Memoire Online - Déterminants du devenir hospitalier des nouveau-nés de très faible poids de naissance à l'hôpital gynéco-obstétrique et pédiatrique de Yaoundé.

PRELIMINAIRES ..................................................................................................ii

DEDICACE .........................................................................................................iii

REMERCIEMENTS ................................................................................................iv

LISTE DU PERSONNEL ADMINISTRATIF DE LA FMSB ..............................................vi

LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT .....................................................................vii

SERMENT D'HIPPOCRATE ...................................................................................xiv

RESUME ...........................................................................................................xv

SUMMARY ......................................................................................................xvii

LISTE DES TABLEAUX .......................................................................................xix

LISTE DES FIGURES ..........................................................................................xxi

LISTE DES SIGLES, ABREVIATIONS, SYMBOLES ET UNITES .................................xxii

CHAPITRE I : INTRODUCTION .............................................................................1

CHAPITRE II : JUSTIFICATION ............................................................................4

CHAPITRE III : QUESTION DE RECHERCHE ..........................................................6

CHAPITRE IV : HYPOTHESE DE RECHERCHE .......................................................8

CHAPITRE V : OBJECTIFS ..................................................................................10

CHAPITRE VI : REVUE DE LA LITTERATURE ......................................................12

CHAPITRE VII : MATERIEL ET METHODE ...........................................................31

CHAPITRE VIII : RESULTATS .............................................................................40

CHAPITRE IX : DISCUSSION ...............................................................................67

CHAPITRE X : CONCLUSION ..............................................................................82

CHAPITRE XI : RECOMMANDATIONS .................................................................84

CHAPITRE XII : REFERENCES ............................................................................86

CHAPITRE XIII : ANNEXES .................................................................................i

PRELIMINAIRES

DEDICACE

REMERCIEMENTS

Professeur TCHOKOTEU Pierre Fernand, superviseur de ce travail, pour sa disponibilité malgré ses nombreuses responsabilités ;

Professeur ABENA ONDOA née OBAMA Marie-Thérèse, Ministre de la Promotion de la Femme et de la Famille, pour son soutien multiforme et ses conseils avisés ;

Docteur CHIABI Andreas, pour son dévouement, sa diligence et sa rigueur qui ont suscité en moi l'envie de persévérer dans le domaine de la recherche ;

Professeur TETANYE EKOE, Doyen de la Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales ;

Professeur DOH Anderson, ancien Directeur Général de l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé ;

Monsieur TAFEN Willy, pour sa disponibilité et son engagement mais surtout pour m'avoir initiée à la statistique médicale.

Mes grand-mères BOLLO Pauline, BENGONO Dorothée et NKOE Brigitte, pour leurs prières ;

Les familles BENGONO Luc, OWONA Pascal Baylon, ESSONO Jean Marie, AMOUGOU Marc et ABEGA OKI Pascal pour leur soutien durant mon parcours académique ;

Mon oncle le Docteur MEBARA Titus, qui m'a inspirée l'amour de la Médecine et de la Science ;

z Mes amis ainsi que mes camarades de la 37^ème promotion de la FMSB ( Touch heaven with 37th !)

Et toutes les personnes qui, de près ou de loin, ont contribué à ma formation et à l'élaboration de ce travail mais qui n'ont pas pu être citées.

PERSONNEL ADMINISTRATIF DE LA FACULTE DE MEDECINE ET DES SCIENCES BIOMEDICALES

Pr. NKO'O AMVENE Samuel Vice-Doyen chargé de la programmation et du suivi des activités académiques

Pr. NGOWE NGOWE Marcellin Vice-Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT DE LA F.M.S.B ANNEE ACADEMIQUE 2011-2012

« Je m'engage solennellement à consacrer toute ma vie au service de l'humanité.

Je réserverai à mes Maîtres le respect et la gratitude qui leur sont dus.

Je sauvegarderai par tous les moyens possibles, l'honneur et la noble tradition de la profession médicale.

Je ne permettrai pas que les considérations d'ordre religieux, national, racial, politique ou social, aillent à l'encontre de mon devoir vis-à-vis du malade.

Je respecterai au plus haut degré la vie humaine et ceci dès la conception ; même sous des menaces, je n'utiliserai point mes connaissances médicales contre les lois de l'humanité.

Je m'engage solennellement sur l'honneur et en toute liberté à garder scrupuleusement ces promesses. »

RESUME

Introduction et objectifs :

Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, près de 40% des décès avant l'âge de 5ans surviennent en période néonatale. Le faible poids de naissance constitue la 3^ème cause de décès en néonatalogie, après les infections et la prématurité. Les nouveau-nés de faible poids de naissance ont 20fois plus de risque de décéder durant leur premier mois de vie. Ce risque est encore plus élevé chez les nouveau-nés de très faible poids de naissance, chez lesquels il s'associe généralement une extrême immaturité. D'après l'Enquête Démographique et de Santé du Cameroun de 2004, 12% des nouveau-nés camerounais ont moins de 2500g à la naissance. Cette enquête ne fait aucune mention sur les nouveau-nés de moins de 1500g. Le principal objectif de cette étude était d'identifier les facteurs pouvant influencer le pronostic hospitalier des nouveau-nés de très faible poids de naissance, tout en essayant d'établir un profil épidémiologique à l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé (HGOPY).

Il s'agissait d'une étude rétrospective descriptive et analytique, réalisée à partir des dossiers des nouveau-nés de très faible poids de naissance, admis entre Mai 2003 et Décembre 2011, à l'unité de néonatalogie de l'HGOPY. Nous avons mené une comparaison entre les survivants et les décédés afin de mettre en évidence les facteurs maternels et néonatals associés au devenir hospitalier des nouveau-nés de très faible poids de naissance. L'analyse des données a été faite à l'aide du logiciel Statistical Package for Social Sciences (SPSS™) version 16.0 et le seuil de significativité a été fixé pour p<0,05.

Du 1^er Mai 2003 au 31 Décembre 2011, nous avons enregistré 414 cas de très faible poids de naissance à l'HGOPY, soit une incidence 5,8%. Nous avons exclus 17 dossiers inexploitables. Des 397 nouveau-nés de très faible poids de naissance inclus, seuls 105 ont survécu, soit un taux de survie global de 26,5%. Les principales causes de morbidité étaient la prématurité (98,9%), l'infection néonatale (37,5%) et l'asphyxie néonatale (34%). La majorité de ces nouveau-nés (52%) était de sexe féminin. Environ 81% des nouveau-nés de notre série pesaient plus de 1000g à la naissance et 55% d'entre eux avaient un âge compris entre 28 et 32 semaines d'aménorrhée. Le poids de naissance et l'âge gestationnel moyens étaient de 1160,04g et 29,8SA, respectivement. La plupart des mères de ces nouveau-nés étaient célibataires, sans emploi et avaient entre 18 et 34ans. La survie augmentait de manière statistiquement significative avec la parité de la mère, le poids de naissance, l'âge gestationnel et le score d'Apgar à la 5^ème minute. Par contre, la survie était statistiquement diminuée chez les nouveau-nés de très faible poids de naissance ayant bénéficié d'une réanimation avancée à la naissance et chez ceux qui avaient présenté une détresse respiratoire.

Conclusion et recommandations :

L'incidence du très faible poids de naissance à l'HGOPY était de 5,8% et le taux de survie global était de 26,5%. Notons toutefois une amélioration du taux de survie atteignant 49% en 2011. Les principales causes de morbidité étaient la prématurité, les infections néonatales et l'asphyxie néonatale. Les facteurs qui influençaient significativement la survie étaient un poids de naissance élevé, un âge gestationnel avancé, un score d'Apgar supérieur à 7 à la 5^ème minute, la multiparité, l'absence de réanimation avancée à la naissance et de détresse respiratoire.

A la lumière de nos résultats, nous recommandons d'orienter les ressources existantes au profit des nouveau-nés de très faible poids de naissance afin d'améliorer leur pronostic, d'informer les femmes sur les facteurs prédisposant au très faible poids de naissance et sur la manière d'y remédier, enfin, nous souhaitons que les unités de néonatalogie des structures sanitaires de notre pays soient dotées du matériel nécessaire à une prise en charge optimale de tous les nouveau-nés à risque.

SUMMARY

According to the World Health Organization, 40% of deaths before the age of 5 occur in the neonatal period. Low birth weight is the third leading cause of death in neonates after neonatal sepsis and prematurity. Newborns with low birth weight are 20 times more likely to die during their first month of life than neonates born with normal weight. This risk is even higher among infants with very low birth weight, in whom it is usually associated with extreme immaturity. From the 2004 Demographic and Health Survey in Cameroon, 12% of Cameroonian newborns weigh less than 2500g at birth. This survey makes no mention of newborn infants weighing less than 1500g. The main objective of this study was to identify factors that influence the outcome of newborns with very low birth weight, and assess the epidemiological profile of these neonates in the Yaoundé Gyneco-Obstetric and Pediatric Hospital (YGOPH).

This was a descriptive, analytic and retrospective study, ??from the records of infants of very low birth weight, admitted between May 2003 and December 2011, at the neonatal unit of YGOPH. We conducted a comparison between survivors and deceased in order to identify maternal and neonatal factors associated with the hospital outcome of very low birth weight infants. Data analysis was performed using the Statistical software Package for Social Sciences(SPSS ™) version 16.0 and the significance level was set at P value <0.05.

From 1^st May 2003 to 31^st December 2011, we recorded 414 cases of very low birth weight in YGOPH, giving an incidence of 5.8%. We excluded 17 cases whose files did not have sufficient data to be exploited. Out of the 397 very low birth weight infants included, only 105 survived, giving an overall survival rate of 26.5%. The main causes of morbidity were prematurity (98.9%), neonatal sepsis (37.5%) and birth asphyxia (32%). We recorded 52% females and 48% males. About 81% of these neonates studied weighed more than 1000g at birth and 55% of them were aged between 28 and 32 weeks of amenorrhea. The mean birth weight and gestational age were 1160.04g and 29.8weeks of amenorrhea respectively. Most mothers were single, unemployed and aged between 18 and 34 years. Survival increased significantly with increase in the parity of mothers, birth weight, gestational age and Apgar score at the 5th minute. On the other hand, survival was significantly reduced in those who received advanced resuscitation at birth and those who presented with respiratory distress.

Conclusions and Recommendations

The incidence of very low birth weight in the YGOPH stood at 5.8%, and the survival rate was 26.5%. However, there was a steady increase in this survival rate reaching 49% in 2011. Prematurity, infection and asphyxia were the main causes of morbidity.

Factors significantly influencing survival were, increase birth weight, gestational age, multiparity, Apgar score greater than 7 at the 5^th minute, no resuscitation, and absence of respiratory distress.

· Existing resources should be improved for the benefit of all very low birth weight infants as from birth.

· Women should be educated on the factors predisposing to very low birth weight and how to remedy them, and finally,

· That the neonatal units of health facilities in our country be equipped with the necessary equipment for optimal management of all neonates at risk.

LISTE DES TABLEAUX

Tableau VII: Relation entre devenir hospitalier et caractéristiques socio-professionnelles de la mère

Tableau VIII: Parité, suivi de la grossesse, mode d'accouchement et devenir des TFPN

LISTE DES FIGURES

Figure 2 : Poids de naissance en fonction de l'âge gestationnel (d'après Lubchenco)

Figure 10 : Evolution du taux de survie des TFPN par rapport aux admissions à l'HGOPY entre 2003 et 2011

LISTE DES SIGLES, ABREVIATIONS, SYMBOLES ET UNITES

UNICEF : United Nations International Children Emergency Fund (Fonds des Nations Unies pour l'Enfance)

INTRODUCTION

Le Fonds des Nations Unies pour l'Enfance estime à près de 20 millions, le nombre d'enfants qui naissent avec un faible poids chaque année dans le monde, soit environ 15% de toutes les naissances vivantes. Plus de 95% des cas s'observent dans les pays en voie de développement (1).

Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, le nouveau-né de très faible poids de naissance est celui dont le poids est inférieur à 1500g à la naissance, quel que soit l'âge gestationnel (1). Les complications qui en découlent sont variées, allant des désordres métaboliques aux troubles neurologiques et sensoriels, parfois irréversibles (2, 3). Le risque de décès est 20 fois plus élevé chez les nouveau-nés de faible poids que chez ceux dont le poids est supérieur à 2500g. Plus le poids de naissance est petit, plus le risque de décès s'accroit. Ces nouveau-nés constituent un groupe vulnérable car les problèmes qu'ils posent sont également liés aux exigences inhérentes à leur prise en charge. Le très faible poids de naissance est une cause majeure de mortalité et de morbidité néonatales (1).

Dans les pays développés, la survie des nouveau-nés de très faible poids de naissance s'est améliorée de manière significative, favorisée notamment par la corticothérapie anténatale, la ventilation artificielle, l'utilisation de surfactant artificiel, ainsi que par la nutrition parentérale totale (4, 5). Aux Etats-Unis, en 1996, le taux de survie à la sortie de l'hôpital était de 84% pour l'ensemble des nouveau-nés pesant entre 501 et 1500g (5). L'étude belge EPIBEL de 2006 a révélé un taux de survie global de 54% pour des nouveau-nés de poids de naissance extrêmement petit (400 à 830g) (6).

Ces données contrastent avec celles des pays en voie de développement, en particulier ceux de l'Afrique où la question du devenir à court terme des nouveau-nés de très faible poids de naissance reste entière, étant donné les conditions de prise en charge peu optimales. En effet, la faible capacité d'accueil et le sous-équipement de la plupart des unités de néonatalogie, le défaut de ventilation et de surfactant artificiels, le coût élevé des soins sont autant de facteurs qui peuvent expliquer la faible survie observée chez ces nouveau-nés (7, 8). D'après Kasirye et al, au Kenya, 48,7% des moins de 1500g ont survécu au terme de leur hospitalisation (9). Au Nigéria en 2008, Ogunlesi et al (10) ont trouvé 46,4% de survivants sur l'ensemble des nouveau-nés de très petit poids de naissance.

Au Cameroun, de nombreux travaux ont été menés sur le devenir des nouveau-nés de faible poids de naissance, certains faisant mention des moins de 1500g, sans pour autant les étudier spécifiquement. L'Enquête Démographique et de Santé du Cameroun de 2004 a estimé à 12% le taux de nouveau-nés camerounais naissant avec un faible poids (11). Selon Njindam et al en 2001, seul 19% des nouveau-nés de moins de 1000g ont survécu jusqu'à la sortie de l'hôpital au Centre Mère et Enfant de la Fondation Chantal Biya de Yaoundé (12). Toutefois, dans une étude sur le devenir hospitalier des moins de 1500g dans la même structure sanitaire en 2008, Ndo et al ont trouvé que 50,7% de ces enfants étaient sortis vivants de l'unité de néonatalogie (13).

Compte tenu du faible taux de survie associé au très petit poids de naissance dans notre milieu, notre travail se propose d'identifier les facteurs susceptibles d'influencer le devenir à court terme de cette catégorie de nouveau-nés dans une des structures de référence en néonatalogie à Yaoundé, l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique.

CHAPITRE II

JUSTIFICATION

251638784 D'après l'Organisation Mondiale de la Santé, quatre millions d'enfants meurent chaque année avant le premier mois de vie, soit environ 40% des décès chez les moins de 5ans. Près de 99% de ces décès sont enregistrés dans les pays en voie de développement. Les principales causes de létalité en période néonatale sont les infections, la prématurité et le faible poids de naissance (14).

Le devenir hospitalier des nouveau-nés de très petit poids de naissance est un véritable indicateur de santé publique dans la plupart des pays. En effet, ces enfants constituent une part importante de la mortalité néonatale et leur prise en charge nécessite un plateau technique et des thérapeutiques dont le Cameroun n'est pas toujours doté (3, 11, 12, 15). Le quatrième Objectif du Millénaire pour le Développement est de réduire la mortalité des enfants de moins de 5 ans d'au moins deux tiers d'ici 2015 (16). Identifier les déterminants du pronostic, à court terme, des nouveau-nés de très faible poids de naissance s'avère dès lors indispensable pour les professionnels de la santé et les dirigeants de notre pays ; dans la perspective de l'élaboration de stratégies efficaces destinées à réduire significativement la mortalité néonatale.

Nous nous proposons de décrire les facteurs qui conditionnent la survie des nouveau-nés de moins de 1500g à l'HGOPY qui est un des hôpitaux de référence en matière de santé maternelle et infantile au Cameroun.

CHAPITRE III

QUESTION DE RECHERCHE

Quels sont les facteurs qui influencent le pronostic hospitalier des nouveau-nés de très faible poids de naissance à l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé ?

HYPOTHESE DE RECHERCHE

Le taux de survie des nouveau-nés de très faible poids de naissance admis dans l'unité de néonatalogie de l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé est faible comparé à celui des pays développés et est influencé par des facteurs maternels et néonatals.

CHAPITRE V

OBJECTIFS

Identifier les déterminants du devenir hospitalier des nouveau-nés de très faible poids de naissance admis en unité de néonatalogie à l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé.

1) Déterminer l'incidence des très faibles poids de naissance dans l'unité de néonatalogie ;

2) Déterminer le taux de survie à la sortie de l'unité de néonatalogie des TFPN ;

3) Décrire l'évolution du taux de survie des TFPN dans l'unité de néonatalogie ;

CHAPITRE VI

REVUE DE LA LITTERATURE

I. RAPPEL DES CONNAISSANCES

A. LES DEFINITIONS DES TERMES

Le poids de naissance est le poids obtenu par la pesée du nouveau-né juste après sa naissance. Idéalement, la pesée doit être effectuée dans la première heure qui suit la naissance. (1)

Le faible poids de naissance est un poids de naissance inférieur à 2500g quel que soit l'âge gestationnel. On distingue : le très faible poids de naissance qui est un poids de naissance inférieur à 1500g et le poids de naissance extrêmement petit qui est un poids de naissance inférieur à 1000g (1, 3).

La prématurité est une anomalie de la maturité par naissance avant le terme normal de la grossesse. L'OMS recommande de considérer comme prématurée toute naissance avant 37 semaines d'aménorrhées quel que soit le poids (3). On distingue : la très grande prématurité (<28SA), la grande prématurité (=32SA) et la prématurité (<37). (17)

Le retard de croissance intra-utérin est un ralentissement de la croissance foetale aboutissant à un poids inférieur au 10^ème percentile pour l'âge gestationnel. Il peut être harmonieux (atteinte identique du poids, de la taille et éventuellement du périmètre crânien) ou dysharmonieux (atteinte prédominante ou exclusive du poids) (3, 18).

B. LES ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES

Selon l'UNICEF, 20 millions d'enfants naissent avec un faible poids chaque année (1).

Figure 1: Répartition des nouveau-nés de faible poids de naissance dans les pays en voie de développement

Source: United Nations International Children Emergency Fund and World Health Organization, low birth weight: country, regional and global estimates. New York UNICEF; 2004.

L'Asie du Sud (incluant l'Inde) et l'Afrique subsaharienne ont les plus fortes incidences avec respectivement 8,3 millions (27%) et 4,1 millions (15%). Cependant ces chiffres masquent une toute autre réalité. En effet, près de 50% des enfants dans les pays en voie de développement, ne sont pas pesés à la naissance car les accouchements n'ont pas toujours lieu dans des structures sanitaires (1, 11).

Au Cameroun, l'incidence des nouveau-nés de faible poids de naissance est de 11% et demeure supérieure à la norme de l'OMS fixée à 10% (1, 19).

Tableau I: Incidence du faible poids de naissance dans certains pays. Source: United Nations International Children Emergency Fund and World Health Organization, low birth weight: country, regional and global estimates. New York UNICEF; 2004.

Country or territory	Year	% of low birth weight	Number of low birth weight infants (1,000s)

Algeria	2000	7	49
Benin	2001	16	43
Burkina Faso	1999	19	108
Canada	2000	6	19
Central African Republic	2000	14	20
Democratic Republic of the Congo	2000	12	293
France	1998	7	51
India	1999	30	7,837
Mali	2001	23	140
Senegal	2000	18	64
United States of America	2000	8	323

C. LES CAUSES ET LES FACTEURS DE RISQUE DE TFPN

Les facteurs pouvant induire un faible poids de naissance sont nombreux. Certains sont liés à la croissance foetale et à la durée de la gestation, d'autres font référence à la santé de la mère et à son environnement (1). De manière générale, on distingue les causes foetales et les causes maternelles, sans éluder les facteurs de risque multiples. Dans environ 20% des cas, la cause est méconnue (18). La prématurité et le retard de croissance intra-utérin sont incriminés dans la plupart des cas de très faibles poids de naissance (1, 2).

1. LES CAUSES MATERNELLES

Toute pathologie maternelle sévère peut induire un faible poids de naissance soit par réduction de la perfusion utéro-placentaire (maladies hypertensives, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, diabète, drépanocytose...), soit par réduction de la disponibilité des substrats tel que l'oxygène (anémie, insuffisance respiratoire...) ou les protéines (malnutrition maternelle). Par ailleurs, toute cause de naissance avant le terme, médicalement consentie ou spontanée, est susceptible d'induire un faible poids de naissance: infections maternelles, générale, urinaire ou génito-urinaire, ruptures prématurées des membranes, fibromes, malformations utérines, béance cervico-isthmique... (1, 3, 18, 20).

2. LES CAUSES FOETALES

Parmi les causes foetales, on retrouve les grossesses multiples, les anomalies génétiques (aberrations chromosomiques, syndrome malformatif, maladies métaboliques...), les embryofoetopathies (toxoplasmose, rubéole...), les tératogéniques (radiations, médicaments...), les atteintes placentaires et funiculaires (décollement précoce, placenta prævia, infarctus, artère ombilicale unique...) (3, 18).

3. LES FACTEURS DE RISQUE

Ils sont nombreux mais nous pouvons citer: l'âge maternel inférieur à 20ans, la race Noire, le bas niveau d'étude, le célibat, le bas niveau socio-économique, la primiparité, le mauvais suivi de la grossesse, le paludisme en grossesse, l'intervalle inter-grossesse inférieur à 12mois, un gain pondéral pendant la grossesse inférieur à 5kg, une hypotrophie foetale ou une prématurité antérieure, la toxicomanie maternelle (cocaïne, alcool, tabac), la petite taille maternelle, une activité physique intense durant la grossesse (travaux champêtres), la vie en altitude (1-3, 21, 22).

B. LES ASPECTS CLINIQUES

La prise des paramètres anthropométriques est une étape essentielle de l'examen initial du nouveau-né. Au Cameroun, on ne connaît le poids de naissance des enfants que dans 57% des cas (11). Les valeurs du poids, de la taille et du périmètre crânien sont reportées sur des courbes ou morphogrammes (voir annexe).

1. LE NOUVEAU-NE PREMATURE (20, 23, 24)

- L'examen clinique en se basant sur des critères morphologiques et neurologiques : score de Ballard, score de Dubowitz, score d'Erégie... (voir annexe )

En cas de prématurité, le nouveau-né est généralement bien proportionné. Sa peau est fine et transparente laissant paraître le lacis veineux sous-jacent, le dos est recouvert d'un duvet fin appelé lanugo. Le teint est érythrosique et le panicule adipeux est très mince. Le pavillon de l'oreille est mou et mal ourlé. Les aréoles mammaires ne sont pas bien différenciées, les organes génitaux externes sont immatures (petites lèvres recouvrant les grandes lèvres chez la fille, faibles pigmentation et plissement du scrotum chez le garçon). Sur le plan respiratoire, le rythme est irrégulier et perturbé par des pauses. L'examen neurologique (qui dépend de l'âge gestationnel) peut révéler une hypotonie et une faible motilité. Le temps de sommeil est prolongé par rapport au nouveau-né eutrophique à terme.

2. LE NOUVEAU-NE HYPOTROPHE (23, 24)

Le diagnostic est posé en reportant les valeurs du poids de naissance et de l'âge gestationnel sur des courbes établies pour des populations de référence.

Le nouveau-né hypotrophe est maigre avec une peau fripée et un aspect de « petit vieillard ». Les membres sont grêles, le tronc étroit et la tête peut apparaître relativement volumineuse. Toutefois, si le retard est harmonieux, on a un nouveau-né petit pour l'âge gestationnel mais bien proportionné. Le tonus et l'éveil sont fonction de l'âge gestationnel

C. LES PROBLEMES POSES PAR LE TRES FAIBLE POIDS DE NAISSANCE EN HOSPITALISATION

La vulnérabilité du nouveau-né de petit poids de naissance tient à une insuffisance de nutrition de ses tissus avec pour conséquence une altération des grandes fonctions de l'organisme. Les problèmes qu'il pose sont d'autant plus fréquents que le poids de naissance et l'âge gestationnel diminuent. Bien qu'il soit justifié de faire la distinction entre la prématurité et le faible poids de naissance, il n'en demeure pas moins que la plupart des nouveau-nés de petit poids, surtout ceux de très petit poids, sont également prématurés. Ceci accroît la morbidité et la mortalité au sein des TFPN (3, 4, 7, 18).

Par ailleurs, les exigences inhérentes à la prise en charge de cette catégorie de nouveau-nés ne sont pas à la portée de la plupart des pays en développement, y compris le Cameroun. La faible capacité d'accueil et le sous-équipement de certaines unités de néonatalogie, le défaut de ventilation mécanique et d'utilisation de surfactant artificiel, l'absence de nutrition parentérale totale sont autant d'entraves à une prise en charge optimale des TFPN dans notre milieu (3, 7, 8).

1. Les troubles de la thermorégulation (2, 3)

Il existe un risque d'hypothermie du fait d'une absence de substrats thermogéniques et de graisse brune d'une part, d'un rapport surface corporelle sur poids élevé qui expose à une thermolyse intense d'autre part. Il s'y ajoute une incapacité à assurer une bonne vasoconstriction périphérique.

2. Les troubles respiratoires (2, 3, 26-29)

Dominés par la pathologie du surfactant dont la maladie des membranes hyalines. Cependant, cette entité pathologique est l'apanage des prématurés caucasiens et demeure rare chez le noir africain.

Les apnées, définies comme des pauses respiratoires de plus de 20 secondes ou des pauses plus courtes associées à une cyanose, à une pâleur brusque, à une hypotonie ou à une bradycardie. Il peut s'agir soit d'apnées symptômes en rapport avec une autre pathologie (persistance du canal artériel, hémorragie péri et intra-ventriculaire, trouble métabolique, infection...) soit d'apnées idiopathiques dues à une immaturité des centres respiratoires.

3. Les troubles métaboliques et hydro-électrolytiques (2, 3, 20)

L'hypoglycémie résulte d'une absence de réserves et d'un catabolisme accru. Les nouveau-nés de très faible poids de naissance sont également à risque de déshydratation, d'hypocalcémie (les réserves en Calcium se font au 3^ème trimestre de grossesse), d'hyponatrémie et d'hyperkaliémie (immaturité rénale ?).

4. Les troubles neurologiques (2, 3)

Les hémorragies intra-ventriculaires : elles résulteraient de la fragilité de l'endothélium vasculaire cérébral, des troubles de l'hémostase, de l'hypothermie mais également de l'hypoxie et exposent le nouveau-né aux risques de convulsions voire d'épilepsie, d'infirmité motrice cérébrale et d'hydrocéphalie.

La leucomalacie péri-ventriculaire qui est secondaire à une ischémie multifocale du cerveau profond du fait des modifications du débit sanguin cérébral.

5. La susceptibilité aux infections (2)

Elle est le fait de l'immaturité du système immunitaire. Le TFPN est souvent sujet à des gestes invasifs (cathétérisme, intubation) qui l'exposent aux infections nosocomiales. En outre, la fragilité de la peau et des muqueuses constitue une porte d'entrée pour les agents microbiens.

6. Les troubles hépatiques (2, 3)

Le risque d'ictère nucléaire est majoré car l'immaturité hépatique est à l'origine d'une faible glucuroconjugaison avec un cycle entéro-hépatique déficient. L'hyperbilirubinémie peut également résulter de la résorption d'un hématome ou d'une hémolyse.

7. Les troubles hématologiques (2, 3)

Le déficit en vitamine K est responsable de trouble de l'hémostase et d'un risque hémorragique non négligeable par hypoprothrombinémie et déficit en facteurs de coagulation vitamino-K-dépendants.

L'anémie précoce est multifactorielle, associant le fait que le nadir est atteint plus rapidement que chez le nouveau-né eutrophique à terme, la faible durée de vie du globule rouge et les nombreux prélèvements sanguins pour examen.

8. Les troubles digestifs (2, 3, 20)

L'immaturité du tube digestif est responsable d'une faible motilité et d'une immaturité enzymatique avec pour conséquence une stase digestive associée à une pullulation bactérienne. La complication redoutable est une entérocolite nécrosante qui correspond à une nécrose de la muqueuse intestinale dont l'origine est multifactorielle. Il existe une difficulté d'alimentation autonome par absence de coordination entre la succion et la déglutition.

9. Les troubles sensoriels (2, 3)

Ils sont dominés par la rétinopathie du prématuré ; la surdité qui peut être secondaire à une infection (méningite), à un ictère nucléaire, à l'ototoxicité des médicaments (aminosides).

II. LA REVUE DE LA LITTERATURE SUR LE DEVENIR HOSPITALIER DES NOUVEAU-NES DE TRES FAIBLE POIDS DE NAISSANCE

Les différentes études sur la mortalité et la morbidité néonatales en cas de très faible poids de naissance, se sont intéressées au devenir hospitalier en particulier. Toutefois, la plupart d'entre elles ont été menées dans les pays développés.

1. DANS LES PAYS DEVELOPPES

Lemons et al ont étudié la mortalité et la morbidité de 4438 nouveau-nés de moins de 1500g, nés entre Janvier 1995 et Décembre 1996 aux Etats-Unis. Le taux de survie jusqu'à la sortie du service était de 84% pour l'ensemble de la population de 501 à 1500g. L'hémorragie sous-épendymaire et intraventriculaire a été retrouvée dans 33% des cas, 23% des nouveau-nés ont présenté une maladie pulmonaire chronique et 5% d'entre eux, une leucomalacie périventriculaire. Par ailleurs, ils spéculaient sur une augmentation de la maturation anténatale par corticoïdes, l'administration postnatale de surfactant et sur une meilleure croissance en hospitalisation pour expliquer cette amélioration de la survie (5).

Au Japon en 2005, selon Satoshi et al, le taux de survie de l'ensemble des moins de 1500g japonais était de 90%. La morbidité était dominée par : le syndrome de détresse respiratoire (54%), la maladie pulmonaire chronique (28%), la persistance du canal artériel (27%) et l'hémorragie intraventriculaire sévère (7%). Le poids de naissance élevé et un bon score d'Apgar à la 5^ème minute ont été associés à une augmentation de la survie (30).

L'étude belge EPIBEL de 2006 a révélé un taux de survie global de 54%, pour des nouveau-nés de poids de naissance extrêmement petit (400 à 830g). Divers facteurs ont été associés au décès postnatal dont: la primiparité, l'accouchement par voie basse, un âge gestationnel moins avancé, l'apparition à moins de 48h d'un syndrome de rupture alvéolaire, le nombre élevé de jours sous ventilation artificielle. En outre, on a retrouvé une corrélation hautement significative entre le taux de césarienne et le taux de survie pour les nouveau-nés admis en unité de néonatalogie intensive. Ni le sexe, ni la pluralité n'influençaient la survie (6).

L'étude de Canbak et al sur la mortalité des TFPN, parue en 2011 en Turquie a montré 74,5% de survivants au sein des TFPN. Le poids de naissance, l'âge gestationnel et la détresse respiratoire influençaient statistiquement le devenir à court terme (31).

Dans un travail sur le devenir à court terme des TFPN, dans un hôpital public d'Arabie Saoudite en 2011, Al Hazzani et al ont constaté que 82,8% de ces nouveau-nés étaient sortis vivants de l'unité de néonatalogie. Les pathologies les plus fréquentes étaient le syndrome de détresse respiratoire (78%), la persistance du canal artériel (31,2%) et la rétinopathie du prématuré. La survie augmentait avec l'âge gestationnel et le poids. Près de 89% des décès survenaient dans la première semaine de vie (32).

2. DANS LES PAYS EN DEVELOPPEMENT

La situation qui prévaut dans la plupart des pays en développement, en ce qui concerne le devenir hospitalier des nouveau-nés de moins de 1500g, demeure préoccupante. En effet, de manière globale les taux de survie sont faibles comparés à ceux retrouvés dans les pays développés.

A. EN ASIE

D'après l'étude de Basu et al sur les facteurs prédictifs de mortalité au sein des TFPN en Inde en 2008, le taux de survie était de 63%. La survie augmentait avec le poids de naissance et l'âge gestationnel. Les facteurs associés au décès postnatal étaient : l'absence de corticothérapie anténatale, la présence d'une hémorragie du post-partum, un score d'Apgar inférieur ou égal à 5 à la 1^ère minute et l'existence d'une apnée, d'un sepsis ou d'un choc (33).

Asmnu et al ont étudié le devenir des TFPN prématurés au Bangladesh en 2008. Ils ont retrouvé 56,7% de survivants. Les principales causes de décès étaient l'asphyxie néonatale (38,5%), la prématurité (26,9%) et l'infection néonatale (19,2%) (34).

La même année au Népal, Poudel et al ont trouvé un taux de survie global de 54,3% chez les TFPN. L'infection néonatale était la principale cause de morbidité, comptant pour 92,9% des admissions en unité de soins intensifs. Cette étude avait pour but d'identifier les facteurs de risque de TFPN (35).

B. EN AFRIQUE

En Tunisie en 1991, Regaieg et al ont trouvé 45,7% de survivants parmi les moins de 1500g de manière générale, pour un taux de survie de 8,6% chez les moins de 1000g. La maladie des membranes hyalines et les infections néonatales étaient les principales causes de morbidité avec respectivement 29,8% et 38,6% (36).

Au Kenya, dans un travail sur la mortalité et la morbidité des faibles poids de naissance en 2000, Simiyu a trouvé un taux de survie de 16,4% chez les moins de 1500g. Il souligne également que les problèmes d'assistance respiratoire, de régulation thermique et de nutrition expliqueraient un tel taux. Les causes de décès étaient principalement : la détresse respiratoire (69%), les apnées (42%), les infections (37%) et l'hypothermie (27%). Les facteurs suivant étaient liés à une faible chance de survie : les âges maternels extrêmes, le faible statut socio-économique et l'accouchement par voie basse (37).

D'après Velaphi en 2005, la prématurité extrême et le défaut de ventilation mécanique étaient associés à un faible taux de survie des nouveau-nés de moins de 1000g en Afrique du Sud (7).

Dans une étude sur les facteurs influençant la survie des TFPN au Nigéria en 2008, Ogunlesi et al ont trouvé 46,4% de survivants sur l'ensemble des nouveau-nés de moins de 1500g ; seuls 6,7% des moins de 1000g sont sortis vivants du service de néonatalogie. Les pathologies les plus rencontrées étaient l'asphyxie néonatale (62,8%) et le sepsis (47,4%). Les facteurs prédictifs de survie étaient un âge gestationnel supérieur à 32 semaines, l'accouchement par césarienne, l'absence de syndrome de détresse respiratoire et d'asphyxie néonatale (10).

Toutefois, selon Ballot et al, le taux de survie global était de 70,5% chez les moins de 1500g, dans un hôpital public de Johannesburg entre 2006 et 2007. Les pathologies les plus fréquentes chez les nouveau-nés de très petit poids de naissance admis en unité de néonatalogie intensive étaient : la maladie des membranes hyalines dans 15% des cas, l'asphyxie et l'entérocolite nécrosante présentes dans 12,1% et 10% des cas respectivement. Le taux de survie augmentait avec le poids de naissance et l'âge gestationnel (4).

3. LE CAS DU CAMEROUN

S'il est vrai que de nombreux travaux camerounais se sont intéressés aux nouveau-nés prématurés et de FPN, très peu d'étude ont été menées sur les TFPN et leur devenir hospitalier.

En 2001, Njindam et al dans une étude sur la mortalité hospitalière des prématurés et/ou hypotrophes au CME de Yaoundé, ont trouvé 60,5% de survivants chez les nouveau-nés dont le poids était compris entre 1001 et 1500g, contre 19% chez les moins de 1000g. Les facteurs suivants ont été associés à la mortalité néonatale : le poids de naissance inférieur à 1500g, l'âge gestationnel inférieur à 30 semaines et le mauvais suivi de la grossesse (12).

Miaffo et al ont étudié les facteurs de risque et le pronostic des moins de 2500g à l'HGOPY en 2008. L'étude a révélé des taux de survie de 2,7% et de 39,2% chez les moins de 1000g et chez ceux dont le poids variait de 1000g à 1499g, respectivement. Les facteurs de risque de mortalité pour l'ensemble des faibles poids sont la grande prématurité, la provenance d'une structure sanitaire de niveau inférieur, le poids de naissance extrêmement petit et les grossesses multiples (38).

L'étude de Ndo et al au Centre Mère et Enfant de Yaoundé, en 2008, a porté uniquement sur les nouveau-nés de moins de 1500g. C'est ainsi que la survie jusqu'à la sortie de l'hôpital était de 50,7% pour l'ensemble des nouveau-nés de poids inférieur ou égal à 1500g. Les infections néonatales (38,9%), les asphyxies périnatales (16,7%) et l'entérocolite nécrosante (11,1%) ont été identifiées comme principales causes de décès. Le mauvais suivi de la grossesse, une perte pondérale supérieure à 10% du poids de naissance, la prématurité et les morbidités hospitalières influençaient la survie (13).

Ni l'EDSCIII de 2004, ni l'EDS-MICS de 2011 ne font mention des nouveau-nés de très faible poids de naissance (11, 39).

CHAPITRE VII

MATERIEL ET METHODE

A. Le type d'étude

Nous avons mené une étude rétrospective descriptive et analytique à partir des dossiers des nouveau-nés admis dans l'unité de néonatalogie de l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé. Nous avons procédé à une comparaison entre les survivants et les décédés.

B. Le lieu de l'étude

Notre travail a été entrepris dans l'unité de néonatalogie de l'Hôpital Gynéco-Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé.

L'unité de néonatalogie de l' HGOPY est opérationnelle depuis Mai 2003. A son ouverture, elle comportait quatre (04) salles d'hospitalisation, dont trois (03) destinées aux nouveau-nés prématurés, une (01) aux nouveau-nés à terme et quatre (04) autres salles réparties comme suit : une (01) pour les médecins, une (01) pour le major du service, les deux (02) dernières servant respectivement de salle de convivialité et de magasin.

En Juillet 2009 cette unité a connu une extension. Aux précédentes salles se sont ajoutées trois (03) salles d'hospitalisation pour les nouveau-nés prématurés, une (01) salle pour la réanimation néonatale intensive et une (01) salle pour les nouveau-nés à terme. L'unité est dotée des équipements suivants: dix-sept (17) couveuses, dont quatre (04) couplées à des appareils de photothérapie, un matériel de réanimation (table radiante, pompe à oxygène,...), quatre (04) stérilisateurs de biberons, un (01) poupinel, quatre (04) pèse-bébés, quinze (15) berceaux, douze (12) lits avec moustiquaire pour les garde-malades, trois (03) chariots, deux (02) réfrigérateurs.

Le personnel médical est composé de deux (02) pédiatres et d'un (01) médecin généraliste, le personnel paramédical de vingt-quatre (24) infirmier(e)s et aides-soignant(e)s et de deux (02) filles de salle. L'ensemble du service de pédiatrie étant sous la supervision d'un (01) chef de service, Professeur en Médecine et pédiatre.

Les activités de soins dans le service sont coordonnées par un major infirmier et son adjoint qui ont, sous leur responsabilité, d'autres infirmier(e)s. Les nouveau-nés qui sont admis dans le service proviennent de la maternité de l'HGOPY, ainsi que d'autres structures sanitaires de la ville de Yaoundé voire du reste du pays (hôpitaux, dispensaires, centres de santé...).

C. La période étudiée

Nous avons exploité les dossiers des nouveau-nés admis entre le 1^er Mai 2003 et le 31 Décembre 2011, soit une période de 8ans et 8mois.

D. La période d'étude

E. L'échantillonnage

· La population cible : les nouveau-nés de poids de naissance inférieur à 1500g des deux sexes, admis à l'unité de néonatalogie de l'HGOPY entre Mai 2003 et Décembre 2011.

- groupe 1: tout nouveau-né pesant moins de 1500g à la naissance, admis en unité de néonatalogie pendant la période étudiée et qui en est sorti vivant.

- groupe 2: tout nouveau-né pesant moins de 1500g à la naissance, admis en unité de néonatalogie pendant la période étudiée et qui est décédé en hospitalisation.

Afin de nous assurer que la taille de notre échantillon était requise pour les différentes analyses statistiques, nous avons effectué un calcul à partir de la formule de Schlesselman (40) ci-après :

Etant donné que nous ne disposions pas de données camerounaises sur les déterminants du devenir hospitalier des nouveau-nés de moins de 1500g, nous avons utilisé les données de l'étude nigériane portant sur (10) les facteurs influençant la survie des nouveau-nés de moins de 1500g dans un hôpital public de Sagamu en 2010.Le facteur prédictif de survie des TFPN que nous avons choisi était une température =36°C à l'admission.

Au terme du recrutement, nous avons retrouvé 414 dossiers dont 397 remplissaient nos critères d'inclusion.

F. Les considérations éthiques

Le présent travail a été présenté au Comité d'Ethique de la Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales, sous forme de protocole de recherche pour approbation.

L'autorisation du Directeur Général de l'HGOPY a été obtenue avant le début de l'étude.

La confidentialité des informations recueillies a été assurée, tous les dossiers et registres ont été consultés à l'unité de néonatalogie et dans le service des archives de l'HGOPY, sans risque de détérioration, ni d'altération de leur contenu ou des pièces qui les composent.

G. Le matériel utilisé

- Des logiciels statistiques (SPSS™ version 16.0, Microsoft ® Excel version 2010) ;

H. La procédure

Après avoir obtenu au préalable la validation de notre protocole de recherche par les autorités de l'HGOPY, nous avons consulté les registres d'admission en unité de néonatalogie ainsi que les dossiers des nouveau-nés admis durant la période étudiée. Il s'agissait de recueillir toutes les informations pertinentes pour notre étude et de les reporter sur les fiches de renseignements. (Voir annexe)

Les variables étudiées chez les nouveau-nés étaient : le genre, le poids de naissance, l'âge gestationnel, le score d'Apgar à la 5^ème minute, la notion de réanimation avancée à la naissance, la température à l'admission, la durée d'hospitalisation, les pathologies en hospitalisation.

Les variables étudiées chez la mère étaient: l'âge, la profession, le statut matrimonial, la parité, le mode et le lieu d'accouchement, le suivi de la grossesse (nombre de CPN).

Le poids de naissance, le sexe, le score d'Apgar, l'âge et la parité de la mère, le mode d'accouchement, le nombre de foetus et la notion de réanimation néonatale figuraient sur le compte -rendu d'accouchement. Nous avons considéré comme gestes de réanimation avancée à la naissance, l'une ou l'autre des mesures suivantes : massage cardiaque externe, oxygénothérapie, ventilation au masque, administration de drogues cardiotoniques (adrénaline). Tout nouveau-né dont le score d'Apgar était inférieur à 7, à la 5^ème minute, était considéré comme ayant une asphyxie néonatale.

Nous avons défini le devenir comme étant la survie ou le décès au terme de l'hospitalisation. Les déterminants étaient les facteurs maternels ou néonatals susceptibles d'influencer ce devenir.

Pour des soucis d'uniformité, nous avons pris en compte le poids obtenu après la pesée du nouveau-né sur l'une des balances de l'unité de néonatalogie. L'âge gestationnel était calculé à partir de la date des dernières règles ; lorsque cette date n'était pas disponible, nous sommes référés au score d'Erégie, estimé par le médecin traitant. Les valeurs du poids et de l'âge gestationnel ont été portées sur le morphogramme de Lubchenco (voir annexe) pour nous assurer de la concordance ou non avec le terme.

Les renseignements personnels de la mère (profession, statut matrimonial, antécédents obstétricaux) étaient recueillis lors de la prise de l'observation médicale par le médecin traitant. Le diagnostic retenu dans le dossier était établi par l'équipe médicale à partir des données anamnestiques, cliniques et paracliniques. Le diagnostic final était mentionné sur les fiches de sortie des survivants et sur les certificats de genre de mort des nouveau-nés décédés.

I. Les analyses statistiques

Les données ont été recueillies dans Microsoft ® Excel 2010 et analysées avec le logiciel Statistical Package for Social Sciences (SPSS™) version 16.0. Le test du Chi-carré a été utilisé afin d'établir les associations statistiques entre les variables. Le coefficient de corrélation de Spearman, nous a permis d'apprécier le degré d'association entre les variables. Nous avons utilisé le test de Fisher pour la comparaison des moyennes. Nous avons déterminé les Odds ratio de certaines variables, afin de mettre en évidence les facteurs de risque de décès ou des facteurs protecteurs contre le décès. Le seuil de significativité a été défini pour p<0,05 et le coefficient de corrélation de Spearman, R était compris entre -1 et 1.

CHAPITRE VIII

RESULTATS

A. LES CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION D'ETUDE

1) L'INCIDENCE

Du 1^er Mai 2003 au 31 Décembre 2011, 7130 nouveau-nés ont été admis à l'unité de néonatalogie de l'HGOPY dont 414 de très faible poids de naissance, soit environ 5,8% de toutes les admissions. Nous avons exclus 17 dossiers jugés inexploitables, d'où un échantillon final composé de 397 dossiers.

Ce tracé est caractérisé par deux pics de fortes incidences en 2005 et en 2011. Nous avons noté une chute brusque de l'incidence des TFPN, passant de 7,5% en 2005 à 4,3% en 2006. De manière globale, le pourcentage de TFPN admis durant la période étudiée variait entre 4,3 et 7,5%.

2) REPARTITION SELON LE SEXE

La majorité des TFPN (52%) de notre série étaient de sexe féminin. Le sex ratio était de 0,92 sans différence statistiquement significative (p=0,135).

3) REPARTITION SELON LE POIDS DE NAISSANCE

Le poids de naissance moyen était de 1160,04(#177;216) g, avec des valeurs extrêmes de 500 et 1490g. La majorité des TFPN (81%) avaient un poids de naissance compris entre 1000 et 1499g.

4) REPARTITION SELON LE TERME

Figure 6 : Répartition selon l'âge gestationnel (N*=375) (en pourcentages)

L'âge gestationnel moyen était de 29,8(#177;2,9) SA (extrêmes : 23-39SA). Parmi les 375 TFPN dont l'âge gestationnel était marqué dans les dossiers, 54,9% appartenaient à la tranche d'âge de 28 à 32SA. Nous avons enregistré 3 nouveau-nés à terme (0,8%).

5) REPARTITION SELON LE LIEU D'ACCOUCHEMENT

Concernant le lieu de naissance, 381 dossiers étaient informatifs. Près de 67,2% des TFPN admis à l'unité de néonatalogie provenaient de la maternité de l'HGOPY.

6) REPARTITION SELON LE MODE D'ACCOUCHEMENT

Le mode d'accouchement était mentionné dans 372 dossiers. Environ 85,8% des TFPN de notre série étaient nés d'un accouchement eutocique par voie basse, contre 14,2% de naissances par césarienne.

7) LES PATHOLOGIES EN HOSPITALISATION

RCIU : retard de croissance intra-utérin, ECUN : entérocolite ulcéro-nécrosante DR : détresse respiratoire

Figure 7 : Pathologies les plus fréquentes chez les TFPN (nombre de cas en valeurs absolues)

La prématurité était la première cause de morbidité chez les TFPN. En effet, des 397 TFPN retenus, 98,9% (394/397) étaient également prématurés. Près de 37,5% (149/397) des TFPN ont présenté une infection néonatale (suspectée ou biologiquement confirmée). L'asphyxie néonatale était la troisième cause de morbidité avec 34,0% (135/397) des cas.

8) LA DUREE DU SEJOUR INTRAHOSPITALIER

La durée moyenne d'hospitalisation était de 12,5 jours (extrêmes: 1-60jours). La majorité des TFPN, soit 52,7%, ont séjourné moins de 7 jours en unité de néonatalogie.

B. LE DEVENIR HOSPITALIER DU NOUVEAU-NE : TAUX DE SURVIE

Des 397 TFPN inclus, nous avons noté que 105 TFPN étaient sortis vivants de l'unité de néonatalogie. Ce qui correspond à un taux de survie global de 26,5%.

1) LE TAUX DE SURVIE EN FONCTION DU POIDS DE NAISSANCE

Environ 4,1% des moins de 1000g ont survécu, contre 31,6% de TFPN dont le poids était compris entre 1000 et 1499g.

2) LE TAUX DE SURVIE EN FONCTION L'AGE GESTATIONNEL

Nous avons retrouvé des taux de survie de 8% pour les moins de 28SA, 27,5% pour les 28-32SA et 37,9% pour les plus de 32SA.

3) L'EVOLUTION DU TAUX DE SURVIE PAR ANNEE

Figure 10 : Evolution de la survie des TFPN par rapport aux TFPN admis à HGOPY entre 2003 et 2011. (En valeurs absolues)

De manière générale, nous avons noté une croissance exponentielle du taux de survie et des admissions des TFPN au fil des années. En 2006, aucun des TFPN admis à l'HGOPY n'est sorti vivant de l'unité de néonatalogie. Toutefois, le taux de survie des TFPN s'est nettement amélioré et est en bonne progression, avoisinant les 30% (14/47) en 2008 pour atteindre 49% (36/74) en 2011.

C. ETUDE DES FACTEURS INFLUENÇANT LE DEVENIR

Des 397 TFPN remplissant nos critères d'inclusion, nous avons enregistré 105 survivants, soit un taux de survie de 26,5% et 292 décès, soit 73,5% de taux de mortalité. Nous avons analysé certaines variables maternelles et néonatales, susceptibles d'influencer le devenir des TFPN.

1) LES FACTEURS MATERNELS

A. LES CARACTERISTIQUES SOCIO-PROFESSIONNELLES DE LA MERE ET LE DEVENIR DES TFPN

L'âge maternel était mentionné dans 298 dossiers, le statut matrimonial et la profession l'étaient dans 158 et 205 dossiers respectivement.

Tableau VII: Relation entre devenir des TFPN et caractéristiques socio-professionnelles de la mère (* : nombre de dossiers informatifs)

Age maternel *(N= 298)**	Survivants		Décédés			p
	Effectif	(%)	Effectif	(%)		0,085
< 18 ans	7	50,0	7	50,0
18-34ans	62	24,8	188	75,2
=35 ans	7	20,6	27	79,4
Statut matrimonial *(N=158)**
					0,512
Célibataire	21	26,3	59	73,7
Mariée**	17	21,8	61	78,2
Divorcée	0	0	0	0
Veuve	0	0	0	0
Profession *(N=205)**
					0,326
Salariée***	7	23,3	23	76,7
Non salariée**** Sans emploi Elève/Etudiant	9 26 11	21,9 32,9 20	32 53 44	78,1 67,1 80

L'âge maternel moyen était de 26,16 ans (extrêmes : 14 - 41ans). Les variables analysées, à savoir l'âge maternel, le statut matrimonial et la profession n'influençaient pas statistiquement le devenir des TFPN.

** : toute femme vivant en couple avec un homme, en union libre ou officialisée.

B. LES CARACTERISTIQUES OBSTETRICALES DES MERES ET LE DEVENIR DES TFPN

Tableau VIII: Parité, suivi de la grossesse, mode d'accouchement et devenir des TFPN (* : nombre de dossiers informatifs)

Parité *(N= 286)**	Survivants		Décédés			p
	Effectif	(%)	Effectif	(%)		0,024
Primipare**	52	29,9	122	70,1
Multipare***	15	15,5	82	84,5
Grande multipare****	5	33,3	10	66,7
Nombre de CPN *(N= 185)**
					0,171
Pas de CPN 1 à 3 CPN	2 26	14,3 22,6	12 89	85,7 77,4
=4 CPN	19	33,9	37	66,1
Mode d'accouchement *(N= 368)**
					0,129
Voie basse	76	24,1	239	75,9
Césarienne	18	33,9	35	66,1

Parmi les facteurs obstétricaux analysés, seule la parité avait un impact significatif sur le devenir hospitalier des TFPN (p= 0,024).

Les différences observées entre survivants et décédés en ce qui concernait le lieu de naissance du TFPN n'étaient pas statistiquement significatives (p=0,506).

2) LES FACTEURS NEONATALS

A. LE SEXE DU NOUVEAU-NE

Sexe *(N=389)**		Survivants		Décédés		p
	Effectif		%	Effectif	%
Masculin	43		23,2	142	76,8	0,204
Féminin	59		28,9	145	71,1

La différence de sexe entre survivants et décédés n'était pas statistiquement significative (p=0,204)

B. LE TERME

Age gestationnel

(N*= 366)

Survivants

Décédés

Effectif

<28 SA

[28 -32[SA

[32 -37[SA

=37SA

8,0

27,4

38,1

33,3

148

92,0

72,5

61,9

66,7

0,000

Nous avons trouvé une corrélation entre le devenir du TFPN et son âge gestationnel. L'augmentation du terme était associée à un déclin significatif de la mortalité (R= -0,223), passant de 92% chez les moins de 28 SA à 72,5 puis 61,9% chez les 28-32SA et les plus de 32SA, respectivement (p=0,000).

C. LE POIDS DE NAISSANCE

Poids de naissance

(N*=397)

Survivants

Décédés

Effectif

<1000g

1000-1499g

102

4,0

31,6

221

96,0

68,4

0,000

Le devenir était influencé par le poids de naissance. Plus le poids était élevé, plus la mortalité diminuait significativement (R= -0,243), passant de 96% chez les moins de 1000g à 68,4% chez les 1000-1499g (p= 0,000).

D. LE SCORE D'APGAR A LA 5ème MINUTE

Apgar à 5minutes

(N*=290)

Survivants

Décédés

Effectif

10,2

34,9

106

112

89,8

65,1

0,000

Le score d'Apgar à la 5^ème minute avait un impact sur le devenir. Le pourcentage de décès diminuait significativement de 89,8% à 65,1%, lorsque le score d'Apgar à la 5^ème minute augmentait (R= -0,281 et p= 0,000).

E. LA TEMPERATURE A L'ADMISSION

Température

(N*=198)

Survivants

Décédés

Effectif

<36°C

=36°C

27,9

27,6

101

72,1

72,4

0,969

Nous n'avons trouvé aucune association statistique entre la température à l'admission du TFPN et son devenir. (p=0,969)

F. LA REANIMATION AVANCEE A LA NAISSANCE

Parmi les 107 TFPN ayant bénéficié d'une réanimation avancée à la naissance (massage cardiaque externe, oxygénothérapie, ventilation au masque ou au ballon, injection de tonicardiaques), 15% ont survécu jusqu'à la sortie du service contre 29,5% des non-réanimés. La différence entre les deux groupes était statistiquement significative (p= 0,003).

G. LES PATHOLOGIES EN HOSPITALISATION ET LE DEVENIR DES TFPN

	Survivants		Décédés		p	PPP
	Effectif	(%)	Effectif	(%)
Prématurité Oui Non	101 1	99,0 1,0	290 2	99,3 0,7	0,768
Hypotrophie Oui Non	28 75	27,2 72,8	71 221	24,3 75,7	0,563
INN Oui Non ECUN Oui Non DR Oui Non ANN Oui Non	36 64 0 101 2 99 14 91	36,0 64,0 0 100 2,0 98,0 13,3 86,7	111 181 7 285 22 270 121 171	38,0 62,0 2,4 97,6 7,5 92,5 41,4 58,6	0,720 0,116 0,045 0,000

La détresse respiratoire et l'asphyxie néonatale influençaient significativement le devenir hospitalier des TFPN (p=0,045 et p=0,000).

3) LES VALEURS MOYENNES DU POIDS DE NAISSANCE, DE L'AGE GESTATIONNEL, DU SCORE D'APGAR A 5MIN EN FONCTION DU DEVENIR

Tableau XVII : Test de Fischer appliqué aux moyennes de certaines variables

Survivants

Décédés

PPP

Moyenne

Poids de naissance (g)

Age gestationnel (SA)

Apgar à la 5^ème minute

1277,88

30,85

7,69

1140,00

29,39

6,56

0,000

Le poids moyen des survivants (1277,88g) était statistiquement supérieur à celui des décédés (1140,00g). Les survivants avaient un âge gestationnel statistiquement plus avancé (30,85SA) que celui des décédés (29,39SA). Par ailleurs, le score d'Apgar moyen à la 5^ème minute des survivants (7,69) étaient statistiquement plus élevé que celui des décédés (6,56).

4) ANALYSE MULTIVARIEE DES DETERMINANTS DU DEVENIR DES TFPN

Variables	Odds ratio (OR)	Intervalles de confiance à 95%	p

Parité
Primipare	1,96	1,09<OR<3,51	0,022
Multipare	0,42	0,22<OR<0,79	0,007
Poids de naissance	0,09	0,03<OR<0,30	0,000
Apgar à 5min =7	0,21	0,11<OR<0,42	0,000
Absence de réanimation à la naissance	0,42	0,23<OR<0,76	0,003
Absence de détresse respiratoire Absence d'asphyxie néonatale	0,25 0,27	0,06<OR<1,07 0,12<OR<0,40	0,045 0,000

Les facteurs associés à la survie des TFPN étaient la multiparité, le poids de naissance, le score d'Apgar =7 à la 5^ème minute, l'absence de réanimation à la naissance, l'absence de détresse respiratoire et d'asphyxie néonatale.

CHAPITRE IX

DISCUSSION

La présente étude avait pour principal objectif de décrire les déterminants du devenir immédiat des nouveau-nés de très faible poids de naissance à l'HGOPY et de présenter leur profil épidémiologique. Au terme de notre analyse, nous avons identifié des facteurs maternels et néonatals susceptibles d'influencer leur pronostic hospitalier.

Nous avons dû faire face à certaines difficultés, qui sont inhérentes à la plupart des travaux rétrospectifs à savoir : des données anamnestiques incomplètes, des dossiers inexploitables, la pluralité des équipes médicales, avec pour conséquence un manque d'uniformité dans la prise des informations et dans la démarche diagnostique. En outre, l'interprétation du score d'Apgar connaît des limites chez les nouveau-nés prématurés or la majorité des TFPN dans notre étude étaient également prématurés.

I. LES CARACTERISTIQUES GENERALES DES TFPN

A. INCIDENCE DU TFPN

Du 1^er Mai 2003 au 31 Décembre 2011, 414 nouveau-nés de TFPN ont été admis en unité de néonatalogie à l'HGOPY, soit une incidence de 5,8%. Le taux de TFPN variait entre 4,3 et 7,5%, se rapprochant ainsi de celui retrouvé par Basu et al en Inde (33). Notre taux de TFPN est similaire à celui d'Okoji et al, qui avaient trouvé 5,7% de TFPN en 1992 au Nigéria (41). L'incidence que nous avons enregistrée est inférieure à la valeur observée par Ndo et al en 2008 au Centre Mère et Enfant de la Fondation Chantal Biya de Yaoundé, où les TFPN comptaient pour 10% de toutes les admissions en néonatalogie (13). D'après Vélaphi et al, les TFPN représentent 3% des naissances vivantes en Afrique du Sud (7). Le taux de TFPN admis à l'HGOPY demeure élevé par rapport à celui retrouvé dans la plupart des pays développés : 1% en Angleterre (42) et 0,7% aux Etats-Unis (43).

B. DISTRIBUTION DES TFPN SELON LE SEXE

Le sex ratio était de 0,92 dans notre série. En effet, 52% des TFPN étaient de sexe féminin. La différence n'était pas statistiquement significative. Cette prédominance du genre féminin au sein des TFPN a également été décrite par Ndo et al au CME de Yaoundé (53,4%) (13) et par Ballot et al en Afrique du Sud (53%) (4). Cependant, dans la série nigériane d'Ogunlesi et al, le sexe masculin était le plus représenté (56%) (10). Mansouri et al ont noté une prédominance masculine au Bahreïn où le sex ratio était de 1,6 (environ 62% de sujets de sexe masculin) (44). La prédominance de l'un ou l'autre genre varie selon les études.

C. DISTRIBUTION DES TFPN SELON LE POIDS DE NAISSANCE

Les poids de naissance de notre population d'étude étaient compris entre 500 et 1490g avec une moyenne de 1160,04g. Des moyennes semblables à la nôtre ont été décrites par d'autres auteurs, notamment Ndo (13), Ogunlesi (10), Ruangnapa (45), Atasay (46) et Poudel (35), qui ont trouvé respectivement 1199g, 1100g, 1123g, 1175g et 1188g.

La tranche de poids la plus représentée, dans notre population de TFPN était celle des nouveau-nés pesant entre 1000 et 1499g (81% des TFPN) ; tout comme dans les séries de Ndo au CME de Yaoundé (13), Sritipsuko en Thaïlande (47) et Atasay en Turquie (46). Cette forte proportion des TFPN pesant entre 1000 et 1499g dans notre série, peut s'expliquer par le fait qu'un nombre non négligeable de nouveau-nés de poids de naissance extrêmement faible, décèdent en salle d'accouchement. Le décès avant l'admission étant un critère d'exclusion, dans notre travail, il a été difficile de déduire la part réelle des poids de naissance extrêmement faibles dans le nombre de TFPN à l'HGOPY.

D. DISTRIBUTION DES TFPN SELON L'AGE GESTATIONNEL

Environ 54,9% des TFPN de notre série avaient un âge gestationnel compris entre 28 et 32SA, avec une moyenne de 29,8 SA. D'après Ndo, environ 60% des TFPN admis au CME de Yaoundé, étaient âgés de 28 à 32SA (13). Dans la série saoudienne d'Al Hazzani (32), le terme moyen était de 29SA tout comme dans celle de Ruangnapa (45). D'autres études ont retrouvé un âge gestationnel moyen de 30SA au sein de leurs populations d'étude (10, 34, 35, 46).

La prédominance des TFPN âgés de 28 à 32SA, peut s'expliquer comme plus haut pour le poids de naissance, par le fait qu'un nombre important de nouveau-nés âgés de moins de 28SA décèdent et ne sont pas admis en unité de néonatalogie. En particulier, ceux provenant de structures sanitaires de niveau inférieur, qui ne sont pas souvent transférés dans des conditions adéquates (transport à bord de taxi ou de véhicule non médicalisé, risque d'hypothermie accru par le défaut d'enveloppement chaud). Dans les pays développés, en l'occurrence les Etats-Unis, la limite raisonnable de prise en charge intensive des grands prématurés est fixée à 25SA (6, 48). Il se pose ainsi la question du seuil de viabilité des TFPN dans notre milieu.

E. DISTRIBUTION SELON LE MODE ET LE LIEU D'ACCOUCHEMENT

Environ 64% des TFPN étaient nés à la maternité de l'HGOPY. Asmu et al ont également observé une nette prédominance des TFPN « inborn » (57%) au Bangladesh (34). Par contre, au Nigeria, Ogunlesi et al ont relevé que la majorité des TFPN (84,6%) admis dans un hôpital public provenaient d'autres structures sanitaires et des domiciles (10). Cette prédominance des TFPN en provenance de la maternité de l'HGOPY dans notre série, s'explique par le choix du cadre de l'étude. Notons également le fait que l'HGOPY est un centre de référence pour la majorité des structures sanitaires. Les transferts peuvent également se faire in utero (gestantes suivies en dehors de l'HGOPY et transférées pour une meilleure prise en charge).

En ce qui concerne le mode d'accouchement, la césarienne n'a été pratiquée que dans 14% des cas dans notre population de TFPN. Des résultats similaires ont été décrits par Ogunlesi et al au Nigéria (15,4%) (10). Ce qui diffère des résultats de Siritpsukho et al et Al Hazzani et al, où plus de la moitié des TFPN étaient issus d'accouchement par césarienne avec des taux de 56 et 85% respectivement (32, 47).

F. PATHOLOGIES EN HOSPITALISATION

La prématurité, l'infection et l'asphyxie néonatale étaient les 3 principales affections au cours de l'hospitalisation des TFPN, dans notre étude.

La prématurité est la principale cause de morbidité, tout comme dans les études de Ballot et Velaphi (4, 7). Un tel résultat est peu surprenant étant donné que plus de 98,9% des TFPN de l'HGOPY, avaient moins de 37SA. Nos résultats sont similaires à ceux de la littérature (2, 3, 18) qui décrivent le lien étroit qui existe entre le TFPN et la prématurité.

L'infection néonatale a affecté 37,4% des TFPN, ce qui est nettement supérieur aux chiffres décrits par Ballot et al et Trotman et al qui ont noté 10% de cas d'INN chez les TFPN (4, 49). Une telle différence peut résulter du fait que, dans ces travaux, seuls les cas d'infection biologiquement confirmées étaient pris en compte. Ce qui n'a pas été le cas dans notre série où nous enregistrions également les cas d'infection néonatale probable, émises sur la base d'éléments anamnestiques et cliniques. Il est souvent difficile dans notre contexte, d'obtenir les preuves bactériologiques d'infection néonatale, même si nous les traitons comme telle.

L'asphyxie néonatale est la 3^ème cause morbidité au sein de nos TFPN (34%). Le diagnostic reposait essentiellement sur la valeur du score d'Apgar à la 5^ème minute. C'est ainsi que nous avons évoqué une asphyxie néonatale chez tout nouveau-né dont le score d'Apgar était inférieur à 7 à la 5^ème minute. Selon l'étude indienne de Basu et al, l'asphyxie néonatale a été retrouvée chez 32% des TFPN (33). Notre taux est largement supérieur aux 12% de cas d'asphyxie retrouvés par Ballot et al en Afrique du Sud (4) mais inférieur aux 62% retrouvés dans la série nigériane d'Ogunlesi et al (10).

II. DEVENIR HOSPITALIER DES NOUVEAU-NES DE TFPN : TAUX DE SURVIE

Entre 2003 et 2011, 414 nouveau-nés de TFPN ont été admis en unité de néonatalogie à l'HGOPY. Seuls 105 des 397 TFPN retenus pour notre étude sont sortis vivants du service, soit un taux de survie global de 26,5%. En 2006, aucun des 32 TFPN admis n'a survécu ; c'est au cours de cette année qu'une souche multirésistante de Klebsiella pneumoniae a sévi dans notre unité de néonatalogie. Ce sont les TFPN qui ont payé le plus lourd tribut en termes de décès. Depuis 2007, nous avons noté une amélioration progressive du taux de survie, passant de 30% en 2008, à près de 49% en 2011. Notre taux de survie des TFPN est nettement inférieur à celui retrouvé par Ndo et al au CME de la Fondation Chantal Biya de Yaoundé (50,7%) (13) ; cette différence peut s'expliquer par le fait que Ndo et al ont inclus les nouveau-nés de poids de naissance égal à 1500g dans leur étude. Certains pays en développement enregistrent également des taux de survie supérieurs au nôtre : 70% en Afrique du Sud (4), 46% au Nigéria (10, 41) et 54% au Népal (35).Le taux de survie global des TFPN à l'HGOPY est faible comparé à celui évoqué dans la plupart des pays développés : 84% aux Etats-Unis(5), 90% au Japon (30) et 83% en Arabie Saoudite et en Turquie (32, 46).

Le faible taux de survie des TFPN, que nous avons enregistré à l'HGOPY est la conséquence de l'inadéquation entre l'offre en terme le plateau technique et la demande sans cesse croissante. En effet, l'HGOPY a vu son nombre de TFPN tripler au fil des années, passant ainsi de 24 en 2005 à 74 en 2011. S'il est vrai que l'unité de néonatalogie a connu une extension de ses locaux en 2009, il semble évident que des efforts restent à être fournis en terme de modalités thérapeutiques. L'utilisation de la ventilation assistée, du surfactant artificiel, de la nutrition parentérale totale et de l'érythropoïétine artificielle, sont entre autres mesures essentielles de prise en charge des TFPN (2, 4, 7). Ces mesures sont inexistantes dans la quasi-totalité des unités de néonatalogie au Cameroun.

III. ETUDE DES FACTEURS POUVANT INFLUENCER LE DEVENIR HOSPITALIER DES TFPN

A. LES FACTEURS MATERNELS

1. LES CARACTERISTIQUES SOCIO-PROFESSIONNELLES DES MERES

Les caractéristiques socio-professionnelles qui ont suscité notre intérêt étaient l'âge maternel, le statut matrimonial et la profession. Mais nous n'avons retrouvé aucune association statistiquement significative entre ces caractéristiques et le devenir du nouveau-né. Nos trouvailles sont semblables à celle observées dans d'autres études (4, 35, 44).

2. LES CARACTERISTIQUES OBSTETRICALES DES MERES

De toutes les variables obstétricales analysées, seule la parité avait un impact significatif sur le devenir des TFPN. Les TFPN nés de mères multipares, avaient un meilleur pronostic que ceux dont les mères étaient primipares. Nous n'avons pas retrouvé de travaux portant sur l'association entre la parité de la mère et le devenir des TFPN.

Bien que décrit comme un facteur associé au devenir par Ballot et Miaffo (4, 38), le nombre de CPN n'influençait pas le pronostic hospitalier des TFPN de l'HGOPY. On peut dès lors, penser que ce n'est pas tant le nombre mais la qualité de la CPN, qui pourrait s'avérer déterminante pour le devenir du nouveau-né de manière générale.

Nous n'avons retrouvé aucune association statistiquement significative entre le lieu de naissance et le devenir des TFPN. Ce résultat est similaire à celui de Ballot et al (4). En ce qui concerne le mode d'accouchement, nous n'avons retrouvé aucune influence statistiquement significative sur le devenir hospitalier des TFPN de notre série. Dans la plupart des pays développés, certaines études ont établi une corrélation entre l'accouchement par césarienne et la survie des TFPN (6, 32, 49-51). En effet, ces auteurs pensent que contrairement à l'accouchement par voie basse, la césarienne diminuerait le risque de décès néonatal des TFPN.

B. LES FACTEURS NEONATALS

Les variables néonatales qui avaient un impact sur le devenir immédiat du TFPN, étaient le poids de naissance, l'âge gestationnel, le score d'Apgar à la 5^ème minute, la notion de réanimation avancée, la détresse respiratoire et l'asphyxie néonatale. Ni le sexe, ni la température à l'admission n'influençaient le devenir des TFPN.

1. LE POIDS DE NAISSANCE

Le devenir était significativement corrélé au poids de naissance. Plus le poids diminuait, moins il y'avait de survivants au sein des TFPN de notre série. C'est ainsi que seuls 4% des moins de 1000g, sont sortis vivants de l'unité de néonatalogie contre 32% des TFPN dont le poids était compris entre 1000 et 1499g. Le poids moyen des survivants (1278g) était significativement plus élevé que celui des décédés (1140g). D'autres auteurs ont également établi cette association entre le poids de naissance des TFPN et leur devenir hospitalier (4, 5, 7, 13, 30, 31, 41, 43, 46). Ces trouvailles s'expliquent par le fait que les complications liées au TFPN sont d'autant plus létales que le poids de naissance diminue (2, 3, 18). Les nouveau-nés de moins de 1000g sont les plus vulnérables dans notre contexte. Ce qui se justifie par le fait qu'il s'y associe souvent, une extrême immaturité mais également, par un manque de ressources pour une prise en charge optimale.

2. L'AGE GESTATIONNEL

Le taux de survie était de 8% chez les moins de 28SA, de 27% chez les 28-32SA et de 38% chez les plus de 32SA. Par ailleurs, les survivants avaient un âge gestationnel moyen significativement plus avancé que celui des décédés (30,1SA contre 29,4SA). L'âge gestationnel avait un impact statistiquement significatif sur le devenir des TFPN. Cette association entre le devenir du TFPN et son âge gestationnel a été retrouvée dans d'autres études (4, 7, 10, 31, 33, 41). Les chances de survie étaient amoindries par l'immaturité du nouveau-né. L'existence d'une prématurité voire d'une extrême prématurité, majorait le risque de décès au sein de notre population de TFPN. Une fois de plus, le manque de ressources semble être à l'origine d'un tel constat. En effet, plus le nouveau-né est immature, plus il nécessite des conditions de prise en charge particulières et pour la plupart onéreuses. Les unités de néonatalogie de notre pays, en l'occurrence celle de l'HGOPY ne sont pas encore dotées de tous les outils, en vue d'améliorer le pronostic des TFPN les plus immatures.

3. LE SCORE D'APGAR A LA 5ème MINUTE ET LA REANIMATION AVANCEE

Le score d'Apgar moyen des survivants à la 5^ème minute était de 7,69 et était significativement plus élevé que celui des décédés qui était de 6,56. Nous avons constaté une amélioration de la survie, chez les TFPN ayant un score d'Apgar supérieur ou égal à 7, à la 5^ème minute. Ces trouvailles sont similaires à celles décrites dans d'autres études (4, 7, 33, 47, 49, 52). Par ailleurs, la réanimation avancée était un facteur associé au devenir immédiat des TFPN. Près de 85% des TFPN ayant nécessité une réanimation avancée à la naissance (massage cardiaque externe, oxygénothérapie, ventilation au masque ou au ballon, injection de tonicardiaques) sont décédés en cours d'hospitalisation contre 70,5% des non-réanimés. Le score d'Apgar à la 5^ème minute, traduit l'adaptation du nouveau-né aux mesures de réanimation de base. Il a été démontré que ce score est corrélé à la mortalité néonatale (53).

Néanmoins, chez les prématurés, l'interprétation du score d'Apgar connait des limites du fait de leur immaturité qui peut altérer leur réponse à la réanimation de base sans qu'il y ait évidence d'une asphyxie. En effet, l'immaturité des centres cardio-respiratoires ou certaines malformations peuvent interférer avec le décompte des fréquences respiratoire et cardiaque, l'immaturité neurologique peut altérer l'évaluation du tonus (53).

Les mesures de réanimation avancée pratiquées sur des nouveau-nés fragiles tels que les TFPN, exposent à diverses complications. Il se pose le problème du matériel, qui n'est pas toujours taillé à la mesure de ces nouveau-nés très petits (masque trop grand, canule d'intubation de grand calibre,...). Ce qui laisse penser à une réanimation inadéquate et donc inefficace. Par ailleurs, les gestes invasifs pratiquées au cours d'une réanimation avancée (intubation, cathétérisme) les exposent aux infections nosocomiales.

4. LES PATHOLOGIES EN HOSPITALISATION

La détresse respiratoire influençait de manière statistiquement significative le devenir des TFPN de l'HGOPY. Nous avons enregistré 24 cas de détresse respiratoire isolée. Seuls 2 de ces TFPN ont survécu, soit un taux de survie de 9%. L'existence d'une détresse respiratoire était significativement associée à une augmentation de la mortalité. D'après Ogunlesi et al, l'existence d'une détresse respiratoire, augmentait le risque de décès chez les TFPN au Nigéria (10). Nous pouvons faire une analogie entre ce résultat et ceux de certains auteurs, qui décrivent une augmentation de la mortalité, au sein des TFPN ayant bénéficié d'une assistance respiratoire. La principale cause de décès par détresse respiratoire dans ces études était la maladie des membranes hyalines (4, 6). Ceci nous amène à dire que, les pathologies respiratoires constituent un facteur de mortalité important au sein de TFPN.

Comptant pour 34% des cas d'hospitalisation, l'asphyxie néonatale avait un impact significatif sur le devenir des TFPN. C'est ainsi que le risque de décès était accru chez les TFPN ayant présenté une asphyxie. Ogunlesi et al ont également établi que l'absence d'asphyxie néonatale était associée à une augmentation de la survie (10). Notre résultat est superposable à celui de Basu et al, qui décrivait une augmentation de la mortalité pour un score d'Apgar inférieur ou égal à 5 à la 5^ème minute (33).

Cet impact de l'asphyxie néonatale s'explique sans doute par notre démarche diagnostique, qui utilise le score d'Apgar à la 5^ème minute. Or nous avons précédemment établi le lien entre ce score et le devenir des TFPN.

CHAPITRE X

CONCLUSION

Les différents objectifs spécifiques que nous nous étions fixés ont été atteints. Nous nous permettons, au terme de cette analyse, de tirer les conclusions ci-après :

z Le taux de survie des TFPN admis à l'HGOPY est de 26,5% et demeure faible comparé aux chiffres retrouvés dans la plupart des pays développés et en voie de développement. Toutefois, nous avons noté une amélioration de ce taux de survie, allant de 30% en 2008 pour atteindre 49% en 2011.

z La prématurité, l'infection et l'asphyxie néonatales étaient les principales causes de morbidité au sein de notre population de TFPN.

z Les facteurs associés à une augmentation du taux de survie étaient un poids de naissance élevé, un âge gestationnel avancé, la multiparité, un score d'Apgar supérieur ou égal à 7 à la 5^ème minute, l'absence de réanimation avancée à la naissance et l'absence de détresse respiratoire.

CHAPITRE XI

RECOMMANDATIONS

Fort des conclusions évoquées précédemment, nous formulons les recommandations suivantes:

· Aux pédiatres, nous proposons de réorienter les priorités en matière de prise en charge, en mobilisant les ressources adéquates au profit des TFPN en vue d'améliorer leur pronostic hospitalier.

· Aux gynécologues-obstétriciens, nous recommandons une meilleure information, éducation et communication auprès des femmes enceintes et en âge de procréer, sur les facteurs de risque de TFPN et les moyens d'y remédier

z A l'HGOPY, nous exhortons à oeuvrer afin de que l'unité de néonatalogie soit dotée d'un matériel de ventilation assistée adapté aux TFPN, d'un appareil pour leur monitoring cardio-respiratoire et que la pharmacie soit approvisionnée en surfactant artificiel.

z Au Ministère de la Santé Publique du Cameroun, nous recommandons d'investir en vue de doter les structures sanitaires, d'un équipement adéquat à la prise en charge des nouveau-nés à risque, ceci dès la salle d'accouchement.

CHAPITRE XII

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CHAPITRE XIII

ANNEXES

DETERMINANTS DU DEVENIR HOSPITALIER DES NOUVEAU-NES DE TRES FAIBLE POIDS DE NAISSANCE A L'HOPITAL GYNECO-OBSTETRIQUE ET PEDIATRIQUE DE YAOUNDE

251652096251653120251651072251650048Age : Statut matrimonial : célibataire mariée divorcée veuve

251656192251655168251654144Profession : fonctionnaire secteur privé secteur informel

251660288251659264251658240251657216Niveau d'instruction : analphabète primaire secondaire université

251662336251661312Lieu de résidence : ville village Gestité:.... Parité :.... Prématurité :.... Avortements :.... Vivants :....

251663360251666432251688960251687936251686912251685888251664384251667456251680768251665408Pathologies durant la grossesse : Diabète paludisme infection uro-génitale pneumopathie cardiopathie infection à VIH pré-éclampsie éclampsie saignement de grossesse rupture prématurée des membranes

251668480251669504251681792Lieu de l'accouchement : hôpital de référence centre de santé hors structure sanitaire

251670528251671552Mode d'accouchement : par voie basse par césarienne indication :

251684864251677696APGAR à la 1^èreminute : .... A la 5^ème minute : .... Sexe : M F

251683840251682816Poids de naissance (en grammes): Notion de réanimation : oui non

251675648251676672251674624Provenance : HGOPY autre hôpital de référence centre de santé domicile

251672576251673600Age (en jours) : Température (en °C) Malformation apparente : oui non

Déterminants du devenir hospitalier des nouveau-nés de très faible poids de naissance à l'hôpital gynéco-obstétrique et pédiatrique de Yaoundé.

DETERMINANTS DU DEVENIR HOSPITALIER DES NOUVEAU-NES DE TRES FAIBLE POIDS DE NAISSANCE A L'HOPITAL GYNECO-OBSTETRIQUE ET PEDIATRIQUE DE YAOUNDE

SOMMAIRE

RESUME ...........................................................................................................xv

CHAPITRE I : INTRODUCTION .............................................................................1

CHAPITRE II : JUSTIFICATION ............................................................................4

CHAPITRE III : QUESTION DE RECHERCHE ..........................................................6

CHAPITRE IV : HYPOTHESE DE RECHERCHE .......................................................8

CHAPITRE V : OBJECTIFS ..................................................................................10

CHAPITRE VI : REVUE DE LA LITTERATURE ......................................................12

CHAPITRE VII : MATERIEL ET METHODE ...........................................................31

CHAPITRE VIII : RESULTATS .............................................................................40

CHAPITRE IX : DISCUSSION ...............................................................................67

CHAPITRE X : CONCLUSION ..............................................................................82

CHAPITRE XI : RECOMMANDATIONS .................................................................84

CHAPITRE XII : REFERENCES ............................................................................86

CHAPITRE XIII : ANNEXES .................................................................................i

PRELIMINAIRES

DEDICACE

REMERCIEMENTS

PERSONNEL ADMINISTRATIF DE LA FACULTE DE MEDECINE ET DES SCIENCES BIOMEDICALES

LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT DE LA F.M.S.B ANNEE ACADEMIQUE 2011-2012

RESUME

Introduction et objectifs :

Conclusion et recommandations :

SUMMARY

Conclusions and Recommendations

LISTE DES TABLEAUX

LISTE DES FIGURES

LISTE DES SIGLES, ABREVIATIONS, SYMBOLES ET UNITES

INTRODUCTION

CHAPITRE II

JUSTIFICATION

CHAPITRE III

QUESTION DE RECHERCHE

HYPOTHESE DE RECHERCHE

CHAPITRE V

OBJECTIFS

CHAPITRE VI

REVUE DE LA LITTERATURE

I. RAPPEL DES CONNAISSANCES

A. LES DEFINITIONS DES TERMES

B. LES ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES

C. LES CAUSES ET LES FACTEURS DE RISQUE DE TFPN

1. LES CAUSES MATERNELLES

2. LES CAUSES FOETALES

3. LES FACTEURS DE RISQUE

B. LES ASPECTS CLINIQUES

1. LE NOUVEAU-NE PREMATURE (20, 23, 24)

2. LE NOUVEAU-NE HYPOTROPHE (23, 24)

C. LES PROBLEMES POSES PAR LE TRES FAIBLE POIDS DE NAISSANCE EN HOSPITALISATION

1. Les troubles de la thermorégulation (2, 3)

2. Les troubles respiratoires (2, 3, 26-29)

3. Les troubles métaboliques et hydro-électrolytiques (2, 3, 20)

4. Les troubles neurologiques (2, 3)

5. La susceptibilité aux infections (2)

6. Les troubles hépatiques (2, 3)

7. Les troubles hématologiques (2, 3)

8. Les troubles digestifs (2, 3, 20)

9. Les troubles sensoriels (2, 3)

II. LA REVUE DE LA LITTERATURE SUR LE DEVENIR HOSPITALIER DES NOUVEAU-NES DE TRES FAIBLE POIDS DE NAISSANCE

1. DANS LES PAYS DEVELOPPES

2. DANS LES PAYS EN DEVELOPPEMENT

A. EN ASIE

B. EN AFRIQUE

3. LE CAS DU CAMEROUN

CHAPITRE VII

MATERIEL ET METHODE

A. Le type d'étude

B. Le lieu de l'étude

C. La période étudiée

D. La période d'étude

E. L'échantillonnage

F. Les considérations éthiques

G. Le matériel utilisé

H. La procédure

I. Les analyses statistiques

CHAPITRE VIII

RESULTATS

A. LES CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION D'ETUDE