VI- RECOMMANDATIONS RELATIVES À LA PRODUCTION
D'EAU POUR HÉMODIALYSE DANS LE SERVICE D'HÉMODIALYSE DE
L'HÔPITAL PROVINCIALE DE TÉTOUAN
Habituellement, l'eau du réseau urbain doit être
traitée pour être utilisable en hémodialyse.
L'adoucissement, la déminéralisation et l'osmose inverse sont des
méthodes aprouvées pour le traitement de l'eau. L'utilisation
combinée et rationnelle de ces techniques permet d'obtenir une eau
conforme aux exigences de qualité de l'eau pour hémodialyse au
sein de l'Hôpital Provincial de Tétouan. Dans le but
d'améliorer et d'atteindre cette qualité, on a cru
nécessaire de proposer les recommandations suivantes :
1. Un système d'adoucissement à
régénération automatique et à contrôle
continu de la dureté de l'eau traitée est recommandé. La
régénération sera effectuée au moyen de NaCl
prévu à cet effet.
2. Un système de déminéralisation
à lits séparés pour des raisons de manipulation d'acide
entraînés par les autres méthodes. Vous veillerez à
ce que les résines utilisées soient au moins de qualité
alimentaire réservées à l'usage médical, en
particulier au moment de la régénération. La
résistivité de l'eau produite par cette méthode devra
être surveillée et contrôlée en ligne et en continu ;
elle doit être supérieure ou égale à 1 Mohm/cm ;
3. Le système d'osmose inverse sera alimenté
avec une eau prétraitée (filtration, adoucisseur,
déchloruration par charbon actifs, etc...) pour augmenter son
efficacité et sa durée de vie. Son fonctionnement sera
surveillé et contrôlé en ligne et en continu par la mesure
du débit de et de la résistivité différentiels
à l'entrée et à la sortie de l'osmoseur.
4. Des filtres à porosité
échelonnée de 25 N à 0,20 N et des filtres à
charbon activé sont prévus pour éliminer les particules et
les substances organiques et les minéraux présents dans l'eau du
réseau urbain ou relargués par des résines
échangeuses d'ions. Dans certains cas, une élimination
préalable des colloïdes sera nécessaire. Il est souhaitable
que des filtres soient équipés de systèmes de
contrôle de leur colmatage (manomètre...).
5. Si dans certains cas il peut paraître
nécessaire de prévoir un stockage de l'eau pour assurer les
séances de dialyse en cours et en cas de défaillance du
système de traitement, il devra être préféré
de manière à éviter toute stagnation d'eau d'utiliser des
procédés de recirculation permanente ou de brassage (cuves
anaérobies étanches à l'air).
6. Des alarmes sonores et visuelles sont prévues pour
signaler tout dysfonctionnement de la centrale de traitement d'eau. La
dureté et la résistivité de l'eau traitée ainsi que
les débits et les pressions sont des paramètres de fonctionnement
à surveiller en ligne et en continu. Le report d'alarmes au niveau du
local de traitement des patients sera prévu au cas où la centrale
de traitement d'eau se trouve dans une pièce excentrée. Dans la
mesure du possible les effets de ces alarmes devraient permettre de maintenir
la qualité de l'eau distribuée à chaque instant (mise
à l'égout en cas d'eau dure).
7. Les matériaux entrant en contact avec l'eau
traitée ne doivent pas réagir physiquement ou chimiquement avec
elle (PVC, inox, à l'exclusion de tous métaux de type cuivre,
al.).
8. Le circuit hydraulique du réseau de traitement et de
distribution d'eau doit être en circulation permanente de configuration
linéaire. Il ne doit comporter en aucun cas ni de « bras mort
» ni de réseau parallèle, ni de parties transparentes
à la lumière.
9. Les canalisations d'évacuation de tous les circuits
(traitement d'eau, générations de dialyse) doivent avoir une
section et une pente d'écoulement suffisantes (au moins 10 pour 1000) et
une rupture de charge pour éviter tout engorgement et pour
prévenir toute possibilité de flux rétrograde.
10. Le choix de l'équipement doit tenir compte, en
particulier, des variations saisonnières de la composition de l'eau
distribuée et des conditions géographiques propres car elles
peuvent avoir pour conséquence, la production d'une eau de
qualité non conforme aux normes prévues; Ces variations peuvent
être prévisibles par l'étude de la composition de l'eau
distribuée au cours des années antérieures. Ainsi l'eau du
réseau urbain qui alimentera le centre d'hémodialyse ou les sites
d'implantations du traitement à domicile doit être analysée
au préalable pour déterminer l'adéquation des
équipements et leur capacité à produire une eau conforme
à la réglementation et/ou aux spécifications.
11. Le pharmacien doit s'assurer à la mise en service
de la centrale de traitement que la qualité de l'eau traitée est
conforme à la réglementation en vigueur et aux
spécifications supplémentaires éventuelles du
médecin. Il doit également vérifier en cours de
fonctionnement que la qualité de l'eau traitée est maintenue au
niveau de la qualité désirée. Le responsable des services
techniques doit s'assurer à la mise en oeuvre de la centrale de
traitement que le fonctionnement est bien conforme aux spécifications
prévues par la présente circulaire.
12. Le schéma de l'unité des traitements doit
être fourni par l'installateur accompagné d'un manuel
opératoire précisant le mode d'emploi, les procédures de
maintenance et les modalités de désinfection.
13. Dès la mise en service d'une unité de
traitement d'eau et pour une période d'observation de 6 mois :
a) Le contrôle bactériologique de l'eau
traitée et du dialysat doit être mensuel en centre et selon les
possibilités et les problèmes. Cette fréquence permet
d'identifier précisément des erreurs de conception facilement
remédiables. Lorsque le nombre de bactéries par millilitre d'eau
ou de dialysat dépasse le niveau admissible, les
prélèvements doivent être effectués de
manière répétée et à différents
points du réseau pour déterminer la cause de la contamination et
y remédier puis mettre en oeuvre une procédure de
désinfection de la centrale. Lorsqu'un incident clinique à type
de réactions pyrogéniques ou allergiques, ou une
septicémie se manifeste, un prélèvement d'eau et de
dialysat doit être effectué pour essayer de déterminer leur
étiologie.
b) Le contrôle chimique de l'eau du réseau urbain
et de l'eau traitée doit être mensuel. Cette fréquence est
nécessaire pour mettre en évidence des fluctuations
éventuelles de la qualité de l'eau produite. Les résultats
obtenus permettront d'une part de fixer la fréquence des contrôles
et d'autre part d'identifier les éléments présents
à des taux stables et acceptables qui seront contrôlés
moins fréquemment.
14. Après cette période
d'observation de 6 mois, la fréquence des contrôles de la
qualité chimique et microbiologique de l'eau pour hémodialyse est
de 2 fois par an au minimum en fonctionnement normal. Cette fréquence
permet de contrôler le bon fonctionnement de l'unité de traitement
d'eau.
15. La désinfection de circuit
hydraulique de la centrale de traitement d'eau doit être effectuée
impérativement en dehors des horaires de traitement des patients. Le
contrôle des taux résiduels de désinfectant après
rinçage du circuit hydraulique doit être effectué avant la
mise en service de la centrale de traitement d'eau.
16. La désinfection du circuit
d'évacuation doit être effectuée
régulièrement pour prévenir tout risque de contamination
rétrograde du circuit de dialysat.
17. Les produits chimiques introduits dans le
réseau en vue de sa désinfection, doivent être des
substances facilement éliminées par simple rinçage
à l'eau.
18. Des méthodes de contrôle de
l'absence de ces produits, fiables et faciles d'emploi, doivent
être utilisées et régulièrement
évaluées. Toute intervention sur le circuit de l'unité de
traitement doit être suivie d'une désinfection de cette
unité.
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