenchyme rénal (tissu rénal) se retrouvant dans l'aplasie congénitale (rein de petite taille) et l'atrophie rénale unilatérale (destruction du rein par une infection par exemple) (15, 26). Mais dans la majorité de cas, il s'agit d'un rétrécissement (sténose) de l'artère rénale que l'on appelle hypertension rénovasculaire. Des travaux datant de 1931, entrepris par l'Américain GOLDBATT, ont montré que la striction de l'artère rénale provoquait la sécrétion d'une hormone d'origine rénale, la rénine, et que cette hormone était à l'origine d'une puissante substance hypertensive appelée angiotensine(26). Dans certains cas, le traitement de ces affections permet de guérir l'hypertension(8). II.6. TRAITEMENT DE L'HYPERTENSION ARTERIELLE D'après les données issues de plusieurs études de référence, les arguments en faveur du traitement de l'hypertension artérielle apparaissent comme convaincants. Dans l'étude FRAMINGHAM (USA), le traitement de l'hypertension artérielle a abouti à une réduction de 30% de la mortalité toutes causes confondues et de 60% de la mortalité cardiovasculaire(23). L'étude SHEP (Systolic Hypertension in the elderly program) a révélé que le traitement de l'hypertension artérielle systolique isolée (> 160 mm Hg) chez les sujets âgés de 60 ans ou plus, réduisait de 36% l'incidence des accidents vasculaires cérébraux (l'hypertension artérielle serait responsable de 56% des AVC chez l'homme et 66% chez la femme). II.6.1 But du traitement : PAD < 90 mm Hg, PAS < 140 mm Hg ; L'objectif du traitement est de faire baisser la tension artérielle(13) afin de prévenir les complications, en particulier cérébrale et coronarienne(27). II.6 2 Moyens a. Les mesures hygiéno-diététiques (8) · Lutter contre l'obésité · Limiter l'apport du sel · Veiller à l'apport de calcium · Modérer la consommation d'alcool · S'accorder du mouvement · Bannir le stress · Renoncer à fumer · Faire baisser le taux de cholestérol et traiter le diabète Ces mesures consistent en un changement de mode de vie(8,29). Tous les hypertendus doivent être conseillés au point de vue hygiéno-diététique, même s'ils reçoivent un traitement antihypertenseur (10). La mise en pratique de ces conseils ne doit pas retarder un traitement médicamenteux si celui-ci s'avère nécessaire (10). b. Les médicaments Les médicaments anti hypertenseurs permettent de normaliser la tension artérielle pour autant qu'ils soient pris régulièrement. Mais ils ne permettent pas de guérir l'hypertension artérielle une fois pour toutes, autrement dit, ils sont des médicaments à prendre toute la vie(8). Il existe diverses sortes de médicaments anti hypertenseurs qui agissent sur différents facteurs de régulation de la tension artérielle(8,29). Les trois grands groupes de médicaments anti hypertenseurs(29) sont : - Les diurétiques - Les sympatholytiques (bêtabloquants) - Les vasodilatateurs (antagonistes du calcium) Le choix d'un médicament anti hypertensif dépend du type et de la cause de l'hypertension ainsi que du profil de santé de l'individu(17). De plus en plus, de médecins encouragent fortement les personnes hypertensives à modifier leur style de vie plutôt que de prendre des médicaments. II.6.3. Indications du traitement de l'hypertension artérielle (10, 20, 27) · La base de la décision de pouvoir indiquer un traitement est le risque encouru par le patient du fait des éléments suivants (10) : - Age, - Niveau tensionnel, - Cofacteurs de risque, - Atteinte des organes cibles (AOC) ou MCV clinique. Ces différents éléments sont donc pris en compte de façon conjuguée pour la décision de traitement médicamenteux. Le principe est de réserver le traitement médicamenteux aux personnes les plus exposées au risque des complications. Ce sont elles qui bénéficient le plus du traitement (10). · Dans tous les cas, les mesures hygiéno-diététiques sont de mise et exclusives dans l'hypertension artérielle limite (27). · Un traitement anti hypertenseur sera prescrit selon le niveau initial de l'hypertension artérielle, de l'existence d'autres facteurs de risque cardiovasculaires et du retentissement de l'hypertension artérielle sur le coeur des artères et les reins. · Avant de traiter une hypertension artérielle, il est indispensable de définir le niveau de risque cardiovasculaire. Ce risque est donné dans le tableau suivant (Agence Nationale d'Accréditation et d'évaluation en Santé : recommandations de 2003) (15, 20) :
AOC = Atteintes des Organes Cibles (cerveau coeur, rein, oeil) MCV = Maladie Cardio Vasculaire. 1 Dans le cas de Maladie Cardiovasculaire associée, le patient doit être considéré comme à risque très élevé quel que soit son niveau tensionnel, et faire l'objet d'une prise en charge spécifique. · Puis en fonction du niveau de risque, la prise en charge de l'hypertension artérielle est donnée dans le tableau ci-dessous :
RHD : Règles Hygiéno-diététiques. II.7. PHYSIOPATHOLOGIE DE L'HYPERTENSION ARTERIELLE L'hypertension artérielle pourrait avoir comme origine une modification génétique du système rénine/angiotensine. Des facteurs génétiques et des facteurs acquis, en premier lieu la consommation iodée et un surpoids, plus accessoirement le stress et le contexte socioprofessionnel, sont à l'origine de l'hypertension artérielle (27). La régulation de la tension artérielle est un processus délicat ! La tension artérielle et ses variations sont gérées par le système nerveux végétatif. C'est un système autonome (non soumis à la volonté), qui travaille au moyen de deux leviers. Les nerfs sympathiques incitent énergétiquement le système cardiovasculaire à augmenter son activité alors que les nerfs parasympathiques, eux, veillent plutôt à lui envoyer des messages qui les calment. A part le système nerveux, d'autres paramètres contribuent à régler le contrôle de la tension artérielle. Les reins peuvent être responsables d'une hypertension par un excès de volémie ou une anomalie de la régulation de la rénine (8, 15). L'hypertension se manifeste quand toute cette mécanique extrêmement sophistiquée se dérègle. Le coeur peut également contribuer à une hypertension induite par l'élévation du débit cardiaque à la suite d'hyperstimulation neuro-humorale (15). Les vaisseaux participent à l'hypertension due à l'élévation des résistances vasculaires systémiques (15). Les vaisseaux répondent par la vasoconstriction qui entraîne une élévation de la pression artérielle. La participation du sel dans l'augmentation de la pression artérielle est moins négligeable (15). En effet, le sel entraîne une rétention hydrique dans l'organisme, ainsi la volémie se trouve augmentée. Ceci entraîne l'augmentation du retour veineux. Cette dernière augmentation entraîne à son tour l'augmentation du débit cardiaque en élevant la fréquence cardiaque. Ainsi, la pression artérielle peut augmenter et entraîner une hypertension. II.8. COMPLICATIONS DE L'HYPERTENSION ARTERIELLE Une hypertension artérielle non traitée peut à court ou à long terme entraîner diverses complications (8, 20, 21, 27, 29). L'hypertension artérielle est un facteur de risque cardiovasculaire indépendant impliqué dans des complications telles que l'Accident Vasculaire Cérébral, l'insuffisance coronarienne, l'insuffisance cardiaque, l'insuffisance rénale chronique et l'artériopathie des membres inférieurs (8, 27, 29). II.8.1. Complications à court terme 1. L'hypertension artérielle très sévère : PAS >> 250 mm Hg et PAD > 180 mm Hg Les symptômes seront essentiellement neurologiques et associent des convulsions, des maux de tête violents, des vomissements. A l'état extrême, une perte de connaissance ou un coma peuvent survenir, de même qu'une hémorragie massive dans le cerveau qui est alors responsable d'un AVC hémorragique. 2. Les poussées hypertensives : Pression < à la pression de l'hypertension artérielle très sévère. Une poussée peut se manifester par : un saignement de nez, des vertiges discrets, des maux de tête tolérables, une sensation d'oppression dans la poitrine. II.8.2. Complications à long terme 1. Les atteintes cardiaques : Hypertrophie, épaississement et inefficacité du coeur (20 ,29) ; ce qui traduit toutes sortes de complications cardiaques. Les besoins en oxygène dépassent les capacités de la circulation coronaire (21). 2. Les complications neurologiques Les complications neurologiques des hypertensions prolongées peuvent être divisées en deux parties, les atteintes rétiniennes et les atteintes du système nerveux central proprement dites (21). · L'hypertension artérielle induit souvent les lésions au niveau des artères du cerveau et constitue le principal facteur de risque pour les AVC à cause d'un blocage accéléré ou de rupture d'une artère alimentant le cerveau. Dans les 2 cas, il y a destruction du tissu cérébral. Ainsi, une personne hypertendue a, entre 2 et 3 fois, plus de malchance de présenter un AVC par rapport à une personne qui n'est pas hypertendue (20,27). · L'oeil peut également être impliqué dans cette pathologie (29). La rétine est le seul tissu où l'on peut observer directement artères et artérioles (21). L'hypertension cause le rétrécissement des minuscules vaisseaux de l'arrière de l'oeil ou une hémorragie, entraînant une vision trouble et même la cécité (20,29). 3. Les complications rénales L'hypertension peut aussi causer des dommages aux reins. Lorsque des reins sont endommagés, on trouvera alors trop de protéines (et des hématies, témoignant des lésions glomérulaires) dans les urines. Avec le temps, les petits filtres rénaux ou glomérules vont mourir les uns après les autres, se muant en cicatrices inutiles. Dès ce moment, les reins rempliront de moins en moins leur rôle de filtres, jusqu'à devenir incapables d'assurer le processus d'élimination (8,21). C'est l'insuffisance rénale. Ainsi, un patient hypertendu a, entre 2 et 10 fois, plus de risque de développer une insuffisance rénale par rapport à un sujet qui n'a pas d'hypertension artérielle (20,21). « A un stade très évolué de la maladie et après de longues années, l'insuffisance rénale nécessite une dialyse, c'est-à-dire la présence d'un rein artificiel ».
4. Les complications au niveau des artères Les artères soumises à une tension artérielle excessive s'épaississent et durcissent, ce qui favorise le développement de l'athérosclérose. Une fois le diamètre interne des artères réduit à cause des dépôts artériosclérotiques, on risque une thrombose, c'est-à-dire l'obstruction d'une artère par un caillot (apoplexie, infarctus du myocarde maladie artérielle occlusive périphérique) (8,20). II.9. FACTEURS DE RISQUE DE L'HYPERTENSION ARTERIELLE L'hypertension artérielle dite essentielle (source : www.santé.gouv.fr). L'hypertension artérielle est « essentielle » dans la majorité des cas (90%), en effet, aucune étiologie n'est retrouvée. Elle est néanmoins associée à des facteurs de risque. Ces facteurs de risque sont intrigués avec ceux des autres pathologies cardiovasculaires. Les facteurs de risque identifiés sont : 1. L'excès pondéral L'hypertension artérielle est significativement plus fréquente chez les sujets présentant une surcharge pondérale, à fortiori chez les obèses (25). L'obésité peut entraîner une diminution de la qualité de vie et des complications morbides (7). En pratique, on définit l'obésité d'après la valeur de l'indice de masse corporelle (IMC, appelé Body Mass Index - BMI - dans les pays anglo-saxons) ou indice de Quetelet. L'IMC se calcul en divisant le poids (en kilogrammes) par la taille (en mètres) au carré (7,8). On parle d'excès pondéral à partir d'un IMC égal à 26, et d'obésité à partir de 30. Au delà de 40, il s'agit d'obésité massive, encore appelée obésité morbide (7). Dans bien de cas, le risque de complications dépend de la répartition du tissu adipeux excédentaire. Ainsi, une accumulation de graisses dans la région abdominale augmente les complications vasculaires (7). Outre l'indice de masse corporelle (IMC), l'obésité peut être définie d'après la formule de LORENZ ou la formule de BROCA. · La formule de LORENZ (4) permet de calculer le poids idéal à partir de la taille : Poids idéal = Taille (en cm) - 100 - (Taille - 150)/4. Ainsi, on mettra en comparaison le poids idéal et le poids obtenu à la pesée pour apprécier la différence ou l'égalité ou l'approximativité et donc conclure à une obésité ou à un amaigrissement. · La formule de BROCA (1) (sur le poids vital) indiquée ci-dessous donne une idée approximative du poids. En dehors des limites de 15% autour de la valeur obtenue, on parle en général d'amaigrissement ou d'obésité suivant que c'est en deçà ou au-delà de la valeur indiquée par la formule. Poids (en Kg) = Taille (en cm) - 100. N.B. : Cette formule ne s'applique pas aux sujets de moins de 25 ans, dont le poids est normalement inférieur au chiffre indiqué par la formule. 2. Régime alimentaire Une alimentation trop riche en matières grasses animales, pauvre en fruits et légumes favorise l'hypertension artérielle. Une alimentation riche en sel, pauvre en potassium et calcium constitue également un facteur favorisant incontesté. · Une réduction de la consommation autour de 5 g/jour de sel (NaCl) a un effet antihypertenseur significatif (8,10). · Le potassium. Un apport élevé en potassium entraîne une baisse de la tension artérielle par une excrétion urinaire favorisée de sodium(29). Une consommation insuffisante du potassium a par contre un effet presseur(10). · Le calcium. Plusieurs études ont relevé une association entre une grande consommation de calcium alimentaire et une faible tension artérielle(29). En effet, un supplément de calcium, soit 1,5 g/jour pourrait avoir un effet bénéfique sur la pression. 3. Consommation d'alcool. L'alcool est un facteur de risque de l'hypertension artérielle, une cause de résistance au traitement, et un facteur de risque important des accidents vasculaires cérébraux (AVC) (10). Consommé en excès, l'alcool augmente la tension artérielle et souvent la fréquence cardiaque(8,29) ; et si la tension artérielle ne se contrôle pas, l'abstinence pourrait être justifiée(29).
4. Activité physique. La sédentarité est un facteur d'augmentation de la pression artérielle(21). L'exercice physique régulier d'intensité modérée peut favoriser une diminution des pressions systolique et diastolique d'environ 10 mm Hg (8,29). La course, la nage et le cyclisme sont des exemples de sports à pratiquer. On évitera en revanche les activités sportives qui amènent les muscles à se tendre violemment, c'est-à-dire les sports de force comme l'haltérophilie, car ces efforts ne sont pas liés à des mouvements réguliers et qui en conséquence, provoquent une hausse subite de la tension artérielle(8). 5. Tabac. L'hypertension artérielle est significativement plus fréquente chez les fumeurs(25). La nicotine augmente le relâchement de l'adrénaline et de la noradrénaline, ce qui augmente la pression sanguine, le rythme cardiaque et la consommation en oxygène du muscle cardiaque, le myocarde(29). La fumée influence peu la tension artérielle mais augmente considérablement le risque de formation de caillot dans les artères dénaturées et même le risque d'infarctus du myocarde, d'attaque cérébrale et d'occlusion des artères des jambes(8). Tous les efforts pour réduire les risques d'hypertension artérielle seront inutiles si le patient hypertendu continue à fumer(8). C'est pourquoi, l'arrêt du tabagisme fait partie du traitement d'un hypertendu(10). L'abstinence du tabac sous quelque forme qu'elle soit est particulièrement importante chez l'hypertendu car le tabac est un puissant facteur de risque de maladie cardiovasculaire. 6. Stress. Le stress, agent ou processus physique, chimique ou émotionnel qui s'exerce sur l'organisme et provoque une agression ou une tension pouvant devenir pathologique(7), fait grimper la pression artérielle. 7. La caféine. Les personnes ne consommant pas de caféine régulièrement peuvent subir une légère augmentation de la tension artérielle lorsqu'elles y sont exposées. Ainsi la consommation de 2 à 3 tasses de café entraînerait une augmentation temporaire de la pression sanguine, soit environ 14/10 mmHg, chez ces personnes. Néanmoins, la tolérance à la caféine se développe rapidement et la tension retourne à son niveau de base(29). 8. Sexe, âge et hérédité. · Les hommes sont plus enclins à avoir l'hypertension artérielle que les femmes non ménopausées(20,25). · L'âge est un facteur de risque de l'hypertension artérielle (à plus de 45 ans chez l'homme, à plus de 55 ans chez la femme(25). En général, la pression artérielle augmente avec l'âge à partir de 35 ans. Chez les femmes, la pression artérielle n'augmente souvent qu'à partir de la cinquantaine, soit au début de la ménopause(8). · Il existe des familles d'hypertendus, c'est-à-dire que si des parents font l'hypertension artérielle, les enfants ont plus de risques d'être hypertendus que les autres(25).
9. Autres facteurs · Le diabète est un facteur de risque de maladie cardiovasculaire, associé à l'hypertension artérielle, le risque est encore plus important (25). · Le magnésium est un vasodilatateur potentiel (29). · La grossesse peut parfois entraîner une hypertension artérielle, on parle alors d'hypertension gravidique(25). Deuxième partie : INVESTIGATION SUR TERRAIN |
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