Facteurs associés aux infections post-opératoires dans les services de chirurgie et de gynéco-obstétrique. Cas de l'HGR Panzi en RDC

REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET UNIVERSITAIRE

UNIVERSITE CATHOLIQUE DE BUKAVU
FACULTE DE MEDECINE

ECOLE REGIONALE DE SANTE PUBLIQUE

PROGRAMME DE MASTER EN SANTE COMMUNAUTAIRE

FACTEURS ASSOCIES AUX INFECTIONS POST-OPERATOIRES DANS LES

SERVICES DE CHIRURGIE ET DE Présené par MUSONGA SENDWE ^RobertGYNECO-OBSTETRIQUE :

Promotion : G1 EASI

CAS DE L'HGR - PANZI

Par Théophile MITIMA KASHOSI

Mémoire présenté et défendu pour l'obtention du diplôme de Master en Santé

publique.

Directeur : Prof Dr MUNYANGA, MD, PhD.
Codirecteur : Dr J. KIVUKUTO MUTENDELA, MD, MHSc.

PREAMBULE

Mon âme, bénis l'Eternel!

Que tout ce qui est en moi bénisse son saint nom!

Mon âme bénis l'Eternel et n'oublie aucun des ses bienfaits. Psaume 103

Ceux qui se confient en l'Eternel sont comme la montagne de Sion, elle ne chancelle point ;

elle est affermie pour toujours. Psaume 125 :1

A l'homme épris du désir de faire toutes choses aujourd'hui mieux qu'hier, demain mieux

qu'aujourd'hui.

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Théo. MITIMA K., Mémoire de Maitrise en santé publique, ^2e promotion SACO

DEDICACE

A toi Prudence AKSANTI Marinelle,

pour m'avoir quitté très tôt, pendant

que je rêvais te voir prospérée dans ta

vie,

Je te dédie ce mémoire !

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Théo. MITIMA K., Mémoire de Maitrise en santé publique, ^2e promotion SACO

Remerciements

Il serait ingrat de ma part d'achever un oeuvre aussi grandiose que celle-ci sans un mot de reconnaissance à mon très haut, Dieu tout puissant qui nous a inspiré, nous a assisté et nous a fortifier d'une manière particulière jusqu'à l'accomplissement de cette oeuvre.

Mon Dieu, Merci !

Oui Dieu, vous nous avez assistés de plusieurs manières, mais la plus frappante c'est mon épouse que vous avez doté des capacités inexprimables de sorte que nous nous sentons toujours accompagné, encouragé et bien assisté.

Mon épouse Concilie NSIMIRE, Merci !

Nos remerciements les plus sincères s'adressent au Prof. Dr MUNYANGA pour avoir accepté d'assurer la direction du présent mémoire, malgré ses multiples occupations, par ses pertinentes remarques doublées d'une rigueur scientifique remarquable.

Les mêmes remerciements s'adressent au Dr John KIVUKUTO MUTENDELA, qui a accepté avec dévouement de codiriger ce travail, malgré ses multiples occupations et la distance qui le sépare de Bukavu. N'eût été sa rigueur, son dynamisme et son courage, ce travail n'aboutirait pas.

Nos sentiments de gratitudes s'adressent également au Recteur de l'UCB, à tout le comité de gestion de l'UCB, au Directeur de L'Ecole Régionale de Santé Publique et doyen de la faculté de médecine, ainsi que tout le corps académique et scientifique de cette école qui ont consentis beaucoup d'efforts pour enrichir nos bagages intellectuels et faire de nous ce que nous sommes aujourd'hui.

A vous Père Ismaël KASHOSI, Abbé Gilbert KADJEMENDJE et à vous L. WIMBA, Rams ZISHEBA, Philémon MULONGO, Célestin Kyambikwa,

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pour vos encouragements, conseils et appui, trouvez ici notre signe de profonde satisfaction.

A vous mes enfants : Lydie ANDEMA, Théophane AGANZE, Théobalth AGISHA, Samuel ANSIMA et Dorcas AMBIKA, trouvez ici le fruit des peines consenties. Que ce mémoire vous inspire à chercher d'aller toujours plus loin dans votre vie car dit-on : « Nous ne sommes que ce que nous voulons être ».

Aux amis que je n'ose pas citez les noms ici, la liste ne pouvant pas être exhaustive ; à vous mes frères grands et petits, à toutes mes soeurs, grandes et petites ; recevez tous nos sincères remerciements.

Qu'il plaise aussi à tous nos confrères, compagnons de lutte pour tant de peines endurées ensemble, trouver ici l'expression de notre sincère reconnaissance. Nous citons entre autre : Lucien, Solange, Barthélemy, Justin, Michel, Bonané, John, Eric, Séraphin, Félicien, Patrice, Aladin, Aziza, Josseline, Joffrey et Vincent.

Enfin, que tous ceux qui de près ou de loin, nous ont été d'une utilité quelconque et dont nous taisons leurs noms, trouvez dans ce travail nos remerciements les plus Sincères.

1héo KA811O8I.

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Siggles, abbreviation et symboles

$ CA : Dollars canadiens

$ US : Dollars américains

% : Pourcentage

< : inférieur

> : supérieur

= : inférieur ou égal

= : supérieur ou égal

^°C : degré celcius

AB : Antibiotique

AEB : Aspiration endo-bronchiale

AET : Aspiration endo-trachéale

ASA : American Society Anesthesiologists

ATB : antibiogramme

BLSE : Bêta lactamase à spectre élargi

BMR : Bactéries multirésistantes

CEPAC : Communauté des Eglises pentecôtistes en Afrique centrale

CHU : Centre hospitalo-universitaire

CTINILS : Comité Technique national des Infections Nosocomiales et

Infections Liées aux Soins

CVC : cathéter vasculaire central

ECBU : examen cytobactériologique des urines F.U : Frottis urétral

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FFP2 : Filtering Face piece Particles type 2 (nomenclature des masques de protection)

FV : Frottis vaginal

G.O : Gynécologie - Obstétrique

GEU : Grossesse extra - utérine

HEPA : High Efficiency Particulate Air filter

HGR : Hôpital général de référence

HPGRB : Hôpital provincial général de référence de Bukavu

I : intermédiaire

IAS : infection associée aux soins

IC : Intervalle de confiance

ILC : infection liée aux cathéters

IN : Infection nosocomiale

IPO : infection post-opératoire

ISO : infection du site opératoire

Km : Kilomètre

MDR-TB : Tuberculose multirésistante ou multidrug resistant

tuberculosis

ml : millilitre

MRSA : Methicillin resistance of Staphylococcus aureus

NNISS : National nosocomial infection surveillance system

OMS : Organisation mondiale de la santé

OR : Odd ratio

P : p valeur ou p value

PVV : Personne vivant avec le VIH

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R : Résistant

RDC : République démocratique du Congo

RX : Rayons X

S : sensible

SIDA : Syndrome d'immunodéficience acquise

SO : salle d'opération

Spp : species plural

UFC : Unité formant colonie

UV : ultra-violet

VHB : Virus de l'hépatite B

VHC : Virus de l'hépatite C

VIH : Virus d'immunodéficience humaine

WHO : World Health Organisation

ZS : Zone de santé

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RESUME

Dans les soucis de contribuer à la lutte et la réduction des IAS à l'HGR de Panzi, nous avons mené une étude sur les facteurs associés aux infections post-opératoires dans les services de Chirurgie et de Gynéco-Obstétrique de l'HGR - PANZI. Nous sommes partis des hypothèses suivantes :

? La prévalence des infections post-opératoires serait élevée, supérieure à 25% comme dans la plus part des pays en développement. ? Les facteurs favorisants ces infections chez les opérés seraient :

a) L'exposition aux actes invasifs liés à l'opération chirurgicale

b) L'existence des bactéries des Bactéries multirésistantes dans cette institution hospitalière.

b) Des facteurs liés aux patients : le Diabète, la malnutrition,

l'immuno - dépression due au VIH et état grabataire du patient.

Pour vérifier ces hypothèses, nous nous sommes fixés les objectifs suivants :

- Estimer la prévalence des infections post-opératoires

- Dégager les différents facteurs associés aux infections postopératoires dans ces services de l'HGR de Panzi

- Evaluer l'impact de l'antibioprophylaxie en cas d'intervention chirurgicale à l'HGR Panzi.

Après investigation sur terrain et analyses des données, nous avons abouti aux résultats suivants :

- La prévalence des infections post-opératoires à l'HGR de Panzi est estimée à 33,8%

- Les facteurs favorisants ces infections sont la chirurgie de Classe III ou IV d'Altemeier et l'âge < 20 ans ou > 60ans.

- Des souches des BMR existent et sont isolées dans les infections post-opératoires; ces sont entre autre les MRSA et probablement des entérobactéries sécrétrices BLSE.

Ces infections sont évitables par:

- L'application de toutes les précautions possibles et rigoureuses d'asepsie et d'antisepsie

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- La minimisation les plus possibles des ré-interventions chirurgicales, en visant faire mieux au premier coup.

- La mise en place d'un comité multidisciplinaire d'hygiène hospitalière pour la lutte et la surveillance des IAS.

I. GENERALITES SUR LES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS (IAS)

1. DEFINITION

Une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou au décours d'une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d'un patient, et si elle n'était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge. Lorsque l'état infectieux au début de la prise en charge n'est pas connu précisément, un délai d'au moins 48 heures ou un délai supérieur à la période d'incubation est couramment accepté pour définir une IAS (1).

Pour les infections du site opératoire, on considère habituellement comme associées aux soins les infections survenant dans les 30 jours suivant l'intervention ou, s'il y a mise en place d'un implant, d'une prothèse ou d'un matériel prothétique dans l'année qui suit l'intervention. Toutefois, et quel que soit le délai de survenue, il est recommandé d'apprécier dans chaque cas la plausibilité du lien entre l'intervention et l'infection, notamment en prenant en compte le type de germe en cause (1).

Le critère principal définissant une IAS est constitué par la réalisation d'un acte ou d'une prise en charge de soins au sens large (à visée diagnostique, thérapeutique, de dépistage ou de prévention) par un professionnel de santé ou par le patient ou son entourage, encadrés par un professionnel de santé. Aucune distinction n'est faite quant au lieu où est réalisée la prise en charge ou la l'exécution de soins.

Les IAS concernent les patients, malades symptomatiques ou non, mais également les professionnels de santé et les visiteurs.

On identifie 3 grands facteurs de risque d'acquisition d'une IAS : environnement, acte de soin et état pathologique du patient(1).

? La présence physique dans des structures ou lieux dans lesquels sont délivrés des soins (environnement des soins). Ces infections vont concerner

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les résidents dans ces structures, malades ou non, mais également les soignants et les visiteurs,

V' La réalisation d'actes de soins, que ces actes soient effectués dans un établissement de santé ou en dehors.

V' La présence de certaines pathologies sous-jacentes.

1.1. DEFINITION PAR SITE ANATOMIQUE

1.1.1. Infection du site opératoire

V' Infection superficielle de l'incision : C'est une infection survenant dans les 30 jours suivant l'intervention, et affectant la peau (ou les muqueuses), les tissus sous-cutanés ou les tissus situés au dessus de l'aponévrose de revêtement, elle est diagnostiquée par : écoulement purulent de l'incision, par un micro-organisme associé à des polynucléaires neutrophiles à l'examen direct, isolé par culture obtenue de façon aseptique du liquide produit par une incision superficielle ou d'un prélèvement tissulaire ou alors en présence de l'un des signes suivants : douleur ou sensibilité à la palpation, tuméfaction localisée, rougeur, chaleur (1).

V' Infection profonde (de l'incision ou de l'organe) : C'est l'infection survenant dans les 30 jours suivant l'intervention, ou dans l'année s'il y a eu mise en place d'un implant, d'une prothèse ou d'un matériel prothétique, affectant les tissus ou organes ou espaces situés au niveau ou au dessous de l'aponévrose de revêtement, ou encore ouverts ou manipulés durant l'intervention, elle est diagnostiquée par : écoulement purulent provenant d'un drain sous-aponévrotique ou placé dans l'organe ou le site..., déhiscence spontanée de l'incision ou ouverture par le chirurgien et au moins un des signes suivants : fièvre > 38°C, douleur localisée, ou sensibilité à la palpation et micro-organisme isolé par culture, obtenue de façon aseptique, d'un prélèvement de l'organe ou du site. Elle peut être aussi un abcès ou autres signes d'infection observés lors d'une réintervention chirurgicale, d'un examen histopathologique, d'un examen d'imagerie ou d'un acte de radiologie interventionnelle (2).

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1.1.2. Bactériuries

Infection urinaire : au moins un des signes suivants : fièvre (> 38°C), impériosité

mictionnelle, pollakiurie, brûlure mictionnelle, ou douleur sus-pubienne, en

l'absence d'autre cause, infectieuse ou non.

Et :

- Sans sondage vésical ni autre abord de l'arbre urinaire : leucocyturie (= 10⁴

leucocytes/ml) et uroculture positive (= 10³ micro-organismes/ml) et au plus 2

micro-organismes différents,

- Avec sondage vésical ou autre abord de l'arbre urinaire, en cours ou dans les 7

jours précédents : uroculture positive (= 10⁵ micro-organismes/ml) et au plus 2

micro-organismes différents (1).

Spécificités gériatriques

Signes cliniques complémentaires possibles : aggravation du statut mental ou de

la dépendance, apparition et/ou l'aggravation d'une incontinence, le tout sans

autre cause retrouvée.

Il est impératif de réaliser un ECBU chaque fois que cela est possible. Dans des

très rares cas où le recueil d'urines est impossible chez un patient ne pouvant être

sondé, le diagnostic de l'infection urinaire repose sur la présence d'au moins trois

des signes suivants (ou deux chez le patient sondé) :

- Fièvre (> 38°C) ou frissons

- Tension sus-pubienne ou douleur des flancs

- Brûlures mictionnelles

- Incontinence récente ou majoration

- Dysurie ou pollakiurie

- Aggravation de la dépendance ou de l'état mental

- Urines purulentes et/ou présence de nitrites à la bandelette

Toute uroculture positive (= 10⁵ micro-organismes/ml) et au plus 2 micro-

organismes différents (1).

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1.1.3. Bactériémie - fongémie

Au moins une hémoculture positive (justifiée par des signes cliniques), sauf pour les microorganismes suivants :

V' Staphylocoques à coagulase négative

V' Bacillus spp. (sauf B. anthracis)

V' Corynebacterium spp.

V' Propionibacterium spp.

V' Micrococcus spp.

V' Ou autres micro-organismes saprophytes ou commensaux à potentiel pathogène comparable, pour lesquels deux hémocultures positives au même micro-organisme, prélevées lors de ponctions différentes, à des moments différents, et dans un intervalle rapproché (un délai maximal de 48h est habituellement utilisé), sont exigées (1).

Les bactériémies et fongémies (regroupées sous le terme générique de bactériémies) sont recensées indépendamment des infections qui en sont le point de départ. La porte d'entrée de la bactériémie est systématiquement notée (bactériémie secondaire, comprenant les infections liées aux cathéters).

En l'absence de porte d'entrée identifiée, on parle alors de bactériémie primaire (2).

1.1.4. Infections liées aux cathéters (ILC)

La simple présence d'hémocultures positives chez un malade porteur de cathéter vasculaire, sans porte d'entrée évidente sera identifiée comme bactériémie primaire et non rattachée à la présence du cathéter (2).

Cathéters veineux centraux (CVC)

La bactériémie/fongémie liée au CVC est définie par :

V' L'association d'une bactériémie/fongémie survenant dans les 48h encadrant le retrait du CVC (ou la suspicion diagnostique d'infection de cathéter si celui-ci n'est pas retiré d'emblée)

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Et :

V' Soit une culture positive avec le même micro-organisme sur l'un des prélèvements suivants :

o Culture du site d'insertion ou culture du CVC 10³ UFC/ml (selon la technique quantitative de Brun Buisson)

o Soit des hémocultures périphérique et centrale positives au même

micro-organisme avec un rapport hémoculture quantitative

centrale/hémoculture périphérique > 5 ou un délai différentiel de

positivité des hémocultures centrale/périphérique > 2 h, avec une

positivité plus rapide pour l'hémoculture centrale.

En l'absence de bactériémie le diagnostic d'ILC repose sur :

V' ILC locale :

- Culture de CVC 10³ UFC/ml

- Et la purulence de l'orifice d'entrée du cathéter ou une tunnelite,

V' ILC générale :

- Culture de CVC 10³ UFC/ml

- Et une régression totale ou partielle des signes infectieux généraux dans

les 48 h suivant l'ablation du cathéter.

1.2. FACTEURS ASSOCIES AUX INFECTIONS LIEES AUX SOINS

Les infections liées aux soins proviennent de l'interaction de quatre facteurs : une source microbienne, des vecteurs, l'affaiblissement des défenses des personnes hospitalisées et les actes médicaux favorisants (1).

1.2.1. La source microbienne

Elle est constituée, d'abord par la masse des autres malades, dont évidemment certains sont infectés. Il faut y ajouter le personnel hospitalier qui peut, lui aussi, être porteur de micro-organismes contagieux. Les germes peuvent enfin provenir du malade lui-même : ces infections endogènes ne sont alors nosocomiales que dans la mesure où des pratiques hospitalières les ont déclenchées, par exemple, une intervention chirurgicale ou la mise en place d'un cathéter.

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La flore hospitalière comporte une grande variété d'espèces dont les plus représentatives sont : Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeroginosa, Klebsiella - Enterobacter, Proteus, Serratia, Streptococcus faecalis, Clostridium difficile, Candida albicans, Virus de la grippe, Virus de la varicelle, Virus de l'hépatite B (1).

1.2.2. Les vecteurs de l'infection

Les infections hospitalières exogènes se transmettent par des vecteurs dont :

V' Le contact direct : les médecins et les infirmiers ont avec les malades des contacts étroits par des visites réguliers et successifs et les font trop souvent des disséminateurs de germes, notamment par l'intermédiaire des mains.

V' Les équipements difficiles à stériliser représentent aussi un risque important. Serratia, Pseudomonas, Flavobacterium, Alcaligenes qui ne font pas partie communément de la flore humaine (en dehors d'un contexte hospitalier) survivent, et même se multiplient, dans les parties humides de certains appareils comme les respirateurs, les nébulisateurs, les humidificateurs, les tentes à oxygène, les isolettes. Ces bactéries, peu exigeantes, ont déjà été isolées dans des solutions antiseptiques et ont pu occasionner des endocardites après des cathétérismes intracardiaques avec des sondes désinfectées par trempage dans une préparation à base d'ammonium quaternaire(2).

V' La literie a aussi été incriminée, notamment les matelas, mais ne représente probablement qu'un vecteur secondaire, tout comme les aliments. Certains microorganismes sont véhiculés par l'air. Des systèmes de ventilation défectueux ont pu être tenus responsables d'épidémies d'infections post chirurgicales, en soufflant un air contaminé dans les salles d'opération(2).

1.2.3. L'affaiblissement des malades

Il joue un rôle considérable, puisque le personnel hospitalier, à quelques exceptions près (comme pour l'hépatite B) ne contracte guère d'infections nosocomiales, même si, par négligence, il manipule à mains nues un pansement souillé contenant des milliards de germes virulents. Sans faire une allusion aux

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infections opportunistes, on remarque que les conditions pathologiques favorisantes, loin de se limiter aux déficits immunitaires proprement dits, sont en réalité très nombreuses. Un état de dénutrition, une insuffisance hépatique ou rénale, une solution de continuité du revêtement cutanéo-muqueux, un emphysème pulmonaire, la mise en place d'une prothèse osseuse sont des exemples qui illustre cette réalité. Globalement, plus la maladie qui a entraîné l'hospitalisation est sévère, plus le risque d'infection est élevé (2).

1.2.4. Des nombreux actes médicaux

Plusieurs actes médicaux multiplient considérablement les infections hospitalières et invitent à une véritable prise de conscience de ce point de vue (1,2).

? L'intervention chirurgicale est le prototype des gestes thérapeutiques générateurs d'infections. Approximativement 3% des opérés ont des suites compliquées d'infections (en France), mais cette fréquence globale varie beaucoup selon les cas. Parmi les facteurs de risques importants on peut citer :

o Le type de l'intervention : les actes qui requièrent l'ouverture d'un organe massivement colonisé sont évidemment, plus dangereux ; le taux d'infections en France passe de 0.05% pour les cataractes, à près de 20% pour la chirurgie abdominale majeure avec ouverture du colon.

o La durée de l'intervention

o L'âge et la condition générale de l'opéré

o La nature de la pathologie sous - jacente

o La qualité de l'hémostase et le degré d'attrition tissulaire

o La mise en place éventuelle de corps étrangers.

Cliniquement, la localisation la plus fréquente touche la plaie et les tissus sous - cutanés, mais des suppurations abdominales des pneumonies, des septicémies sont aussi à craindre. Les bactéries responsables d'infections de plaies chirurgicales sont les Staphylococcus aureus qui restent les plus fréquemment impliqués, (du tiers à la moitié des cas), mais des germes entérocoliques sont aussi identifiés de plus en plus souvent. Ainsi,

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Pseudomonas, E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Bacteroïdes, Clostridium difficile, ou Streptococcus faecalis s'observent aujourd'hui dans près de la moitié des isolats bactériens. L'origine de ces germes est généralement endogène, mais il existe des épidémies d'infections postopératoires à Staphylocoque dans lesquelles la source exogène doit être découverte si on veut la contrôler.

V' Les cathétérisations vésicales et différentes procédures instrumentales urologiques occasionnent un nombre considérable d'infections urinaires : environ 3% des personnes hospitalisées en sont victimes. Ainsi la pose d'une sonde à demeure est suivie d'une infection chez la majorité des malades pour peu qu'on laisse la sonde au delà de 4 jours.

Des pneumonies surviennent chez environ 2 personnes hospitalisées sur 100 et les gestes médicaux qui les favorisent se reconnaissent facilement. Les appareils d'aérosols, malaisément désinfectés, peuvent héberger des espèces microbiennes qui atteindront sans difficulté les fines ramifications de l'arbre bronchique et s'implanteront d'autant plus aisément que le parenchyme pulmonaire est altéré (bronchiectasies, bronchite chronique, obstruction bronchique de nature néoplasique, asthme, etc).

V' L'oxygénothérapie utilise un gaz saturé d'eau par passage dans un humidificateur et expose aux mêmes dangers. Le remplacement ou la stérilisation journalière de ces instruments est recommandé. Par les altérations de l'épithélium des voies aériennes supérieures qu'elle détermine, l'intubation doit être prolongée le moins possible car les nécroses de la muqueuse constituent un bon site d'implantation microbienne (1).

V' Les cathéters intra - veineuses génèrent beaucoup plus souvent d'infections que les aiguilles. Le risque d'infection du cathéter augmente dans des proportions considérables si ce dernier n'est pas changé toutes les 72 heures. Cette consigne est trop rarement suivie dans les centres hospitaliers et un nombre élevé d'états septicémiques résulte de cette omission. L'infection disparaît souvent lors du retrait du cathéter, sauf si une thrombophlébite ou des métastases septiques ont eu le temps de se constituer. Les germes impliqués comprennent Staphylococcus aureus, des entérobactéries et Candida albicans.

Les candidémies sont, en outre, souvent favorisées par la perfusion de solutions utilisées pour les alimentations parentérales (2).

? Les antibiotiques ont souvent été dénoncés mais la réalité de leur rôle favorisant dans le développement des infections reste insuffisamment évaluée. Certes, le lien entre l'usage d'un antimicrobien et l'apparition des souches qui lui résistent est bien établi et on interprète de la sorte la sélection progressive des germes multirésistants en milieu hospitalier. Le risque infectieux croît-il pour autant chez les personnes traitées aux antibiotiques ? La relation est moins évidente, même si on accuse l'antibiothérapie de provoquer le déséquilibre de la flore de l'hôte et de faciliter ainsi l'implantation de souches exogènes et d'entraîner le relâchement des règles d'asepsie en créant une impression fallacieuse de sécurité (2).

1.3. MESURES COLLECTIVES POUR DIMINUER LE RISQUE D'INFECTION D'UN MALADE HOSPITALISE

1.3.1. Mesures générales

a) Mise à disposition de moyens

L'indispensable préambule à la mise en oeuvre de la prévention des infections liées aux soins est la prise de conscience à tous les niveaux, depuis les bureaux ministériels jusqu'aux centres de santé les plus reculés. Cette démarche doit conduire à transférer une partie des moyens depuis les soins curatifs vers la prévention. La modification attendue des pratiques passe autant par la mise à disposition de moyens adéquats, humains et matériels, que par l'éducation des acteurs. Sa condition sine qua none est un effort financier adapté des états, des bailleurs de fonds et des acteurs privés impliqués (3).

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b) Education et communication

L'éducation des professionnels de santé doit être une priorité. De nombreuses enquêtes ont en effet montré la mauvaise connaissance des soignants Africains sur les mesures simples de prévention du risque nosocomial (24). Des enseignements spécialisés dans les facultés de médecine et les écoles d'infirmières, ainsi que des formations postuniversitaires régulières, doivent être mis en place ou renforcés.

L'évolution des représentations mentales est en effet un processus long et difficile, en Afrique comme ailleurs. Ces enseignements peuvent relever de la responsabilité des comités locaux de lutte contre les infections nosocomiales. Pour être opérationnelles, les recommandations de bonnes pratiques mises à disposition des soignants doivent être adaptées aux conditions locales d'exercice et au niveau des différents personnels.

Les autorités locales ou nationales ont alors la charge de rédiger les protocoles, d'identifier des indicateurs pertinents et surtout d'instaurer une culture de l'évaluation des pratiques professionnelles, seule garante d'une continuité des actions préventives.

La sensibilisation et la responsabilisation des industriels du médicament et du biomédical sont également nécessaires pour tenter de maîtriser les risques infectieux liés aux soins. Ainsi, l'impact non négligeable des visiteurs médicaux sur les prescriptions excessives ou inadaptées d'antibiotiques peut avoir des effets délétères par une pression de sélection exercée sur les bactéries. Des partenariats public-privé sont nécessaires pour développer et produire des dispositifs médicaux plus sûrs et à moindre coût, si possible par transfert de technologies (4).

Enfin, des campagnes d'information publique destinées à la population générale peuvent permettre de réduire les pratiques à risque, même si le faible niveau d'alphabétisation et la puissance des croyances populaires sont deux véritables obstacles. Une des premières cibles pourrait être d'éviter le recours

massif et abusif aux injections en Afrique, qui repose en partie sur la croyance répandue qu'un traitement injecté est plus efficace qu'un traitement per os (5).

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c) Notification et recensement des cas

La surveillance locale des infections nosocomiales est un axe important de prévention mis en avant par l'OMS. Les infections de sites opératoires et les infections par BMR sont en particulier redevables d'un suivi ciblé. Reposant sur la déclaration obligatoire et le recensement, la surveillance fournit des informations épidémiologiques indispensables à la mise en place de mesures adaptées et à l'évaluation de leur efficacité. Elle permet aussi, et peut-être surtout, de sensibiliser les soignants et de les aider à identifier et à corriger leurs pratiques à risque, et finalement, de réduire ces risques pour leurs patients et pour eux-mêmes (6). Il est certain que cette surveillance peut passer pour un voeu pieux quand le personnel compétent et volontaire et les outils de détection font défaut. Néanmoins, instaurer cette démarche est une étape essentielle pour engager une culture de prévention des infections nosocomiales. Dans un premier temps, cette surveillance doit être restreinte aux infections jugées prioritaires suivant leur impact en termes de prévalence, de morbidité, de létalité, d'évitabilité....

d) Réorganisation des soins et des pratiques

La prévention des infections nosocomiales relève de la responsabilité de chaque service et de chaque soignant. Sa mise en place impose des changements dans l'organisation des pratiques de soins, au mieux sous l'égide d'un comité ad hoc dans les structures hospitalières (7). Il s'agit notamment d'aboutir à une plus stricte observance des précautions universelles, au lavage des mains, au maintien d'une hygiène satisfaisante, à l'utilisation correcte des matériels, au recensement systématique et honnête des infections nosocomiales... En ce qui concerne l'isolement des patients contagieux, le regroupement géographique des patients atteints d'une même pathologie contagieuse ou « cohorting » peut constituer une alternative efficace et de moindre coût à la construction de chambres individuelles, généralement réservées aux patients les plus riches (8). Enfin, chaque établissement ou, à défaut, chaque praticien devrait s'impliquer dans une politique de bon usage des antibiotiques (protocoles thérapeutiques écrits) pour réduire la pression de sélection qui aboutit à l'émergence de bactéries multirésistantes

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(BMR). Il est certain que la surveillance des résistances n'est pas une pratique généralisable à chaque structure, mais un site provincial de référence paraît utile pour suivre leur évolution.

e) Recherche sur les infections nosocomiales (incidence, déterminants, impact...) Il est paradoxal de noter qu'à l'efflorescence des recommandations de bonnes pratiques cliniques, s'oppose l'indigence de la connaissance des infections liées aux soins en Afrique intertropicale (9-10). Une mobilisation est nécessaire pour préciser leur prévalence, leur impact et leurs multiples déterminants (biologiques, structurels, culturels...). Une meilleure connaissance des déterminants anthropologiques du recours massif aux injections ou des pratiques délétères d'hygiène notamment hospitalière peut optimiser les mesures préventives (5,11).

1.3.2. Mesures spécifiques

a) Patients et soignants, même combat

A côté des infections nosocomiales des malades, les infections nosocomiales des soignants d'Afrique intertropicale, à l'évidence négligées et sous-évaluées, ont un impact individuel certain et des conséquences lourdes pour des systèmes de santé déjà précaires. Parce qu'il s'agit de maladies professionnelles, les mesures préventives relèvent de la responsabilité de l'employeur. Ces mesures sont de plus un investissement à consentir pour garantir le bon fonctionnement des systèmes sanitaires (12). Le risque infectieux nosocomial étant donc partagé par les malades et les soignants, la prévention doit être globalisée pour le mieux-être de tous (12).

b) Prévention des infections transmises par le sang et les liquides biologiques

Le risque de transmission parentérale de microorganismes est majoré en Afrique intertropicale, où il est largement dominé par le VIH, les hépatites virales, le paludisme et la syphilis (10,13). Les principales mesures de prévention sont bien

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connues et souvent applicables, même si elles peuvent se heurter à des problèmes de faisabilité et de manque de rigueur technique.

? Sécurité transfusionnelle

Le recours aux transfusions sanguines est quotidien en Afrique intertropicale, tant en contexte chirurgical, obstétrical que pédiatrique (anémies palustres graves). Les prévalences élevées du VIH, VHB et VHC dans la population générale de certains pays exposent inévitablement à un risque de contamination transfusionnelle (14, 15). Cette situation impose la limitation des indications de transfusion aux urgences avérées, une sélection stricte des donneurs, un dépistage sérologique systématique avec contrôle de qualité, l'éviction des poches séropositives et la fidélisation des donneurs « sains » (16). Le risque de syphilis justifie également un dépistage sérologique systématique et un stockage de la poche d'au moins 72 h en cas de test positif (17) ou, à défaut, une antibioprophylaxie si l'utilisation ne peut attendre. Dans les zones hyper endémiques pour le paludisme, le dépistage des donneurs peut être remplacé par un traitement antipaludique systématique des transfusés (17). Enfin, l'asepsie lors du prélèvement et de la pose de la poche, l'utilisation de matériel adapté et le strict respect de la chaîne du froid permettent de limiter le risque de contamination bactérienne (17). Toutes ces précautions, encore insuffisamment suivies en Afrique (15), imposent la création dans tous les pays de services de transfusion sanguine pourvus de moyens et d'autorité (18).

? Sécurité des injections, des vaccinations et des perfusions

L'OMS estime qu'en Afrique subsaharienne, environ 18% des injections sont réalisées avec des seringues réutilisées et/ou des aiguilles non stérilisées (17). Elles sont responsables d'un nombre mal estimé d'infections évitables à VIH, VHB ou VHC, dont elles pourraient amplifier les épidémies dans certains pays (17). À cette morbidité virale, s'ajoutent les fréquents abcès, veinites, lymphangites, septicémies iatrogènes...

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La situation est à ce point inquiétante que la sécurité des injections constitue pour l'OMS un axe majeur dans la lutte contre l'iatrogénie. L'incitation des soignants et patients à réduire le nombre massif d'injections abusives est une mesure indispensable, mais encore illusoire à court terme (5). Former les soignants à renforcer l'hygiène des injections est également nécessaire. L'usage de matériel jetable non stérilisable est également promu, tandis que la solution des seringues autodestructrices ou sécurisées pour prévenir la tentation du recyclage est limitée par l'aspect financier. La gestion des déchets médicaux contaminés (aiguilles, lames...) est un problème majeur pour la majorité des structures sanitaires, exposant aux accidents d'exposition au sang ainsi qu'à un recyclage illégal et dangereux (18). Ainsi, sans oublier qu'une stérilisation insuffisante expose tout de même au risque viral, le retour à l'utilisation rationnelle et encadrée de seringues et aiguilles stérilisables est même considérée par certains comme une alternative rentable et réaliste aux dispositifs jetables (18). Enfin, la promotion par l'OMS de pratiques chirurgicales plus sûres s'appuie sur un guide de bonnes pratiques chirurgicales, insistant notamment sur la lutte anti-infectieuse au bloc opératoire, l'asepsie et la stérilisation du matériel (19).

? Prévention des accidents d'exposition aux liquides biologiques chez les soignants

La réalité des contaminations de soignants africains par le virus VIH, le VHB ou le VHC après accidents d'exposition professionnelle au sang ou autres liquides biologiques (10) justifie plusieurs mesures de protection. Il convient d'insister sur le bannissement de pratiques à risque comme le recapuchonnage des aiguilles (20) et sur la promotion de techniques chirurgicales exposant moins les opérateurs (19, 21). Le dépistage préopératoire systématique des patients séropositifs pour le VIH n'est pas retenu de façon consensuelle du fait de son risque de discrimination thérapeutique. La protection individuelle des soignants au moyen de gants (notamment plus résistants à la perforation, ou imprégnés de biocides), de tabliers et de lunettes doit être encouragée dans les situations qui l'exigent (20, 21). L'utilisation d'aiguilles à bout mousse n'occasionnerait pas de surcoût important

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(21). La diffusion de containeurs de type « Safetybox » destinés au recueil des déchets piquants et tranchants et la mise en place de réseaux sécurisés pour leur ramassage et leur élimination (incinération, combustion ou, à défaut, enfouissement) sont indispensables (20). La vaccination de rattrapage contre l'hépatite B à l'embauche doit être mise en place. Par ailleurs, bien que nécessaire, l'instauration de protocoles post-accident d'exposition aux liquides biologiques avec suivi sérologique et possibilité de recours aux antirétroviraux (25), ne doit pas être priorisée par rapport aux mesures préventives déjà citées (8). Enfin, la sécurité biomédicale dans les laboratoires face au maniement d'agents hautement contagieux comme les virus des fièvres hémorragiques africaines (Ebola...) relève bien évidemment de cette démarche de réduction du risque nosocomial pour les soignants.

? Prévention des infections transmises par les mains sales

Risque universel, y compris en pays développés, la transmission manuportée d'agents pathogènes lors du contact entre soignant et patient est très largement négligée en Afrique intertropicale. Pour preuves, citons les fréquentes infections de cathéter et de site opératoire, les épidémies de diarrhée dans les services de pédiatrie, ou la diffusion intra-hospitalière des BMR... (13). Ceci est d'autant plus inacceptable que la prévention en est élémentaire et de faible coût puisqu'elle repose principalement sur un simple changement des pratiques de soins (22). Les recommandations majeures sont le lavage régulier des mains au savon et à l'eau propre, doublé idéalement d'un recours avant et après chaque soin à des produits hydro-alcooliques, certes coûteux mais qui procurent une observance bien meilleure, ainsi que l'usage de gants stériles dans les situations qui l'exigent. Le nettoyage des surfaces inertes des services de soins, souvent largement contaminées, appartient à la base de l'hygiène hospitalière, même si son impact sur la prévention de la plupart des infections reste limité (23). De plus, les procédures utilisées ne sont pas sans risque pour les agents et les malades, et exposent à l'émergence de résistances (6). Quoiqu'il en soit, la salubrité de l'eau s'avère un élément capital pour l'hygiène des mains et des surfaces, que les

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structures de soins africaines ne peuvent pas toujours garantir. Elle constitue un enjeu majeur.

Par ailleurs, l'isolement de contact en chambre seule est également une mesure ayant fait la preuve de son efficacité. À défaut, la pratique du « cohorting » de patients avec la même infection pourrait être étendue, comme lors d'épidémies de choléra (8).

? Prévention des infections aéroportées

La transmission aéroportée intra-hospitalière de la tuberculose est avérée dans les pays à forte prévalence du VIH - SIDA et elle majore sans ambiguïté l'expansion

de souches multirésistantes de Mycobacterium tuberculosis (MDR-TB) et
l'émergence de souches extrêmement résistantes au sein des malades et soignants, sidéens ou non (13,10). C'est le constat désormais régulièrement fait à partir d'études de biologie moléculaire.

La tuberculose ne constitue pas encore une priorité dans la plupart des programmes de lutte contre les infections nosocomiales, mais différentes recommandations insistent sur la mise en place de mesures organisationnelles qui, pour un faible coût, permettent de réduire de manière efficace la production de gouttelettes infectantes (6). Elles comportent la recherche précoce des patients suspects de tuberculose (toux chronique...), leur mise à l'écart rapide (sortie des files d'attente et installation dans un lieu bien ventilé...), leur éducation immédiate concernant leur toux (couverture de la bouche et du nez, fourniture d'un masque de type chirurgical FFP2), un dépistage rapide par examen direct des crachats et l'isolement en milieu spécialisé avec instauration d'une multithérapie antituberculeuse adaptée au statut du patient (primo-infection, rechute, échec...). Les unités d'hospitalisation doivent organiser la séparation géographique des patients suspects, des malades tuberculeux confirmés et bacillifères et des patients avec possible MDR-TB. Cette démarche doit être doublée d'une implantation de l'unité « tuberculose » à distance du site d'accueil des patients fragiles comme les enfants, les personnes vivant avec le VIH ou atteints d'hémopathies. Idéalement, les patients bacillifères devraient porter un masque de

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type chirurgical de type FFP2 pour sortir de leur unité jusqu'à négativation de leur expectoration, mais des obstacles économiques et culturels en constituent les deux entraves majeures. En pratique, ces mesures simples et d'efficacité incontestable sont insuffisamment mises en oeuvre dans les structures de soins africaines (6).

Les mesures de contrôle environnemental visant à réduire la concentration des gouttelettes dans l'air sont également essentielles bien que moins efficaces (6). L'irradiation germicide aux rayons ultra-violets, la filtration de l'air (de type HEPA : High Efficiency Particulate Air filter) et la ventilation en pression négative sont évidemment inaccessibles du fait de leur coût d'achat et de maintenance. À défaut, le renforcement de la ventilation naturelle, le contrôle de la direction des flux d'air (ouverture des fenêtres, ventilateurs dirigés vers l'extérieur) et la « stérilisation » par UV solaires doivent être promus.

? Prévention des infections transmises par vecteurs

La transmission nosocomiale du paludisme ou d'arboviroses par piqûre des moustiques, de malade à malade ou de malade à soignant, est possible mais non documentée par des études récentes à notre connaissance. A titre d'exemple, il serait intéressant d'étudier l'incidence des cas de paludisme survenant en cours de séjour et le taux de parasitisme des anophèles dans l'environnement de ces services. La démoustication et les moustiquaires imprégnées devraient être plus largement utilisées dans les hôpitaux africains, dans un double but, altruiste pour les malades infectés et protecteur pour les malades atteints d'autres pathologies.

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II. PARTIE PRATIQUE

Chapitre 1. INTRODUCTION

1.1. ENONCE DU PROBLEME

L'hôpital, de par sa fonction, a toujours été et reste de plus en plus une structure à haut risque d'infection. Une chambre où est hospitalisé un patient colonisé ou infecté par un germe pathogène, est largement contaminé dans les 24 heures. Un patient hospitalisé dans une chambre contaminée est colonisé ou infecté en quelques jours. Malgré les précautions prises pour contrôler l'infection, l'évolution des techniques chirurgicales et l'administration d'antibioprophylaxie, aucune intervention chirurgicale n'est exempte du risque d'infection (24). En raison de ces facteurs de risque, le fait pour un établissement de soins ou un professionnel de santé, d'accepter de prendre en charge un patient entraîne l'obligation de mettre en oeuvre tous les moyens de prévention des infections nosocomiales [25].

Ainsi, la lutte contre les IAS constituent une priorité tant au plan de la santé communautaire que de la prise en charge individuelle des malades à l'hôpital. Leur survenue est à l'origine d'une surmorbidité, d'une surmortalité et d'un surcoût financier qui sont loin d'être négligeables [25]. Aussi, l'insuffisance dans l'organisation des soins s'accompagne de portes d'entrée potentielles qui sont autant d'occasions mises à profit par les germes. Cinq types d'erreurs peuvent être particulièrement lourdes des conséquences : hygiène des mains défectueuse, stérilisation inefficace, désinfection insuffisante, asepsie inadéquate, antibiothérapie mal conduite (26).

La surveillance des infections nosocomiales est devenue, au cours de ces dernières décennies, un élément essentiel de tout programme de lutte contre ces

infections. Elle permet l'identification des patients susceptibles de développer une infection nosocomiale et des secteurs à risque de l'hôpital. De plus, les données de surveillance peuvent détecter des changements importants dans le temps et fournir des informations sur certaines pratiques comme l'utilisation des

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antibiotiques. En outre, la surveillance a montré son efficacité dans la réduction des taux d'IAS [27].

L'infection post opératoire est une complication grave pouvant compromettre le pronostic vital ou fonctionnel et de ce fait anéantir l'acte chirurgical. Cette complication est fréquente, elle représente 9.6% des interventions en Inde, 3.6% au Pakistan, 9.3% au Madagascar (28) et 7 % des interventions au Burundi (29). De diagnostic aisé, le traitement est plus difficile exigeant beaucoup d'escalades thérapeutiques (29).

Les enquêtes de prévalence restent, malgré leurs limites, le moyen le plus simple à choisir dans le cadre de la surveillance pour déterminer l'ampleur des infections nosocomiales lorsque les ressources sont réduites.

A l'HPGRB en Janvier 2004, une campagne de promotion de l'hygiène des mains était menée au près du personnel soignant pour la prévention des infections nosocomiales par Robert Bilterys et François Milord (30).

Après cette campagne, un comité d'hygiène hospitalière avait été mis sur pied, mais n'est pas tellement impliqué dans la surveillance des infections nosocomiales. Depuis lors aucune étude n'a plus été faite sur le sujet dans la province du Sud-Kivu.

A l'HGR Panzi, à notre connaissance, aucune initiative spécifique à la lutte contre les IAS n'a été entreprise dans cet établissement des soins.

Une étude sur la prévalence et les facteurs associés aux infections nosocomiales post opératoire s'avère d'une grande nécessité et permettrait de mettre en place un comité de surveillance de ces maladies qui du tout reste un problème tant pour le personnel soignant que pour le malade et ses proches qui doivent supporter le coût et toutes les autres conséquences que les IN engendrent.

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1.2. REVUE DE LA LITTERATURE

Le risque infectieux nosocomial existe partout où l'on regroupe des hommes pour les soigner, ce concept est donc universel. S'il est désormais admis et activement combattu dans les pays médicalement développés, la situation n'est pas encore prise en compte dans de nombreuses régions du monde plus démunies dans le domaine de la santé (31).

En Afrique intertropicale, ce risque peut sembler marginal en comparaison avec les grands problèmes de santé publique tels que la malnutrition, les infections infantiles, le paludisme, le sida, les pathologies liées à la violence... En réalité, l'importance des infections nosocomiales n'y est quasiment pas évaluée (31).

Ainsi, dans les pays industrialisés, la prévalence des infections nosocomiales varient entre 5 et 15% alors qu'elle atteindrait 25% dans les pays en développement (30).

Aux USA, les IN sont responsables de 80.000 morts par an, faisant d'elles l'une des dix premières causes de décès (31). A partir des données de surveillance Nord Américaines (NNISS), la mortalité par infection associée aux soins dans les hôpitaux de plus de 500 lits est estimée à 3,3% des malades qui en sont atteints, la proportion des décès directement attribuables aux IN était de 0,5% (32). Les pneumopathies chez un malade en réanimation multiplient par 4 le risque de décès. Le coût direct des IN est évaluer à près de 10 milliards $US par an aux Etats -Unis (30).

Au Canada, près de 200 000 patients contractent une infection nosocomiale chaque année. Le coût direct des IN est évaluer à plus de 750 millions $CA par an (30).

En France, on estime que les infections nosocomiales sont la cause directe de plus de 3 500 décès par an [33]. L'enquête nationale de prévalence de l'infection nosocomiale menée en 2001dans ce pays, avait retrouvé que la présence d'une immunodépression était associée de façon significative à une fréquence accrue d'infection. Cette enquête avait retrouvé également un lien entre la pratique de certains actes invasifs et la survenue d'infections nosocomiales spécifiques. Les

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infections urinaires étaient 13 fois plus fréquentes chez les malades sondés que chez les malades non sondés et les patients porteurs d'un cathéter étaient 2 fois plus souvent porteurs d'une infection sur cathéter que les patients qui n'avaient pas de cathéter (33).

En Belgique, la létalité associée aux septicémies associées aux soins est de 32,7% (32). La létalité des bactériémies liées aux cathéters veineux varie de 8 à 40%.

Au Maroc, une enquête nationale menée en 1994 sur les infections nosocomiales avait révélé un taux de prévalence de 14 %. En 2007, une nouvelle étude menée au CHU Hassan II de Fès a montré un taux de prévalence de 6,7 %. Dans cette étude, les infections du site opératoire étaient les plus fréquentes. Aucune infection sur cathéter n'a été notée. Les principaux micro-organismes isolés étaient Escherichia coli, Klebsiella pneumoniæ et Candida albicans. La survenue d'une infection nosocomiale était significativement liée à l'intervention chirurgicale (p = 0,005), à la mise en place d'une sonde urinaire (p = 0,002) ainsi qu'à un séjour hospitalier dépassant trois semaines (p = 0,04) [27].

En Tunisie, une enquête nationale de 2005 avait retrouvé une association entre la survenue d'une infection nosocomiale et un certain nombre de facteurs intrinsèques aux patients tels que le diabète (OR= 1,3 ; p=0,01), la dénutrition (OR= 2,6 ; p<10^-8), l'immunodépression (OR=1,8 ; p = 0,0003) et la neutropénie (OR= 4,2 ; p= 10^-8). Elle avait retrouvé également une association entre la survenue d'une infection nosocomiale et la pratique de certains actes invasifs tels que le sondage urinaire (OR= 2,8; p< 10^-8), le cathéter vasculaire périphérique (OR= 1,7 ; p= 10^{- 8}), le cathéter vasculaire central (OR=5,0;p<10^-8) et l'intervention chirurgicale (OR= 2,3 : p< 10^-8) (34).

Au Sénégal, selon une étude menée au CHU-Fann de Dakar entre 1992 et 2001, note que la mortalité maternelle chez les césarisées aurait diminué de 1,4 à 0,8 % mais la morbidité postopératoire reste élevée, autour de 10 %, essentiellement due à l'infection de la plaie opératoire (35).

Au Mali, une étude prospective portant sur 631 patients opérés, hospitalisés et surveillés dans le service de chirurgie pédiatrique et aux urgences

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chirurgicales du CHU Gabriel Touré a montré un taux global de complication postopératoire de 7,5%. L'infection postopératoire a été la complication la plus fréquente (40,4%) et l'infection du site opératoire représentait 27,6% de ces complications. Le taux de mortalité était estimé à 25.5% de cas des complications. Les différentes complications postopératoires (infectieuses et non infectieuses) avaient comme facteurs de risques : l'urgence et le score American Society Anesthesiologists (ASA) = II (28).

Au Burundi, une étude sur les complications post opératoires effectuée au CHU Kamenge sur 2218 interventions pendant une période de 5 ans a montré que 154 patients présentaient des suites septiques en post opératoire. Les infections pariétales, les ostéites et l'infection urinaire représentaient la majorité des manifestations septiques. Les principaux facteurs entraînant l'infection sont l'âge, la carence nutritionnelle, le déficit immunitaire et les tares associées. Les germes en cause sont essentiellement le staphylocoque pour la chirurgie osseuse, l'Escherichia coli pour la chirurgie viscérale et urologique (36). Une autre étude rétrospective effectuée dans ce même pays sur les infections post opératoires en chirurgie osseuse avait trouvé 59 infections post opératoires sur un total de 752 interventions osseuses représentant 7,8 % des cas (37). Les ostéites et les infections superficielles des parties molles représentaient les principales manifestations cliniques. Le Staphylococcus aureus était le germe régulièrement retrouvé. Ces infections alourdissent le coût des soins en augmentant la durée de l'hospitalisation et la consommation des antibiotiques (37).

Une étude menée à l'University Teaching Hospital de Lusaka en Zambie et aux Cliniques Universitaires de Lubumbashi en RD Congo en mars 2007, visait à déterminer la séroprévalence du SIDA des patients chirurgicaux et à évaluer les suites opératoires précoces des cas dépistés, traités ou non, analysant la mortalité, la réintervention précoce, l'infection, la durée du séjour hospitalier, l'évolution de l'infection virale et celle de l'acte opératoire abdominal. La séroprévalence du SIDA s'est révélée plus élevée en milieu chirurgical que dans la population générale. Il n'y avait pas de différence significative de la mortalité postopératoire entre sidéens sous traitement et non-sidéens. L'infection virale non traitée allongeait

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significativement le séjour hospitalier et favorisait l'infection du site opératoire. La morbidité liée à l'affection chirurgicale et à la chirurgie était importante chez les sidéens, particulièrement chez ceux non encore traités et surtout en cas d'interventions majeures (38).

A Bukavu, en RDC, la campagne menée à l'HPGRB en 2004 avait comme objectifs d'évaluer les effets d'une campagne de promotion de l'hygiène des mains sur l'application de cette technique, d'améliorer les connaissances du personnel soignant en prévention des infections nosocomiales. De cette campagne, on a noté une augmentation hautement significative de 36% (p=0.003) de l'application des mesures d'hygiènes des mains passant de 9% à 45%. Le recours au lavage des mains après la campagne avait augmenté de façon significative avec le ratio infirmière / patient (p=0.04) (30).

1.3. QUESTIONS DE RECHERCHE

La ville de Bukavu, chef lieu de la province du Sud-Kivu, est située à l'est de la RDC sur la rive sud ouest du Lac Kivu. Sa population totale en 2007 était estimée à environ 623 000 habitants. Cette ville compte trois zones de santé urbaines : Kadutu, Bagira-Kasha et Ibanda, constituant le district sanitaire de Bukavu, étendues sur une superficie d'environ 60 km².

Notre étude s'est déroulée à l'Hôpital Général de Référence de Panzi, une de deux structures les plus importantes de la province qui accueillent la majorité des malades de trois zones de santé du district sanitaire et sert d'hôpital général de référence de la zone de santé d'Ibanda. Par ailleurs, cet hôpital est le CHU de l'Université Evangélique en Afrique qui forme des médecins généralistes et spécialistes. Il a une capacité d'accueil de 450 lits.

Nous sommes partis de l'hypothèse selon laquelle les IAS seraient une réalité dans cette hôpital universitaire et constitueraient un problème majeure de sur-morbidité en milieu chirurgicale.

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En effet, ce travail vise à répondre aux questions suivantes :

- Quelle est la prévalence des infections post-opératoires (IPO) à l'HGR de Panzi ?

- Quels sont les facteurs associés aux IPO à l'HGR de Panzi ?

- Quel serait l'impact de l'antibiothérapie en cas d'intervention chirurgical à l'HGR Panzi ?

1.4. MODELE CONCEPTUEL ET HYPOTHESES DE TRAVAIL

Les infections liées aux soins sont des infections qui surviennent en milieu hospitalier, plus de 48h après l'admission d'un patient à l'hôpital.

Pour qu'il y ait une infection nosocomiale, en général il faut des facteurs favorisants du côté de l'hôte et du pathogène.

- Du côte de l'hôte, on note l'affaiblissement des défenses immunitaires,

physiologique ou pathologique, une rupture des défenses naturelles, comme par exemple un cathéter qui est une potentielle porte d'entrée, une sonde urinaire, des patients intubés comme en réanimation ou même l'acte opératoire lui-même.

- Du côté du pathogène : les facteurs de virulence présents chez les bactéries, leur capacité à adhérer aux cellules épithéliales, voire à certains matériaux et à y constituer des biofilms, la présence de toxines sont autant des facteurs favorisants (27).

L'infection nosocomiale peut être favorisée également par un déséquilibre dans la flore microbienne du patient qui peut être fragilisée de par une multiple antibiothérapie préalable, qui peut parfaitement bien sélectionner au sein de la flore digestive par exemple, des bactéries multirésistantes à de nombreuses familles d'ATB (25).

Ces infections ne sont pas inéluctables. Elles peuvent être évitées et réduites considérablement par des mesures préventives pré-opératoires précises.

- Le maintien d'asepsie rigoureuse, par l'application des règles d'hygiène dans les salles d'hospitalisation, le nettoyage fréquent et impeccable des chambres, des couloirs, des installations sanitaires, l'asepsie des pansements faits au lit du

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malade, la séparation des malades septiques et aseptiques, la désinfection soigneuse des salles d'opération, la douche obligatoire des patients à opérer, le contrôle permanent de la stérilisation du matériel et des champs opératoires, la correction des tares,

- L'antisepsie par l'utilisation préventive d'une antibiothérapie active sur les germes responsables, spécifique à chaque type de chirurgie, qui doit débuter avant l'intervention pour être efficace et rester courte pour ne pas favoriser les résistances,

- Les mesures de surveillance post opératoire sont indispensables pour un dépistage précoce d'une complication et une instauration rapide d'une thérapeutique adéquate ; la surveillance de la température biquotidienne, la

recherche d'une douleur péri-opératoire, la surveillance du drain et de la cicatrice opératoire sont des éléments essentiels concourant à la prise en charge précoce d'une éventuelle infection post opératoire.

De ce qui précède, voici nos hypothèses :

? La prévalence des infections post-opératoires serait élevée, supérieure à 25% comme dans la plus part des pays en développement.

? Les facteurs favorisants ces infections seraient :

a) L'exposition aux actes invasifs liés à l'opération chirurgicale : sondes urinaires, ventilation artificielle, sonde d'intubation, cathéter,

b) L'existence des bactéries des Bactéries multirésistantes dans cette institution hospitalière.

b) Des facteurs liés aux patients : le Diabète, la malnutrition, l'immuno - dépression due au VIH et état grabataire du patient.

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1.5. OBJECTIFS

1. Objectif général

Ce travail a pour objectif principal de constituer une base pour la lutte et la réduction des IAS à l'HGR Panzi.

2. Objectifs spécifiques

- Estimer la prévalence des infections post-opératoires dans les services de Chirurgie et de gynéco-obstétrique chirurgicale

- Dégager les différents facteurs associés aux infections post-opératoires dans les départements de chirurgie et de G.O de l'HGR Panzi

- Evaluer l'impact de l'antibioprophylaxie en cas d'intervention chirurgicale à l'HGR Panzi.

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Chapitre 2. APPROCHE METHODOLOGIQUE

2.1. Cadre de l'étude

Notre travail a été effectué à l'HGR de Panzi, dans les services de chirurgie et de gynéco-obstétrique. L'HGR de Panzi se situe en périphérie de Bukavu, le chef lieu de la province du Sud-Kivu à l'Est de la République Démocratique du Congo. Il se situe dans la commune d'Ibanda, dans la zone de santé d'Ibanda, dans le quartier de Mushununu.

Du point de vue géographique, l'hôpital de Panzi est limité au Nord par la ville de Bukavu ; au Sud par la zone de santé de Nyantende ; à l'Ouest par la vallée de la Ruzizi et à l'Est par Muku vers la route reliant la collectivité de Ngweshe à la ville de Bukavu.

L'hôpital de Panzi est l'oeuvre de l'Eglise protestante ; la 8e communauté des Eglises de pentecôte en Afrique centrale (8e CEPAC). Cet hôpital a une capacité d'accueille de 450 lits. Les services qui fonctionnent dans cette institution hospitalière sont la chirurgie, la médecine interne, la pédiatrie, la gynéco-obstétrique, la radiographie, la dentisterie, le laboratoire, l'échographie, la pharmacie, un centre de récupération nutritionnelle et le service de prise en charge des femmes victimes des violences sexuelles.

2.2. Type d'étude

Il s'agit d'une enquête de prévalence ; une étude transversale à visée analytique. Ceci signifie que, de façon idéale, l'information concernant les personnes présentant une infection nosocomiale active parmi les patients présents à l'HGR Panzi un jour donné devait être recueillie dans les deux départements de l'HGR Panzi en un jour (le 24/12/2012).

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2.3. Population d'étude

Notre étude concerne tous les patients opérés, hospitalisés dans les départements de Chirurgie et de Gynéco-obstétrique de l'HGR de Panzi. Tous les patients admis depuis plus de 48 heures du jour de l'enquête sont éligibles pour l'étude. Les services concernés par l'étude sont la chirurgie Homme, la chirurgie femme et la Gynéco-obstétrique chirurgicale.

2.4. Echantillonnage

L'échantillonnage est du type systématique. Tous les patients ayant été opérés en chirurgie et en gynéco-obstétrique ont fait parti de l'étude. La prévalence sera calculée en fonction des cas d'infections nosocomiales par rapport aux patients opérés. La consultation des dossiers du patient permettra de renseigner les caractéristiques des patients, et, le cas échéant, de documenter les IAS. Seules les IAS actives le jour de l'enquête ont été retenues. Il s'agit des IAS dont le traitement anti-infectieux n'est pas encore instauré ou en cours ainsi que les infections ne nécessitant pas de traitement de cette nature (infection locale sur cathéter, certaines infections superficielles du site opératoire, etc.

Un suivi de 48 ou 72 heures était parfois nécessaire pour obtenir les résultats des examens microbiologiques en cours.

Cas particulier des patients transférés d'un autre service

Lors de la réalisation de l'enquête dans un service donné, les IN à recenser sont celles acquises dans le service et celles acquises dans un autre service du même établissement si le patient a été transféré. Le questionnaire ne permet pas d'attribuer l'infection au service dans lequel elle a été acquise. Cette distinction est souvent difficile à établir, chaque infection sera affectée au service dans lequel le patient est présent le jour de l'enquête.

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Cas des patients transférés d'un autre établissement

Un compte séparé des IAS actives acquises dans un autre établissement que celui ou se déroule l'enquête sera fait.

Ainsi, une IAS active à l'admission (ou se déclarant dans les 48 premières heures du sejour2) ou se déclarant dans les 30 jours suivants une intervention chirurgicale (ou dans l'année pour toute pose de matériel prothétique) d'un patient transféré d'un autre établissement de santé sera considérée comme acquise dans l'autre établissement.

Critères d'inclusion et d'exclusion

Les critères suivants ont été retenus pour l'inclusion dans notre échantillon : - Malade hospitalisé aux moins 24heures du jour de l'enquête à l'HGR de Panzi - Avoir été opéré pour tout motif. En pré-opératoire, les actes chirurgicaux pratiqués n'étant pas systématiquement classés, nous les avons regroupés à posteriori en classes I ou II et classes III ou IV d'Altemeier selon les connaissances de la littérature.

- Etre interné dans les services de Chirurgie et/ ou de Gynéco-obstétrique de l'HRG de Panzi.

- l'intervention doit avoir au moins 48heures du jour de l'enquête.

Nous avons exclus de notre échantillon tout cas qui présenté le critère suivant : - Avoir été opéré dans une institution hospitalière autre que l'HGR de Panzi

2.5. Instrument de collecte des données.

Pour collecter nos données, nous avons fait recours à une fiche de collectes des données (voir en annexe) corrigées après l'avoir pré-testée sur 10 patients dans cette même institution sanitaire.

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2.6. Analyses des données

Les données ont été saisies et analysées à l'aide du logiciel Epi Info 3.4.1. Pour l'analyse de l'association entre les différents facteurs et l'IAS, nous avons fait recours aux tests épidémiologique et statistiques Odd Ratio, Intervalle de confiance à 95%, P value). Une analyse multi variée a été effectuée pour les facteurs retenus afin d'évaluer l'association entre eux. En cas de OR>1, p <0.05, l'IC à 95% excluant 1 dans ses extrémités, nous avons considéré qu'il ya une association entre le facteur de risque et la présence de l'IAS.

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Chapitre 3. PRESENTATION DES RESULTATS

Les résultats obtenus après enquête sont présentés en tableaux. La première partie concerne la partie descriptive et la seconde la partie analytique.

1. Présentation des résultats de l'analyse descriptive

Tableau N° I. Caractéristiques sociodémographiques de l'échantillon

Variables	N=65	%
1. Service
Gynéco - obstétrique	31	47,7
Chirurgie hommes/femmes	34	52,3
2. Sexe
Féminin	42	64,6
Masculin	23	35,4
3. Niveau d'étude
Analphabète ou Primaire	36	55,4
Post-primaire ou supérieur	29	44,6
4. Adresse
ZS d'Ibanda	36	55,4
ZS de Kadutu	5	7,7
Hors district sanitaire de Bukavu	24	36,9
5. Age < 20 ans	8	12,3
21 à 60ans	54	83,1
>60 ans	3	4,6

De ce tableau, notons que notre échantillon est constitué en majorité par des femmes opérées en Gynécologie obstétrique, analphabète dans la plus part de cas, habitant principalement la zone de santé d'Ibanda et dont la plus part sont des ménagères dont l'âge varie entre 20 et 60 ans, l'âge moyen est de 26,7 ans alors que l'âge médian était 24 ans, écart type de 15,8 ans et les extrémités sont 1 et 80 ans.

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Tableau N° II. Répartition des cas selon le motif d'hospitalisation et la nature programmée ou non de l'intervention chirurgicale.

Variables	N=65	%
1. Motif d'hospitalisation				Chirurgie de classe I ou II d'Altemeier
26	40	Chirurgie de classe III ou IV d'Altemeier
39	60	2. Intervention programmée
Programmé	14	21,5
Non programmée	51	78,5

De ce tableau ressort que les patients sont plus hospitalisés pour le motif de chirurgie potentiellement septique et non programmé.

NB : Chirurgie de classe I ou II d'Altemeier = césarienne, colostomie programmée, abaissement testiculaire, Hernie, chirurgie plastique, abcès hépatique, GEU, tumeur testiculaire et Tenorraphie ; Chirurgie de classe III ou IV d'Altemeier = fistule, plaies traumatiques, brûlures, éviscération et pied diabétique.

Tableau N° III. Répartition des cas selon l'existence ou non des pathologies associées.

Variables	N=65	%
Présence des pathologies associées	8	12,3
Absence des pathologies associées	57	87,7

De ce tableau, ressort que la majorité de nos patients n'avaient pas de pathologies associées. Les quelques cas retrouvés sont entre autre le paludisme (4cas), le Diabète (1 cas), le VIH-Sida (1cas), la gastrite chronique (2cas).

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Tableau N° IV. Les actes invasifs pratiqués chez nos patients enquêtés

Variables	N=65	%
Sondages urinaires seuls	20	30,8
Sondages urinaires avec autres actes	30	46,2
Cathéters vasculaires seuls ou autres	14	21,5
Aucune	1	1,5

De ce tableau, ressort que la plupart des cas subit un sondage urinaire avec un autre acte invasif. Les autres actes sont entre autre le drain intra abdominal, la sonde naso-gastrique et la ventilation artificielle.

Tableau N° V. L'administration d'antibioprophylaxie et d'antibiothérapie post-opératoire.

Variables	N=65	%
1. Antibiotique en pré ou per- opératoire				Oui
57	87,7	Non
8	12,3	2. Antibiothérapie préemptive post-opératoire immédiate
Oui	41	63,1
Non	24	36,9

De ce tableau, constatons qu'une antibioprophylaxie est faite chez la majorité de nos patients alors qu'elle ne se fait qu'à 63,1% de cas dans les suites opératoires immédiates. L'Ampicilline est le seul antibiotique utilisé dans l'antibioprophylaxie pré- ou per-opératoire.

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Tableau N° VI. Répartition d'antibiotiques couramment prescrits dans les suites opératoires immédiates.

Variables	N=65	%
Ampicilline	15	36,6
Gentamicine	2	4,9
Ampicilline + Gentamicine	15	36,6
Amoxycilline	2	4,9
Ampicilline + Métronidazole	2	4,9
Cloxacilline	2	4,9
Ciprofloxacine	3	7,3

De ce tableau, ressort que l'association Ampicilline + Gentamicine est prescrit dans les mêmes proportions que l'Ampicilline.

Tableau N° VII. Durée de l'antibiothérapie préemptive post-opératoire

Variables	N=65	%
3- 6 jours	5	2,5
7 - 10 jours	38	10,0
11 jours et plus	2	55,0

De ce tableau, ressort que la plus part des patient ont une antibiothérapie de 7 à 10 jours, avec une moyenne de 7,7 #177; 2,05 jrs.

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Tableau N° VIII. Destination du malade en post-opératoire immédiat, reprise éventuelle au bloc opératoire ou non et durée du séjour des patients à l'hôpital.

Variables N=65 %

1. Destination du patient

Unité des soins intensifs 15 23,1

Salles d'hospitalisation 50 79,9

2. Réprise ou non au bloc opératoire

Oui 10 12,3

Non 55 87,7

3. Durée du séjour des patients

< 7 jours 39 60

= 7jours 26 40

De ce tableau VIII, constatons que la plus part des opérés vont en salle d'hospitalisation et ne sont pas repris en salle d'opération. La majorité d'entre eux font 7jours d'hospitalisation avec une moyenne de 7.7 #177; 2.25 jours.

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Tableau N° IX. Données relatives à l'infection post-opératoire

Variables N=65 %

1. Existence ou non d'une IPO

Suspicion ou confirmation d'IPO 22 33,8

Absence d'IPO 43 66,2

2. IPO en fonction du site anatomique N=22

Infection du site opératoire (ISO) 13 59,1

Infection urinaire 4 18,2

Pneumonie 4 18,2

Infection sur cathéter 1 4,5

3. Classification des ISO N=13

Profonde 13 100

Superficielle 0 0

4. Réalisation d'analyse bactériologique N=22

Oui 20 90.9

Non 2 9.1

5. Résultat d'analyse N=20

Positive 11 55

Négative 9 45

6. Germes isolés des IPO N=11

Escherichia coli 2 18.2

Klebsiella pneumoniae 3 27.3

Staphylococcus aureus 5 45.4

Pseudomonas aeruginosa 1 9.1

7. Réalisation de la radiographie des poumons N=4

Oui 4 100

Non 0 0

De ce tableau ressort que 33.8% d'opérés développent une infection liés à l'opération. Les infections du site opératoire sont les plus retrouvées, et la majorité

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font et ont un résultat bactériologique positif dont Staphylococcus aureus est le germe le plus fréquent.

Tableau N° X. Sensibilité des germes aux antibiotiques

Antibiotiques testés
	S. aureus N =5 %		E. coli N=2 %		K. pneumoniae N=3 %		P. aeroginosa N=1 %
Ciprofloxacine	5	100	2	100	3	100	1	100
Ceftazidime	-		1	50	2	66	1	100
		Non testé
Ceftriaxone	-		2	100	2	66	1	100
		Non testé
Augmentin	-		1	50	1	33	0	0
		Non testé
Gentamycine	3	60	1	50	0	0	0	0
Ampicilline	1	20	0	0	0	0	0	0
Tétracycline	1	20	0	0	0	0	0	0
Chloramphénicol	2	40	0	0	0	0	0	0
Pipéracilline	4	80	-		-		-
				Non testé		Non testé		Non testé
Vancomycine	5	100	-		-		-
				Non testé		Non testé		Non testé
Oxacilline	1	20	-		-		-
				Non testé		Non testé		Non testé
Erythromycine	2	40	-		-		-
				Non testé		Non testé		Non testé

De ce tableau, remarquons que 80% des souches de S. aureus sont résistant à l'Oxacilline mais reste sensibles à la Ciprofloxacine et à la Vancomycine ; un Escherichia coli sur 2 est résistant à au moins une C3G et reste sensible à la Ciprofloxacine ; de même un Klebsiella pneumoniae sur 3 est résistant aux C3G tout en restant sensible à la Ciprofloxacine. Enfin, le Pseudomonas aeruginosa est une souche sauvage qui est sensible à la Ciprofloxacine et aux C3G..

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2. Présentation des résultats analytique.

Tableau N°XI. Facteurs de risques de l'infection post-opératoires.

Variables	N= 65	Présence	Absence	OR	IC 95%	p-value*
1. Âge <20 et >60ans 20 - 60ans	26 39	15 7	11 32	6.23	1.77 - 22.84	0.0009
2. Sexe Masculin Féminin	23 42	3 19	20 23	5.51	1.26 - 27.52	0.008
3. Niveau d'études = Primaire =Secondaire	35 51	20 2	15 28	18.67	3.44 - 134.03	0.000018
4. Service d'hospitalisation Chirurgie 34 Gynéco-obst. 31		19 3	12 31	16.36	3.59 - 85.80	0.000008

5. Intervention chirurgicale ou classement à posteriori de l'acte chirurgical pratiqué

Programmée 14 3 Non programmée 51 19	11 32	0.46	0.09 - 2.13	0.26
6. Motif d'hospitalisation C. classe I ou II 39 19 C. classe III ou II 26 3	20 23	7.28	1.67 - 36.47	0.0019
				7. Sondage urinaire Avec sonde 20 5 Sans sonde 45 17
15 28	0.55	0.14 - 2.03	0.31	8. Cathéter Avec 13 4 Sans 52 18
9 34	0.84	0.19 - 3.61	0.79
8. Antibiothérapie en pré ou per-opératoire Non 10 3 7 Oui 55 21 34		0.69	0.12 - 3.49	0.62
10. Reprise au bloc opératoire Oui 10 8 Non 55 21	2 34	9.75	1.62 - 75.42	0.0021
				11. Durée du séjour à l'hôpital = 7 jours 26 16 < 7 jours 39 6
10 33	8.80	2.38 - 34.40	0.00011

De ce tableau, ressort nettement qu'il existe une relation statistiquement significative entre l'âge, le sexe, le niveau d'instruction, le service d'hospitalisation,

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la nature de la chirurgie effectuée (Chirurgie de classe I ou II versus Chirurgie de classe III ou IV d'Altemeier), la reprise du malade au bloc opératoire, le long séjour à l'hôpital et le développement d'une IPO.

XII. Analyse multi variée entre l'âge, le sexe, le niveau d'étude, la reprise en salle d'opération, le séjour et le motif d'hospitalisation.

Variables	Odds Ratio	IC à 95%	P-Value
Age	0,9990	0,9640 - 1,0353	0,9569
Sexe	0,2937	0,0766 - 1,1270	0,0741
Niveau d'étude	0,7554	0,2012 - 2,8361	0,6778
Reprise en SO	7,0973	1,1946 - 42,1669	0,0311
Séjour à l'hôp.	8,1654	1,0538 - 34,7540	0.0275
Motif d'hosp.	4.3328	1.0617 - 24,3787	0.0402

De ce tableau, il ressort que la reprise en salle d'opération, un long séjour à l'hôpital et l'intervention septique sont les facteurs qui influencent la survenue d'une IAS et principalement l'infection post-opératoire.

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Chapitre 4. DISCUSSION DES RESULTATS

Les résultats de notre étude nous permettent de faire un certain nombre des commentaires et discussions portant sur :

1. Prévalence des infections post opératoires :

En considérant les deux services (Chirurgie et Gynéco-Obstétrique), la prévalence des infections post opératoires est de 33, 8%. Elle représente 54.5% de cas en gynéco-obstétrique, alors qu'en chirurgie homme elle est de 18.2% et en chirurgie femme de 27.3%. Les deux services de chirurgie prix en commun, l'infection post opératoire représente 45.5% des cas. Nos résultats concordent avec ceux de Behre et Eriksen qui avaient trouvé respectivement une prévalence Africaine de 16,7 à 32,3 % (13) et 19.4 à 36.4% d'IAS (13) ; ainsi qu'avec ceux trouvé au Maroc par K. El Rhazi et coll.(27), où les infections post opératoires représentaient 43% des infections nosocomiales. Cette grande prévalence en chirurgie s'expliquerait par les conditions précaires d'hygiène hospitalière dans nos pays.

2. Facteurs des risques

Dans cette étude, l'âge extrême (<20 et >60ans, OR= 6.23, p=0.0009) a une relation statistiquement significative avec le développement de l'infection postopératoire. L'âge moyen de nos enquêtés est 26.7 ans, les extrêmes sont 1 et 80ans. Ce résultat corrobore avec celui d'une étude réalisée au Burundi par G. NDAYISABA et coll. (36), dont l'échantillon comportait majoritairement des patients jeunes, de 37 ans d'âge moyen, avec des extrêmes de 8jrs et 83ans ; ainsi qu'avec les conclusions d'une étude effectuée en Tanzanie (13) qui avait retrouvé également le très jeune âge comme un des facteurs de risque d'IAS en milieu chirurgical.

Le sexe féminin est un facteur statistiquement significatif associé à l'infection post-opératoire (OR = 5.51, p=0.008). Le sex ratio (homme / femme) est 0,16. Ceci va de paire avec l'étude de K. El Rhazi et coll.(27) effectuée au Maroc où

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le ratio homme / femme étaient de 0.93 dans les infections post-opératoires. Cependant nos résultats ne rencontrent pas ceux de G. NDAYISABA et coll. (36) au Burundi et Y. OUATTARA (28) au Mali où ils ont observé que les hommes étaient plus touchés que les femmes. Cependant comme l'étude avait été effectuée seulement en chirurgie, nous pensons que la tendance changerait si on y intégrait la Gynéco- Obstétrique comme nous l'avons trouvé dans notre étude.

Le niveau d'étude a une relation statiquement significative et la survenue d'une infection post-opératoire (OR= 18.67, p=0.000018). Dans notre revue de la littérature, nous n'avons pas trouvé une étude qui aurait pris en compte le niveau d'étude.

Il existe une relation statistiquement significative entre la chirurgie de classe III ou IV d'Altemeier et la survenue d'une Infection post-opératoire (OR = 7.28, p = 0.0019). Ces résultats sont similaires avec ceux trouvés au Mali (28), au Burundi (36) et au Maroc (27).

La reprise au bloc opératoire (ré-opération) est un autre facteur statistiquement significativement associé à la survenue d'une IPO (OR= 9.75, p=0.0021). Nos résultats corroborent avec celles d'une étude effectuée en Tanzanie où 7.6% des malades réopérés avaient développés une infection du site opératoire (13). Rappelons ici que l'ISO constitue en elle-même un motif fréquent de réprise des patients au bloc opératoire.

Il existe une association statistiquement significatif entre un long séjour supérieur à 7 jours à l'hôpital et l'Infection post opératoire de (OR= 8.80, p= 0.00011). Nos résultats sont encore une fois identiques à ceux trouvé en Tanzanie (13), au Maroc (27) et au Burundi (36).

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L'antibioprophylaxie en pré- et/ou per-opératoire est reconnu comme un facteur de protection. Dans cette étude, nous relevons qu'il n'existe pas de différence statistiquement significatif (OR = 0,69 ; p = 0,62) entre ceux qui ont eu l'antibioprophylaxie et ceux qui ne l'ont pas eue. Nos résultats entre en contradiction avec celle du Burundi (36), au Maroc (27) en Tanzanie (13) et au Mali (28). Ceci s'expliquerait par le profil de résistance des germes fréquents dans les IPO à l'HGR de Panzi. Tous les germes isolés sont résistants à l'Ampicilline, antibiotique systématiquement utilisé en pré ou pér-opératoire.

Par ailleurs, nous n'avons pas mis en évidence de différence statistiquement significative entre le groupe de patients ayant développé une Infection post opératoire et ceux ne l'ayant pas développé ayant subit d'actes invasifs associés comme la ventilation artificielle, la pose des cathéters vasculaires et le sondage urinaire. De même, il y a pas de différence statistiquement significative que nous avons relevée entre les patients ayant une pathologie associée et ceux ne l'ayant pas. Nous pensons que ceci pourrait s'expliquait par le fait que seulement 8 patients avaient une pathologie associée à la pathologie ayant indiqué l'intervention chirurgicale.

Le Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli et Pseudomonas aeruginosa sont respectivement les principaux germes isolés dans les IPO et principalement au cours d'ISO. Nos résultats concordent une fois de plus avec ceux des collègues burundais (36, 37) et maliens (28).

A voir leur profil d'antibiogramme, on remarque que 80% des souches de S. aureus sont des souches résistantes à la Oxacilline (donc des souches MRSA ou SARM), et les souches d'E. coli et de K. pneumoniae sont des souches résistant à l'Augmentin et à la Ceftazidime (C3G). Il s'agit donc des souches d'entérobactéries secrétant une bêta lactamase à spectre élargi (EBLSE). Il serait mieux de mener une étude épidémiologique et microbiologique plus approfondie (phénotypique et génotypique) dans cette institution hospitalière pour pouvoir en dégager l'état de lieux complet concernant ces bactéries multirésistantes qui posent actuellement une problématique de santé publique et d'hygiène hospitalière.

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CONCLUSION ET RECOMANDATIONS

Notre étude a porté sur les facteurs associés aux infections post-opératoire dans les services de Chirurgie et de Gynéco-obstétrique de l'HGR - PANZI avec comme objectif principal de contribuer à la lutte et la réduction des IAS dans cet établissement de santé.

Nous sommes partis des hypothèses suivantes :

? La prévalence des infections post-opératoires serait élevée, supérieure à 25% comme dans la plus part des pays en développement.

? Les facteurs favorisants ces infections seraient :

a) L'exposition aux actes invasifs liés à l'opération chirurgicale : sondes urinaires, ventilation artificielle, sonde d'intubation, cathéter,

b) L'existence des bactéries des Bactéries multirésistantes dans cette institution hospitalière.

c) Des facteurs liés aux patients : le diabète sucré, la malnutrition, l'immuno - dépression due au VIH et l'état grabataire du patient.

Pour y arriver, nous nous sommes fixés les objectifs suivants :

- Estimer la prévalence des infections liées à l'acte opératoire dans les services de Chirurgie et de Gynéco-Obstétrique chirurgicale

- Dégager les différents facteurs associés aux infections liées à l'acte opératoire dans ces services de l'HGR de Panzi

- Evaluer l'impact de l'antibioprophylaxie en cas d'intervention chirurgicale à l'HGR Panzi.

Ainsi, une investigation (enquête de prévalence) sur terrain a été organisée et nous a permis de relever 65 patients opérés et internés dans cet hôpital chez qui nous avons mené notre étude.

Après analyse des données, nous sommes aboutis aux résultats suivants :

- La prévalence des infections liées à l'acte opératoire à l'HGR de Panzi est estimée à 33,8%

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- Les facteurs favorisants retrouvés associés à ces infections sont l'âge inférieur à 20 ans et celui supérieur à 60 ans, le sexe féminin, le niveau d'étude inférieur ou égal au primaire, la chirurgie de classe III ou IV d'Altemeier, la ré-opération et un séjour supérieur à 7jours. Ces facteurs pris en commun montrent que seule la chirurgie potentiellement « septique », la reprise en salle d'opération et un long séjour influenceraient la survenue d'infections post-opératoires.

- Il existe des souches bactériennes multirésistantes dans les infections post-opératoires à l'HGR de Panzi, qui sont entre autre des MRSA et des entérobactéries probablement BLSE +.

De ce qui précède, nous recommandons ce qui suit au corps médical des services de Chirurgie et Gynéco-obstétrique de l'HGR de Panzi et au responsable de cette institution hospitalière :

- Prendre toutes les précautions qu'il faut lorsqu'il s'agit d'une intervention concernant les jeunes de moins de 20 ans et des vieux de plus de 60 ans et surtout s'ils sont de sexe féminin. Comme précautions nous citons en guise d'exemple le lavage rigoureux et régulier des mains.

- Minimiser les plus possibles les ré-interventions chirurgicales, en visant faire le mieux à la première intervention.

- Minimiser le long séjour à l'hôpital des patients en cherchant d'obtenir la guérison de leur patient le plus tôt possible avec des diagnostics précoces par exemple.

- Créer un comité multidisciplinaire de surveillance et de lutte contre les infections associées aux soins.

Nous ne prétendons pas avoir épuisé ce sujet, nous invitons d'autres chercheurs à s'intéresser de ce sujet afin de l'enrichir davantage en faisant par exemple une enquête de prévalence des IAS en général, une étude sur les complications post-opératoires dans cet hôpital et aux besoins toutes les institutions hospitalières de la province du Sud - Kivu. Ceci nous donnerait un état de lieux précis sur la question en province et par conséquent dans le pays.

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REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. CTINILS, Définition des infections associées aux soins, Paris 2007

2. PERCHERE J.-C. et coll., Reconnaitre, comprendre, traiter les
infections, Maloine 1979.

3. OMS, Aide-mémoire. Prévenir et éliminer les infections dans un service de
santé, WHO, Geneva, 2004, disponible sur : http://www.who.int/injection_safety

4. LLOYD JS, MILSTIENJB, Auto-disable syringes for immunization: Issues
in technology transfer, Bull World Health Organ 1999 ; 77.

5. REELER AV, Anthropological perspectives on injections, Bull World
Health Organ 2000.

6. REBAUDET S., DE PINA J-J., RAPP C., KRAEMER P., SAVINI H. et coll.,
Le risque nosocomial en Afrique intertropicale, Med Trop. 2007.

7. HOLMES AH, Can organisational change reduce hospital acquired
infections? J Hosp Infect 2007.

8. RAZA MW, KAZI BM, MUSTAFA M et al., Developing countries have their
own characteristic problems with infection control, J. Hosp. Infect. 2004.

9. SIMON F, DEMORTIERE E, CHADLIM et al., Le risque nosocomial en
Afrique Intertropicale - Partie 1 : Le contexte, Med Trop 2006.

10. REBAUDET S, KRAEMER P, SAVINI H et al., Le risque nosocomial en Afrique Intertropicale - Partie 3 : Les infections des soignants, Med. Trop. 2007.

11. BONNET D, JAFFREY, Les maladies de passage. Transmission, préventions et hygiènes en Afrique de l'Ouest, Paris, 2003.

12. SAGOE-MOSES C, PEARSON RD, PERRY J et all, Risks to health care workers in developing countries, J Med 2001.

13. SIMON F, KRAEMER P, DE PINA JJ et al., Le risque nosocomial en Afrique Intertropicale - Partie 2 : Les infections des patients, Med Trop 2007.

14. TAPKO JB, SAM O et DIARRA-NAMA A.J, Status of blood safety in the WHO African Region: Report of the 2004 survey, WHO Regional Office

55

Théo. MITIMA K., Mémoire de Maitrise en santé publique, ^2e promotion SACO

forAfrica, Brazzaville, 2007, disponible sur : http://www. afro.who.int/bls/index.html

15. OMS, Global Database on Blood Safety, Report 2001-2002. WHO, Geneva, 2004, disponible sur : http://www.who.int/bloodsafety/global_database

16. OMS, The clinical use of blood in medicine, obstetrics, paediatrics, surgery & anaesthesia, WHO, Geneva, 2001, disponible sur : http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/

17. THE JOINT COMMISSION, OMS, Single use of injection devices, Geneva, 2007, disponible sur : http://www.jcipatientsafety.Org

18. OMS, Sécurité transfusionnelle, aide mémoire pour les programmes nationaux de transfusion sanguine, WHO, Geneva, 1999, disponible sur : http://www.who.int/bloodsafety

19. OMS, Surgical care at the district hospital.WHO, Geneva, disponible sur : http://www.who.int/surgery/en/index.html

20. OMS, Aide-memoire for a strategy to protect health workers from infection with blood borne viruses, Geneva, 2003, Disponible sur : http://www.who.int/injection_safety/toolbox/techtools/en/index.html

21. GOODNOUGH CP, Risks to health care workers in developing countries, N Engl J Med 2001.

22. PITTET D, ALLEGRANZI B, SAX H, DHARAN S et al., Evidence based model for hand transmission during patient care and the role of improved practices, Lancet Infect Dis 2006.

23. FRAISEA P, Decontamination of the environment, J Hosp Infect 2007.

24. ROTERMANN M., Infection après une cholécystectomie, une hystérectomie ou une appendicectomie, Rapports sur la santé, vol. 15, Canada, 2004.

25. GIROU E., BUISSON C.B., Incidence et facteurs de risque des infections nosocomiales en urologie, CRETEIL 1999

26. HAMZA R., Epidémiologie des infections associées aux soins, Revue Tunisienne d'Infectiologie - Janvier 2010, Vol.4.

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27. RHAZI K. EL, ELFAKIR S., BERRAHO M., TACHFOUTI N., et coll., Prévalence et facteurs de risque des infections nosocomiales au CHU Hassan II de Fès (Maroc), Revue de Santé de la Méditerranée orientale, Vol. 13, No 1, 2007

28. OUATTARA Y, Complications post opératoires précoces chez l'enfant

dans le service de chirurgie pédiatrique de l'hôpital Gabriel Touré, Thèse, Université de Bamako, 2005 - 2006.

29. NDAYISABA G., BAZIRA L., GAHONGANO G., HITIMANA A. KARAYUBA.R., Bilan des complications infectieuses en chirurgie générale, CHU Kamenge- Bujumbura- Burundi, Médecine d'Afrique Noire, 1992.

30. BILTERYS R., MILORD F., Prévention des infections nosocomiales à l'HPGRB, Perspective infirmière, Octobre 2008.

31. SIMON F., DEMORTIERE E., CHADLI M., KRAEMER P., DE PINA J- J., Le risque nosocomial en Afrique intertropicale, Med Trop 2006.

32. Institut d'Hygiène et d'Epidémiologie de Bruxelles (NSIH), Résultats nationaux, Rapport annuel octobre 93-Juin 94, Bruxelles 1995.

33. Ministère français de la Santé et des Sports, Infections nosocomiales : nouvelles mesures de lutte et classement des établissements de santé, Paris 2009.

34. National Nosocomial Infection surveillance (NNIS). System Report Data Summary from October 1986 to April 1998, Issued Jun 1998, Am J. Infect control 1999.

35. CISSE C.-T, NGOM P.-M, GUISSE A, FAYE E.-O, et coll, Réflexions sur

l'évolution des taux de césarienne en milieu africain : exemple du CHU de Dakar entre 1992 et 2001, Dakar, Sénégal 2003.

36. NDAYISABA G., BAZIRA L., GAHONGANO G., HITIMANA A. KARAYUBA. R., Bilan des complications infectieuses en chirurgie générale, Analyse d'une série de 2218 interventions, Dpt de Chir. CHU Kamenge-Bujumbura- Burundi, Médecine d'Afrique Noire : 1992.

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37. NDAYISABA G., BAZIRA L., GAHONGANO G., Place de l'antibiothérapie préventive en chirurgie osseuse en milieu tropical, à propos de 59 complications septiques, Médecine d'Afrique Noire, 1992.

38. ODIMBA E., ARUNG W., NTEHLE M., Le devenir précoce des opérés de l'abdomen dans les pays à forte densité d'infection sidéenne, Académie nationale de chirurgie, 2008

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ANNEXES

1 : Fiche d'enquête

Sujet : Facteurs associés aux infections post-opératoire dans les services de Chirurgie et de Gynéco-obstétrique : Cas de l'HGR - PANZI

Date de l'enquête : ____/____/____/ N°Fiche : ____ Nom enquêteur :

Heure de début : ____/____/

1. Identification du patient :

a) Service/Département : Salle n°:_____| ou |chambre N°

b) N° de la malade sur la fiche d'hospitalisation : |___|___|___|___|____|_____|

c) Nom et post nom du malade :

d) Date de naissance :___|___|______ Genre:___ Niveau d'étude :

e) Profession : Commune d'habitation :

f) Date d'admission : ____/____/____/ Date de l'intervention : ____/____/____/

2. Données médico-chirurgicales :

a) Hospitalisation programmée : 1. Oui_ 2. Non

b) Motif d'hospitalisation:

c) Diagnostic pré-opératoire :

d) Diagnostic post-opératoire :

e) Autre maladie dont souffre le patient: 1. Diabète _ 2. PVV _ 3. Malnutrition _ 4. Leucémie _ 5. Autres :

f) Nature de l'intervention pratiquée :

g) Actes associés en pré ou per opératoire : 1. Sonde urinaire _ 2. Cathéters vasculaires _ 3. Drain intra abdominal _ 4. Sonde naso-gastrique _ 5. Ventilation artificielle _ 8. Aucune

9. Autres :

h) Antibiotique reçu en pré ou per- opératoire : 1. Oui _ 2. Non _

i) Si Oui, le(s) quel(s) :

j) Antibiotique reçu en post-opératoire : 1. Oui _ 2. Non _

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k)

ATB

S

I

R

Si Oui, le(s) quel(s) :

l) Si oui, Date de début : ___/____/____/ Date de fin : ___/____/____/Durée :_ _ jours.

3. Devenir du patient en post-opératoire:

a) Passage aux Soins intensifs :____ b) Transfert dans une autre unité :

c) Reprise en salle d'opération : 1. Oui :__ 2. Non : ___ Si oui, combien de fois ?____

d. Sortie en vue : 1.Oui :__2. Non : _Si Oui, date probable de sortie :___/____/___

4. Informations relatives à l'infection nosocomiale :

a) A-t-on suspecté ou retenu le diagnostic d'infection nosocomiale ou d'infection post-opératoire? 1.

Oui :__ 2. Non : __

b) Si oui, laquelle ? 1. Infection du site opératoire :_ 2. Infection urinaire : _ 3. Pneumonie_ 4. Infection sur drain : _ 5. Infection sur cathéter :__

6. Autres :

c) Si infection du site opératoire, a-t-elle été classée ? 1. Superficielle : __

2. Profonde : _ 3. Ne sait pas : __

d) A-t-on réalisé une analyse bactériologique ? 1. Oui :__ 2. Non : __

e) Si Oui, nature du prélèvement : 1. Urines _ 2. Pus _ 3. Sang(hémoculture) _ 4. Crachat _ 5. AET ou

AEB _ 6. Ponction _ 7. FV _ 8. F.U. _ 9. Escarre _ 10. Lochies

11. Autres :

f) Si oui, Nombre de prélèvement : ___Date du 1er prélèvement: ____/____/____/

g) Résultat positif : 1. Oui :__ 2. Non : __ Si oui, nom du germe :

h) Autres renseignements paracliniques : 1. Examen bactériologique direct :____

______2. Examen bactériologique après coloration :

3. Radiographie des poumons : 1. Oui :__ 2. Non : _ Si oui, 1. Normal _2.Anormal

i) Antibiogramme du germe principal :

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j) Profil de résistance du germe : 1. SARM_ 2. BLSE _ 3. St. Coag Neg :_ 4.
Autres :

k) L'antibiothérapie post-opératoire a-t-elle été redressée à l'obtention de l'antibiogramme ? 1. Oui :__ 2. Non : _ 3. Non renseigné.

Heure de fin : ____/____/

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Annexe 2. Classification d'ALTEMEIER

(Classe de contamination des interventions chirurgicales)
(extrait du "guide des infections nosocomiales", CCLIN Paris Nord)

Il permet de répartir les interventions chirurgicales selon le risque de
contamination et d'infection postopératoire

Type de chirurgie		Critères de sélection
	·	Sans ouverture de viscères creux
Chirurgie propre Classe I	·	Pas de notion de traumatisme ou d'inflammation probable.
	·	Ouverture de viscères creux avec contamination minime
Chirurgie propre contaminée Classe II	·	Rupture d'asepsie minime
	·	Contamination importante par le contenu intestinal
	·	Rupture d'asepsie franche
Chirurgie contaminée	·	Plaie traumatique récente datant de moins de 4 heures
Classe III	·	Appareil génito-urinaire ou biliaire ouvert avec bile ou urine infectée.
	·	Plaie traumatique datant de plus de 4 heures et / ou avec tissus dévitalisés
	·	Contamination fécale
	·	Corps étranger
Chirurgie sale	·	Viscère perforé
Classe IV	·	Inflammation aiguë bactérienne sans pus
	·	Présence de pus.

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Classification d'ALTEMEIER

(Classe de contamination des interventions chirurgicales)
(autrement formulée)

(Extrait de : Céline Dupin " Antisepsie pré-opératoire : la chlorhexidine alcoolique, médaille d'or " publié le 11/01/2010 JIM )

Type de chirurgie		Critères de sélection
Chirurgie propre Classe I	?	Incisions primitivement fermées non drainées, non traumatiques, sans inflammation ni faille dans la technique d'asepsie, en l'absence d'ouverture de l'oro-pharynx, du tube digestif, de l'appareil génito-urinaire ou des voies respiratoires.
Chirurgie propre contaminée Classe II	?	Ouverture de l'appareil génito-urinaire en l'absence d'uroculture positive ; ouverture des voies respiratoires, du tube digestif dans de bonnes conditions et sans contamination anormale ; ouverture de l'oro-pharynx ou des voies biliaires en l'absence de bile infectée ; ruptures minimes d'asepsie et drainages mécaniques.
Chirurgie contaminée Classe III	?	Plaies traumatiques récentes (moins de 4 heures) ; ouverture du tractus biliaire ou génito-urinaire en présence de bile ou d'urines infectées ; contaminations importantes par le contenu du tube digestif ; ruptures majeures d'asepsie ; interventions en présence d'inflammation aiguë sans pus.
Chirurgie sale Classe IV	?	Plaies traumatiques souillées ou traitées de façon retardée (plus de 4 heures) ; présence de tissus dévitalisés, d'inflammation bactérienne avec pus, de contamination fécale ou de corps étrangers ; viscères perforés.

Mise en page et publication par Dr Aly Abbara
Mise à jour : 24 Septembre, 2012

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Site du Dr Aly Abbara : www.aly-abbara.com ; www.avicenne.info ; www.mille-et-une-nuits.com

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Annexe 3 : Classification de l'ASA.

L'évaluation du risque anesthésique : la classification de l'ASA

L'ASA (American Society of Anesthesiologists) à établit une classification des patients devant subir une intervention chirurgicale en 5 catégories selon la gravité de leur pathologie pour quantifier le risque anesthésique. Le risque est croissant de la classe 1 à la classe 5 :

La classification de l'ASA
Catégories	Degré de gravité	Exemples
1	Patient en bonne santé	Hernie inguinale chez un patient par ailleurs en bonne santé
2	Patient avec une maladie générale modérée	Bronchite chronique Diabète contrôlé par le régime Obésité modérée Infarctus du myocarde ancien Hypertension artérielle modérée
3	Patient avec une maladie générale sévère mais non invalidante	Insuffisance coronaire avec angor Diabète insulino-dépendant Obésité pathologique Insuffisance respiratoire modérée
4	Patient avec une maladie générale invalidante mettant en jeu le pronostic vital	Insuffisance cardiaque sévère Angor rebelle Arythmie réfractaire au traitement Insuffisance respiratoire, rénale, hépatique, endocrinienne avancée
5	Patient moribond qui ne survivrait pas 24 heures, avec ou sans opération	Rupture d'anévrysme de l'aorte abdominale en grand état de choc

Source : http://www.soins-infirmiers.com/consultation anesthesie.php

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Annexe 4. Types des masques FFP

Les masques FFP (Filtering Facepiece Particles, pièce faciale filtrante contre les particules) sont des appareils de protection respiratoires de haute qualité. Ils sont soumis à certaines normes ainsi qu'à des tests d'efficacité. Ces masques servent essentiellement de protection contre les fines particules ainsi que contre diverses maladies. On évalue leur efficacité en fonction du taux de filtration mais aussi en fonction du taux de fuite vers l'intérieur. La version 2001 de la norme EN149 définit 3 classes d'efficacité pour ces masques :

1. Le masque FFP1

Il s'agit du masque le moins filtrant des trois.

· Pourcentage de filtration d'aérosols : 70 % au minimum.

· Pourcentage de fuite vers l'intérieur : 22 % au maximum.

Il est principalement utilisé comme masque anti-poussières (très efficace pour le bricolage ou travaux divers). Les poussières peuvent en effet causer des maladies pulmonaires, telles que la silicose, l'anthracose et la sidérose(plus particulièrement les poussières de charbon, silice, minerais de fer, zinc, aluminium ou encore le ciment).

2. Le masque FFP2

· Pourcentage de filtration d'aérosols : 94 % au minimum.

· Pourcentage de fuite vers l'intérieur : 8 % au maximum.

Ce masque permet une protection dans divers domaines tels que l'industrie du verre, la fonderie, le bâtiment, l'industrie pharmaceutique et l'agriculture. Il arrête en effet les substances chimiques en poudre. Ce masque peut aussi servir de protection contre les virus

grippaux[réf. nécessaire] comme la grippe aviaire, la grippe A (H1N1) ou le SRAS (Syndrome Respiratoire Aigu Sévère). Il protège également de la tuberculose.

3. Le masque FFP3

· Pourcentage de filtration d'aérosols : 99 % au minimum.

· Pourcentage de fuite vers l'intérieur : 2 % au maximum.

Le masque FFP3 est le plus filtrant des masques FFP. Il protège des très fines particules comme l'amiante.

Source :

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TABLE DES MATIERES

PREAMBULE 2

DEDICACE 3

Remerciements 4

Siggles, abbreviation et symboles 6

RESUME 9

I. GENERALITES SUR LES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS (IAS) 11

1. DEFINITION 11

1.1. DEFINITION PAR SITE ANATOMIQUE 12

1.2. FACTEURS ASSOCIES AUX INFECTIONS LIEES AUX SOINS 15

1.3. MESURES COLLECTIVES POUR DIMINUER LE RISQUE D'INFECTION D'UN MALADE

HOSPITALISE 19

II. PARTIE PRATIQUE 28

Chapitre 1. INTRODUCTION 28

1.1. ENONCE DU PROBLEME 28

1.2. REVUE DE LA LITTERATURE 30

1.3. QUESTIONS DE RECHERCHE 33

1.4. MODELE CONCEPTUEL ET HYPOTHESES DE TRAVAIL 34

1.5. OBJECTIFS 36

Chapitre 2. APPROCHE METHODOLOGIQUE 37

2.1. Cadre de l'étude 37

2.2. Type d'étude 37

2.3. Population d'étude 38

2.4. Echantillonnage 38

2.5. Instrument de collecte des données. 39

2.6. Analyses des données 40

Chapitre 3. PRESENTATION DES RESULTATS 41

1. Présentation des résultats de l'analyse descriptive 41

2. Présentation des résultats analytique 48

Chapitre 4. DISCUSSION DES RESULTATS 50

1. Prévalence des infections post opératoires : 50

2. Facteurs des risques 50

CONCLUSION ET RECOMANDATIONS 53

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1

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ANNEXES 1 : Fiche d'enquête 5

Annexe 2. Classification d'ALTEMEIER 8

Annexe 3 : Classification de l'ASA. 11

Annexe 4. Types des masques FFP 12

TABLE DES MATIERES 13