Memoire Online - Ulcère de Buruli dans la province du Maniema en RDC. Etude exploratoire menée de mars à avril 2010

Travail de fin d'études présenté en vue l'obtention de grade de docteur en médecine chirurgie et accouchement

PLAN DU TRAVAIL

EPIGRAPHE

La parole ne vient qu'avec la connaissance. Acquiers la connaissance, et tu posséderas la parole.

DEDICACE

A Papa Godefroid MUSENGE NKOLA et Maman Christine BAHATI MUNYANGI ceci est le résultat de vos efforts et sacrifices.

Au Dr TIENDREBEOGO Alexandre, Médecin LEP et MTN/OMS c'est grâce à votre confiance en moi que l'OMS nous a confié cette mission.

REMERCIEMENTS

Cette oeuvre est le fruit de l'apport des uns et des autres, apport que nous tenons ici à saluer.

Nos remerciements s'adressent en premier lieu à la Toute Puissante Présence de Dieu et l'Etre Incréé ainsi que toute sa hiérarchie.

En second lieu nous remercions très sincèrement les autorités de l'Université Technologique Bel Campus(UTBC) ; particulièrement à Président Fondateur et Président du Conseil d'Administration qui m'a donné des grandes responsabilités des recherches pendant mon cursus académiques.

Nos sincères remerciements à l'Initiative Mondiale de lutte contre l'ulcère de Buruli (GBUI) à Genève pour avoir disponibilisé les moyens financiers nous permettant de réaliser cette étude

Nous tenons à remercier le sous bureau de l'OMS à Kindu et les membres de l'équipe provinciale de la santé qui nous fourni l'appui logistique et matériel pour la réalisation de la mission dans les zones de santé

· Aux membres des équipes des zones de santé visitées pour leur collaboration et soutien

· Les agents de santé dans les centres de santé qui nous ont accompagné et assurent la prise en charge des cas détectés

· Aux Autorités politiques, administratives, religieuses et traditionnelles qui nous ont accueillis, soutenus et appuyés dans les différentes activités

· Aux directeurs des écoles et enseignants dans les villages visités qui ont autorisés l'accès aux salles de classes

· Aux techniciens des différents média qui nous ont facilité la tâche de sensibilisation et de diffusion du calendrier des visites dans les villages

· Aux communautés visitées qui ont accepté notre intrusion dans leurs sociétés

Nous remercions également le Professeur Docteur Anatole KIBADI KAPAY, directeur de ce mémoire, votre façon de faire et amour pour les patients touchés par cette maladie négligée ont aiguisé mon esprit de recherche.

A toute l'équipe de l'IMT/Anvers particulièrement à Suykerbuyk Patrick qui m'a initié dans les recherches de terrain sur l'ulcère de Buruli ; au Dr Phanzu Delphin qui a accepté de nous recevoir et apprendre.

Au Dr SINGA Jackie, Directrice du Programme National de Lutte Contre l'Ulcère de Buruli pour votre confiance et le fait d'avoir accepté mon intrusion au programme. A tous nos compagnes et compagnons de lutte et tous ceux qui de près ou de loin ont pu contribuer à notre cursus académique en médecine nous vous remercions.

ABREVIATIONS UTILISEES DANS CE MEMOIRE

TABLE DES MATIERES

I. INTRODUCTION

L'Ulcère de Buruli est une maladie infectieuse chronique cutanée, dont l'agent pathogène est une mycobactérie environnementale, Mycobacterium ulcerans.

Elle est endémique dans plus de 30 pays dans le monde. L'Afrique est le continent le plus affecté avec 14 pays endémiques confirmés (Bénin, Cameroun, Centrafrique, Congo, Côte d'Ivoire, Gabon, Ghana, Guinée, Guinée Equatoriale, Nigeria, Ouganda, RD Congo, Soudan et Togo) et 9 pays endémiques suspects (Angola, Burkina Faso, Liberia, Malawi, Mali, Sierra Leone, Tanzanie, Tchad et Zambie).

Rarement mortelle, la maladie est un véritable fléau par ses conséquences délabrantes sur la peau et les tissus mous, d'où un retentissement fonctionnel et social, à l'origine d'un handicap majeur.

Son diagnostic mérite donc d'être mieux connu et plus précoce afin d'instaurer au plus vite un traitement médico-chirurgical et éviter la survenue de ces morbidités.

L'Ulcère de Buruli est peu connu du milieu médical, mais n'en est pas moins fréquent et connaît même une recrudescence inquiétante depuis quelques années avec une extension des zones d'endémie et une multiplication des cas.

Les recherches et les actions tant à but diagnostic que thérapeutique sur le terrain restent au degré mondial très marginales, handicapées par le manque de médiatisation de cette infection qui touche pourtant dans certaines régions plus de sujets que la tuberculose.

Ce mémoire vise, à évaluer l'ampleur du problème dans cette province en vue de proposer des mesures de lutte si nécessaires.

II. OBJECTIFS

II.1 GENERAL

II.2. SPECIFIQUES

- Rechercher des cas suspects récents d'UB dans les villages d'origine des cas rapportés par le MIP du Maniema

- Confirmer par examen clinique et examen de labo (ZN et PCR) les cas suspects retrouvés dans les villages.

CHAPITRE I : GENERALITES

I.1.HISTORIQUE

L'Ulcère de Buruli (UB) est décrit pour la première fois en 1897 par un médecin britannique, Sir Albert Cook. Travaillant à l'hôpital Mengo à Kampala (Ouganda), il décrit plusieurs cas d'ulcères cutanés compatibles avec ce que l'on connaît actuellement de l'Ulcère de Buruli (1).

En 1940, le professeur australien Peter MacCallum et ses collègues sont les premiers scientifiques à isoler l'agent causal, Mycobacterium ulcerans, dans une biopsie prélevée à partir d'un ulcère de la jambe chez un enfant de Bairnsdale, près de Melbourne. Ils découvrent donc que la maladie est de nature infectieuse et que l'agent pathogène est une bactérie acido-alcoolo-résistante. Ils isolent l'UB pour la première fois comme entité nosologique et décrivent en détail la maladie chez six patients originaires de la région de Bairnsdale (dans le sud de l'Australie, la maladie est toujours appelée ulcère de Bairnsdale). (1).

Dans les années 60, de nombreux cas se produisent dans le Comté de Buruli (aujourd'hui le district de Nakasongola) en Ouganda, près du lac Kyoga. Le Groupe Ougandais de Buruli étudie de manière approfondie les aspects clinicopathologiques et épidémiologiques de la maladie - d'où le nom le plus couramment utilisé pour la maladie.(2).

1998 : implication de l'OMS dans la lutte contre l'UB grâce à la mise en place d'une stratégie de lutte spécifique à la maladie : GBUI (Global Buruli Ulcer Initiative), lors de la Conférence de Yamoussoukro (Côte d'Ivoire, juillet 1998).(3).

En RDC, le premier cas publié est celui décrit en 1950 par Van Oye et Baillon chez un enfant Américain de la région de Kwilu. En 1959 un nouveau foyer est découvert à Kasongo par Janssens et all.

Suite aux travaux de ces mêmes auteurs les nouveaux foyers furent découverts ; le foyer de Kimpese et ses environs.(4) En 2001 un programme de lutte contre l'UB a été mis en place, et au cours de cette année, une enquête conduite en 2004 a montré la présence de cas suspects d'UB dans cinq des 11 provinces du pays. Mais 3 provinces sont considérées comme endémiques (Bas-Congo, Bandundu et Maniema) (5).L'Institut Médical Evangélique de Kimpese, le Centre Mère Teresa de Kinshasa et l'unité de Chirurgie Plastique Reconstructive et Esthétique, Chirurgie de la Main et Brulologie Cliniques Universitaires de Kinshasa servent de centres de référence pour la prise en charge médico-chirurgicale des cas d'UB.(5).

Une intégration de la prise en charge des cas d'UB au niveau périphérique est organisée dans les ZS de Kimpese et de Songololo depuis 2007.(14.16,17.).

I.2.EPIDEMIOLOGIE

L'Ulcère de Buruli est classé par l'OMS comme une des 13 maladies tropicales négligées. L'OMS les définit comme des pathologies qui « persistent exclusivement dans les communautés les plus pauvres et les plus marginalisées, ont été largement éliminées partout ailleurs et sont donc souvent oubliées. La plupart peut être prévenue et éliminée. Elles prospèrent dans les lieux où on trouve des eaux insalubres, de mauvaises conditions d'hygiène et un accès limité aux soins médicaux de base. Elles causent des douleurs sévères et des handicaps permanents, et sont souvent moins visibles donc moins prioritaires [pour les structures sanitaires locales et les instances internationales.] » (6).

I.2.1. REPARTITION MONDIALE

Il faut retenir que l'Ulcère de Buruli n'est pas une maladie rare. Des cas d'UB ont été notifiés dans plus de trente pays, situés principalement dans les régions tropicales ou subtropicales (climat chaud et humide).

A cela il faut ajouter sa présence probable dans les pays où il n'est pas reconnu ni recensé en tant que tel. Selon l'OMS, « la méconnaissance de cette maladie, sa répartition focale et le fait qu'il touche principalement les communautés rurales démunies font que les cas sont peu notifiés » (seuls 14 pays notifiaient à l'OMS leurs données concernant la maladie en 2009). (6).

- AFRIQUE : Bénin, Côte d'Ivoire et Ghana sont les plus touchés. Maladie également recensée au Burkina-Faso, Angola, Cameroun, Congo, République démocratique du Congo, Gabon, Guinée, Guinée équatoriale, Libéria, Malawi, Nigeria, Ouganda, Sierra Leone, Soudan, Togo, et récemment République Centrafricaine ;

- AMERIQUE LATINE : Guyane française (le foyer endémique le plus important du continent américain), Bolivie, Mexique, Pérou (forêt amazonienne), Suriname, Brésil (récemment) ;

- ASIE : Inde, Indonésie, Malaisie, Sri Lanka, Chine, Japon. (la situation en Asie du Sud-Est n'est actuellement pas connue) ;

- OCEANIE : Australie et Papouasie Nouvelle-Guinée surtout, Kiribati (Micronésie).

Ci-dessous une carte mondiale des pays officiellement touchés par l'Ulcère de Buruli.

Figure 1 : Répartition géographique des pays déclarant des cas d'Ulcère de Buruli.

En RDC 3 de ces provinces sont considérés très endémiques: Bas Congo, Bandundu et Maniema, tandis que les 3 autres sont faiblement endémiques (Equateur, Katanga et P Orientale).

Figure 2 : Carte de la RDC avec les provinces où des cas suspects ont été rapportés en 2008.

I.2.2.FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX

L'Ulcère de Buruli est une maladie qui survient par foyers endémiques. Les zones atteintes sont pour la plupart rurales. Les foyers d'endémie sont circonscrits géographiquement, presque toujours autour d'un écosystème aquatique (fleuves, lacs artificiels ou naturels, rivières à débit lent, mares et zones marécageuses, systèmes d'irrigation...), et les communautés d'endémie peuvent être situées à quelques kilomètres à peine de communautés épargnées. Des cas se sont aussi produits à la suite d'inondations. Les activités à proximité de l'eau, comme l'agriculture, constituent un facteur de risque selon certaines études.

L'apparition de nouveaux foyers serait liée à des perturbations écologiques importantes. En Ouganda, un grand nombre de cas apparaît en 1965 dans le district de Busoga, au nord du Lac Victoria, alors qu'aucun cas d'UB n'y avait été enregistré jusqu'alors malgré son existence dans d'autres zones du pays. Ce phénomène aurait été mis en rapport avec des inondations sans précédent autour des lacs de l'Ouganda entre 1962 et 1964, suite à des précipitations particulièrement abondantes.

Les facteurs environnementaux jouent certainement un rôle essentiel dans la survie de la mycobactérie, étant donné la localisation des cas dans les zones intertropicales humides.

Ce lien épidémiologique entre l'UB d'une part et l'eau et les activités humaines d'autre part est un élément essentiel sur lequel se basent un grand nombre de recherches quant au mode de transmission de la mycobactérie.(8).

I.2.3. AGE ET SEXE DES PATIENTS

L'Ulcère de Buruli frappe couramment des personnes démunies vivant dans des zones rurales isolées avec un accès limité aux soins primaires.

Il peut toucher à n'importe quel âge, mais la grande majorité (70% environ) des personnes atteintes sont des enfants de 2 à 14 ans (âge médian = 12 ans).

Le sex ratio paraît être égal à 1, même si chez l'adulte, certaines études ont signalé des taux d'incidence plus élevés chez les femmes que chez les hommes (rôle des points d'eau ?).

I.3.BACTERIOLOGIE

L'agent pathogène de l'Ulcère de Buruli est une mycobactérie environnementale (exmycobactérie atypique) appelée Mycobacterium ulcerans. Elle possède un tropisme essentiellement cutané. Il est utile de connaître ses caractéristiques propres afin de mieux envisager l'épidémiologie de la maladie, sa physiopathologie et les bases du traitement.

M. ulcerans appartient à un groupe de mycobactéries potentiellement pathogènes pour l'homme et l'animal (parfois appelées « mycobactéries opportunistes »). Selon de récentes informations, M. ulcerans ne se trouverait pas dans l'environnement à l'état libre, mais elle occuperait une niche spécifique dans certains milieux aquatiques (petits animaux aquatiques ou biofilms), à partir desquels elle se transmettrait à l'homme par un mécanisme encore imparfaitement connu.

Mycobacterium ulcerans est un bacille acido-alcoolo-résistant (BAAR). Difficilement cultivable à partir des échantillons cliniques, c'est une mycobactérie à croissance lente : son temps de doublement est d'environ 20 heures. Le milieu de culture idéal est le milieu de Löwenstein-Jensen (milieu de culture classique pour les mycobactéries). La croissance de M. ulcerans est favorisée par un milieu microaérophilique, c'est à dire pauvre en oxygène (pression en oxygène p02 < 2,5 kPa). Le pH optimal pour sa croissance varie de 5,4 à 7,4. Les cultures primaires peuvent prendre de 6 à 8 semaines, comme pour le bacille tuberculeux, mais les sous-cultures deviennent en général positives en deux semaines, suivant le nombre de mycobactéries dans l'inoculum.(8).

I.4.IMMUNOPATHOLOGIE

M. ulcerans possède une particularité qui la rend unique parmi les mycobactéries : sa virulence ne provient pas du germe lui-même mais d'une toxine destructrice qu'elle produit, la mycolactone, qui provoque des lésions tissulaires et inhibe la réaction immunitaire.

C'est en fait une exotoxine lipidique nécrosante qui possède des propriétés cytotoxiques pro-coagulantes et immunosuppressives., Il est admis depuis peu que la mycolactone est classée dans les polykétides (composés naturels contenant des groupements carbones et méthylène alternés, dérivés de la condensation itérative d'acétyl-CoA), et également reconnue comme un membre de la famille des macrolides. La virulence de M. ulcerans s'explique en grande partie par les effets toxiques de cette mycolactone.

Les connaissances actuelles permettent d'élaborer le scénario immunopathologique le plus probable : une fois qu'il est parvenu dans le tissu sous-cutané, le bacille prolifère et synthétise la toxine qui s'attaque aux adipocytes. La nécrose qui en résulte crée un milieu qui stimule la prolifération de la mycobactérie .Au cours de cette phase, à cause des propriétés immunosuppressives de la mycolactone, la réaction immunitaire à médiation cellulaire est très faible.

En effet, l'activation de la toxine entraînerait la lyse du macrophage hôte et paralyserait les fonctions cellulaires des lymphocytes et des macrophages qui s'infiltrent. Cette immunosuppression locale pourrait à son tour contribuer à retarder la réponse immunitaire systémique précoce à l'antigène bactérien. Cela pourrait expliquer le fait que souvent les patients présentant des lésions évolutives ne réagissent pas à un antigène dérivé de M. ulcerans (buruline) et administré par voie intradermique.

On retrouve donc, au stade précoce, des nodules cutanés précoces avec un grand nombre de BAAR extracellulaires, une nécrose sous-cutanée étendue, dans un contexte de réaction inflammatoire très faible.

Puis, sans que l'on sache en expliquer la raison, certaines lésions guérissent spontanément (activation tardive des défenses immunitaires de l'hôte, sous quelle influence ?) avec fibrose cutanée d'origine inflammatoire (cette fibrose entraînant des contractures majeures) ou bien au contraire, la lésion s'aggrandit, avec apparition d'ulcérations qui évoluent de façon péjorative (atteinte des tissus mous sous-jacents et extension de l'ulcère). Ces ulcérations sont caractérisées par un faible nombre de BAAR et l'apparition de nouvelles structures histologiques : les granulomes. A noter qu'à ce stade granulomateux autant qu'au stade de guérison avec fibrose, l'intradermoréaction à la buruline se positive, indiquant qu'une réponse immunitaire cellulaire est apparue et se développe. L'hypothèse d'un système d'anticorps à développement lent est donc actuellement avancée. (9).

I.5.TRANSMISSION

La transmission de M. ulcerans à l'homme est un des thèmes de prédilection de la recherche actuelle sur l'UB, et un de ceux qui a occasionné le plus de découvertes dans la dernière décennie.

Mais s'il faut préciser qu'elle reste très imparfaitement connue des infectiologues et chercheurs. On a vu que l'agent pathogène est une mycobactérie environnementale, probablement présente de façon ubiquitaire dans l'environnement hydro-tellurique. On la retrouve notamment à la surface des végétaux aquatiques (confirmé lors d'études par PCR) des zones d'endémie, végétaux qui servent de support au biofilm formé par M. ulcerans. Les études réalisées sur l'écosystème de M. ulcerans sont donc parties de l'observation de la présence quasi-systématique d'un milieu aquatique à proximité des foyers endémiques.

1) L'agent pathogène pourrait être inoculé à l'homme par contact direct avec de l'eau contaminée par M. ulcerans, ceci à travers des (micro ou macro-) traumatismes cutanés préexistants.

2) Certains insectes aquatiques ou vivants près des points d'eaux, infectés par M. ulcerans, pourraient transmettre la bactérie à l'homme par piqûre. Cette hypothèse est issue de plusieurs études récentes (toutes datant de moins de 4 ans) d'intérêt majeur dans la compréhension de la transmission de la mycobactérie à l'homme, et donc dans le versant prophylactique possible du traitement. (10)

I.6.PHYSIOPATHOLOGIE

I.6.1.PHASE PRE-ULCERATIVE

Après avoir été introduites dans l'épiderme, puis par contiguïté dans le derme et le tissu sous-cutané, les mycobactéries passeraient par une phase de latence, de durée variable.

Elles seraient alors intracellulaires pour la majorité. Il est possible que la sécrétion de mycolactone débute précocement mais pas en quantité suffisante pour atteindre des concentrations toxiques. A la fin d'un intervalle libre (sous l'impulsion de quels facteurs ?), les mycobactéries se multiplient et la sécrétion de toxine augmente. Les dégâts tissulaires commencent à survenir.

La toxine, qui paraît avoir une affinité particulière pour les adipocytes (nombreux dans les tissus sous-cutanés), génère une nécrose importante. Ce terrain de cellules graisseuses nécrosées est un milieu de culture idéal pour M. ulcerans, et favorise un cycle d'auto-entretien pour les bacilles car elle favorise leur prolifération, qui à son tour aboutit à une sécrétion accrue de toxine.

A ce moment, une partie de la population bactérienne devient extracellulaire dans des zones tissulaires nécrotiques et une autre partie reste intracellulaire à la périphérie de la zone de nécrose.

A ce stade, la réponse immunitaire de l'hôte est très faible car inhibée par les propriétés immunosuppressives de la toxine (l'intradermoréaction à la buruline est alors classiquement négative). On retrouve donc histologiquement, comme on l'a vu dans le chapitre immunopathologie, des lésions riches en BAAR, riches en nécrose, avec une quasi-absence de réaction inflammatoire. Ces lésions se traduisent en clinique par les lésions pré-ulcératives.

1.6.2. PHASE ULCERATIVE OU GUERISON

Par la suite, sous l'impulsion d'un facteur encore inconnu, l'immunité de l'hôte se déclenche finalement (toxine neutralisée ? Arrêt de prolifération des bacilles ? Arrêt de sécrétion de la mycolactone ?) avec apparition de phénomènes inflammatoires. L'intradermoréaction se positive. La synthèse de TNF (Tumor Necrosis Factor) serait alors inhibée et celle de MIP-2 (chimiokine pro-inflammatoire). Ces phénomènes aboutissent à la formation de structures histologiques caractéristiques : les granulomes.

Il apparaît que l'évolution naturelle finale de toute lésion d'UB, après des mois ou des années d'évolution, et même sans traitement, serait une guérison avec constitution d'une cicatrice (le combat serait donc finalement gagné par l'immunité de l'hôte).

I.7. DIAGNOSTIC

I.7.1.CLINIQUE

Le délai d'incubation de l'infection à M. ulcerans est de 6 à 12 semaines. Les lésions d'UB se situent sur les membres dans 85% des cas. 60% environ siègent sur les membres inférieurs, 30% environ sur les membres supérieurs. Les autres lésions peuvent se situer sur le tronc, les fesses ou la région périnéale, le visage, le cuir chevelu.

- pas d'altération de l'état général, pas de fièvre, symptômes généraux rares

Selon la classification officielle reconnue par l'OMS, deux formes cliniques se distinguent : forme inactive et forme évolutive.

Ø La forme inactive se caractérise par un antécédent d'infection à M. ulcerans avec une cicatrice affaissée en étoile, avec ou sans séquelles.

Ø La forme évolutive revêt trois aspects : non ulcérative, ulcérative, et un stade de cicatrisation.

Retenir donc que malgré son nom, l'UB n'est pas toujours une lésion ulcérée, d'où l'intérêt de le diagnostiquer précocement, au stade - non ulcéré justement - où un traitement pourra aboutir à une guérison souvent sans séquelle fonctionnelle.

Lésion cutanée surélevée, de moins d'un centimètre de diamètre. Indolore mais parfois prurigineuse.

Un érythème est fréquemment observé autour de la lésion. Forme la plus fréquente en Australie.

Lésion sous-cutanée ferme, palpable, de 1 à 2 cm de Diamètre, parfois plus grande. Froid, indolore, souvent prurigineuse. Adhérente à la peau, mobile au plan profond. Parfois entourée d'un halo oedémateux. La peau en regard est souvent dépigmentée. Forme courante en Afrique.

Lésion en placard, bien démarquée mais à bords irréguliers, surélevée, ferme et indurée, de plus de 2 cm de diamètre. Froide, indolore. La peau en regard est souvent dépigmentée (ou rouge).

Tuméfaction diffuse, étendue, froide et ferme, ne prenant pas le godet, à bords mal définis, parfois douloureuse, avec ou sans modification de la pigmentation de la peau affectée. Localisations possibles : membre (entier ou une partie), tronc, visage, région périnéale.(10.)

Sans traitement, les formes pré-ulcératives ci-dessus aboutissent en général à la formation d'un ulcère. Celui-ci, symbole de la maladie, peut apparaître à n'importe quelle partie de la lésion initiale. Il possède les caractéristiques suivantes:

Ø Indolore (ou très peu douloureux) et non malodorant, en l'absence de surinfection

- surinfection de la plaie (staphylocoque, streptocoque, pyocyanique, Corynebacterium sp) avec évolution possible vers phlegmon et sepsis

- ostéite réactionnelle (contiguë) : elle survient lorsque la nécrose a détruit les tissus sus-jacents à l'os. Elle attaque donc celui-ci de la périphérie à la profondeur.

Il arrive que l'exposition de l'os atteigne le stade de la dévascularisation, de la nécrose de l'os cortical, du séquestre, parfois jusqu'à l'ostéomyélite.

- ostéomyélite véritable à M. ulcerans : souvent par métastases septiques, parfois par contiguïté. Cette nécrose infectieuse débute donc cette fois à partir du centre de l'os (médullaire), à partir d'un ou plusieurs foyers, parfois à distance de la lésion cutanée ou après sa guérison.

Au-dessus de l'os, la peau est souvent intacte, sans lésion apparente. L'ostéomyélite à M. ulcerans est indolore au départ avant de devenir franchement douloureuse (douleur exquise).

Au niveau cutané, on retrouve alors en regard une zone inflammatoire, chaude, oedematiée avec possible fistule et extériorisation de tissu nécrosé. En cas d'incision, en dessous d'un tissu gélatineux on observe un os totalement rongé.

Les complications classiques de l'ostéomyélite sont possibles, à savoir déformation osseuse, séquelles fonctionnelles, surinfection, sepsis...

- atteinte loco-régionale profonde, par extension contigüe de l'ulcère : destruction des tissus mous (gaines de tendons, muscles, aponévroses / atteinte possible des tissus périorbitaires avec perte de l'oeil, en cas de localisation au visage), arthrite

- déformations de membres, rétractions : elles résultent des cicatrices au niveau de muscles (contractures), d'articulations. Ankylose parfois associée, séquelles fonctionnelles majeures

La cicatrisation spontanée des lésions apparaît après plusieurs mois (voire années) d'évolution. Elle fait suite à la détersion de l'ulcère, puis à l'accolement des bords d'où part l'épidémisation. Le tissu cicatriciel est fibreux, scléreux et les invalidités définitives sont fréquentes à type de rétraction (contractures des muscles), d'ankylose, d'amputation de membre parfois de lymphoedème par striction cicatricielle. Selon les études, ces séquelles fonctionnelles seraient présentes chez 25% à 66% des patients « guéris » de leur infection. Elles entraînent des incapacités majeures qui font l'objet d'une prise en charge spécifique.

Depuis 2004, la modification du traitement de l'UB (introduction des antibiotiques dans les recommandations de stratégie thérapeutique) a entraîné la création d'une nouvelle classification validée par l'OMS.

Cette nouvelle classification est fondée sur la taille des lésions. Son but est de de séparer les lésions potentiellement guérissables par traitement antibiotique seul de celles qui nécessiteront une chirurgie ; elle a donc un intérêt évident pour les soignants qui diagnostiquent les cas sur le terrain. Elle permettra également aux organisations sanitaires de mieux suivre les progrès diagnostiques (plus de lésions réduites diagnostiquées = reflet d'une politique de diagnostic précoce efficace) dans chaque pays touché.

Ø Catégorie I : une lésion unique < 5 cm de diamètre. La plupart de ces lésions guérissent complètement avec le traitement antibiotique seul (pas besoin de chirurgie).

Ø Catégorie II : une lésion unique de 5 à 15 cm de diamètre. Certaines de ces lésions peuvent guérir complètement avec le traitement antibiotique seul.

Ø Catégorie III : une lésion unique > 15 cm de diamètre ou lésions multiples ou une ou plusieurs lésions sur des localisations critiques (oeil, sein, organes génitaux) ou ostéomyélite.

Pour la plupart de ces lésions, il faudra avoir recours à la chirurgie (excision, greffe cutanée ou amputation dans les cas graves).

I.7.2 .DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DE L'ULCERE de BURULI :

· Devant une papule cutanée en zone d'endémie, penser à : piqûre d'insecte, lésion herpétique, psoriasis, pityriasis, granulome annulaire

- nodules inflammatoires : piqûre d'insecte, furoncle, adénite, anthrax, abcès, kyste sébacé infecté, leishmaniose sous sa forme nodulaire, érythème noueux, myase...

- nodules non ou peu inflammatoires : kyste, lipome, nodule onchocerquien, granulome à corps étranger, gommes (hypodermites subaiguës évoluant vers le ramolissement et l'ulcération), sporotrichose, actinomycose, tuberculose cutanée, lèpre, syphilis tertiaire...

- pour un placard inflammatoire : érysipèle (très inflammatoire et douloureux, signes généraux), piqûre, phlegmon, lupus et autres maladies inflammatoires (rares), sarcoïdose diffuse en placard (souvent symétrique, nez et joues)

- pour un placard non inflammatoire : hématome (anamnèse), urticaire (prurit, lésion fugace), psoriasis (squameux), mycose, eczéma (anamnèse), lèpre.

· Devant un oedème de membre ou du tronc en zone endémique, il faut éliminer :

- oedèmes très inflammatoires : cellulite infectieuse (inflammation marquée, adénopathie satellite), traumatismes (anamnèse évidente), ostéomyélite à pyogène (pas de lésion cutanée d'UB, âge...), phlegmon

- oedèmes généralisés et symétriques, prenant le godet (insuffisances rénale, cardiaque, hépatique; hypoalbuminémie par dénutrition)

- oedèmes asymétriques : compression lymphatique d'origine tumorale, filariose lymphatique actinomycose, onchocercome, oedème kaposien.

- ulcère phagédénique tropical (« bourrelet périphérique taillé à pic sur le versant interne, en pente douce sur le versant externe, et parsemé de clapiers purulents ») ;

- ulcère variqueux (signes d'insuffisance veineuse, bord souple ou induré, fond propre et bourgeonnant, souvent près de la malléole externe ;

- ulcère artériel (signes d'AOMI, ulcère profond, circulaire, très douloureux) ;

- dermo-hypodermite nécrosante d'origine streptococcique (placard inflammatoire qui s'étend très rapidement de façon centrifuge) ;

- leishmaniose cutanée (ulcération unique au visage ou aux membres, croûteuse - 2 formes : sèche avec bourrelet indolore prurigineux, humide avec enduit purulent et lymphangite régionale ; diagnostic : mise en évidence du parasite au microscope) ;

- tuberculose cutanée ulcérée (chercher d'autres signes de tuberculose maladie) ;

- mycose cutanée : histoplasmose africaine (ulcération gommeuse à fond granulomateux), sporotrichose (ulcération précédée de gomme, pus chocolat, adénopathie satellite souvent multiple) ;

- pian (tréponématose non vénerienne donnant une ulcération prurigineuse, avec souvent aspect de papillomatose bourgeonnante, rechercher la coexistence de pianomes ou pianides) ;

- ulcère drépanocytaire (antécédents drépanocytaires, ulcère très douloureux, chercher d'autres signes de la maladie),

I.7.3. BACTERIOLOGIQUE

· Quatre examens paracliniques sont proposés par l'OMS actuellement : l'examen direct au microscope après coloration, la culture, l'examen anatomo-pathologique et la PCR.

· Deux examens positifs suffisent à affirmer le diagnostic positif d'infection à M. ulcerans.

- Le prélèvement (écouvillon ou biopsie) doit être réalisé au niveau du tissu ulcéré en zone périphérique nécrotique.

- Facile et rapide à réaliser dans les établissements locaux de santé, peu coûteux.

- Méthode toutefois peu sensible (Se = 40% environ) car les bacilles ne se répartissent pas uniformément dans les tissus et leur nombre tend à diminuer avec le temps.

- Méthode très lente : culture difficile, et mycobactérie à croissance lente. Nécessite 6 à 8 semaines (lorsqu'elle est positive, peut se révéler néanmoins interprétable dès la3ème ou4ème semaine). Sensibilité moyenne : entre 20% et 60%.

Cet examen requiert une biopsie tissulaire. Celle-ci doit être prélevée sur les bords de l'ulcère, mais elle doit comprendre la base nécrosée et du tissu profond.

Pour ce faire, il est recommandé l'excision qui s'étendra si possible un peu au-delà de la zone creusée. Les biopsies pour examen anatomopathologique sont d'ailleurs traditionnellement réalisées à l'occasion d'un traitement chirurgical

- L'OMS stipule que les échantillons venant de plaques ou de lésions oedémateuses doivent provenir de l'endroit qu'on estime être au centre de la lésion et comporter toutes les couches du derme et du tissu sous-cutané, ceci pour augmenter la lisibilité de la pièce et au final la sensibilité de l'examen.

- Positive lorsque l'examen de la pièce biopsique montre une nécrose du collagène dermique et du tissu cellulo-adipeux sous-cutané, avec une réaction inflammatoire minime et typiquement présence de BAAR en nombre variable.

- Utilisée fréquemment pour établir un diagnostic différentiel lorsque les 3 autres méthodes sont négatives.

- A noter que 2 nouvelles méthodes (biopsie à l'emporte-pièce et aspiration à l'aiguille) sont en cours de validation, même s'il apparaît que l'emporte-pièce ne permettrait pas toujours d'obtenir une qualité satisfaisante de tissu.

- Le principe est la recherche de l'ADN de Mycobacterium ulcerans par PCR (Polymerase Chain Reaction)

- Résultats obtenus rapidement, avantage de ne pas dépendre de la vitesse de multiplication de la mycobactérie

- Très difficile à réaliser en dehors de centres de référence, méthode coûteuse. De plus, peut donner des faux-positifs dans des laboratoires qui manquent d'expérience.

- Très bonne sensibilité : évaluée entre 90 et 98%. Spécificité 100%.(10).

I.8. TRAITEMENT

I.8.1.ANTIBIOTHERAPIE

En 2007, l'OMS a diffusé des recommandations proposant d'utiliser l'antibiothérapie dans le traitement de l'UB.

Ces recommandations étaient principalement issues de deux réunions du groupe consultatif spécial de l'OMS sur l'UB (mars 2003 puis mars 2004, Genève). Elle rapportait des conclusions encourageantes quant au traitement RIFAMPICINE + AMINOSIDE (streptomycine ou amikacine) sur des lésions de petite taille. Cette association était celle qui avait obtenu le plus d'efficacité parmi les différentes étudiées.

v Toute lésion d'UB confirmée doit être traitée avec une association bi- antibiothérapique composée de rifampicine + un aminoside (streptomycine en général) pendant 8 semaines.

v Jamais de monothérapie ! Les deux traitements doivent toujours être associés pour éviter la sélection de mutants pharmacorésistants

v Les soins locaux (débridement, pansements) seront poursuivis pendant le traitement antibiotique et après celui-ci, pour une durée suffisante (jusqu'à guérison complète)

v En cas de chirurgie nécessaire, la faire précéder de 4 semaines de bi antibiothérapie (avec les mêmes produits que mentionnés plus haut : rifampicine + aminoside, aux mêmes doses). Celle-ci réduirait l'étendue des lésions et donc de l'intervention. Elle réduirait aussi le risque de récurrence (ramené à <2% après l'introduction des antibiotiques). Ne pas réaliser la chirurgie seule.

v En pré-opératoire immédiat (une heure avant l'intervention), administrer une dose de la même bi-antibiothérapie pour couvrir au maximum le geste opératoire.

v Durant toute la durée du traitement antibiotique, le patient doit être sous surveillance directe des soignants (effets secondaires, efficacité).

RIFAMPICINE : 10 mg/kg par voie orale tous les jours pendant 8 semaines. + STREPTOMYCINE : 15 mg/kg en injection intramusculaire tous les jours pendant 8 semaines. (11).

I.8.2. CHIRURGIE

On rappelle que les lésions pour lesquelles le recours à la chirurgie sera probable sont schématiquement celles de Catégorie III : une lésion unique > 15 cm de diamètre ou lésions multiples ou une ou plusieurs lésions sur des localisations critiques (oeil, sein, organes génitaux) ou ostéomyélite. On y ajoute, par extension, toute lésion osseuse ou articulaire.

Le principe du traitement chirurgical est d'être à la fois « curatif » en ôtant les tissus infectés, et en même temps réparateur de la perte de substance et des

séquelles articulaires. Pour accélérer la guérison, le tissu nécrosé doit être éliminé en préservant le plus possible les tissus adjacents.(11).

I.8.3. PREVENTION DES INCAPACITES

C'est un aspect essentiel de la prise en charge de l'Ulcère de Buruli qui, longtemps sousestimé et peu pratiqué, fait aujourd'hui partie intégrante du traitement en association avec les antibiotiques et la chirurgie.

En effet, comme on l'a vu, la cicatrisation des lésions (sous traitement ou spontanément) s'accompagne souvent d'une rétraction des tissus entraînant un enraidissement global, musculaire puis articulaire.

Et lorsque la chirurgie n'est pas invalidante, c'est la maladie elle même qui le devient, occasionnant de sérieux handicaps. Ceux-ci ont un impact réel et direct sur la vie quotidienne (travail, alimentation, vie sociale) de tous les patients atteints de lésions de taille importante.

La Prévention des Incapacités (POD en anglais) consiste à prendre en charge l'aspect fonctionnel de l'atteinte provoquée par l'UB, de façon à « diminuer les répercussions des incapacités et à permettre à l'individu de récupérer son autonomie, son intégration sociale et une meilleure qualité de vie» (définition OMS).

Elle est décrite en détails dans un manuel19 à destination des personnels soignants qui ont à prendre en charge des patients souffrant d'infections à M. ulcerans, ce manuel étant mis à leur disposition par l'OMS.(12).

CHAPITRE II : MATERIEL ET METHODES

II.1.MATERIEL

II.1.1. CADRE ET PERIODE D'ETUDE

Cette étude s'est déroulée dans six zones de santé de la partie Sud de la Province du Maniema du 12 mars au 10 Avril 2010.

II.1.2. POPULATIONS

Populations des villages d'origine de cas suspects notifiés dans la province du Maniema en 2008-2009.

II.2.METHODES

II.2.1. NATURE D'ETUDE

Enquête transversale descriptive des cas d'UB dépistés lors de la visite des villages d'origine des cas suspects notifiés dans la province du Maniema.

II.2.2. COLLECTE DES DONNEES.

Nous avions collecté les données dans les villages, les centres de santé, dans les Bureaux Centraux de Zone de Santé de la partie Sud de la Province du Maniema.

Les Supports papiers de collecte de l'information sur l'UB (UB01, UB02, et UB 03) ont été utilisés pour la collecte des données. En outre un registre électronique était mis en place pour les cas UB confirmés par au moins un examen de laboratoire (ZN et PCR).

CHAPITRE III. RESULTATS ET DISCUSSION

Au total 66 cas suspects d'ulcère de Buruli ont été retrouvés dans les six zones de santé visités (dans la partie Sud de la Province du Maniema. Les examens de labo avec la coloration de Ziehl Nielsen réalisée sur place dans les Zones de santé ont permis de confirmer 9 cas d'UB. Les examens par PCR à l'INRB, après la mission d'appui de l'Institut de Médecine tropicale d'Anvers en juillet 2010 ont permis de confirmer 8 cas dont 3 qui ne l'avaient pas été par le Ziehl Nielsen de terrain. Ce qui fait un total de 12 cas confirmés par ZN et/ou PCR soit un taux de confirmation par le laboratoire de 18%. (Voir le tableau des résultats).

Parmi les 66 patients suspectés cliniquement 12 (18%) ont été confirmés par la méthode ZN et PCR et 54 patients (82%) avaient un résultat négatif.

District du Sud Maniema	Zone de Santé	Nombre	%
	Kasongo	3	25
	Samba	3	25
	Kibombo	3	25
	Lusangi	2	16.6
	Salamabila	1	8.4
Total		12	100

Parmi ces 12 cas confirmés, tous viennent du Sud Maniema, dont 3 cas dans la zone de santé de Kasongo, Samba et Kibombo, 2 cas dans la zone de santé de Lusangi et 1 cas dans la zone de santé de Salamabila.

Presque tous ces patients dans ces Zones de Santé proviennent des villages proches du fleuve Congo ou de ses affluents. Et dans ces villages, les habitants se livrent à des différentes activités notamment, la pêche, les rouissages de manioc, la lessive, la vaisselle, baignade, natations, dans le fleuve ou au bord des rivières.

Janssens et al en mars 1957 ont enregistrés les premiers cas d'UB à Kasongo et ces malades vivaient dans un village situé tout près de la rivière Mwasa(13). Et Suykerbuyk et al en 2007 ont isolés le Mycobacterium ulcerans dans les échantillons environnementaux à Kasongo(15).

Cette enquête s'est déroulée au mois de Mars et Avril. Une période de saison de pluie. Cette observation confirme d'autres études sur les facteurs environnementaux liés à l'ulcère de Buruli dont la saison de pluie est toujours incrimée(6).

Age	nombre	Masculin	Feminin
0-15	6	2	4
16-25	3	1	2
26-35	3	2	1

Ce tableau de distribution selon l'âge de ces patients nous montre que 6 patients sont situés dans la tranche d'âge de 0-5 ans soit 50%, 3 patients se trouvent entre 16-25 ans soit 25% et 3 patients dans la tranche d'âge 26-35 ans soit 25%. Et l'âge médian est 17 ans. Ceci rejoint les études et littératures sur l'UB qui prouvent que la plupart des patients ont moins de 15 ans (6,7). Une étude menée en 2002-2004 dans le Bas Congo a confirmé cette hypothèse en montrant que l'âge médian était de 17 ans (6 ,15).

Au cours de cette étude, nous avons diagnostiqué 8 cas de sexe féminin soit 66.7% contre 4 cas de sexe masculin 33.3% Aucune différence quant à la distribution de sexe n'a été vraiment confirmé mais certaines études rapportent que le sexe féminin est beaucoup plus affecté que le sexe masculin à cause des activités des femmes qui restent en contact d'eau souillé (6). Nous avions observé quant à la localisation des lésions que tous les malades avaient une lésion au niveau des membres avec une prédominance des membres inferieurs. Ce qui confirme les autres études montrant que les lésions sur les membres inferieurs sont deux fois plus courantes que celles sur les membres supérieurs (2, 11,).

CONCLUSION et RECOMMANDATIONS

CONCLUSION

La province du Maniema est une région endémique d'UB et particulièrement le district du Sud-Maniema. Pour qu'une prévalence et une incidence de cette maladie soient déterminées dans la province, une enquête qui couvrira toute la province est vraiment souhaitée. Les impacts socio-économiques d'UB dans cette province sont visibles mais qui n'ont jamais été évalués par une étude. Le but de cette étude est d'arriver à installer un programme de lutte contre UB dans cette province. Une approche multidisciplinaire est vraiment nécessaire pour le contrôle de cette maladie et ceci va concerner la détection active des cas, le traitement médical, traitement chirurgical et la prévention des incapacités.

RECOMMANDATIONS

1. Aux autorités publiques, tant politiques que sanitaires, et aux organisations oeuvrant dans le secteur de la santé :

v De mobiliser les fonds nécessaires pour faire une enquête couvrant toute la province du Maniema

v D'installer le programme de lutte contre l'ulcère de Buruli dans la province.

2. Aux familles des malades : d'amener toute plaie rapidement à l'hôpital pour une meilleure prise en charge

BIBLIOGRAPHIE

1. Portaels F. (1989), Epidemiologie de l'Ulcère de Buruli, Ann.Soc.belge Méd Trop 69 ,91-103.

2. The uganda Buruli Group ,(1971),Epidemiology of Mycobacterium Ulcerans Infection, at Kinyara, Uganda Royal society of Tropical and Hygiene.Vol.65 N° 6,763-775.

3. Organisation Mondiale de la Santé (2000) Ulcère de Buruli, Infection à Mycobacterium ulcerans - WHO/CDS/GBUI/ 1 : Annexes 2, 3, 4 (pages 73 à 83)

4. Van Oye E.Ballion M.(1950) , Faudra -t-il tenir compte d'une nouvelle affection à bacillus acido-alcoo-résistants en Afrique? Ann.Soc.Belg Med Trop 30 : 619-621.

5. Kibadi,K. et al (2006): Résultats de l'enquête nationale préliminaire sur l'ulcère de Buruli en République Démocratique du Congo.Bull de l'ALLF 18 ,24-5.

6. Organisation Mondiale de la Santé, (2004): Guidelines for controlling Buruli Ulcer in the African region, Epidemiology,2-5.

7. Marsollier L., Aubry J., Milon G., Brodin P., (2007) : Punaises aquatiques et transmission de Mycobacterium ulcerans. M/S n° 6-7, vol. 23.

8. Centre Pasteur du Cameroun, Cours de International Microbiologie de Mycobacterium ulcerans, agent responsable de l'ulcère de Buruli, 2006.

9. George KM,Chatterjee D, Gunawardana G,et al.,(1999) Mycolactone : a polyketide toxin from Mycobacterium ulcerans required for virulence. Science ; 283 : 854-7.

10. Organisation Mondiale de la Santé :Diagnostic de l'infection à Mycobacterium ulcerans - who/cds/cpe/gbui/2001.4

11. Organisation Mondiale de la Santé Ulcère de Buruli : prise en charge de l'infection à Mycobacterium ulcerans - who/cds/cpe/gbui/2001.3

12. Organisation Mondiale de la Santé Ulcère de Buruli Ulcère de Buruli : prévention des incapacités (POD), 2006.

13. Janssens PG et al. (1959), Necrotic Tropical Ulcers and mycobacterial causative agents, Trop Med 11,293-312.

14. Phanzu and Others, (2006) : Mycobacterium ulcerans Disease(Buruli Ulcer) in a Rural Hospital in Bas Congo Democratic Republic of Congo, 2002-2004. Am J Med Hyg 75,311-4?

15. Suykerbuyk et al (2007): Persistence of Mycobacterium ulcerans disease(Buruli ulcer) in the historical focus of Kasongo Territory ,the Democratic Republic of Congo. Am J Med Hyg 81,888-94.

16. Kibadi,K; et al(2009): Prise en charge chirurgicale de l'ulcere de Buruli à l'hopital de Nsona-Mpangu ,Province du Bas-Congo,en République Démocratique du Congo.Compte rendu d'une mission.Bull de ALLF 24 ,85-7.

17. Kibadi,K ; et al(2009) : Therapeutic itineraries of patients with ulcerated forms of Mycobacterium Ulcerans(Buruli ulcer) disease in a rural health zone in the Democratic Republic of Congo. Trop Med Int Health 14(9), 1110-1116.

Ulcère de Buruli dans la province du Maniema en RDC. Etude exploratoire menée de mars à avril 2010

ULCERE DE BURULI DANS LA PROVINCE DU MANIEMA.

Etude Exploratoire menée

De Mars en Avril 2010

Année Académique 2003 - 2004