ANNEXES
QUESTIONNAIRE D'ENQUETE
I : IDENTIFICATION
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N°
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QUESTIONS
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MODALITES
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1.1
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Quel est votre Nom ?
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.....................................
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Quel est votre Âge?
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1. < 15 ans
2. 16 à 24 ans
3. 25 à 34 ans
4. 35 ans et plus
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1.2
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Quelle est votre Commune de provenance ?
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1. Selembao
2. Bandalungwa
3. Makala
4. Bumbu
5. Ngiri-Ngiri
6. A préciser........
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1.3
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Votre statut sur l'état civil
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1. Mariée
2. Divorcée
3. Veuve
4. En union libre
5. Célibataire
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1.4
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Quel est votre niveau d'études ?
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1. Aucun
2. Primaire complet
3. Primaire incomplet
4. Secondaire complet
5. Secondaire incomplet
6. Supérieur complet
7. Supérieur incomplet
8. Autres à préciser............
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1.5
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Quel est le d'études du conjoint?
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1. Aucun
2. Primaire complet
3. Primaire incomplet
4. Secondaire complet
5. Secondaire incomplet
6. Supérieur complet
7. Supérieur incomplet
8. Autres à préciser............
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1.6
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Parité
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I
II
III
Plus de IV
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1.7
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Quel est votre emploi
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1. Sans occupation
2. Main d'oeuvre manuelle
3. Enseignant
4. Fonctionnaire
5. Agriculteur/éleveur
6. Ouvrier
7. Bureaucrate ou haut gradé
8. Débrouillard
9. Autres (à préciser)..... ..
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1.8
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Quel l'emploi de votre mari
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1. Sans occupation
2. Main d'oeuvre manuelle
3. Enseignant
4. Fonctionnaire
5. Agriculteur/éleveur
6. Ouvrier
7. Bureaucrate et ou haut gradé
8. Débrouillard
9. Autres (à préciser)..... ..
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1.9
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Nombre de personnes dans le ménage
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1. Mois de 3
2. 4 à 7
3. Plus de 8 personnes
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MODULE II : Recherche des facteurs explicatifs de
début tardif de la C.P.N.
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N°
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QUESTIONS
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MODALITES
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2.1
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A quel mois de grossesse actuelle avez-vous débuté
la CPN ?
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1. 2è mois
2. 3èmois
3. 4è mois
4. 5è mois
5. 6è mois
6. 7è mois
7. 8è mois
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2.2
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Avez-vous suivi l'éducation sanitaire pendant la
CPN ?
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1. Oui
2. Non
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2.3
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Connaissez vous quand débute - t - on les CPN ?
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1. Oui
2. Non
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2.4
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Avez-vous fait un examen d'échographie ?
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1. Oui
2. Non
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2.5
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Connaissez-vous l'importance de la CPN?
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1. oui
2. non
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2.6
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Pourquoi avez-vous débuté cette CPN en
retard ?
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1. Manque d'argent
2. Je ne savais pas
3. La distance
4. Je suis expérimentée
5. Mon mari m'empêchait
6. Autre à préciser.......
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Avez-vous reçu le fer ?
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1. Oui
2. Non
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Avez-vous reçu la première dose de TPI ? ou la
SP
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3. Oui
4. Non
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Avez-vous reçu la MIIDL ?
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1. Oui
2. Non
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Avez-vous reçu la 1ière dose de
VAT ?
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1. Oui
2. non
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Avez-vous été conseillé sur la
PTME ?
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1. Oui
2. non
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Avez-vous été dépisté du
VIH ?
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1. Oui
2. non
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