Memoire Online - Mortalité maternelle infra- hospitalière dans le district sanitaire de Lubumbashi. Cas des cliniques universitaires de Lubumbashi, hôpital Sendwe, hôpital SNCC, hôpital Kenya pendant l'année 2007

Au terme de notre formation dans le cadre du Diplôme d'Etudes Approfondies à l'Ecole de Santé Publique de Lubumbashi, il nous est un agréable devoir de pouvoir être reconnaissant envers tous ceux qui se sont dévoués et consentis pour notre formation.

Nous commencerons par rendre grâce à Dieu Tout-puissant pour avoir permis à ce que nous soyons retenus comme candidat cette année, pour avoir permis à ce que nous puissions bien commencer et bien terminer cette formation, et aussi pour avoir bien protégé nos familles respectives pendant notre absence.

Nous manifestons notre profonde gratitude à la direction de l'Ecole de Santé Publique et surtout à tout le corps enseignant, pour nous avoir encadré avec beaucoup de compétence et avoir mis à notre disposition le nécessaire pour notre formation ; Nous citerons de manière particulière Dr Abdon MUKALAY WA MUKALAY, Dr Faustin CHENGE MUKALENGE, et Dr Eric MUKOMENA SOMPWE, qui, au niveau de la coordination du projet, nous ont aidé à pouvoir trouver des solutions aux différents problèmes que nous avons rencontrés durant notre formation.

Nos remerciements vont également de manière particulière au Prof. Dr Prosper KALENGA MUENZE et au Dr Faustin CHENGE MUKALENGE, respectivement directeur et co-directeur de notre mémoire, pour le temps disposé et pour nous avoir guidé de mains de maître, en apportant tout le nécessaire pour la réalisation de ce travail.

Nos remerciements s'adressent également de manière spécifique à notre chère et tendre épouse Gisèle MWAKO NKAKALA, pour tous ses encouragements et son soutien permanent sur les plans spirituel, moral, psychologique et matériel pendant toute la période de notre formation.

Que nos aînés en soins de santé primaires, Dr ZEPHY LIBOTE L.MD, MPH, Dr Bruno BINDAMBA S.MD, MPH, Dr Théo BONG'U B. MD, MPH, Dr Bosco NGOSSE S.MD, MPH, Dr Eugène NZONZA M., Dr Simon NDOMBE MD, MPH, Dr Jean - Robert LIKOFATA E. MD, MPH, pour tout ce qu'ils nous ont appris et aussi pour leur encouragement et motivation à notre endroit, trouvent ici l'expression de notre profonde gratitude.

Nous pensons également à tous nos confrères et consoeurs de L'ECC /51^ème CEUM, pour leur soutien et réconfort permanent, avec une pensée pieuse à Dr Marie-Jeanne NYAMETE, que le Seigneur a retiré à notre affection confraternelle pendant notre formation. Que son âme repose en paix.

Nous ne saurons conclure cette partie, sans avoir une pensée particulière à tous les 31 collègues de promotion avec qui nous avons suivi cette formation à savoir Drs Rex BANZA, Cléo BANZA, José ILUKU, Berthys INDEBE, Guy KONGOLO, Ghislain MAKAN, Aimé Larissa MAPATANO, Esther MONAMUNDI, Vinnie MWANZA, Paul MUCHAPA, Cécile WATU, Sylvain KONGOLO, Joachim NDANU, Stéphane TSHIMANGA, Doudou TUBAYA, Jean KAYEMBE, Collard MADIKA, Blaise KALENGA, Marie Albert TSHIZEMBA, Delord NDJIBU, Bienvenu MUNGA, Sabin ILUNGA, Patricia MUHUNGA, Elie NDOBA, Elie TWITE, Franck FWAMBA, Giscard NDARABU, Julien CHERUGA, Alice MUTEKWA, Guillaume NGOIE, Com. Gustave NGOIE, pour tout le soutien mutuel dont nous avons tous fait preuve.

Que Dieu bénisse tous ceux qui, de loin ou de près, ont contribué à cette formation.

LISTE DES ABREVIATIONS.

RESUME.

La RD Congo est parmi les pays africains ayant un ratio et un taux de mortalité maternelle au-dessus de la moyenne africaine. Un décès maternel n'est pas un événement isolé mais plutôt l'aboutissement d'un processus.

Bien d'indicateurs permettent d'évaluer l'état de santé d'une population et la mortalité maternelle (intra hospitalière) est celui qui a été étudié dans notre travail.

Cette étude vise à déterminer le ratio, les proportions et leurs fréquences respectives, en établissant les associations avec leurs facteurs, dans chaque structure (C.U.L., SENDWE, SNCC, KENYA).

Il s'agit d'une étude descriptive transversale incluant 9977 accouchements pour 10 décès maternels au cours de l'année 2007 et retenus sur base de la revue documentaire et appuyée par un audit médical.

L'âge moyen des femmes décédées était de 29 ans (écart-type 5,6151).La distance moyenne était de 8 Km (E-T 3,3665, KCC 14, 3750, p=0,1566). Le RMMIH est de 82 décès pour 100.000 NV, avec un taux de 0,08. La moyenne de la parité était de 4 ,2 (E-T 3,1552), avec 50 % de grandes multipares (5 et plus), et la gestité 5,5 (E-T 3,5668), avec 40 % de multigestes (6 et plus). Les hémorragies génitales ont représenté 60 % des cas (p=0,06, KCC 3,1250). 90% ont suivi les CPN qui ont constitué la seule association hautement significative avec les causes des décès maternels. La moyenne de l'intervalle de temps de prise en charge était de 8,5 minutes (E-T 3,4400). 90% ont été référées (KCC 10,00, p=0,067). Le personnel était qualifié à 100%.

Nous pensons que les résultas obtenus dans cette étude, permettront de comprendre l'importance de l'organisation des services, non seulement dans une structure hospitalière, mais aussi dans un service et surtout dans un système de santé, tout en sachant que les conditions environnementales d'accouchement influent aussi sur l'issue de la grossesse.

CHAPITRE I. INTRODUCTION.

1.1. GENERALITES

Le décès maternel se définit comme le décès d'une femme survenu au cours de la grossesse, au moment de l'accouchement, ou dans les 42 jours après sa terminaison, qu'elle qu'en soient la durée et la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu'elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite (Bullough et Graham ,2004).

La mort maternelle est une tragédie (Bohoussou et Coll., 1992), et constitue un triple fléau. Elle est dramatique pour la famille (qui se disloque après le décès de la femme), inacceptable pour le corps médical (puisqu'il existe des moyens obstétricaux pour sauver les mères), et inadmissible pour la société (mourir en donnant la vie). Les techniques obstétricales efficaces permettant de sauver les mères sont pratiquées dans les pays en développement depuis plusieurs années. Malheureusement, elles ne sont disponibles que dans les grands hôpitaux dont l'accès est limité à une frange très faible de la population : les hôpitaux sont situés dans les grands centres urbains, les moyens pour évacuer les femmes à problème sont limités, les routes sont en mauvais état, etc.

Relativement aux services de santé, la connaissance des circonstances entourant le décès maternel en rapport avec la prise en charge, tel que représenté dans le cadre d'analyse suivant (Figure 1), permet d'améliorer les pratiques des soins obstétricaux et d'identifier les priorités d'intervention (meilleure connaissance des causes et des facteurs contributifs, mise en évidence des défauts de qualité des soins et des dysfonctionnements du système).

Fig.1. CADRE D'ANALYSE DE LA MORTALITE MATERNELLE. (S : Adapté de Thaddeus et Maine,1994).

Cette pratique dite « audit des décès maternels » permet de réduire le nombre des décès maternels, lorsqu'elle est pratiquée par le personnel chargé des soins (Kodio, 2002).

La forte mortalité maternelle est liée en grande partie à l'insuffisance de la couverture sanitaire. Le déficit important en interventions obstétricales majeures pour indications maternelles indiquent une faible accessibilité à un service hospitalier capable de fournir une prestation comme la césarienne (Anonyme, 2005).

Par ailleurs, les complications liées à la grossesse et à l'accouchement provoquent chaque année dans le monde le décès de plus de 500.000 femmes et laissent à de nombreuses autres des séquelles graves qu'elles gardent toute leur vie(Langfeld et Curtin ,2003 ).Pourtant, dès la création de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), il a été porté une part importante des efforts sur la santé maternelle et infantile en définissant notamment les grandes interventions pour une maternité sans risque (OMS, 1999) notamment :

- L'accès à des soins obstétricaux essentiels en cas d'urgence ; L'OMD relatif à ce point consiste à améliorer la santé maternelle. La cible est de réduire de trois quarts, entre 1990 et 2015, le taux de mortalité maternelle. Les indicateurs sont le taux de mortalité maternelle et la proportion d'accouchements assistés par du personnel de santé qualifié.

Cependant, à l'instar de la mortalité infantile, les causes de la mortalité et de la morbidité maternelles, comme indicateurs de la santé maternelle, sont bien connues à savoir : l'hémorragie (25%) ; les infections (15%) ; l'avortement dans des conditions insalubres (13%) ; les troubles d'hypertension artérielle (12%) ; l'arrêt de progression du travail (8%). En Afrique subsaharienne, le VIH/sida, le paludisme et l'anémie sont également des causes sous-jacentes des décès maternels (Anonyme, 2005).

La mortalité maternelle est une mesure importante de la santé des femmes et donne une indication de la performance des systèmes de santé. Cependant, la surveillance des progrès réalisés s'avère problématique car la mortalité maternelle est difficile à mesurer, notamment dans les pays en développement où les systèmes d'information sanitaire et d'enregistrement des données démographiques sont insuffisants (Abouzahr et Wardlaw, 2001). Outre les études menées ça et là, on a lié la mortalité maternelle à deux facteurs principaux: l'accès à des soins prénataux de qualité et, l'assistance pendant l'accouchement par un personnel qualifié (Dujardin ,2005).

L'analyse de faisabilité d'une enquête repose sur trois études distinctes : une revue des cas de décès maternels ; une estimation de la part des décès maternels (HGR) et une évaluation des réactions des principaux acteurs (Dumont et Coll., 2002)

Il est donc d'une importance majeure de procéder à une analyse des causes telles que détaillées dans les schémas ci-dessous :

Fig.3. ANALYSE CAUSALE DU DECES MATERNEL RELATIVE A LA MAUVAISE PRISE EN CHARGE A LA PERIPHERIE

Fig. 4. ANALYSE CAUSALE DU DECES MATERNEL RELATIVE A LA PARTURIENTE ET LA PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE.

La majorité des morts maternelles pourraient être évitées si la condition des femmes était améliorée et les services de soins de santé en plus grand nombre, y compris les centres de planning familial et les services d'orientation. La participation des obstétriciens et des gynécologues à la mobilisation et au soutien technique, à la fois à titre individuel et par le biais de leur société nationale, est nécessaire pour garantir une maternité sans risque et la santé des femmes. L'objectif n'est pas seulement de réduire le taux de mortalité liée à la maternité, mais aussi de s'assurer que la mère et le nouveau-né sont en bonne santé pendant la grossesse et après.

Les éléments essentiels d'une maternité sans risque sont : une éducation communautaire ; des soins et des conseils prénatals, y compris la promotion de la nutrition maternelle; une aide compétente pendant l'accouchement; la gestion des complications liées à l'avortement; les soins suite à un avortement; des services dûment équipés pour mettre un terme à une grossesse lorsque l'avortement est légal; des conseils, des informations et des services en matière de planification familiale; et des services d'éducation en matière de santé génésique destinés aux adolescents.

La santé maternelle est un problème à multiples facettes qui a des racines psychologiques et culturelles. Il n'y a aucune solution simple ou unique au problème; les soins de santé des femmes doivent plutôt être adressés aux niveaux multiples et dans les divers secteurs de la société. Les femmes ont le droit à une maternité sans risque. (Luthra, 2008).

Par conséquent, les autorités politico-administratives (décideurs politiques), les managers des soins de santé ainsi que les prestataires,les organismes d'appui et de contrôle(O.A.C), la communauté et également la cible (femmes enceintes), constituant tous des détenteurs d'enjeux, devraient recevoir l'information nécessaire sur l'importance de mettre en place une politique sanitaire à la hauteur de la résolution de la majeure partie des problèmes posés sur le plan sanitaire et spécifiquement sur les soins obstétricaux dans le sens d'avoir accès aux CPN et soins du post-partum ainsi que d'accoucher en milieu décent. Les schémas et figures qui suivent en donnent une meilleure lumière.

Couverture des besoins obstétricaux nécessitant des interventions majeures

Bloc opératoire fonctionnel, matériel de réanimation, kits d'urgence, système de référence et de contre référence fonctionnel, ambulance, agréments

Compétence technique et motivation des acteurs : Prestataires qualifiés et

Interventions obstétricales majeures à faire pour indications maternelles absolues

DEFICITS en interventions obstétricales majeures pour indications maternelles absolues

Fig.7. REPRESENTATION GRAPHIQUE DU CONCEPT DES BESOINS OBSTETRICAUX NON COUVERTS.

1.2. ETAT DE LA QUESTION.

De tous les indicateurs de la santé, la mortalité maternelle est de loin celui qui manifeste les disparités les plus extrêmes à l'échelle mondiale. Son rapport serait de plus de 20 fois plus élevé dans les pays en développement que dans les pays développés, soit 440 décès contre 20 décès pour 100.000 naissances vivantes, avec une estimation de 99 % des décès se produisant dans les pays en développement (Kahlt et Guillaume,2004 ; Curtin, 2003). Et pour faciliter l'identification des décès maternels dans les situations où la cause de la mort n'est pas correctement attribuée, une nouvelle catégorie a été créée dans la classification des maladies (10^ème édition) : le décès associé à la grossesse, se définissant comme étant la mort d'une femme pendant sa grossesse ou dans les 42 jours suivant la fin de la grossesse, quelle qu'en soit la cause (OMS, 2004 ; OMS, 2005).

D'une façon générale, le taux de mortalité maternelle reste supérieur à 100 pour 100.000 naissances vivantes dans la majorité des pays en développement, avec, dans la plupart des pays industrialisés, un taux inférieur à 50 décès pour 100.000 naissances vivantes, tel est le cas de la Scandinavie, des Etats-Unis, de Hong Kong, de Singapour, etc., où le taux est largement inférieur à 10 décès pour 100.000 naissances vivantes (Van Lerberghe, De Brouwere., 2001).

Eu égard à la question dans les pays du tiers monde, des études ont montré que plusieurs facteurs ont été incriminés dans ce grand problème de santé publique à savoir :la pauvreté , l' insuffisance des services de santé , leur inaccessibilité ou simplement leur répartition inadéquate sur l'ensemble du territoire, ainsi qu'une mauvaise distribution de l'instruction et de l'information ,responsables de l'ignorance sur le planning familial, avec comme conséquence une augmentation du taux de fécondité , certains facteurs ethnoculturels relatifs au mariage précoce et à la maternité nombreuse .Tous ces phénomènes socio-économiques et ethnoculturels complexes diffèrent selon les milieux : la ville, le milieu semi rural et le milieu rural (Diallo et coll. .,1998).

L'étude menée il y a quelques années a montré que plusieurs efforts ont été déployés pour améliorer la santé maternelle et se sont traduits par une légère diminution du risque de décès suite à une grossesse ou un accouchement.Par contre, bien que cela ait été le cas, le nombre des cas de décès avait augmenté en raison de l'accroissement du nombre de grossesses : beaucoup plus de grossesses non désirées et non planifiées (Patrick, 2001). Il faut relever la disponibilité des services de planning familial, des soins primaires liés à la maternité, des soins obstétricaux en cas des complications, ainsi que la nécessité de développer le système d'information périnatale, afin de mieux suivre l'évolution de certains indicateurs de la santé des mères et des enfants. (Campbell, 2001 ; Anonyme, 2008).

Les taux de mortalité maternelle n'ayant pas évolué au cours des dernières années et restant supérieurs à ceux des pays scandinaves, incitent à préconiser une politique active d'amélioration des soins obstétricaux pour la mère (Anonyme, 2008).

Les détenteurs d'enjeux, tels que représentés ci-dessus (fig.5), ont tous une grande part de responsabilité dans l'amélioration des soins et la réduction de la mortalité maternelle.

1.3. INTERET DU SUJET.

Bien que la mortalité maternelle soit une valeur difficilement mesurable, des études sont tout de même réalisées à travers le monde pour essayer d'avoir une certaine image sur l'ampleur des cas de décès maternels.

L'intérêt de cette étude se justifie par le fait que le problème touche un groupe cible très vulnérable. En outre, le concept des besoins obstétricaux non couverts (B.O.N.C.) (cfr fig.1 et 2), est novateur et est adopté par la politique sanitaire actuelle du pays. Dans les pays à forte mortalité maternelle, les décideurs politiques et les prestataires de soins ne sont pas toujours conscients de l'importance de ces besoins, ni des possibilités réelles d'améliorer les choses (UON Network, 2005). Une des caractéristiques de la RDC, est son taux élevé et le ratio de mortalité maternelle est passé de 850 décès pour 100.000 NV en 1985 à 1289 décès pour 100.000 NV en 2001, ce qui correspond à 36.000 femmes qui meurent chaque année en couche (Anonyme, juin 2006) .Les données susmentionnées démontrent la nécessité d'une meilleure organisation des services en périphérie et en milieu urbain.

Comme l'indique la politique nationale en matière de santé de la reproduction (R.D.Congo) : " une femme ne devrait pas perdre sa vie en donnant la vie et un enfant ne devrait pas mourir en venant au monde pour des causes évitables ". (OMS, 2003).

Plusieurs femmes meurent en donnant la vie. Cette situation est vécue sur l'ensemble du territoire, mais particulièrement en zone rurale.

Nous pensons qu'il est opportun d'agir car la situation des femmes se dégrade davantage bien que des efforts aient été fournis pour améliorer la condition féminine et aussi rendre accessibles, disponibles, acceptables, efficaces et efficients les services sanitaires en faveur des femmes et des enfants.

Cette étude contribuera à la vulgarisation de cette technique d'évaluation au niveau opérationnel de notre système de santé et induira des pratiques d'auto évaluation permettant aux acteurs d'apporter des corrections aux problèmes rencontrés dans la mise en oeuvre de la stratégie nationale de la maternité à moindre risque.

1.4. PROBLEMATIQUE

Dans les pays en développement, les femmes contribuent pour près de 75 % de la production alimentaire et constituent moins du tiers de la masse salariale de ces pays. C'est le groupe qui est le plus touché par la pauvreté. Elle n'est pas impliquée dans la gestion du revenu familial et son accès est limité à l'instruction et aux soins modernes. La conséquence est son exposition aux grossesses multiples, rapprochées, précoces ou tardives (Traoré ,2003).

Il est à relever que la mortalité maternelle est l' un des principaux indicateurs sanitaires qui fait apparaître la différence entre les pays et est une mesure essentielle bien que complexe de l'état de santé général et du niveau de développement d'un pays (Meynentec,2007).

La situation sanitaire de la femme congolaise (Congo-Kinshasa) est essentiellement caractérisée par une malnutrition qui influence une perturbation de plusieurs phénomènes physiologiques, et de nombreuses incapacités liées à l'accouchement par le fait qu'elle est exposée aux grossesses trop nombreuses (> 7), aux grossesses trop rapprochées (< 2 ans), aux grossesses survenant trop tôt (< 20 ans), et aux grossesses survenant trop tard (> 35ans) (MiniSantérdc, 2004).

En somme, il est difficile d'évaluer la mortalité maternelle pour différentes raisons : une mort maternelle est un événement quelque peu fréquent, et aussi les décès maternels tendent à être sous rapportés et/ou mal classifiés même dans les pays où les enregistrements sont satisfaisants. L'absence des données fiables dans les services de statistique et un système de surveillance adapté posent des problèmes dans la compréhension de ce phénomène. La plupart des données concernant l'incidence et les caractéristiques de la morbidité à l'origine de ces taux élevés sont extrêmement rares. Le taux de mortalité maternelle ainsi que le ratio en RDC, comme ailleurs dans la plupart des pays en développement sont le reflet d'une absence de politique efficiente en ce domaine ; politique basée sur les résultats d'une étude attentive de cet indicateur (Mbay, 2006).

Au total, la marginalisation de la femme, sa culture ainsi que son état sanitaire influent beaucoup sur la mortalité maternelle autour de laquelle un bon nombre de composantes devraient être mises en jeu pour lutter contre elle, et pouvoir assurer la perpétuation de l'espèce.

I.5. HYPOTHESES DE RECHERCHE

L'importance de la mortalité maternelle pourrait s'expliquer en partie par la théorie des TROIS RETARDS ainsi que celle des QUATRE TROP avec une forte proportion des besoins obstétricaux non couverts (BONC) ,définissant le fait que dans le domaine de la santé maternelle, un décès est la preuve qu'un besoin ou plusieurs, selon les cas, n'a pas ou n'ont pas été couverts et que la priorité est accordée ainsi aux interventions qui peuvent sauver la vie de la mère et du foetus.Nous pensons que l'insuffisance des ressources,tant humaines,matérielles, temporelles que financières, et cela selon les parties concernées, justifierait la faible couverture en intervention obstétricale majeure pour indication maternelle absolue dans le district sanitaire de Lubumbashi.

Les éléments gravitant autour de la femme enceinte lui permettant d'assurer une bonne santé, peuvent être fortement liés ou non à l'issue fatale de la grossesse.

1.6. OBJECTIFS.

1.6.1. Objectif général.

La présente étude vise à s'imprégner des valeurs relatives à la mortalité maternelle selon les différentes variables dans le district sanitaire de Lubumbashi, et particulièrement aux Cliniques Universitaires de Lubumbashi, à l'hôpital provincial général de référence Jason Sendwe, à l'hôpital général de la SNCC/Lubumbashi, et celui de la Kenya, afin d'améliorer la prise en charge et l'état de santé de la population, et de manière spécifique, celui des femmes enceintes et des accouchées.

1.6.2. Objectifs spécifiques.

Ø Décrire la distribution et la fréquence des décès maternels dans chacune des structures sanitaires ;

Ø Evaluer les proportions respectives de mortalité maternelle dans chacune des structures sanitaires ;

Ø Déterminer des associations éventuelles entre les facteurs (variables retenues), et les différents cas de décès maternels rapportés ;

1.7. Subdivision du travail.

Conformément aux règles de la rédaction scientifique médicale (Kalenga, 2006), notre travail est subdivisé en cinq parties à savoir :

CHAPITRE II. MATERIEL ET METHODES.

2.1. MATERIEL.

Une étude aussi importante que celle-ci, de par le fait qu'un seul cas de décès maternel constitue un problème majeur pour la population, ne peut se trouver réalisée et donner des résultats fiables que sur base des éléments ci-après :

2.1.1. Population d'étude.

La population d'étude est constituée des accouchements qui ont été enregistrés au courant de l'année d'étude, à savoir 2007, et desquels on a relevé les cas de décès maternels identifiés et rapportés par les différentes structures sanitaires retenues, tout en signifiant que par manque de certaines données, nous avons retenu dans cette étude, les cas pour lesquels la fiche des CPN, le partogramme, ainsi que la fiche de suivi du post-partum, étaient correctement remplis.

2.1.2. Cadre d'étude

L'étude a été menée en République Démocratique du Congo, dans la province du Katanga, la ville de Lubumbashi, le district sanitaire du même nom.

Les sites retenus sont les Cliniques Universitaires de Lubumbashi, l'hôpital Jason SENDWE, l'hôpital de la société Nationale des Chemins de fer de Lubumbashi, et l'hôpital général de Référence de La Kenya.

Le choix porté sur ces différentes structures médicales résulte du fait de la grande fréquentation de ces dernières par les malades, la fréquence des décès maternels, ainsi que l'idée de connaître l'essentiel sur l'organisation des services (prestations des services, qualités des soins, utilisation des services, etc.) dans ces différentes formations médicales.

Bien entendu, il a été impérieux de tenir informé les différents responsables de toutes ces structures, afin non seulement d'avoir libre parcours dans ces dernières, mais aussi et surtout de pouvoir tenir informé le personnel sur l'enquête à réaliser dans le but de l'obtention des éléments fiables, qui pourront nous permettre d'obtenir des données réelles sur le niveau des connaissances, des attitudes des professionnels de santé, en rapport avec les décès maternels.

2.1.3. Documents.

Les données et informations relatives à cette étude ont été collectées dans la revue documentaire reprenant les registres, dossiers et fiches des femmes accouchées enregistrées tout au long de l'année d'étude, dans ces formations médicales, et desquels nous avons ressorti les cas de décès maternels enregistrés au cours de la même année.

2.2. METHODES.

2.2.1. Type d'étude.

Il s'agit dans ce travail d' une étude descriptive transversale selon la stratégie d'enquête CAP (connaisssances, attitudes et pratiques) incluant au départ les accouchements ayant eu lieu en 2007 dans toutes ces formations sanitaires et desquels nous avons tirés les cas des décès maternels enregistrés.

Afin de mieux définir et cibler les réels problèmes liés à la mortalité maternelle, nous avons conçu le cadre d'analyse ci-dessus, inspiré de celui de Thaddeus et Maine(1994) , reprenant de manière liée et par rapport aux soins et services , les différentes caractéristiques des services à savoir la disponibilité,l'acceptabilité, l'accessibilité et l'efficacité-efficience,qui conduiraient les femmes enceintes à des complications si elles ne sont pas observées ;ensuite les facteurs relatifs à la pathologie gravidique, aux antécédents obstétricaux, et les antécédents pathologiques ; la théorie des « quatre TROP » impliquant des complications pouvant aboutir à des cas de décès maternel, et le tout faisant intervenir les CPN pour éviter les complications. D'autre part, la notion des « 3 RETARDS », subissant l'effet des soins obstétricaux d'urgence, afin d'éviter le décès maternel. Plusieurs méthodes permettent de recueillir les données recherchées.Les exemples incluent la collecte et l'analyse des données en examinant les registres. L'audit maternel et périnatal est un exemple parmi tant d'autres, qui combine les deux méthodes : l'examen des registres et les entrevues. Il peut être efficace pour l'investigation des décès et autres issues adverses de la grossesse.

Une fiche de collecte des données a été conçue pour la circonstance et des questions préétablies en français pourront servir d'outils de collecte des suppléments d'informations qui porteront sur les connaissances, les attitudes et les pratiques des personnels soignants, ainsi que les femmes enceintes en rapport avec les décès maternels. Ces questions seront posées de manière très spontanée pour les cas qui demanderont des informations supplémentaires afin d'éviter des erreurs qui conduisent dans ce contexte aux biais de mesure ou d'informations. (Nsiala, 2007).

2.2.2. Echantillonnage.

Nous nous sommes basés sur les données recueillies et étalées sur les douze mois de l'année 2007 pour un nombre de décès spécifique à chaque formation. Les fiches, les registres d'accouchement et les fiches d'audit des décès ont constitué la principale source des données. Leur dépouillement était manuellement réalisé avec des rubriques relatives aux renseignements généraux, aux antécédents obstétricaux, à la distance séparant leur domicile à la structure des soins, au type d'accouchement s'il avait eu lieu, aux causes du décès (directes ou indirectes), ainsi qu'aux déterminants liés au troisième retard.

Vu l'importance de l'étude, nous avons procédé à un échantillonnage non probabiliste exhaustif de sorte qu'on puisse définir une probabilité de sélection pour chaque cas (élément, décès) de la population (accouchées de 2007) (Monga, 2007), expliquant au mieux le fait que nous sommes intervenu activement en mettant au point cette procédure de sélection destinée à mieux assurer la représentativité de l'échantillon de manière plus précise (Sumba, 2007).

Nous avons relevé les cas d'accouchement (N) ayant eu lieu dans ces quatre formations en 2007, et de ces différentes populations, avons tiré les cas des décès maternels (n) séparément au cours de la même année.

Il est à signifier qu'il a été retenu comme décès maternel tous les cas répondant à la définition de Bullough et Graham (2004). Les décès relevés et même retenus sont ceux résultant des causes directes et indirectes, impliquant le fait que les directes résultent des complications obstétricales ,et les indirectes, d'une maladie préexistante ou d'une affection apparue au cours de la grossesse, sans qu'elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse (OMS, 1975 ; Bullough et Graham ,2004) , les décès maternels étant différents des décès à la maternité ( Altilia et coll.,2005) .

La mortalité maternelle est un cas particulier de mortalité mais qui est représenté comme un ratio et qui s'applique aux conditions ci-haut évoquées. Le ratio de mortalité maternelle est donc exprimé par le nombre de décès dus à la grossesse + le nombre de décès dus à l'accouchement ou survenus dans les 42 jours après l'accouchement, au cours d'une année donnée sur le nombre des naissances vivantes au cours de la même année et les résultats sont exprimés pour 100.000 naissances vivantes (Mapatano, 2008), et le taux des décès maternel, exprimé par le nombre de décès maternels au cours d'une période donnée, sur le nombre total des femmes de 15-49 ans ayant accouché au courant de la même période(Betran,2001).

2.2.3. Analyse statistique.

2.2.3.1. Outil informatique d'analyse.

La saisie, l'encodage et l'analyse des données ont été effectués à l'aide du logiciel EPI INFO version 3.3.2. La présentation des variables qualitatives et quantitatives a pu être réalisée à l'aide du logiciel Excel 2003.

2.2.3.2. Variables étudiées.

Les sites d'enquêtes et l'âge du sujet ont été les 2 variables sur lesquelles nous nous sommes attardés pour identifier nos cas.

Le troisième retard étant l'un des plus grands facteurs favorisants de la mortalité maternelle, a fait l'objet d'une analyse statistique sur base des éléments suivants : équipement adéquat, dialogue entre prestataire et utilisatrice des soins, bonne capacité du personnel technique, disponibilité des médicaments, présence du personnel au désir d'une femme enceinte, incitation financière auprès des concernées.

L'accessibilité a été analysée relativement à la distance séparant le lieu d'habitation de la concernée et la structure hospitalière qui l'a reçue.

Cette variable a été analysée sur le fait de connaître la distribution des femmes décédées selon qu'il s'agissait d'un accouchement dystocique ou eutocique.

De manière générale, les causes de décès maternels sont multiples et les catégories retenues étaient les suivantes : rupture utérine, hémorragie génitale, éclampsie, septicémie puerpérale, et une regroupant les causes indirectes.

Cette variable a été retenue pour savoir si le contenu des consultations prénatales permet de discriminer les femmes présentant un risque plus élevé de celles ayant un risque faible (Kodio,2002) et définir le nombre de femmes décédées ayant tout de même suivi les C.P.N.

Avec la « provenance à domicile », la « référence » constitue également une catégorie dans le mode d'admission de la gestante ou de la parturiente dans la structure sanitaire.

Les éléments pris en considération sont l'heure d'arrivée de la parturiente ou de la gestante et l'heure du début de sa prise en charge.

La multiparité étant un facteur contributif très important dans la mortalité maternelle, cette variable a été étudiée pour savoir s'il y avait un impact sur la mortalité maternelle dans notre étude.

Le nombre de grossesse allant de pair avec la parité, la variable a été étudiée pour en connaître l'association avec la mortalité maternelle dans notre étude.

La description de l'échantillon a été faite grâce aux statistiques descriptives usuelles permettant de rechercher le ratio, les proportions, le p, ainsi que l'Intervalle de confiance.

Cette analyse de précision a relevé le ratio par structure sanitaire d'abord et standardisé ensuite, desquels ont découlé les différentes proportions à comparer et ressortissant du ratio par structure sur le ratio standardisé.

Pour un seuil de signification de 5%, nous attendons une différence de proportion incluse entre 10 et 20% entre structure sanitaire.L'interprétation statistique nous a mené à rechercher si le p est significatif (<0.05), ou non significatif (>0.05).

CHAPITRE III. RESULTATS.

3.1. DESCRIPTION DE L'ECHANTILLON.

9977 cas d'accouchements ont été pris en compte dans cette étude avec 1908 accouchements pour l'hôpital général de la Kenya, 5736 pour l'hôpital Jason Sendwe, 1938 pour les Cliniques Universitaires de Lubumbashi et 395 pour l'hôpital de la Société Nationale des Chemins de fer du Congo. De tous ces cas, il a été respectivement relevé 1 cas de décès maternel et 26 cas de MIU, 8 cas de décès maternel et 169 cas de MIU, 1 cas de décès maternel et 29 cas de MIU, et enfin, aucun cas de décès maternel et 7 cas de MIU.

3.2. ANALYSES UNIVARIEES.

3.2.1. Caractéristiques de l'échantillon.

3.2.1.1.Caractéristiques socio-démographiques.

L'âge moyen de toutes les femmes décédées était de 29 ans avec un écart-type 5,9151. Le minimum était de 22 ans et le maximum était de 39 ans (figure 8.), avec un pourcentage élevé de celles ayant 22 (20%), 26 (20%) et 30 ans (20%).

La distribution des femmes décédées selon la distance s'est faite de la manière suivante (Tableaux I et II.) avec une moyenne de 8 Km et un écart-type de 3,3665.

Tableau I. Distribution des femmes décédées selon la distance (en Km).


DISTANCE en Km	CUL	KENYA	SENDWE	TOTAL	%	IC à 95%


5	0	0	3	3	30	6,7 - 65,2
6	0	0	2	2	20	2,5 - 55,6
8	0	0	1	1	10	0,3 - 44,5
9	0	1	1	2	20	2,5 - 55,6
12	1	0	0	1	10	0,3 - 44,5
15	0	0	1	1	10	0,3 - 44,5

TOTAL	1	1	8	10	100

Par rapport aux structures proprement dites, la fréquence estimée des nombres des cas relativement à la distance spécifique est représentée dans le tableau ci-dessous :

Tableau II. Distribution et proportions des femmes décédées selon la distance - Km et par structure.


STRUCTURE+NOMBRE DE CAS		DISTANCE en Km	POURCENTAGE


SENDWE	3 cas	5	37,50
	2 cas	6	25,00
	1 cas	8	12,50
	1 cas	9	12,50
	1 cas	15	12,50
CUL	1 cas	12	100
KENYA	1 cas	9	100

Dans cette analyse, le Khi carré calculé est de 14, 3750, le degré de liberté de 10 et avec une probabilité (p) qui équivaut à 0,1566, ce qui est largement supérieur au seuil de signification retenu de 5% (0,05).

3.2.1.2. Caractéristiques des décès.

Pour un total de 9977 accouchements enregistrés en 2007 dans l'ensemble de ces quatre structures hospitalières, 231 enfants mort-nés ont été enregistrés, 9746 naissances vivantes, 10 cas de décès maternels, pour un ratio de mortalité maternelle intra hospitalière de 82 décès pour 100.000 naissances vivantes, et une proportion de 0.08

Le taux de létalité obtenu de ces structures dans l'ensemble est de 0,01 (1 %).

La population de Sendwe étant plus élevée, nous avons trouvé le nombre de létalité standard équivalant à 80 décès pour 100.000 NV. Les résultats des trois autres institutions réunies ont donné 20 décès pour 100.000 NV.

Le nombre de décès attendus trouvé à Sendwe est de 6,4 et dans les autres structures de 0,4. Le rapport standard de mortalité obtenu est de 1,25 et dans les autres structures de 5. Ceci prouve qu'il y a beaucoup plus de cas de décès dans les autres structures qu'à Sendwe. De toutes les femmes décédées (10) et par rapport au moment du décès, 1 est décédée avant l'accouchement soit 10 %, et 9 sont décédées après l'accouchement soit 90 %.

3.2.1.3. Caractéristiques obstétricales.

Colonne : proportion des décès maternels par cause : hémorragies, septicémie, autres causes

Le tableau ci-dessous illustre la distribution des décès maternels par cause et par structure, avec un Khi carré calculé de 3,1250, une probabilité de 0,5371 et un degré de liberté équivalant à 4.

Année	Structure	Causes des décès			Décès mat.
		Hém.génit.	Infect.puerp.	Autres
2007

	SENDWE	5	1	2	8
	CUL	1	0	0	1
	SNCC	0	0	0	0
	KENYA	0	0	1	1
	Total	6	1	3	10

1 femme décédée, soit 10 %, n'a pas suivi les CPN, avec IC à 95 %, de [0,3 % à 44,5 %], et 9 autres, soit 90 % ont suivi les CPN, avec un IC à 95 %, de [55,4 % à 99,7 %].

La distribution par structure a montré qu'à l'hôpital Sendwe, 100 % des femmes décédées ont suivi les CPN, aux Cliniques universitaires 100 % de ces femmes ont également suivi les CPN, et enfin à l'hôpital de la Kenya, 100 % des femmes décédées, n'ont pas suivi les CPN. Le Khi carré calculé était de 10,0000, le degré de liberté de 2 et la probabilité de 0,0067.

CPN	CUL	KENYA	SENDWE	TOTAL

Oui	1	0	8	9
Non	0	1	0	1

Total	1	1	8	10

Parmi les femmes décédées n'ayant pas suivi les CPN, 1 femme, soit 100 %, est décédée de cause non identifiée, par contre, parmi celles ayant suivi les CPN, 2 soit 22,2 % sont décédées de causes non identifiées, 6 soit 66,7 % sont décédées d'hémorragie génitale, et 1 soit 11,1 % est décédée de septicémie perpuérale.

De toutes les femmes décédées de causes non identifiées, 1 soit 33,3 % n'a pas suivi les CPN et 2 soit 66,7 % ont suivi les CPN ; Par rapport aux hémorragies génitales, 6 soit 100 % ont suivi les CPN, et en rapport avec les septicémies puerpérales, 1 soit 100 % ont suivi les CPN.

Le Khi carré calculé était de 2,5926, le degré de liberté 2, et la probabilité de 0,2735.

	Autres causes	Hémorragie génitale	Septicémie puerpérale

CPN +
	2 (66,7 %)	6 (100 %)	1 (100 %)
CPN -
	1 (33,3 %)	0	0

Total	3 (100 %)	6 (100 %)	1 (100 %)

3.2.1.4. Caractéristiques temporaires.

Le tableau ci-dessous illustre la distribution des cas de décès maternels selon l'intervalle de temps de prise en charge par structure.

Tableau VI. Distribution des décès selon l'intervalle de temps de prise en charge par structure.

Temps	CUL	Kenya	Sendwe	Total
en minute

5	0	0	3	3
6	0	0	1	1
7	1	0	0	1
10	0	1	2	3
12	0	0	1	1
15	0	0	1	1

TOTAL	1	1	8	10

Le Khi carré calculé était de 12, 5000, le degré de liberté de 10, et la probabilité de 0,2530.

Les proportions des décès selon l'intervalle de temps de prise en charge par structure ainsi que la distribution en pourcentage pour l'ensemble des décès selon l'intervalle de temps de prise en charge sont illustrés dans le tableau et la figure ci-après :

Tableau VII. Proportions des décès selon le temps de prise en charge par structure.

TEMPS min	CUL %	KENYA %	SENDWE %	TOTAL %

5	0	0	100	100
6	0	0	100	100
7	100	0	0	100
10	0,00	33,30	67	100
12	0	0	100	100
15	0	0	100	100

La moyenne de temps de prise en charge était de 8,5 minutes, avec un écart type de 3,4400.

Prises dans l'ensemble, les proportions des décès selon l'intervalle de temps de prise en charge, ont été les suivantes :

Figure 11. Distribution pour l'ensemble des décès selon l'intervalle de temps de prise en charge.

3.2.1.5. Références.

Le tableau ci-dessous relève les différentes références ou non des femmes avant leur décès ainsi que leurs proportions respectives.


Référence	CUL	KENYA	SENDWE	SNCC	TOTAL


NON	0	1 (100 %)	0	0	1

OUI	1 (100 %)	0	8 (100 %)	0	9

TOTAL	1(100%)	1(100%)	8(100%)	0	10

Par rapport à la taille de l'échantillon, 1 cas n'a pas été référé, soit 10 % ,avec un intervalle de 0,3% à 44,5%, et 9 cas ont été référés, soit 90 %, avec un intervalle de 55,5% à 99,7%.

Relativement aux cas non référés, le seul cas de l'hôpital de la Kenya a représenté 100 % ; Les cas référés, 100 %, ont été répartis comme suit : Cliniques Universitaires, 1 cas soit 11,1 %, et L'hôpital Sendwe, 8 cas, ont représenté 88,9 %.

3.2.1.6. Compétence du personnel soignant.

Le seul cas de décès maternel enregistré dans cette structure a été reçu et pris en charge par un personnel qualifié qui a représenté une proportion de 100 %.

Les huit cas de décès maternel enregistrés dans cette structure ont été reçu et pris en charge par un personnel qualifié qui a représenté une proportion de 100 %.

Les 10 cas de décès maternel enregistrés dans l'ensemble de ces structures ont représenté 100 %, et répartis comme suit :

3.2.1.7. Parité.

Toutes les femmes décédées avaient un antécédent de parité ; la moyenne était de 4,2, un écart-type de 3,1552, un minimum de 1 et un maximum de 11. La distribution de ces dernières est illustrée dans le tableau ci-après :

Parité	Fréquence	Proportion %	IC à 95 %

1	3	30	6,7 - 65,2
2	1	10	0,3 - 44,5
4	1	10	0,3 - 44,5
5	2	20	2,5 - 55,6
6	2	20	2,5 - 55,6
11	1	10	0,3 - 44,5


Total	10	100	0

3.2.1.8. Gestité.

Toutes les femmes décédées avaient un antécédent relatif à la gestité ; la moyenne était de 5,5, un écart-type de 3,5668, un minimum de 2 et un maximum de 12. La distribution de ces dernières est illustrée dans le tableau ci-après :


Gestité	Fréquence	Proportion %	IC à 95 %

2	2	20	2,5 - 55,6
3	2	20	2,5 - 55,6
4	1	10	0,3 - 44,5
5	1	10	0,3 - 44,5
6	1	10	0,3 - 44,5
7	1	10	0,3 - 44,5
11	1	10	0,3 - 44,5
12	1	10	0,3 - 44,5


Total	10	100	0

3.3. ANALYSES BIVARIEES : ETUDES DES ASSOCIATIONS.

3.3.1. Association Causes des décès et qualification du personnel.

Bien que tout le personnel des différentes structures était qualifié, les hémorragies génitales ont représenté 100 % par rapport à elles-mêmes et 60 % par rapport à l'ensemble des causes, les septicémies puerpérales 100 % par rapport à elles-mêmes et 10 % par rapport à l'ensemble des causes, et les autres causes 100 % par rapport à elles-mêmes, et 30 % par rapport à l'ensemble des causes. Le tableau ci-dessous en donne les détails.

Tableau XI. Proportion des causes des décès par rapport à la qualification du personnel.


Qualification	Autres causes	Hémorragies génitales	Sept. Puerp	Total


OUI	3 (100 % ; 30 %)	6 (100% ; 60%)	1 (100% ; 10%)	10(100%)


Total	3 (100%)	6 (100%)	1 (100%)	10

N.B.: Bleu : colonne (ensemble des causes), Rouge : ligne (spécifique aux causes).

3.3.2. Association Intervalle de temps de prise en charge et causes des décès.

La distribution des cas de décès par rapport aux causes et à l'intervalle de temps de prise en charge de la parturiente a montré les résultats suivants , avec un Khi carré de 8,3333, un degré de liberté de 12, et une probabilité de 0,7586 :

Tableau XII. Distribution des décès par rapport aux causes et à l'intervalle de temps de PEC

Int. de temps min	Causes des décès

	Autres causes	Hémorragies génitales	Septicémie puerpérale	Total


5	0	1	0	1
6	0	1	0	1
7	1	0	0	1
9	0	1	0	1
10	1	2	1	4
12	0	1	0	1
15	1	0	0	1


Total	3	6	1	10

Les décès par rapport à l'intervalle de temps de prise en charge, ont représenté les proportions reprises dans le tableau ci-dessous :

Tableau XIII. Proportion des décès par rapport à l'intervalle de temps de PEC.

Int. de temps min	Causes des décès %

	Autres causes %	Hémorragies génitales%	Septicémie puerpérale%	Total %


5	0	100	0	100
6	0	100	0	100
7	100	0	0	100
9	0	100	0	100
10	25	50	25	100
12	100	0	0	100
15	0	100	0	100

Les décès, pris de manière spécifique, et par rapport à l'intervalle de temps de prise en charge ont représenté les proportions suivantes :

Tableau XIV. Proportions des décès (spécifiques) par rapport à l'intervalle de temps de PEC.

Int.de temps	causes des décès %

	Autres causes %	Hémorragies génitales %	Septicémies puerpérales %

5	0	16,7	0
6	0	16,7	0
7	33,3	0	0
9	0	16,7	0
10	33,3	33,3	100
12	33,3	0	0
15	0	16,7	0

Total %	100	100	100

3.3.3. Association des références aux causes des décès maternels.

Les différentes causes des décès, par rapport aux cas de référence ont donné les résultats suivants :

Tableau XV. Répartition des causes des décès par rapport aux références.


Références	causes des décès %			Total

	Autres causes	Hémorragies génitales	Septicémies puerpérales

OUI	1	0	0	1
NON	2	6	1	9


Total	3	6	1	10

Cette association donne un Khi carré de 2,5926, un degré de liberté de 2 et une probabilité de 0,2735.

Les différentes causes des décès maternels, prises de manière spécifique, et par rapport aux références ayant eu lieu, ont représenté respectivement, les proportions suivantes :

Tableau XVI .Proportions des décès (spécifiques) par rapport aux références (+).

Références	causes des décès %			Total %

	Autres causes %	Hémorragies génitales %	Septicémies puerpérales %


OUI	2 (22,2 %)	6 (66,7 %)	1 (11,1 %)	9 (100 %)


Total	2 (22,2 %)	6 (66,7 %)	1 (11,1 %)	9 (100 %)

Les différentes causes des décès maternels, prises de manière spécifique, et par rapport aux références n'ayant pas eu lieu, ont représenté respectivement, les proportions suivantes :

Tableau XVII. Proportions des décès (spécifiques) par rapport aux références ( ? ).

Références	causes des décès %			Total %

	Autres causes	Hémorragies génitales	Septicémies puerpérales


NON	1 (100 %)	0	0	1 (100%)


Total	1 (100%)	0	0	1 (100 %)

3.3.4. Association de la parité aux causes de décès.

La parité des femmes décédées prises selon les causes des décès ont donné la distribution et les proportions suivantes avec un Khi carré de 14,1667, un degré de liberté de 10, et une probabilité de 0,1655 :

Tableau XVIII. Distribution et proportion de la parité selon les causes des décès.


Parité	Autres causes	Hémorragies génitales	Septicémie puerpérale	Total


1	0	3 (100 %)	0	3 (100%)
2	0	1 (100%)	0	1 (100%)
4	1 (100%)	0	0	1 (100%)
5	0	1 (50%)	1 (50 %)	2 (100%)
6	2 (100%)	0	0	2 (100%)
11	0	1 (100%)	0	1 (100%)

Total	3 (30%)	6 (60%)	1 (10%)	10 (100%)

La parité des femmes décédées prises selon la spécificité des causes, ont donné la distribution et les proportions suivantes :

Tableau XIX. Distribution et proportion de la parité selon la spécificité des causes.


Parité	Autres causes	Hémorragies génitales	Septicémie puerpérale	Total


1	0	3 (50 %)	0	3 (30%)
2	0	1 (16,7%)	0	1 (10%)
4	1 (33,3%)	0	0	1 (10%)
5	0	1 (16,7%)	1 (100 %)	2 (20%)
6	2 (66,7%)	0	0	2 (20%)
11	0	1 (16,7%)	0	1 (10%)

Total	3 (100%)	6 (100%)	1 (100%)	10 (100%)

3.3.5. Association de la gestité aux causes des décès maternels.

Le nombre de grossesse étant une variable importante dans l'étude la mortalité maternelle, le tableau ci-dessous montre la distribution et les proportions de la gestité selon les causes des décès maternels avec un Khi carré de 20, un degré de liberté de 14 et une probabilité de 0,1301 :

Tableau XX. Distribution et proportion de la gestité selon les causes des décès.


Gestité	Autres causes	Hémorragies génitales	Septicémies puerpérales	Total


2	0	2 (100%)	0	2 (100%)
3	0	2 (100%)	0	2 (100%)
4	1 (100%)	0	0	1 (100%)
5	1 (100%)	0	0	1 (100%)
6	0	1 (100%)	0	1 (100%)
7	0	0	1 (100%)	1 (100%)
11	1 (100%)	0	0	1 (100%)
12	0	1 (100%)	0	1 (100%)


Total	3 (30%)	6 (60%)	1 (10%)	10

L'association du nombre de grossesse et des causes des décès maternelles selon la spécificité de celles-ci ont donné les résultats suivants :

Tableau XXI. Distribution et proportion de la gestité selon la spécificité des causes.


Gestité	Autres causes	Hémorragies génitales	Septicémies puerpérales	Total


2	0	2 (333%)	0	2 (20%)
3	0	2 (333%)	0	2 (20%)
4	1 (333%)	0	0	1 (10%)
5	1 (333%)	0	0	1 (10%)
6	0	1 (167%)	0	1 (10%)
7	0	0	1 (100%)	1 (10%)
11	1 (333%)	0	0	1 (10%)
12	0	1 (167%)	0	1 (10%)


Total	3 (100%)	6 (100%)	1 (100%)	10

CHAPITRE IV : DISCUSSION

La présente étude a été basée essentiellement sur les données hospitalières collectées qui nous ont permis d'avoir une appréciation assez valide de l'ampleur du problème de la mortalité maternelle et du niveau de qualité du système de prise en charge.

Elle a porté d'abord sur la recherche du RMMIH qui a présenté des limites parce qu'elle n'a pas pris en compte les décès maternels survenus après la sortie de l'hôpital jusqu'à une période de 42 jours des suites de couches comme le recommande la définition de L'OMS, et ensuite sur la détermination des proportions et des fréquences de la mortalité maternelle intra-hospitalière à l'hôpital provincial de référence Jason Sendwe, aux Cliniques universitaires de Lubumbashi, à l'hôpital de la SNCC, et à l'hôpital général de référence de la Kenya, pour l'année 2007.

Bien que dans notre étude l'âge n'ait pas influencé sur le décès maternel comme il l'a été observé à Conakry (Diallo ,1998) et au Malawi (Lema ,2005), toutes les femmes qui ont constitué notre échantillon avaient un âge compris entre 15 et 49 ans (Philibert et Coll., 2006) et l'âge moyen était de 29 ans, ce qui a avoisiné l'âge moyen de 31,2 ans obtenu en Tunisie (Mahbouli et coll.,2003) et de 33,7 ans pour la période 2000-2002 obtenu en France (Philibert et Coll ,2006). Cette moyenne d'âge retrouvée dans toutes ces études justifie les définitions selon lesquelles la tranche incriminée est celle de 15 à 49 ans.

Sur les 9977 accouchements enregistrés en 2007, et pour 9746 naissances vivantes et 10 décès maternels, le ratio de mortalité maternelle intra-hospitalière est de 82 décès pour 100.000 NV et un taux de 8 %, avec un IC à 95 %.Ces chiffres sont de très loin inférieurs au résultat de 284 décès pour 100.000 naissances vivantes à SENDWE/LUBUMBASHI (Mbay ,2007), et ne reflète pas le ratio de mortalité maternelle retrouvé dans beaucoup de pays en voie de développement tel qu'observé dans plusieurs études et avec des méthodes différentes ( De Brouwere,2001. ; OMS,1997), aussi ne sont pas proches, premièrement, des résultats de l'étude épidémiologique menée à Abidjan, en 1988 ayant donné un taux d'incidence annuelle de la mortalité maternelle de 224,34 décès pour 100.000 NV (Bohoussou et Coll.,1998), deuxièmement , des résultats obtenus(étude de 10 ans) pour un premier temps, d'un ratio de mortalité maternelle intra-hospitalière resté stationnaire et évoluant de 1516 décès pour 100.000 NV en 1994 à 1044 en 2003 avec un pic de 1763 en 1995, donnant un ratio moyen de 1223 pour 100.000 NV, et pour un deuxième temps, et de manière spécifique pour le fait que l'étude ait été menée dans quatre maternités différentes et sur une période d'une année comme la nôtre, sur un total de 1247 décès maternels enregistrés sur 14.216 naissances vivantes,pour un RMMIH de 1735 décès pour 100.000 NV ( Saizonou et coll.,2006 ).

La comparaison de ce chiffre avec les résultats de Mbay (2007) montre que la différence est significative et que cela pourrait être dû soit à une amélioration de la qualité des services (surestimation) , soit encore à un mauvais rapportage des cas de décès (sous-estimation).

Bien que n'ayant pas souvent été utilisé (Unicef et coll.2003), le taux de létalité maternelle de 1 % obtenu dans notre étude, est égal au taux de létalité de 1 % reconnu et qui est le taux de létalité maximum acceptable et raisonnable se situant dans l'écart important observé entre les taux en Afrique et les taux aux Etats-Unis d'Amérique (USA); Comparativement à ceux obtenus dans des études dans certains hôpitaux de l'Afrique Occidentale à la fin des années 80 et qui se situaient entre : 1,2 % à Kumasi au Ghana, et 8 % à Ota au Nigeria (PMM Network, 1995) , et aussi à ceux obtenus dans une étude menée dans 654 hôpitaux aux USA,rapportant 5 % en 1970, avec une régression à 3 % en 1978 ( Petitti et al., 1982).

Nous pensons tout de même que, bien qu'ayant obtenu ce taux acceptable de 1%, le district sanitaire de Lubumbashi, voire même les pays ou les structures sanitaires dans lesquels il est observé, devrait s'efforcer de le réduire encore.

La majeure partie des cas de décès, 9 cas soit 90 %, est intervenue en post-partum immédiat, et 1 cas soit 10 % seulement, est intervenu en anté-partum, ce qui correspond aux études menées à Abidjan avec 58,5% des décès dans les suites des couches (Bohoussou et coll.,1998), et au Bénin dans quatre maternités de référence ayant montré une proportion de 57,8 % des cas de décès survenus pendant l'accouchement et le post-partum immédiat ,ce qui corrobore d'autres études réalisées aussi bien dans les pays développés que dans les pays en développement (Bouvier-Colle MH et coll.,2001. ; Saizonou et coll.,2005 ) ,justifiée par le fait qu'une analyse faite dans une étude récente a conclu que le post partum constitue un moment critique et plus de 60 % des décès maternels surviennent dans le per-partum et post-partum immédiat. Le moment de survenue de l'état critique a été significativement associé à la mauvaise qualité des soins (FHINetwork, 2008), à l'incapacité de pouvoir prendre en charge les complications de l'accouchement dans les maternités urbaines, et au transfert tardif vers les hôpitaux de référence en cas d'urgence. (Bohoussou et coll., 1998).

Les études menées au Maroc ont observé que 42,6% des femmes décédées ont résidé dans un rayon de 6 à 9 Km par rapport à un établissement de santé (Anonyme, 2002), chiffres largement inférieurs aux 50 % obtenus dans notre étude et ayant résidé dans le même rayon, et 30 % dans un rayon de 5 Km. Aussi est-il important de souligner que ces chiffres obtenus seraient beaucoup plus significatifs en milieu rural, d'autant plus que le district sanitaire de Lubumbashi est entièrement urbain et que normalement, les moyens de transport devraient permettre l'arrivée à temps de ces femmes. Nous pensons que le retard dans la prise des décisions ainsi que dans le transfert sont beaucoup plus incriminés dans ce cas.

La plupart des études observent les hémorragies antépartales, per partum, voire même postpartales comme la première cause de décès maternels (OMS, 2004), au Malawi (Lema,2005), en Tanzanie (Font,2000), au Cameroun (Leke,2004),au Maroc (Anonyme,2002), au Burkina Faso (Anonyme,2004), dans la plupart des pays en développement ( Per Bergsjo,2001), comme ce qui a été observé dans cette étude.

Les causes telles que les infections puerpérales, dystocies et autres, sont presque dans les mêmes proportions que dans les études effectuées en Afrique de l'Ouest (OMS, 2004), en Tanzanie (Font, 2000), et (Per Bergsjo, 2001).

Notre étude a montré que les 10 cas de décès enregistrés ont été reçus et pris en charge par un personnel qualifié (100%), donnée qui corrobore avec celle menée en Afrique subsaharienne, qui a montré que la présence d'un personnel qualifié lors de l'accouchement dans les pays en voie de développement, a augmenté entre 1990 et 2000, passant de 42 % à 52 %, ce qui laisserait entrevoir une diminution possible de la mortalité maternelle. Les conclusions font apparaître des progrès plus importants en Asie du Sud-Est et en Afrique du Nord et moins importants en Afrique subsaharienne, où les taux sont passés de 40 % en 1990 à 43 % en 2000 en Indonésie (OMS, 2008), de 36% en 1987 a` 56% en 1999 et au Maroc, de 24% en 1984 a` 40% en 1995 (Abouzahr et Wardlaw 2001).

Sur les 100 % des femmes décédées ,90 % d'entre elles ont régulièrement suivi les CPN, contrairement aux 10 % autres, avec un ratio élevé. Ces résultats sont comparables à ceux trouvés dans l'étude menée au Niger (Niamey) où 98 % des femmes enceintes fréquentent régulièrement les centres de Santé Maternelle pour les CPN pour un ratio de mortalité maternelle toujours élevé de 1020 décès pour 100.000 NV (Vangeenderhuysen et Coll., 1998), et celle menée en Guinée (Conakry) (Diallo et Coll., 1998).Ceci serait en rapport avec une mauvaise qualité des CPN,une mauvaise PEC de l'accouchement et du post-partum au niveau des infrastructures que des soins prodigués aux patientes , une insuffisance de qualification ou de compétence de l'agent de santé et aussi certaines habitudes liées à la tradition qui veulent que la grossesse soit cachée ( Vangeenderhuysen et Coll., 1998 ; Diallo et Coll., (1998).Ces chiffres prouvent à suffisance que les CPN ne sont pas la solution suffisante pour la réduction de la mortalité maternelle, et moins encore si elles sont mal pratiquées.

L'intervalle de temps entre l'arrivée de la parturiente et le début de sa prise en charge a donné un minimum de 5 minutes et un maximum de 15 minutes, avec une moyenne de 8,5 minutes. L'idéal serait une prise en charge complète et immédiate, et cette variable fait partie intégrante de la qualité des soins.

Dans la majorité des pays en développement, les évacuations obstétricales sont très fréquentes. Les résultats obtenus ont montré que sur 100 % des cas de décès, 90 % des cas ont été référés, comparativement aux résultats obtenus en Guinée (Conakry) qui ont montré que sur 26 décès enregistrés 23 décès soit 88,46 % ont été notifiés en 1998, contre 87 % en 1991(Diallo et Coll., 1998). En considérant le moment de réception de ces évacuées par rapport au début du travail d'accouchement et du temps de prise en charge, comme Diallo et Coll.(1998), nous notons que l'évacuation a été tardive entre 12 et 24 heures et plus.

De toutes les femmes décédées, aucune d'entre elles n'était à sa première grossesse ni nullipare. 50 % étaient de parité de 5 à 11 et 40 % de gestité allant de 6 à 12. Ces résultats sont comparables à ceux obtenus dans l'étude menée au Niger (Niamey) ayant noté une grande multiparité allant de 6 grossesses et plus, avec une proportion de 26,5% (Vangeenderhuysen et Coll., 1998), laissant penser que la majeure partie des cas de décès maternels est beaucoup plus rencontrée chez les grandes multipares.

Les résultats des différentes associations faites par rapport à la valeur du p ont montré que celle des causes de décès et l'intervalle de temps entre l'arrivée et le début de la prise en charge de la parturiente a donné un p égal à 0,7586, celle des décès et la référence des femmes enceintes a donné un p de 0,2735, et celle des décès et des CPN a donné un p de 0,6250. Il est par conséquent difficile de donner une conclusion à ces différentes associations du fait que toutes ces valeurs sont supérieures à 0,05. Rien ne permet d'affirmer que les paramètres ou les distributions comparées sont différentes.Ces associations sont non significatives.

Par contre l'association des CPN et des causes des décès maternels nous a montré qu'elle était hautement significative.

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS.

Comme dans tous les pays en voie de développement, la RDCongo et plus spécifiquement la province du Katanga, dans le district sanitaire de Lubumbashi, la mortalité maternelle demeure un problème de santé publique.

Elle est un problème à multiples facettes qui a des racines psychologiques et culturelles. Il n'y a aucune solution simple ou unique au problème; les soins de santé des femmes doivent plutôt être adressés aux niveaux multiples et dans les divers secteurs de la société afin de développer des projets et des programmes efficaces.

Devant l'inefficacité des stratégies, et les difficultés rencontrées dans leur mise en oeuvre, le problème de la mortalité maternelle, par sa complexité, doit répondre à une approche multidisciplinaire. En termes d'évaluation, le niveau de la mortalité maternelle est un indicateur suffisant pour mesurer les performances de l'ensemble du système de santé.

L'étude menée dans les quatre structures sanitaires à savoir L'Hôpital Provincial de Référence Jason Sendwe, les Cliniques Universitaires de Lubumbashi, L'Hôpital de La SNCC, et l'Hôpital Général de Référence de La Kenya, qui du reste sont considérées parmi les plus grandes en matière de qualité des soins et autres aspects, montre à suffisance que bien d'efforts devraient encore être fournis pour lutter contre ce grand problème.

Certes, pour ne prendre en compte que les résultats relatifs au ratio de mortalité maternelle intra hospitalière, les chiffres obtenus laisseraient penser que le problème n'est pas important, alors que, comme le dit la littérature et au regard de toutes les études qui sont régulièrement menées, un seul cas de décès maternel suffirait pour se rendre compte de la gravité du problème.

Encore faudrait-il, dans toute analyse ou étude d'un problème de ce genre, surtout en matière des chiffres, se poser la question de savoir si, tant dans les hôpitaux que dans les centres de santé, le rapportage est correctement réalisé, d'autant plus que la mortalité maternelle est un indicateur difficilement mesurable faute de bon rapportage ; en matière des soins,en particulier les soins obstétricaux d'urgence,se rendre compte de leur qualité,d'autant plus que la clé du succès repose en elle ; savoir si les services sont disponibles, acceptables, accessibles, efficaces et efficients et si le personnel de santé, bien qu'étant qualifié, répond à la notion de compétence, à laquelle doivent être associées celles de motivation ainsi que de logistique, car à ce jour, un certain nombre de pays ont donné priorité à l'amélioration de l'accès aux soins obstétricaux d'urgence et à l'élévation de leur qualité.

Nous pensons donc qu'au regard de cette situation alarmante et désastreuse, le district sanitaire de Lubumbashi devrait, temps soit peu, réfléchir à ce sujet pour pouvoir trouver des solutions appropriées pour éviter ce grand problème, d'autant plus qu'une femme ne devrait pas mourir en voulant donner la vie.

L'amélioration de la santé maternelle consistant en la réduction de la mortalité maternelle de 75 % d'ici 2015 et étant le 5^ème objectif parmi les objectifs du millénaire pour le développement, serait réalisable en tenant compte des recommandations que nous proposons à ce sujet , tant au niveau central, intermédiaire ,qu'opérationnel :

- Lutter contre l'insuffisance d'engagement national et insuffisance d'appui financier;

- Lutter contre la faible coordination des partenaires dans le domaine de Santé de la Reproduction;

- Lutter contre la participation inadéquate de l'homme, associée au statut bas de la femme dotée d'un faible pouvoir de prise de décision;

- Lutter contre le manque d'accessibilité, de disponibilité et d'utilisation des soins de qualité pendant la grossesse, l'accouchement et le Post-partum immédiat;

- Lutter contre l'accent focalisé sur des interventions inefficaces, tels que l'approche du risque;

- Lutter contre le faible système de référence, spécialement lors des urgences obstétricales et néonatales;

- Lutter contre le faible développement et gestion des ressources humaines au niveau national, y compris la fuite perpétuelle des cerveaux du personnel qualifié à l'extérieur de la R.D.Congo, et du secteur public au secteur privé;

- Lutter contre l'impact négatif de la pandémie du SIDA sur les ressources humaines et financières pour le SMI;

- Lutter contre la faible implication des Communautés dans les activités de Santé de la Reproduction;

- Sensibiliser les femmes sur les moyens contraceptifs efficaces pour éviter des grossesses non désirées ou à très haut risque ;

- Sensibiliser sur la nécessité des consultations prénatales par un personnel qualifié et compétent qui semble être un moyen de réduire les risques de la maternité.

- Permettre un meilleur accès aux services de soins de santé reproductive ; Plus d'investissements dans la fabrication, la fourniture et la distribution de produits de base comme la pilules, les préservatifs, les médications contre le VIH et le matériel gynécologique.

- Préparer et aider à la naissance dans les conditions les plus favorables à la santé de la mère et de l'enfant.

Les planificateurs et les administrateurs de la santé, jouant un rôle important dans la mise en oeuvre des services, devront :

- Informer, éduquer et mobiliser les membres de la communauté pour qu'ils apprennent à reconnaître les signes de danger et travailler avec eux pour améliorer l'accès aux soins - qu'il s'agisse par exemple des systèmes de transport, de l'amélioration des communications, de foyers pour les futures mères ou de systèmes d'assurance locaux. Participer aux comités locaux pour la maternité sans risque.

- Renforcer le système de transfert par des contrôles et des communications régulières et un appui logistique/gestionnaire garantissant entre autres la disponibilité des médicaments et fournitures essentiels.

- Améliorer les ressources humaines en organisant des stages pratiques de formation aux soins obstétricaux au niveau de la communauté et, pour le personnel déjà qualifié, des activités de formation/recyclage.

- Renforcer les compétences en obstétrique des personnels concernés - sages-femmes, infirmières et médecins - et développer les compétences de tous les agents de santé en matière de conseil.

- Mettre au point et utiliser des protocoles de prise en charge des cas pour les urgences obstétricales à chaque échelon et contrôler l'application des normes de la pratique obstétricale dans les maternités.

- Utiliser des informations sanitaires pour améliorer la qualité des soins; améliorer la notification et la tenue des dossiers et analyser les décès maternels et périnatals et les décès évités de justesse au cas par cas pour mieux comprendre les mécanismes de la survie et de la mort; apporter des améliorations locales en identifiant les prestations de qualité insuffisantes et les facteurs évitables.

- Demander une révision de la législation pour garantir une réponse sanitaire appropriée aux besoins obstétricaux, notamment en déléguant les responsabilités ou les gestes salvateurs essentiels.

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TABLE DES MATIERES

ANNEXE.

Date de l'enquête :...........................................................................

7. Distance avec hôpital :..................................................................

8. Dernières règles :.....................................................................

Mortalité maternelle infra- hospitalière dans le district sanitaire de Lubumbashi. Cas des cliniques universitaires de Lubumbashi, hôpital Sendwe, hôpital SNCC, hôpital Kenya pendant l'année 2007

Republique democratique du congo

UNIVERSITE DE LUBUMBASHI

MORTALITE MATERNELLE INTRA-HOSPITALIERE DANS LE DISTRICT SANITAIRE DE LUBUMBASHI

CAS DES CLINIQUES UNIVERSITAIRES DE LUBUMBASHI, HOPITAL SENDWE, HOPITAL SNCC, HOPITAL KENYA

ANNEE 2007

EPIGRAPHE

DEDICACE

AVANT-PROPOS.