Memoire Online - Programme d'amélioration des pratiques de prise en charge de l'hémorragie du post-partum immédiat

^{De l'EPP (Evaluation des Pratiques
Professionnelles) au DPC (Développement Professionnel
Continu)}

D.U. « Dynamique d'amélioration des pratiques professionnelles : de l'EPP au DPC » Année universitaire 2011/2012 Programme d'amélioration des pratiques de prise en charge de l'hémorragie du post-partum immédiat - Anne Callac

A Madame Véronique Debias, pour son soutien professionnel et sa confiance en ce projet,

A Madame Géraldine Paraclet, pour ses connaissances et sa motivation au sein du service,

A mes collègues du Centre Hospitalier de Dax-Côte d'Argent, pour leur investissement professionnel positif,

4.2.2. Résultats des dossiers dont l'écart entre les deux prélèvements d'hémoglobine est supérieur à 3 points

4.2.3. Résultats des dossiers dont le taux d'hémoglobine à J2 est inférieur à 10 g/dl

4.2.4. Résultats des dossiers où la perte sanguine est supérieure à 300 ml 4.2.5. Résultats des dossiers dont le taux d'hémoglobine est inférieur à 10

6.2. Recueil IPAQSS pour 2013 34
6.3. Conduire une politique d'amélioration continue des

INTRODUCTION

Assurer la qualité et la sécurité des soins est une exigence permanente pour répondre à l'attente légitime des usagers. L'obligation, pour les services, d'une organisation cohérente et permanente, en tenant compte des critères de qualité et de sécurité, est une nécessité.

La qualité des soins est définie par l'OMS comme : « une démarche qui doit permettre à chaque patient l'assortiment d'actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurent le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l'état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène, et pour sa plus grande satisfaction, en terme de procédures, de résultats, et de contacts humains à l'intérieur du système de soins » (1).

Cette logique de maîtrise des risques liés aux soins est un choix stratégique des plans régionaux de santé mis en oeuvre par les autorités suite à la loi Hôpital, Patient, Santé, Territoire du 21 juillet 2009 (2). La gestion des risques est une des recommandations qui vise l'amélioration constante de la prise en charge de l'urgence dans les hôpitaux.

Dans ce cadre, l'hémorragie du post-partum immédiat fait partie de ces situations d'extrême urgence pour lesquelles une prise en charge de qualité s'impose. Les résolutions collégiales et pluridisciplinaires de cette pathologie sont nécessaires pour éviter un retard de diagnostic qui peut avoir de lourdes conséquences en terme de morbidité voire de mortalité maternelle.

En décembre 2004, suite aux résultats des enquêtes confidentielles sur la mortalité maternelle en France, le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) a élaboré des recommandations pour la pratique clinique relatives à l'hémorragie du post-partum (3).

Au Centre Hospitalier de Dax-Côte d'Argent, une réflexion sur nos pratiques professionnelles en maternité, a débuté en 2011 ; néanmoins, ces démarches d'évaluation n'étaient jusqu'alors que peu structurées. La mise en place du recueil IPAQSS (Indicateur Pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurisation des Soins) en 2012 pour « la prévention et la prise en charge initiale de l'hémorragie du post-partum » représente le levier qui va nous permettre d'évaluer et d'améliorer la qualité de nos pratiques professionnelles en ce domaine.

Dans ce contexte favorable, une démarche-projet est souhaitable afin de mettre en place un programme d'amélioration pour la prise en charge de l'hémorragie du post-partum. C'est l'objectif principal poursuivi dans le présent travail qui présentera tout d'abord le contexte : la problématique de l'hémorragie du post-partum sur le plan national, le contexte local à la maternité de Dax et les recommandations émises lors de la visite de certification en novembre 2010.

Les objectifs à atteindre sur la base des éléments d'évaluation recueillis et les résultats connus seront détaillés puis discutés, avant d'envisager des perspectives concrètes.

La définition de l'hémorragie du post-partum est internationale : il s'agit de pertes sanguines de plus de 500 ml dans les 24 heures suivant l'accouchement.

Habituellement les pertes se situent autour de 200 ml pour un accouchement par voie basse et d'environ 1000 ml si l'accouchement se fait par césarienne (4).

Il existe une tolérance hémodynamique personnelle d'une parturiente à l'autre. De ce fait l'estimation clinique de l'hémorragie est capitale et le risque de sous-estimation est important.

En France, la fréquence de l'hémorragie du post-partum est de 2 à 9 % des accouchements. Dans l'étude Pythagore 6 qui évaluait la qualité de la prise en charge des hémorragies graves (6), la fréquence des hémorragies du post-partum immédiat était de 6.3 % avec 1.5 % d'hémorragies graves (5).

- La difficulté du diagnostic au moment de l'accouchement voie basse et encore plus au décours d'une césarienne où la dissociation des pertes sanguines et du liquide amniotique n'est pas facile.

Les critères de gravité servent à définir une hémorragie particulièrement grave. Ce sont des éléments très précis qui vont permettre une évaluation de la situation, ainsi qu'une justesse de diagnostic.

- Des pertes sanguines supérieures à 1000 ml pour un accouchement voie basse et 1500 ml pour une césarienne.

- La nécessité d'une transfusion sanguine au décours de l'accouchement ou de la

- La nécessité d'un traitement plus invasif (l'embolisation puis des gestes chirurgicaux

En France chaque année, parmi les 800 000 accouchements, 70 femmes décèdent de leur grossesse et de ses suites.

Le taux de mortalité corrigé est de 8 à 12 pour 100 000 naissances vivantes sur la période 2001/2006 (6). Dans 25% des cas, l'hémorragie est la cause retrouvée et les soins sont jugés non optimaux pour 75% des cas.

En Aquitaine, le nombre de décès sur les 9 dernières années (de 2001 à 2010) s'élève à 21 patientes pour un nombre de naissances variant de 31 150 à 35 652 sur ces mêmes années (7).

En août 2004, la loi de santé publique fixe 100 objectifs, le n°44 stipule que la fréquence de la mortalité maternelle devra être ramenée à 5 décès pour 100 000 naissances vivantes et que la proportion des décès évitables sera abaissée (8).

Ces chiffres prouvent que la question de l'hémorragie du post-partum immédiat doit être revue régulièrement pour une motivation permanente du personnel et pour des actions individuelles et collectives.

En effet, le problème, toujours d'actualité, est de maintenir et d'améliorer la prise en charge de l'hémorragie du post-partum en salle de naissance.

Des audits établis par les réseaux recherchent si l'application des recommandations est généralisée. L'évaluation des pratiques professionnelles permet de savoir si la prise en charge est optimale et pertinente.

Des recommandations de bonnes pratiques sont définies comme « des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données » (9). L'élaboration et la diffusion des recommandations de bonnes pratiques se déroulent selon une méthodologie précise et spécifique, avec la participation d'experts concernés par le sujet.

En novembre 2004, la Haute Autorité de Santé (HAS) et le CNGOF ont collaboré pour diffuser des recommandations de pratiques cliniques sur l'hémorragie du post-partum immédiat.

Ces recommandations présentent la problématique et les facteurs de risques. Les principes de base, en période anténatale, sont : la nécessité d'une consultation d'anesthésie, les modalités d'acheminement des produits sanguins labiles, la description complète des modalités de prise en charge de l'hémorragie du post-partum, la présence de documents transfusionnels complets dans chaque dossier obstétrical, les modalités de transfert in utero en cas de patientes à risque très élevé d'hémorragie du post-partum. La prévention clinique et pharmacologique au moment de l'accouchement consiste en une surveillance régulière en salle de naissance dans les deux heures qui suivent l'accouchement, les indications de délivrance artificielle, l'examen soigneux du placenta, et la réalisation d'une délivrance dirigée. Deux organigrammes montrent le processus à suivre en cas d'hémorragie lorsqu'elle est diagnostiquée puis lorsqu'elle s'aggrave, ainsi que les stratégies de prise en charge par des méthodes plus invasives.

Le centre Hospitalier de Dax-Côte d'Argent est un établissement de santé aux activités réparties sur 6 sites, offrant un ensemble de près de 1000 lits et places.

En application de l'ordonnance du 2 mai 2005, le centre hospitalier est organisé en pôles d'activités : chaque pôle regroupe plusieurs unités dont les activités sont interdépendantes. Le pôle Femme-Mère-Enfant est l'un des 7 pôles d'activités constitués dans l'établissement.

Le pôle Femme-Mère-Enfant comprend 3 unités : l'unité de gynécologie-obstétrique, l'unité de pédiatrie-néonatalogie et le C.A.M.P.S. (Centre d'Action Médico-Sociale Précoce).

Le service d'obstétrique réalise en moyenne, sur les 5 dernières années, 1150 accouchements (accouchements par voie basse et césariennes) par an.

Dix-huit sages-femmes (soit quatorze équivalent-temps-plein) et trois gynécologues-obstétriciens et un remplaçant se partagent ces naissances. En secteur « salle de naissance », deux sages-femmes sont présentes en garde de jour (l'une assure les urgences obstétricales et les accouchements, l'autre assure les consultations prénatales et le suivi des grossesses à risques), secondées par une aide-soignante ; en garde de nuit, une sage-femme et une aide-soignante sont présentes. Lors de périodes d'affluence, la sage-femme du secteur « suites de couches » peut être amenée à venir en aide au secteur « salle de naissance ». La quasi-totalité des sages-femmes de l'équipe assure ces gardes en salle de naissance. Le bloc central réalise les césariennes, il est attenant au secteur « salle de naissance ». L'obstétricien de garde est sur place en journée la semaine et assure une astreinte à son domicile la nuit et le week-end. L'anesthésiste est sur place 24h/24, sa garde de nuit étant partagée entre les urgences du bloc central et la salle de naissance.

Les protocoles médicaux ont été réactualisés en novembre 2010, ils sont accessibles aux sages-femmes dans leur bureau central et disponibles en annexe ; Le protocole concernant la prise en charge initiale de l'hémorragie du post-partum est fortement inspiré des recommandations de bonnes pratiques professionnelles émises par le CNGOF en novembre 2004.

Concernant le matériel utilisé pour les accouchements, les sages-femmes disposent de kits d'accouchements incluant des champs stériles et un set de recueil gradué. Les médicaments, tels le Nalador® ou la Prostine®, sont stockés de manière accessible au niveau de la pharmacie du bloc obstétrical.

Une unité de l'E.F.S. est présente sur le site, rendant une éventuelle transfusion réalisable rapidement.

Par ailleurs, à l'issue de l'accouchement, un codage P.M.S.I. (Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information) des actes est réalisé de façon partielle par la sage-femme qui réalise l'accouchement, une vérification et des rajouts sont ensuite opérés par une secrétaire médicale.

La troisième visite de la procédure de certification, nommée V2010, s'est déroulée du 29 novembre au 3 décembre 2010.

Bien que l'établissement soit certifié depuis la mise en place de ces visites d'experts de la Haute Autorité de Santé, cette certification a été émise avec 2 réserves, notamment le critère 28a pour la mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles. La visite de certification a aussi émis 9 recommandations invitant l'établissement à poursuivre sa démarche d'amélioration de la qualité.

Suite à cette dernière visite de certification de l'établissement, une liste des recommandations des bonnes pratiques HAS et thèmes d'EPP du CCECQA a été établie par la Direction Qualité et Gestion des risques afin de proposer des outils pour mener des évaluations de pratiques professionnelles sur des thèmes médicaux, paramédicaux mais aussi transversaux.

Un des thèmes d'EPP suggéré en Obstétrique-Gynécologie portait sur le diagnostic et la prise en charge de l'hémorragie du post-partum immédiat.

Le CCECQA (Comité de Coordination de l'Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine) accompagne le centre hospitalier de Dax-Côte d'Argent, comme d'autres établissements en Aquitaine, dans le domaine de l'évaluation des pratiques professionnelles. Son activité principale porte sur la conception méthodologique et la coordination logistique de programmes ou d'évaluations :

- Le management, l'organisation et le développement de la culture qualité et sécurité

Le thème de l'amélioration de la prise en charge de l'hémorragie du post-partum était donc une des priorités pour l'établissement afin de suivre les avis donnés par les services-experts de la HAS. Ainsi la maternité de Dax améliorera ses pratiques et indirectement améliorera les conséquences en matière de santé publique.

Grâce aux enseignements du Diplôme Universitaire et à mon volontariat, ce groupe-projet s'est monté avec l'aide d'un médecin praticien hospitalier, de la responsable-qualité et de la sage-femme cadre en maternité.

Mon engagement professionnel en tant que sage-femme m'a poussée à me former pour acquérir et utiliser les outils de la qualité afin d'assurer une dynamique-projet en maternité. La sage-femme cadre assure cette légitimité et soutient institutionnellement ce projet d'EPP. Le référent médical du groupe est un gynécologue-obstétricien très impliqué en maternité, elle assure aussi un relais avec le Département d'Information Médicale de l'établissement pour le pôle Femme-Mère-Enfant.

La responsable-qualité a apporté son aide méthodologique pour mener à bien ce projet.

Grâce à un diagramme de Gantt, nous visualisons au sein du groupe-projet les étapes de cette évaluation de nos pratiques.

nov déc janv fév mars avril mai juin juil aout sept oct nov déc jan fév mars avril

- Fin novembre : accord du groupe-projet pour la mise en place d'une étude sur le mois de décembre 2011 pour aider à situer le contexte

- Janvier-février : analyse des données de l'étude et recherche d'autres données (P.M.S.I. et E.F.S.)

- 13 mars : réunion du groupe-projet concernant les résultats et programmation du recueil IPAQSS

- 3 mai : présentation de la démarche EPP et des résultats à l'équipe médicale

- Début juillet : réunion d'un groupe pluridisciplinaire pour brainstorming suite aux résultats de l'étude locale et du recueil IPAQSS.

Grâce au P.M.S.I., nous avons récupéré les chiffres concernant ces hémorragies du postpartum ; nous noterons qu'à Dax, 962 enfants sont nés par voie basse en 2011, les patientes césarisées étant exclues de l'étude du contexte.

Grâce à l'E.F.S. et à la cellule d'hémo-vigilance du Centre Hospitalier, nous avons aussi recensé les transfusions réalisées en maternité (tant en salle de naissance qu'en suites de couches, les patientes ne sont pas différenciées) sur l'année 2011.

Une première étude, ayant pour but d'objectiver l'anémie du post-partum, nous a servi d'outil pour nous permettre de situer nos dysfonctionnements et débuter une démarche d'évaluation de pratiques professionnelles.

Cette étude a été réalisée à partir d'une grille d'items remplie pour chaque accouchement par voie basse, sur une période d'un mois : du 01 décembre au 31 décembre 2011.

Ont été exclues de l'enquête les patientes ayant subi une césarienne et les patientes ayant eu une grossesse gémellaire.

Dans cette étude, nous avons utilisé les valeurs seuils de l'anémie proposées par l'ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé). Pour la femme enceinte ce seuil est fixé à 11g/dl et suite à l'accouchement, ce seuil est abaissé à 10g/dl (11).

Nous avons repris la définition de l'hémorragie du post-partum, où le seuil de déperdition sanguine est fixé à 500 ml (3).

Les résultats seront présentés de manière globale pour l'ensemble des dossiers, puis de manière plus ciblée en fonction de ces seuils.

Cette démarche EPP au sein du service d'obstétrique a été présentée de manière synthétique en sous-commission EPP d'établissement ; le service prouve ainsi sa dynamique d'engagement pour l'amélioration et la sécurité des soins.

Un diaporama a été présenté au directeur-adjoint en charge de la qualité et au médecin-président de la Commission Médicale d'Etablissement. Il comportait les objectifs poursuivis pour l'amélioration de nos pratiques de prise en charge de l'hémorragie du post-partum. La méthodologie et un point sur le recueil IPAQSS ont été présenté ainsi qu'un calendrier de suivi. Les résultats n'étant rendus qu'en juin, les perspectives ont seulement été évoquées.

La démarche-EPP pour le service d'obstétrique a été validée par le président de la CME et le directeur-adjoint en charge des affaires médicales.

La mise en place des indicateurs représente la perspective de développer une culture de la mesure de la qualité et de renforcer l' « effet levier » sur l'amélioration de la qualité des soins.

Un indicateur de qualité des soins (IPAQSS) est un outil permettant d'évaluer dans quelle mesure, à un moment donné, les soins qui sont délivrés sont efficaces, sécurisés, accessibles et centrés sur le patient (10).

Un indicateur est une donnée chiffrée décrivant un élément de situation ou une évolution. C'est un outil d'aide à la décision, dont l'utilisation s'inscrit dans une démarche répondant à un objectif dans un contexte donné.

En 2012, la HAS a mis en place un nouvel indicateur en obstétrique, cela a représenté une réelle opportunité pour démarrer une évaluation des pratiques professionnelles dans notre service. Cela marque aussi la pertinence d'un tel travail pour améliorer nos pratiques.

Le thème est « la prévention et la prise en charge de l'hémorragie du post-partum immédiat », son analyse est centrée sur 2 niveaux de prise en charge :

- La partie 1 concerne la prévention de l'hémorragie du post-partum pour l'ensemble des grossesses. 2 indicateurs sont en place : le premier sur la surveillance attentive des 2 heures du post-partum immédiat (Surveillance clinique minimale en salle de

naissance), le second (Délivrance) sur l'injection prophylactique d'ocytocine à l'accouchement permettant une diminution de l'incidence de l'hémorragie du postpartum.

- La partie 2 propose 3 indicateurs : Diagnostic d'hémorragie du post-partum, Gestes endo-utérins, Antibioprophylaxie. Elle concerne la qualité de la prise en charge initiale de l'hémorragie du post-partum immédiat qui permet de diminuer le risque de complications graves secondaires à l'hémorragie.

La maternité de Dax, comme l'ensemble des maternités, est concernée par ce recueil d'indicateurs.

Au Centre Hospitalier de Dax, nous avons effectué ce recueil IPAQSS avec le gynécologue-obstétricien du groupe-projet, aidées par la cellule-qualité, le 4 mai.

4.1. Données croisées du codage PMSI et des transfusions par la cellule d'hémo-vigilance

Item	Nombre	Pourcentage / nombre d'accouchements voie basse
Délivrance incomplète avec hémorragie	12	1.24 %
Hémorragie de la délivrance	3	0.31 %
Placenta paevia avec hémorragie	2	0.21 %
TOTAL	17	1.76 %

Le nombre total d'accouchements voie basse était de 962 en 2011 (les césariennes étant exclues).

Au total 26 Culots Globulaires (CG) Dé leucocytes (Unité Adulte) ont été transfusés à 11 femmes en maternité.

Le volume transfusé est de 1 CG (2 patientes), de 2 CG (6 patientes) ou de 4 CG (3 patientes).

Nous remarquerons que sur 1142 naissances (les patientes césarisées sont incluses ici), 11 femmes ont bénéficié d'une transfusion, soit 0.9 %.

En croisant les données du P.M.S.I. et celles de l'E.F.S., sur les 17 patientes codées « hémorragie du post-partum », une seule a bénéficié d'une transfusion sanguine de 4 CG.

Donc, sur ces 10 autres femmes ayant été transfusées, toutes avaient accouché sans qu'une hémorragie du post-partum ne soit mentionnée dans leur dossier obstétrical et non-codée.

88 dossiers ont été exploités sur les 103 naissances de ce mois de décembre 2011. Les naissances non-éligibles pour l'enquête correspondent aux césariennes et aux accouchements de grossesses gémellaires.

La cellule-qualité du Centre Hospitalier de Dax m'a aidé à traiter les données sur Excel.

Ici, nous présentons les résultats globaux, mais nous avons aussi procédé à une analyse plus ciblée, à l'aide de référentiels (11) (3) :

- les patientes qui ont perdu plus de 3 points d'hémoglobine entre les deux prélèvements. - les patientes anémiées en suites de couches (taux d'hémoglobine < 10 g/dl).

- les patientes ayant saigné plus de 300 ml, en incluant celles qui ont saigné plus de 500 ml. Les résultats complets sont proposés en annexe

4.2.1. Résultats pour l'ensemble des dossiers Les prélèvements sanguins pour l'hémoglobine

La valeur moyenne de l'hémoglobinémie à J0 (avant l'accouchement) est de 12.3 g/dl [9.5 ; 14.4]

8 patientes avaient un taux d'hémoglobine < à 11 g/dl, ce qui représentant une moyenne de 10,53 g/dl [9.5 ; 11]

La valeur moyenne de l'hémoglobinémie à J2 (deux jours après l'accouchement) est de 11 g/dl [8.6 ; 13.5]

23 patientes avaient un taux d'hémoglobine < à 10 g/dl, ce qui représentant une moyenne de 9.41 g/dl [8.6 ; 10]

La moyenne de l'écart entre le 1^er et le ^2ième prélèvement d'hémoglobine est de - 1.4 points [4.5 ; 1.3]





1er prél		2ème prél Ecart prél
Hb mini	Hb maxi	Hb moyenne

Sur les 88 patientes, 38 sont des primipares, soit 43.2 %, et 50 patientes sont des multipares, soit 56.8 %.

Seulement 3.4 % des enfants étaient macrosomes (un poids de naissance supérieur à 3800 g). Et donc sur ces 88 enfants, 85 d'entre eux (soit 96.6 %) avaient un poids normal (inférieur à 3800g).

Sur les 88 patientes, 76.1 % ont bénéficié d'une analgésie péridurale et 23.9 % n'en ont pas bénéficié.

65.9 % des patientes ont nécessité une suture périnéale liée à une déchirure ou une épisiotomie.

Le délai de reprise de cette suture n'est pas mentionné dans 29.3 % des dossiers. Lorsqu'il est noté, dans 67.2 % des cas, cette suture est réalisée dans les 30 minutes qui suivent la naissance. Dans 3.4 % des cas, cette suture est faite 30 minutes après la naissance.

Dans 82.9 % des cas, les patientes ont un travail qui dure moins de 8 heures. Dans 11.4 % des cas, ce travail dure plus de 8 heures. On remarquera que dans 5 dossiers, cette notion de durée de travail n'est pas mentionnée.

Dans 20.4 % des cas, le travail s'est déroulé spontanément sans médication. Mais pour beaucoup de patientes (78.4 %), 5 unités internationales d'ocytocique ont été administrées pendant le travail en débit progressif à l'aide d'un pousse-seringue électrique. Dans 1 dossier, cette donnée n'est pas renseignée.

92 % des patientes ont accouché spontanément, sans l'aide d'un forceps ou d'une ventouse obstétricale.

Pour 93.2 % des patientes, une administration prophylactique de Syntocinon® a été faite au moment de l'accouchement. Seulement 5.7 % des patientes n'en ont pas bénéficié. Dans un seul dossier, cette mention n'était pas notée.

Dans 35.2 % des dossiers, la perte sanguine tracée est inférieure à 300 ml. Dans 9.1 % des dossiers, ce volume sanguin est compris entre 300 et 500 ml. Et seulement 2 patientes sur 88 ont eu une perte sanguine supérieure à 500 ml suite à leur accouchement voie basse.

On remarquera que dans 53.4 % des dossiers, ce volume sanguin perdu n'est pas tracé.

4.2.2. Résultats des dossiers dont l'écart entre les deux prélèvements d'hémoglobine est supérieur à 3 points

Au total, 7 patientes sur 88 présentaient un écart de plus de 3 points entre leurs taux d'hémoglobine.

4.2.3. Résultats des dossiers dont le taux d'hémoglobine à J2 est inférieur à 10 g/dl

Au total, 23 patientes étaient considérées comme anémiées en suites de couches, soit 26.1%.

On notera que pour ce groupe de 23 patientes, 2 accouchements mentionnent une difficulté au dégagement des épaules, où la perte sanguine est supérieure à 300 ml. Et que 3 révisions utérines ont été réalisées suite à des pertes sanguines supérieures à 300 ml.

Au total, 10 patientes ont perdu plus de 300 ml suite à leur accouchement, dont 2 qui ont perdu plus de 500 ml. Ces deux catégories ont été regroupées car isoler les patientes qui ont eu une hémorragie de la délivrance n'était pas pertinent compte tenu de la faible traçabilité dans les dossiers médicaux.

- 2 accouchements avec une difficulté au dégagement des épaules, où la perte sanguine est estimée entre 300 et 500 ml.

- 2 révisions utérines (perte sanguine supérieure à 300 ml), geste pratiqué en raison de l'hémorragie.

- 1 déchirure hémorragique où la perte sanguine tracée est supérieure à 300 ml.

4.2.5. Résultats des dossiers dont le taux d'hémoglobine est inférieur à 10 g/dl et la perte sanguine supérieure à 300 ml

Pour ces résultats croisés entre les patientes anémiées en suites de couches et dont la perte sanguine dépasse les 300 ml, on retrouve 3 patientes.

On notera que parmi ces 3 patientes, 2 ont présenté une difficulté au dégagement des épaules et une s'est déchirée de manière hémorragique.

Le 3 mai, en accord avec la sage-femme cadre, nous avons présenté le projet en cours et les résultats de l'enquête descriptive et son état d'avancement à l'équipe médicale (sages-femmes et gynécologues-obstétriciens). Un diaporama de 30 minutes était présenté laissant suite à une discussion d'équipe.

Ce rapport a permis de fédérer tous les membres de l'équipe autour des résultats obtenus.

Ainsi, en accord avec le chef de service d'obstétrique et la sage-femme cadre, cette réunion a aussi permis de présenter et d'expliquer l'intérêt de l'évaluation de nos pratiques professionnelles pour conduire à une amélioration de nos prises en charge médicales.

Suite à cette présentation, des sages-femmes se sont proposées de manière volontaire pour participer à un groupe pluridisciplinaire de réflexion, des aides-soignantes ont aussi été sollicitées pour leur rôle important joué en salle d'accouchement, nous suggérions aussi la présence d'un anesthésiste-réanimateur, médecin impliqué lors de la gestion de ce type d'évènements à risque.

Une prochaine date sera arrêtée en juillet, suivant le calendrier prévisionnel, pour que ce groupe pluridisciplinaire se réunisse.

Le recueil pour IPAQSS s'est déroulé le 4 mai 2012. Nous avons participé à ce recueil avec la cellule-qualité de l'établissement.

60 dossiers (+ 20) ont été tirés au sort sur l'année 2011 pour les séjours « accouchement » et 30 dossiers (+20) pour les séjours codés « hémorragie du post-partum ».

A ce jour, les résultats ne sont pas encore disponibles car traités par la cellule-qualité de l'établissement. Ils nous seront communiqués mi-juin.

Les grilles de recueil et la présentation du thème sont proposées en annexe du mémoire.

Cette évaluation menée en maternité a dans un premier temps fait prendre conscience de l'intérêt de telles démarches pour améliorer nos pratiques et plusieurs points forts sont à souligner avant de pointer nos dysfonctionnements.

Le chiffre relevé grâce à l'étude, soit 9 %, montre que la population dacquoise arrive peu en état d'anémie pour accoucher (11) : le taux moyen à l'admission étant de 12.3 g/dl et un taux moyen à J2 à 11 g/dl.

Ce chiffre s'explique soit par une bonne hygiène alimentaire des femmes enceintes du territoire favorisant un apport optimal en fer, soit par un bon suivi prénatal et une supplémentation vitaminique adaptée.

Grâce aux données fournies par le Réseau Périnat Aquitaine, le service d'obstétrique de Dax se situe dans un taux honorable de patientes qui bénéficient de ce type d'analgésie, soit 76% des patientes. En Aquitaine ce taux est de 62.6% (7).

Cette pratique professionnelle majore la déperdition sanguine (12), en Aquitaine ce taux dépasse 10% des accouchements (7), à Dax le taux d'extractions instrumentales (ventouse obstétricale, spatules ou forceps) est de 8%.

On retrouve aussi davantage d'accouchements réalisés par extractions instrumentales (42.8% contre 7.8% pour l'ensemble des dossiers) pour les patientes dont l'écart entre les deux taux d'hémoglobine est supérieur à 3 points.

On notera aussi le bon score de réalisation de délivrance dirigée, plus de 93 %, qui montre que cette technique est bien maîtrisée par les équipes. La délivrance dirigée consiste à administrer 5 UI de Syntocinon® au dégagement de l'épaule antérieure de l'enfant à naître, injection réalisée par une tierce personne, le plus souvent par l'aide-soignante sous la responsabilité de la sage-femme qui pratique l'accouchement. Les 3/4 des sages-femmes exerçant en salle de naissance sont diplômées depuis moins de 10 ans et cette pratique est enseignée au cours de leur formation initiale en C.H.U.

Cette pratique réduit la période de délivrance et limite les pertes sanguines (13).

On se réfère aux recommandations de bonne pratique clinique parues en 2004 par le CNGOF proposées en annexe.

On soulignera que lors de cette enquête, 2 types de dossiers obstétricaux existaient : le premier était à l'essai depuis 4 mois (où ne figurait pas de zone pour tracer ce volume) et un second dossier, toujours utilisé, proposé par AUDIPOG (où figure une zone pour tracer le volume de sang perdu). Ce dossier AUDIPOG est un premier pas pour une démarche d'amélioration de la traçabilité de nos dossiers médicaux.

La présence du sac de recueil sous-fessier dans tous les kits d'accouchements depuis plusieurs années en salle de naissance, marque déjà une volonté d'amélioration de notre prise en charge de l'hémorragie du post-partum ; Ce sac de recueil doit permettre à la sage-femme ou au médecin qui pratique l'accouchement de tracer la perte sanguine occasionnée à l'accouchement, il est installé sous les fesses de la patiente suite à l'expulsion de l'enfant et avant la phase de délivrance.

Cet investissement est aussi un point fort à souligner, toutes les sages-femmes se sont mobilisées en décembre pour réaliser les prélèvements sanguins des patientes en suites de couches. Par la mise en place de cette évaluation, plusieurs sages-femmes et aides-

soignantes se sont déjà interrogées sur d'éventuels axes d'amélioration sur le terrain et ont parfois modifié leurs habitudes pour améliorer leur organisation en pratique

Par exemple pour assurer la surveillance clinique et hémodynamique du post-partum immédiat en salle de naissance, pendant au moins 2 heures, les professionnelles surveillent désormais les accouchées sur leur table d'accouchement. Alors que jusqu'ici, les jeunes accouchées étaient transférées dans un box, sur leur lit d'hospitalisation, rapidement après la naissance. Cela évite ainsi des contre-transferts en salle de naissance pour d'éventuelles révisions utérines trop tardives et permettant aussi un moindre souillage des lits et des salles.

Lors de la présentation des résultats à l'équipe, une dizaine de sages-femmes étaient présentes montrant ainsi leur intérêt pour cette démarche-qualité.

L'enquête et les différents recueils (données du PMSI, de l'EFS et IPAQSS) nous permettent, sans avoir des résultats complets à ce jour, de remarquer plusieurs points de dysfonctionnements.

Les chiffres pour l'année 2011 ne concordent pas avec les dernières parutions, où le pourcentage d'hémorragie du post-partum dépasse les 6 % des accouchements (4) (5).

Sommes-nous dans une pratique optimale concernant la prévention des hémorragies du post-partum ? La population dacquoise est-elle une population avec très peu de facteurs de risques hémorragiques ?

Il nous semble plutôt que le codage PMSI n'est pas réalisé de manière exhaustive : trop peu de dossiers sont codés pour l'hémorragie du post-partum.

Ces erreurs de codages ont aussi été perçues lors du recueil IPAQSS auquel je participais. 30 dossiers devaient être tirés au sort pour le recueil d'indicateurs sur « la prise en charge initiale de l'hémorragie du post-partum », or selon les données recueillies pour notre étude, seulement 17 dossiers pouvaient être inclus.

Cependant, lors de ce recueil, 30 dossiers ont été sortis mais beaucoup ont été exclus car ils n'étaient pas en concordance avec le codage PMSI pour l'hémorragie du post-partum. Par exemple, des dossiers étaient codés « hémorragie du post-partum » alors que la patiente avait seulement eu une délivrance artificielle ou une révision utérine isolée sans pour autant avoir saigné massivement.

Avec le gynécologue-obstétricien nous évoquions deux hypothèses : soit un manque de traçabilité dans les dossiers médicaux des sages-femmes (pas de note et/ou pas de lisibilité concernant l'hémorragie), soit une interprétation erronée des secrétaires médicales qui apparentent à tort la délivrance artificielle et/ou la révision utérine à une hémorragie.

Or ce dysfonctionnement pourrait être facilement amélioré grâce aux documents d'aide au codage PMSI que fournit le Réseau Périnat Aquitaine (14).

Les lésions périnéales, notamment la pratique de l'épisiotomie est aussi un facteur prédisposant à la spoliation sanguine supérieure à 500 ml ; une épisiotomie majore la déperdition sanguine de 200 ml (15).

Le taux de plaies cervico-vaginales est de 65.9 %, taux légèrement supérieur à la moyenne nationale de 60 %. Pour les patientes anémiées en suites de couches, on retrouve davantage de plaies périnéales, 86.9 % contre 65.9 % pour les résultats globaux.

On notera ce problème récurrent de traçabilité dans nos dossiers concernant le délai de reprise de la suture, délai qui dans 1 dossier sur 3 n'est pas renseigné.

En moyenne, les femmes perdent 1.4 g/dl d'hémoglobine suite à leur accouchement à Dax, et 8 % de nos patientes ont une chute de leur hémoglobinémie supérieure à 3 points.

Une diminution du taux d'hémoglobine de 1.5 g/dl correspond à des spoliations sanguines de 500 ml et une diminution du taux d'hémoglobine de 3 g/dl correspond à des spoliations sanguines d'1 litre (15).

La spoliation sanguine est donc probablement sous-estimée par les équipes pratiquant les accouchements.

Une faible traçabilité de nos pratiques professionnelles dans les dossiers obstétricaux

Un mémoire de sage-femme présenté en 2011 à Grenoble explique l'intérêt de la mise en place de ce sac sous-fessier suite à l'expulsion de l'enfant. Ce sac permet la quantification chiffrée de la perte sanguine grâce aux graduations.

Dans notre étude, nous remarquons que dans 53.4 % des cas la quantification n'est pas tracée dans les dossiers.

Se pose alors la question de savoir si ce sac est installé pour quantifier les pertes et que la sage-femme visualise le volume gradué, alors que tous les kits d'accouchements comportent ce sac de recueil.

Le fait de ne pas tracer cette valeur chiffrée marque initialement le manque de conscience professionnelle pour ses pratiques professionnelles personnelles. Cela note aussi le manque de réflexion professionnelle sur sa responsabilité morale et juridique (16).

Lors du recueil IPAQSS, nous nous sommes aussi rendus à l'évidence avec que beaucoup d'autres données n'étaient pas tracées (la surveillance des 2 heures du post-partum, les modalités de réalisation de la délivrance dirigée, ...). Les résultats IPAQSS sont attendus pour étudier tous ces réels manques de trace dans les dossiers obstétricaux.

L'enquête n'évalue pas les pratiques de prise en charge L'enquête réalisée en décembre est différente d'un audit clinique.

Un audit clinique est une méthode d'évaluation qui permet de comparer les pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins. Mais les items de cette grille de recueil n'étaient pas tous liés à des pratiques professionnelles (comme la parité, le poids de l'enfant, ...) donc non exploitables au titre d'un audit clinique (17).

Ici, cette enquête nous a permis de situer un contexte local, étude qui n'avait jamais été menée, et de débuter une démarche-qualité dans ce domaine. Cette étude nous a permis de cibler et de comprendre où se situaient certains de nos dysfonctionnements.

Le biais principal de notre travail réside dans le fait que les sages-femmes et les secrétaires médicales sous-codent l'item « hémorragie du post-partum ». Les sages-femmes ne tracent pas suffisamment ce critère de manière lisible et compréhensible dans les dossiers et les secrétaires semblent apparenter, à tort, les gestes endo-utérins liés à la délivrance à une hémorragie du post-partum.

Ce codage partiel du PMSI implique de lourdes conséquences financières, notre activité étant tarifée en fonction de ce codage.

La tarification à l'activité (T2A) est un mode de financement dans lequel l'allocation des ressources est fondée à la fois sur la nature et le volume de l'activité des établissements de santé.

La T2A est un élément central de la nouvelle gouvernance hospitalière mise en place par les ordonnances de mai et septembre 2005, dans la mesure où ce sont désormais les recettes issues des activités hospitalières qui vont déterminer les dépenses et non l'inverse (18).

Un des freins à l'étude a aussi été le coût occasionné par les prélèvements sanguins obligatoires réalisés à toutes les patientes au mois de décembre. Généralement, ces prélèvements ne sont réalisés que lorsque que la sage-femme ou le médecin diagnostique cliniquement une anémie ou lorsqu'une patiente a beaucoup saigné lors de son accouchement.

Cependant aucune patiente n'a montré de réticence à ce prélèvement sanguin et toutes les sages-femmes ont été coopérantes au projet.

En menant cette démarche-qualité dans le service, je me suis aussi rendue compte de la difficulté, en tant que sage-femme, de conduire et d'impulser une dynamique-qualité auprès du service. Mon activité est, avant tout, clinique.

Mobiliser des médecins et des personnes plus institutionnelles dans cette démarche m'a demandé beaucoup d'énergie et de persévérance. Mon statut de sage-femme ne m'offrait

pas naturellement la légitimité pour mettre en oeuvre cette évaluation de pratiques professionnelles car ce projet nécessite l'adhésion des responsables du service.

Les médecins et les cadres ont ce poids institutionnel pour communiquer et conduire la démarche, j'ai besoin de ce soutien hiérarchique pour mener à bien l'avancée du projet.

Cependant, j'estime que mon statut professionnel m'a aussi permis un meilleur relais auprès de mes collègues sages-femmes. Lors de la présentation des résultats faite à l'équipe, j'ai beaucoup insisté sur la nécessité de s'impliquer en tant que sage-femme dans des démarches d'évaluation de pratiques professionnelles, afin de valoriser notre exercice et nos compétences. Ce qui valide personnellement notre dynamique d'amélioration professionnelle continue.

5.4. Mise en place d'un groupe pluridisciplinaire à l'issue des résultats IPAQSS

Les résultats IPAQSS pour la prévention et la prise en charge de l'hémorragie du postpartum nous seront communiqués mi-juin.

Une réunion d'un groupe-pluridisciplinaire se tiendra début juillet, les participants auront une connaissance préalable de ces résultats. Tous ces professionnels seront des acteurs de la salle de naissance : sages-femmes, aides-soignantes, gynécologues-obstétriciens, anesthésistes, et la sage-femme cadre du service. Le volontariat, la disponibilité et la motivation sont les principales compétences requises pour participer à ce groupe pluridisciplinaire. Tant l'aide-soignante que l'anesthésiste peuvent apporter des idées pour trouver des points d'amélioration pour nos pratiques, tant d'un point de vue organisationnel que médical. Cette implication du personnel est fondamentale pour une démarche-qualité d'équipe.

Lors de cette réunion, après un bref rappel des chiffres, un « brainstorming » sera proposé aux participants.

« Quelles sont toutes vos idées pour améliorer nos pratiques de prise en charge de l'hémorragie du post-partum ? »

Le but du « brainstorming » est de produire aisément un grand nombre d'idées, sur un thème donné, dans des conditions agréables.

Toutes les idées doivent être évoquées sans réserve ni censure, les participants peuvent rebondir sur les idées des autres et les approfondir ou les améliorer sans les critiquer.

Pour exploiter ce remue-méninges, il faudra rejeter les idées hors-sujet et reformuler ou faire préciser les idées peu claires.

On pourra soit lister toutes ces idées, ou les annoter sur des Post-ItTM afin de faciliter leur classement ultérieur.

En reprenant les idées issues du brainstorming, nous pourrons les classer par catégories dans un diagramme d'Ishikawa ou méthode des 5M.

Le but de cette étape est de classer et de visualiser les causes qui expliquent nos dysfonctionnements.

On répartit chaque dysfonctionnement relevé dans un des 5M, et la pointe de la flèche renseigne sur le problème, c'est-à-dire l'effet (comme le défaut de traçabilité, le sous-codage PMSI, ...).

Cela nous permettra d'établir une représentation claire et partagée des classements et ainsi de faciliter le travail de réflexion.

- La main d'oeuvre : y a-t-il un nombre suffisant de médecins, de sages-femmes et d'aides-soignantes pour le nombre d'accouchements pratiqués annuellement ? Le personnel est-il formé régulièrement par des réactualisations sur les prises en charges de l'hémorragie du post-partum ?

- Le matériel : Existe-t-il du matériel adéquat pour les accouchements ? Les médicaments pour la prise en charge sont-ils accessibles ?

- Le milieu : L'environnement est-il optimal pour une bonne prise en charge ? Les conditions de travail sont-elles trop pénibles ou éprouvantes ? Les locaux sont-ils adaptés ?

- La méthode : Existe-t-il des protocoles réactualisés régulièrement ? L'encadrement du personnel expertise-t-il les dossiers ? Quel procédé est utilisé pour le codage des actes ?

- Les moyens : Les caractéristiques des patientes dacquoises représentent-elles une population à risque hémorragique ? Un suivi prénatal optimal est-il assuré ?

Avant de passer au plan d'action, nous pourrons proposer une étape intermédiaire, où il faudra identifier les causes-racines grâce à la méthode des 5 Pourquoi. C'est la base d'une méthode de résolution de problèmes, où on se pose 5 questions qui commencent toutes par « Pourquoi ? », afin de trouver la source, la cause principale de la défaillance.

Après avoir trouvé les axes d'amélioration, il sera nécessaire de procéder à des changements grâce à un plan d'action.

Pour que l'environnement soit favorable à ce changement, plusieurs critères sont nécessaires :

- Tous les professionnels qui interviennent doivent être sollicités, de manière positive, pour le choix et la mise en oeuvre des solutions. Il sera nécessaires de rappeler les bénéfices individuels et collectifs, tant pour les patientes, l'équipe et l'établissement.

- Obtenir un soutien et des ressources nécessaires à la conduite de ce plan d'action (la formation continue, l'achat de matériel éventuel, ...)

Le plan d'action applique les concepts de la gestion de projets, c'est un outil de communication et d'engagement. Il est nécessaire de mettre en place une fiche descriptive du projet pour répartir les responsabilités.

Il est indispensable de fixer des délais et des jalons dès le début du projet et de les respecter On se réfèrera pour assurer cette conduite de changement, au diagramme de Gantt proposé dans la méthode.

L'amélioration continue se fera grâce au management de l'encadrement par différentes approches.

Le Total Quality Management est une approche générale de pilotage des organisations, l'orientation est portée sur des résultats (ici les données chiffrées des indicateurs IPAQSS). Le principe consiste dans un engagement de l'équipe encadrante, et dans une participation et un engagement du personnel ; cette approche transversale nécessite une articulation entre les différents intervenants au sein du service (les sages-femmes, les secrétaires médicales, ...).

L'efficience constitue l'objectif à atteindre, elle associe l'efficacité au moindre coût. Cela permet la mesure de performance d'un projet d'amélioration. Et toute la difficulté consiste à mettre en balance et concilier cette efficacité (que la patiente nécessite) et cette efficience (que le financeur exige).

Le changement devra s'opérer sur les mois d'automne 2012 selon notre agenda prévisionnel, mais il pourrait être intéressant de réévaluer certaines pratiques avant le prochain recueil IPAQSS en mai 2013.

Cet audit clinique ciblé proposerait un nombre limité de critères, comme le taux de sutures périnéales (peut-être en distinguant les épisiotomies, des déchirures simples ou des éraillures) et leur délai de reprise ou le volume de sang perdu à l'accouchement et son annotation dans le dossier. Il permettra un traitement plus rapide des données et des

résultats. Aussi quelques items présents dans le recueil IPAQSS pourraient être utilisés afin de sensibiliser l'équipe aux attentes (comme la traçabilité du suivi clinique et hémodynamique en post-partum immédiat). Un travail d'équipe sera nécessaire quant au choix des critères.

Un audit clinique ciblé est un outil de management de la qualité au niveau du service.

Ce suivi d'indicateur dont le recueil se fera annuellement entre dans un principe d'amélioration continue de la qualité. Il représente aussi une incitation financière à la qualité.

Ces indicateurs pour la prévention et la prise en charge de l'hémorragie du post-partum seront aussi diffusés publiquement, à partir de 2013, ce qui permettra des classements hospitaliers plus objectifs que ceux proposés par la presse.

La généralisation de ces indicateurs implique une « culture qualité » au sein des établissements de santé, contribue aussi à améliorer nos supports (le dossier médical) et améliore indirectement les pratiques cliniques.

Ce suivi d'indicateur nécessitera une méthode de restitution graphique simple et adaptée au public ciblé. Cette restitution graphique sous forme de radar nous permettra de voir la progression des pratiques sur une année. D'autres graphiques en tableaux ont aussi été expérimentés (sur le niveau 1 de l'indicateur « délivrance » pour la prévention de l'hémorragie du post-partum, ont été étudiées les proportions de patientes dont le dossier comporte la modalité de la délivrance, la mention d'une injection prophylactique d'ocytocine et la conclusion de l'examen du placenta dans plusieurs établissements de santé, en donnant des résultats comparatifs).

Ce suivi d'indicateurs et la participation des équipes aux évaluations de pratiques professionnelles sont une incitation à la formation et à l'amélioration continue.

Le concept de Benchmarking est un outil-qualité pour l'amélioration continue : c'est un échange entre professionnels pour permettre de comprendre comment les meilleurs ont

atteint leur niveau de performance. Ce concept est applicable au monde de la santé, où le Benchmarking est plus qualitatif, c'est l'effort continu pour mesurer les résultats, pour comparer ces résultats avec ceux des autres établissements de santé, pour apprendre de quelle manière ces résultats sont obtenus et appliquer les leçons apprises pour s'améliorer (Gift et Mosel, 1994).

Cette politique-qualité menée par les équipes encadrantes est devenue nécessaire pour conduire cette amélioration continue de nos pratiques professionnelles et être à jour des dernières recommandations émises par la Haute Autorité de Santé et ainsi valider plus aisément les visites d'experts concernant les futures certifications.

La formation médicale continue est un devoir déontologique pour toute sage-femme (article 4 du Code de déontologie) et c'est une obligation légale depuis le décret n°2006-1268 du 17 octobre 2006 qui stipule : « La formation continue a pour finalité le perfectionnement des connaissances et l'amélioration de la qualité des soins. La formation continue est obligatoire pour toutes les sages-femmes en exercice. L'obligation de formation est satisfaite notamment par tout moyen permettant d'évaluer les compétences et les pratiques professionnelles [...] ».

La formation médicale continue a pour but de maintenir les acquis de la formation médicale initiale, de réactualiser les connaissances au fur et à mesure de l'avancement des recherches scientifiques mais également d'améliorer la qualité des soins proposés aux usagers du système de santé.

Pour conforter cette politique d'amélioration continue des pratiques, les sages-femmes comme tout professionnel de santé, ont une obligation annuelle de participation à un programme de développement professionnel continu depuis la parution des premiers textes réglementaires publiés au Journal Officiel du 1^er janvier 2012.

La participation à des évaluations de pratiques professionnelles est un moyen répandu pour s'investir dans sa formation médicale continue et valider les principes du développement professionnel continu.