Memoire Online - Présentations inhabituelles de la sarcoà¯dose: dix cas cliniques

En vue de l'obtention du Diplôme d'Etudes Spéciales ( D.E.S. ) en Pneumologie

DEDICACE

- A mon feu père KATALAY Honoré qui a semé sans récolter. - A ma mère MUMBA MBUR Caroline, mère des orphelins

- A mes oncles NDATAM Delphin, NDEEM Romain et KITOKO Paulin pour m'avoir montré le chemin de la vie.

- A ma tante ETIA TYNE-PE Marie-Eugénie et son feu mari OKOLOBA Roger pour tout ce que vous avez fait pour ma mère, mes frères, mes soeurs et moi.

- A ma très chère épouse KAPASA MIKONDO Jeanne et nos enfants KATALAY TYNE-PE, K. AMVAAL Philo, K. NDWE-MA Caro, K. LASONG Trésor, K. NTO-NZI Fortune, K. Francine, pour tant de privations.

- A mon grand frère SALAPAMBA NGWELE Gilbert pour tout ce que tu as fait. - A mes frères, soeurs, nièces, cousins, cousines, oncles et tantes.

REMERCIEMMENTS

Ce travail, fruit de tant de sacrifices, de persévérance et de ténacité marque le couronnement de mes études de pneumologie à l'Université Libre de Bruxelles. Que mon épouse KAPASA MIKONDO Jeanne qui n'a cessé de m'encourager et de me soutenir, trouve ici l'expression de ma sincère gratitude

Je dois m'acquitter d'un impérieux devoir de remercier ceux qui m'ont aidé à atteindre mon objectif en commençant par mes maîtres les Professeurs E. COGAN (Hôpital ERASME), R. SERGYSELS ( Hôpital St PIERRE ), P. DEVUYST ( Hôpital ERASME ),N. CLUMECK ( Hôpital St PIERRE ), A-B. TONNEL ( Hôpital A. CALMETTE, Lille France ) et le Docteur JP. GRIGNET ( CH. DENAIN France ).

Mes pensées se dirigent vers Maître MUTOMBO BAKAFWA NSENDA, Général MANZEMBE MA EBANGA, Mr NDANGYE Innocent , Mr IPALA NDUE-NKA, ; chacun de vous sait ce qu'il a fait pour moi.

Je ne saurai passer sous silence la contribution remarquable à la réalisation de ce travail de l'ensemble du personnel du service de Pneumologie du Centre Hospitalier de DENAIN en particulier les Docteurs JP GRIGNET ( Chef de Service ), P. DEMAREST, M-L. CARLIER, l'infirmier B. BRUYERE et le Kinésithérapeute P. FLAVIGNY.

Mes remerciements s'adressent également au Dr LUSADUSU Daniel, Dr O. MICHEL ( Hôpital St PIERRE ), Dr MWANAMPU, Dr TSHIAMALA ( Chef de Service de Médecine Interne de la Clinique Ngaliema - Kinshasa ), Dr MAMAY, Dr MAWISSA, Mr S. PLOUVIER, mes oncles paternels BURU Henri et EZINE Dieudonné, le Professeur PHOBA MVIKA ( Université de Kinshasa ) et les amis MAPUKU Aimé, MASINI Bernard, MAYOYO Patrick, EEMAN Henri.

Ceux qui de près ou de loin ont contribué à ma vie, à ma formation et qui ne sont pas repris ici, par manque de place, ne doivent pas se sentir oubliés. Je leur exprime également mes sentiments de reconnaissance.

PLAN

INTRODUCTION

INTRODUCTION :

Depuis la mise en évidence de cette entité au XIXème siècle par les dermatologues BESNIER ( Paris 1889 ), BOECK ( Oslo 1899 ), SCHAUMANN ( Stockholm 1977 ), bien des paramètres constituant cette maladie ont été remis en question.

En 1904, KREIBICH à Vienne rapportait l'observation des lésions d'ostéite kystique des phalanges ( signe de Perthes Jüngling )associées à un LUPUS PERNIO.

En 1914, et par des travaux s'échelonnant de 1917 à 1936,SCHAUMAN de Stockholm établit un lien entre les lésions décrites par BESNIER et BOECK. D'autre part il décrit la diffusion des lésions non seulement cutanées mais aux ganglions lymphatiques, à la muqueuse nasale, aux amygdales, aux doigts, aux poumons, rattachant l'ensemble de ces lésions à un substratum anatomique commun : le granulome tuberculoïde.

En 1936, BRUINS-SLOT puis PAUTRIER décrivent les lésions oculaires de la maladie.

c)Ce n'est qu'à partir de 1940 que se développe la notion d'atteinte thoracique prédominante

En 1946, LÖFGREN décrit l'association érythème noueux et adénopathies hilaires bilatérales d'origine sarcoïdosique.

L'intérêt de ce travail est de démontrer l'atteinte multisystémique de la sarcoïdose mais surtout de faire voir les difficultés de parvenir au diagnostic dans les formes inhabituelles et extrapulmonaires qu'il convient de rechercher systématiquement.

Ce travail est une revue rétrospective de dossiers parmi lesquels 10 cas cliniques ont été sélectionnés vu leur intérêt.

I 1ère PARTIE :

1 Définition et étiopathogénie:

1.1Définition :

La sarcoïdose est une maladie granulomateuse multiviscérale d'étiologie inconnue affectant principalement les poumons.

1.2 Etiopathogénie :

La sarcoïdose se déclare entre 20 et 40 ans ; elle est identifiée avant l'age de 40 ans dans 70% des cas. Elle touche aussi bien les hommes que les femmes avec une prépondérance féminine ; ces dernières sont plus touchées après la ménopause.

Toute les races sont concernées mais avec une incidence plus élevée chez les noirs ( les afro-caraïbéens sont les plus touchés avec les formes les plus sévères ).

C'est une des rares maladies respiratoires qui soient moins fréquentes chez les fumeurs que chez les non fumeurs.

Des cas de sarcoïdoses familiales sont rapportés pour une fréquence d'environ 3% des cas ( rôle de l'hérédité ? ).

Aucun agent étiologique n'a jamais pu être incriminé de façon formelle mais l'hypothèse mycobactérienne a été suggérée avec insistance à cause de la similitude histologique du granulome sarcoïdosique et celle du granulome tuberculeux ; la forte prévalence des atteintes respiratoires est compatible avec une cause aéroportée.

Quelque soit l'organe atteint, la maladie se caractérise par trois types de lésion à savoir :

L'évolution fibrogène est possible sans que l'on puisse identifier clairement les facteurs favorisant.

Sur le plan immunitaire, la sarcoïdose est caractérisée, au niveau des organes cibles, par une réponse à polarisation TH1.

Malgré l'anergie tuberculinique et la constatation fréquente d'une lymphopénie parfois sévère, la sarcoïdose ne prédispose pas aux affections opportunistes.

2 Manifestations cliniques et radiologiques :

2.1 La symptomatologie clinique dépend beaucoup de l'intensité et de la localisation de l'atteinte tissulaire, l'atteinte fonctionnelle pouvant résulter aussi bien de la granulomatose active que de la fibrose secondaire.

Le mode découverte le plus fréquent était fortuit lors de la réalisation d'un cliché thoracique, lorsque les clichés de dépistage étaient largement réalisés. Actuellement, c'est plutôt ( par ordre de fréquence décroissante) les signes respiratoires ( toux, dyspnée ), des manifestations extrarespiratoires ( polyarthralgies, signes ophtalmologiques, cutanés, ganglions périphériques, etc. ), des manifestations systémiques ( fatigue, altération de l'état général, fièvre).

L'examen clinique est pauvre en cas d'atteinte respiratoire simple, la toux est sèche, la dyspnée est tardive.

L'installation peut être brutale par une insuffisance respiratoire subaigue associée à des multiples lésions micro nodulaires parenchymateuses ( chez le sujet noir ), à des lésions en verre dépoli ( chez le fumeur ) et à une atteinte nodulaire bronchique floride.

Les signes d'atteinte extra respiratoires doivent être recherchés systématiquement, le patient ne faisant pas nécessairement le lien entre les manifestations très variées et sa maladie respiratoire.

Les formes pulmonaires ont été reconnues pour la première fois par KUZNITZKY et BITTORF en 1915, elles sont isolées ou associées à d'autres localisations viscérales mais, en général, elles sont présentes dans 90% des cas.

2.2 Tableau radiologique:

La radiographie de thorax a une place de première importance dans le diagnostic, le pronostic et la surveillance. Des signes radiologiques sont observés chez 80 à 90 des patients sous forme d'adénopathies intra thoraciques et / ou d'infiltrations pulmonaires diffuses. La classification radiologique comprend 5 stades.

Stade1 :Adénopathies intra thoraciques isolées. Elles sont typiquement hilaires et / ou médiastinales, bilatérales, symétriques et non compressives. Il s'y associe ou non des adénopathies latéro trachéales et / ou sous carènaires. Le stade 1 s'observe le plus souvent à un stade précoce de la maladie. Il évolue le plus souvent vers la guérison spontanée mais peut précéder un type 2, ou persister inchangé pendant plusieurs années ( type1 chronique ).

Stade2 :Adénopathies intra thoraciques bilatérales associées à une infiltration pulmonaire diffuse donnant dans la plupart des cas une image micronodulaire ou réticulomicronodulaire

L'infiltration est prédominante habituellement dans les 2/3 supérieurs des champs pulmonaires. Elle est parfois asymétrique. Le lobe supérieur droit est le plus souvent touché.

Le type 2 succède en général au type 1 en quelques mois ; il peut régresser ou évoluer vers le type 3.

Stade 3 : Infiltrations pulmonaires sans adénopathie décelable . Il succède au type 2. Une régression spontanée est rare. Il peut persister inchangé ou aboutir rapidement au stade 4.

Stade4 : Infiltration pulmonaire diffuse avec fibrose, opacités linéaires denses associées à une rétraction pulmonaire ou une distorsion trachéobronchique.

Le scanner thoracique est plus sensible pour détecter les lésions minimes, il permet surtout une appréciation beaucoup plus fine des lésions susceptibles d'une réversibilité sous l'effet d'un traitement.

- Atteinte unilatérale, ganglionnaire mais aussi parenchymateuse. - Calcifications ganglionnaires.

- Atteinte pleurale : pleurésie, épaississement pleural à un stade avancé de la maladie, pneumothorax.

- Atteintes bronchiques vues plus facilement en endoscopie. Elles entraînent rarement des distorsions et des sténoses.

- Atteintes artérielles pulmonaires ( très rares ) par atteintes vasculaires directes ou compression par des adénopathies.

3 Autres examens complémentaires :

3.1 Epreuves fonctionnelles respiratoires ( EFR ) :

Elles sont un élément essentiel pour apprécier la gravité ou l'évolution de la maladie et décider de l'indication ou de l'adaptation du traitement. Elles sont souvent mais inconstament normales aux stade 0 et 1. On peut observer une baisse de la DLCO.,un syndrome restrictif, un syndrome obstructif.

On note également des désordres atteignant les gaz du sang :hypoxémie avec normo, hyper ou hypocapnie.

3.2 Endoscopie bronchique :

- La visualisation d'éventuelles lésions bronchiques( sarcoïdes assez rares ).

- La réalisation de biopsies ( bronchiques ou transbronchiques ) à la recherche de granulomes.

- La réalisation de lavage bronchoaléolaire qui met en évidence une alvéolite à nette prédominance lymphocytaire avec augmentation du rapport CD4 / CD8 supérieur à 3.5 ; mais l'augmentation du rapport CD4 / CD8 est inconstante. Une lymphocytose alvéolaire est mise en évidence dans 80% des cas, une alvéolite à lymphocytes CD8 peut même être observée (rarement) ; de même on peut observer une polynucléose à neutrophiles au stade tardif de la maladie.

Le LBA a certainement une valeur d'orientation diagnostique. De nombreuses maladies entraînent une lymphocytose alvéolaire, y compris à lymphocyte CD4. La valeur du LBA en présence des présentations atypiques ou limitées à des signes extra thoraciques reste entièrement à démontrer. La présence d'une lymphocytose alvéolaire se voit en cas de maladie active. Son absence ne permet pas de déduire le contraire et en aucun cas la lymphocytose alvéolaire n'est liée à la gravité de la maladie ; elle n'a donc aucune valeur pronostique. Le LBA n'a qu'une place réduite dans la décision thérapeutique.

3.3 Scintigraphie au gallium 67 :

Elle peut aider au diagnostic ( association d'une fixation oculaire, parotidienne et pulmonaire très évocatrice de sarcoïdose ) et au suivi évolutif par la détection des foyers évolutifs résiduels.

3.4 Bilan sanguin :

Seules les élévations de l'enzyme de conversion de l'angiotensine(ECA), les perturbations du bilan phosphocalcique ( hypercalcémie ) ont une orientation diagnostique. Ces tests sont surtout utiles lors de la surveillance des sujets

traités. Le parenchyme pulmonaire est avec le rein et la circulation mésentérique un des sites les plus importants de la sécrétion de l'enzyme de conversion de l'angiotensine I et angiotensine II.

L'activité de l'ECA a été découverte pour la première fois par SKEGGS en 1956.

En 1975, LIBERMAN en étudiant le taux de l'ECA au cours de différentes maladies, a rapporté une élévation significative dans la plupart des sarcoïdoses actives ( chez 15 des 17 patients présentant une sarcoïdose active ).L'ECA n'est élevée que dans 60% des cas sarcoïdoses . L'élévation du taux de l'ECA n'est pas spécifique de la sarcoïdose. On peut le trouver élevé lors des affections granulomateuses ou non, à expression intra ou extra thoracique : Maladie de GAUCHER, tuberculose, pneumoconiose, pneumopathies d'hypersensibilité ou médicamenteuses, lèpre, maladie de CROHN, cirrhose hépatique ( en particulier cirrhose biliaire primitive ), lymphome de LENNERT, diabète, maladie de BASEDOW, bérylliose.

STUDDY a estimé à 90% la valeur prédictive positive d'une élévation du taux de l'ECA et à 60% la valeur prédictive négative d'un dosage normal en présence d'une situation clinique compatible.

Le taux de l'ECA n'a aucune valeur pronostique, il suit fidèlement l'évolution spontanée ou sous traitement de la maladie. Son dosage est particulièrement utile pour contrôler l'efficacité du traitement d'attaque puis de décroissance pour les corticoïdes.

Le bilan hépatocellulaire est anormal dans 20% des cas. Il existe une hypergammaglobulinémie polyclonale dans 50% des cas ; une hypogammaglobulinémie exclut ( sauf exception ) le diagnostic de sarcoïdose.

4 Approche diagnostique :

un aspect de verre dépoli ou milliaire floue. Le LBA est très cellulaire à prédominance lymphocytaire CD8 avec augmentation des mastocytes. Le test d'éviction est positif.

Pour les formes extrathoraciques, l'atteinte neurologique peut faire évoquer une tumeur. Certaines formes cutanées sont évocatrice d'une lèpre, d'un lupus tuberculeux, d'une leishmaniose ou d'une syphilis tertiaire. Les lésions articulaires peuvent faire évoquer une polyarthrite rhumatoïde, une spondylodiscite tuberculeuse.

5 Pronostic et évolution :

La probabilité de guérison à court terme est forte durant les deux premières années d'évolution et s'amenuise ensuite.

Le risque de fibrose pulmonaire est quasiment nul dans les deux premières années puis s'accroît pour devenir important au delà de 5 ans.

Les probabilités de résolution radiographique spontanée varient selon le type radiographique : Type 1 ( 80% ), Type 2 ( 60% ) , Type 3 ( 20 à 30% ) , type 4 ( 0%). Le risque de complications et de décès s'accroît en sens opposé. La survenue d'un syndrome obstructif a une valeur péjorative.

Tous les cas de sarcoïdose doivent bénéficier d'une surveillance périodique jusqu'à la guérison. Cette surveillance comprend au minimum un examen clinique, une radiographie de thorax et un dosage de l'ECA tous les 3, 6 ou 12 mois selon l'ancienneté et l'évolutivité de la maladie. Les EFR, un ECG, et un examen ophtalmologique seront réalisés tous les ans.

La guérison spontanée survient le plus souvent en moins de deux ans. L'évolution peut aussi se faire vers la chronicité des lésions .Près de 5% des patients atteints de sarcoïdose en meurent. Les causes de décès les plus fréquentes sont l'insuffisance respiratoire , le coeur pulmonaire et les hémoptysies de grande abondance.

D'autres causes de décès sont possibles : localisations cardiaques, atteinte du système nerveux central, hémorragie digestive ( par hypertension portale et / ou thrombopénie ), insuffisance hépatique, etc.

6 Traitement :

Deux tiers des cas de sarcoïdose guérissent spontanément sans séquelle. Lorsque le traitement est indiqué, on donne une corticothérapie par voie orale à raison de 0.5 à 1 mg / Kg / j pendant 3 mois suivie d'une longue période de décroissance très progressive sur 12 à 18 mois parfois plus.

En cas de contre indication ou d'échec de la corticothérapie, les antipaludéens de synthèse ( Chloroquine ) et des immuno suppresseurs peuvent être employés, en particulier le Méthotréxate à faible posologie hebdomadaire.

Les autres médications testées ne sont en principe pas recommandées soit à cause des effets secondaires ( Chlorambucil, Azathioprine ) , soit à cause de leur inéfficacité sur la sarcoïdose ( Ciclosporine ).Les corticoïdes locaux sont

utilisés pour des atteintes ophtalmiques ou cutanées à l'exception du Lupus Pernio. Les corticoïdes inhalés n'ont pas fait preuve de leur intérêt même dans les formes bronchiques, néanmoins ils ont un effet antitussif appréciable.

Des traitements symptomatiques peuvent aider en fonction de l'organe atteint et des conséquences attendues. Les troubles du métabolisme phospho calcique doivent être traités et prévenus.

II 2ème PARTIE : Cas cliniques

Patient de 39 ans d'origine marocaine, installé en Belgique depuis 1993 et ne présentant pas d'antécédents particuliers, ne fume pas, a travaillé dans le bâtiment.

Le 25 / 05 / 2000, il est admis aux urgences de l'hôpital St Pierre pour toux peu productive, pyrexie, sudation nocturne et amaigrissement de 4 KG en 6 mois. L'examen clinique retrouve essentiellement un patient amaigri, présentant des sibilants et des ronchis à l'auscultation pulmonaire ; le reste de l'examen clinique étant sans particularité.Un bilan sanguin, réalisé aux urgences, montre une CRP à 4.7 mg % ( normale inférieure à 0.5 ), fonction rénale et hépatique normales, hémogramme normal. La radiographie du thorax montre une importante infiltration réticulo nodulaire diffuse avec présence de cavernes surtout aux deux lobes supérieurs.(fig.1)

En attendant la preuve bactériologique, un traitement antituberculeux (quadrithérapie associant Nicotibine®, Rifadine®, Myambutol® et Tébrazid®) est instauré. Le patient est hospitalisé et mis en isolement respiratoire

Le scanner thoracique confirme les lésions décrites en radiographie de thorax avec des volumineuses adénopathies en régions aorto-pulmonaires, pré-trachéales et sous carénaires (fig. 2).

Les expectorations sont négatives ,pas de BK à l'examen direct et en culture ; La fibroscopie bronchique est normale.

Les biopsies bronchiques montrent des granulomes sur corps étranger probablement d'origine parasitaire.

Les sérologies parasitaires sont négatives pour le ténia, l'ascaris, l'échinococcus, aspergillus, entomoeba histolytica.

Les sérologies bactériennes et virales sont négatives ainsi que les
coprocultures et l'intradermo-réaction à la tuberculine.

Le bilan immunologique montre des IgE totales à 10, des IgE spécifiques négatives.

La médiastinoscopie permet de prélever des ganglions dont l'histo-pathologie montre une granulomatose non nécrosante évoquant une sarcoïdose.

La scintigraphie au gallium montre plusieurs zones hypercaptantes au niveau du parenchyme pulmonaire et en région médiastinale.

L'ECA est à 48 UI / l, le typage lymphocytaire donne un rapport T4 / T8 = 0.84 au niveau sanguin.

Les EFR montrent un trouble ventilatoire mixte avec un VEMS à 35%, un CV à 42%, CPT à 44%, Tiffeneau à 84%, DLCO à 53% et résistances élevées à 266%.

Le traitement antituberculeux est arrêté et on commence une corticothérapie par voie orale à 32 mg / jour. La scintigraphie au gallium de contrôle réalisée le 04/07/00 montre une nette régression des anomalies précédemment décrites. Le patient est autorisé à rentrer au domicile le 06/07/00 avec un suivi ambulatoire.

La radiographie du thorax reste inchangée. Le bilan sanguin est quasi normal hormis une CRP à 4.5 mg % et les LDH à 721. Les ANCA sont négatifs, la coagulation est normale, la fibroscopie bronchique confirme le saignement venant du lobe supérieur gauche avec aspect infiltré du tronc souche gauche et de la lingula. Les biopsies montrent seulement un chorion inflammatoire sans granulome. La recherche de BK dans le liquide d'aspiration trachéo-bronchique est négative. Un nouveau scanner thoracique montre toujours des masses bi-apicales partiellement excavées avec un contenu extrêmement remanié et présence de bulles d'emphysème à l'apex gauche.

Le 07 / 09 / 2000 le patient présente une récidive d'hémoptysie et bénéficie d'une fibroscopie bronchique qui ne montre pas de saignement actif mais objective une petite ulcération au niveau de la lingula et du segment apico-dorsal dont les biopsies montrent une métaplasie régénèrative sur fond inflammatoire non spécifique.

Une artériographie bronchique est réalisée le 12 / 09 / 2000 et met en évidence une vaste zone hyperhémiée au niveau de l'artère bronchique gauche. On réalise alors une embolisation.

Le 13 / 09 / 2000, suite à une 3ème récidive d'hémoptysie massive avec instabilité hémodynamique, le patient est transféré aux soins intensifs et subira une thoracotomie le 15 / 09 / 2000 avec exérèse de la cavité nécrotique.

L'anatomo-pathologie des pièces opératoire montre des micro granulomes constitués de lymphocytes et de cellules géantes compatibles avec la sarcoïdose. Pas d'agent infectieux mis en évidence par les colorations spéciales ( ZIEHL, PAS ).

Dans les suites opératoires, le patient développe une surinfection bronchique à Klebsiella pneumoniae traitée par Bactrim® et Ciproxine®. IL a aussi reçu du Sporanox® du fait de la présence d'aspergillus fumigatus dans les sécrétions trachéo-bronchiques et au niveau du drain pleural.

Le patient est sorti de l'hôpital le 11 / 10 / 2000 avec comme traitement 32mg de Médrol® par jour, progressivement réduit puis arrêté. Depuis le patient est régulièrement suivi en consultation de pneumologie.

( cavernes ) sarcoïdosiques se produisent chez les jeunes patients. La caverne peut être présente dès le début de la maladie ou peut se développer dans la

période de suivi. Les cavernes sont habituellement rondes, solitaires ou multiples avec un diamètre de 3 à 5cm.

La caverne est causée par la nécrose de la masse granulomateuse. Occasionnellement une destruction pulmonaire dans la sarcoïdose peut résulter d'une sévère maladie cavitaire avec surinfections fréquentes, bronchectasies et formation d'abcès ( 1, 13, 14 ). Ces cavernes sont généralement le siège d'une prolifération d'aspergillus ( 16 ).

Les autres causes comme les mycobactéries, mycoses, parasites et les bactéries pyogènes doivent être exclues avant de retenir le diagnostic de cavités sarcoïdosiques ( 11 ).

L'hémoptysie est exceptionnelle, elle est due à une greffe aspergillaire ( 1, 16 ) ou à une localisation bronchique spécifique.

Patiente de 39 ans, d'origine marocaine, suivie en gastro-entérologie en octobre 1999 pour cholestase hépatique ( phosphatase alcaline à 1413 ) et dont la biopsie hépatique par voie transjugulaire montre des granulomes épithéloïdes contenant des cellules géantes mutinucléées sans nécrose centrale avec image histologique d'une hépatite granulomateuse. Elle est confiée en pneumologie. Cette patiente est diabétique type II traitée par Glucophage®, elle prend aussi des aérosols de Ventoline® pour l'asthme bronchique. Elle ne prend pas d'alcool et ne fume pas.

( schistosome, leishmania ) négative, sérologie bactérienne < à 100 (yersinia enterolitica ) et négative pour la toxoplasmose. Le bilan sanguin était normal

hormis les phosphatases alcalines à 1413, ?GT à 239, une CRP à 4.6, bilan auto immun négatif, l'échographie du foie, de la vésicule et du pancréas sans particularité ; CWR normal.Radiographie de thorax normale. Le scanner thoracique montre des ganglions centimétriques au niveau du creux axillaire, du médiastin supérieur et des hiles pulmonaires et aussi la présence de micronodules septaux interlobulaires et scissuraux. Le lavage broncho alvéolaire montre 11% de lymphocytes avec CD4 / CD8 = 3.4, neutrophiles 25%, éosinophiles 1%. Les marqueurs immunologiques : sans particularité. L'intradermo réaction est négative ( tuberculine, candidine, varidase ) L'ECA élevée à 300 UI./l. Recherche de BK négative dans les expectorations et le LBA.L'EFR objective un trouble ventilatoire obstructif sévère caractérisé par CV :1.65l soit 54%, VEMS : 1.05l soit 41% de la valeur prédite, tiffeneau 63.6%, CPT à 3.85l soit 88%, DLCO 62%, KCO 88%.La fibroscopie bronchique montre des sténoses concentriques intéressant le segment ventral du LSD, le lobe moyen, LSG et du segment apical du LIG. Deux biopsies transbronchiques montrent seulement une discrète inflammation.

Un traitement ( corticothérapie ) a été instauré et un bilan ultérieur montrait une baisse des phosphatases alcalines ( 883 ) Malheureusement la patiente n'est plus revenu pour assurer le suivi.

Discussion : L'atteinte hépatique est très fréquente à l'échelle microscopique ; elle occasionne des anomalies biologiques mineurs ( augmentation modérée des phosphatases alcalines et / ou des transaminases ) dans 20% des cas ( 1, 23). Une hépatomégalie est rare mais est indicatrice d'un pronostic vital réservé( 1, 22 ). Les complications les plus graves ( mais heureusement peu fréquentes ) sont l'hypertension portale, une cholestase intra hépatique chronique simulant une cirrhose biliaire primitive, et le syndrome de BUDD CHIARI ( 21, 24, 26 ).

Le diagnostic est révélé par la biopsie hépatique qui montre des granulomes non caséeux ( 21, 24, 26 ) surtout quand il y a également atteinte pulmonaire. L'attitude thérapeutique est identique à celle des formes pulmonaires, mais il existe des approches thérapeutiques non médicales notamment la splénectomie , le shunt porto cave en cas d'hypertension portale ( 26 ) et la transplantation hépatique si le stade de la maladie est avancé notamment l'insuffisance hépatique sévère ( 27 ).

Les autres causes de granulomatoses hépatiques sont : la tuberculose, la brucellose, la beryllose, la syphilis, la lèpre, l'histoplasmose, lymphome, la cirrhose biliaire primitive, la mononucléose et le sida ( 11 ).

Patiente de 40 ans d'origine marocaine, hospitalisée en mars 1988 pour toux persistante depuis 2 mois, dyspnée d'effort, courbatures, sécheresse oculaire et buccale et asthénie.

Pas d'antécédents majeurs hormis un abcès latéro cervical ( dans l'enfance ) et du psoriasis. Elle ne fume pas et ne boit pas d'alcool. Elle travaille comme femme de ménage.

A l'examen clinique, on objective seulement un oedème palpébral bilatéral, les parotides augmentées de volume et douloureux à la palpation. L'auscultation cardio pulmonaire est normale.

Radiographie du thorax : syndrome interstitiel bilatéral avec adénopathies hilaires volumineuses à droite. Ceci est confirmé par le scanner thoracique qui retrouve aussi des micronodules bilatéraux avec adénopathies hilaires et médiastinales bilatérales.

Le bilan sanguin montrait un syndrome inflammatoire ( VS à 44mm / h , fibrinogène à 479 mg /dl ), calcémie et calciurie normales, sérologie syphilitique positive ( FTA 1/ 120, TPHA 1/ 640 ) , ECA 478 UI/l.

La gazométrie en air ambiant : normale ( pH 7.48, PCO2 35 mmHg, PO2 90 mm /Hg, Saturation à95%, HCO3 24 mg /l

La scintigraphie au gallium est hypercaptante dans les deux champs pulmonaires et les deux parotides.

Le test de SCHIRMER est positif, montrant une insuffisance des secrétions soit 5mm à l'oeil droit et 0mm à l'oeil gauche ( normale : 10 à 15mm ). L'échographie cardiaque est normale

La fibroscopie bronchique est macroscopiquement normale. L'analyse cytobactériologique des aspirations bronchiques est négative y compris la recherche de BK.

Le LBA montre une lymphocytose ( 62 à 67% ), à prédominance CD4 ( 68.8 ) et un taux de CD8 à 7.3 soit un rapport CD4 / CD8 à 9.4.

En conclusion, cette patiente présente une sarcoïdose stade II avec atteinte parotidienne bilatérale et un syndrome de SJOGREEN. Elle a été traitée par corticothérapie par voie orale et des larmes artificielles.

Du fait de la sérologie syphilitique positive un traitement par pénicilline a été administré.

L'évolution a été favorable marquée par la disparition des images radiologiques, de la dyspnée et du syndrome inflammatoire, absence de captation du gallium au niveau pulmonaire, amélioration des EFR et amélioration de la blépharo-conjonctivite. Un traitement par Indocid® a été instauré devant la persistance des douleurs parotidiennes.

La corticothérapie est progressivement diminuée jusqu'à l'arrêt complet en Mai 1988 à cause des effets secondaires ( cushing, obésité, HTA ).

La radiographie de thorax est normale, les EFR normales avec une diffusion normale .

Depuis 1990 la patiente est en rémission mais il persiste un petit gonflement bilatéral des parotides peu symptomatique. Le scanner cervico-facial réalisé ne visualise pas d'anomalie significative.

L'atteinte de la glande parotide se voit chez 6% des patients atteints de sarcoïdose ( 32, 33 ). Elle est bilatérale dans 70% des cas avec une incidence plus élevée chez les femmes, plus fréquemment dans la tranche d'âge de 20 à 40 ans, avec participation d'autres organes. Elle peut être isolée et peu douloureuse.

Le plus souvent elle régresse spontanément en quelques semaines voir quelques mois sans lien avec l'évolution des autres localisations ( 1 ). Pour le reste, le traitement ( corticoïdes ) est nécessaire et la réponse est lente et incomplète comme chez notre patient.

Les glandes sous maxillaires et sublinguales sont souvent moins touchées. L'hypertrophie bilatérale des glandes salivaires et lacrymales avec diminution ou suppression de leurs secrétions constitue le syndrome de MIKULICZ dont la sarcoïdose est une des causes les plus fréquentes.

Le syndrome de GOUGEROT SJOGREEN est parfois observé dans la sarcoïdose ( 34 ), il comporte un tarissement de toutes les secrétions, bronchiques incluses ; la biopsie salivaire montre un aspect histologique particulier distinct de celui de la sarcoïdose.

Patiente de 63 ans hospitalisée le 22/02/99 pour précordialgies irradiant dans le bras gauche avec un paroxysme nocturne.

Ses antécédents sont : une sarcoïdose pulmonaire en 1993 , un fibrome utérin opéré en 1983, une paralysie faciale en 1986, hypertension artérielle et hypercholestérolémie.

Son traitement à domicile comprend Bécotide®,Tildiem®, Lipanthyl®, Voltarène retard®, Sibellium®, Loramet®.

Le bilan sanguin est normal hormis une VS à 38mm à la 1^ère heure ; les enzymes cardiaques normaux , D Dimère négatif, ECA 11UI / l ( N 8 à 52 ), calcémie normale, le typage lymphocytaire CD4 absolu à 133 et le rapport CD4 / CD8 à 0.83.

La gazométrie en air ambiant : pH 7.47, PCO2 40 mm Hg, PO2 77 mm Hg, SaO2 à 92%.

L'ECG déroule un rythme sinusal régulier avec un segment ST aplati de V1 à V6.

La radiographie de thorax montre seulement un infiltrat para hilaire gauche. Au scanner thoracique on trouve un infiltrat pulmonaire du lobe inférieur droit en partie atélectasique, présence d'adénopathies médiastinales, de multiples micronodules parenchymateux au niveau des deux champs pulmonaires, résultat compatible avec une sarcoïdose pulmonaire et médiastinale.

La fibroscopie bronchique est macroscopiquement normale. Le LBA montre une prédominance lymphocytaire CD4 avec un rapport CD4 / CD8 à 3.2, La recherche de BK est négative.

L'échographie cardiaque montre une hypertrophie ventriculaire gauche septale compatible avec un infiltrat sarcoïdosique. La fraction d'éjection ventriculaire gauche est conservée ( 60 à 70% ). A noter qu'une échographie réalisée en 1996 était normale.

L'hypothèse d'une sarcoïdose pulmonaire avec atteinte cardiaque est retenue mais en attendant les résultats des biopsies bronchiques et aussi du fait de la disparition complète des douleurs précordiales au 2ème jour d'hospitalisation, la patiente est autorisée à sortir de l'hôpital le 26/02/99.

Le résultat des biopsies bronchiques et trans-bronchiques est obtenu le 02/03/99 et montre une fibrose associée à la présence de multiples granulomes à cellules géantes sans nécrose centrale, compatible avec une sarcoïdose. Les colorations spéciales ( PAS et Ziehl ) sont négatives.

La corticothérapie ( Médrol® 32mg/j ) est instaurée le 08/03/99 et la patiente est suivie en ambulatoire.

L'évolution est favorable sur le plan pulmonaire et cardiaque après 6 semaines de corticothérapie; celle-ci est alors réduite à 16mg / j.

Une échographie cardiaque réalisée le 09/06/99 montre un épanchement péricardique apical de 10mm sans trouble hémodynamique. Le traitement est majoré à 32 mg de Médrol® et la patiente est réhospitalisée le 29/06/99 et subit un bilan complémentaire notamment une radiographie de thorax qui montre seulement une bande atélectasique du lobe supérieur gauche ; ceci est confirmé par le scanner thoracique qui retrouve aussi quelques opacités en verre dépoli,

surtout au niveau du lobe supérieur droit. A l'électrocardiogramme on voit seulement une altération non spécifique de la repolarisation. La fibroscopie bronchique est normale. Les biopsies bronchiques montrent un aspect discrètement inflammatoire. La recherche de BK est négative. La scintigraphie au gallium est normale. Les EFR objectivent un léger syndrome restrictif avec une diffusion abaissée.

La patiente est donc sortie de l'hôpital le 09/07/99 avec Médrol® 32mg / J et son traitement habituel.

Le 07/12/99, elle est revue en consultation de cardiologie. L'échographie cardiaque met en évidence une hypertrophie ventriculaire gauche septale limitée à 11mm sans évidence d'infiltrat sarcoïdosique, avec une FEVG conservée et persistance de l'épanchement péricardique surtout apical de 10mm sans trouble hémodynamique.

En accord avec le pneumologue, le Médrol® est diminué à 16mg / j et sera progressivement réduit puis finalement stoppé en juillet 2000.

Novembre 2000, la patiente se plaint de dyspnée. L'échographie cardiaque est stationnaire tandis que le scanner thoracique montre des infiltrations pulmonaires bilatérales comparables à celles de 1999 avant le traitement par corticoïdes. Il y a donc récidive de l'atteinte pulmonaire après arrêt des corticoïdes depuis 5 mois alors que sur le plan cardiaque la patiente est stable. Les EFR sont normales avec VEMS à 83%, CV à 91%, Tiffeneau à 94% et une diffusion normale à 82%. La patiente est reprise en charge en pneumologie.

La fréquence des atteintes cardiaques est estimée à moins de 5% des cas (1 ). Bien que pouvant toucher n'importe quelle partie du coeur, les localisations cardiaques spécifiques concernent surtout le ventricule gauche ( 1 , 35 , 36 ): on peut donc avoir des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, des troubles du rythme ventriculaire , des douleurs thoraciques parfois angineuses, des troubles de la repolarisation , une insuffisance ventriculaire gauche progressive, un aspect électrocardiographique d'infarctus du myocarde, une péricardite ou une mort subite surtout chez les sujets jeunes.

Le diagnostic de sarcoïdose cardiaque n'est pas simple mais doit être fortement évoqué chez tout patient souffrant de sarcoïdose et qui présente un électrocardiogramme anomal, des douleurs thoraciques, une lipothymie ou une syncope ( 42 ).

Bien qu'il soit rare d'avoir uniquement une atteinte cardiaque isolée de la sarcoïdose sans participation des autres organes , il est important de garder ce diagnostic à l'esprit dans l'évaluation des maladies cardiaques sans autre cause évidente, surtout chez les jeunes patients.

Outre l'échographie cardiaque, la tomoscintigraphie de perfusion au thallium 201 ou au MIBI marqué au technétium 99m est très utile au diagnostic ( 1, 37, 40, 43 ); elle met en évidence des zones d'hypofixation à l'état basal résolutives totalement ou partiellement lors d'une nouvelle exploration après injection intraveineuse de dipyridamole ( 1, 38 ). Ce résultat est opposé à celui observé en cas de maladie coronarienne commune. Dans les cas difficiles et préoccupants, il peut être justifié de recourir à une biopsie endomyocardique mais la rentabilité de celle-ci est inconstante du fait qu'un résultat négatif n'élimine pas une atteinte myocardique ( 39, 40, 43 ).

Chez ce patient, devant le développement d'un épanchement péricardique alors que les lésions sarcoïdosiques pulmonaires et cardiaques ont régressé sous traitement, toute autre étiologie ( notamment infectieuse ) a été recherchée et exclue.

Patient de 29 ans adressé le 28/08/99 par la consultation d'ophtalmologie pour bilan d'une uvéite antérieure évoluant depuis 4 ans et traitée localement par collyre de corticoïdes . Aucune gêne respiratoire.

Un bilan complémentaire est réalisé et on trouve des adénopathies médiastinales plus marquées à gauche à la radiographie et au scanner thoracique.

Le bilan sanguin montre un ECA à 68 UI / l, calcémie normale, pas de syndrome inflammatoire.

La fibroscopie bronchique est normale. Le LBA montre une lymphocytose supérieure à 50% dont 81.5% de CD4 et 5.7% de CD8 avec un rapport CD4 / CD8=14.

La scintigraphie au gallium est hypercaptante au niveau des glandes lacrymales, au niveau des parotides et surtout au niveau des ganglions hilaires pulmonaires.

La biopsie des glandes salivaires accessoires conclut à une sialadenite granulomateuse.

Ces éléments permettent de retenir le diagnostic de sarcoïdose avec comme manifestation première une uvéite antérieure.

Pas de traitement instauré par voie orale et le patient sera réévalué dans les mois à venir.

Le bilan réalisé montre : ECA à 40 UI /l ( normal ). Persistance des adénopathies hilaires bilatérales à la radiographie du thorax. Les EFR sont normales avec une diffusion abaissée à 66%.

Septembre 2000 : Evolution très favorable de l'uvéite antérieure. Les EFR sont normales avec une diffusion normale ( 88% ).

Novembre 2000 : La radiographie de thorax montre une nette régression des adénopathies par rapport à Février 2000.

En conclusion : Sarcoïdose Stade I ayant comme manifestation première l'uvéite. Rémission spontanée des atteintes pulmonaires. Le patient sera réévalué dans un an .

Patiente de 79 ans suivie en ophtalmologie pour uvéite bilatérale traitée par collyre ( Tropicole® et Pred Forte®). Elle est adressée en pneumologie en août 2000, elle se plaint d'une petite toux.

Ses antécédents sont : l'hypertension artérielle ( traitée par Amlor® et Ténormin® ). Elle a été opérée de la vessie et a subi une mastectomie. Elle ne fume pas et était kinésithérapeute de profession.

L'examen clinique est banal, l'auscultation pulmonaire retrouve seulement quelques râles bronchiques aux bases pulmonaires.

La radiographie du thorax est normale hormis une turgescence du hile gauche. Le scanner thoracique retrouve des adénopathies médiastinales et hilaires gauches.

La fibroscopie bronchique est globalement normale, le lavage broncho-alvéolaire est à prédominance lymphocytaire ( supérieur à 50% )avec un rapport CD4 / CD8 = 54.7.

Les EFR sont normales sauf une discrète élévation du volume résiduel à 130%, la diffusion est normale.

Il s'agit encore d'un cas de sarcoïdose dont la première expression clinique est l'atteinte oculaire.

La patiente n'a pas été traitée et une réévaluation clinique, radiologique et spirométrique était prévue dans 6 mois.

Patient de 30 ans adressé en pneumologie en Novembre 93 pour bilan d'une uvéite bilatérale débutée en Septembre 93.

Les antécédents de ce patient sont une tendinite à la cheville gauche en Mai 93 et une amygdalectomie. Il ne fume pas, il a travaille dans la photogravure. Son traitement comprend du Maxitrol® collyre.

On lui réalise un bilan complémentaire notamment une radiographie du thorax et un scanner thoracique qui montrent un syndrome interstitiel avec des adénopathies hilaires et médiastinales.

Les intradermoréactions ( à la tuberculine, candidine et varidase ) sont négatives.La fonction respiratoire présente une légère restriction, la diffusion est normale.

La scintigraphie au gallium montre une captation pathologique au niveau des glandes parotides, des glandes lacrymales.

Le lavage bronchoalvéolaire était ininterprétable du fait de l'importante contamination par les cellules respiratoires ( 72 à 85% ).

L'enzyme de conversion de l'angiotensine ( ECA ) est à 127 UI /l pour une normale variant de 8 à 52UI /l. Le reste du bilan sanguin est quasi normal Les résultats de la fibroscopie avec biopsies bronchiques sont compatibles avec une sarcoïdose ( granulomatose non caséeuse ).

En conclusion : Le patient présentait une sarcoïdose révélée par une uvéite Un traitement par Médrol® 32mg /j est instauré le 02/12/93.

Le patient est revu en consultation le 23/12/93 et signale une amélioration de l'acuité visuelle, la fonction respiratoire est améliorée. La radiographie de thorax montre une disparition quasi complète de l'infiltration interstitielle avec une nette régression des ganglions hilaires.

Depuis lors le patient est régulièrement suivi et évolue favorablement. La corticothérapie est progressivement réduite.

Novembre 1994 : Poussée d'uvéite après sevrage partiel de la corticothèrapie. Le bilan réalisé est rassurant ( radiographie thoracique normale, EFR stables ). Cette poussée est contrôlée par un traitement local ( collyre ).

Février 1995 : nouvelle poussée d'uvéite après arrêt complet de la corticothérapie. Pas d'autres plaintes associées. EFR stables, diffusion normale. La corticothérapie locale est poursuivie

Juin 1997 : Le patient consulte pour dyspnée d'effort apparue depuis un mois. L'examen clinique est banal en dehors d'un vitiligo au niveau du thorax, atteinte cutanée pouvant être secondaire à la sarcoïdose. Un nouveau bilan est réalisé et montre à la radiographie du thorax ainsi qu'au scanner thoracique, une réapparition d'adénopathies médiastinales et un syndrome interstitiel. L' ECA est à 167UI /l.

Les EFR montrent un syndrome restrictif avec CPT à 69%, la diffusion est normale.

Le LBA montre une alvéolite lymphocytaire intense ( 62 à 73% ) dont 72% de CD4 et 5% de CD8 avec un rapport CD4 / CD8 à 14.5.

Une corticothérapie ( Médrol® 32mg /j ) est reprise apportant ainsi une amélioration significative de la fonction respiratoire. Du fait de l'apparition d'une myopathie cortisonique, la corticothérapie a été progressivement diminuée puis stoppée en Octobre 1997.

Depuis lors , le patient bénéficie d'un suivi régulier dont le dernier en date du 29/05/2000 montrait une uvéite en rémission quasi complète, les EFR normales. A la radiographie on retrouvait encore quelques opacités réticulonodulaires. Une nouvelle consultation était prévue en mai 2001.

Les localisations ophtalmologiques s'observent dans 20 à 50% des cas de sarcoïdose en fonction de leur recherche systématique par un examen à la lampe à fente ( 49, 52 ). Tous les tissus oculaires peuvent être atteints mais l'uvéite antérieure représente les 2/3 des cas ( 49 ). Une névrite optique est rare.

L'atteinte oculaire est soit une manifestation révélatrice de la sarcoïdose soit une complication de celle-ci ( 6, 52 ).

Le syndrome d'HEERFORD associe l'uvéite, parotidite et fièvre et le plus souvent une atteinte d'un nerf facial et / ou d'un autre nerf crânien ( 52, 53 ). Le syndrome de MIKULICK a été développé précédemment ( voir cas N°3 ). Les patients de race noire font plus facilement des uvéites antérieures tandis que ceux de race blanche développent plus facilement l'uvéite postérieure ( 11, 54 ).

Avec l'accord de l'auteur ( DR Marie Luce CARLIER ), je reprends ici en grandes lignes un cas intéressant publié dans la Revue des Maladies Respiratoires, 1997, 14, 315-317 ( 69 ).

Il s'agit d'un homme de 64 ans d'origine algérienne qui consultait en Octobre 1992 pour une toux.

volumineuses adénopathies. Ceci est confirmé par le scanner thoracique. L'ECA est à 147UI /ml ( normale inférieure à 55UI / ml ).

L'histopathologie des biopsies ganglionnaires, obtenues par médiastinoscopie, met en évidence des lésions epithélio-giganto-cellulaires non caséifiées compatibles avec la sarcoïdose.

En absence de toute perturbation fonctionnelle (voir tableau I),aucun traitement n'a été instauré.

Mars 1995 :Une radiographie du thorax réalisée de façon systématique montre un épanchement pleural droit dont la ponction ramène 400ml de liquide chyliforme. L'analyse de ce liquide confirme qu'il s'agit de chyle vrai avec un taux de protéines à 60g /l, présence de chylomicrons, les triglycérides sont à 13g /l et le taux de cholestérol total à 1.33g /l.

L'analyse cytobactériologique de ce liquide était négative ( pas de cellules suspectes de malignité, pas de BK ni d'autres germes ).

Le LBA montrait 200000 cellules /ml dont 31% de macrophages, 67% de lymphocytes et 2% de neutrophiles.

Le scanner thoracique confirme l'épanchement pleural droit avec rétraction de l'hémithorax droit, collapsus de la bronche lobaire inférieure droite et multiples adénopathies médiastinales, bilatérales, antérieures, paratrachéales et sous carènaires (fig. 3).

L'analyse anatomo-pathologique d'un ganglion latéro trachéal droit prélevé lors d'une deuxième médiastinoscopie ( réalisée pour exclure une pathologie néoplasique ) confirmait encore une fois le diagnostic de sarcoïdose.

Un régime alimentaire avec triglycérides à chaîne moyenne était instauré et une corticothérapie ( 1mg /kg /j soit 60mg /j de Prednisolone® ) était débutée en Avril 1995.

Trois mois plus tard, on a observé une régression modérée du volume des adénopathies médiastinales et de l'épanchement pleural, associé à une

normalisation de L'ECA. La corticothérapie fut alors diminuée
progressivement jusqu'à 15mg /j.

Mai 1996 : Un nouveau bilan est réalisé et on trouve l'ECA élevé à 93UI /ml, persistance de l'épanchement pleural droit ( à la radiographie de thorax ), confirmé par le scanner thoracique qui met aussi en évidence des adénopathies médiastinales de taille identique à celles observées en Mars 1995 et une importante rétraction de l'hémithorax droit (fig. 4).

Les EFR objectivent un syndrome restrictif sévère sans anomalie de la diffusion du monoxyde de carbone ( voir tableau I ).

La gazométrie en air ambiant est normale au repos. La scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion montre une exclusion fonctionnelle quasi totale du poumon droit.

L'épreuve d'effort, limitée par la dyspnée, n'entraîne pas de désaturation ( voir tableau II ).

Le LBA ramène 64000 cellules/ ml dont 48% de macrophages, 50% de lymphocytes et 2% de neutrophiles.

Vu l'importance du trouble ventilatoire, les anomalies et les signes biologiques d'activité, la corticothérapie est majorée.

Tableau I -Paramètres fonctionnels respiratoires ( les pourcentages des valeurs théoriques sont exprimés entre parenthèses ).

CVF : capacité vitale forcée ; VEMS :volume expiratoire maximale seconde ; CPT : capacité pulmonaire totale ; DLCO : diffusion du monoxyde de carbone VA : volume alvéolaire

Le chylothorax est l'accumulation du chyle dans l'espace pleural. La ponction pleurale ramène du liquide laiteux, exsudadif, renfermant des triglycérides à un taux supérieur à 110 mg /dl. S'il existe un doute diagnostique ou un taux de triglycérides entre 50 et 110 mg / dl, la présence de chylomicrons à l'électrophorèse des lipoprotéines du liquide pleural établit le diagnostic de chylothorax. Il faut le différencier d'un pseudo-chylothorax où le taux de cholestérol est élevé, d'évolution chronique.

Dans certains cas, le liquide peut être séro-fibrineux d'aspect et de quantité variables en fonction des apports lipidiques.

Les quatre grands groupes d'étiologies de chylothorax sont :les tumeurs dures dans 50% des cas ( secondaires à un lymphome dans plus de 75% des cas ),les causes traumatiques dans 25% des cas, idiopathiques dans 15% des cas et le quatrième groupe renfermant les causes rares comme la sarcoïdose.

Le chylothorax est la conséquence d'une lésion du canal thoracique, collecteur central des voies lymphatiques sous diaphragmatique. Le canal thoracique prend son origine dans la région lombaire supérieure à hauteur de L2. Il chemine à la face antérieure des corps vertébraux. entre l'aorte et les veines azygos. Il entretient durant son trajet des rapports étroits avec la crosse aortique et l'oesophage. Entre les vertèbres dorsales D6 et D4, il croise la ligne médiane de la droite vers la gauche, pour gagner l'artère sous-clavière gauche qu'il accompagne jusqu'à la région cervicale inférieure. Du fait de son trajet, une lésion en amont de D6 sera responsable d'un chylothorax droit et une lésion en aval de D4 entraîne un chylothorax gauche ou bilatéral ( 70 ).

Deux mécanismes peuvent être à l'origine d'une lésion du canal thoracique : un traumatisme direct du canal thoracique ou d'une de ses principales collatérales ou une compression extrinsèque avec augmentation de pression en amont de la sténose et rupture de collatérales fragilisées. Cependant ,la ligature du canal thoracique à différents points ne donne pas toujours de chylothorax car il existe d'importantes variations anatomiques individuelles et le nombre d'anastomoses lymphatico-lymphatiques ou lymphatico- veineuses est variable.

L'évolution de la pathologie responsable sera donc marquée par l'apparition d'un chylothorax en fonction de la richesse des collatérales, de l'importance de la compression extrinsèque , de son extension aux collatérales et de la vitesse d'installation ( 70, 71 ).

Le chylothorax est une manifestation rare de la sarcoïdose ( 62 ), il peut être inaugural ou compliquer l'évolution d'une sarcoïdose connue ( 60, 61, 66, 67 ), le plus souvent par compression extrinsèque des voies lymphatiques principales par des adénopathies médiastinales ( comme chez ce patient ) et dont la lymphographie confirme l'absence de fuite du produit de contraste ( 64, 66 ). L'apparition progressive de la rétraction hémi-thoracique droite, de l'exclusion fonctionnelle pulmonaire droite et du trouble restrictif sévère chez ce patient est compatible avec la présence d'une fibrose pleurale comme cela a déjà été rapporté dans la littérature ( 64 ).

Cependant, l'origine de la fibrose pleurale n'est pas très claire. L'une des hypothèses est que la fibrose pleurale soit secondaire à la sarcoïdose et dans ce cas, on devrait retrouver des granulomes sur les biopsies pleurales réalisées ( 65 ) mais cette hypothèse ne se rapporte pas au cas présenté du fait de l'absence de granulomes sur les biopsies pleurales réalisées et de l'unilatéralité de la rétraction thoracique.

Une autre hypothèse, plus adaptée au cas présenté, est celle d'une fibrose pleurale secondaire à la pérennisation du chylothorax.

La mise en route du traitement ( corticothérapie ) permet normalement la régression puis la disparition des adénopathies et de l'épanchement pleural ( 61, 65, 66 ) contrairement au cas présenté où le chylothorax se pérennise nécessitant ainsi de prolonger le traitement à des doses efficaces.

Il faut savoir que la sarcoïdose est une pathologie qui se complique rarement de chylothorax. Il est donc indispensable d'éliminer une pathologie néoplasique sous jacente ou associée à la sarcoïdose ( 63 ).

L'apparition du chylothorax ( en 1994 ) chez ce patient dont la sarcoïdose a été diagnostiquée en 1992 par médiastinoscopie justifiait la réalisation d'une deuxième médiastinoscopie ( 1995 ) afin d'écarter les autres étiologies plus fréquentes.

Patiente de 26 ans, d'origine marocaine, hospitalisée du 04/09/96 au 18/09/96 pour amaigrissement ( 8Kg en 6 semaines ) malgré un appétit conservé, dyspnée d'effort, obstruction nasale chronique, asthénie, légère dysphagie aux aliments solides et toux peu productive.

Ses antécédents sont : Une thrombopénie durant la grossesse, appendicectomie et cholécystectomie. Elle fume 2 à 3 cigarettes par jour et ne boit pas d'alcool.

A l'examen clinique on retrouve essentiellement une patiente amaigrie, une lésion cutanée au niveau du front et un petit ganglion cervical gauche.

Bilan sanguin : Leucopénie à 2300 /mm3, thrombopénie à 118000 /mm3, VS 36mm à la première heure, une hypertriglycéridémie à 211mg / dl, l'ECA à 93UI / l. Le reste du bilan sanguin est négatif. Les ANCA et les facteurs rhumatoïdes sont négatifs. Les expectorations sont négatives ( examen direct, culture et recherche de BK).

La radiographie du thorax montre des micronodules bilatéraux, des adénopathies hilaires et médiastinales. Ceci est confirmé par le scanner thoracique.

A la fibroscopie bronchique on note un aspect inflammatoire de la muqueuse surtout au niveau de lobe inférieur droit.

L'examen bactériologique du LBA est négatif ( examen direct, culture et recherche de BK ).

Les biopsies transbronchiques retrouvent des lésions granulomateuses non caséeuses au niveau du lobe inférieur droit, la coloration de Ziehl est négative.

Biopsie cutanée : présence de multiples granulomes épithéloïdes, coloration de Ziehl négative.

La scintigraphie au gallium montre une hypercaptation au niveau des deux champs pulmonaires, du nez et de la région cervico-latérale gauche.

L'examen ORL et la rhinoscopie objectivent de volumineux cornets et de multiples granulomes au niveau du septum et des cornets.

Le scanner des sinus : comblement complet des sinus maxillaires, des sinus éthmoïdes bilatéralement, du sinus frontal gauche. Pas de remaniement ostéolytique.

L'examen ophtalmologique met en évidence une sécheresse oculaire majeure sans signe d'uvéite.

L'ECG, l'échographie cardiaque et la fibroscopie digestive sont sans particularité En conclusion : Il s'agit d'une sarcoïdose avec atteinte multi-systémique ( pulmonaire, cutanée et nasale). La patiente est traitée par corticothérapie locale ( Bécotide® associée au Béconase aqua® ).

Février 97 : Rémission de la symptomatologie, la radiographie du thorax montre un discret syndrome interstitiel bi-basal, pas d'adénopathies. L'ECA est normal (56UI /l). La corticothérapie inhalée est stoppée parce que mal supportée par la patiente.

Février 98 : La patiente est enceinte de 7 mois, se plaint de dyspnée à la marche et signale des épisodes d'épistaxis. Un nouveau bilan est programmé afin d'exclure une récidive. Malheureusement la patiente ne s'est plus présentée en consultation.

-Les manifestations cutanées de la sarcoïdose se voient chez 20% à 35% des patients, deux fois plus souvent chez les femmes que chez les hommes (1, 52, 74, 75 ). Les lésions granulomateuses observées sont les sarcoïdes à petits ou gros nodules, les plaques, les nodules sur cicatrice, le lupus pernio et les nodules sous cutanés ( 1, 72 ). 10% des cas de sarcoïdose sont révélés par un érythème noueux. L'érythème noueux

( localisé le plus souvent à la face antérieure des jambes ) n'est pas une lésion sarcoïdienne spécifique cependant la sarcoïdose en est la cause identifiable la plus fréquente ( 1, 78 ).

L'association érythème noueux, adénopathies hilaires bilatérales et une intradermo réaction négative à la tuberculine constitue le syndrome de LÖFGREN dont la sarcoïdose en est la cause unique ( 1 ). Parfois les adénopathies hilaires apparaissent plusieurs semaines après l'apparition de l'érythème noueux. 90% des cas de LÖFGREN régressent sans séquelle en moins de deux ans.

L'atteinte de l'os nasal est plus fréquente chez la femme durant les 3ème, 4^ème et 5ème décennies de la vie (11, 80 ) ; cliniquement, elle se manifeste par la congestion nasale, une sensation de nez bouché et d'induration nasale. La perforation nasale est rare ( 11, 81 ).

Patient de 28 ans adressé en consultation de pneumologie le 29/01/1982 pour toux sèche avec parfois des expectorations muqueuses évoluant depuis 3 mois, amaigrissement et dyspnée d'effort, pas de fièvre ni de sudation anormale, l'appétit est conservé. Il a d'abord été traité comme une trachéïte mais sans succès car la toux s'aggrave, surtout à l'inspiration.

Ses antécédents sont : une notion de tuberculose dans le bas âge, une fracture du tibia gauche suite à un accident. Il fume en moyenne 15 cigarettes par jour. Il exerce la profession de réparateur d'appareils électroniques.

L'examen clinique est banal hormis une toux sèche declenchée à l'inspiration profonde et quelques petites adénopathies inguinales.

Un bilan complémentaire réalisé en ambulatoire montre une biologie sanguine normale, pas de syndrome inflammatoire, les anticorps anti-nucléaires sont faiblement positif, pas d'IgE spécifique. La radiographie pulmonaire montre de nombreuses opacités réticulaires et micronodulaires bilatérales avec un maximum au niveau des deux sommets sans image cavitaire évidente. Sur les tomographies, on retrouve quelques images ganglionnaires médiastinales droites. La fibroscopie bronchique ne montre pas d'anomalie. Le lavage bronchoalvéolaire montre une lymphocytose alvéolaire à 14%, 2% d'éosinophiles, pas de neutrophile. L'examen cytobactériologique du LBA est négatif.. L'intradermoréaction est négative pour la tuberculine, la candidine et la varidase. Les EFR montrent un trouble ventilatoire obstructif ( voir tableau III ). L'épreuve d'effort est bien tolérée, pas de désaturation significative du sang artériel. Les biopsies transbronchiques montrent du tissu conjonctif avec des petits granulomes formés par les histiocytes, des cellules épithéliales et des lymphocytes. La coloration de Ziehl est négative. La scintigraphie au gallium montre une hypercaptation pulmonaire. L'ensemble de ce bilan permet de retenir le diagnostic de sarcoïdose pulmonaire le 12/03/1982.

Compte tenu de l'état clinique stable du patient et aussi de la possibilité de régression spontanée le patient n'est pas traité mais sera réévalué dans 6 mois.

Février 1984 : Persistance de la toux surtout à l'effort, la dyspnée est assez marquée, perte pondérale de 3Kg en 2 ans. Le bilan sanguin est non contributif. La radiographie pulmonaire reste inchangée.. Le LBA montre une très nette augmentation des lymphocytes alvéolaires entre 25 et 42%. Les EFR sont très perturbées par rapport à celles de 1982 ( voir tableau III ). L'épreuve d'effort est mal tolérée et montre une importante tachycardie et une hyper ventilation majeure pour une charge de 120 watts. Malgré la stabilité des images radiologiques, le traitement est instauré ( Prednisolone® 50mg /jour ) mais le patient refuse ce traitement et se confie aux homéopathes.

Décembre 1984 : Dégradation de l'état général, aggravation de la dyspnée, aggravation des images radiologiques décrites précédemment avec apparition d'images bulleuses. Le patient consent à commencer le traitement le 05/12/1984. Après un mois et demi , il signale une nette régression de la dyspnée et a même repris 4Kg. Radiologiquement ( cliché de Février 1985 ), on observe une régression remarquable des micronodules.

Fin Mai 1985 : Le patient se sent beaucoup mieux. Les EFR montrent un léger gain de la capacité vitale et du VEMS. Malgré l'évolution radiologique péjorative qui montre un aspect emphysèmateux et bulleux de l'ensemble des deux champs pulmonaires, la corticothérapie est réduite à 30mg /jour.

Par la suite, le patient est alors régulièrement revu en consultation et subit à chaque fois un bilan radiologique et fonctionnel. Malgré la relative stabilité de la dyspnée, les EFR deviennent de plus en plus catastrophiques ( voir tableau III ). La Prednisolone® est réduite progressivement ( à 15mg, 10mg, 5mg ) est sera arrêtée en Novembre 1991, le patient ne prenant plus que Duovent® et Bécotide®.

Fin Octobre 1992 : La possibilité d'une greffe pulmonaire est évoquée et le patient est hospitalisé à ERASME du 18/01/93 au 22/01/93 pour bilan de pré-greffe. L'équipe de transplantation ne retient pas l'indication d'une greffe pulmonaire.

Alors qu'il réalisait encore un effort de 80 Watts en novembre 1990, en 1995 il ne peut réaliser qu'un effort de 30 Watts. La sarcoïdose a atteint le stade terminal dont la seule solution thérapeutique reste la greffe. Le patient est alors inscrit sur une liste d'attente le 15/08/95.

Tableau III : Epreuves Fonctionnelles Respiratoires Pré- opératoires
Quelques valeurs récapitulatives.

	Février 82	Février 84	Janvier 85	Janvier 86	Mai 87	Janvier 93	Décembre 94	Avril 95
CV ( l )	4.3	3.9	3.8	4.4	3.38	-	2.14	2
CRF ( l )	3.9	3	4.3	3.7	6.8	-	-	-
CPT ( l )	5.8	5.36	5.9	-	-	-	-	-
VEMS ( l )	2.59	1.79	1.42	1.43	0.9	0.84	0.70	0.56
VEMS/CV ( % )	60.15	46	37	32	27	-	27	28
DLCO (ml/ min/ mmHg)	23.5	18.19	20.84	16.86	15.3	-	57	33
KCO (ml/ min/ mmHg/l)	3.52	4.72	4.63	4.02	3.83	-	-	-

Le 24/03/97 : Il bénéficie d'une transplantation bi-pulmonaire. Dans les suites opératoires, le patient a présenté un saignement relativement important au niveau des drains thoraciques et qui s'est progressivement tari en 48 heures. Il a ensuite présenté une ischémie de la muqueuse bronchique au delà des anastomoses, spontanément résolutive. Il n'y a pas eu de complication infectieuse et le patient est sorti de l'hôpital au 24^ème jour post opératoire tout en continuant à prendre son traitement ( Néoral®, Imuran®, Médrol®, Bactrim fort®, Calcium et D cure® ). Il a par la suite bénéficié d'une revalidation qui a progressivement améliorée son état général et sa fonction respiratoire ( voir tableau IV ).

L'endoscopie , réalisée au début du mois de Mai 97, montrait la disparition des lésions d'ischémie bronchique visualisées antérieurement. Le lavage bronchoalvéolaire était stérile et les biopsies trans-bronchiques ne montraient pas de rejet.

Mars 98 : Le patient est hospitalisé pour bilan à un an de la transplantation. Il est en très bonne forme, il avait présenté quelques expectorations teintées de sang mais sans gravité. Le bilan est globalement satisfaisant, les EFR sont normales (voir tableau IV ). La scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion est normale alors qu'avant la greffe la perfusion était de 52% à gauche et 48% à droite. Au test de marche de 6 minutes, le patient parcourt 658 mètres sans modification de la saturation artérielle en oxygène ; Il réalise un test d'effort de 110 watts avec un VO2max à 26 ml / Kg / min. L'endoscopie bronchique est normale, les anastomoses sont saines. Le lavage bonchoalvéolaire est stérile et les biopsies trans-bronchiques ne montrent pas de signe de rejet.. La densité osseuse est abaissée au niveau de la colonne lombaire ( 81% ) et du col fémoral ( 80% ) , les IgG sont à 598 mg /l , la clearance à la créatinine est 79 ml /min. Le reste du bilan est rassurant ( radio de thorax, scanner thoracique, fond d'oeil, échographie cardiaque et abdominale, bilan sanguin , examen microscopique des urines ).

Depuis Septembre 1998 le patient n'est plus revenu en consultation et il a même réduit les doses d'immuno-suppresseurs sans avis médical.

Du 19/04/1999 au 23/04/1999 : Il est hospitalisé pour un nouveau bilan après deux ans. Dans l'ensemble le bilan est rassurant hormis une insuffisance rénale chronique due à la Ciclosporine ( Néoral® ), la clearance à la créatinine est de 60 ml / min.

Du 27/11/2000 au 29/11/2000 : Nouvelle hospitalisation pour une réévaluation après trois ans et demi de transplantation. Le bilan est globalement satisfaisant : les valeurs de la fonction respiratoire sont normales mais inférieures par rapport aux meilleures valeurs obtenues ( voir tableau IV ). Le scanner thoracique met en évidence un trappage expiratoire important. La scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion est plus hétérogène avec une perfusion de 45% à gauche et 55% à droite .LBA stérile ; biopsies transbronchiques sans particularité. Peut être qu'un rejet chronique de l'allogreffe pulmonaire s'installe mais ceci devrait être confirmé ou infirmé par les résultats d'autres biopsies prévues en janvier 2001. L'ostéoporose est corrigée ( Arédia®, Calcium, D cure® ). On note une hypogammaglobulinémie avec IgG à 502 mg ( normale supérieure à 650 ). La clearance à la créatinine est de 54ml / minute.

	Avril 1997	Juin 1997			Mars 1998		Avril 1999			Novembre2000
VEMS	65%		2.81 l			3.26 l		3.78 l		3.52 l
		(	76%	)	(	89% )	(	104%	)	( 89%	)
CV	55%		3.12 l			3.99 l		4.36 l		4.08 l
		(	67%	)	(	85%)	(	98%	)	( 89%	)
CPT	-		4.88 l			5.48 l		5.62 l		5.26 l
		(	72%	)	(	81% )	(	83%	)	( 78%	)
IFFENEAU	-	(	90%	)	(	88% )	(	86%	)	( 86%	)
DLCO /VA	-	(	80%	)	(	69% )	(	84%	)	( 80%	)

Il s'agit d'un cas de sarcoïdose pulmonaire qui a évolué vers le stade terminal avec une présentation clinique et fonctionnelle de bronchopathie chronique obstructive qui est une des complications tardives de la sarcoïdose ; à ce stade le traitement médical est peu efficace, la meilleure solution thérapeutique est la transplantation ( 84, 88, 89 ).

La transplantation bi-pulmonaire, plutôt qu'une transplantation mono-pulmonaire est justifiée chez ce patient à cause des importantes zones de destruction parenchymateuse dans les deux poumons ; le patient étant jeune, une transplantation mono-pulmonaire lui aurait fait courir un risque réel de récidive de la sarcoïdose dans le poumon greffé ainsi qu'un risque infectieux non négligeable ( aspergillus ) dans le poumon restant en place ( 1, 90 ).

Il existe quatres complications respiratoires tardives possibles de la sarcoïdose ( 1 ) : l'insuffisance respiratoire par fibrose pulmonaire, l'aspergillome intra-cavitaire, la bronchopathie chronique obstructive ( comme chez notre patient) et le coeur pulmonaire chronique ; elles apparaissent en général après plus de deux ans d'évolution et peuvent s'associer entre elles.

principalement les poumons ( tableau V ); il existe cependant des présentations tout à fait inhabituelles et extra pulmonaires . C'est le mérite de ce travail qui a sélectionné dix cas cliniques: dans un cas la sarcoïdose se présente par une manifestation pulmonaire assez rare ( cas 1 ) ; elle est révélée par les localisations extra-pulmonaires ( cas 2, 3, 5, 6 et 7 ) ; l'atteinte est d'emblée multi-systémique touchant le poumon, la sphère ORL et la peau ( cas 9 ). Le 4^ème cas est une sarcoïdose cardiaque survenue sept ans plus tard chez une patiente qui avait présenté une sarcoïdose pulmonaire ; les deux autres sont des complications de sarcoïdose pulmonaire notamment le chylothorax ( cas 8 ) et l'évolution vers un état broncho-emphysémateux avec trouble ventilatoire obstructif très sévère nécessitant une transplantation bipulmonaire (cas 10 ).

1 Outre le bilan préconisé dans les paragraphes 2.2 et 3 , les atteintes des autres viscères devront recherchées très soigneusement par :

- l'examen clinique du patient : exploration de tout le revêtement cutané, palpation de tous les territoires ganglionnaires, palpation du foie et surtout de la rate.

- L'électrocardiogramme systématique qui devrait être complété en cas de symptôme même mineur par l'échographie cardiaque, le holter et la scintigraphie myocardique. - L'examen des glandes salivaires

- La recherche d'atteintes osseuses par des radiographies appropriées en particulier celles du crâne, des mains et des pieds.

- L'examen neurologique : les localisations neurologiques ( 5 à 10% des cas ) concernent le système nerveux périphérique ( surtout les nerfs crâniens VII,VIII,V,II, les oculomoteurs ) et / ou le système nerveux central (méningite, les atteintes directes du cortex ou de la moelle, l'atteinte cérébelleuse est très rare ).

Connaissant la résolution spontanée des stades I, de LÖFGREN, il parait souhaitable d'observer une abstention thérapeutique (91) mais avec surveillance attentive à ce stade. Les patients non symptomatiques mais avec atteinte parenchymateuse débutante voir très discrète peuvent voir la mise en route de leur corticothérapie différée éventuellement de quelques mois afin de mieux juger d'un éventuel degré d'évolutivité de la maladie ( 91 ).

Dans la majorité des cas il ne faut pas traiter mais une surveillance médicale doit être maintenue jusqu'à la guérison. Néanmoins il est nécessaire de traiter :

- Certaines sarcoïdoses fébriles et les formes très actives et très rapidement évolutives. - Les localisations viscérales posant un pronostic vital ( localisations cardiaques, nerveuses, rénales ).

- Les formes qui entraînent des désordres fonctionnels graves ou inconfortables

( localisations ophtalmologiques, formes dyspnéïsantes ). - Les localisations cutanées inesthétiques.

Toute affection symptomatique avec signes généraux au stade II radiologique, avec atteinte extrathoracique associée, doivent bénéficier d'un traitement par corticothérapie par voie générale. Cela d'autant plus que des manifestations fonctionnelles respiratoires ont été dépistées aux EFR. Les signes biologiques d'activité sont également à prendre en compte pour la mise en route du traitement (91).

Présentations inhabituelles de la sarcoà¯dose: dix cas cliniques

PRESENTATIONS INHABITUELLES DE LA SARCOÏDOSE

DIX CAS CLINIQUES