Memoire Online - Analyse de la politique d'exemption de paiement des soins en Cote d'Ivoire: cas de la politique de la gratuite ciblee des soins dans le district sanitaire de Tiassale 120 km d'Abidjan

Professeur des Universités Senghor (Université Internationale de la Francophonie)

Maitre de Conférences Agrégée en Santé Publique option : Economie de la Santé

REMERCIEMENTS

En préambule à ce mémoire, je souhaiterais adresser mes remerciements les plus sincères aux personnes qui m'ont apporté leur aide et qui ont contribué à l'élaboration de ce travail ainsi qu'à la réussite de cette année académique. Je voudrais remercier très sincèrement tous ceux qui de loin ou de près, m'ont apporté leur aide au cours de cette formation. Je pense en particulier :

Au Professeur Albert Lourde, Recteur de l'Université Senghor pour m'avoir accepté à cette formation

Au Professeur Jean - Marie Crouzatier, Directeur des Campus décentralisés et à Mr UlvickHoussou, Assistant administratif d'appui à la cellule décentralisée, sans oublier les autres membres de l'équipe pour leur contribution à la réalisation de nos travaux.

Au Docteur Joseph Aka, Maitre de conférences agrégé coordonnateur des MASTERS de SANTE pour son soutien et sa disponibilité. Ainsi qu'à Madame Kacou et aux autres membres de son secrétariat

A ma Directrice de mémoire, Mme. Pétronille ACKRAY-ZENGBE, Maître de Conférences agrégée en Santé Publique option : Economiste de la Santé qui s'est montrée disponible pendant la réalisation de ce travail, en y consacrant un temps précieux, sans lequel ce mémoire n'aurait jamais vu le jour.

Au Docteur Eugène Koffi Kouakou Directeur départemental de la santé de Tiassalé.

A Monsieur Raymond Kouamé Koffi administrateur des services financiers, Directeur de l'hôpital général de Tiassalé, pour leur esprit d'ouverture et de compréhension qui m'ont permis d'intégrer ce programme de master.

Je tiens à remercier sincèrement mon Beau père le Commandant Joël Ahimon, ex sous-directeur de l'Académie Régionale des Sciences et Techniques de la Mer d'Abidjan pour ses encouragements et ses pertinentes remarques qui ont contribué à l'aboutissement de ce travail.
Mes remerciements s'adressent également à :

· Monsieur Didier ANOH, assistant au l'UFR de lettres à l'université Félix Houphouët Boigny d'Abidjan

· Monsieur Théophile OUATTARA technicien supérieur de santé au district sanitaire de San Pedro

· Monsieur Doh, professeur de lettres modernes au lycée moderne de Tiassalé

· Mademoiselle Mariam GNEBA, professeur de lettres modernes au lycée moderne Daloa

Les mots me manquent pour exprimer ma profonde reconnaissance, que votre amour, patience et sacrifice s'inscrivent à chaque page de ce document.

DEDICACE

Tes sacrifices, ton soutien moral et matériel, ta tolérance sans égal, ton profond attachement m'ont permis de réussir mes études.

Sans ton aide, tes conseils et tes encouragements, ce travail n'aurait pas vu le jour.

Que DIEU joigne nos chemins pour un long, commun et serein séjour ; que ce travail soit le témoignage de ma reconnaissance et de mon amour sincère et fidèle.

Cher frère, les mots ne suffisent guère pour vous exprimer l'attachement, l'amour et l'affection que je vous porte.

Vous avez été mon ange gardien et mon fidèle compagnon dans les moments les plus délicats de cette vie estudiantine.

Je vous dédie ce travail avec tous mes voeux de bonheur, de santé et de réussite.

RESUME

Dans le cadre de l'atteinte des objectifs du millénaire au développement, la plupart des pays ont instauré des programmes de subvention de certains soins ou de suppressions pour la catégorie vulnérable : les femmes et les enfants de 0 à 5 ans.

En Côte d'Ivoire, cela s'est matérialisé par la politique de gratuité ciblée décidée par le gouvernement au sortir de la crise militaro - politique de Mars 2011.

Quatre ans après sa mise en oeuvre, il était opportun d'en faire l'évaluation pour persuader les bénéficiaires, les décideurs et les professionnels de santé sur l'efficacité d'une telle mesure.

Notre étude intitulée « analyse de la politique d'exemption de paiement des soins en Côte d'Ivoire, cas de la gratuité ciblée dans le district sanitaire de Tiassalé » a eu pour but d'une part : de comparer les résultats des données de morbidité et de mortalité de la période précédant la politique de gratuité à celles de la période de gratuité ciblée. D'autre part, elle a analysé les difficultés dans la mise en oeuvre de cette politique, chez les usagers et chez les professionnels de santé.

Il s'agissait d'une étude prospective à visé évaluative qui a combiné deux méthodes : une, basée sur des entretiens avec des usagers et les professionnels de santé et l'autre, basée sur une recherche documentaire approfondie et exhaustive des données de morbidité et de mortalité d'une période de trois ans avant et après la mise en place de la politique de gratuité. Ces données ont été collectées auprès du chargé de la surveillance épidémiologique.

Les résultats détaillés de cette évaluation ainsi que les leçons apprises de ces deux périodes ont montré le potentiel de la politique de la gratuité ciblée dans l'augmentation de l'utilisation des services de santé. En effet, on a noté :

- Une persistance des inégalités dans l'accès aux soins : 87,5% des clients étaient issus du secteur informel et 20,83% habitaient à une distance de plus de 15km des formations sanitaires.

Par ailleurs, il est ressorti de l'analyse des goulots d'étranglement dans la mise en oeuvre, la nécessité de prendre en compte un certain nombre d'insuffisances notamment :

· la communication : 83,30% des clients et 55,60% des professionnels de santé étaient sous informés.

· le financement : dans 33,33% des cas, les usagers ont manqué de médicaments.

· le suivi et l'évaluation des programmes : 44,40% des professionnels de santé n'ont pas eu accès aux directives et aucun n'a été recyclé ni formé ; en plus on a noté l'absence d'un cadre formel de motivation du personnel.

ABSTRACT

In the framework of the expectation of the millennium development goals (MDGs), most countries have decided to abolish user fees in the health sector for a vulnerable categories: women and children (age range 0- 5 years).In Cote d'Ivoire, this has been noticed by the targeted exemption policy by the government after the political military crisis in March 2011. Four years after its implementation, it was appropriate to make the evaluation to persuade beneficiaries, policy makers and health professionals about the effectiveness of such a measure in expectation of its goal. Our study on policy analysis for exemption of user fees in heath sector in Cote d'Ivoire case of free targeted in the health district of Tiassalé was aimed to compare the results of morbidity data and of the period preceding the death gratuity policy targeted to those in the free period and analyze difficulties in implementation this policy among users and health professionals. It was a prospective and evaluative study. It referred to combined two methods: one based on interviews with users and health professionals, and the other based on an advanced research based on comprehensive literature of morbidity and mortality data from a period of three years before and after the introduction of free policy with the charge of epidemiological surveillance. The detailed results of this assessment and the lessons learned from these two periods have shown the potential of the abolishment of user fees in increasing the use of health services. Indeed, it was noted:

- A reduction in inequalities in access to care: 87.5% of clients were from the informal sector and 20.83% lived at a distance of more than 15 km of health facilities.

Moreover, it emerged from the analysis of the bottlenecks, the need to take into account a number of shortcomings including:

· At the communication: 83.30% and 55.60% of the customers of health professionals were under informed.

· At the level of funding: in 33.33% of cases, users lacked medicines. Regarding monitoring and evaluation of programs : 44.40% of health professionals have not had access to guidance and none have been recycled ; in addition the flap

Liste des acronymes et abréviations utilisés

INTRODUCTION

Plus de trois décennies après Alma- Atta et l'initiative de Bamako, les pouvoirs publics nationaux et internationaux semblent amorcer un nouveau changement de cap. De plus en plus de voix s'élèvent en faveur d'une couverture maladie universelle permettant à tous, un accès équitable aux soins de santé modernes sans barrière financière (OMS, 2010). La 65^e assemblée mondiale de la santé (de mai 2012) a largement mobilisé les ministres de la Santé sur cette question. Le bilan de l'Initiative de Bamako est mitigé selon la Banque Mondiale : En effet, le paiement direct ne couvrait que 5 à 10% des besoins des populations^1(*)et 10 à 30 % de la population du continent africain n'aurai pas accès aux soins de santé pour des raisons budgétaires : Rares sont celles où les taux de consultation curatives dépassent les 0,5 par an et par personne. Selon Olivier DE Sardan et JP Ridde^2(*).

Dans un tel contexte, les défis de l'accès facile aux services de soins et du financement des activités sanitaires dans les pays en développement réapparaissent au-devant de la scène. Dans sa nouvelle politique de santé prônée en 2007, La Banque Mondiale, jadis farouche défendeur de l'imposition du paiement direct des soins dans les années 1980 et 1990, a changé de position : Elle envisage de soutenir les pays qui décideraient d'abolir le paiement direct des actes de santé au profit de leur population. En 2008, dans son rapport annuel, l'OMS encourageait les Etats à résister à la dépendance aux paiements directs. Les institutions internationales, les ONG, les professionnels du secteur, et surtout les acteurs politiques des pays en développement ont donc compris que fournir gratuitement des soins aux populations les plus vulnérables était un élément de réponse à l'accès aux soins pour tous.

Engagés dans cette voie depuis les années 2000, le bilan comparatif des dispositifs d'exemption des pays africains sont relativement peu différents. Les problèmes dans la conception et la mise en oeuvre restent similaires. Les mesures d'exemption sont souvent prises en fonction d'un mélange de calculs politiques internes et de pressions externes. Le fonctionnement des dispositifs est la plupart du temps chaotique et incohérent, faute de préparation, de communication, de gestion efficace et surtout de financements [2]. Les difficultés inattendues sont vite mises au jour ; se manifestant notamment par des pénuries de médicaments ; des conflits entre professionnels de santés et usagés et la qualité des soins est loin d'être garanti

La Côte d'Ivoire vient de franchir le pas à travers l'arrêté ministériel n°000/MSHP/CAB/du16/04/20111^3(*) portant exemption de paiement de soins hospitaliers exceptionnel à l'issue de la crise post-électorale de 2010. Il nous est donc apparu nécessaire, après le premier quinquennat de sa mise en oeuvre, d'en faire l'évaluation, d'où notre travail de recherche. Ce travail s'est articulé en trois parties :

· La première partie a posé la problématique du sujet suivie de la justification de l'étude.

· La deuxième partie a porté sur une revue de littérature des politiques d'exemption de paiement des soins de santé en Afrique de l'Ouest.

· la troisième partie a été réservé à la méthodologie de notre étude ; aux résultats puis à la discussion.

I.1 Approche des exemptions de paiement :

Parmi les nombreuses barrières pouvant expliquer les discutés d'accès à la santé, l'obligation faite à l'usager de payer les prestations de soins représente un obstacle de première ligne. Chaque année, plus de 100 millions d'individus basculent dans la pauvreté du fait de dépenses catastrophiques de santé^4(*). Aujourd'hui, cette politique de tari?cation aux usagers fait l'objet d'une remise en cause appuyée qui se manifeste notamment par l'émergence, dans un nombre croissant de pays, de politiques nationales ayant pour vocation de lever ou atténuer les barrières ?nancières auxquelles les patients sont confrontés. Vu cet état de fait, de nombreuses organisations nationales et internationales jadis contre les politiques d'exemption ont commencé à prendre leur distance vis-à-vis des politiques de recouvrement des coûts auprès des usagers. Nous présentons ici une cartographie de cette approche.

I.1.1 L'approche étatique des exemptions

Au niveau des Etats africains, c'est l'Afrique du sud qui a expérimenté la politique d'exemption de paiement à partir 1944 .Les autres pays ont suivi récemment la voie notamment ^5(*) :

- le Sénégal qui a rendu gratuit les soins aux personnes âgées en 2007 (plan Sésame)^6(*) .

- En Côte d'Ivoire, les soins des enfants de moins de 5ans, les accouchements, les césariennes et les urgences chirurgicales dans les 48 heures.

A ce jour, plus d'une quinzaine de pays dont les revenus sont faibles et moyens ont suivi l'exemple sud-africain. La suppression du paiement direct dans les Etats africains semble être la solution trouvée pour le rattrapage des objectifs (4, 5,6) du millénaire pour le développement, mais de nombreuses organisations, parmi les acteurs internationaux, n'ont pas du coup abordé la question de la même manière.

I.1.2 L'approche internationale

Dès 2005, la politique de la suppression des paiements directs n'a pas été consentie de façon unanime par tous les acteurs internationaux. Dans leur document stratégique d'aide au secteur de la santé des pays en développement ; seuls, le Royaume uni, le Danemark et l'Allemagne se sont prononcés clairement en faveur de cette politique. Les organisations gouvernementales, quant à elles, n'ont pas pris position, reconnaissant néanmoins comme frein à l'accès aux soins pour tous les paiements directs. Certaines, comme ECHO, ont conditionné leur aide qu'aux situations d'urgence^7(*). Interpellé depuis longtemps par les organisations comme Médecin du Monde^8(*), c'est finalement en juin 2010, à l'initiative de MUSKOKA, au sommet sur la santé maternelle et infantile, que le G8 a finalement soutenu les politiques d'exemption de paiement. L'adhésion du G8 va susciter une action collective et élargie des donateurs bilatéraux et multilatéraux auxquels vont se joindre certains gouvernements (Espagne, La Nouvelle Zélande, la Norvège, les Pays Bas et la république de Corée) puis des fondations (Bill & Mélinda Gates, UNfund)^9(*)

I.1.3 L'approche des Organisations non gouvernementales

Les ONG telles que : Médecins du monde, Oxfam, Save the Children, ont été nombreuses à prendre parti pour la gratuité des soins. Leur action s'est située au plaidoyer auprès des gouvernements nationaux, des donateurs et institutions internationales. Elle a milité pour la prise en compte des maladies négligées et une équité dans l'accès aux soins de santé.

Médecins du monde (MDM) et médecins sans frontières (MSF) ont particulièrement fait la promotion de l'abolition des paiements directs, s'inspirant des résultats obtenus de leurs interventions sur différents terrains.

L'ONG HELP, a pour sa part, encouragé les autres organisations humanitaires oeuvrant dans les pays d'Afrique de l'Ouest, ainsi que les partenaires nationaux à se lancer dans une démarche similaire.

1.2 La mise en oeuvre des politiques d'exemption

La mise en oeuvre de la politique d'exemption s'est faite selon deux approches :

1.2.1 Les politiques nationales d'exemption :

Elles résultent du choix délibéré des Etats comme stratégie de réduction de la pauvreté face à la barrière financière que constituait le paiement direct généralisé après l'initiative de Bamako à partir des années 1990 ( L. GILSON ,1997) .Cette approche a visé certains services ou catégories de personnes (Ridde et al, 2011).

Au Zambie, ce fut les services de première ligne dans les zones rurales en 2006.

Au Libéria, ce fut les services du paquet de soins de santé de base pour toute la population en 2007.

En Côte d'Ivoire cela s'est matérialisé dès 2001 par la subvention des rétroviraux et à partir de 2006, par la distribution gratuite des antipaludiques pour laquelle elle bénéficiera successivement des Rounds 6 et 8 du Fonds Mondial pour la lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme^10(*).

Enfin en Mars 2011, Au sortir de la crise post-électorale, le Gouvernement a décidé d'apporter un soulagement aux populations en instaurant le 16 avril 2011, pour une période déterminée, la gratuité des soins dans tous les établissements sanitaires publics. Cette mesure a fait l'objet d'un arrêté ministériel, l'arrêté n°001 du 16 avril 2011 portant exemption de paiement au point de service à titre exceptionnel des frais de prise en charge médicale des usagers, dans les établissements sanitaires publics, parapublics et communautaires.

Si cette mesure a contribué à l'augmentation de la fréquentation des services, elle a occasionné une surexploitation du personnel et du plateau technique, un épuisement rapide des stocks de consommables et un non-respect du système de référence et contre-référence.

Le Gouvernement est passé par la suite à la gratuité ciblée principalement en faveur des femmes enceintes et des enfants de 0-5 ans depuis le 20 février 2012. Ce dispositif constitue une étape de transition vers la Couverture Maladie Universelle.

Au Mali, Au Burkina comme au Sénégal ( : Plan Sésame) des programmes similaires basés sur l'initiative gouvernementale ont vu le jour.

Tableau 1:Quelques réformes récentes d'exemption des frais de soins en Afrique subsaharienne.

PAYS	DESCRIPTION DE LA POLITIQUE	DATE DE MISE EN OEUVRE DES POLITIQUES
Bénin	Gratuité de la césarienne	Avril 2009
Burkina Faso	Réduction de 80% des frais d'accouchement et de césarienne	Octobre 2006 - Avril 2007
Burundi	Suppression des frais d'accouchement et des soins curatifs chez les enfants âgés de moins de 5 ans	Mai 2006
République Démocratique du Congo	Gratuité du traitement du paludisme chez les enfants de moins de 15 ans et chez les femmes enceintes	Juillet 2008
Ghana	Gratuité des soins accouchement	Avril 2005 au niveau national
Kenya	Gratuité des soins accouchement	Janvier 2007
Libéria	Suppression des frais de paquet de soins de santé de base.	Avril 2006
Lesotho	Gratuité des soins au niveau primaire	Janvier 2008
Madagascar	Gratuité de soins d'accouchement et de césarienne	Juin 2008 - septembre 2008
Mali	Gratuité de la césarienne	Juin 2005
Maroc	Gratuité de soins d'accouchement et de césarienne	Décembre 2008 au niveau national
Niger	Suppression des frais de césarienne et des soins chez les enfants âgés de moins de 5 ans	Février 2006 et mars 2007 respectivement
Sénégal	Suppression des frais de césarienne et des soins chez les enfants âgés de moins de 5 ans	Février 2008
Uganda	Suppression des frais de soins dans les centres de santé publics	Février 2001
Zambie	Suppression des frais de soins au premier niveau de soins	Avril 2006 (rural) janvier 2007 (péri urbain)

1.2 2 L'approche de mise en oeuvre par la contribution des ONG

Les ONG ont été les précurseurs de la politique d'exemption sur le terrain dans plusieurs pays. La plupart des Etats se sont largement inspirés de leur expérience capitalisée sur le terrain. Valéry Ridde, Ludovic Queuille et Yamba Kafando ont ainsi dressé un tableau de leurs initiatives.

ONG	PAYS	DESCRIPTION DE L'INTERVENTION	INTERVENTION
Action contre la faim	Burkina Faso	Subvention des soins des enfants de 6 à 59 mois, femmes enceintes, femmes allaitantes pour les pathologies associées à la malnutrition	Ciblée
HELP	Burkina Faso	Subvention des soins pour les femmes enceintes, ou allaitantes, les enfants de moins de 5 ans, les accouchements, et appui stratégique à l'exemption pour les indigents	Ciblée
HELP	Niger	Subvention des femmes enceintes ou allaitantes et les indigents, et appui à l'exemption pour les césariennes, les consultations prénatales, et la prise en charge des moins de 5 ans	Ciblée
MDM-F	Niger	Soutien aux districts pour l'amélioration dela qualité de l'offre de service
MSF-F	Burkina Faso	Prise en charge gratuite des consultations pour paludisme pour l'ensemble de la population	universelle
MSF -B	Mali	Première phase d'intervention : exemption de payement du nouveau traitement contre le paludisme pour les enfants de moins de 5 ans et 85 f CFA pour les autres usagers. Deuxième phase d'intervention : ensemble des soins, service et médicaments gratuits pour les enfants de 5 ans au 1^er et 2^ème niveau, plus prise en charge gratuite des enfants de 5 à 10 ans pour les cas de paludisme grave et les pathologies associées, plus exemption des soins pour les femmes enceintes en cas d'épisode de fièvre plus tarif forfaitaire de 200 f CFA pour les plus de 10 ans pour les soins en cas de fièvre,	Ciblée
TERRE DES HOMMES	Burkina Faso	Exemption des frais pour les urgences pédiatriques, pour les pathologies des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes	Ciblée

SOURCE : Valery Ridde, Ludovic Queuille et Yamba Kafando «capitalisation de politiques publiques d'exemption du paiement des soins en Afrique de l'Ouest» p 28

1.3 Approche dans le Financement de la politique

La plupart des politiques d'exemption sont financées directement ou indirectement par des bailleurs de fonds internationaux dont les motivations réelles sont inconnues. Cette situation plonge les programmes dans un état de précarité car on ne sait jamais quand le bailleur arrêtera ou changera de politique.

En Côte d'Ivoire, au plan financier, la gratuité totale qui a précédé la gratuité ciblée aurait coûté 2,1 milliards de FCFA, en 36 jours d'activité, et le besoin de financement serait estimé à 4,1 milliards de FCFA par mois. A cela, il faudrait ajouter des apurements de dettes auprès des fournisseurs évaluées à 10 milliards de FCFA, soit un peu plus de quinze millions d'euros.

En juillet 2013, l'aide française au développement dans le domaine de la santé en Côte d'Ivoire avait atteint un taux record de 46 milliards, soit environ 70 millions d'euros^11(*) et le gouvernement est passé après six mois seulement de la gratuité totale à la gratuité ciblée. Cette situation a été aussi observé ailleurs notamment au Kenya^12(*) où, le gouvernement a du rétablir graduellement les paiements directs, deux années seulement après la décision de sa suppression. Des expériences similaires ont été rapportées au Ghana.

1.4 Approche liée à la pérennisation de la politique

Malgré les résultats encourageants et bénéfiques pour la santé des populations, la pérennité des exemptions de paiements est loin d'être une réalité. En ce qui concerne la Côte d'Ivoire, en neuf mois seulement, le gouvernement est passé de la gratuité totale à la gratuité ciblée et a dû débourser 30milliards de francs CFA (environ 60 millions de dollars) dans les conditions difficiles.

Si dans ce pays, les défenseurs de la politique de gratuité ont considéré la décision du gouvernement acceptable du fait des récents troubles qu'il a connus, au Niger, cela n'a pas été le cas. Le ministère des finances a avoué que « quand cela arrive au trésor on a l'impression que ce n'est plus une priorité» [1].

Au Burkina, le gouvernement s'est limité, dès janvier 2008, à une réduction en « attendant que la question de la gratuité trouve une réponse dans la durabilité »

Il faut donc sortir de ces impasses et assurer une survie durable à la politique de la gratuité .La mobilisation des ressources budgétaires est certes indispensable, mais il y aurait fallut des acteurs capables, pour une mise en oeuvre efficiente au niveau national, régional et départemental.

Notre travail tente donc de répondre aux préoccupations suivantes qui se présentent comme la problématique de notre étude :

- L'exemption de paiement des soins a-t-elle amélioré l'état de santé des populations?

- L'exemption de paiement des soins a-t-elle favorisé un accès équitable aux soins de santé ?

I.5 Hypothèses d'étude

Cette étude nous permettra de vérifier à travers une recherche opérationnelle les hypothèses formulées comme suit :

· La politique de la gratuité ne profite pas effectivement aux populations des zones éloignées des formations sanitaires.

· La mauvaise compréhension du paradigme de gratuité de soins rend difficile son application.

· La politique de gratuité favorise l'accès aux soins et ne détériore pas la qualité des soins.

I.6 Intérêt de d'étude

La décision d'exemption, au-delà de la portée politique a constitué un fardeau tant du point de vue financier que dans la mise en oeuvre. Les budgets alloués dans la plupart des pays n'ont guère dépassé les 15% préconisés au sommet d'Abuja cette situation couplée des difficultés de mise en oeuvre a créé des doutes quant à son efficacité et sa pérennité. En pointant du doigt ces problèmes, notre étude présente l'intérêt de proposer un diagnostic précis et documenté des divers goulots d'étranglements.

En outre, il convient de situer ces politiques d'exemption de paiement dans un cadre plus large des dispositifs de couverture sanitaire universelle. Alors que la promotion de telles initiatives bénéficie aujourd'hui d'un appui de plus en plus prononcé au niveau international, comme l'atteste la récente adoption par l'Assemblée générale des Nations unies d'une résolution sur le sujet^13(*), il importe de s'interroger sur la place et la manière dont les politiques de gratuité ciblée peuvent s'inscrire dans les dispositifs nationaux de protection sociale en santé. Dans les pays ressources limité, ces politiques peuvent sans aucun doute jouer un rôle décisif dans l'instauration progressive de la Couverture Maladie Universelle, mais il faudra au préalable se convaincre que la gratuité des soins peut fonctionner sur le terrain et faire l'objet d'une mise en oeuvre efficiente. Face à ce défi, notre étude se place en aval de celle de Docteur KOUAKOU Konan Albert ^14(*) Elle permettra de capitaliser les expériences dans la partie sud du pays, précisément dans le district sanitaire de Tiassalé. Le choix du district de Tiassalé se justifie par le fait qu'il abrite une population une population cosmopolite qui reflète le panorama du peuplement de la Côte d'Ivoire.

Les résultats de notre étude pourront orienter les principaux acteurs impliqués dans la mise en place de la couverture maladie universelle

2. OBJECTIFS DE L'ETUDE

2.1 Objectif général

Notre étude avait pour objectif global d'analyser l'impact de la politique d'exemption de paiement des soins hospitaliers à travers la politique de la gratuité ciblée en Côte d' Ivoire et précisément dans le district sanitaire de Tiassalé.

2.2 Objectifs spécifiques

· Décrire la perception des clients et des professionnels de santé sur l'application de la politique de la gratuité dans le district sanitaire de Tiassalé

· Comparer les données de morbidité et mortalité avant et après la mise en oeuvre de la politique de la gratuité ciblée

· Identifier les difficultés dans la mise en oeuvre de la politique de gratuité ciblée

3. REVUE DE LITTERATURE SUR LES POLITIQUES D'EXEMPTION DE PAIEMENT DES SOINS

3.1 État des lieux des connaissances disponibles.

3.1.1 Politiques nationales d'exemption du paiement des soins en Afrique de l'ouest

3.1.1.1 Historique

Le système de l'exemption de paiement a démarré sous la colonisation. Le régime de santé était partout le même (Yaogo et al. 2012) : il existait des soins gratuits pour les usagers dans les structures sanitaires, financés sur le budget de l'État colonial. Ces soins étaient réservés à une minorité urbaine et limités aux vaccinations ; et à la lutte contre les grandes endémies et les épidémies (Bado, 1996 ; Van Lerberghe, De Brouwere, 2000). Les indépendances ont vu éclore une multiplication des formations sanitaires, notamment dans le monde rural, le principe de la gratuité restant toujours en vigueur. Aux débuts des années 1980, les États ont été confronté à graves difficultés financières et affaiblis par les politiques d'ajustement structurel : Les systèmes ont connu des profondes crises : les consultations restaient gratuites, mais les formations sanitaires n'avaient plus de médicaments disponibles. Elles délivraient donc aux usagers des ordonnances pour des médicaments qu'ils devaient acheter à un coût élevé et parfois dans des pharmacies éloignées, d'où l'initiative de Bamako :

Concept ; né dans les années 80 ; a été adopté à la suite d'une réunion des ministres de la santé africains à Bamako en 1987 à la 37^ème comité régional de l'OMS : Elle prévoyait un certain niveau de recouvrement des cours et une participation communautaire avec création de comité de gestion : Dans plusieurs pays ; cela a abouti à la mise en place d'un certain nombre d'activités des soins visant notamment l'amélioration des conditions de vie de la mère et de l'enfant ; le contrôle des endémies et la vente des médicaments :

3.1.1.2 Contexte et justification

A partir des années 2000, les pays africains se sont rendu à l'évidence que les Objectifs du millénaire pour le développement ne seront pas atteints en 2015, pour quelques raisons suivantes :

- une forte proportion des populations reste à l'écart du système de soins modernes, notamment les groupes les plus vulnérables.

- la qualité des soins délivrés par le système de santé public est globalement faible (Jaffré, Olivier de Sardan, 2003),

- les ressources humaines sont insuffisantes et toujours inégalement réparties sur les territoires ; la part de la santé dans les budgets nationaux est notoirement insuffisante et encore bien loin, pour la plupart des pays, de la volonté déclarée à Abuja (15 %) (Ridde, 2012 ; WHO, 2011). C'est dans une telle perspective qu'il faut situer les exemptions de paiement des soins qui se sont multipliées dans la quasi-totalité des pays africains.

3.1.1.3 Stratégies de mise en oeuvre des exemptions de paiement

Les initiatives d'exemption dans la plupart des pays concernent une population spécifique Il s'agit en général :

Dans les pays d'Afrique francophone le choix a été porté sur une abolition catégorielle (ex. Mali, Niger, Burkina Faso), certainement à cause de l'histoire des politiques de recouvrement des coûts, tandis que certains pays anglophones ont opté pour des suppressions de paiement plus universelles (ex. Ghana, Ouganda, Afrique du Sud). Le rôle des bailleurs de fonds et leur volonté de soutenir les pays dans l'atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement en 2015 n'est certainement pas sans avoir influencé les choix des pays pour l'abolition catégorielle, notamment pour les pays dont le financement de la santé dépend en partie de ces bailleurs.

Le remboursement aux formations sanitaires est le mode de financement des politiques d'exemption majoritairement utilisé par les pays concernés. Il prend en compte les actes réalisés et les médicaments distribués. Au Niger, de 2006 à la fin de l'année 2010, le taux de remboursement était seulement de 49% (Médecins du monde, 2011). Ce remboursement peut se faire au forfait comme au réel.

C'est le système qui a été adopté au Ghana^15(*) et au Sénégal^16(*) notamment pour certains actes tels que les césariennes dans les hôpitaux régionaux. Le forfait consiste à couvrir les dépenses des formations sanitaires qui sont ensuite remboursées par l'Etat. Dans nombre de pays, la base du forfait avait été mal calculé (Ridde et al. 2011,) ce qui a poussé certains à opter pour un remboursement sur la base des dépenses réelles (factures). [1]

C'est le remboursement qui se fait sur présentation de factures ou autres documents de gestion. Le Sénégal, dans le cadre du plan Sésame, a opté pour un remboursement au réel. Au Burkina Faso, on est passé d'un système de remboursement forfaitaire à un système de remboursement au réel.

Dans certains cas, des ONG sont intervenues comme des tiers payeurs, c'est-à-dire que les patients bénéficient gratuitement des soins et les formations sanitaires sont ensuite remboursées par l'ONG (Ex HELP au Burkina Faso, MSF au Mali).

Dans d'autres cas, le remboursement s'est fait sous forme de dons de médicaments et matériel médical, ce qui a permis d'éviter des pénuries.

Plusieurs difficultés ont été relevées dans le processus de remboursement aux structures .En effet, qu'ils aient été réels ou forfaitaires, les remboursements étaient le plus souvent très tardifs, parmi les causes probables de retards on pouvait citer :

- les aléas du passage d'un mode de financement à un autre [3] cas du Burkina Faso

Au Niger par exemple, ces retards de remboursement ont réduit les capacités des COGES (comité de gestion) à renouveler les stocks de médicaments et ont perturbé le fonctionnement de l'Office national de produits pharmaceutiques et chimiques (ONPPC)^17(*) principale centrale d'achat du médicament du pays.

Les expériences des différents pays ont montré généralement un déficit de communication et des difficultés de compréhension des politiques d'exemption, que ce soit au niveau du personnel de santé qu'au niveau des usagers.

Les personnels de santé semblaient méconnaître les différents aspects des politiques d'exemption, tels que :

- les modalités de remboursement (Burkina Faso, Ghana) ou d'allocation des médicaments. Ex : des kits d'accouchement et de césarienne (Sénégal et Cote d'Ivoire)

- les services et actes exemptés et ceux qui ne le sont pas (Burkina Faso, Mali)

Dans de nombreux pays, aucun financement ou presque n'a été prévu pour la vulgarisation de l'information aux formations sanitaires. De plus, les personnels de santé n'ont que rarement été formés aux nouvelles procédures ou nouveaux outils de gestion mis en place. Au Maroc, 87% des prestataires de soins estimait n'avoir reçu aucun document explicitant la gratuité, contre seulement

Dans la plupart des pays, les masses populaires ont été informées à travers divers types de médias. Au Maroc, 76.47% estiment être au courant de la gratuité de la césarienne et de l'accouchement grâce à un financement de la stratégie de communication [15].Par contre au Burkina Faso, «le budget de communication planifié dans la stratégie nationale n'était que de 2% du budget de mise en oeuvre et de plus les affiches utilisées étaient en français alors que la majorité de la population est analphabète^19(*) .

Les outils de suivi et d'évaluation n'ont pas suivi le programme de mise en place des politiques. Iles n'étaient pas développées, donc indisponibles au niveau des structures sanitaires. Cela a entrainé des données difficilement utilisables, du fait de l'incomplétude des supports de gestion. La conséquence a été, des ruptures de stock en intrants et en médicaments. En outre, les activités de suivi et de supervision ont été rarement menées [14].

Au Niger par exemple, deux structures ont été mises en place : une chargée de la coordination de la politique au niveau central et un comité de pilotage et de suivi de la gratuité de soins : Ces deux comités se réunissent depuis 2010 mensuellement. C'est la cellule de la gratuité qui organise des missions de supervisions.

Au Mali, en plus d'un comité de pilotage, un point focal national et des points focaux des directions régionales de la santé et des établissements de la santé ont été créés.

Au Burkina, aucune structure n'a été créé de façon spécifique par faute de moyens, les supervisions des prestataires se sont faits de manière intégrée c'est-à-dire des supervisions intégrant plusieurs thèmes.

Les connaissances disponibles concernent brièvement les expériences du Burkina Faso, du Niger et du Sénégal. Ces expériences montrent que les comités de gestion ont été impliqués dans les politiques d'exemption pour diverses procédures.

Les comités de gestion ont en charge la reproduction des outils de suivi, et donc de leur prise en charge financière, ce qui n'est pas sans susciter leur mécontentement^20(*).

- Au Niger, les comités de gestion sont impliqués dans la gestion administrative de la politique et dans la gestion des médicaments^21(*).

- Au Sénégal, les comités de santé ont été impliqués dans la diffusion de l'information auprès des différents acteurs^22(*).

Dans la plupart des pays, les circulaires instaurant la politique d'exemption des soins sont restés imprécises sur la prise en charge des évacuations au cours des urgences ou des références .Dans les pays où le transfert gratuit a pu être instauré, (état d'urgence au Burkina et 60 ans au Sénégal) , des difficultés liées aux choix des bénéficiaires ont été signalées .Ces difficultés étaient dûs aux pièces d'état civil peu fiables et l'appréciation de l'état d'urgence ou d'une complication .immédiate. Cette situation a eu pour conséquence des retards dans la prise en charge.

Au Ghana^23(*), au Burkina Faso, au Mali et au Niger, les études ont rapporté que le personnel de santé a apprécié globalement la politique d'exemption de paiement des soins ; cependant, il est resté peu motivé. Au Sénégal cet état d'esprit a été aussi constaté.

Au Burkina, la démotivation était le fruit d'une surcharge de travail ressentie par les soignants, du fait des charges administratives supplémentaires.

Au Niger et au Sénégal, c'était plutôt l'impact négatif de la politique sur les revenus du personnel. En effet, le personnel a parfois vu ses ressources financières diminuer du fait de l'exemption. Dans le cas du Sénégal, le personnel de santé semblait réticent à assurer la prise en charge gratuite des accouchements et césariennes, puis des personnes âgées.

En Côte d'Ivoire, le certificat d'étude de spécialité en gynécologie étant payant par conséquent les gynécologues s'attendaient toujours à une rétribution particulière à cause de la gratuité des césariennes.^24(*).

Au début de la politique d'exemption de paiement, de bonnes relations entre soignant et usager ont été signalées dans plusieurs pays notamment, au Ghana, Sénégal [1]. Ces relations finiront par se dégrader par la suite du fait de l'absence des fonds, du manque de clarté dans la mise en oeuvre de la politique de gratuité de soins et des multiples ruptures de stock de médicaments dans les structures. En Côte d'Ivoire, des cas d'interpellation et de violence à l'endroit des prestataires ont été observés.

Au Burkina Faso, au Niger, au Mali comme au Ghana, les usagers ont favorablement accueilli la décision de rendre les soins gratuits. Au Burkina Faso comme au Ghana, ils rapportaient que cela leur permet d'anticiper et de réduire les dépenses, ce qui représente un gain pour la famille. Toutefois, ils se plaignaient des pratiques illicites des professionnels de santé .Au Mali, les usagers disent avoir perdu confiance en certains personnels de santé. [16] [17]

Il ressort de notre revue de littérature que les politiques d'exemption ont rencontré beaucoup de difficultés dans leur mise en oeuvre. Certains auteurs ont même affirmé « [...] ces mesures ont été décidées dans une grande précipitation. La décision a été politique avant d'être technique, annoncée soudainement et de façon publique, prenant à court et par surprise, non seulement les agents sur le terrain, mais aussi les techniciens des ministères. » (Olivier de Sardan & Ridde 2012).Si ce point de vue est partagé par plusieurs acteurs avisés, il faut reconnaitre que de grandes variations ont été observées d'un pays à un autre.

3.2 Politique d'exemption de paiement en côte d'Ivoire : cas de la politique de gratuité ciblée.

La Cote d'Ivoire a hérité tout comme les pays d'Afrique francophone d'une politique d'exemption de payement issue de la période coloniale. Cette exemption a porté essentiellement sur les frais de prise en charge des grandes pathologies communément appelées grandes endémies.

Cette politique sera abandonnée dès les années 1987 après l'initiative de Bamako.

En avril 2011, à la faveur de la crise poste électorale qui a entrainé plus de 3000 morts, le gouvernement dans le souci de soulager physiquement et financièrement les populations affaiblies, et de rendre équitable l'accès aux soins de santé dans les structures publiques du pays a lancé un ambitieux programme d'exemption de paiement à titre exceptionnel de soins pour tous : la gratuité de soins universelle.

Cette politique, bien qu'elle ait suscité l'espoir des populations n'a duré qu'un mois et demi avant de se muer en une forme ciblée neuf mois plus tard c'est-à-dire le 16 Février 2012.

Exemption de paiement à titre exceptionnel et pour une période déterminée des frais de pris en charge médicale des usagers dans les établissements sanitaires publics, parapublics et communautaires conventionnels

Sont concernés par l'application des mesures d'exemption sélective de paiement, tous les établissements de la pyramide sanitaire relevant du secteur public ainsi que les établissements sanitaires communautaires conventionnés

Les prestations et actes concernés par les mesures d'exemption sélectives de paiement sont :

· Les examens du bilan prénatal tels que consignés dans le nouveau carnet de la mère et de l'enfant et deux échographies obligatoires (1er et 2^ème trimestre de grossesse)

· La prise en charge des pathologies les plus fréquentes de l'enfant âgé de 0 à 5 ans autres que le paludisme à savoir les infections bactériennes néonatales ; la souffrance cérébrale du nouveau-né , la pneumonie , les maladies diarrhéiques , la méningite , les anémies la malnutrition , la rougeole et le Sida pédiatrique , les occlusions intestinales , les péritonites ,les fractures les ostéomyélites et osteoarthrites .

· L'hospitalisation pour les enfants âgés de 0 à 5 ans pour les pathologies ci-dessus citées

· Les examens complémentaires minimum définis pour chaque niveau de la pyramide sanitaire

D'une manière générale, lorsque le dispositif sanitaire ainsi que les ressources humaines matérielles et logistiques le permettent, l'itinéraire des usagers doit suivre les différents niveaux de la pyramide sanitaire dans le cadre du système des références /contre référence qui vise à rationaliser l'utilisation des services (des ESPC vers les HG et CHR et des HG ou CHR vers les CHU et les autres instituts de dernier recours.)

Les hôpitaux de référence doivent s'organiser au mieux pour faciliter l'accueil et la prise en charge des usagers conformément aux circuits habituels en observant la priorité accordée aux cas d'urgence et aux malades référés.

Les patients admis en hospitalisation dans le cadre des urgences médico - chirurgicales bénéficient, en plus de la prise en charge thérapeutique, de l'exemption de paiement des frais d'hospitalisation pour les 48 premières heures.

Ces exemptions de paiement prennent fin au-delà des 48 heures pour les actes et les prestations à venir, si l'état de santé du bénéficiaire exige son maintien en hospitalisation.

Le financement des mesures d'exemption de paiement est assuré par l'Etat à travers le financement de l'approvisionnement en médicaments et le remboursement aux établissements sanitaires concernés des montants correspondants aux redevances non perçues auprès des usagers.

Les établissements sanitaires doivent tenir une comptabilité de la mise en oeuvre de la mesure selon le modèle de l'état d'exécution des dépenses des redevances perçues et estimer la masse salariale du personnel de l'établissement sanitaire payé sur ressources propres et la transmettre à la direction générale de la santé.

Les établissements sanitaires comptabilisent chaque fin de mois les redevances facturées et non perçues dans le cadre de la gratuité ciblée et transmettent leur états à la direction des affaires financières du ministère de la santé pour paiement après contrôle d'usage.

La gestion efficiente de l'approvisionnement en médicaments et intrants dans les établissements sanitaires constituent l'élément déterminant de la politique de la prise en charge des cas. La nouvelle pharmacie de la santé publique (NPSP), les pharmacies des districts, des CHR et HG, les gestionnaires de pharmacies, les personnels de santé sont les acteurs clés de la bonne marche de ce volet.

Le mécanisme de suivi reste local ; au niveau de chaque district sanitaire, un comité de gestion des établissements est créé (COGES) et doit assurer le suivi de l'application de ces mesures.

4.1 Champ d'application

C'est l'ensemble des niveaux de la pyramide sanitaire concerné par la politique d'exemption de payement. Ainsi, sont concernés par l'application de cette mesure sélective d'exemption de payement, tous les établissements sanitaires communautaires de Côte d'Ivoire conventionnés.

4.2 Prestations

Les prestations concernées par les mesures d'exemption sélectives de paiement sont :

- Les examens du bilan prénatal tels que consignés dans le nouveau carnet mère et de l'enfant et deux échographies obligatoires (1 et 2e) trimestre de la grossesse.

- La prise en charge des pathologies les plus fréquentes de l'enfant âgé de 0 â 5 ans autres que le paludisme à savoir, les infections bactériennes, néonatales, la souffrance cérébrale du nouveau-né

- la prématurité /hypotrophie, la détresse respiratoire du nouveau-né, la pneumonie, les maladies diarrhéiques, la méningite, les anémies, la malnutrition, la rougeole et le sida pédiatrique ; les occlusions intestinales, les péritonites, les fractures, les ostéomyélites et osteoarthrites

- l'hospitalisation pour les enfants âgés de 0 à 5ans pour les pathologies ci-dessus citées

- les examens complémentaires minimum définis pour chaque niveau de la pyramide sanitaire

- les 48 premières heures de prise en charge pour les urgences médico chirurgicales.

4.3 Population Ciblée de la gratuité ciblée

Une population cible est l'ensemble des éléments soumis à une étude statistique (Larousse)

Selon le dernier rapport de l'ONU^25(*) sur la santé maternelle , les complications liées à la grossesse et à l'accouchement qui sont la première cause mondiale de décès et d'infirmité chez les femmes en âge de procréer sont responsables de deux fois plus d'années de vie corrigée de l'incapacité (AVCI) que les complications liées aux maladies sexuellement transmissibles, au VIH ou à la tuberculose^26(*).

Cette situation, sans équivalent dans la gent masculine, est d'autant plus tragique que des interventions de rapport coût/rendement bas (moins de 100 $ par AVCI sauvée) sont connues depuis longtemps mais ne sont pas encore accessibles dans les pays en développement .En Côte d'Ivoire, le taux de décès des enfants de 0 à 5ans avoisine les 93/1000 et le taux de décès maternel est de 720/100000^26(*)

La prise de conscience du problème de l'accès financier à la césarienne est ancienne. Il s'agit typiquement d'une « dépense catastrophique »pour de nombreuses parturientes. Or, la rapidité de l'intervention est un facteur essentiel de lutte contre la mortalité maternelle, et la nécessité pour le mari et la famille de trouver dans l'urgence la somme nécessaire peut être un facteur de mortalité, d'où la justification du choix de la cible.

Le Petit Larousse qualifie d'indigent, la personne reconnue privée de ressources suffisantes et susceptibles de recevoir des secours ou bénéficier de dégrèvements fiscaux.

Selon le dictionnaire du français contemporain, l'indigent vit dans le plus extrême dénuement, dans la plus grande pauvreté.

L'observation du fonctionnement des services publics de santé montre que dans de nombreux cas, ce ne sont pas les plus démunis qui bénéficient de la gratuité. Les services de santé étant localisés dans les villes, les citadins en bénéficient davantage que les ruraux. Des études au Burkina Faso, en Indonésie, en l'Ethiopie, au Sri Lanka et en Tanzanie ont montré que les coûts de transport représentent 17% à 50 % des coûts directs totaux d'accès aux soins de santé.

Evaluer l'équité dans l'accès aux soins de santé reviendrait à évaluer les distances qui séparent les bénéficiaires des formations sanitaires.

4.5 Disponibilité en ressources humaines

L'estimation en besoin du personnel est basée sur une étude des tâches pour la fourniture de services de santé primaire. Dans un contexte de gratuité des soins, ces besoins risquent d'être affectés par une utilisation plus importante des services au niveau des structures sanitaires. Le nombre et la qualité des ressources humaines est un critère important dans la qualité d'une prise en charge.

4.6 Disponibilité et l'accessibilité des médicaments

Les médicaments sont des facteurs importants au bon fonctionnement des centres de santé. Les patients perçoivent la disponibilité de médicaments dans une structure sanitaire comme un indicateur de qualité.

Une grande partie des dépenses de santé des ménages est constituée par les dépenses en médicament (OMS, 2002). On peut donc comprendre que pour les ménages pauvres, les dépenses en médicaments contribuent de façon substantielle à réduire leur demande de soins de santé et à recourir à d'autres types de structure de soin.

La présence ou non de médicament dans une structure sanitaire peut donc influencer la fréquentation des services.

4.7 Formation du personnel au protocole thérapeutique dans un contexte de gratuité de soin.

Elle constitue un élément primordial de la qualité des soins dans les centres de santé, en ce sens qu'elle conduit à une uniformisation du mode de traitement d'une structure sanitaire à l'autre. Ainsi, les écarts dans les traitements que l'on peut observer suivant les structures de soins peuvent relativement s'estomper. Ceci peut conduire à terme à la suppression des déplacements de patient d'une structure sanitaire vers l'autre qui consacrerait par exemple plus de temps au patient.

La formation du personnel est donc un élément clé à l'uniformisation des prises en charge.

4.8 Utilisation des services

La suppression des frais a une influence sur les taux d'utilisation des services de santé. L'expérience ougandaise témoigne de l'impact de la suppression du paiement des soins de santé sur l'utilisation des services dans un contexte où les frais ont clairement joué un rôle de barrière à l'accès, et où d'autres mesures ont été mises en place pour soutenir cette politique. En Ouganda, Nabyonga et al en 2005 suggèrent que l'on peut obtenir des augmentations annuelles de l'utilisation des services de 20% à 50 % dans les toutes premières années, et que le niveau d'utilisation atteint peut être durable^27(*).

4.9 Accès à l'information

La communication est aussi une des clés du succès de la mise en oeuvre de la politique de la gratuité des soins. Elle a pour but d'informer les utilisateurs sur la politique et de faire en sorte qu'ils exercent leur droit à des soins de santé gratuits. Il est aussi crucial pour les prestataires de soins de santé de savoir exactement quels services sont gratuits et quels sont ceux qui ne le sont pas. Et c'est tout aussi nécessaire pour le développement et le maintien du soutien politique. Le processus de communication du changement de politique doit commencer au tout début, au moment de la planification initiale.

5. METHODOLOGIE DE L'ETUDE

5.1 Cadre de l'étude

Le District Sanitaire de Tiassalé est situé au sud du Pays, dans la Région Sanitaire de l'AgnébyTiassa -Mé. Ses limites géographiques sont :

Le District sanitaire Tiassalé couvre deux (02) départements et six (6) Sous-préfectures qui sont :

Le District est arrosé par deux fleuves : le Bandama et le N'Zi. Ce qui constitue un potentiel pour l'économie avec la pêche. Le barrage hydroélectrique de Taabo est un atout majeur pour le développement du département.

Cependant, sa présence fait craindre la recrudescence des maladies parasitaires comme la bilharziose, l'onchocercose, l'ulcère de Buruli et le paludisme.

Il est en général plat, mais présente une élévation aux alentours de Singrobo et Taabo.

Le climat est de type attiéen, avec 4 saisons : une grande saison sèche (de décembre à mars), une petite saison de pluie (d'avril à juin), une petite saison sèche (juillet, août) et une grande saison de pluie (de septembre à novembre).

La population totale est de 606,852 habitants en 2014, selon l'Institut Nationale de la Statistique de Côte d'Ivoire

C. Données Sanitaires

Tableau 3:Cartographie de structures sanitaires publiques du district sanitaire de Tiassalé

Tableau 4:Cartographie des formations sanitaires privées du district sanitaire de Tiassalé

En ce qui concerne l'offre des soins aux populations, le ratio est de 10479 Habitants pour 01 Formation Sanitaire pour 10 479 habitants.

58, 02 % de la population vivant dans un rayon de 5 km autour des Formations Sanitaires :

Personnel	Effectif au 31/09/2015
Médecins	16
Chirurgiens - dentistes	2
Pharmaciens	5
Infirmier diplômé d'état	77
Sages-femmes diplômées d'état	40
Ingénieur des techniques sanitaires	01
Infirmiers et sages-femmes spécialistes	7
Préparateur en pharmacie	7
Technicien de laboratoire	5
Aides-soignants	10
Assistantes sociales	2
Garçons / filles de salle	13
Chauffeurs	5
Administrateurs des services financiers	1
Assistant comptable	1
Adjoint administratif	2
Personnel contractuel	80
Personnel issu des sociétés prestataires de service	18
Personnel issu des mairies	1
Autres personnels	10
TOTAL	303

Sur les cas de décès notifiés dans l'ensemble des formations sanitaires du District en2013

5.2 Type et durée de l'étude

La première approche a consisté à décrire la perception clients et du personnel de santé recruté dans notre étude pour la période du 05 aout au 10 septembre 2015.

L'évaluation a consisté à comparer les données de mortalité et de morbidité avant et après la mise en oeuvre de la politique de gratuité. Ces données concernaient la période de janvier 2008 à 2014.

5.3 Population d'étude :

5.4 Echantillon et échantillonnage

Nous avons utilisé une méthode d'échantillonnage accidentel (ou de convenance) à deux strates qui a consisté à inclure d'un côté les clients au fur et à mesure qu'ils se présentaient, et de l'autre, les professionnels de santé présents durant la période de l'étude.

5. professionnels de santé des centres urbains (hôpitaux généraux et centre urbain) présents durant l'étude.

· Les malades dont l'état de santé ne permettait pas de répondre aux questions.

· Les usagers ayant refusé de participer à l'étude ou ceux qui ne pouvaient pas communiquer en français

· Les professionnels de santé des établissements de premiers contacts (ESPC) ou centres ruraux

5.5 Variables étudiées

5.5.3 Les variables relatives aux données de morbidité et mortalité de 2008 à 2014

Pour la collecte des données, nous avons eu recours à des fiches d'enquête, des grilles de données et des questionnaires ont été les principaux outils utilisés.

Les fiches d'enquêtes et les questionnaires ont été administrés aux personnels de santé et aux clients. Les grilles ont servi à collecter des données auprès des Surveillants d'unités de soins et de l'infirmier chargé de surveillance épidémiologique (CSE)

Nous avons réalisé une enquête qui s'est déroulée du 15 août au 05 septembre 2015 dans les deux hôpitaux de référence et le seul centre urbain du district sanitaire.

Dans un premier temps, nous avons procédé à une revue approfondie et exhaustive des documents relatifs à la gestion des données sanitaires collectées auprès des surveillants d'unités de soins et du chargé de la surveillance épidémiologique. Les rapports annuels d'activités de 2008 à 2014 ont été les principaux documents consultés

L'année 2011 a été exclue de l'étude parce qu'elle ne prenait pas en compte de façon révolue la mise en oeuvre de la gratuité. La politique de la gratuité des soins avait démarré en Mars 2011.

Par la suite, nous avons réalisé des interviews directs auprès des clients, et des professionnels de santé, dans les hôpitaux généraux de référence puis au centre urbain.

Cette démarche avait pour but de rechercher auprès des clients leur niveau d'information, de compréhension de la politique de gratuité, de même que leur niveau de satisfaction au regard du temps d'attente et de la qualité de l'accueil.

Pour la variable temps d'attente, était considéré comme acceptable lorsqu'elle n'excédait pas trente minutes.

Chez les professionnels, l'interview a porté d'une part sur le niveau d'information et de compréhension de la politique de gratuité et d'autre part sur leur motivation et leur appréciation personnelle.

Les clients ont été interviewés à la sortie des structures de santé et après avoir reçu leurs soins pour être plus objectif, dans leurs réponses. Quelquefois, certains clients ont servi d'interprètes auprès d'autres.

Les professionnels de santé ont été interrogés en dehors de leurs heures de travail.

Les questionnaires ont été à deux reprises testés auprès d'un groupe restreints de professionnels et de clients au cours de leur élaboration.

5.7 Méthodes d'analyses :

Les données quantitatives et qualitatives ont été exploitées par le logiciel SPHYNX. A l'aide de ce logiciel, une description simple des différentes variables étudiées a été réalisée. Les données ont été ensuite exportées sous Windows pour certain contrôle de cohérence. Le logiciel Excel a permis de réaliser les tableaux et les figures.

5.8 Considération éthique :

Nous avons sollicité et obtenu l'autorisation d'enquête auprès du directeur départemental de la santé.

Nous avons reçu le consentement (oralement) éclairé de toutes les personnes interviewées tout en respectant le principe d'anonymat et de confidentialité.

5.9 Limite de l'étude :

1. La durée de l'étude : L'étude s'est déroulée sur une période relativement courte ce qui a influencé la taille de l'échantillon.

2. L'échantillonnage : Les clients et les professionnels de santé des zones rurales n'ont pas été inclus dans l'étude ce qui a entrainé un biais de sélection.

Toutes les cibles de la gratuité ciblée ont été incluses dans l'étude, les accompagnants des enfants de 0 à 5ans représentaient 47,91% des clients, et les femmes des services de santé maternelle 49,85%.

87,5% des clients ou leur accompagnateurs travaillaient dans le secteur informel contre seulement 12,5 % qui travaillent dans le secteur formel

	EFFECTIFS
IDENTIFICATION	INFORME	PAS INFORME	TOTAL
Femmes enceintes CPN	3	5	8
femmes césarisées	0	2	2
accompagnants d'enfants de 0 à 5 ans	12	11	23
accouchées	3	10	13
malade hospitalisé de 0 à 5ans	0	1	1
Femme enceinte hospitalisée	0	1	1
Total	18	30	48
Pourcentage	37,5	62,5	100

Plus de la moitié des clients ignoraient l'existence d'une politique de gratuité ciblée.

Figure 2:Répartition des clients en proportion selon les canaux de l'information

Parmi les clients informés de l'existence d'une politique de gratuité des soins, 44,44% l'ont appris de bouche à oreille, 33,33% par voie de média classique (télévision, radio, journaux) et 22,22% au point de prestation, c'est-à-dire au bureau des entrées des formations sanitaires.

Tableau 10:Répartition des clients (parmi les informés) selon leur niveau de connaissance des cibles.

Figure 3:Proportion des clients (parmi les informés selon leur niveau de connaissance des cibles)

Chez les clients, parmi ceux qui sont informés de l'existence d'une politique de gratuité ciblée, seulement 16,70 % ont une bonne connaissance des cibles.

Tableau 11:Effectif des clients selon l'accessibilité aux structures sanitaires.

8,33% d'agglomération situées entre 5et 15km et 20,83% proviennent d'agglomération de plus de 15km

Tableau 12:Répartition des clients selon l'accès aux médicaments gratuits

66,66% des clients avaient pu bénéficier des médicaments gratuits contre 33,33%

CLIENTS	PRISE EN CHARGE RAPIDE TEMPS < 30MIN	PRISE EN CHARGE TARDIVE TEMPS>30 MIN	TOTAL
Femme enceinte CPN	8	0	8
Femme césarisée	2	0	2
Accompagnant d'enfant de 0 à 5ans	22	1	23
Accouchée	13	0	13
Malade hospitalisé de 0 à 5ans	1	0	1
Femme hospitalisée	1	0	1
Total	47	1	48
Pourcentage	97,91	2,08	100

97,91% des clients estimaient avoir été pris en charge rapidement contre 2,08% qui ne l'ont pas été rapidement

CLIENTS	BON ACCUEIL	MAUVAIS ACCUEIL	TOTAL
Femme enceinte CPN	7	1	8
Femme césarisée	2	0	2
Accompagnant d'enfant de 0 à 5ans	22	1	23
Accouchée	12	1	13
Malade hospitalisé de 0 à 5ans	1	0	1
Femme hospitalisée	1	0	1
Total	45	3	48
Pourcentage	93,75	6,25	100

93,75% des clients ont estimé avoir été bien accueillis contre 6,25 % qui ne l'ont

Tableau 15:Répartition des professionnels de santé selon la catégorie socio professionnelle.

PROFESSIONNELS DE SANTE	EFFECTIF
Médecin	5
Sage-femme	5
Infirmier/ère	13
Garçon de salle	7
Gynécologue	1
Anesthésiste	1
Gardien	1
Surveillant d'unité de soins	1
Chirurgien	1
Ambulancier	3
Technicien de laboratoire	2
Econome	1
Manoeuvre	1
Aide-soignant	2
Préparateur en pharmacie	1
TOTAL	45

Toutes les catégories socio - professionnelles sanitaires ont été incluses dans l'étude, cependant, les infirmiers avaient le plus grand effectif.

Tableau 16:Proportion des professionnels de la santé selon la première source d'accès à l'information.

Chez les professionnels de santé, 73,30% ont été informés par les médias contre 26,7% qui l'ont été par le supérieur hiérarchique.

Figure 4:Proportion des professionnels de santé selon leur niveau de connaissance des cibles de la gratuité

Plus de la moitié des professionnels de santé avait une mauvaise connaissance des cibles de la gratuité ciblée.

Tableau 17:Répartition des professionnels de santé selon leur niveau de connaissance des directives.

Seulement 55,60% des professionnels ont pris connaissance des directives de la politique de gratuité ciblée

Tableau 98:Répartition des professionnels selon la formation avant le démarrage de la politique de gratuité.

Aucun professionnel de santé n'a été formé à l'amélioration des techniques de prise en charge dans le cadre de la politique de la gratuité ciblée.

Tableau19:Répartition des professionnels de santé selon la perception de la charge de travail.

33, 33% des professionnels de santé trouvaient la charge de travail augmentée du fait de la politique de gratuité contre 66,66% qui estimaient que le volume de travail n'a pas varié

Figure 5:Proportion des professionnels de santé selon l'appréciation du plateau technique.

Le plateau technique a évolué selon que dans 17.78% des cas selon les professionnels de santé.

Tableau 20:Répartition en effectif des professionnels selon l'appréciation de leur rénumération.

88,89% des professionnels de santé ont trouvé leur rémunération insuffisante par rapport au volume de travail induit par la politique de gratuité contre 11,11% qui ont trouvé leur rémunération à la hauteur du travail.

Tableau 21:Répartition des professionnels de santé selon leur appréciation de la politique de gratuité ciblée.

PROFESSIONNELS DE SANTE	BONNE MAIS MAL APPLIQUEE	PAS BONNE	PAS EQUITABLE	PAS EFFECTIVE	BIEN APPLIQUEE	BONNE	TOTAL
Medecin	4	0	0	0	0	1	5
Sage-Femme	3	0	0	1	0	1	5
Infirmier/ère	10	0	1	2	0	0	13
Garçon de salle	3	2	0	0	0	2	7
Gynécologue	0	0	1	0	0	0	1
Anesthesiste	1	0	0	0	0	0	1
Gardien	0	0	0	0	0	1	1
Surveillant D'unite	1	0	0	0	0	0	1
Chirurgien	1	0	0	0	0	0	1
Ambulancier	2	0	0	0	0	1	3
Technicien biologiste	1	0	1	0	0	0	2
Econome	1	0	0	0	0	0	1
Manoeuvre	1	0	0	0	0	0	1
Aide-Soignant	1	0	0	1	0	0	2
Préparateur	0	0	0	0	0	1	1
Total	29	2	3	4	0	7	45
Pourcentage	64,44	4,44	6,67	8,89	0	15,56	100

15,56% des professionnels de santé jugent la politique de la gratuité des soins bonne.

8,89% ne la trouve pas effective dans son application sur le terrain et 4,44% la rejette

Tableau 22:Répartition par année des consultations des enfants de 0 à 5ans de 2008 à 2014.

Figure 6:Evolution de l'effectif de la consultation des enfants de 0 à 5 ans de 2008 à 2014

La moyenne des consultations chez les enfants de 0 à 5ans a augmenté de 64,9% au cours de la période de la gratuité des soins.

Tableau 23:Répartition par année des accouchements assistés de 2008 à 2014.

La moyenne des accouchements assistés a augmenté de 52,71% au cours de la période de la politique de gratuité ciblée

Figure 1: Evolution du nombre des accouchements non assistés de 2008 à 2014

La moyenne des accouchements à domicile a diminué de 23,3% pendant la période de gratuité des soins

Le taux d'évacuation par accouchement assisté a diminué de 0,69% au cours de la période de la politique de gratuité des soins.

La moyenne de la césarienne a augmenté de 104,3% au cours de la période de la politique de gratuité des soins.

La moyenne des décès maternels a chuté de 50% au cours de la période de la politique de gratuité des soins.

Notre étude a porté sur l'analyse de la politique de la gratuité des soins dans le district sanitaire de Tiassalé, c'était une étude de type transversale à visée descriptive et évaluative qui s'est déroulée du 05 août au 10 septembre 2015.

Les limites de l'étude : ont été inclus dans l'étude que deux hôpitaux de références et un centre urbain. Les établissements de premiers contacts, plus nombreux ont été exclus de l'étude à cause de leurs difficile acces..

Au niveau de la collecte des données certains répondants ont dû confondre la qualité du service et le fait de bénéficier des prestations gratuites.

L'impact de la politique de la gratuité des soins sur le système sanitaire du district sanitaire n'a pas été pris en compte et sera abordé dans une étude postérieure

La majorité des clients menaient une activité informelle. L'enquête approfondie nous a révélé, leur appartenance à une zone rurale ; or dans ces zones, il convient de considérer la saisonnalité des revenus. Cette situation d'irrégularité des revenus les place en situation de vulnérabilité. Olivier de Sardan et Ridde ; 2012) ont rapporté que les populations pauvres avaient difficilement accès au service de santé. Au Burkina Faso par exemple, 80% des ménages pauvres doivent s'endetter ou vendre des biens pour faire face à leurs dépenses de santé (medical poverty trap).

Les résultats de notre étude ont montré que la gratuité a été certainement bénéfique pour les populations moins nanties.

Notre étude nous a permis de constater que, la majorité des clients provenaient des voisinages de moins de 5 Km et moins d'un tiers au-delà. Considérant la densité des formations sanitaires sur l'aire du district nous pouvons affirmer que ces 29,16% seraient des référés des établissements de premiers contacts. . La proportion des clients des zones rurales restait encore élevée. Ces derniers outre le coût du transport, devaient prendre en compte les frais de séjour y compris ceux des accompagnants.

Les coûts de transport réduisent souvent de façon considérable la demande en soin de santé. Au Burkina Faso, les coûts de transport représentaient près du tiers du coût total des dépenses de santé supporté par les patients. Au nord-est du Brésil, ils représentaient le quart du coût total, (Frew et al, 1999 ; Sauerborn, Bodart et Essomba, 1995 ; Souza et al, 2000). Au Bengladesh, le transport est la seconde cause de dépense de santé d'un patient (CIET Canada, 2000).

A la lumière de ce qui précède, nous pouvons dire que notre étude nous ramène à l'épineux problème de l'équité dans l'accès aux soins .On peut donc conclure que la politique de la gratuité ciblée dans le district de Tiassalé a été perturbée par l'éloignement des populations rurales des centres de santé de référence.

. Chez les usagers, seulement un quart a eu connaissance de l'information et dans la plupart des cas de bouche à oreille. Les principaux canaux d'information utilisés pour les communautés étaient les médias cette stratégie n'aurait pas été suffisamment financé. A l'opposé, au Mali et au Niger le taux a été beaucoup plus satisfaisant (97.5% et 79%) grâce à l'implication des agents de santé communautaires (ASC), à la participation de certaines organisations féminines via des émissions radiophoniques régulières et aux crieurs (Gueye M. et Amidou A.2010).

Elle a fortement perturbé l'application de politique de gratuité ciblée. En effet deux tiers des clients ont bénéficié des médicaments gratuits. Ce résultat bien que moins reluisant était de loin supérieur à celui de GUEYE M et AMIDOU A. au Mali qui ont trouvé un niveau de satisfaction de 28%.

L'accessibilité aux médicaments a été un enjeu majeur dans la politique de la gratuité des soins en Côte d'Ivoire, les pharmacies de structures publiques sont approvisionnées par la Nouvelle pharmacie de la santé publique (NPSP). L'inaccessibilité aux médicaments s'expliquerait par le fait que cette centrale d'achat (NPSP) ait connu des ruptures de stocks pour factures impayées vis-à-vis de ses fournisseurs. En effet, les procédures de décaissement des fonds par l'Etat n'avaient pas encore été harmonisées dans ce nouveau contexte de gratuité des soins. Cette situation s'est traduite au niveau des structures de soins par : l'absence de certaines molécules ; le manque de complétude au niveau des kits d'accouchements et les livraisons par système d'allocation (qui ne tiennent pas compte réellement des besoins exprimés).

L'exemption de paiement n'a pas dégradée la qualité des soins bien que les plateaux techniques n'aient connu d'évolution dans 82.22% des cas. En ce qui concerne l'accueil et la prise en charge : Presque tous les clients avaient donné une appréciation positive et estimaient avoir été bien accueillis et rapidement (97,91%). Cela augure qu'une bonne relation professionnel de santé- client a prévalue dans le district sanitaire de Tiassalé au cours de la période de gratuité. Ailleurs, notamment au Mali, les sentiments étaient mitigés dans le district de Sikasso : seulement la moitié (50%) des usagers ont avoué leur satisfaction. Au Burkina par contre, des conflits entre le personnel médical et la population ont éclatés du fait d'une mauvaise information sur les prestations subventionnées et celles qui ne l'étaient. Cela a entrainé la méfiance des bénéficiaires par rapport aux pratiques de cout (Ridde V; Kounda S et al 2010). Au Mali, (Guèye M. et Amidou A.2010 ) Ont signalé plutôt la perte de confiance des usagers en certains personnels de santé (chez 50% des enquêtés).Au Sénégal, les personnes âgées étaient dans l'ensemble satisfaits aussi du plan sésame, mais ont cependant regrettés le fait que certains médicaments spécialisés ne soient pas pris en charge par le plan alors que la plupart des maladies dont souffraient les personnes âgées nécessitaient le recours à des médicaments spécialisés (Ndiaye.O.Dienne 2007).

Il ressort de notre étude qu'à Tiassalé, il aurait eu une bonne adhésion de la population à la politique de la gratuité ciblée.

L'information et la sensibilisation des professionnels de santé de première ligne n'avaient pas été faite correctement. Alors que l'information devait être verticale selon la pyramide sanitaire,

Plus des deux tiers des professionnels de santé ont eu l'information à la veille du démarrage de la politique par les média d'état et près de la moitié ignorait les cibles de la politique. Pourtant, tout changement d'orientation dans une politique devait nécessairement tenir compte des acteurs sur le terrain. La prise en compte des professionnels de santé dans la mise en oeuvre, aurait d'agit sur la politique de gratuité positivement, directement ou indirectement (Lehman et Gilson 2012).

Cette situation a été généralement une source de conflits ou d'incompréhension entre les prestataires et les bénéficiaires. La même situation avait été observée pour toutes les politiques d'exemption et dans certains pays voisins notamment au Burkina Faso et au Sénégal. Au Burkina, on a observé aussi une absence d'informations claires concernant ce qui est subventionné ou pas (rapport Amnesty international 2009) et les critères d'identification des indigents pour la prise en charge gratuite (GREFSaD, 2007). Au Sénégal il aurait eu un plan de communication perçue comme essentielle non financé (Witter S, Dieng, et al 2010).

La formation du personnel est indispensable dans tout contexte de mutation de système de soins. Elle permet la maitrise de certains outils de suivi de la mise en oeuvre et d'harmonisation des procédures. Dans notre cas, aucun professionnel n'a été formé, contrairement au Burkina Faso où, 13 ateliers régionaux et un atelier national d'information des responsables sanitaires et d'information des leaders, prestataires et acteurs de terrain ont été organisés selon le rapport de la cellule de gratuité du ministère de la santé .Au Sénégal, la situation n'a pas été plus reluisante: le manque de formation a eu pour conséquence une méconnaissance des procédures de remboursement, d'où des rejets des demandes de remboursements .

Les directives renseignent sur les modalités de prise en charge de différentes cibles de la gratuité ciblée. Dans le cas de notre étude, elles ont été certes élaborées mais près de la moitié des professionnels n'en ont pas eu connaissance. Ces résultats sont différents de ceux de GUEYE .M et AMIDOU. A qui auraient trouvé de très bonnes connaissances des directives de l'ordre de 97% au Mali en ce qui concerne la prise en charge de l'acte chirurgical et 80% pour les complications . Il aurait été intéressant que les directives fussent diffusées à toutes les catégories professionnelles. Notre système sanitaire serait proche d'un modèle de gestion wébérien qui est plutôt axé sur la méthode que sur les résultats.

Dans ce modèle de gestion, le chef de service a pour obligation de recevoir et d'afficher les directives mais n'est pas comptable si elles ne sont pas lues. Il se pose ici un problème de suivi et d'évaluation. Les systèmes de santé donneraient une place moins importante au suivi et à l'évaluation et Aucun pays ne semblerait disposer d'un plan d'évaluation rigoureux et détaillé (Olivier De Sardan Jean-Pierre, Ridde Valery).

Au Niger par exemple, alors qu'il était prévu normalement une évaluation externe et un audit comptable tous les trois ans, aucun n'avait eu lieu ; de plus , le mécanisme de coordination de la politique de gratuité de la politique d'exemption s'était mise en place 5 ans après son démarrage.

Le constat a été le même au Sénégal, pour le comité de suivi de projet Sésame. Il faut donc intégrer l'évaluation et le suivi au coeur du système.

Plus du tiers du personnel trouvé son volume de travail augmenté, dans le contexte où la gratuité des soins a entrainé une hausse d'utilisation des services de santé. La plupart d'entre eux ont considéré qu'à cet effet, la politique devait prévoir un mécanisme d'incitation financière systématique. Il faut noter que dans nos structures sanitaires, il existe deux catégories de travailleurs : certains ont le statut de fonctionnaires et d'autres le statut de contractuels .Les fonctionnaires sont payés régulièrement par l'Etat par contre, les contractuels sont payés sur le budget des ressources propres. Ces ressources se seraient amenuisées dans le cadre de l'exemption de payement, ce qui a entrainé des difficultés de trésorerie. Ces difficultés se seraient traduites sur le terrain par des retards de rémunération de cette catégorie d'agents, ce qui serait source de démotivation. L'autre raison de démotivation non moins importante se situe du côté des gynécologues qui ont estimé qu'une contribution financière devrait leur être versée en compensation de leur certificat d'étude de spécialité dans le contexte de la gratuité de la césarienne. Ce sentiment n'est pas propre au district sanitaire de Tiassalé ; au Mali la Perception d'une augmentation de la charge de travail du personnel a été senti chez 69 % du personnel. Au Burkina Faso les agents de santé ont réclamé aussi de motivations supplémentaires par rapport à la charge de travail engendré par le remplissage des outils de suivi et de gestion (Sombié I., Yaogo, M., Ouédraogo, M., et al 2007).

Au Ghana, ce fut une démotivation due à la perte de revenu provenant de la vente du petit matériel (Witter Sophie, Arhinful, et Al 2007).

Notre étude a montré qu'à Tiassalé tout comme ailleurs, il y avait eu peu ou même pas de mesure d'accompagnement ; les décisions d'exemption ont été uniquement centrées sur la suppression du paiement sans prise en compte des autres déterminants de l'utilisation des services à savoir : les animateurs du système.

Notre étude nous a permis de constater qu'Il y a eu un engouement des populations à utiliser les services de santé. On a noté une hausse de 64.9% du taux de consultation pour les enfants de 0 à 5 ans. Ce taux était largement au-dessus de celui KOUAKOU Konan Albert 28% dans la région de kabadougou-bafing-folon [12]. Ailleurs notamment au Niger des taux record d'utilisation des services curatifs pour les enfants de moins de 5 ans avaient été trouvés : 49,27 % en 2006 à 82,01% en 2007. Essentiellement dû à leur stratégie de communication qui a été différente de la nôtre. Nous avons démontré plus haut qu'au Niger et au Mali des ONG et des crieurs publics ont joué un rôle déterminant, Néanmoins, nous sommes largement au-dessus de Madagascar 17% (Fafchamps, M. & Minten, 2007).

Il ressort de notre étude que notre score à Tiassalé pourrait être amélioré si on utilisait les moyens empruntés au Mali et au Niger.

Selon l'OMS Chaque jour en 2015, 16 000 enfants de moins de cinq ans décèdent, la plupart à cause de maladies évitables. La survie des enfants doit demeurer la priorité des nouveaux programmes de santé telle que la politique d'exemption de paiement.

En ce qui concerne les césariennes, notre étude nous a permis de noter une hausse de 104.3%. Ce résultat bien que satisfaisant est en dessous de celui du Niger qui est 120,09%., par contre au Mali, à Kayes, l'introduction de la gratuité n'a modifié que légèrement la tendance d'évolution du taux estimé de couverture populationnelle des césariennes (Pierre Fournier et al. juin 2009), Il est passé de 0,3 à 1,2 % des accouchements attendus. Il faut noter qu'avant la politique de gratuité des soins, l'accès à la césarienne était lié à la richesse des ménages. Une étude récente en Indonésie a fait apparaître que moins de 1% des pauvres accouchaient par césarienne contre 4% des riches (Immpact 2007). Dans notre étude, 75% de la population de Tiassalé était rurale ; on pourrait affirmer que la politique de la gratuité des soins dans le district de Tiassalé été un facteur favorisant l'accès aux soins.

Un système d'évacuation efficace améliore l'accès aux soins d'urgence. Les frais d'évacuations demeurent toujours une dépense catastrophique pour les usagers dans la mesure où ils sont liés aux situations d'urgences. En Côte d'Ivoire, les évacuations n'ont pas été incluses dans les prestations des services gratuits.il en est de même au Mali ; Cependant, dans ce pays, un certain nombre de dispositifs, plus ou moins fonctionnels, ont été envisagés : Cela a consisté en la mise en place à partir de mai 2009 d'un mécanisme de financement solidaire des évacuations sanitaires nommé «centime additionnel». Il consistait à prélever un centime additionnel de 100 FCFA ou 15 centimes d'euro sur chaque nouvelle consultation (consultations curative, prénatale, planning familial, accouchement assisté) pour constituer un fonds pour financer les évacuations sanitaires .ainsi, dans le district de Keita ou cette méthode avait été expérimentée ,l'introduction de cette nouvelle approche semble avoir entraîné l'augmentation du nombre des cas évacués .Ce nombre est passé de 191 en 2008 à 460 en 2009 soit une hausse de 120,41% (Mamoudou Barro et al ) .Par contre au Burkina, ce sont les femmes (parturientes) qui ont été exonérées du paiement de l'évacuation, ces frais étant remboursé par l'État d'un montant forfaitaire de 10.000 F CFA aux structures sanitaires.

En ce qui concerne notre étude, la baisse pourrait s'expliquer par deux raisons :

- Soit l'amélioration de la qualité de la prise en charge (relevé dans notre étude) a eu un impact sur le nombre des évacuations.

Notre étude a montré une hausse des accouchements assistés de 52.71% .Ce taux est largement au-dessus de celui de KOUAKOU Konan Albert en Novembre 2013, (38%). Par contre il est proche de celui obtenu dans la région centre du Ghana (49% à 59,7%) et en dessous de celui du Burkina en 2009 (73.2%) (Rapport ministère de la santé). Concernant les accouchements non assistés, on a noté aussi une régression de 23,3% alors que KOUAKOU Konan Albert avait obtenu un taux de 7%.

Cette tendance de baisse n'est pas propre à la Côte d'Ivoire seule. Au Ghana, une enquête a relevé que 60% des sages-femmes en pratique privée et 60% des accoucheuses traditionnelles ont affirmé que l'exemption avait réduit leur clientèle (Witter Sophie, Arhinful, et Al 2007).

En ce qui concerne les décès maternels, notre étude a montré une baisse de 50%, par contre au Mali dans le district sanitaire de fana sur l'impact de la gratuité de la césarienne de juillet 2004 à juin 2005 (avant la gratuité) et de juillet 2005 à juin 2006 (après la gratuité) a donné une chute dans la proportion de 75 % à 40 % pour les femmes ayant bénéficiées d'une prise en charge obstétricale à l'hôpital de district et de 7 % à 2 % pour les complications ( thèse Sidibé Mariam, 2007 ) .En ce qui concerne le Ghana, bien qu'il n'existe pas de données à partir d'enquêtes au niveau communautaire, les données institutionnelles montrent qu'il y a une persistance inacceptable de ratios élevés de mortalité maternelle, que l'on estime entre 214 et 800 pour 100.000 naissances vivantes (Ministry of Health 2004). Notre étude montre clairement des résultats très probants. On peut donc dire que la gratuité ciblée des soins au district sanitaire de Tiassalé a contribué à la chute des décès maternels.

CONCLUSION

Notre étude, qui a couvert la gratuité seulement dans le district de Tiassalé pose des bases qu'il faudrait améliorer pour la capitalisation de toutes les politiques d'exemption. Cette capitalisation permettait d'avoir une vue d'ensemble des différentes gratuités et d'en tirer profit afin d'assurer la pérennité des exemptions de paiement.

La politique d'exemption facilite certes l'accès de certaines couches défavorisées aux soins et améliore la couverture sanitaire, mais les difficultés demeurent au niveau departemental (district ), l'analyse de la mise en oeuvre a révèlé :

Au plan des attitudes des acteurs, la politique était apprécié de tous, mais la majorité deplore la sensation d'une politique précipitée et inachévée .

En ce qui concerne les usagers ,il y a eu très peu de cas d'insatisfactions . La sensation de voir certaines barrieres financières levées était perceptible ; bien que d'autres subsistaient encore notamment l'accessibilité et la disponibilité des médicaments ..etc .

- La politique de la gratuité des soins ne profite pas équitablement aux populations qu'elle soit citadine ou rurale

- La nauvaise communication a rendu difficile la mise en place de la politique de gratuité des soins .

- La politique de la gratuité ciblée a effectivement favorisé l'accès aux soins de santé et n'a pas dépeint sur leur qualité .

- Les perspectives pour l'exemption de type universel vers laquelle est resolument tourné la coté d'Ivoire se fera dans la prise en compte des acquis de notre étude .

Au terme de notre étude, et à la lumière des résultats obtenus, nous formulons les recommandations suivantes :

Ø Accroître le financement de la santé par la mobilisation des ressources internes et externes

Ø prendre le relais pour les missions d'information et de sensibilisation sur les domaines que couvre la gratuité des soins.

Ø Elaborer des manuels de gestion de la gratuité des soins pour faciliter et clarifier les rôles et responsabilités des acteurs à différents niveaux.

Ø élaborer un plan de communication décrivant les objectifs et les différentes stratégies à développer pour faire connaitre la gratuité des soins.

Ø Utiliser ce document comme un véritable document de plaidoyer auprès des élus locaux.

Ø Veiller à la bonne application de la politique en renforçant les supervisions formatives

Ø Diffuser largement les directives d'application de la politique de gratuité à travers des notes de service

Ø Poursuivre la sensibilisation de la population au cours des rassemblements populaires (meeting, église, mosquée)

Ø Aider les autorités sanitaires dans la sensibilisation des populations locales

1. Dsf, cellule de suivi de la subvention, rapport de suivi de la politique, Burkina Faso 2008

3. Initiative de MUSKOKA sur la santé materno -infantile, sommet du G8 en juin 2010

4. Ministère de la santé publique république du Niger, cellule de la gratuité

5. Ministère de la santé au Maroc, enquête sur la santé de la mère et de l'enfant 2003-2004 Papfemm 2004 70P

6. Ministère de la santé, bureau du conseil technique et du suivi, conditions et procédures de mise en oeuvre du plan de solidarité «sésame », 2008

8. Ministère de la santé publique du Sénégal, bureau du conseil technique et du suivi, condition et procédures de mise en oeuvre du plan de solidarité «sésame» 2008

10. République De Côte D'Ivoire, Ministère De La Sante Et De La Lutte Contre Le Sida, Circulaire No 0731/MSLS/Cab/Du 02/02/2012

1. BADO, Jean -Paul. Médecine coloniale et grandes endémies en Afrique. Paris Karthala, 1996

2. Fafchamps, M. & Minten, B. Public Service Provision, User Fees and Political Turmoil J. African Economies 2007. 16(3): 485-518.

3. Gueye M et Amidou A.2010 .évaluation de la gratuité de la césarienne au Mali : enquête auprès des structures sanitaires .centre d'appui à la recherche et à la formation (CAREF)

4. Mwabu, G. & Wang'ombe, Health service pricing reforms in Kenya. Int. J. Soc. Econ. 1997.24(1/2/3):282-293.

5. Nabyonga, Juliet, Desmet, Martinus, Karamagi, Humphrey, et al. Abolition of cost sharing is pro-poor: evidence from Uganda. Health policy and planning, 2005, vol. 20, no 2, p. 100-108.

6. Nabyonga-Orem, J., Karamagi, H., Atuyambe, L., Bagenda, F., Okuonzi, S. & Walker, O. Maintaining quality of health services after abolition of user fees: A Uganda case study. BMC Health Services Research 2008. 8: 102

7. Olivier de Sardan Jean-Pierre, Ridde Valery, « L'exemption de paiement des soins au Burkina Faso, Mali et Niger. Les contradictions des politiques publiques», Afrique contemporaine 3/2012 (n° 243), p. 11-32,

8. Ridde V, Kouanda S et Yaogo M 2010. La politique de subvention des soins de santé maternelle au Burkina Faso .Annuaire d'information 4p

9. Robert Emilie, Ridde Valéry, «pour une cartographie du discours des acteurs internationaux sur la gratuité des soins » Afrique contemporaine 3/2012 P. 103 -103

10. Witter, S., Armar-Klemesu, M, & Dieng T (2008) National fee exemption schemes for deliveries (vol.24, pp167-198) Antwerp ITGPress

11. Yates, J., Cooper, R. & Holland, J. Social protection and health: Experiences in Uganda. Development Policy Review 2006. 24(3): 339-356.

1. Kouakou Konan Albert «Master 2 professionnel en Economie et Management de la Santé Publique dans les pays en développement, université de Paris Dauphine

Thème : impact du passage à la gratuité des soins sur les coûts, le recours aux soins et l'état de santé des populations .L'exemple de la région du Kabadougou -Bafing -Folon en Côte d'Ivoire entre mai et décembre 2010, 26 Novembre 2013 à OUIDAH (Benin)

2. Sidibé Mariam. L'impact de la gratuité de la césarienne sur les soins obstétricaux dans le district sanitaire de Fana(Mali) - Mémoire présenté en vue de l'obtention d'un «master en santé publique», Antwerpen, Belgique

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs395/fr/ consulté le 29/10/2015

10 LISTE DES ILLUSTRATIONS

1. Liste des figures

	variables	Questionnaire	Modalités de réponses
1	identification	qui êtes-vous ?	femme enceinte CPN ; femme césarisée ; accompagnant d'enfant de 0à5 ans ; accouchée ; indigent ; malade hospitalisé 0à5ans ; femme hospitalisée ;
2	identification	quelle est votre activité ou occupation ?	secteur formel ; secteur informel ; étudiante ;
3	identification1	quel est votre lieu d'habitation ?	ville ; village ; campement ;
4	accessibilité	quelle distance sépare votre lieu d'habitation de cette formation sanitaire ?	0 - 5 km ; 5- 15 km ; + de 15 km ;
5	effectivite4	avez-vous bénéficié d'un acte gratuit ?	oui ; non ;
6	effectivité	de quel acte avez-vous bénéficié	consultation ; hospitalisation ; kit d'accouchement ; kit de césarienne ; repas ;
7	effectivite1	avez-vous bénéficié de médicaments ?	oui ; non ;
8	effectivite2	de quel type de médicaments avez-vous bénéficié ?	médicament de programmes subventionnés ; autres ; médicament de gratuité ciblée ;
9	effectivite3	savez-vous qu'il existe des prestations de soins gratuites pour une catégorie de personne ?	oui ; non ;
10	information1	comment l'avez-vous appris ?	média ; bouche à oreille ; point de prestation de soins ; je ne sais pas ;
11	information	connaissez-vous ceux qui en sont les bénéficiaires ?	oui ; non ;
12	qualité	avez-vous été reçu rapidement par le prestataire ?	oui ; non ;
13	qualite1	avez-vous été bien reçu ?	oui ; non ;
14	qualite2	êtes-vous satisfait de votre passage à l'hôpital ?	oui ; non ;
15	qualite3	quelles sont les causes de votre insatisfaction ?	lenteur dans la prise en charge ; absence de médicaments gratuits ; absence de prise en charge des repas des malades ; mauvais accueil ;

	Variables	Questionnaires	Modalités de réponse
1	identification	qui êtes-vous?	médecin ; sagefemme ; infirmier/re ; garçon de salle ; gynécologue ; anesthésiste ; gardien ; sus ; chirurgien ; ambulancier ; technicien de laboratoire ; Econome ; Manoeuvre ; aide-soignant ;
2	information2	comment avez-vous été premièrement informe du démarrage de la gratuité des soins ?	media ; supérieur hiérarchique ;
3	formation	avez-vous reçu une formation y affèrent avant son démarrage ?	oui ; non ;
4	information1	avez-vous reçu des directives écrites par rapport à l'application de la politique de la gratuite ciblée des soins ?	oui ; non ;
5	information4	pensez-vous que la politique de gratuité des soins est effective ?	pas du tout ; pas tout à fait ; tout à fait ;
6	information	connaissez-vous les cibles de la politique de la gratuite ciblée	oui ; non ;
7	qualite1	pensez-vous que la politique de gratuité réduit-elle réellement la charge des patients	pas du tout ; tout à fait ; cela dépend ; pas tout à fait ;
8	qualité de prise en charge1	avez-vous l'impression que votre charge de travail a augmenté ?	oui ; non ;
9	qualité de prise en charge2	disposez-vous d'un plateau adéquat pour la prise en charge correcte et efficace des patients ?	oui ; non ;
10	ressource	jugez-vous votre rémunération à la hauteur du travail ?	oui ; non ;
11	qualité	quelle est votre opinion personnelle sur la gratuite ciblée des soins ?	bonne mais mal appliquée ; pas bonne ; pas équitable ; pas effective ; modalité n° 5 ; bien appliquée ; bonne ;

* ¹ Valéry Ridde, équité et mise en oeuvre des politiques de santé au Burkina Faso, l'harmattan, Paris

* ² Olivier De Sardan Jean-Pierre, Ridde Valery, « L'exemption de paiement des soins au Burkina Faso, Mali et Niger. Les contradictions des politiques publiques», Afrique contemporaine 3/2012 (n° 243), p. 11-32, en ligne, www.cairn.info/revue.afrique.contemporaine.2012.3page.11htm

* ³ REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE, MINISTERE DE LA SANTE ET DE LA LUTTE CONTRE LE SIDA, circulaire no 0731/MSLS/CAB/DU 02/02/2012

* ⁴ DU MONDE, Médecins. L'accès gratuit aux soins de santé primaire: Une stratégie payante. Appel au G8. 2008.

* ⁵ ROBERT, Émilie et RIDDE, Valéry. Pour une cartographie du discours des acteurs internationaux sur la gratuité des soins. Afrique contemporaine, 2012, vol. 3, no 243, p. 102-103.

* ⁶ Ministère de la santé, bureau du conseil technique et du suivi, conditions et procédures de mise en oeuvre du plan de solidarité «sésame », 2008

* ⁹ Initiative de MUSKOKA sur la santé materno -infantile, sommet du G8 en juin 2010

* ¹⁰ Ministère de la santé et de la lutte contre le sida République Côte d'Ivoire «rapport programme de lutte contre le paludisme »

* ¹¹ http://drkkouakou.blogspot.com/p/le-systeme-de-sante-en-cote-divoire.html

* ¹² Mwabu, G. & Wang'ombe, Health service pricing reforms in Kenya. Int. J. Soc. Econ. 1997.24(1/2/3):282-293.

* ¹³ Couverture sanitaire universelle Aide-mémoire N° 395
Septembre 2014

* ¹⁴ KOUAKOU KONAN ALBERT «Master 2 professionnel en Economie et Management de la Santé Publique dans les pays en développement. Université Paris Dauphine.

Thème : Impact du passage à la gratuité des soins sur les coûts, le recours aux soins et l'état de santé des populations L'exemple de la région du Kabadougou -Bafing -Folon en Côte d'Ivoire entre mai et décembre 2010 26 Novembre 2013

* ¹⁵ ASANTE, F. Chikwama et DANIELS, C. A. and Armar-Klemesu, M. (2007) Evaluating the economic outcomes of the policy of fee exemption for maternal delivery care in Ghana. Ghana Medical Journal, vol. 41, no 3.

* ¹⁶ WITTER, Sophie, DIENG, Thierno, MBENGUE, Daouda, et al. The national free delivery and caesarean policy in Senegal: evaluating process and outcomes. Health Policy and Planning, 2010, vol. 25, no 5, p. 384-392.

* ¹⁷ Rapport Ministère de la santé publique république du Niger, cellule de la gratuité

* ¹⁸ Ministère de la santé au Maroc, enquête sur la santé de la mère et de l'enfant 2003-2004 Papfemm 2004 70P

* ¹⁹ Dsf, cellule de suivi de la subvention, rapport de suivi de la politique, 2008.

* ²⁰ ) Ridde V, Bicaba A. Revue des politiques d'exemption /subvention du paiement au Burkina

Faso. La stratégie de subvention des soins obstétricaux et néonataux d'urgence. Ouagadougou

* ²¹ Ministère de la santé publique du Niger, Rapport de la revue annuelle

* ²² Ministère de la santé publique du Sénégal, bureau du conseil technique et du suivi, condition et procédures de mise en oeuvre du plan de solidarité «sésame» 2008

* ²³ Witter, S., Armar-Klemesu, M, &Dieng T (2008) National fee exemption schemes for deliveries (vol.24,pp167-198) Antwerp ITGPress

* ²⁷ NABYONGA, Juliet, DESMET, Martinus, KARAMAGI, Humphrey, et al. Abolition of cost-sharing is pro-poor: evidence from Uganda. Health policy and planning, 2005, vol. 20, no 2, p. 100-108.

Analyse de la politique d'exemption de paiement des soins en Cote d'Ivoire: cas de la politique de la gratuite ciblee des soins dans le district sanitaire de Tiassale 120 km d'Abidjan

Romain YOHOU