Memoire Online - Politiques publiques en faveur de l'autonomie. Vers une convergence "personnes à¢gées / personnes handicapées" ?

Remerciements...........................................................................................p.4

Introduction...............................................................................................p.5

I. La nécessité d'une convergence des politiques relatives aux personnes âgées et handicapées..............................................................................................p.8

A) Freins et difficultés de notre système actuel...................................................p.8

1. Notions confuses et représentations................................................................p.8

2. Des prestations et un système d'évaluation qui posent problème.............................p.10

3. ... dans un paysage institutionnel complexe.....................................................p.13

4. Des besoins en constante évolution...............................................................p.16

5. Dimensions sociale et territoriale : des réponses insuffisantes................................p.19

B) Convergence, synonyme de pertinence ?......................................................................p.23

1. Principes éthiques et sens des réalités............................................................p.23

2. Des problématiques communes....................................................................p.24

3. Bien-être et parcours de vie........................................................................p.25

4. La Classification Internationale du Fonctionnement, du handicap et de la santé...........p.27

5. Harmonisation des personnels et professionnels................................................p.28

6. Une meilleure maîtrise des dépenses.............................................................p.30

II. Les moyens de mise en oeuvre au regard des enjeux, des limites et des perspectives caractérisés par cette convergence.................................................................p.31

A) Les moyens de mise en oeuvre de cette politique de rapprochement....................p.31

1. Une législation, des acteurs multiples.............................................................p.31

2. La personne au coeur du dispositif................................................................p.35

3. Vers un système moins complexe et des réponses plus adaptées.............................p.36

4. La CNSA et les MDA..............................................................................p.39

5. Que révèle l'étude menée par l'ODAS ?............................................................................p.42

6. Plans, programmes et solidarité nationale........................................................p.44

7. Vers une culture de la prévention ?....................................................................................p.46

B) Enjeux, limites et perspectives..................................................................p.48

1. Les enjeux...........................................................................................p.48

1. 1. Enjeux éthiques et sociétaux....................................................................p.48

1. 2. Enjeux économiques et financiers...............................................................p.50

2. Les limites de la convergence....................................................................p.53

2. 1. Nos représentations..............................................................................p.53

2. 2. Une question politique...........................................................................p.53

2. 3. Financement.......................................................................................p.55

2. 4. Un droit universel équitable.....................................................................p.57

2. 5. La justice et l'égalité des droits.................................................................p.58

3. Les perspectives....................................................................................p.59

3. 1. Gouvernement et volonté politique............................................................p.59

3. 2. La création d'une prestation unique............................................................p.62

3. 3. Une cinquième branche de Sécurité Sociale..................................................p.63

3. 4. Un autre regard sur l'évaluation de la perte d'autonomie...................................p.65

3. 5. Et ailleurs ?.....................................................................................................................p.67

3. 6. L'aide aux aidants................................................................................p.69

Conclusion..............................................................................................p.75

Liste des sigles utilisés.................................................................................p.77

Bibliographie.............................................................................................p.79

Annexes..................................................................................................p.81

Remerciements

J'aimerais adresser mes remerciements les plus sincères à toutes les personnes qui, de près ou de loin, m'ont apporté leur soutien dans l'élaboration de ce mémoire.

Merci à Madame Emmanuelle JOURDAN, Responsable pédagogique du Master et tutrice universitaire pour la deuxième année consécutive, pour ses nombreux conseils et son investissement dans cette formation plus qu'enrichissante.

Un grand merci également à ma tutrice de stage, Madame Séverine VARIN, qui, tout au long de ces six mois, n'a cessé de me conseiller et de me soutenir. Ayant fait de ma mission une expérience pleine d'intérêt, j'ai ainsi pu mêler les côtés théorique et professionnalisant du Master, au sein de la fonction publique territoriale.

Par ailleurs, je voudrais aussi remercier Monsieur Dominique DUPILET, président du Conseil général du Pas-de-Calais pour m'avoir accueillie à la Maison du Département Solidarité d'Hénin / Carvin, ainsi que Monsieur Ghislain LEFEBVRE, Directeur du territoire.

J'aimerais adresser mes remerciements au Docteur Jean-Pierre JERECZEK, médecin, diplômé de Géronto-Psychiatrie et président du CLIC d'Hénin / Carvin : l'enquête comparative qu'il a menée sur les grilles AGGIR et DAD dans le cadre de son mémoire universitairem'a permis d'enrichir mon travail.

Merci à la Direction de l'Information et de la Documentation, service rattaché au Conseil général, où j'ai pu trouver toute une source richeen documents m'ayant aidée dans la construction de mon mémoire.

Merci, enfin, à mon ancienne tutrice de stage,Cathy DE SADELEER, Responsable du pôle Relations avec les Usagers à la Maison Départementale des Personnes Handicapées du Pas-de-Calais ainsi qu'à mes amis pour la relecture de ce mémoire et leurs précieux conseils.

Introduction

es problèmes relevant des champs du handicap et de la dépendance sont à l'heure actuelle au coeur d'une réelle préoccupation publique. Le vieillissement accru de la population a fait que, depuis les années 1990, la dépendance s'est imposée comme un impératif national essentiel et ce, dans la plupart des pays européens.

Cependant, pour un grand nombre d'entre eux, le sujet a été traité dans le cadre du soutien au handicap sans faire de distinction entre ces deux catégories de population. Pour des raisons historiques, il existe en France, dans le secteur médico-social, une séparation entre les règles applicables et les structures destinées aux personnes handicapées de moins de 60 ans et aux personnes âgées de 60 ans et plus en perte d'autonomie. Le handicap et la dépendance font donc l'objet d'un traitement différencié alors qu'ils sont traversés par une même injonction à l'autonomie des personnes, mesurée à l'aide de deux critères : la capacité à agir et l'état de santé.

Dans la mesure où la similitude des logiques d'intervention des deux champs, aussi bien sur le plan conceptuel que technique, permettrait d'envisager une convergence des réponses apportées à ces deux publics, une loi se trouve au coeur du débat.

En effet, la loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, pouvant être considérée comme l'une des plus importantes du secteur social et médico-social depuis ces vingt dernières années, remet en cause sous divers aspects cette distinction.

Le législateur a voulu poursuivre l'évolution amorcée par la loi du 20 juillet 2001, relative à la création de l'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA), qui faisait du soutien à la dépendance non plus une démarche d'action sociale mais celle d'une protection sociale caractérisée par un droit universel à compensation, en y introduisant l'ambition d'une prestation commune pour les deux catégories : personnes en situation de handicap et personnes âgées en perte d'autonomie.

À côté du soutien à la dépendance apparaît alors un nouveau concept, celui de soutien à l'autonomie. Ce dernier relèved'une volonté de rapprochement entre ces problématiques et donc de la nécessité de réponses convergentes ou complémentaires.

Nous pouvons dès lors considérer que la loi du 11 février 2005 souhaite prendre en compte cette profonde transformation des besoins sociaux et participe de ce fait à une nouvelle conception de la réponse sociale qui, dans une société qui semble de plus en plus émiettée et vulnérable, recherche plus de transversalité et moins de segmentation.

Cette vision n'est pas uniquement celle de l'Etat, pour lequel il semble difficile d'impulser le mouvement. En revanche, les collectivités territoriales se sont montrées pionnières en la matière, le Département affichant un réel intérêt de renforcer la convergence des politiques du soutien au handicap et à la dépendance au profit du soutien à l'autonomie.

À travers divers travaux menés à ce sujet, ce mémoire tentera de mettre en lumière cette politique d'accompagnement, révélateur du regard de notre société sur la prise en charge des personnes les plus vulnérables.

Nous commenceronspar évoquer les freins et les difficultés relatifs aux champs de la dépendance et du handicap, ainsi que les éléments justifiant la nécessité d'une convergence des acteurs et des compétences (I). Puis, nous analyseronsles moyens de mise en oeuvre au regard des enjeux, des limites et des perspectives caractérisés par cette convergence (II).

Afin d'essayer de saisir toute l'ampleur de la problématique, nous nous arrêterons quelques instants sur la forte implication du département du Pas-de-Calais, appartenant à ces Conseils généraux pionniers, s'inscrivant dans une articulation avec la mission de mon stage, menée à la Maison du Département Solidarité pour le territoire d'Hénin / Carvin, à savoir la création d'un outil à destination des acteurs concernés par ces politiques : un « Guide ressources Autonomie ».

Avant d'aborder la première partie, faisons un point sur quelques notions de vocabulaire pouvant parfois porter à confusion. Elles seront indispensables pour maîtriser le sujet.

Autonomie : étymologiquement, être autonome, signifie avoir la faculté de se gouverner soi-même, la capacité de prévoir et de choisir, la liberté de pouvoir agir, accepter, refuser en fonction de son propre jugement. Avec l'âge ou du fait de certaines maladies ou d'un handicap, cette capacité à faire nos propres choix se trouve parfois entravée.

Les notions de perte d'autonomie et de dépendance ne s'opposent pas, ni ne se confondent. Elles sont plutôt complémentaires.

Dépendance : la dépendance se définit comme l'impossibilité totale ou partielle d'effectuer sans aide les activités de la vie quotidienne ou de s'adapter à son environnement ; cette impossibilité peut être physique, psychique ou sociale.

Personne âgée :une personne âgée est une personne dont l'âge est avancé et qui présente les attributs physiologiques et sociaux de la vieillesse tels que la société se les représente. Pour l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), une personne devient « âgée » lorsqu'elle atteint l'âge de 60 ans. Dans la réglementation française, c'est également cet âge qui a été retenu pour certaines prestations ou dispositions les concernant.

Personne handicapée : en France, la définition donnée par la loi handicap du 11 février 2005 portant sur l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, définit le handicap comme suit dans son article 114 : « Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d'activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d'une altération substantielle, durable ou définitive d'une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d'un polyhandicap ou d'un trouble de santé invalidant. ».

En 2040, le nombre de personnes dépendantes est estimé entre 1,7 et 2,2 millions.

Les personnes âgées dépendantes atteintes de la maladie d'Alzheimer représentent 40% des personnes dépendantes.

Les diverses enquêtes menées à ce sujet ne se basent pas toutes sur les mêmes critères.

Selon l'INSEE, il y aurait entre 9,6 millionset 12 millionsde personnes handicapées en France.

Ces personnes se divisent en 7 groupes dont les incapacités ou déficiences ont des degrés de gravité extrêmement divers, permettant de bien cerner la population des personnes handicapées.

26,4% des Françaissouffriraient d'une incapacité, d'une limitation d'activité ou d'un handicap, soit plus d'une personne sur quatre.

I. La nécessité d'une convergence des politiques relatives aux personnes âgées et handicapées

A) Freins et difficultés de notre système actuel

1. Notions confuses et représentations

L'un des problèmes régissant notre système réside déjà dans le fait que la « dépendance » soit une notion aux multiples facettes.

Selon l'INSEE, l'âge moyen d'entrée dans la « dépendance » est de 83 ans pour les femmes et de 78 ans pour les hommes.

Cependant, en nous appuyant sur la définition donnée précédemment, la dépendance est bien la situation d'une personne qui est sujette à une maladie invalidante ou incapacitante. Elle peut dès lors concerner une personne âgée ou une personne handicapée, une prise en charge par des tierces personnes étant nécessaire pour compenser le manque d' autonomie de celle-ci.

Dans son ouvrage intitulé La perte d'autonomie, un nouvel enjeu de société, Jean-Claude HENRARD va dans ce sens, en soulignant que cette notion est, en effet, assez mal définie. Il regrette que l'aspect médical soit privilégié : l'évaluation des incapacités, des déficiences, aura plutôt tendance à être privilégiée plutôt que de considérer l'autonomie au sens de « définir son mode de vie dans le respect des lois ».

Le sociologue Emile DURKHEIM disait que la dépendance était l'un de ces mots « qu'on emploie couramment et avec assurance, comme s'ils correspondaient à des choses bien connues et définies, alors qu'ils ne réveillent en nous que des notions confuses, mélanges indistincts d'impressions vagues, de préjugés et de passions. »

Depuis une dizaine d'années, ce mot est systématiquement utilisé par certains experts pour qualifier l'accroissement numérique du groupe des « personnes âgées dépendantes ».

Dans le dictionnaire de la langue française, la dépendance est la « situation d'une personne qui dépend d'autrui».

Depuis plusieurs années, c'est la définition médicale qui s'est imposée dans le champ de la vieillesse. En effet, la loi du 24 janvier 1997 relative à la Prestation Spécifique Dépendance (PSD) rend officielle cet aspect « incapacitaire » de la dépendance : un état de la personne qui, « nonobstant les soins qu'elle est susceptible de recevoir, a besoin d'être aidée pour l'accomplissement des actes essentiels de la vie, ou requiert une surveillance régulière. »

La loi relative à l'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA) du 20 juillet 2001 n'apporte pas de changement à la définition. Elle est simplement source de confusion entre dépendance et perte d'autonomie.

Cela tient au fait que la définition incapacitaire l'emporte : les deux notions sont alors souvent confondues.

La dépendance renvoie au pratique et au fonctionnel : la personne ne fait pas seule les principaux actes de la vie quotidienne.

La perte d'autonomie comporte un aspect plus éthique et philosophique : la personne n'a plus la capacité ou le droit de se fixer à elle-même ses propres lois (du grec autos : soi-même et nomos : loi, règle : l'autonomie est la loi qu'on se donne à soi-même).

La confusion entretenue en permanence entre ces deux notions signifierait-t-elle que les gens qui ne peuvent plus faire seuls les principaux actes de la vie quotidienne n'ont plus le droit de décider de leur façon de vivre ?

Cette confusion a alors des répercussions sur les outils de mesure de la dépendance, sur l'évaluation du nombre de personnes dites « dépendantes ».

Pour Laurence HARDY, sociologue et Responsable du centre de ressources de l'IRTS de Bretagne, il existe une représentation sociale dépréciative de la vieillesse.

Autrefois, la dépendance était considérée comme constitutive du lien social. Puis, lorsque les textes législatifs ont commencé à l'associer au grand âge, dans les années 1975-1980, elle est devenue synonyme de fardeau financier.

2. Des prestations et un système d'évaluation qui posent problème...

Ne parvenant pas à la définir, les experts ont donc baptisé « dépendance » ce qu'ils pouvaient ou savaient mesurer. C'est pourquoi, elle s'est souvent retrouvée réduite à un état d'incapacité, et non à une dynamique d'interaction : mesurer un état est plus facile que la mesure d'une interaction, surtout quand il s'agit de prendre en compte les dimensions multiples de l'environnement d'une personne.

Cela s'observe avec la grille AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupes Iso-Ressources, annexe 1). Cet outil ne mesure en effet que la dimension relevant de l'incapacité, ne pouvant définir à lui seul le montant de l'aide accordée, principe pourtant relatif à l'attribution de l'APA.

La Prestation de Compensation du Handicap (PCH) est, quant à elle,une aide personnalisée destinée à financer les besoins liés à la perte d'autonomie des personnes handicapées, évaluée à l'aide de l'outil GEVA (guide d'évaluation multidimensionnelle).

Nous observons une vraie dualité quant aux systèmes relatifs aux personnes âgées et aux personnes handicapées. Ainsi, le droit à compensation de deux personnes présentant des déficiences ou des incapacités identiques ne passera pas, selon la catégorie dans laquelle elles se classent, par les mêmes canaux institutionnels et n'ouvrira pas aux mêmes avantages.

Il existe de grandes différences entre la PCH et l'APA. Elles apparaissent tant au niveau des modalités d'évaluation que de la réponse des plans d'aide, comme la conception des référentiels applicables permettant l'ouverture des droits à compensation et des frais liés à la perte d'autonomie.

D'autant plus que, pour bénéficier de l'APA, il faut répondre aux critères de la grille AGGIR quand d'autres acteurs, comme les Assureurs ou les Mutuelles, utilisent des AVQ (Activités Elémentaires de la Vie Quotidienne), AIVQ (Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne)...

Notre pays est, apparemment, trop lent à intégrer la transition concernant l'étude des facteurs influant sur la santé et les maladies de populationsdans la structure de son système de santé. Cela amène à une confusion entre quatre secteurs d'activité : la prévention, le diagnostic et les soins aux affections aigues, le suivi et le contrôle des affections chroniques non handicapantes et le suivi, le contrôle et la compensation des états chroniques handicapants stabilisés ou lentement évolutifs.

En amont de l'intervention du Département dansle soutien à l'autonomie des personnes âgées, lescaisses de retraite (CARSAT, MSA, etc.) n'ont cessé depoursuivre leur démarche de prévention, en accordant des aides auxpersonnes dont le niveau de dépendance est relativement peu élevé (GIR 5 et 6). Mais les liens entre les démarches des départements et celles des caisses de retraite restent peu développés, aussi bien dans le domaine de l'observation partagée que dans celui de l'organisation d'un parcours coordonné desoutien à la dépendance. Les modalités d'évaluationdes situations qui permettent l'attribution desaides respectives ne sont pas harmonisées, ce quine favorise pas la reconnaissance mutuelle desévaluations. Les situations deviennent alors souvent incompréhensibles pour les usagers.

Certains départements ont alorsfait le choix de la délégation : leurs équipes médico-socialesou leurs CLIC effectuent les évaluations desGIR 5 et 6 pour le compte des caisses de retraite.

Cependant, ce système se heurte à une différencefondamentale d'approche entre les deux logiquesde prestation.

En effet, le paiement des prestations par les caisses de retraite est basé sur un système àenveloppe fermée : l'ouverture aux aides est largementconditionnée par les ressources disponiblesau niveau de chaque caisse régionale, ce qui peut amener ces dernières à moduler les critères d'évaluation afin de pouvoir répondre aux besoins tout au long del'année. En revanche, pour l'APA, c'est uniquement une logiquede droit qui s'applique comme pourtoute prestation sociale ; les critères d'évaluation n'ont pas de rapport autemps.

Quant aux prestations d'aide à l'autonomie et de compensation des conséquences du handicap actuelles, l'Union Nationale Interfédérale des OEuvres et Organismes Privés Sanitaires et Sociaux(UNIOPSS) avance l'idéequ'elles conduiraient à un système inégalitaire. Ainsi, une personne relèvera de dispositifs d'aide différents, selon qu'elle est en situation de handicap quelque temps avant ses 60 ans, ou quelque temps après, et cela même si ses besoins d'aide sont identiques.

Avant ses besoins, c'est son âge qui sera d'abord pris en compte. Cette situation peut paraître assez choquante etrisque de mener à des ruptures dans l'aide apportée aux personnes durant leur vie.

Il serait nécessaire que le dispositif d'aide repose tout d'abord sur les besoins, les aspirations et le projet de vie de chaque personne, et conduise ainsi à des égalités de traitement qui ne seront plus fondées que sur le seul critère d'âge.

Le dispositif actuel apparaît d'autant plus inéquitable dans la mesure où d'une part, le périmètre et le niveau de compensation des dépenses d'aides assurés par la PCH est plus favorable que ceux de l'APA ; et,d'autre part, en ce qui concerne l'APA, les aides les plus élevées sont perçues par les ménages les plus modestes mais aussi indirectement par les plus aisés lorsque les exonérations fiscales sont prises en compte.

Se pose également le problème du ticket modérateur pour l'aide humaine concernant l'APA qui n'existe pas pour la PCH.

Ce qui pose la question, pour l'UNIOPSS, de « l'égal accès de nos concitoyens aux prestations sociales. »

Ce système favoriserait les inégalités territoriales, mettant parfois en difficulté financière les Conseils généraux. Les évolutions démographiques conduisent à un accroissement des besoins, et le financement des prestations s'avère inadapté puisqu'il repose de plus en plus sur les Conseils généraux. Lors de la première année d'existence de l'APA, le financement de cette aide était assuré à 54 % par les départements et à 46 % par l'État.

Aujourd'hui, les départements assument 72 % de la dépense, la Caisse Nationale de Solidarité pour l'Autonomie (CNSA) n'en couvrant plus que 28 %. D'autant plus que leur charge financière va continuerà augmenter, ces derniers devront alors assumer une part toujours plus élevée du financement du dispositif. C'est également le cas pour la PCH. Et, au regard des inégalités de richesses entre les départements, ceux qui ont des potentiels fiscaux plus faibles et le nombre de personnes âgées et handicapées le plus élevé auront de plus en plus de mal à financer les aides à l'autonomie.

3. ... dans un paysage institutionnel complexe

En France, il y a une volonté politique quant au maintien à domicile des personnes âgées de plus de 60 ans et le placement en établissement des personnes handicapées de moins de 60 ans. Ces injonctions dépendent pour une part des représentations que se font les structures administratives chargées de décider du maintien à domicile ou du placement en établissement. Or, ces structures, ont du mal à imaginer la vie à domicile des personnes en situation de handicap alors qu'elles l'érigent comme norme, « parfois au-delà du raisonnable ». D'autre part, les décisions d'entrée en établissement sont fortement liées aux coûts qui impliquent ces décisions : à dépendance équivalente, le coût du maintien à domicile sera plus élevé pour une personne handicapée que pour une personne âgée, et la situation inverse s'observe pour le placement en établissement.

L'utilisation du terme « dépendance » pour les personnes âgées victimes de maladies ou de handicaps, à la place des termes de « handicap » ou « invalidité », est révélatrice de l'organisation de notre système : un homme ou une femme de moins de 60 ans gardant des séquelles d'un accident vasculaire cérébral est une personne handicapée ; ses 60 ans passés, il ou elle devient alors une personne âgée dépendante.

Cela relève d'effets notoirement pervers. Notre société instaure une barrière d'âge que nous pourrions qualifier d'artificielle, qui apparaît souvent discriminatoire.

L'âge de 60 ans ne correspond pas, et correspondra de moins en moins, à un seuil significatif du vieillissement.

Le problème que représente la fixation de ce seuil a été notamment avancé dans l'ouvrage de Florence WEBER : Handicap et dépendance. Drames humains, enjeux politiques.

En effet, pour elle, cette limite des « 60 ans », s'étant imposée du fait de la définition salariale de la protection sociale en France, ne fait pas sens si l'on s'intéresse aux « parcours de vie », autrement dit aux besoins réels exprimés par la personne.

Si ces parcours, marqués par la dépendance, devaient se rapprocher d'un âge, il serait plus celui de 50 ans. Un second seuil, d'après l'auteur, serait celui des 85 ans.

Or, à l'heure actuelle, avoir 60 ans relève uniquement du changement dans le régime de prestations et l'ouverture de différents droits. D'autant plus que, en ce qui concerne les couches sociales les plus défavorisées, les premières difficultés dans la vie quotidienne se font bien souvent sentir avant.

Aujourd'hui, nous pouvons dire qu'il existe une vraie complexité du paysage institutionnel (avec la création des Maisons Départementales des Personnes Handicapées : MDPH) et réglementaire (avec le maintien de normes spécifiques et complexes par public).

Les dispositifs destinés aux personnes handicapées émanent essentiellement de leur histoire : celle des accidentés du travail et des invalides de guerre. Les associations ont joué un rôle primordial dans la création et la gestion de ces dispositifs. Cependant, en fonction des types de handicap, la situation apparaît contrastée, la cause des handicaps sensoriels et physiques étant mieux défendue que celles des handicaps psychiques (le handicap psychique fut reconnu comme tel avec la loi de 2005, soit depuis environ huit ans).

En outre, en termes de politique managériale, l'un des enjeux majeurs des départements vis-à-vis des MDPH serait de parvenir à stabiliser leurs personnels, afin de pouvoir développer un véritable esprit d'équipe. La multiplicité des statuts au sein du personnel représente, en effet, une source de complexité.

De plus, face à ces exigences, le déficit des formations qualifiantes, notamment pour les professionnels aidantspeu diplômés, est assez flagrant. La Cour des comptes estime à seulement 18% le pourcentage des aides à domicile ayant une qualification sanctionnée par un diplôme professionnel. Ceci tient au fait que le secteur de l'aide à domicile constitue souvent un point d'entrée sur le marché du travail pour des personnes non diplômées.

En 1999, la proportion des titulaires du Certificat d'Aptitude aux Fonctions d'Aide à Domicile (CAFAD) était de 9% dans les structures associatives et de 11 % dans les Centres Communaux d'Action Sociale (CCAS), 48% des aides à domicile n'ayant aucune formation. Aucune qualification n'étant exigée, la formation initiale dans ce secteur est donc peu développée.

En outre, les auxiliaires de vie gèrent des publics divers : enfants handicapés, adultes handicapés, personnes âgées présentant des pathologies différentes... et donc des prises en charge à adapter.

Enfin, l'offre de qualification reste, d'une manière globale, peu lisible dans la mesure où elle se compose de différents diplômes aux finalités qui, même si elles sont proches, relèvent de divers ministères.

Malgré les efforts des pouvoirs publics et les acteurs de la personne âgée eux-mêmes pour valoriser l'approche gérontologique et apporter des financements complémentaires pour l'amélioration de la prise en charge, nous constatons que l'objectif de structuration de la filière gérontologique n'est pas encore atteint, et que de nombreux freins subsistent pour permettre cette coordination des acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux.

Pourtant, tous oeuvrent au maintien à domicile des personnes dans de bonnes conditions de vie. Cette méconnaissance aurait certainement un lien avec les formations initiales ou continues inadaptées, mais également avec l'inexistence de lieux de rencontre et d'information, ainsi que l'absence d'une habitude de travailler en réseau coordonné.

La logique de cloisonnement des secteurs sanitaires, médico-sociaux, et sociaux conduit à créer des mondes clos sans communication, alors même que la personne circule d'un monde à l'autre et a besoin d'une prise en charge qui s'inscrive dans la continuité.

Même si les réseaux gérontologiques et autres se sont largement développés au cours des dernières années, ils sont encore loin de mailler l'ensemble du territoire français et restent assez fragiles.

Au-delà de la difficulté à objectiver les besoins des individus, les efforts des autorités de tutelle portent avant tout sur l'analyse des structures, et notamment sur la qualité et la sécurité de la prise en charge.

Or, d'après Florence WEBER, si ce souci d'amélioration constant de la qualité participe à l'amélioration de la prise en charge des personnes âgées, il conduit cependant à oublier que la structure sanitaire ou médico-sociale ne sont qu'un élément de la filière gérontologique qui, elle, répond dans sa globalité aux besoins de la personne âgée.

L'invention de la « dépendance » crée alors un type de besoin, ce dernier n'étant ni totalement sanitaire, ni totalement social et dont les acteurs de la prise en charge (Etat, collectivités, soins médicaux...) ne sont pas clairement définis.

4. Des besoins en constante évolution

Aujourd'hui, les questions liées au vieillissement de la population relatif au grand âge ainsi qu'aux personnes en situation de handicap appartiennent aux principales préoccupations des politiques publiques.

Plusieurs grands facteurs entrent en jeu : l'allongement de l'espérance de vie et ses conséquences sur la démographie, des pathologies spécifiques,l'épuisement des aidants familiaux...

Avec le phénomène démographique d'augmentation du nombre de personnes âgées, l'allongement de la durée de vie des personnes en situation de handicap, l'apparition de besoins nouveaux chez ces personnes et la baisse constatée chez les aidants familiaux, le besoin d'aide dans les actes de la vie quotidienne va alors augmenter dans les prochaines années.

L'accroissement de l'espérance de vie engendre un vieillissement de la population. En effet, le taux de la population des plus de 60 ans passera de 21 % aujourd'hui à 31 % en 2030, soit 7 millions de plus. Chaque année, 80 000 Français dépassent les 80 ans, en 2015, deux millions auront plus de 85 ans.

Parallèlement, le nombre de personnes âgées dépendantes augmente. Au 31 décembre 2007, 1 078 000 personnes bénéficiaient de l'APA (soit une croissance de 5,1 % par rapport à 2006). Au 30 juin 2009, elles étaient 1 117 000 à en bénéficier(soit une croissance annuelle de 2,1 % par rapport à 2008).

Soulignons que l'allongement de l'espérance de vie n'est pas forcément synonyme de qualité de vie, notamment en termes de santé. L'augmentation de la dépendance croît avec l'âge.

Souvent, les effets du vieillissement se conjuguent aux maladieschroniques favorisant un état de très grande fragilité, tant sur le plan sanitaire que sur celui de la dépendance. Cette population, atteinte en moyenne de cinq à six maladies évoluant dans le cadre d'une dépendance lourde, se caractérise essentiellement par son grand âge (plus de 85 ans) et par ses besoins majeurs qui les accompagnent. Les maladies les plus fréquemment observées sont le cancer, les maladies cardiovasculaires, la maladie d'Alzheimer (environ 225 000 cas nouveaux diagnostiqués chaque année), la maladie de Parkinson (10 000 nouveaux cas par an)... dont les effets sont cumulatifs sur la détérioration de la santé.

Une population qui vieillit est une population qui a besoin de soins. Une consommation qui ne cesse d'augmenter. Les pathologies des personnes âgées, qu'elles soient chroniques ou liées à l'avancée en âge, évoluent, ce qui implique une augmentation des hospitalisations. Celles-ci doublent entre 60 et 80 ans. Et ces besoins devraient connaître une forte progression au regard des projections démographiques.

Par ailleurs, l'hospitalisation a des conséquences sur la vie et l'autonomie de la personne âgée, notamment pour se réadapter à son environnement ou son domicile et sur ses capacités à vivre seule.

À l'heure où nous parlons de population vieillissante, la population handicapéene fait pas figure d'exception, même si le vieillissement y est moindre. En effet, depuis une trentaine d'années, l'espérance de vie des personnes handicapées a considérablement augmenté, quels que soient l'origine, la nature et le niveau de gravité du handicap.

Ce fait pose plusieurs problèmes, comme la cessation d'activité des travailleurs handicapés en ESAT (Etablissements et Services d'Aide par le Travail) ou l'augmentation des bénéficiaires de la PCH.

Si le nombre de personnes handicapées est plus difficile à estimer que celui de personnes âgées, nous pouvons avancer les chiffres donnés en février 2006 par Philippe BAS, alors ministre délégué à la Sécurité sociale, aux Personnes âgées, aux Personnes handicapées et à la Famille, qui affirmait que le nombre de personnes handicapées, en France, s'élevait à 5 millions, autrement dit plus de 7 % de la population française.

Le nombre de bénéficiaires de la PCH a augmenté de plus de deux tiers entre mi-2008 et mi-2009, passant de 43 000 personnes à la fin juin 2008 à 71 700 personnes en juin 2009 (enquête de la DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques).

En outre, notre société doit faire face à de profondes mutations du schéma familial : les femmes travaillent de plus en plus, les couples se séparent plus facilement, les enfants s'éloignent géographiquement, etc.

Ces mutations viennent dès lors bouleverser la notion de « solidarité familiale », qui doit aujourd'hui être réinterrogée et adaptée aux réalités actuelles.

L'enquête Handicap-Incapacité-Dépendance estime à 4 millions le nombre de personnes en situation d' « aidants ».

Se pose alors la question de l'épuisement des aidants, principalement révélée par l'apparition et la forte progression de la maladie d'Alzheimer.

La plupart du temps, les aidants familiaux sont âgés et en couple ; ils vivent à leur domicile avec leur conjoint. Ces derniers ont souvent tendance à assimiler la séparation à l'abandon, chose à laquelle ils ne peuvent se résoudre. Pour ces personnes, le danger d'épuisement est alors bien réel.

C'est pourquoi, notre système ne peut reposer entièrement sur une solidarité « en nature » délivrée par les aidants familiaux. La délivrance de soins, l'aide à la toilette, ne s'improvisent pas : à ce titre, la prise en charge des personnes dépendantes doit être professionnalisée et rétribuée à son juste niveau.

La question des personnes handicapées vieillissantes a longtemps été une question d'ordre individuel : l'on trouvait des solutions satisfaisantes, au cas par cas, pour des personnes dont le handicap menait à un vieillissement précoce et qui ne pouvaient rester dans leur établissement d'origine ou encore pour lesquelles un hébergement devait être trouvé en raison de la disparition de leur aidant familial.

Aujourd'hui il s'agit d'une question collective, puisque le vieillissement des personnes handicapées devient plus fréquent : les personnes handicapées de plus de quarante ans représentent plus de 30 % des résidants en établissement.

La longévité accrue des personnes handicapées accueillies en établissement devrait provoquer un besoin de places en augmentation de 20 % d'ici 2020. S'ajoute à cela la pression des demandes provenant de personnes handicapées jusque là prises en charge à domicile et qui ne pourront ou ne voudront plus y rester.

Il serait donc utile de penser dès maintenant à la planification de l'augmentation de capacité nécessaire, pour éviter un nouvel engorgement des établissements pour adultes handicapésmais aussi des orientations inadaptées aux projets de vie des personnes.

Les personnes en situation de handicap qui atteignent l'âge de 50 / 60 ans est donc un phénomène nouveau car, auparavant, elles mouraient jeunes. Ce qui veut dire qu'elles sont ainsi confrontées à des dispositifs pour personnes âgées très différents de ceux qu'elles ont connus.

5. Dimensions sociale et territoriale : des réponses insuffisantes

Alors que l'univers du handicap peut être ramené à un perpétuel combat pour que la personne en situation de handicap puisse accéder à une vie « normale », il en est tout autrement pour celui de la vieillesse, qui, dans les mentalités, est lié à la maladie et à la mort. C'est l'une des raisons pour lesquelles, pendant une quarantaine d'années, les politiques d'accompagnement des personnes en perte d'autonomie ne furent pas affichées comme une priorité. La crainte de dérapages financiers en est une autre.

En 2011, l'Assemblée des Départements de France (ADF) avait déjà souligné les inégalités de situation entre les départements au sujet de l'APA. Pour des raisons dites « sociodémographiques », ceux étant à dominante rurale et ouvrière sont principalement touchés par des difficultés financières. L'ADF insiste notamment sur le concept de « convergence sans confusion », repris de laCaisse Nationale de Solidarité pour l'Autonomie (CNSA), entre la prise en charge des personnes âgées dépendantes et celles des adultes handicapés.

Dans son rapport de 2009, la Cour des comptes s'interroge sur les perspectives de financement de l'APA. L'augmentation du nombre de bénéficiaires s'est ainsi accompagnée d'une hausse significative des dépenses relatives à cette allocation : représentant environ 4 milliards d'euros en 2005, elles atteignaient 4,5 milliards en 2007 (soit une hausse de 10,5 % en tout juste deux ans).

En parallèle, nous constatons un désengagement de l'Etat et des disparités au niveau des territoires. L'Etat, dont le taux de couverture était de 50 % lors de la création de l'APA, n'est plus désormais que de 30 %. Cette baisse peut apparaître préoccupante au regard des difficultés financières auxquelles font face certains départements.

D'autant plus que, sur le terrain, des disparités de traitement sont constatées. Sachant que la moyenne nationale concernant l'APA est de 500 euros environ par mois, dans la Drôme ce montant est de 432 euros par mois contre, par exemple, 533 euros sur le territoire de Belfort.

Des plafonds mensuels concernant l'APA sont fixés par l'Etat : 1 235 euros pour le GIR 1 et 1 059 euros pour le GIR 2.

Or, force est de constater que ces derniers ne correspondent plus à la réalité des besoins des personnes en perte d'autonomie.

Ce fait est confirmé par l'étude de février 2011 menée par la DREES révélant que 26 % des bénéficiaires de l'APA à domicile ont un plan qui serait « saturé », c'est-à-dire égal au plafond (annexe 2).

En outre, pour l'Union Nationale des Centres Communaux d'Action Sociale (UNCCAS), les principes de la loi de 2001 ayant créé l'allocation sont dénaturés par la pression du financement.

Les plans sont alors réduits au minimum, les équipes pluridisciplinaires n'effectuant plus leurs missions, voulues par cette même loi. Ces dernières en sont réduites à gérer la pénurie d'heures d'aide à domicile que le Département peut encore financer.

Au 31 décembre 2012, le nombre de bénéficiaires de l'APA était de 1 228 000 (source : DREES, 2011) et de 147 000 pour la PCH (source : DREES, 2012).

D'après plusieurs enquêtes qu'elle a menées au sein du MEDIPS (Modélisation de l'Economie Domestique et Incidence des Politiques Sociales), Florence WEBER en est venue au constat suivant : la prise en charge par la famille d'une personne dépendante est déterminée « économiquement » par les ressources dont les familles peuvent bénéficier.

En Occident, les systèmes de prise en charge des personnes âgées dépendantes varient d'un pays à l'autre, donnant ainsi naissance à des structures familiales différentes. Il a été constaté que la prise en charge était, par exemple, plus institutionnelle en Europe du Nord. Ce qui ne veut pas dire que les familles abandonnent les personnes âgées, au contraire, elles sont présentes pour elles, à divers degrés, dans 90% des cas en Europe.

Il semblerait qu'il y aurait une sorte de division du travail familial : le plus souvent, les mères sont mobilisées là où plusieurs parents pourraient l'être, tandis que les hommes sont davantage tournés vers les relations extérieures (médecins, etc.). L'aide mobilise donc plusieurs personnes au sein du foyer. Celle-ci s'inscrit d'ailleurs dans un espace que l'on pourrait qualifier de « juridiquement borné », celui de l'obligation alimentaire¹ et du devoir de secours². Ces derniers traduisent la volonté des institutions publiques de forcer des parents, parfois très éloignés, à s'occuper d'un individu par rapport au fait qu'ils soient, justement, « parent ». Ce qui peut constituer un frein supplémentaire concernant la politique menée par les pouvoirs publics en faveur de l'autonomie.

¹L'obligation alimentaire est une aide matérielle qui est due à un membre de sa famille proche (ascendant, descendant, alliés) dans le besoin et qui n'est pas en mesure d'assurer sa subsistance. Son montant varie en fonction des ressources de celui qui la verse et des besoins du demandeur. (Source : Service-Public.fr)

²Quand le divorce est prononcé pour rupture de la vie commune, l'époux qui a pris l'initiative du divorce reste entièrement tenu au devoir de secours. L'accomplissement du devoir de secours prend la forme d'une pension alimentaire. Celle-ci peut toujours être révisée en fonction des ressources et des besoins de chacun des époux. (Source : Code civil)

Le reste à charge renvoie au montant restant à acquitter par la personne bénéficiaire, avec ou sans le concours d'une assurance complémentaire ou d'une mutuelle.

Là encore, des différences s'observent d'un département à l'autre : étant, par exemple, de 88 euros par mois pour le territoire de Belfort, il est de 149 euros dans le Calvados.

À l'heure actuelle, le coût de ces prestations enEtablissements d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes(EHPAD) supporté par le bénéficiaire, et bien souvent sa famille, avoisine les 1 500 euros par mois en province, et peut même atteindre les 3 000 euros en région parisienne.

À l'inverse, pour les personnes en situation de handicap, le financement des Etablissements Médico-Sociaux (EMS) est pris en charge par le Conseil général (pour la partie hébergement) et la Sécurité Sociale (pour la partie soins).

Le rapport annuel de la Cour des comptes datant de 2009 révèle que les besoins de financements du Plan Solidarité Grand Age (PSGA) présenté en 2006 ont été sous évalués d'environ 1,2 milliard d'euros.

Le contexte de restriction budgétaire atteste des incertitudes concernant la couverture des besoins de ce plan.

De plus, si l'on rapporte le financement du Plan présidentiel Alzheimer 2008 - 2012, autrement dit 1,6 milliard d'euros, nous constatons que cela correspond à une aide à la prise en charge de 375 euros annuels par personne. Or, si l'on s'en tient aux estimations de France Alzheimer, le coût de cette prise en charge s'élève à 23 000 euros par an.

Par ailleurs, l'Union Nationale de l'Aide, des Soins et des Services aux Domiciles (UNA) avait revendiqué, lors d'un communiqué de presse datant du 3 septembre 2008, l'écart qui se creusait entre les aides accordées aux personnes âgées et celles pour les personnes handicapées. En effet, l'UNA dénonce un « système à deux vitesses » : alors que l'augmentation de l'Allocation de Solidarité aux Personnes Agées (ASPA - ancien Minimum Vieillesse) n'avait augmenté, à l'époque, que de 0,8% (représentant 633,13 euros nets par mois), l'Allocation Adulte Handicapé (AAH) n'était que de 652,60 euros nets par mois, montant jugé très insuffisant par la plupart des associations de personnes en situation de handicap pour assurer un niveau décent.

La revalorisation de 3,9% de l'AAH creuse, malgré tout, l'écart et va ainsi à l'encontre du principe de convergence des dispositifs d'aide entre personnes âgées et personnes handicapées. Alors que, rappelons-le, un projet de loi a été élaboré pour un cinquième risque de protection sociale et pour lequel la CNSA a fait de la convergence une des grandes orientations de ce principe.

Aujourd'hui, l'ASPA s'élève à 787,26 euros par mois et l'AAH à 776,59 euros par mois.

B) Convergence, synonyme de pertinence ?

1. Principes éthiques et sens des réalités

Il y aurait pour Patrick GOHET, président du Conseil National Consultatif des Personnes Handicapées (CNCPH), un courant naturel en faveur de la convergence, autour de la notion d'autonomie. Ce dernier s'appuie sur des principes éthiques et sur le sens des réalités, porté par une logique juridique et lié à des contingences économiques. Certains types de handicaps peuvent, en effet, se rapprocher de formes de dépendance des anciens. Mais il faut cependant rester prudent : s'il doit y avoir un rapprochement, l'ambition et le projet ne seront pas forcément identiques et ces réalités ne doivent pas être confondues.

La logique juridique se rattache à deux lois : celle de juillet 2001 relative à l'APA et celle du 11 février 2005, évoquées précédemment, portées par un mouvement de convergence. Ce qui est recommandé en matière de réponses institutionnelles dans les structures est proche de l'esprit qui préside à la loi de février 2005. Au-delà, les contingences économiques jouent : « des mutualisations de moyens, de formation des personnels sont possibles ».

Hélène GISSEROT, Procureur général honoraire auprès de la Cour des comptes, va également dans ce sens. Pour elle, il y a une grande disparité entre ces deux publics, bien différents. Les personnes âgées ont leur vie derrière elles, généralement elles ont pu épargner pour se couvrir contre le risque de perte d'autonomie et elles n'ont pas à surmonter les mêmes difficultés d'insertion sociale et professionnelle que les personnes en situation de handicap.

Pour autant, la dépendance des personnes âgées est une forme de handicap et la barrière d'âge est une source de discriminations non justifiées. Par exemple, une personne souffrant de la maladie d'Alzheimer est considérée comme handicapée jusqu'à 59 ans et si elle contracte la maladie après 60 ans, elle sera une personne âgée dépendante ; le mode de financement des établissements qui l'accueillent sera différent et les prestations qui lui seront versées (PCH ou APA) ne seront pas identiques.

Dans cette optique, il serait pertinent de se pencher sur un processus d'harmonisation des deux dispositifs.

2. Des problématiques communes

Pourquoi penser un meilleur accompagnement autour du principe de convergence envers les personnes âgées en perte d'autonomie et les personnes en situation de handicap ?

Parce que ces deux catégories de personnes sont amenées à rencontrer un certain nombre de problématiques communes.

Leur accompagnement a pour objectif de compenser la perte d'autonomie afin d'aider la personne à réaliser les actes de la vie quotidienne.

Les problématiques communes que l'on peut identifier sont l'accessibilité à tous les lieux publics, l'aide aux aidants et le vieillissement.

Cet accompagnement ne doit pas, pour autant, être uniforme et unique pour tous.

Et, si certaines études posent le principe d'une nécessité de converger les politiques relevant du champ des personnes handicapées et des personnes âgées, il faudrait, avant cela, penser à une convergence des compétences et des acteurs pour chacun des champs eux-mêmes.

Les personnes âgées représentent une tranche d'âge s'étalant sur plus de 30 ans, dont les besoins, en termes de prévention, d'éducation à la santé et de soins, évoluent au cours de cette période, en fonction de leur état de santé. La personne âgée de 65 ans n'a pas le même besoin de recours aux compétences « gérontologiques » qu'à 85 ans. Par ailleurs, le sujet très âgé présente dans la plupart des cas un état de santé très dégradé et polypathologique qui nécessite l'intervention de plusieurs acteurs de la gérontologie aux compétences différentes mais complémentaires, dans le but de conserver le plus longtemps possible la qualité de vie de la personne.

Ceci explique la multiplicité des acteurs intervenant dans la prise en charge des personnes âgées, acteurs relevant eux-mêmes d'institutions et de financements différents. Pour que cette pluralité puisse pleinement répondre aux besoins des personnes âgées, elle suppose que ces acteurs soient parfaitement coordonnés dans leurs interventions.

De manière classique, les professionnels du secteur de la dépendance sont regroupés en trois grandes catégories : le sanitaire, le médico-social et le social. Mais ce classement ne coïncide pas forcément avec le champ de compétence des institutions et autorités de décision, et des sources de financement associées, dont ils relèvent.

Pour toutes ces raisons, la création des Agences Régionales de Santé (ARS) représente un espoir évident par sa capacité à poser une vision globale au niveau régional et par la possibilité qui lui est donnée de contribuer au décloisonnement des différentes entités intervenant dans le champ de la dépendance. Nous développerons ce point dans la partie relative aux moyens de mise en oeuvre de la convergence « personnes âgées / personnes handicapées ».

3. Bien-être et parcours de vie

Notre société, à travers ses perceptions et son langage, a certainement été influencée par nos politiques publiques. Ajoutées à nos modes d'organisation, ces dernières ont également été marquées par notre culture.

Il semblerait alors évident qu'un changement de notre système de la prise en charge devrait passer par un changement à la fois des mentalités et de nos politiques.

S'il y a une différence entre le handicap et la dépendance d'une personne âgée, c'est une question de durée de la vie avec un handicap. C'est pourquoi, une meilleure harmonisation entre le monde du handicap et celui de la vieillesse ne peut qu'être bénéfique pour les personnes concernées.¹

¹Paulette GUINCHARD, Députée du Doubs, a été secrétaire d'État aux Personnes âgées de 2001 à 2002. Elle est coauteure du livre Mieux vivre la vieillesse, 100 réponses aux questions des personnes âgées et de leur entourage, paru aux Éditions de l'Atelier, 2006.

La création d'un cinquième risque est évoquée depuis les trois dernières campagnes électorales, mais toujours remise à plus tard. Il s'agirait d'une branche s'ajoutant à celles qui couvrent la maladie, la famille, les accidents du travail et les retraites. Elle doit répondre au risque dépendance ou à la perte d'autonomie.

De l'article 13 de la loi du 11 février 2005 émane la volonté du législateur de rapprocher les dispositifs relatifs aux personnes âgées et handicapées.

Seulement, les associations, les institutions, les acteurs politiques et, principalement, les financeurs bloquent à différents niveaux l'introduction de cette réforme.

Nous pouvons dès lors nous poser la question de savoir si celle-ci est vraiment souhaitable.

Nous pourrions dire que la convergence des deux champs ne serait pas pertinente si l'on considère le fait que la dépendance n'est qu'un aspect du handicap, les personnes handicapées rencontrant d'autres difficultés que celles des personnes âgées dépendantes (scolarisation, emploi, revenus). S'ajoute à cela la question de la démographie. Ces deux populations représentent deux catégories bien distinctes en fonction de leur volume ainsi que de la durée de leur présence dans la situation. Autrement dit, le handicap concerne, pour citer l'auteur, « peu d'individus, mais pour une durée très longue » alors que la dépendance concerne « beaucoup d'individus pour un coût bien moins important par personne », étant donné que l'espérance de vie est moins longue.

Face à ces arguments, Florence WEBER en avance un qui, à lui seul, fait ressortir toute l'importance qu'aurait la convergence des deux politiques : les difficultés rencontrées par ces deux populations dans la vie quotidienne sont les mêmes. Pour elle, leurs difficultés doivent être reconnues et compensées en fonction de leur existence et non de l'âge de la personne concernée.

Dans cette optique, il s'agirait donc de partir du parcours de vie des personnes, afin de pouvoir construire, en fonction d'eux, le dispositif de prise en charge globale des individus. Cela supposerait de revoir toutes les institutions existantes, les prestations, les instruments d'évaluation et les diverses philosophies rattachées à ces prestations.

Plusieurs Conseils généraux s'accordent aussi pour dire qu'il faut une vision plurielle, privilégiant la notion de parcours plutôt que celle de la genèse de la perte d'autonomie.

Selon les acteurs de terrain, les Maisons De l'Autonomie (MDA) doivent également être l'occasion de réfléchir aux évolutions sociétales communes aux deux secteurs. Comme le vieillissement des personnes handicapées ou le fait que de plus en plus de personnes âgées perdent leur autonomie à cause d'une maladie invalidante. D'où la pertinence de les rattacher au champ du handicap.

La convergence ne signifie donc pas nécessairement de traiter de manière uniforme les attentes mais elle doit permettre, au contraire, une similitude dans l'approche des besoins et des personnes pour pouvoir offrir des réponses adaptées aux situations individuelles.

4. La Classification Internationale du Fonctionnement, du handicap et de la santé

Parmi les éléments favorables à cette convergence, nous trouvons la lecture qui peut être faite de la Classification Internationale du Fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF), adoptée par l'assemblée générale de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 2001.

Non seulement elle ne traite plus de manière négative les effets du problème de santé sur la personne, elle analyse ses retentissements sur les fonctions organiques et les structures anatomiques sur les activités de la personne et sa participation sociale en incluant les facteurs environnementaux qui seront facilitateurs ou générateurs d'obstacles et les facteurs personnels liés à l'individu.

La CIF montre qu'il ne s'agit plus de handicap ou de handicapés mais d'un processus dynamique qui peut aboutir à la mise en situation de handicap d'une personne par l'interaction des facteurs physiques, environnementaux et personnels.

Personne ne naît handicapé, nous ne sommes pas handicapés, nous pouvons nous retrouver en situation de handicap à partir d'un problème de santé lié à une maladie, un accident, à une anomalie génétique ou tout simplement aux effets du vieillissement.

5. Harmonisation des personnels et professionnels

Les métiers relatifs à la prise en charge reflètent une disparité. Si l'on peut dire que le monde du handicap a créé ses propres métiers, via des associations et professionnels, l'approche médicale et sanitaire reste, quant à elle, prédominante dans l'univers des personnes âgées. Les diplômes universitaires de gérontologie se sont ouverts, mais les formations de kinésithérapeutes, de psychologues et d'assistants sociaux comportent encore peu de contenus spécifiques à la vieillesse. Et cela même si nous connaissons aujourd'hui l'importance et l'intérêt de croiser les disciplines. La suprématie du médical « pur » pousse à traiter la maladie et à ne pas se mobiliser suffisamment pour des difficultés qui apparaîtraient comme moins gênantes ou handicapantes (la solitude, la mobilité, l'isolement ou encore l'absence de communication), parce qu'elles ne touchent pas des fonctions considérées comme vitales.

Si le gouvernement français souhaite aller vers une nouvelle logique d'accompagnement concernant le handicap et la dépendance, il faut avoir les deux approches : médicale et sociale. La logique de l'incapacité et de l'assistance a des effets quelque peu sournois dans tous les domaines. Une harmonisation et une meilleure coopération entre les métiers de la vieillesse et ceux du handicap pourraient contribuer à la mise en place d'une nouvelle approche basée sur le respect et la promotion de l'autonomie de la personne en charge. Le concept de la « réhabilitation » appliqué notamment en Allemagne et dans beaucoup de pays nordiques dans le domaine de la maladie chronique, et favorisant l'intégration de la personne en charge par le maintien de son autonomie et le rétablissement de ses capacités, semble, dans ce contexte, prometteur. Il serait également judicieux d'envisager l'amélioration des services (l'accueil de nuit, l'accueil de jour) ainsi que la formation des professionnels, comme il serait nécessaire de valoriser les métiers par des meilleures conditions de travail et une formation adaptée.

Une organisation territoriale, basée sur une logique de guichet unique et de pôles de ressources, accessible et de proximité, semblerait alors pertinente.

Selon Janine DUJAY-BLARET, vice-présidente du Comité National des Retraités et Personnes Agées (CNRPA) et membre de la CNSA, les CODERPA (Comité Départemental des Retraités et Personnes Agées) doivent être des acteurs incontournables, notamment au sein des MDPH. Un regroupement de ces dernières avec les Centres Locaux d'Information et de Coordination(CLIC) permettrait certainement plus de coordination, facilitant la lisibilité et la communication.

Un lieu unique, un lieu pour tous, faciliterait les démarches pour les personnes et leurs aidants.

Les CLIC pourraient alors devenir les relais possibles des MDPH et cela irait dans le sens d'une action cohérente au niveau départemental.

Elle estime qu'il serait également intéressant de renforcer leurs compétences gérontologiques.

La coordination de ces acteurs multiples doit, comme l'idée a déjà avancée, s'opérer entre les secteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires, dans le but de faciliter le parcours de la personne concernée.

Pour Jean-Michel CAUDRON, Consultant en ingénierie gérontologique, il s'agirait de travailler sur la pertinence et l'efficience du secteur médico-social afin d'en faire un champ précis.

Par ailleurs, un constat a été fait au sein de plusieurs départements : les équipes chargées des personnes âgées et celles en charge des personnes handicapées effectuent le même travail à deux guichets différents.

En regroupant les services et en formant des équipes aux deux casquettes, les professionnels pourraient se remplacer. De même qu'un dispositif commun faciliterait la vie des usagers.

C'est d'ailleurs ce fonctionnement qui a été mis en place dans le Pas-de-Calais : les mêmes équipes évaluent l'APA pour les personnes âgées et la PCH pour les personnes en situation de handicap.

L'étude « Du soutien à la dépendance au soutien à l'autonomie » menée par l'ODAS révèle qu'un accueil commun pourrait faciliterune approche plus stratégique de la territorialisation.

Vouloir optimiser l'accueilet l'information des personnes âgées en perted'autonomie et des personnes handicapées a favoriséla création de territoires communs dans prèsd'un département sur deux. Cela peut constituer unatout important pour consolider dans le futur unedémarche d'observation territorialisée des besoinssociaux, qui serait bâtie sur l'ensemble des informations recueilliesà l'occasion des rencontres avec le public. Une perspective qui apparaît crédible sachant que les territoires majoritairement définis pour la perte d'autonomiecoïncident avec les territoires du service social, servant souvent de support à l'émergence d'unprojet social local. Toutefois, si l'on en croit cette étude, cela nécessitera une « profonde évolutiondu service social », les professionnels étant encorepeu familiarisés avec le passage observé ces trentedernières années d'un traitement de la pauvreté despersonnes âgées à un traitement de la dépendance.

Il faudraitredéfinir la finalité même du travail social afin de passerd'une approche par dispositif et par public à uneapproche plutôt centrée sur un projet de territoire visantau maintien actif dans la vie sociale des populations les plus fragiles (précarité matérielle, différence culturelle, mais aussi l'âge, le handicap, l'isolement, etc.).

L'harmonisation constatéedes problématiques de la dépendance et du handicapautour d'une approche territorialisée marquerait ainsiune avancée décisive dans une ouverture de l'actionsociale sur le développement social.

6. Une meilleure maîtrise des dépenses

Nous constatons qu'à l'heure actuelle les moyens financiers de la Caisse Nationale de Solidarité pour l'Autonomie (CNSA) et ses réserves plafonnent, s'épuisent.

Le Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie (HCAAM) soutientqu'un « meilleur accompagnement de la perte d'autonomie est susceptible de constituer un puissant levier pour la maîtrise de la dépense d'assurance maladie, à condition que ses modalités d'engagement soient conçues en complémentarité étroite avec la réponse aux besoins de soin ».

La création d'un cinquième risque relèverait également d'un enjeu financier : une meilleure maîtrise des dépenses.

L'UNIOPSS va dans le même sens. Pour elle, les effets de la crise économique et son impact sur la croissance de l'emploi doivent donner lieu à un nouveau socle de « financement socialisé et commun de compensation pour l'autonomie des personnes âgées et des déficiences des personnes handicapées ».

Pour ce faire, les moyens de la CNSA doivent être couplés à ceux d'un système général de protection sociale afin de garantir à ce risque social, un financement généralisé.

II. Les moyens de mise en oeuvre au regard des enjeux, des limites et des perspectives caractérisés par cette convergence

A) Quels sont les moyens de mise en oeuvre ?

1. Une législation, des acteurs multiples

Dans 90 % des départements, une direction de l'autonomie regroupe désormais les services d'accompagnement de ces deux populations. Les collectivités appliquent peu à peu l'esprit de la loi Handicap de 2005, envisageant une convergence des réponses apportées aux personnes âgées et aux personnes handicapées.

La future loi Autonomie pourrait accélérer ce mouvement de rapprochement. En vue de sa préparation, Michèle DELAUNAY, Ministre déléguée chargée des personnes âgées et de l'autonomie, a commandé deux rapports : l'un au gériatre Jean-Pierre AQUINO¹ et l'autre au conseiller général Luc BROUSSY².

Ces derniers proposent de transformer les actuelles MDPH en Maisons De l'Autonomie (MDA), qui accueilleraient les deux publics.

Dans la liste des objectifs visés, simplification et rationalisation sont suivies de près par la recherche d'une équité de traitement des personnes âgées et handicapées.

Les MDA permettraient alors d'appliquer une même logique à l'évaluation de toute personne en perte d'autonomie, quel que soit son âge.

¹« Anticiper pour une autonomie préservée : un enjeu de société », Jean-Pierre AQUINO.

²« L'adaptation de la société au vieillissement de sa population : France, année zéro ! », Luc BROUSSY.

Et même si le changement des mentalités et des organisations ne se fait pas du jour au lendemain, cela révèle une forte volonté de rapprochement sur le terrain.

La loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002, en reconnaissant le principe d'un droit universel à compensation des incapacités, donnait une première satisfaction de principe à la demande de convergence entre les différents dispositifs de compensation intéressant les personnes âgées en perte d'autonomie et les personnes handicapées.

L'annonce du plan « Vieillissement et Solidarités » par le gouvernement à l'issue de la catastrophe sanitaire de la canicule de l'été 2003 et les événements de l'année 2004 qui ont suivi ont permis de faire émerger ce principe de convergence dans les politiques publiques. Nous pouvons citer la publication de l'avis du Conseil Economique et Social présenté par Maurice BONNET¹, le décret du 25 juin 2004 sur les soins à domicile et surtout la loi du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées instituant la CNSA, et enfin l'examen et le vote par le parlement le 11 février 2005 de la loi sur l'égalité des chances et des droits, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, qui ont permis de reconnaître officiellement le principe de convergence.

Les pouvoirs publics ont fini par entendre les demandes portées non seulement par les organisations représentatives mais également par les instances de l'Union Européenne qui demandent instamment aux pays membres de se conformer aux prescriptions de la Charte des Droits fondamentaux (en annexe 3, quelques pages relatives au sujet). Cette dernière interdit toute forme de discrimination, par le sexe, l'âge, le handicap, l'orientation sexuelle dans les systèmes de protection sociale.

L'enjeu principal étant bien celui de l'égalité de traitement de toute personne en manque ou en perte d'autonomie quel que soit son âge, en lisant l'article 13 de la loi du 11 février 2005 (annexe 4), nous constatons que c'est le sens même de cette disposition législative.

Il prévoit une distinction selon l'âge en matière de compensation du handicap et de prise en charge des frais d'hébergement en établissements sociaux et médico-sociaux.

¹Maurice BONNET, Pour une prise en charge collective, quel que soit leur âge, des personnes en situation de

Cet article renvoie à une harmonisation de l'APA et de la PCH et à une réforme de la tarification des établissements et des services sociaux et médico-sociaux. De plus, il soulève la question des prestations d'aide sociale puisque, depuis la loi de 2005, des personnes ayant les mêmes ressourceset les mêmes besoins peuvent être traitées différemment selon leur âge. Se trouve également interrogée, de manière plus globale, la nature des interventions prises en compte dans une future prestation de compensation intéressant toutes les catégories de personnes en situation de handicap.

D'autres acteurs entrent en jeu : les MDPH, dont les équipes pluridisciplinaires (PCH), les équipes médico-sociales (APA), les centres ressources territoriaux (comme les CLIC).

Les Agences Régionales de Santé (ARS) apparaissent également comme un véritable atout, permettant une concentration des outils de pilotage et de programmation au niveau régional.

Par ailleurs, la création et l'action de la CNSA peuvent représenter le premier signe tangible d'une convergence entre les politiques en direction des personnes âgées et handicapées. En effet, cette dernière conduit les représentants de ces deux populations et les organismes oeuvrant en leur direction à poser le problème de l'équité des dispositifs existants.

Les discussions ouvertes au sein du Conseil de la CNSA ou, en amont de celui-ci, dans le cadre du GR 31 (Groupe de Réflexion informel des 31 associations représentant les personnes âgées et handicapées et les institutions qualifiées membres du Conseil de la CNSA) qui s'est substitué au GRITA (Groupe de Réflexion sur les Incapacités à Tout Age), contribuent ainsi à construire une culture commune entre les deux secteurs.

Parmi les autres acteurs ayant abordé cette question, nous trouvons l'UNIOPSS :Union Nationale Interfédérale des OEuvres et Organismes privés Sanitaires et Sociaux. Aux côtés de beaucoup d'autres organisations, elle milite depuis plusieurs années pour que cesse la discrimination par l'âge dans les modes de compensation des incapacités et des handicaps. Pour l'UNIOPSS, il est difficile d'admettre qu'une personne soit plus ou moins bien prise en charge au seul motif qu'elle ait été « handicapée » trop tôt ou trop tard.

Le GRITA comportait, quant à lui, des représentants du champ du handicap ainsi que de celui des personnes âgées. Ce groupe avait à plusieurs reprises déjà ouvert le débat autour de ce qu'il nommait « la compensation universelle quel que soit l'âge ». Pour lui, il est du ressort des pouvoirs publics de compenser les conséquences de la situation de handicap pour favoriser l'égalisation des chances de la personne dans tous les domaines de la vie. Ce droit à compensation doit prendre en compte l'ensemble des besoins résultant de la situation de la personne et vise à restaurer son autonomie. La compensation de la situation de handicap conjugue la mise en oeuvre coordonnée de moyens indissociables et complémentaires tels que les aides techniques, humaines, animalières et l'adaptation des lieux de vie. Ce droit à compensation doit être garanti à toute personne en situation de handicap quels que soient son âge, sa situation au regard de l'emploi et son lieu de vie habituel.

Les moyens de compensation à mettre en oeuvre résultent d'une évaluation individualisée des besoins de la personne, tenant compte de l'origine et de la nature de la déficience, de ses capacités et de ses incapacités, de son environnement, des facteurs personnels (comme le sexe, l'âge, la culture, les ressources...) et essentiellement de la façon dont elle veut mener sa vie.

Pour le GRITA, cette évaluation doit être un processus de négociation entre la personne concernée et les équipes pluridisciplinaires. Elle ne doit pas être le résultat de l'application mécanique d'une grille ou d'un barème. Les équipes d'évaluateurs devraient alors s'organiser au sein des maisons départementales communes à toutes les personnes en situation de handicap.

Même si le législateur, à travers sa rédaction de la loi du 11 février 2005, n'a pas retenu la notion de handicap relative à la CIF, force est de constater qu'elle est certainement de nature à fournir un point d'ancrage à la convergence souhaitée en posant les analyses en termes de prise en compte de conséquences générées par un trouble de la santé et non plus de catégorisation selon un handicap considéré comme originel.

Cette loi renvoie à une approche favorable de cette convergence, avec l'intégration, dans sa définition de la personne handicapée, des notions de limitation d'activité et de restriction de la participation sociale. La prise en compte comme élément premier du projet de vie de la personne sur laquelle va s'appuyer l'évaluation de ses besoins et la constitution d'un plan personnalisé de compensation doit aussi permettre de s'adresser de manière identique à toute personne quelle que soit l'origine de son problème.

Il s'agit là d'un autre levier possible : mettre la personne au coeur du dispositif.

2. La personne au coeur du dispositif

Florence WEBER, auteur de l'ouvrage Handicap et dépendance. Drames humains, enjeux politiques, s'est penchée sur la question. À partir d'enquêtes statistiques et ethnographiques, elle analyse la prise en charge du handicap et de la dépendance par les pouvoirs publics.

Elle pointe plusieurs dysfonctionnements de notre système, en avançant des propositions en vue de l'améliorer.

L'un des moyens de mise en oeuvre serait d'abord d'inscrire véritablement la personne concernée au coeur du dispositif. En matière de handicap, ce que nous appelons le « projet de vie » est l'élément qui sert à élaborer les plans personnalisés de compensation au sein de la MDPH. Aux termes de la loi, une prestation (en nature ou en espèces) est donc attribuée en fonction des besoins exprimés par cette personne dans son projet de vie.

Autrement dit, pour un même handicap, en fonction des différents impacts de la déficience sur les projets de la personne, la prestation perçue pourra ne pas être la même, étant donné que les « besoins » exprimés par la personne pourront ne pas être les mêmes.

La suppression de la barrière d'âge doit avoir du sens pour les personnes. Cela suppose, selon elle, un mode d'évaluation unique en fonction du projet de la personne.

Il faut également prendre en compte le fait que la perte d'autonomie est une notion évolutive nécessitant une adaptation continue de la prise en charge, puis une politique cohérente avec le suivi des personnes.

Les parcours de vie, non linéaires, nécessitent alors de mieux appréhender leurs besoins.

Afin de simplifier le suivi et assurer un accompagnementcohérent de la personne lourdementdépendante, des coopérations peuvent être organiséesentre tous les acteurs, du champ social comme du champ sanitaire.

Il s'agirait alors de prendre en compte les besoinsdes personnes dans toutes leurs dimensions.

Cescoopérations peuvent conduire à la mise en placed'interventions coordonnées autour de chaque personneet d'actions à destination non seulement despersonnes elles-mêmes, mais également de leur entourage.

3. Vers un système moins complexe et des réponses plus adaptées

Florence WEBER va plus loin en évoquant l'idée suivante au sujet des personnes handicapées : « Pour avoir la possibilité de choisir l'environnement qui leur convient le mieux, il faudrait diminuer les frais d'hébergement des personnes âgées les plus dépendantes et diminuer les coûts (humains et monétaires) du maintien à domicile pour les enfants et les adultes sévèrement handicapés ».

Un tel projet nécessite de refonder les modes de financements et le secteur professionnel de l'aide à domicile et du soin en établissement. Les projets de vie dépendent des solutions offertes par nos institutions.

Afin de pouvoir réaliser cette convergence, l'auteur propose de rapprocher les grilles d'évaluation relatives au handicap ainsi qu'à la dépendance. En effet, les modalités qui servent à évaluer sont rattachées à des logiques purement administratives. Les grilles, les barèmes, les guides mettent en oeuvre des histoires et des définitions diverses de la catégorie « handicap », ce qui n'empêche pas les acteurs du domaine de traiter ces problématiques sous la même catégorie : le « handicap ».

Un guide d'évaluation unifié pourrait ainsi être composé d'un « tronc commun » et de « questions filtres » permettant de répartir les personnes ayant droit à compensation entre plusieurs régimes.

On pourra dès lors aborder le problème sous deux angles : des évaluations différentes n'empêchent pas une même problématique de se constituer comme telle ; et si dépendance et handicap doivent se rapprocher, quelle définition du handicap serait mise en oeuvre par ces dispositifs ?

Il serait également pertinent d'opérer une convergence au niveau du panier des biens pris en charge au titre de la PCH et de l'APA. Il est vrai qu'il est parfois difficile à justifier, aux yeux des usagers, que l'aide ménagère puisse être prise en charge au titre de l'APA mais pas de la PCH. À l'inverse, les allocataires de l'APA ne comprennent pas pourquoi il leur est interdit d'indemniser ou de rémunérer un aidant familial, alors qu'un titulaire de la PCH y est autorisé.

Il faut prendre en considération le fait que l'APA, aujourd'hui, en dépit de la modicité des montants maximum d'allocation, laissant un reste à charge important pour les bénéficiaires, prend en compte l'aide aux actes de la vie quotidienne alors que la PCH, plus généreuse dans ses montants attribués, ne prend en compte que les seules aides aux actes essentiels de la vie.

Hélène GISSEROT va également dans ce sens. Elle estime pertinent d'harmoniser les outils d'évaluation (en rapprochant les grilles AGGIR et GEVA, le GEVA est le guide d'évaluation des besoins de compensation de la personne handicapée), d'identifier un panier de biens et de services communs, de faire converger divers éléments de la couverture du risque (aide sociale, reste à charge, tarification des établissements, prise en compte des ressources, etc.) mais tout en gardant à l'esprit que la transversalité n'implique pas nécessairement l'uniformité de la prestation.

Toutefois, même si ce phénomène de convergence n'est pas clairement affirmé par les pouvoirs publics, certaines pratiques concrètes laissent pourtant déjà penser qu'elle est réalisable.

Prenons le cas des deux allocations gérées par les Conseils généraux : l'APA et la PCH. Ces dernières donnent lieu, au niveau local, à des apprentissages. Les Conseils généraux se sont basés sur les savoir-faire acquis au moment de la mise en place de l'APA pour mettre en place la PCH. Par exemple, des logiciels informatiques créés pour la PCH ont pu directement inspirer ceux mis en place pour l'APA. Il est possible pour les personnels sociaux et médico-sociaux de faire carrière dans un domaine ou dans l'autre. Les compétences circulent, contrairement à ce que pourrait laisser imaginer la segmentation des grilles et des référentiels.

Toujours dans le but de faire ressortir toute la pertinence qu'aurait la convergence des deux politiques, Florence WEBER insiste sur un autre point : la structuration des professions qui accompagnent les personnes en situation de dépendance. Pour elle, il serait intéressant, voire nécessaire, de constituer une profession autour des services d'aides à la personne. Pour ce faire, il faudrait donner une base solide au statut professionnel des aidants, ces derniers gagnant alors en légitimité pour être appuyés sur l'aspect médical des pratiques réalisées. Ces métiers, qui attirent essentiellement des mères de famille en reprise d'emploi, sont en perte d'attractivité : les femmes sont de plus en plus diplômées et s'arrêtent moins de travailler lors de l'arrivée d'un enfant. Renforcer leur statut permettrait de relativiser ces professions.

L'auteur propose la création d'un « conseiller handicap et dépendance », qui aurait à la fois des compétences médicales et sociales et qui, surtout, ne serait pas relié aux instances finançant les prestations. Il est vrai que de nombreux acteurs intervenant dans les évaluations (médecins, assureurs...) ne sont pas toujours neutres dans la mesure où l'évaluation va déterminer le montant de prestation.

Par ailleurs, une meilleure coordination entre les acteurs permettra incontestablement d'aller vers un système moins complexe, en apportant des réponses plus adaptées.

Afin de remédier à ce problème, les ministères sociaux, le ministère du développement durable (au titre des transports) et celui des sports ont installé, le 19 avril 2012, un Comité national de coordination de la prévention de la perte d'autonomie.

Privilégier la prise en compte de la perte d'autonomie au cours de la vie plutôt que l'approche sectorielle des handicaps relève de l'intention de la plupart des départements. En effet, ces derniers souhaitent également améliorer l'approche territoriale de la question, certains usagers se retrouvés souvent dépassés par la multitude de dispositifs enchevêtrés sur le territoire : CLIC, MDPH, services APA du Conseil général, réseaux MAIA (Maisonpour l'Autonomie et l'Intégration des malades Alzheimer)...

Le nombre d'acteurs laisse à penser que l'action est donc pénalisée, la rendant coûteuse.

C'est dans cette optique que le département du Gard, pour le citer en exemple, s'est engagé dans la convergence des dispositifs relatifs aux personnes âgées et handicapées. En mutualisant certaines réponses, en optimisant les ressources, le Conseil général a su offrir plus de lisibilité aux usagers.

Dans une approche dynamique, il ne s'est pas contenté de juste compenser la perte d'autonomie ou la dépendance, mais a réellement apporté une aide quant au maintien à domicile, le plus longtemps possible.

Nous avons vu qu'il existait deux outils : la grille AGGIR relative aux personnes âgées et la grille GEVA relative aux personnes handicapées. Le département travaille sur le développement de l'outil GEVA A, à destination des deux populations.

4. La CNSA et les MDA

Comme nous l'avons vu précédemment, le financement de l'accompagnement reflète des inégalités croissantes entre les départements. Si ces derniers ont toujours eu la responsabilité des prestations sociales en direction des personnes âgées, il faut néanmoins que l'État garde certaines compétences, notamment en ce qui concerne la répartition des moyens.

La création de la Caisse Nationale de Solidarité pour l'Autonomie (CNSA) est une réelle avancée. En effet, elle facilite en particulier la péréquation et la convergence entre les dispositifs des personnes handicapées et ceux des personnes âgées. La CNSA peut véritablement être considérée comme un lieu de réflexion, de coordination et d'évaluation des politiques publiques.

Selon Hélène GISSEROT, la CNSA peut assurer la cohérence d'une nouvelle branche de protection sociale dédiée à la dépendance. Elle a le volet handicap et le volet dépendance ; elle gère les crédits de l'ONDAM médico-social ; elle assure les relations avec les conseils généraux et il lui incombe de veiller à l'équité territoriale. Par ailleurs, elle rassemble l'ensemble des acteurs, associatifs et publics, intervenant dans le champ de la dépendance.

En 2012, elle a consacré, par ses ressources propres et les crédits d'assurance maladie qu'elle gère, 20,5 milliards d'euros au financement des politiques d'aide à l'autonomie, presque à parts égales entre personnes âgées et personnes handicapées. L'État, la Sécurité Sociale et des Conseils généraux y ont également contribué. Nous sommes donc face à un ensemble de réponses qui doivent progresser et mieux s'articuler afin de renforcer la solidarité pour l'autonomie.

Cependant, quelques points de vigilance sont à observer. À moyen et long terme, il ne faudrait pas sous-estimer les risques de cette création. D'après un rapport de la Cour des comptes, il conviendra de rendre transparente la complexité des systèmes de décision et de prévoir un financement pérenne de ce nouveau risque social. En particulier, le rôle des Conseils généraux, comme l'égalité en matière de financement d'un département à l'autre, devra être très rapidement clarifié.

En 2011, Luc BROUSSY, alors vice-président de la commission des politiques sociales et familiales de l'ADF, avait annoncé vis-à-vis de la CNSA, que « la création de cette caisse est une des meilleures choses qui soient arrivées au secteur depuis 2005 ».

Il avait toutefois pointé deux modifications souhaitables : étendre la contractualisation entre CNSA et départements sur le handicap, autour des MDPH, à celle des personnes âgées (fait à ce jour) ; réfléchir à une autre gouvernance de la CNSA : un comité d'orientation auquel participeraient toutes les associations, à côté d'un conseil réunissant l'Etat, les Conseils généraux et les parlementaires. Un comité qui serait vraiment responsable du financement et de la caisse.

L'UNCCAS, quant à elle, évoque même l'idée d'une transformation future de la CNSA en véritable caisse de Sécurité Sociale en charge du risque « Autonomie ». Et, de ce fait, donner une place plus significative aux collectivités territoriales comme aux représentants des gestionnaires et des usagers au sein de ses instances de gouvernance.

C'est donc à travers cette volonté d'optimiser les politiques à destination de ces deux publics que la CNSA a apporté son soutien à quelques départements pionniers, s'engageant dans l'expérimentation d'un rapprochement des dispositifs concernant l'information, l'accueil et l'évaluation de la situation des personnes âgées et handicapées, sous la forme de Maisons De l'Autonomie (MDA).

Une étude de l'Observatoire National de l'Action Sociale Décentralisée (ODAS), rendue publique le 6 septembre 2011, révèle que six d'entre eux ont fait l'objet de visites approfondies pour leur forte implication dans l'articulation des politiques touchants aux domaines du handicap et de la dépendance.

Il s'agit de l'Aube, de la Corrèze, du Morbihan, de l'Oise, du Pas-de-Calais et des Yvelines.

Depuis la loi du 20 juillet 2001, définissant le droit et la structuration de l'attribution de l'APA et la loi du 11 février 2005 relative à la prise en compte du handicap, nous pouvons relever trois dispositifs existant sur le terrain :

- les Centres Locaux d'Information et de Coordination (CLIC), qui peuvent avoir plusieurs statuts et sont désormais sous la responsabilité des Conseils généraux ;

Dans ce contexte, faire émerger des MDA pourrait constituer un point d'appui important, tant pour organiser un travail coordonné à un niveau local, proche des usagers, tant que dans la préparation et l'accompagnement de la mutualisation des procédures entre les secteurs du handicap et de la perte d'autonomie.

· Mettre à la disposition de toute la population et des acteurs du territoire un lieu unique d'accueil et d'information de proximité ;

· Appliquer une même logique à l'évaluation globale de la situation d'une personne effectuant une demande de compensation et ce, quel que soit son âge ;

· Harmoniser et optimiser la mise en oeuvre des réponses aux besoins de la personne suite à l'évaluation réalisée ;

· Offrir aux personnes âgées et aux personnes handicapées, un suivi personnalisé et adapté à la situation de chacune d'elles, reposant sur un « référent professionnel » :

Observer les besoins de la population sur le territoire de la MDA afin d'élaborer des projets permettant d'adapterles réponses à ses spécificités.

Ces Maisons De l'Autonomie peuvent être envisagées de deux manières différentes.

Elles peuvent, tout d'abord, s'inscrire dans un rapprochement géographique de leurs équipes d'accueil et parfois d'évaluation de la situation des personnes âgées ou handicapées ; les départements s'engageant ainsi dans le prolongement d'une territorialisation de leurs politiques.

Elles peuvent, ensuite, faire le choix de mutualiser leurs pratiques professionnelles, optant alors pour une mise en commun des outils, des méthodes, des professionnels et des dispositifs mobilisés, les prestations accordées restant quant à elles toujours différentes.

5. Que révèle l'étude menée par l'ODAS ?

Afin d'optimiser leurs compétences techniques et voulant faire coïncider l'évolution des besoins sociaux et leur organisation, les départements sont très majoritairement favorables à une conception unifiée du soutien à l'autonomie.

Cela se vérifie non seulement dans les organigrammes et dans les missions d'observation et de prospective, étude menée par l'ODAS en partenariat avec la CNSA et la DGCS (Direction Générale de la Cohésion Sociale), mais également dans l'articulation des politiques publiques et la territorialisation de leurs services, traduisant une volonté d'organisation autour d'un accueil et d'une orientation communs.

Il s'agit, de par la proximité avec les publics, de mieux adapter les réponses par un diagnostic de territoire.

Nous nous pencherons dès lors sur les moyens de mise en oeuvre possibles, à travers cette étude intitulée « Du soutien à la dépendance au soutien à l'autonomie, La décentralisation de l'accueil, de l'information, de l'orientation et de l'évaluation des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées ».

Les départements ont développé une logique d'organisation intégrée des services.

D'une part, en développant desservices communs. En 2011, ils étaient 91 % à avoir créé des « directions de l'autonomie » ou des « directions de la solidarité pour l'autonomie ».

Ce qui a permis, pour les deux tiers des départements, de mutualiser des missions importantes comme l'autorisation et la tarification des établissements et services.

D'autre part, ils ont décidé de procéder à une analyse commune des besoins sociaux, s'inspirant davantage du concept de soutien à l'autonomie que de celui de personnes âgées ou de personnes handicapées.

Dans cette optique de convergence, des thèmes communs aux deux problématiques peuvent être abordés, comme l'aide aux aidants (du fait du vieillissement des personnes handicapées), l'isolement, ou encore l'accessibilité en milieu urbain ou la mobilité en milieu rural...

Les départements recherchent des pistes de complémentarité tant dans la prise en charge en collectivité (établissements spécialisés et accueil en maison de retraite classique) qu'à domicile (aides techniques, aides à la vie sociale, aménagement de l'environnement...).

Nous constatons que les habitudes et les regards évoluent plus facilement vers une perception commune des besoins des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées. Notons que la mutualisation s'articule autour de l'offre de services, favorisant la mise en oeuvre de formations communes, dorénavant organisées dans la moitié des départements, pour les personnels en charge des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées.

Par ailleurs, cette organisation peut tendre à favoriser l'articulation des politiques publiques.

Une politique axée sur le soutien à l'autonomie tend à une approche transversale : en raison de l'implication des politiques publiques, un réel partenariat doit s'instaurer, à l'interne et à l'externe.

Une transversalité qui conduirait à une coopération, pouvant s'inspirer de l'expérience des programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (PRIAC) qui regroupent, dans un document unique, la programmation des établissements et services en matière de handicap et de dépendance.

Les départements ont dû aussi renforcer leurs services et procéder progressivementà leur territorialisationmême si, bien souvent, les communes (notamment par le biais des Centres Communaux d'Action Sociale) ont continuéd'assurer une fonction d'accueil et d'orientation.

L'étude révèle que cette territorialisation favorise l'accueil commun, les départements multipliant les points d'accueil et d'informationdes personnes handicapées.

On peut ainsi observer que les MDPH s'appuient pourl'accueil et l'orientation sur :

· les CCAS, voire les CIAS (Centres Intercommunaux d'Action Sociale) (37% des départements) ;

· les structures de maintien à domicile, tels que servicesd'accompagnement à la vie sociale (SAVS), lesservices d'accompagnement médico-social pouradultes handicapés (SAMSAH), les services d'éducationspéciale et de soins à domicile (SESSAD) (19% des départements).

Claudy LEBRETON, le président de l'ADF, avait d'ailleurs souligné en 2011 la nécessité d'avoir un débat commun, un débat qui doit être national, traduisant une forte volonté des départements de vouloir s'associer aux travaux conduits par le gouvernement.

6. Plans, programmes et solidarité nationale

La CNSA a fait un bilan intermédiaire de la création de places prévues par les plans Solidarité grand âge et Alzheimer et le programme pluriannuel pour les personnes handicapées.

Trois plans vont se poursuivre jusqu'en 2016. 1,2 milliard d'euros pour 39 540 places seront consacrés au secteur du handicap et 842 millions d'euros pour 85 276 places concernant le secteur du grand âge.

Les objectifs devraient être atteints à l'horizon 2016. Quelques ajustements sont en perspective : créer plus de places permanentes en établissements (par le plan Solidarité grand âge), ainsi que plus de places pour les enfants et moins pour les adultes, dans le programme pluriannuel pour personnes handicapées.

Un déséquilibre a été constaté entre le nombre de places d'Etablissements d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) et celui de places de services (Services de Soins Infirmiers à Domicile - SSIAD - et accueil temporaire) : les premières ont été privilégiées au détriment des autres structures.

Et même si le taux d'autorisation des SSIAD a progressé de manière significative en 2012, l'objectif du plan semble difficilement réalisable : 21 629 places ont été autorisées sur les 36 000 programmées.

La CNSA avance plusieurs explications : la prudence des gestionnaires dans un contexte de réforme de la tarification, la difficulté à recruter des personnels soignants dans certaines régions ou encore la faible mobilisation des gestionnaires pour développer une offre au-delà de certains seuils.

À noter également que 80 % des places créées en SSIAD le sont pour augmenter la capacité d'une structure existante. C'est beaucoup moins le cas pour l'offre en accueil de jour, en EHPAD ou en hébergement temporaire, développée à partir de rien.

En outre, l'année 2012 a permis de concrétiser les projets financés depuis 2010 et d'ouvrir 5 653 places supplémentaires en Pôles d'Activités et de Soins Adaptés (PASA), plateformes de répit, SSIAD spécialisés et Unités d'Hébergement Renforcées (UHR), pour atteindre un total de 13 076 places installées depuis le début du plan.

En cinq ans, 27 413 places nouvelles ont été autorisées, soit 69% du programme.

Une fois autorisés, les services, pour enfants comme pour adultes, s'installent sans difficulté particulière. Les places d'établissements demandent logiquement un peu plus de temps, mais nous constatons une progression depuis la fin de l'année 2011.

Pour finir à ce sujet, à la demande du Secrétariat général des ministères chargés des Affaires sociales, la CNSA a réalisé, avec l'appui d'un consultant, un état des lieux des schémas régionaux d'organisation médico-sociale (SROMS) adoptés par les ARS.

Il est prévu que ce dernier soit publié à la rentrée, venant ainsi alimenter les réflexions pour les prochains plans au niveau national.

Ces SROMS, au nombre de vingt-six, ont été publiés entre juin 2011 et décembre 2012. La moitié distingue les orientations relatives aux personnes en situation de handicap, de celles relatives aux personnes en perte d'autonomie, mais dans certains cas, des thématiques sont traitées en commun. Nous constatons généralement pour les deux catégories de publics des orientations en matière de fluidification des parcours, d'efficience, de recomposition et d'adaptation de l'offre médico-sociale.

Il existe, par ailleurs, des programmes européens tel que Grundtvig (2007 - 2009) qui avait pour thème : « Seniors actifs, adoptez la saine habitude ! ». L'objectif de ce programme était la formation des personnels intervenants auprès des personnes âgées à une meilleure communication quant à l'intérêt d'adopter une vie saine dans le but de préserver leur autonomie.

En outre, l'Etat s'est lancé dans l'expérimentation des Maisons pour l'Autonomie et l'Intégration des malades d'Alzheimer(MAIA) sur 17 sites, pilotée par la CNSA et en voiede généralisation. L'expérimentation MAIA s'inspiredu Programme de Recherches sur l'Intégration desServices pour le Maintien à l'Autonomie (PRISMA)expérimenté entre 1990 et 2005 au Québec. L'objectif était de pouvoir répondre de manière continue aux besoins des personnesâgées en situation de dépendance d'unterritoire et résoudre en particulier le problème defragmentation du système de soins et de services.

Présentée plutôt comme une boîte à outils, maisavec également des personnels dédiés à la coordinationdes situations, la MAIA apporte des éléments méthodologiques dans le but de favoriser la coordination detous les partenaires (sanitaire, médico-social, social),autour de la personne.

Au regard des différentes pistes de financement envisageables (une cinquième branche de Sécurité Sociale, un nouveau prélèvement sur la CSG, la création d'une seconde journée solidarité...), l'UNCCAS défend le principe d'un droit fondamental à l'aide à l'autonomie dont le financement reposerait essentiellement sur la solidarité nationale (autrement dit une répartition du coût sur l'ensemble de la société).

Ceci implique donc, pour elle, de limiter le recours aux assurances privées et une assiette de contribution la plus large possible.

7. Vers une culture de la prévention ?

Concernant le grand âge, l'approche française est centrée sur la prise en charge de la dépendance. Les politiques commencent juste à percevoir l'intérêt financier et social d'une démarche préventive.

Pour ce faire, il est nécessaire de développer les actions, la coordination entre les différents acteurs et les financements ainsi que de s'inscrire dans un véritable projet pour les personnes concernées.

Il y a, en effet, un enjeu de société majeur à promouvoir le bien vieillir et à retarder la perte d'autonomie.

Nous devrions aller vers une vraie « culture » de la prévention de la perte d'autonomie.

Les moyens à mettre en oeuvre seraient centrés sur l'évaluation et la détection des facteurs de risque de la dépendance, l'aménagement du domicile et plus largement des villes, ainsi que sur la lutte contre l'isolement et la désinsertion sociale des personnes âgées.

Il s'agit donc de penser un nouveau parcours de vie, afin de « donner de la vie au temps et pas seulement du temps à la vie », comme le souligne le Directeur de l'action sanitaire et sociale et des services aux personnes à la caisse centrale de la MSA, Bruno LACHESNAIE.

Une prévention efficace suppose de parvenir à toucher les personnes qui en ont le plus besoin. Or, bien souvent, ces dernières ne demandent rien. Conscientes du problème, les caisses de retraite s'organisent afin de proposer des actions communes et pour mieux mailler le territoire.

La plupart du temps, l'offre à domicile se cantonne aux actes essentiels de la vie quotidienne, sans forcément tenir compte du besoin d'épanouissement des personnes.

Dans cette optique de culture de la prévention, l'idée serait de redonner vie à leur quotidien.

C'est alors l'environnement tout entier de la personne concernée qui doit être pensé si l'on veut rendre effective une stratégie de prévention digne de ce nom.

L'UNCCAS va dans ce sens et estime qu'une politique de la prévention est indispensable.

D'après elle, la réforme autour d'un cinquième risque ne doit pas aboutir au « sacrifice de la prévention ». Les actions de prévention retardent les effets dits « invalidants » du vieillissement et sont, à long terme, autant d'économies sur les dépenses lourdes de prise en charge (médicalisation, etc.).

C'est aussi la raison pour laquelle l'UNCCAS préfère la notion « d'aide à l'autonomie » plutôt que celle, trop réductrice, de « prise en charge de la dépendance ».

B) Enjeux, limites et perspectives

1. Les enjeux

L'un des principaux enjeux d'une convergence « personnes âgées / personnes handicapées » serait que toute personne en perte d'autonomie puisse obtenir une réponse en adéquation avec ses besoins, quels que soient son âge et l'origine de sa situation de handicap.

2. Enjeux éthiques et sociétaux

Dépendance, autonomie, handicap, vieillissement sont des mots qui véhiculent des représentations, déterminent l'action et fondent nos attitudes par rapport à l'autre.

Pour Janine DUJAY-BLARET, vice-présidente du Comité National des Retraités et Personnes Agées (CNRPA) et membre de la CNSA, nous sommes toujours dépendants de quelqu'un. Le vieillissement n'est pas synonyme de handicap mais peut parfois être associé à une perte d'autonomie qui devrait être compensée par une aide directe humaine ou par une aide matérielle. La question du rapprochement du secteur de la vieillesse et du handicap n'est pas nouvelle. La loi d'orientation en faveur des personnes handicapées de 1975 n'avait pas envisagé de séparer les deux secteurs. Ce sont les questions réglementaires et financières qui ont, depuis une dizaine d'années, induit cette séparation, en posant la barrière arbitraire d'âge de 60 ans. Mais, selon elle, cela ne peut pas convenir à notre société et c'est pourquoi nous sommes obligés, à l'heure actuelle, de travailler à rapprocher les politiques relatives aux champs de la vieillesse et du handicap.

L'un des moyens pour agir sur le regard que porte notre société sur le handicap et la vieillesse serait, pour la vice-présidente, de travailler avec les médias.

Le choix de supprimer un jour férié pour financer la dépendance a suscité de vives controverses.

Paulette GUINCHARD l'estime injuste « parce qu'il ne touche pas toutes les formes de revenus ». En faisant appel à la Contribution Sociale Généralisée (CSG), on aurait plus témoigné de la solidarité de l'ensemble des couches sociales et des générations. Ce débat a manqué l'occasion de redéfinir ce qu'est profondément la Sécurité Sociale et de rappeler que le handicap, quel que soit l'âge auquel il survient, en fait partie, tout comme la maladie ou les accidents du travail.

Une nouvelle politique d'accompagnement devra également davantage fonctionner dans une logique de soutien des familles. C'est l'idée de la Députée du Doubs. En effet, elle rappelle que, de nos jours, les familles sont souvent les premières concernées par le défi du handicap, quel que soit l'âge de la personne à leur charge. Cependant, la flexibilisation du travail, la dispersion des membres de la famille et l'augmentation du nombre de familles recomposées ont durablement changé l'organisation de la vie en commun. Toute politique devra prendre en compte ces nouvelles réalités.

Il ne peut y avoir de politique de l'accompagnement sans politique de la famille et notamment sans politique pour la famille. C'est pour cela qu'il serait nécessaire que les questions liées à la dépendance et au handicap deviennent, en France, partie intégrante des politiques de la famille.

L'ancienne secrétaire d'État aux Personnes âgées va même plus loin en évoquant le souhait que cette volonté politique se manifeste à travers « un grand ministère de la Famille » qui prenne en compte tous les âges de la vie afin d'organiser la réalité sociale et médicale de nos citoyens de la naissance à la fin de la vie.

En parallèle, afind'améliorer notre système de la prise en charge, il faudrait changer le regard de la société sur la vieillesse :« Vieillir, c'est vivre, c'est vivre seul ou en famille, c'est vivre autonome ou en situation de handicap, c'est partager et participer ! ».

Nous pourrions imaginer que la généralisation éventuelle des MDA sera l'occasion d'une remise à plat, en particulier sur les territoires où les dispositifs sont absents ou alors trop compliqués.

Cependant, dans son rapport, Luc BROUSSY rappelle que guichet unique ne veut pas dire opérateur unique. Les MDA devront organiser l'animation du territoire, tout en s'appuyant sur ce qui existe déjà et qui fonctionne bien.

Chaque département risque de faire à sa façon, à moins que la loi Autonomie à venir n'harmonise le futur dispositif.

3. Enjeux économiques et financiers

La différenciation entre le handicap avant et après 60 ans a été introduite pour la première fois en janvier 1997 avec la création de la Prestation Spécifique Dépendance (PSD). En même temps que la barrière des 60 ans, le mot « dépendance », affecté de façon implicite aux personnes âgées, se trouvait introduit dans la loi.

L'objectif était alors de permettre une maîtrise de la charge pesant sur le budget face à un allongement de la vie qui risquait d'entraîner une augmentation trop importante du nombre de situations de handicap. Soulignons qu'à l'époque, ce dispositif a permis aux départements d'économiser la somme de 250 millions d'euros par an, en réduisant le montant de l'aide après 60 ans, diminuant d'autant les sommes consacrées à l'accompagnement des personnes concernées. L'Allocation Personnalisée d'Autonomiequi fut introduite en 2001 a, d'abord, repris cette barrière abolissant le recours sur succession. Or, le gouvernement JOSPIN a toujours confirmé la volonté de prévoir sa suppression et d'aller vers l'idée d'une prestation unique.

Comme nous l'avons vu, la création d'une cinquième branche de protection sociale est au coeur des débats financiers et de gouvernance.

Aujourd'hui, la PCH est largement surfinancée : les crédits ouverts par la CNSA représentant 200 à 300 % des dépenses réelles des départements.

? La montée en charge de cette prestation est loin d'être achevée. Contrairement à l'APA, elle doit financer des durées de perte d'autonomie beaucoup plus longues, pouvant aller jusqu'à une vie entière ou tout au moins plusieurs décennies. Aussi, à l'heure actuelle,au regard des difficultés quant à l'évaluation du montant des dépenses concernant la PCH aux termes de sa montée en charge, il serait faux de penser que l'enveloppe prévue par la CNSA pour son financement est disproportionnée ;

? Le financement de l'APA connaît une pression toujours plus forte, et plus généralement en ce qui concernecelui de la dépendance liée à l'âge.

Au total, la Cour des comptes évalue à 16 milliards d'euros l'effort public déjà réalisé en faveur de la prise en charge de la perte d'autonomie, ce qui représente près de 1 % du PIB.

Et cet effort devrait encore s'accentuer dans les années à venir, sous l'influence de trois facteurs :

- l'augmentation de la prévalence de la dépendance liée à l'âge : le nombre de personnes âgées en perte d'autonomie devrait augmenter en moyenne de 1 % par an jusqu'en 2040 ;

- l'amélioration de la couverture de certains besoins : des catégories de besoins restent mal prises en charge pour les personnes âgées, notamment les aides techniques. La situation pourrait s'aggraver pour d'autres types de besoins et comme les aidants familiaux se font de plus en plus rares, cela pourrait conduire à une demande accrue de prise en charge d'aidants professionnels ;

- la hausse probable des coûts de personnels : compte tenu de leur faible rémunération, les professionnels de l'aide à domicile sont aujourd'hui une denrée rare. La professionnalisation du secteur, indispensable pour rendre ces métiers plus attractifs, entraînera nécessairement une augmentation du niveau moyen des salaires.

D'après le rapport GISSEROT¹, le coût total de la prise en charge de la perte d'autonomie pour les finances publiques devrait connaître une augmentation moyenne de 4,7 % par an d'ici 2025, soit 2,5 points de plus que l'évolution spontanée des recettes actuelles. Le reste à charge net des ménages, quant à lui, pourrait augmenter de 2,7 % par an, dont seulement 1,1 % serait couvert par l'évolution du montant des pensions.

En 2009, les deux milliards d'euros rapportés par le lundi de Pentecôte, transformé en journée nationale de solidarité à la carte, n'ont représenté que 12 % des crédits de la CNSA.

La réforme de la prise en charge de la dépendance suppose en effet de nouvelles ressources.

¹« Perspectives financières de la dépendance des personnes âgées à l'horizon 2025 : prévisions et marges de choix », rapport remis par Hélène GISSEROT au ministre délégué à la Sécurité Sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, Mars 2007.

L'Association des Paralysés de France (APF) avait formulé une revendication qu'elle avait appelée reconnaissance d'un risque Autonomie, passant par un droit universel à compensation pour couvrir tous les risques liés à la perte d'autonomie. Ce droit universel impliquerait la création d'une branche « Autonomie » au sein de la Sécurité Sociale, la mise en place d'une couverture financière intégrale de tous les besoins constatés.

Les rapports BLANC et du Centre d'Analyse Stratégique vont également dans le sens d'une évolution des sources de financement pour soutenir les personnes en manque ou en perte d'autonomie quel que soit leur âge et proposent une remise à plat de l'aide sociale en établissement.

Le rapport BLANC suggère en outre d'harmoniser les règles tarifaires dans les deux champs, de poursuivre l'adaptation des référentiels et des grilles d'évaluation des capacités et des besoins des personnes et d'encourager les rapprochements, prévus par la loi de 2005, entre les MDPH et les CLIC.

Un besoin de ressources sera alors nécessaire. Selon Hélène GISSEROT, ce dernier pourrait être couvert par la croissance ou par des reploiements en matière d'assurance-maladie. Une autre solution serait d'aménager la CSG, en alignant progressivement le taux appliqué aux revenus de remplacement, notamment aux retraites, sur celui appliqué aux revenus d'activité.

Elle jugerait pertinent que le financement de la dépendance serait relié avec celui des retraites et de l'ensemble de la protection sociale.

Dans son rapport sur la dépendance, l'UNCCAS a étudié plusieurs pistes de financements possibles, compte tenu de la situation actuelle du pays.

Dans l'attente d'un système de financement pérenne, elle avance l'idée de créer un fonds unique de financements qui pourrait regrouper les enveloppes budgétaires qui existent déjàet qui seraient complétées par des financements nouveaux.

Pour rappel, les financements qui existent sont ceux des Conseils généraux, ceux propres à la CNSA et ceux de l'assurance maladie gérés par la CNSA.

Ces modes de financements complémentaires mis en place à court terme pourraient soit diminuer progressivement, de façon à prendre fin, soit s'intégrer au dispositif à long terme, ce qui viendrait baisser le niveau des cotisations salariales de la branche « Autonomie ».

4. Les limites de cette convergence...

4. 1. Nos représentations

L'une des premières limites à cette politique de convergence serait liée à nos représentations. En effet, il semble que nous soyons dans l'incapacité à sortir du concept de personnes âgées comme représentant une population homogène, obligatoirement en difficulté et en perte d'autonomie. Nous sommes, apparemment, incapables de parler simplement des personnes âgées dépendantes (même si le terme est à revoir dans le cadre des discussions liées à la convergence) et de considérer que la mise en oeuvre d'une compensation de la perte d'autonomie ne concerne que cette partie de la population des personnes âgées. Il serait donc nécessaire de relativiser la notion de personne âgée et le besoin de compensation.

Un autre frein à la convergence viendrait de cette idée reçue : les personnes âgées n'ont plus de projet de vie. Là encore, nous serions incapables de comprendre que les attentes et les besoins sont, par définition, individuels, personnalisés et donc différents... mais existants tout au moins.

Pourtant, et c'est aussi le cas chez les personnes en situation de handicap, il existe des projets de fin de vie dont le but est le confort de la personne.

4. 2. Une question politique

Au début de l'année 2012, nous avons pu observer un certain revirement négatif se traduisant par l'abandon de la politique de convergence et l'abrogation des barrières d'âge dans la Convention d'Objectifs et de Gestion (COG), signée à la fin du mois de février par l'Etat et la CNSA.

En parallèle, nous pouvons également parler de recul par rapport au fait que les MDA ne soient plus considérées comme une perspective d'évolution des MDPH.

Quant à la CNSA, elle est revenue sur l'idée d'un droit universel à une compensation personnalisée pour l'autonomie.

D'après le document rapportant les faits de la journée du 20 mars 2012 consacrée à la question du rapprochement des politiques d'autonomie en direction des personnes âgées et handicapées à l'INSET d'Angers, nous sommes en train d'assister aujourd'hui à une politique qui avance à petits pas et un renoncement à une ambition nationale et politique forte. D'autant plus que l'absence de réflexion au niveau national risque d'empêcher que nous puissions adapter un cadre légal réglementaire.

Nous avons évoqué précédemment la forte implication du Département dans cette politique de rapprochement : il y a, en effet, un réel décalage entre échelon national et local.

L'année 2006 voit la signature d'un rapport par la CNSA stipulant qu'il est nécessaire de travailler à un rapprochement des deux champs. Le rapport GISSEROT de mars 2007 et celui de Paul BLANC de juillet 2007 viennent pourtant la contredire en prétendant qu'un mélange entre personnes âgées et handicapées est impossible.

C'est alors que la CNSA propose un droit universel à compensation pour le maintien de l'autonomie dans les gestes de la vie quotidienne et dans la participation à la vie sociale quels que soient l'origine du handicap et l'âge de la personne concernée.

En 2008, le rapport du Sénat va dans le sens de l'impossibilité d'une convergence, en évoquant des divergences de problèmes et des enjeux financiers.

Puis, d'après le rapport ROSSO-DEBORD, en 2010, nous ne devrions légiférer que pour les personnes âgées, alors que celui du Sénat (janvier 2011) était plus modéré à ce sujet.

En novembre 2011, le président de la République avait dit qu'il réformerait la dépendance, mais son discours ne tenait alors pas un mot au sujet de la convergence.

L'une des questions que nous pourrions nous poser aujourd'hui serait de savoir si nous sommes face à une accélération de la centralisation ou dans une recentralisation de l'Etat au niveau des régions.

Quant à Florence WEBER, si elle considère que la convergence se réalise déjà peut-être à bas bruit, elle pense que cette dernière nécessitera une décision politique afin de pouvoir sortir les deux populations des sentiers historiques différents dans lesquels ils se trouvent actuellement.

La place des associations n'est pas sans importance : s'affirmant dans le débat politique, elles peuvent jouer un rôle déterminant. Elles mobilisent les ressources médiatiques et symboliques à leur disposition, par la publication de guides, de plateformes, en rencontrant des candidats...

Il s'agit donc d'un sujet politiquement sensible, amenant parfois à un clivage entre chacune des forces politiques en présence, ne leur permettant pas toujours de se différencier du parti concurrent.

Un point sombre resterait néanmoins à soulever au sujet de la loi du 11 février 2005 : celui de la compréhension de l'approche voulue par le législateur et particulièrement de sa mise en oeuvre effective par les MDPH.

4. 3. Financement

Par ailleurs, la question du financement peut également représenter une limite à ce rapprochement des deux politiques.

Les personnes handicapées craignent que cela ne joue en leur défaveur, étant donné le nombre plus important de la population des personnes âgées. Ces premiers redoutent un nivellement par le bas des prestations qui leur sont actuellement offertes, ajouté à une peur que les gens ne fassent l'amalgame entre les deux publics.

Mais la loi a strictement défini les financements respectifs destinés aux personnes handicapées ou âgées : la CNSA ne peut transférer les enveloppes financières d'un secteur à l'autre. De ce fait, ni l'une ni l'autre des deux populations n'a donc à craindre d'être spoliée.

Il est vrai qu'à moyen et long termes, compte tenu des prévisions démographiques, il convient d'anticiper la progression prévisible du coût du risque dépendance. Or, il est très difficile d'anticiper avec des ressources publiques et cette difficulté est accrue par l'importance de la dette publique (à la fin du 1er trimestre 2013, elle s'établissait à 1 870,3 milliards d'euros, soit 91,7% du PIB).

En 2009, 1,1 million de personnes âgées percevaient l'APA pour un montant moyen de 406 euros à domicile et de 307 euros en établissement.

Dans le même temps, 71 000 personnes percevaient la PCH pour un montant moyen de 980 euros.

- les titulaires de l'APA sont quinze fois plus nombreux que les titulaires de la PCH ;

- la PCH est quant à elle d'un montant moyen près de trois fois supérieur à l'APA, le montant des plans d'aide n'étant pas plafonné et le « ticket modérateur » beaucoup plus faible ;

- aligner demain l'APA sur le niveau de la PCH coûterait donc entre 5 et 8 milliards d'euros à nombre constant de bénéficiaires.

Des données qui laissent penser que cette convergence serait presque irréaliste.

Monica YUNES, Directrice du CLIC des Portes de l'Essonne et membre de l'association des coordinateurs de CLIC, a d'ailleurs exprimé son « malaise », lors de la journée du 20 mars 2012 consacrée au thème du rapprochement entre les champs relatifs aux personnes âgées et handicapées, quant au fait que l'idée de rationalisation de la dépense publique primait bien souvent sur le bien-être de la population au sein des dialogues initiés en vue d'une convergence.

5. Un droit individuel équitable

Selon Bernard ENNUYER, Directeur d'un service à domicile et docteur en sociologie, si la convergence se résume à mettre les personnes âgées et les personnes handicapées « dans le même sac », ne faisant alors plus de distinctions entre elles, la convergence serait synonyme d'aberration. En outre, l'un des enjeux clé est de garantir au citoyen, âgé ou handicapé, un droit individuel collectivement équitable. Or, l'attribution de l'APA montre que « la politique gérontologique et du handicap revient à légaliser l'inéquité en France ». Il serait donc nécessaire d'instaurer une régulation... c'est, pour lui, le rôle de la CNSA.

En effet, cette caisse, présentée par les pouvoirs publics comme une nouvelle branche de la protection sociale, tout en introduisant un nouveau mode de gouvernance impliquant les organisations oeuvrant auprès des personnes âgées et handicapées, n'a répondu, pour certains, que partiellement à cette définition et s'apparente encore davantage à un fonds de collecte de financements issus de la solidarité nationale.

Assurer la cohérence de l'offre de service et éviter de doubler un certain nombre de dispositifs : si tel est l'enjeu soulevé par la question du rapprochement entre les institutions des deux mondes du grand âge et du handicap, l'idée peut toutefois être nuancée.

Il est vrai que nous pourrions nous demander si une convergence complète, autrement dit un dispositif unique de compensation, serait une réponse totalement adéquate.

Certes, la barrière de l'âge ne semble pas pertinente pour fonder une différence de traitement entre personnes âgées et handicapées, mais cette distinction est néanmoins admissible pour d'autres raisons, plus fondamentales, liées à la différence objective de situation de ces deux publics.

S'agissant des personnes âgées, le dispositif de prise en charge doit tenir compte du fait que la dépendance liée à l'âge est un horizon prévisible pour tous. Cela justifie de laisser à la charge des intéressés et de leur famille une part, éventuellement importante, des frais entraînés par la perte d'autonomie : on se situe alors dans un cadre où la prévoyance, individuelle ou collective, peut et même doit avoir sa place.

Par ailleurs, si l'on considère le plan de l'évaluation des besoins, on constate des situations relativement homogènes en termes de pathologies et donc de besoins à compenser. Cela justifie, cette fois-ci, le recours à une approche synthétique. De plus, la question de la prise en charge des personnes dépendantes doit être évaluée au regard de leur rapport au temps : l'enjeu de la prise en charge n'est pas de permettre la réalisation d'un projet de vie, mais simplement d'assurer une qualité de vie, pour la personne et pour sa famille. La dimension d'aide aux aidants étant particulièrement importante pour les personnes âgées.

À l'inverse, la prise en charge des personnes handicapées repose sur l'idée que le handicap est un malheur « rare », imprévisible qui justifie une compensation aussi intégrale que possible par la solidarité nationale, afin de rétablir une forme d'égalité des chances.

La question de l'évaluation des besoins de compensation est plus complexe que dans le cas des personnes âgées, le handicap étant par définition multiforme et difficilement réductible à une seule grille de lecture. Chaque situation individuelle exige des solutions personnalisées, d'autant plus que l'objectif de la compensation est de permettre la réalisation d'un projet de vie et la participation de tous en tant que citoyen.

Au final, la différenciation entre la compensation de la perte d'autonomie des personnes âgées et la compensation des conséquences du handicap reste fondée et il est légitime que le risque le plus rare - le handicap - soit intégralement solvabilisé alors que les risques courants - la dépendance liée à l'âge - soient, au moins en partie, pris en charge à travers une forme de prévoyance, individuelle ou collective.

La convergence ne doit pas être synonyme de confusion. Patrick GOHET, président du Conseil national consultatif des personnes handicapées (CNCPH), évoque que la personne handicapée a une valeur égale à celle de n'importe quel citoyen. Pour lui, il faut aller au-delà de la solidarité, relation asymétrique entre celui qui en a besoin et celui qui l'apporte ; il faut être dans la justice, dans l'égalité des droits.

Mais les besoins sont différents. En ce qui concerne la personne âgée, il s'agit, je le cite, de « perpétuer un acquis en s'adaptant et éviter le risque de rupture avec ce qui a été » ; pour la personne handicapée, il s'agit d'acquérir un état dans la société qui soit l'égal de celui des autres, sans risque de recul.

Par ailleurs, nous constatons que la politique relative aux personnes âgées renvoie à un saupoudrage hésitant de mesures empiriques ; pour le handicap, ce saupoudrage a prévalu pendant une vingtaine d'années.

Il faut aujourd'hui redéfinir la notion de justice sociale et un traitement inégal de personnes différentes ne signifie pas forcément injustice.

Dans cette optique, l'UNIOPSS préconise l'adoptiond'une loi permettant la mise en oeuvre par étape du droit universel à l'autonomie.

Cette loi fixerait les principes pouvant inspirer immédiatement la réforme de la dépendance des personnes âgées et à moyen terme l'ouverture aux personnes handicapées.

- la construction de la prestation à partir du besoin d'autonomie et du projet de vie de chacun ;

- la place majoritaire de la solidarité nationale dans le financement du régime ;

- une gouvernance de la CNSA faisant appel aux collectivités territoriales et au monde associatif de la solidarité.

3. Les perspectives

3. 1. Gouvernement et volonté politique

Pour qu'il y ait possibilité de convergence, il faut nécessairement une forte volonté politique.

Début septembre 2012, Michèle DELAUNAY, la ministre en charge des personnes âgées, a annoncé que la réforme sur la dépendance devrait donner lieu à une loi entrant en vigueur au début de l'année 2014. Cette dernière souhaite une vision globale de l'avancée en âge, autrement dit de la sortie de la vie professionnelle à la fin de la vie.

Le partenariat pour l'autonomie serait une piste intéressante et un mode innovant de financement. La régulation de l'offre d'accueil reste, quant à elle, un sujet majeur. En effet, le secteur médico-social compte plus de 1,5 million de lits, et les besoins en construction et en restructuration sont évalués à plus de 5 milliards d'euros.

Ces besoins sont considérables et ne peuvent être satisfaits à l'aide des seuls dispositifs habituels de financement. L'urgence d'une réponse adaptée, la complexité liée à une évolution médicale forte dans ce secteur nécessiterait le recours à des modalités de financement qui sont précisément celles que permet le contrat de partenariat. C'est ce qui a été fait dans le secteur hospitalier dans le cadre du Plan Hôpital 2007 et 2012.

Compte tenu des objectifs du Décret relatif à la procédure d'appel à projet dans le secteur médico- social, le recours au contrat de partenariat devrait permettre de répondre aux besoins d'équipements prioritaires. La démarche peut trouver son application dans les procédures prévues pour les projets innovants ou expérimentaux, soit au niveau régional, soit au niveau national.

Elle s'appuierait sur l'utilisation du contrat de partenariat à même d'apporter à cette mission d'intérêt général, les compétences du secteur privé, ses capacités de financement, dans le cadre d'un appel d'offre et d'un engagement contrôlé de la performance. En effet, le Partenariat Public Privé (PPP) répond à six exigences : la mise en concurrence, la gestion contractualisée, le partage des risques par les financeurs, la maîtrise des coûts, la mesure de la performance et l'étalement du coût d'investissement dans le temps.

Avec la réforme sur la dépendance, la société s'apprête à relever des défis d'ordre majeur : coûts élevés des soins et de l'hébergement, soutien aux aidants, prévention...

Afin de limiter les besoins financiers, le gouvernement va mettre l'accent sur la prévention et l'adaptation des logements, cela permettra aux personnes âgées de vieillir dans de meilleures conditions. Il est également important de penser aux aidants, en prévoyant notamment une réduction du reste à charge supporté par les familles.

Mais, malgré ces mesures, les Français seront mis à contribution. Les points positifs à avancer seraient que le vieillissement de la population va créer de nouveaux besoins, soutenir la demande d'entreprises et entraîner la création de dizaines de milliers d'emplois.

Un chantier qui s'avère quelque peu urgent. Si nous nous penchons sur les chiffres relatifs à la dépendance, nous constatons qu'un tiers des Français auront plus de 60 ans en 2035, dont 1,7 million de personnes âgées dépendantes (soit 50 % de plus qu'en 2010).

Nous disposons d'autres données : il manquerait en moyenne entre 350 et 500 euros pour faire face aux dépenses d'hébergement ; 4,3 millions de personnes aident un proche dépendant (dont un tiers décède avant) ; les dépenses liées à la perte d'autonomie s'élèvent à 34 milliards d'euros chaque année et, d'ici à 2040, ce besoin est estimé à 10 milliards d'euros supplémentaires par an.

Michèle DELAUNAY souhaite que les aides publiques soient davantage orientées vers ceux qui en ont le plus besoin.

En outre, des expérimentations visant à la création de gérontopôles ont été initiées. Sur le modèle des cancéropôles, ces pôles visant à coordonner l'ensemble des acteurs, des moyens, des financements, des recherches et des actions de formation ; l'expérimentation de gérontopôles a été approuvée par l'Etat en avril 2007 sur le territoire de compétences du CHU de Toulouse.

Cependant, là encore, nous assistons à une sorte de cloisonnement des deux dispositifs.

À travers le souhait du gouvernement de vouloir faire de la « dépendance » un sujet prioritaire de son action, le PPP et les gérontopôlesseraient des initiatives et des dispositifs qui pourraient répondre aussi bien aux exigences de coordination et d'efficacité qu'aux contraintes budgétaires qu'il est nécessaire d'anticiper, afin de répondre au mieux aux besoins actuels et à venir en matière de dépendance.

Quant au sujet des personnes handicapées vieillissantes, l'obligation de s'adapter à l'accueil représente également un poids pourles établissements du secteur relatif aux personnes âgées. Il est impossibled'exclure, dans un certain nombre de cas, la solution d'un accueil en EHPAD.

De plus, dans la mesure où le vieillissement intervient souvent de façon plus précoce chez les personnes handicapées, ce public est, la plupart du temps, en moyenne plus jeune que lepublic classique des EHPAD. De ce fait, les établissements devraient être contraints à mettre en oeuvre des politiques d'animation adaptées.

Pour finir, dans la perspective du vieillissement des aidants familiaux, il serait également utile d'envisager le développement d'unités d'accueil parents-enfants, pour préserver les liens familiaux des personnes handicapées.

3. 2. La création d'une prestation unique

Comme nous l'avons dit précédemment, l'article 13 de la loi du 11 février 2005 prévoyait un élargissement de la PCH aux personnes âgées de plus de 60 ans et ce, dans un objectif de cinq ans.

La question se pose alors quant à la façon dont il est possible d'envisager la perte d'autonomie des personnes handicapées et des personnes âgées dépendantes de la même manière et, ainsi, instaurer une prestation de compensation unique.

Fusionner l'APA et la PCH relève d'un objectif ancien, dont la mise en place d'un « cinquième risque » devrait permettre la réalisation.

Des étudiants de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique en ont fait le thème d'un mémoire l'année dernière. D'après leurs recherches, les deux prestations présentent des différences qui conduiraient à distinguer la prise en charge entre les personnes âgées dépendantes et les personnes handicapées. Mais elles révèlent aussi qu'une convergence est possible, notamment au regard des ressemblances quant aux besoins des publics concernés. C'est à travers une analyse de terrain qu'il a été constaté une prise en compte des similitudes par les acteurs aboutissant au développement d'une culture commune dans la prise en charge de la perte d'autonomie, en mettant en place des méthodes et des outils partagés.

Toutefois, l'idée reste à nuancer. L'étude menée à ce sujet montre certaines résistances, certains obstacles, tout au moins à court terme, quant à la fusion de l'APA et de la PCH. En effet, des réponses spécifiques sont à apporter à chacun des deux publics. Une prise en charge unifiée de la perte d'autonomie est rendue difficile de par des aspects techniques et les enjeux apparaissent plus forts, notamment d'un point de vue financier, en ce qui concerne l'APA.

Leurs travaux les ont menés à penser que des objectifs plus modestes seraient à envisager, afin de répondre de manière efficiente à l'enjeu soulevé par la dépendance.

De ce fait, une convergence ciblée à travers la revalorisation de l'APA doit être opérée mais tout en maintenant cet effort de complémentarité entre outils et méthodes.

Il faut alors poursuivre le débat sur la mise en place d'un cinquième risque, à travers une organisation et des logiques restant à arbitrer.

Selon l'UNIOPSS, il serait nécessaire d'ériger cette nouvelle prestation universelle. Elle permettrait de tourner définitivement le dos au régime assistantiel des prestations d'aide sociale dont l'APA et la PCH n'étaient jamais parvenues à s'extraire.

Pour ce faire, elle préconise la création d'un cinquième risque, dont la gestion serait confiée à la CNSA.

Celle-ci a, comme nous l'avons déjà dit, prouver sa capacité à piloter des politiques publiques tout en réussissant à associer les acteurs les plus concernés à leur mise en oeuvre.

3. 3. Une cinquième branche de Sécurité Sociale

Le médecin et professeur émérite de santé publique, Jean-Claude HENRARDse révèle être un excellent connaisseur de l'aide à l'autonomie et de ses enjeux. Il a travaillé des dizaines d'années sur ces questions, publiant de nombreuses études et travaux au sein de l'Institut fédératif et interdisciplinaire "Santé, Vieillissement, Société".

Depuis 2006, il partage ses réflexions et ses propositions au sein du collectif « Une société pour tous les âges » ainsi que le collectif "Pour un vrai 5e risque".

La création d'un cinquième risque de Sécurité Sociale serait-elle alors une réponse à la perte d'autonomie ?

Il s'agirait de répondre aux attentes, aux besoins de la population ciblée, de définir le périmètre du risque, le prévenir (intégration dans la vie sociale, adaptation de l'habitat, accessibilité)...

Les études traduisent que les enjeux financiers sont accessibles de 0,5 à 0,9 points de PIB d'ici 20 ans.

- Les flux financiers nationaux (selon lui, la CNSA pourrait devenir cette cinquième branche)

- Le référent professionnel pour les situations complexes de besoins d'aides et de soins.

L'UNCCAS, dans son rapport sur la dépendance, s'est également penchée sur la question.

Pour elle, au regard du vieillissement de la population, la perte d'autonomie constitue, aujourd'hui, plus qu'un risque social. En effet, contrairement à la maladie, aux accidents du travail ou à l'invalidité, la perte d'autonomie est un état de fait qui concernera tout le monde, de façon directe ou indirecte.

Selon l'UNCCAS, sa prise en charge nécessite alors de trouver des financements « pérennes et fléchés ».

La prise en charge de la perte d'autonomie s'intègre d'autant plus pleinement dans les principes ayant présidé à la mise en place de la Sécurité Sociale au lendemain de la Seconde Guerre Mondiale : le préambule de la Constitution de 1946 impose, en effet, de garantir la dignité, la protection sociale et la sécurité sociale à tout être humain en prenant en compte sa situation, son état physique ou mental et son âge (annexe 5).

L'UNCCAS préconise donc l'assurance du financement de la perte d'autonomie par la création d'une cinquième branche de Sécurité Sociale qui serait « modernisée », aux côtés des quatre branches existantes et dont le financement relèverait principalement d'apports contributifs ainsi que par la solidarité nationale, comme nous l'avons évoqué précédemment, afin de venir en aide aux plus démunis.

3. 4. Une autre évaluation de la perte d'autonomie

Le Docteur Jean-Pierre JERECZEK, diplômé de Géronto-Psychiatrie et président du CLIC d'Hénin / Carvin a mené, il y a quelques années, lorsqu'il suivait ses études à l'Université Paris-VI, une enquête comparative sur la grilleAGGIR (Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources) et la grille DAD (DisabilityAssessment of Dementia).

L'espérance de vie sans handicap augmentant, il n'en demeure pas moins que la fin de vie sera invalidée par une perte d'autonomie induite par une pathologie médicale, avec des conséquences sociales ou l'inverse.

Rappelons que la perte d'autonomie est évaluée par les services de l'APA à l'aide de la grille AGGIR.

Dans cette évaluation de la perte d`autonomie, Jean-Pierre JERECZEK s'est alors posé la question de savoir s'il était possible d'améliorer la coordination de notre prise en charge médico-administrative.

Il serait nécessaire, d'après lui, d'effectuer une évaluation au service de la personne.

Le but serait de pallier à un état de dépendance de celle-ci, afin de lui redonner l'autonomie au sens de liberté de choix de critères de vie (nous pouvons nous rapporter à la définition, page 7), de lui donner la maîtrise sur le monde extérieur.

Il serait alors pertinent d'utiliser ces grilles dans un esprit de complémentarité.

La grille AGGIR a pour but de fixer le montant de l'aide financière pour mettre en place les aides à domicile.

- sous-évaluative des pathologies psychiatriques en général et des états démentiels en particulier.

La grille DAD, quant à elle, n'a pas pour but de fixer le montant de l'aide financière pour mettre en place les aides à domicile.

Elle met en évidence l'incapacité de « faire » (la possibilité de faire) et le« vouloir faire »(la volonté de faire).

La grille DAD reprend des variables contenues dans la grille AGGIR, soit des activités de la vie quotidienne (hygiène, habillage, continence, alimentation)et des activités instrumentales de la vie quotidienne (usage du téléphone, travaux ménagers, utilisation des moyens de transport, gestion de ses biens) auxquelles s'ajoutent les sorties, le courrier, les loisirs (40 variables au total) (annexe 6).

Elle va non seulement s'intéresser à la performance effective (le « faire ») de ces variables mais aussi à leur initiation, leur planification et leur organisation (le « vouloir faire »),avec comme finalité la définition de la perte d'autonomie de la personne ou plus exactement, ce que le Docteur nomme « l'évaluation de l'incapacité fonctionnelle » : ce que peut faireactuellementet ce que fait effectivement le patient.

La DAD est remplie au cours d'un entretien avec l'aidant principal, il dure une dizaine de minutes.

Après avoir fait l'analyse de l'usage combiné de la grille AGGIR et de la grille DAD, ce spécialiste en Géronto-Psychiatrie en est venu à plusieurs conclusions.

En effet, elle permet de mieux définir le classement en GIR de la personne en perte d'autonomie en analysant le « faire » et le « vouloir faire » de la personne, alors que la grille AGGIR n'analyse que la capacité de « faire ».

Il va plus loin, en préconisant, à l'emploi de ces deux grilles, l'ajout de l'usage du NPI (Neuro-PsychiatricInvotory) afin de ne pas méconnaître les troubles psycho-comportementaux, d'évaluer le fardeau d'aidant ainsi que l'isolement de la personne.

Selon lui, la perte d'autonomie ne peut pas être résumée symboliquement à un chiffre en GIRouà un pourcentage d'autonomie. Elle concerne des personnes nécessitant un plan d'aide individualisé coordonné. C'est pourquoi il ne faut pas appréhender la perte d'autonomie sous l'angle de l'incapacité, invalidant la personne (vision « négative »: ne fait pas), mais bien l'appréhender sous l'angle de la personne invalidée par la perte de capacité, ou plus exactement par la perte de maîtrise sur le monde extérieur (vision « positive » : pourra faire avec aide).

L'aide des psychologues est dès lors indispensable et nécessaire pour cette évaluation.

Il conclut son mémoire sur l'idée qu'une prise en charge interdisciplinaire médico-psycho-sociale du type « care management » (gestion de cas individualisés) s'avère nécessaire avec redéfinition de la finalité de chaque grille d'évaluation, soit l'obtention de l'aide financière à l'aide de la cotation en GIR par la grille AGGIR et la mise en place des aides à domicile par l'usage combiné de la grille DAD (interactive aussi) avec la grille AGGIR et la fiche de coordination médico-psycho-sociale.

Il ne faut pas non plus oublier la nécessité de redéfinir les rôles de chacun et leur complémentarité dans la prise en charge globale « médico-psycho-socio-associative et administrative de la perte d'autonomie »au bénéfice de la personne et de son autonomie ; c'est-à-dire « la capacité pour tout individu de se donner des critères de vie fondés sur sa tridimensionnalité physique, psychique et symbolique ».

3. 5. Et ailleurs ?

Jean-Claude HENRARDs'est également intéressé aux différents modèles de réponses apportées en Europe face à la dépendance ou aux problèmes de santé.

Les pays au modèle "social démocrate" au nord de l'Europe impliquent les acteurs et notamment les municipalités. Celles-ci peuvent être amenées à financer les recours indus aux services hospitaliers.

Elles investissent dans les référents professionnels ou gestionnaires de cas pour les situations complexes requérant de l'aide et des soins.

Les pays à assurance sociale obligatoire comme l'Allemagne ou la France vivent plutôt des tensions sur les finances publiques, et les définitions, les outils d'évaluations, de recours aux prestations.

Les pays du sud de l'Europe, eux, s'appuient beaucoup plus sur l'engagement des familles, des aidants.

Dans pratiquement tous les pays européens, il existe une législation spécifique pour les personnes handicapées de moins de 60 / 70 ans et une législation liée à la perte d'autonomie due au vieillissement. La situation française n'a donc rien d'exceptionnel. En revanche, la tendance est plutôt au rapprochement des législations : l'Espagne a voté une loi regroupant légalement les divers dispositifs et l'Allemagne a mis en place une assurance dépendance qui fait de même.

À Bruxelles, un dispositif d'hébergement proposé depuis 1981 par le Centre Public d'Action Sociale (CPAS) est venu en réponse à l'allongement des listes d'attentes pour les maisons de retraites traditionnelles.

Le CPAS a cherché une formule susceptible de répondre à la problématique du lien social tout en permettant aux personnes de conserver leur autonomie.

L'antenne comporte des assistantes familiales, des assistantes sociales et une psychologue. Il existe une réelle collaboration avec les services de soins à domicile et une coordination des professionnels de santé est assurée, permettant ainsi une cohérence des interventions et une bonne transmission de l'information.

18 % des entreprises britanniques ont des travailleurs à temps partiel car s'occupant de personnes malades.

2,9 % : c'est la part du PIB des pays de l'OCDE qui sera consacrée aux dépenses publiques liées à la dépendance en 2050.

Chaque semaine, un tiers des aidants familiaux passent 20 heures à soutenir leur proche dépendant.

3. 6. L'aide aux aidants

Les aidants dits naturels ou informels sont les personnes non professionnelles qui viennent en aide à titre principal, pour partie ou totalement, à une autre personne dépendante de son entourage pour les activités de la vie quotidienne.

Cette aide régulière peut être prodiguée de façon permanente ou non et peut prendre plusieurs formes : soins, accompagnement à la vie sociale et au maintien à domicile, soutien psychologique, communication, etc.

Les aidants sont aussi les professionnels, du domicile et des établissements du social, du médico-social et du sanitaire qui participent au maintien à domicile de ces deux populations (aides à domicile, auxiliaires de vie, ergothérapeutes, infirmières...).

Nous l'avons vu, dans l'ensemble des pays européens, le vieillissement de la population est devenu un enjeu politique et social majeur. L'augmentation de la part des femmes sur le marché du travail, la mobilité géographique des familles, le « déficit » des aidants, posent aujourd'hui la question de la prise en charge des personnes âgées en perte d'autonomie.

Par ailleurs, le contexte de restriction budgétaire touchant la plupart des pays d'Europe rend difficile le développement de services ou de nouveaux dispositifs. Les familles sont dès lors confrontées à une diversité d'obligations, tant sur le plan personnel que professionnel.

Au regard du rôle pivot des aidants familiaux, nous comprenons que cette question soit devenue cruciale.

À l'exception des pays scandinaves, il n'y a pas, en Europe, de véritable politique en la matière répondant aux besoins et aux attentes des aidants, tout en s'insérant dans la politique globale d'aide aux personnes en perte d'autonomie.

La Suède concilie aide et travail. Le pays a investi de façon précoce (dans les années 1960 - 1970) et de façon continue dans une politique d'aide aux personnes âgées en perte d'autonomie, politique financée par l'impôt. Il a su adapter la nature de l'aide aux aidants et a mis en place une politique active de l'emploi et du travail, favorisant ainsi la mise en place de réponses adaptées aux besoins spécifiques des aidants.

L'Angleterre, quant à elle, pallie le fort déficit en services professionnels. L'intervention des aidants y est vitale : 88 % des personnes âgées dépendantes bénéficient de l'aide de quatre millions d'aidants, dont 30 % délivrent plus de 20h d'aide par semaine. Le rôle des associations y est majeur et on peut douter de la capacité des mesures mises en oeuvre par le pays afin d'offrir aux aidants un ensemble de conditions favorables leur permettant de combler le déficit en aide professionnelle.

L'Italie a recours à la main-d'oeuvre féminine immigrée. Là-bas, la responsabilité de la politique d'aide aux personnes âgées dépendantes est partagée de manière peu organisée entre l'Etat, les régions et les municipalités. Jusqu'au début des années 2000, l'aide informelle très dominante (90 %) reposait sur les familles, surtout les femmes, en raison du fort taux de cohabitation intergénérationnelle, du faible taux d'emploi féminin et de la quasi-absence de services professionnels publics. La situation a profondément évolué depuis les quinze dernières années. Des émigrants des pays de l'Est ou d'Afrique, souvent en situation illégale, sont devenus les principaux pourvoyeurs de l'aide à domicile. Depuis environ six ans, afin de mieux contrôler l'emploi de ces personnels et d'assurer une qualité minimale de l'aide, l'Etat a développé une législation visant à régulariser leur situation (octroi de permis de travail) dès lors qu'ils s'engagent à suivre une formation à la fois linguistique et professionnalisante.

L'Allemagne répond à l'augmentation du taux d'emploi des femmes. La personne âgée dépendante bénéficiaire peut choisir entre deux types de prestations, monétaire ou en nature, ou un mélange des deux, le choix du monétaire permettant de rémunérer un aidant, familial ou autre. En 2008, une réforme a augmenté le financement de l'assurance dépendance, permettant ainsi de développer l'accès au répit. Les Länder ont été dotés de nouveaux moyens de contrôle de la qualité de l'aide informelle et ont pris en charge l'information aux familles sur les dispositifs d'aide existants.

Ces exemples montrent un besoin général de développer l'aide aux aidants pour compléter l'aide professionnelle. Cette politique n'est envisageable que s'il existe un accès adéquat des personnes âgées en perte d'autonomie à des services professionnels. Elle comprend généralement des mesures qui répondent aux besoins des aidants âgés comme à ceux en âge de travailler ou en emploi. La France apparaît en position difficile en raison d'un marché de l'emploi tendu, des relations sociales au sein des entreprises dégradées, du peu de flexibilité de l'organisation du travail qui fait que les seniors, depuis une trentaine d'années, constituent une variable d'ajustement du taux d'emploi et que l'égalité des genres piétine.

En France, la politique d'aide, centrée sur les aidants Alzheimer tend à détourner la réflexion des autres publics concernés. Faire de la conciliation entre « travail » et « aide » un des axes prioritaires de la nouvelle politique d'aide aux aidants suppose une véritable refondation de la politique visant les personnes âgées dépendantes.

L'une des trois Directions de politiques publiques du Pôle des Solidarités du Conseil général du Pas-de-Calais est la DAS : Direction de l'Autonomie et de la Santé.

Son rôle consiste en l'élaboration et la mise en oeuvre des politiques départementales dans les domaines de la perte d'autonomie des personnes âgées et handicapées ainsi que de la santé.

Pour ce faire, la DAS exerce ses compétences légales (en attribuant l'APA, l'ASH et en payant la PCH) et des choix politiques volontaristes. De plus, rappelons que le Département est devenu le chef de file en matière d'action sociale et médico-sociale (par la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales).

Il est alors au coeur de divers partenariats : ARS, services de l'Etat, caisses de retraite.

Dans ce cadre, le département du Pas-de-Calais a mis en place un projet territorial de l'autonomie, concernant ses neuf territoires.

- L'organisation de l'information, de l'accueil, de l'orientation et du suivi des personnes en perte d'autonomie avec le développement progressif sur chaque territoire d'une Maison De l'Autonomie ;

- Le développement et l'organisation des réponses de répit permettant de soutenir les aidants avec le développement sur chaque territoire d'une Plateforme d'Aide aux Aidants ;

- Le développement d'une palette complète de réponses suffisantes et diversifiées, à domicile et en établissement, permettant de répondre à la variété et à l'urgence des besoins.

Les informations concernant la Plateforme d'Aide aux Aidants peuvent se résumer sous forme de tableau synthétique :

OBJECTIF	Organiser, structurer l'ensemble des formules d'aide individuelle et collective, à l'échelle d'un territoire, en vue d'améliorer la réponse à apporter à l'usager. Il s'agit d'un espace - ressources pour les aidants. Il s'agit d'une coordination et fédération d'acteurs autour de l'aide aux aidants.
CHAMPS	Personnes âgées - Personnes handicapées
PUBLICS CIBLES	?Aidants naturels, ?Aidants professionnels du domicile et des établissements du social, du médico - social et du sanitaire participant au maintien à domicile (accueil de jour, accueil temporaire, halte - répit...) ?Aidants bénévoles (associations...)
MISSIONS	?Mission 1 : accueillir, informer, orienter les aidants sur et vers les formules d'aide aux aidants Exemple : droits et prestations, offres de répit... ?Mission 2 : Ecouter, évaluer, traiter la demande et accompagner l'aidant vers la réponse d'aide ?Mission 3 : Animer localement le réseau des prestataires de répit ?Mission 4 : Mettre en oeuvre des réponses d'aide aux aidants ou aider à la mise en oeuvre de nouvelles formules
LIENS avec les Maisons de l'Autonomie ou les MAIA	La cohérence, la complémentarité doit être recherchée. La plateforme doit être un outil complémentaire et intégrée aux autres dispositifs

L'organisation de la réponse à domicile constitue un enjeu majeur du Département et de l'Etat. Le soutien à domicile est, en effet, le meilleur vecteur d'intégration de la personne handicapée ou âgée dans la vie de la cité.

Les aidants naturels ou professionnels sont des acteurs souvent essentiels au maintien à domicile. Or, l'accompagnement d'une personne âgée ou en situation de handicap a un impact incontestable sur la santé des aidants ainsi que sur leur vie sociale et professionnelle.

Les deux schémas départementaux en faveur de ces deux publics ont un objectif commun : encourager la solidarité familiale par le soutien des aidants, afin que ces derniers puissent assurer leur rôle le plus longtemps possible et dans les meilleures conditions.

Dans ce contexte, une stratégie départementale d'aide aux aidants de personnes âgées ou handicapées a été validée par les élus du Conseil général le 20 septembre 2010 (annexe 7).

- La diversification et le développement de l'offre alternative à l'hébergement permanent (accueil de jour, hébergement temporaire...) ;

- Le soutien des aidants à travers de nouvelles formules non institutionnelles de répit (halte-répit Alzheimer, café des aidants...) ;

C'est dans le cadre de ce dernier axe que Séverine VARIN, Chef de projet de la Plateforme d'Aide aux Aidants pour les territoires Lens / Liévin et Hénin / Carvin a fait appel à moi pour une mission bien spécifique : la création d'un« Guide ressources Autonomie », relatif aux champs des personnes âgées et handicapées.

Il s'agit de constituer un outil offrant plus de lisibilité et de cohérence, à destination des professionnels, afin de répondre au mieux aux besoins des usagers.

Il devrait voir le jour sous une forme informatisée, en collaboration avec la Direction de l'Information et de la Documentation, service rattaché au Conseil général.

Il s'agit d'une mission passionnante dont la nécessité est authentique et concrète.

Conclusion

À la question de savoir si une politique commune aux personnes âgées et aux personnes handicapées est nécessaire, nous ne pouvons pas répondre non de manière catégorique. Les personnes âgées ne sont pas handicapées. En revanche, il serait pertinent de fonder une politique commune relative à l'ensemble des personnes se trouvant être handicapées quel que soit leur âge. La volonté de garder son indépendance, celle de maîtriser sa vie constitue un argument majeur en faveur de cette politique de rapprochement entre les personnes en situation de dépendance et de handicap.

La société doit changer son regard sur la vieillesse, et cela prendra du temps. Des dispositifs importants, dont nous avons évoqué les pistes, sont à prendre en considération afin de faire face aux freins et aux difficultés rencontrés dans notre système actuel.

Dans cette optique, un réel besoin de solidarité nationale s'impose. Un besoin qui doit cependant faire l'objet de consensus.

Il faut dès lors reconstituer la possibilité d'avoir le même accès au droit et le même droit, quelle que soit l'origine des fragilités des uns et des autres : la convergence oblige à une vision plus universelle du droit.

Par ailleurs, en attendant une réelle convergence des politiques relatives aux personnes âgées et handicapées, ne devrions-nous pas plutôt parler de « convergences » au pluriel ?

Convergence de regard qui permette de sortir de cette coupure de la société en deux mondes distincts pour gérer des conséquences identiques.

Convergence des principes et des démarches d'évaluation des besoins respectant les attentes et les projets de chacun.

Convergence des moyens au sein d'un véritable risque de protection sociale unifié garantissant à tous une égalité de traitement.

Convergence, enfin, au niveau social dans le respect d'une égalisation des chances, non pas dans l'utopie d'une société totalement égalitaire, mais dans la perspective de permettre à chacun de demeurer au plus près de ce qu'il aurait pu être sans la perte d'autonomie.

Au-delà des enjeux que nous avons évoqués, réformer la prise en charge de la dépendance des personnes âgées et handicapées doit aussi être l'occasion d'un progrès social. Ce n'est qu'en apportant une réponse cohérente, équitable, durable et collective que nous pourrons relever ce défi.

Liste des sigles utilisés

CIF : Classification Internationale du Fonctionnement, du handicap et de la santé

DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques

UNIOPSS : Union Nationale Interfédérale des Ouvres et Organismes privés Sanitaires et Sociaux

Bibliographie

2012 - 2017, Préoccupations prioritaires et demandes de l'UNIOPSS, Personnes âgées et personnes en situation de handicap.

Le rapprochement des politiques d'autonomie en direction des personnes âgées et handicapées, INSET d'Angers, Pôle Autonomie, le 20 mars 2012, CNFPT.

Rapport d'information, en application de l'article 145 du Règlement, par la Commission des Affaires sociales, en conclusion des travaux de la mission sur la prise en charge des personnes âgées dépendantes, enregistré à la Présidence de l'Assemblée Nationale le 23 juin 2010.

Du soutien à la dépendance au soutien à l'autonomie, Les cahiers de l'ODAS, Juillet 2011.

Florence WEBER, Handicap et dépendance. Drames humains, enjeux politiques, Paris, Editions Rue d'Ulm, 2011.

Jean-Claude HENRARD, La perte d'autonomie, un nouvel enjeu de société, L'Harmattan, 2012.

Dépendance, un enjeu de solidarité nationale, Positionnement de l'UNCCAS pour un droit universel à l'aide à l'autonomie, Février 2011.

Rapport de Luc BROUSSY - L'adaptation de la société au vieillissement de sa population - Mars 2013.

Rapport d'information n° 359 (2006-2007) de M. Paul BLANC, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 3 juillet 2007.

La fusion de la PCH et de l'APA : report utile, abandon nécessaire ou recul incompréhensible ?, Mémoire d'étudiants de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique, Module interprofessionnel de santé publique, 2012.

Convergence personnes âgées / personnes handicapées, Juillet 2007, Documents Cleirppa, Cahier n°27.

La grille AGGIR sous-évalue t-elle le Groupe-Iso-Ressources en cas de déclin cognitif ?, Mémoire du Docteur Jean-Pierre JERECZEK, Diplôme universitaire de Géronto-Psychiatrie, Université Paris VI, 2008.

Annexes

Annexe 1

Annexe 2

Annexe 3

CHAPITRE III

1. Est interdite, toute discrimination fondée notamment sur le sexe, la race, la couleur, les originesethniques ou sociales, les caractéristiques génétiques, la langue, la religion ou les convictions, lesopinions politiques ou toute autre opinion, l'appartenance à une minorité nationale, la fortune, lanaissance, un handicap, l'âge ou l'orientation sexuelle.

2. Dans le domaine d'application du traité instituant la Communauté européenne et du traité surl'Union européenne, et sans préjudice des dispositions particulières desdits traités, toute discriminationfondée sur la nationalité est interdite.

L'égalité entre les hommes et les femmes doit être assurée dans tous les domaines, y compris en matièred'emploi, de travail et de rémunération.

Le principe de l'égalité n'empêche pas le maintien ou l'adoption de mesures prévoyant des avantagesspécifiques en faveur du sexe sous-représenté.

1. Les enfants ont droit à la protection et aux soins nécessaires à leur bien-être. Ils peuvent exprimerleur opinion librement. Celle-ci est prise en considération pour les sujets qui les concernent, en fonctionde leur âge et de leur maturité.

2. Dans tous les actes relatifs aux enfants, qu'ils soient accomplis par des autorités publiques ou desinstitutions privées, l'intérêt supérieur de l'enfant doit être une considération primordiale.

3. Tout enfant a le droit d'entretenir régulièrement des relations personnelles et des contacts directsavec ses deux parents, sauf si cela est contraire à son intérêt.

L'Union reconnaît et respecte le droit des personnes âgées à mener une vie digne et indépendante et àparticiper à la vie sociale et culturelle.

L'Union reconnaît et respecte le droit des personnes handicapées à bénéficier de mesures visant à assurerleur autonomie, leur intégration sociale et professionnelle et leur participation à la vie de la communauté.

Annexe 4

Loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées (1)

NOR: SANX0300217L
Version consolidée au 28 avril 2012

II.-1. Les trois premiers alinéas du I de l'article 1er de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé deviennent l'article L. 114-5 du code de l'action sociale et des familles.

III.-Les dispositions du a du 2° du I et du II du présent article sont applicables à Mayotte et dans les Terres australes et antarctiques françaises.

Dans sa décision n° 2010-2 QPC du 11 juin 2010 (NOR CSCX1015592S), le Conseil constitutionnel a déclaré contraire à la Constitution le 2 du paragraphe II de l'article 2 de la loi n° 2005-102 du 11 février 2005.

Dans les trois ans à compter de l'entrée en vigueur de la présente loi, la prestation de compensation sera étendue aux enfants handicapés. Dans un délai maximum de cinq ans, les dispositions de la présente loi opérant une distinction entre les personnes handicapées en fonction de critères d'âge en matière de compensation du handicap et de prise en charge des frais d'hébergement en établissements sociaux et médico-sociaux seront supprimées.

Annexe 5

Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946

1. Au lendemain de la victoire remportée par les peuples libres sur les régimes qui ont tenté d'asservir et de dégrader la personne humaine, le peuple français proclame à nouveau que tout être humain, sans distinction de race, de religion ni de croyance, possède des droits inaliénables et sacrés. Il réaffirme solennellement les droits et libertés de l'homme et du citoyen consacrés par la Déclaration des droits de 1789 et les principes fondamentaux reconnus par les lois de la République.

2. Il proclame, en outre, comme particulièrement nécessaires à notre temps, les principes politiques, économiques et sociaux ci-après :

3. La loi garantit à la femme, dans tous les domaines, des droits égaux à ceux de l'homme.

4. Tout homme persécuté en raison de son action en faveur de la liberté a droit d'asile sur les territoires de la République.

5. Chacun a le devoir de travailler et le droit d'obtenir un emploi. Nul ne peut être lésé, dans son travail ou son emploi, en raison de ses origines, de ses opinions ou de ses croyances.

6. Tout homme peut défendre ses droits et ses intérêts par l'action syndicale et adhérer au syndicat de son choix.

8. Tout travailleur participe, par l'intermédiaire de ses délégués, à la détermination collective des conditions de travail ainsi qu'à la gestion des entreprises.

9. Tout bien, toute entreprise, dont l'exploitation a ou acquiert les caractères d'un service public national ou d'un monopole de fait, doit devenir la propriété de la collectivité.

10. La Nation assure à l'individu et à la famille les conditions nécessaires à leur développement.

11. Elle garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs. Tout être humain qui, en raison de son âge, de son état physique ou mental, de la situation économique, se trouve dans l'incapacité de travailler a le droit d'obtenir de la collectivité des moyens convenables d'existence.

12. La Nation proclame la solidarité et l'égalité de tous les Français devant les charges qui résultent des calamités nationales.

13. La Nation garantit l'égal accès de l'enfant et de l'adulte à l'instruction, à la formation professionnelle et à la culture. L'organisation de l'enseignement public gratuit et laïque à tous les degrés est un devoir de l'Etat.

14. La République française, fidèle à ses traditions, se conforme aux règles du droit public international. Elle n'entreprendra aucune guerre dans des vues de conquête et n'emploiera jamais ses forces contre la liberté d'aucun peuple.

15. Sous réserve de réciprocité, la France consent aux limitations de souveraineté nécessaires à l'organisation et à la défense de la paix.

16. La France forme avec les peuples d'outre-mer une Union fondée sur l'égalité des droits et des devoirs, sans distinction de race ni de religion.

17. L'Union française est composée de nations et de peuples qui mettent en commun ou coordonnent leurs ressources et leurs efforts pour développer leurs civilisations respectives, accroître leur bien-être et assurer leur sécurité.

18. Fidèle à sa mission traditionnelle, la France entend conduire les peuples dont elle a pris la charge à la liberté de s'administrer eux-mêmes et de gérer démocratiquement leurs propres affaires ; écartant tout système de colonisation fondé sur l'arbitraire, elle garantit à tous l'égal accès aux fonctions publiques et l'exercice individuel ou collectif des droits et libertés proclamés ou confirmés ci-dessus.

Politiques publiques en faveur de l'autonomie. Vers une convergence "personnes à¢gées / personnes handicapées" ?

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