Memoire Online - Gestion des risques dans le centre d'hémodialyse

Je tiens à remercier toutes les personnes qui ont participé, de près ou de loin, à la réalisation de ce mémoire.

Je remercie, Pr. BOUCHTA DOUNIA d'avoir dirigé ma thèse avec beaucoup d'efforts et de patience, et, les membres du jury : la présidente Pr. BEN ABDERRAZEK NADIA et l'examinatrice Pr. FAIZA CHAUOKET.

Je tiens à remercier tous les professeurs de la filière HSE qui, Grâce à ses qualités scientifiques, et, pédagogiques m'ont donné l'envie d'aller plus loin et de connaître la richesse du métier de Technicien de HSE .

Que soit remercié, Mr ABDELBARI CHENDOUDI, le Majeur du Centre de L'hémodialyse de l'hôpital Provincial de Tétouan, et, tous les personnels qui ont beaucoup contribué à la réalisation de ce travail, en répondant à mes questions.

Sans oublier Mr EL OUAZI ABDELWAHID, encadrant, et, responsable de formation dans l'institut supérieur de la formation des infirmiers. Je lui exprime ici mes remerciements pour son soutien constant dans les moments difficiles de mon travail.

Pour tous mes amis qui m'ont apporté leur soutien moral pendant cet année d'études, je les en remercie sincèrement.

Enfin, un très grand MERCI à toute ma famille qui m'a gratifié de son amour et fourni les motivations. Je leur adresse toute ma gratitude du fond du coeur.

RESUME

Le but de cette étude est de proposer, sur la base des réalités locales et en s'inspirant des normes de la pharmacopée européenne, la mise en place d'une démarche qualité en hygiène et sécurité liée à la production de l'eau au servie de l'hémodialyse à l'hôpital provincial de Tétouan.

Pour répondre à ces exigences de qualité, le centre d'hémodialyse doit promouvoir les mesures systématiques pour obtenir et maintenir la qualité de l'eau exigée et recommandée.

D'où l'importance de mettre en place une démarche qualité qui doit être conforme aux étapes suivantes à savoir la définition de la maladie de l'insuffisance rénale et de la technique de traitement (Hémodialyse), la description des objectifs du traitement de l'eau de dialyse, ainsi, que sa qualité exigée et recommandée, l'évaluation des différentes étapes de son traitement, la connaissance des principaux risques liés à sa qualité microbiologique et physico-chimique , les moyens de son obtention et les recommandations pour sa production.

Dans ce contexte nous allons essayer de proposer par cette étude une démarche à suivre pour l'amélioration de la qualité de l'eau pour l'hémodialyse considérée comme un lieu à haut risque d'infection, et dont l'hygiène doit être au coeur du fonctionnement des différents éléments constituant le procédé de production de cette eau pure qui sera mise en contact avec le sang du patient.

Enfin cette étude portant sur la qualité en hygiène de l'eau nous permettra de proposer un procédé local dans un but d'optimisation de l'utilisation de l'eau de rejet issu de la sortie de l'osmoseur par sa réutilisation.

Sommaire

VII. Proposition pour la réutilisation du rejet issu du modèle d'osmose inverse. 32

LISTE DES FIGURES ET DES TABLEUX

Figure1 : Fonctionnement de la technique de l'hémodialyse.	13
FIGURE2 : Schéma d'une chaîne de traitement d'eau pour hémodialyse.	16
FIGURE3 : Schématisation des échanges ionique dans l'adoucisseur.	18
FIGURE4 : Filtration sur charbon actif.	19
FIGURE5 : Phénomène d'osmose.	20
FIGURE6 : Procédé de la réutilisation du rejet issu de l'appareil d'osmose inverse.
Tableau1 : Valeurs maximales des paramètres physico-chimiques et micro biologiques de l'eau pour hémodialyse	15
TABLEAU2 : Relations entre effets toxiques et concentrations de plusieurs contaminants de l'eau pour hémodialyse	22
TABLEAU3: Fréquences minimales des contrôles physico-chimiques, et, microbiologiques.	27

LISTE DES ABREVIATIONS

IRC	Inssufisance Renale Chronique
IRA	Inssufisance Renale Aigue
C.H.P.T	Centre Hospitalier Provincial De Tétouan
HD	Hémodialyse
UFC	Unité Formant Colonie
Ph.Eur	Pharmacopée Européenne
TH	Titre Hydrométrique
PVC	Polychlorure De Vinyle
EV	Electrovanne
V	Vanne
C.S	Cuve De Stockage
PO	Pompe
NO	Normalement Ouvert
NF	Normalement Fermé

INTRODUCTION

L'eau est indispensable à la vie mais une qualité d'eau inappropriée à son usage peut aussi être nuisible à la santé. Cette affirmation se vérifie plus particulièrement dans un établissement de soins où, suivant son utilisation, l'eau doit avoir des caractéristiques microbiologiques et physico-chimiques parfaitement codifiées.

La qualité de l'eau utilisée pour diluer les solutions concentrées de dialyse constitue un élément essentiel de l'efficacité et de la sécurité de cette thérapeutique; différentes précautions doivent donc être prises pour réduire ou éviter les risques de mortalité, de morbidité ou d'inconforts liés à des défauts de cette qualité. Pour satisfaire aux dispositions proposées par la Pharmacopée nationale et européenne l'eau doit subir un traitement spécifique, même si elle provient d'un réseau de distribution publique. L'eau utilisée en hémodialyse présente la particularité d'être employée dès sa production ou dans un très court laps de temps; le mode de production doit donc être extrêmement efficace et fiable.

Pour cela, il est indispensable que diverses règles techniques et procédures soient respectées pour la conception, l'exploitation, l'entretien, la surveillance et le contrôle des installations.

Ce mémoire consiste en une étude détaillée du mode de fonctionnement de la salle de traitement de l'eau pour la dialyse. Ainsi, un aperçu général sur le service et plus précisément la salle du traitement de l'eau pour la dialyse, les principaux risques liés à ce processus et les programmes de maintien de la qualité de l'eau exigée seront exposés.

A la fin, l'étude suggère comme recommandation un projet de la réutilisation de l'eau rejetée par l'osmoseur.

PROBLEMATIQUE

A l'heure actuelle, la recrudescence des cas d'insuffisance rénale chronique terminale a imposé la création des centres d'hémodialyse répondant à ce besoin de santé. Néanmoins, cette initiative doit être entourée de plusieurs précautions conformément aux normes de qualité reconnues à l'échelle internationale. La disponibilité des moyens et d'une haute technologie biomédicale en plus des procédés de traitement plus complexes d'hémodiafiltration répandus dans les pays les plus développés, place ces derniers comme des modèles d'expertise.

Cette situation impose aux pays en développement de fournir de grands efforts pour perfectionner les procédés d'hémodialyse afin de procurer le maximum de sécurité et de qualité pour les hémodialysés. Par conséquent, le respect des normes de qualité définis par les instances scientifiques de normalisation s'impose comme étant une condition essentielle pour instaurer un système d'hémodialyse performant et efficace.

Ainsi, au Maroc, les établissements publiques et privés sont appelés à faire la part de ce qui est possible économiquement, à imposer des normes possibles à respecter et à employer tous les moyens existants aujourd'hui pour éviter de nuire au patient tout en essayant de rendre le prix des séances moins cher et de ce fait le traitement de l'insuffisance rénale accessibles pour tous.

En raison de la production extemporanée de l'eau pour hémodialyse dans le Service de dialyse à l'Hôpital Provincial de Tétouan, une sécurité sanitaire du traitement ne peut être garantie dans le temps que par la mise en place d'une démarche de maintien, et un Système d'Assurance de la qualité de l'eau qui définit et organise l'ensemble des modalités de surveillance de la chaîne de traitement d'eau.

I. CENTRE DE DIALYSE DE L'HOPITAL CIVIL DE TETOUAN

Ce service a été fondé le 25/05/1998 par l'association ERRAHMA en collaboration avec le ministère de la santé dans le cadre de la généralisation du centre d'hémodialyse au Maroc pour répondre aux besoins sanitaires des patients soufrant d'insuffisance rénale.

Cette unité de traitement de l'insuffisance rénale chronique dispose d'une équipe médicale et soignante compétente, un savoir faire constamment enrichi et bénéficie d'équipements technologiques performants.

Le centre d'hémodialyse se trouve sur une superficie d'environ 220m² de la superficie total de l'hôpital, il est constitué de deux étages, renfermant :

v Deux salles de dialyse aérées et climatisées dont chacune contient 12lits et douze générateurs.

I-2 Ressources humains

L'équipe est constituée de médecin néphrologue, d'un médecin généraliste, d'un infirmier major, d'un assistant responsables des prises en charge des malades, de huit infirmières cadres et diplômés d'états, de six auxiliaires de soins, d'un technicien, et de personnels de ménages.

Ø Deux équipes de patients/jour : 1ère équipe de 08h00 à 12h30, et 2^ème équipe de 13h00 à 18h00.

Ø Deux équipes de soignants : 1ère équipe de 07h45 à 14h15, et, 2^èmeéquipe de 12h30 à 18h30.

I-3. Les moyens techniques

I-4 La capacité d'accueil

Le centre peut accepter, 90 malades atteints l'insuffisance rénale chronique, dont Chacun doit en moyenne bénéficier de 3 séances d'hémodialyse par semaine, et, 2 patients en cas aigue par jour.

II- HEMODIALYSE ET INSUFFISANCE RENALE

II-1 L'insuffisance rénale chronique

L'insuffisance rénale chronique (IRC) est un syndrome (ensemble de symptômes) complexe qui résulte d'une destruction anatomique progressive et irréversible des reins. Suivant l'étiologie (cause infectieuse, diabète, génétique etc. ...) de la maladie, celle-ci évolue plus ou moins rapidement mais de manière inéluctable vers une perte de la totalité des fonctions rénales :

§ régulation de l'élimination de certains ions (sodium, potassium, calcium, magnésium, bicarbonates... etc. ...)

§ capacités métaboliques (synthèse d'hormones comme l'érythropoïétine responsable de la formation des globules rouges dont l'une des fonctions principales est le transport de l'oxygène dans l'organisme.

Un malade d'insuffisance rénal chronique est traité toute sa vie par des séances d'hémodialyse d'une durée de 4 à 5 heures, 3 fois par semaine.

II-2 L'insuffisance rénale aiguë

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) résulte d'un blocage souvent brutal du fonctionnement des reins. Un traitement par hémodialyse permet de pallier temporairement à la déficience des reins. Dans 50 % des cas environ, si l'insuffisance rénale aiguë persiste, celle-ci se transforme en insuffisance rénale chronique définitive.

II-3 L'hémodialyse

L'hémodialyse est une méthode de traitement largement utilisé pour épurer le sang en cas d'insuffisance rénale avancée, par la création d'un circuit de circulation extracorporelle et son passage dans une membrane semi-perméable appelée Dialyseur. Cette technique de traitement permet trois choses vitales pour le patient atteint d' insuffisance rénale :

Chez un sujet sain, tout ceci est normalement réalisé par les reins 24h/24. Or, les insuffisants rénaux n'ont plus de rein fonctionnel. L'hémodialyse vient donc en remplacement, en moyenne lors de 3 séances de 4h par semaine. Ce traitement se poursuivra à vie ou jusqu'à la transplantation d'un rein. La Figure (1) schématise le fonctionnement de cette technique. Les échanges entre le sang et le dialysat s'effectuent essentiellement par diffusion selon des gradients de concentration. Les pertes par convection (ou ultrafiltration), réalisées selon un gradient de pression sont essentiellement limitées à l'élimination d'un excès d'eau plasmatique.

III. L'EAU POUR HEMODIALYSE

III-1. Définition

L'eau pour hémodialyse, élément principal entrant dans la composition du dialysât, est produite à partir de l'eau de ville. Cette eau subit différents traitements successifs (filtration, adoucissement, osmose inverse) pour éliminer au maximum les électrolytes, les métaux lourds, les micro-organismes et les autres impuretés.

L'eau pour hémodialyse sert à diluer extemporanément une solution concentrée d'électrolytes (une partie de concentré pour 35 parties d'eau) et à dissoudre des sels sous forme de poudre (bicarbonate de sodium) pour la préparation en continu du dialysat. Ce dernier, à un débit de 500 ml/min, est en contact avec le sang du malade au travers d'une membrane semi-perméable avant d'être éliminé à l'égout

Le traitement physico-chimique et microbiologique de l'eau est donc un processus essentiel dans la prévention des infections en hémodialyse. En effet, plusieurs épidémies d'infections bactériennes ou de réactions fébriles ont été décrites du fait de procédures inadéquates de traitement de l'eau et de désinfection des circuits.

III-2 Qualité de l'eau exigée ou recommandée

Parmi les eaux à usage médical, les critères de qualité de l'eau pour hémodialyse définis par la Pharmacopée Européenne sont nombreux sur les plans physico-chimiques, micro biologique et endotoxinique. Ils sont habituellement contrôlés (figure1) au départ de boucle et au retour de boucle. Le Tableau1 indique les valeurs maximales des paramètres physico-chimiques et micro biologiques de l'eau pour hémodialyse. Celle-ci devant être produite à partir d'eau potable, de nombreux paramètres n'apparaissent pas dans ce Tableau car ils sont censés être déjà conformes.

TABLEAU1 : VALEURS MAXIMALES DES PARAMÈTRES PHYSICO-CHIMIQUES ET MICRO BIOLOGIQUES DE L' EAU POUR HÉMODIALYSE

III-3 Objectif du traitement d'eau

Le traitement de l'eau permet de limiter voire de supprimer des éléments qui peuvent entraîner de graves désordres du métabolisme:

4. produire de façon fiable et reproductible une eau de qualité bactériologique compatible avec l'application finale, le dialysât, et répondant aux normes de la Pharmacopée (voir tableau1)

III-4 Moyens d'obtention de la qualité d'eau pour hémodialyse

III-4-1. CHAÎNE DE PRODUCTION D'EAU POUR HÉMODIALYSE

La qualité du traitement de l'IRC par les techniques de dialyse HD est directement fonction de la qualité de l'eau pour hémodialyse produite sur site. L'utilisation immédiate de cette eau empêche le contrôle postérieur de ses qualités physico-chimiques et microbiologiques. La sécurité du traitement de l'IRC repose donc notamment sur une extrême efficacité et fiabilité de la technique de production d'eau pour hémodialyse.

La Figure(2) représente un exemple de schéma d'une chaîne de traitement d'eau pour hémodialyse.

Figure 2: EXEMPLE D'UN SCHÉMA D'UNE CHAÎNE DE TRAITEMENT D'EAU POUR HÉMODIALYSE

III-4-2. MOYENS D'OBTENTION

L'eau pour hémodialyse est préparée à partir de l'eau du réseau intérieur dédié à la dialyse. Sa production nécessite l'emploi successif de plusieurs techniques complémentaires. Les premières étapes constituent le " Prétraitement " destiné principalement à protéger et à faciliter le fonctionnement des osmoseurs.

III-4-2-1. LE PRÉTRAITEMENT

Des filtres destinés à retenir des particules insolubles sont disposés à différents niveaux de la chaîne de prétraitement. Leur porosité est décroissante depuis le filtre à sable jusqu'aux filtres à cartouche dont la porosité varie de 100 à 0,2 ìm. Ils sont placés en amont de chaque constituant de la chaîne de prétraitement. Un filtre de 1 micron est par exemple utilisé pour retenir les " fines " (particules de charbon actif) qui pourraient colmater les membranes de l'osmoseur.

L'adoucissement complet de l'eau par résine permet d'éliminer le calcium et le magnésium de l'eau utilisée pour diluer la solution concentrée, en les remplaçant par du sodium (figure3). Il constitue un pré traitement permettant de protéger les membranes d'osmoseurs en évitant la précipitation de sels de carbonates de calcium et de magnésium. Le chlorure de sodium employé pour la régénération de la résine doit être d'une pureté écartant tout risque de contamination de l'eau ou de la résine. Ce chlorure de sodium doit être de qualité alimentaire, il doit être conforme aux dispositions de la norme AFNOR T 90-612.

L'adoucisseur doit être équipé d'un dispositif permettant de suivre l'efficacité de son fonctionnement.

La chaine sert à deux adoucisseurs fonctionnant en alternance pour la production de l`eau osmosée: L'un est en production pendant que l'autre est en phase de régénération (élimination du calcium et du magnésium en échangeant ces cations contre du sodium).

Cette figure montre que plus une eau dite " dure " a une concentration élevée en calcium, plus cette même eau, après adoucissement, est concentrée en sodium (1'ion calcium échangé contre deux ions sodium).

Les filtres à charbon actif assurent une élimination de différentes substances, notamment de certains composés chlorés résultant du traitement de l'eau d'alimentation ou de micro polluants organiques (trihalométanes (T.H.M.), chloramines, pesticides...) (figure4). Il faut être vigilant vis-à-vis du volume nécessaire de charbon actif et de son renouvellement pour assurer une action suffisante en fonction des débits et des volumes d'eau passés, et selon les taux et les caractéristiques de rétention des substances à éliminer. Il faut également tenir compte des développements bactériens susceptibles d'apparaître dans ces appareils pour établir les procédures de maintenance.

III-4-2-2. LE TRAITEMENT

Une unité d'osmose inverse sert à éliminer la quasi totalité des ions, des substances

organiques dissoutes et des micro-organismes. Par un effet de répulsion électrostatique, l'élimination d'un ion est d'autant plus efficace par osmose inverse que sa valence est élevée.

L'importance de la déminéralisation d'une eau est appréciée par la mesure de la conductivité (ou de son inverse, la résistivité) qui constitue un moyen de contrôle fiable et permanent.

Cette technique peut traiter l'eau (en aval de l'osmoseur) ou le dialysat (au niveau du générateur) car elle ne modifie pas la composition ionique du liquide filtré. Elle permet par contre d'éliminer tout micro-organisme ou endotoxine.

Cette eau produite doit avoir une bonne qualité bactériologique, et, physico-chimique, pour servir à diluer extemporanément une solution concentrée d'électrolytes (une partie de concentré pour 35 parties d'eau) et à dissoudre des sels sous forme de poudre (bicarbonate de sodium) pour la préparation en continu du dialysat ,et, pour éviter tous les risques des épidémies d'infections bactériennes ou de réactions fébriles.

IV. PRINCIPAUX RISQUES LIÉS À LA QUALITÉ DE L'EAU DE DIALYSE

IV-1. LES FACTEURS DE RISQUE

Jusqu'à la fin des années 70, il a davantage été question de la qualité physico-chimique de l'eau pour hémodialyse que de sa qualité microbiologique. Les risques iatrogènes chez les malades IRC sont liés à plusieurs facteurs :

importance des échanges (diffusion, rétro filtration) entre le sang (débit de 250 à 400 ml/min) et le dialysat (débit de 500 ml/min) qui circule dans le dialyseur à contre-courant.

importance des volumes de dialysat en contact avec le sang : minimum de 360 litres/semaine soit près de 19m³/an. En comparaison, un individu sain absorbe en moyenne un volume de 0 ,6m³ d'eau par an.

durée des séances de dialyse (4h au minimum) et leur caractère répétitif (3 fois par semaine)

accumulation chez le malade IRC de substances indésirables éventuellement présentes dans l'eau et le dialysat.

IV-2 Risques physico-chimiques :

Sur le plan physico-chimique, des corrélations sont maintenant clairement établies entre la présence de contaminants dans l'eau pour hémodialyse et des manifestations cliniques. Le Tableau2 indique les relations qui peuvent exister entre la présence en concentration toxique de plusieurs contaminants dans l'eau pour hémodialyse et des effets cliniques toxiques chez le malade IRC traité par hémodialyse.

Il est important de considérer que la qualité du traitement par HD est directement fonction de la qualité ionique globale du dialysat et donc de l'eau mais aussi des sels minéraux dissous.

Certaines pathologies graves comme les encéphalopathies ont été imputées à une contamination de l'eau pour hémodialyse par de l'aluminium. Cependant, des contaminations peuvent également provenir de la qualité des solutions concentrées et des poudres fabriquées industriellement.

IV-2 Risques infectieux

Les principaux agents infectieux et micro-organismes potentiellement pathogènes qui peuvent être présents dans l'eau de dialyse, sont :

Sur le plan microbiologique, une contamination de l'eau pour hémodialyse est rarement à l'origine du développement d'un choc infectieux en raison de l'amélioration de la qualité de l'hémodialyseur et du quasi élimination des risques de rupture de la membrane semi-perméable. Cependant, une contamination microbienne associée à l'emploi de membranes "hautement perméables " augmente le risque d'une rapide apparition de manifestations cliniques (frisson, fièvre, nausée, hypotension ...). A plus long terme, elle peut induire des processus inflammatoires chroniques particulièrement invalidants qui se manifestent par des fibroses, un catabolisme protéique, une amylose à (2-microglobuline ou des affections cardio-vasculaires. Il s'agit dans ce cas de véritables pathologies iatrogènes.

Contrairement au risque bactérien, les risques viral et fongique liés à la qualité de l'eau sont mal évalués. Une analyse de risque permet d'évaluer les différents problèmes qui pourraient être imputables à des dysfonctionnements spécifiques de la chaîne de traitement d'eau elle même (insuffisance ou excès de chloration, mauvaise régénération des adoucisseurs, rupture de membrane d'osmose ...).

V. MAINTIEN DE LA QUALITÉ DE L'EAU

Les résines des adoucisseurs ainsi que les filtres à charbon actif constituent des sites de prolifération microbienne qui contribuent à une dégradation de la qualité microbiologique de l'eau. Ainsi un dénombrement bactérien est utile pour contrôler que la présence de bactéries reste contenue dans des limites acceptables (< 103 /ml). La recherche d'endotoxines dans ces deux types d'eau est inutile.

V-1. DÉSINFECTION DES ADOUCISSEURS

Deux techniques de désinfection des adoucisseurs peuvent être utilisées pour limiter une prolifération qui soumettrait la chaîne de traitement d'eau à une pression microbienne trop importante et augmenterait le risque de passage de germes. Il peut s'agir soit d'une chloration en continu par une dilution d'une solution concentrée d'hypochlorite de sodium (eau de javel à 36°) soit d'une désinfection ponctuelle de la résine par du chlore provenant de pastilles ou produit par une électrolyse de la solution saturée de NaCl utilisée pendant la phase de régénération. Lorsque les installations comportent des cuves de stockage d'eau " brute " ou adoucie (ce qui doit être évité le plus possible), celles-ci doivent être chlorées en permanence (pompe d'injection de solution de javel) pour maintenir une concentration efficace de chlore actif.

V-2. CHANGEMENT DES CARTOUCHES DE CHARBON ACTIF

Le dimensionnement des cartouches de charbon actif doit tenir compte des différents polluants (pesticides, hydrocarbures) ou contaminants ajoutés (produits chlorés pour prévenir une contamination bactérienne).

Les cartouches de charbon activé ne peuvent pas être régénérées et doivent être changées une fois saturées. La présence de chlore à la sortie de la cartouche est une preuve de saturation. Les filtres de charbon actif peuvent être sujets à la colonisation et à la prolifération bactérienne. L'efficacité d'une désinfection chlorée sur un filtre de charbon actif au pouvoir catalytique est douteuse... La désinfection et l'entretien du circuit en amont du filtre et le changement régulier du filtre sont des armes qui ont fait leur preuve contre la prolifération bactérienne.

Les cartouches de charbon activé sont placées en amont des systèmes d'osmose inverse ou de déionisation afin de retenir le chlore qui peut endommager certaines membranes, d'autant que les résines de déionisation sont incapables de retenir chlore et substances organiques. Il faut cependant intercaler à la sortie des cartouches de charbon activé un filtre de microfiltration destiné à retenir les particules de charbon échappées de la cartouche, phénomène dû à la structure très poreuse du charbon.

V-3. LE CONTRÔLE D'ÉFFICACITE DE L'OSMOSE INVERSE

Les performances, la fiabilité et la facilité d'utilisation de ce procédé ont entraîné sa généralisation. Au delà de l'augmentation de la pureté obtenue par un système de double osmose, le bénéfice se situe surtout au niveau de la sécurité.

Le système d'osmose sera surveillé et contrôlé en ligne et en continu par la mesure du débit de et de la résistivité différentiels à l'entrée et à la sortie de l'osmoseur.

Au cours de la montée en pression d'un module d'osmose, des fuites peuvent avoir lieu en raison des très fortes pressions atteintes (jusqu'à 20 bars). Une temporisation automatique permet d'éliminer les premières minutes de production. Cependant des microrganismes peuvent parvenir à constituer un biofilm à l'aval de la membrane d'osmose ce qui constitue une cause permanente de contamination.

V-4. DÉSINFECTION DE LA BOUCLE ET DES GÉNÉRATEURS

Dans une chaîne de traitement d'eau pour hémodialyse, le principal " point critique " est représenté par le système de distribution de l'eau osmosée vers les générateurs de dialyse. C'est à ce niveau qu'il convient de concevoir une boucle de circulation de l'eau osmosée dont les caractéristiques : qualité des matériaux, géométrie, vitesse de circulation de l'eau, procédé de désinfection (chaleur, ozone, acide peracétique ...) permettent de prévenir toute dégradation de ses qualités physico-chimiques et microbiologiques.

La désinfection de l'installation doit comprendre la désinfection de la chaîne de traitement, de la boucle de distribution et des générateurs. Elle est réalisée grâce à différents moyens qui peuvent être alternés dans le temps :

· emploi d'une solution désinfectante (hypochlorite de sodium, acide peracétique ...)

V-5. LES CONTRÔLES PHYSICO-CHIMIQUES, MICROBIOLOGIQUES ET ENDOTOXINIQUES

La nature et la périodicité minimale des contrôles physico-chimiques, microbiologiques et endotoxiniques à réaliser, sont en fonction du nombre de séances de traitement annuels(Tableu3). Il est conseillé de rechercher la présence de bactéries en utilisant des milieux de culture pauvres conservés à 20 - 22°C pendant un minium de 7 jours. En cas de résultats positifs, les bactéries doivent être identifiées.

Au démarrage de la technique, les contrôles bactériologiques et endotoxiniques doivent être réalisés chaque semaine pendant un minimum d'un mois.

Le suivi d'une installation nécessite le contrôle de chacune des étapes du processus (ou contrôle en cours de production) et de l'eau pour hémodialyse " produit fini ". La périodicité des contrôles est variable suivant les caractéristiques de la chaîne de traitement d'eau. Il est proposé en outre au Tableau1 une périodicité des contrôles de la qualité de l'eau qui devraient être :

Relevé de résistivité de l'eau osmosée, degré hydrotimétrique de l'eau adoucie, dosage du taux de chlore total (< 0,1 mg/l)

Microbiologie (dénombrement bactérien par filtration de 100 ml sur membrane à 0,45??et si possible identification des germes), recherche d'endotoxines. La fréquence peut être plus élevée en cas de risque particulier lié à la contamination de l'eau potable

L'ensemble des paramètres préconisés par la Pharmacopée Européenne 4ème Edition 2002 et la recherche de métaux (Fe, Cu, Cd.) pour cerner l'existence de variations saisonnières.

Tableu3 : FRÉQUENCES MINIMALES DES CONTRÔLES PHYSICO-CHIMIQUES, ET, MICROBIOLOGIQUES

V-6. NÉCESSITÉ D'UN SYSTÈME D'ASSURANCE QUALITÉ

En raison de la production extemporanée de l'eau pour hémodialyse, une sécurité sanitaire du traitement ne peut être garantie dans le temps que par la mise en place d'un Système d'Assurance Qualité qui définit et organise l'ensemble des modalités de surveillance de la chaîne de traitement d'eau.

- les acteurs: néphrologues, pharmaciens, ingénieurs biomédicaux, directeur administratif, société des eaux.

- origine de l'eau du réseau (nappe phréatique, nappe alluviale, eau de surface ...)

- risque de contamination de l'eau potable par le réseau de l'établissement de soins

- dysfonctionnement de l'un des composants de la chaîne de traitement (adoucisseur, charbon actif, osmoseur)

- risques de contamination par le générateur (désinfection insuffisante, contamination par des produits résiduels de désinfection).

VI- RECOMMANDATIONS RELATIVES À LA PRODUCTION D'EAU POUR HÉMODIALYSE DANS LE SERVICE D'HÉMODIALYSE DE L'HÔPITAL PROVINCIALE DE TÉTOUAN

Habituellement, l'eau du réseau urbain doit être traitée pour être utilisable en hémodialyse. L'adoucissement, la déminéralisation et l'osmose inverse sont des méthodes aprouvées pour le traitement de l'eau. L'utilisation combinée et rationnelle de ces techniques permet d'obtenir une eau conforme aux exigences de qualité de l'eau pour hémodialyse au sein de l'Hôpital Provincial de Tétouan. Dans le but d'améliorer et d'atteindre cette qualité, on a cru nécessaire de proposer les recommandations suivantes :

1. Un système d'adoucissement à régénération automatique et à contrôle continu de la dureté de l'eau traitée est recommandé. La régénération sera effectuée au moyen de NaCl prévu à cet effet.

2. Un système de déminéralisation à lits séparés pour des raisons de manipulation d'acide entraînés par les autres méthodes. Vous veillerez à ce que les résines utilisées soient au moins de qualité alimentaire réservées à l'usage médical, en particulier au moment de la régénération. La résistivité de l'eau produite par cette méthode devra être surveillée et contrôlée en ligne et en continu ; elle doit être supérieure ou égale à 1 Mohm/cm ;

3. Le système d'osmose inverse sera alimenté avec une eau prétraitée (filtration, adoucisseur, déchloruration par charbon actifs, etc...) pour augmenter son efficacité et sa durée de vie. Son fonctionnement sera surveillé et contrôlé en ligne et en continu par la mesure du débit de et de la résistivité différentiels à l'entrée et à la sortie de l'osmoseur.

4. Des filtres à porosité échelonnée de 25 N à 0,20 N et des filtres à charbon activé sont prévus pour éliminer les particules et les substances organiques et les minéraux présents dans l'eau du réseau urbain ou relargués par des résines échangeuses d'ions. Dans certains cas, une élimination préalable des colloïdes sera nécessaire. Il est souhaitable que des filtres soient équipés de systèmes de contrôle de leur colmatage (manomètre...).

5. Si dans certains cas il peut paraître nécessaire de prévoir un stockage de l'eau pour assurer les séances de dialyse en cours et en cas de défaillance du système de traitement, il devra être préféré de manière à éviter toute stagnation d'eau d'utiliser des procédés de recirculation permanente ou de brassage (cuves anaérobies étanches à l'air).

6. Des alarmes sonores et visuelles sont prévues pour signaler tout dysfonctionnement de la centrale de traitement d'eau. La dureté et la résistivité de l'eau traitée ainsi que les débits et les pressions sont des paramètres de fonctionnement à surveiller en ligne et en continu. Le report d'alarmes au niveau du local de traitement des patients sera prévu au cas où la centrale de traitement d'eau se trouve dans une pièce excentrée. Dans la mesure du possible les effets de ces alarmes devraient permettre de maintenir la qualité de l'eau distribuée à chaque instant (mise à l'égout en cas d'eau dure).

7. Les matériaux entrant en contact avec l'eau traitée ne doivent pas réagir physiquement ou chimiquement avec elle (PVC, inox, à l'exclusion de tous métaux de type cuivre, al.).

8. Le circuit hydraulique du réseau de traitement et de distribution d'eau doit être en circulation permanente de configuration linéaire. Il ne doit comporter en aucun cas ni de « bras mort » ni de réseau parallèle, ni de parties transparentes à la lumière.

9. Les canalisations d'évacuation de tous les circuits (traitement d'eau, générations de dialyse) doivent avoir une section et une pente d'écoulement suffisantes (au moins 10 pour 1000) et une rupture de charge pour éviter tout engorgement et pour prévenir toute possibilité de flux rétrograde.

10. Le choix de l'équipement doit tenir compte, en particulier, des variations saisonnières de la composition de l'eau distribuée et des conditions géographiques propres car elles peuvent avoir pour conséquence, la production d'une eau de qualité non conforme aux normes prévues; Ces variations peuvent être prévisibles par l'étude de la composition de l'eau distribuée au cours des années antérieures. Ainsi l'eau du réseau urbain qui alimentera le centre d'hémodialyse ou les sites d'implantations du traitement à domicile doit être analysée au préalable pour déterminer l'adéquation des équipements et leur capacité à produire une eau conforme à la réglementation et/ou aux spécifications.

11. Le pharmacien doit s'assurer à la mise en service de la centrale de traitement que la qualité de l'eau traitée est conforme à la réglementation en vigueur et aux spécifications supplémentaires éventuelles du médecin. Il doit également vérifier en cours de fonctionnement que la qualité de l'eau traitée est maintenue au niveau de la qualité désirée. Le responsable des services techniques doit s'assurer à la mise en oeuvre de la centrale de traitement que le fonctionnement est bien conforme aux spécifications prévues par la présente circulaire.

12. Le schéma de l'unité des traitements doit être fourni par l'installateur accompagné d'un manuel opératoire précisant le mode d'emploi, les procédures de maintenance et les modalités de désinfection.

13. Dès la mise en service d'une unité de traitement d'eau et pour une période d'observation de 6 mois :

a) Le contrôle bactériologique de l'eau traitée et du dialysat doit être mensuel en centre et selon les possibilités et les problèmes. Cette fréquence permet d'identifier précisément des erreurs de conception facilement remédiables. Lorsque le nombre de bactéries par millilitre d'eau ou de dialysat dépasse le niveau admissible, les prélèvements doivent être effectués de manière répétée et à différents points du réseau pour déterminer la cause de la contamination et y remédier puis mettre en oeuvre une procédure de désinfection de la centrale. Lorsqu'un incident clinique à type de réactions pyrogéniques ou allergiques, ou une septicémie se manifeste, un prélèvement d'eau et de dialysat doit être effectué pour essayer de déterminer leur étiologie.

b) Le contrôle chimique de l'eau du réseau urbain et de l'eau traitée doit être mensuel. Cette fréquence est nécessaire pour mettre en évidence des fluctuations éventuelles de la qualité de l'eau produite. Les résultats obtenus permettront d'une part de fixer la fréquence des contrôles et d'autre part d'identifier les éléments présents à des taux stables et acceptables qui seront contrôlés moins fréquemment.

14. Après cette période d'observation de 6 mois, la fréquence des contrôles de la qualité chimique et microbiologique de l'eau pour hémodialyse est de 2 fois par an au minimum en fonctionnement normal. Cette fréquence permet de contrôler le bon fonctionnement de l'unité de traitement d'eau.

15. La désinfection de circuit hydraulique de la centrale de traitement d'eau doit être effectuée impérativement en dehors des horaires de traitement des patients. Le contrôle des taux résiduels de désinfectant après rinçage du circuit hydraulique doit être effectué avant la mise en service de la centrale de traitement d'eau.

16. La désinfection du circuit d'évacuation doit être effectuée régulièrement pour prévenir tout risque de contamination rétrograde du circuit de dialysat.

17. Les produits chimiques introduits dans le réseau en vue de sa désinfection, doivent être des substances facilement éliminées par simple rinçage à l'eau.

18. Des méthodes de contrôle de l'absence de ces produits, fiables et faciles d'emploi, doivent être utilisées et régulièrement évaluées. Toute intervention sur le circuit de l'unité de traitement doit être suivie d'une désinfection de cette unité.

VII- PROPOSITION POUR UNE RÉUTILISATION DE REJET ISSU DE L'APPAREIL D'OSMOSE INVERSE

VII-1. PROBLEMATIQUE

Dans le domaine de l'hémodialyse, les besoins en eau sont relativement importants dans tous les procédés du traitement. Ces besoins sont très coûteux, et augmentent considérablement le prix de la séance d'hémodialyse.

Un patient hémodialysé consomme jusqu'à 120 litres d'eau traitée par séance.

Le centre accepte chaque jour 40 malades atteints l'insuffisance rénale chronique, dont Chacun doit

Donc, la quantité journalière d'eau mise en contact avec le sang des hémodialysés est :

Ce volume est égal à 1/3 de la quantité journalière d'eau consommée par l'osmoseur.

Le volume d'eau rejetée par l'osmoseur dans le réseau des égouts urbains(V_r) est égal à deux fois celui mise en contact avec le sang du dialysé (V). Donc, la quantité d'eau journalière gaspillée dans cet unité est égal à:

V : la quantité journalière d'eau mise en contact avec le sang des hémodialysés

V_r : le volume d'eau rejetée par l'osmoseur dans le réseau des égouts urbains

Pour résoudre les problèmes de gaspillage de l'énergie hydrique dans la salle du traitement d'eau pour l'hémodialyse, j'ai essayé de proposer un projet simple de recyclage de cet eau dans le but de réaliser des économies au niveau de son utilisation.

VII-2. OBJECTIFS DU PROJET

ü d'améliorer la consommation générale de l'eau potable dans les différents services situés à C.H.P.T.

L'idée principale de ce projet est la réutilisation de l'eau rejetée par l'osmoseur.

VII-3. SCHEMAS DU FONCTIONNEMENT

Figure6 : Procédé de la réutilisation du rejet issu de l'appareil d'osmose inverse.

	CANALISATIONS DE L'EAU RECYCLEE
	CIRCUIT DE COMMANDE ELECTRIQUE
	ELECTROVANNE OUVERTE
	ELECTROVANNE FERMEE
FLOTTEUR(FL)	DETECTEUR DE NIVEAU BAS ET HAUT
F1, F2	FILTRE A CARTOUCHE DE 1u
EV(NO)	ELECTROVANNE NORMALEMENT OUVERT
EV(NF)	ELECTROVANNE NORMALEMENT FERMEE
V	VANNE MECANIQUE
C.S	CUVE DE STOCKAGE DE L'EAU REUTILISEE

	CONTROLEUR DE PRESSION P
	SOURCE D'ALIMENTATION CONTINU 24V
	REJET A RECYCLER
PO	POMPE DE REFOULEMENT

VII-4. DESCRIPTION DU PROJET :

Le procédé de recyclage d'eau consiste à récupérer et stocker le rejet issu de la salle du traitement d'eau pour hémodialyse dans un réservoir approprié pour le stockage de l'eau potable, facile à désinfecter, et à évacuer, en plus, il doit être entièrement distinct des réservoirs d'eau potable et repérables par une couleur caractéristique. La cuve doit contenir un flotteur qui sert à la régulation du niveau d'eau. Ce flotteur est en contact avec deux electrovannes, EV1 et EV2 qui fonctionnent en alternance pour remplir ou bien éviter le débordement de la cuve. Le remplissage se met automatiquement selon la position du flotteur ; qui au niveau bas, agit sur l'Electrovanne EV2, en l'ouvrant afin de remplir la cuve, après il ouvre EV1 et ferme EV2 pour évacuer le rejet dans le réseau urbain lorsque la cuve est saturée.

Les vannes mécaniques V1 et V2 servent au by-pass forcé par le technicien en cas du mal fonctionnement du flotteur ou bien de la coupure d'alimentation électrique qui est souvent rare à cause de la protection du réseau électrique par un groupe électrogène.

L'eau récupérée dans la cuve passe par l'électrovanne EV3 qui est commandée par le contrôleur de pression P1, avant d'être refoulée par la pompe(PO) dans un réseau qui doit être en structure bouclée pour maintenir les débits constants pour les différents points d'usages et éviter les problèmes de stagnation dans les canalisations qui doivent être entièrement distincts des canalisations d'eau potable et repérables par une couleur caractéristique.

D'autre part, l'alimentation en eau potable se met automatiquement en cas de panne ou de manque de rejet par l'intermédiaire d'une électrovanne EV4 et c'est le contrôleur de pression P1 qui commande soit l'ouverture d'EV4 ou d'EV3 selon les cas.

Les filtres F1 et F2 sont destinés à retenir des particules insolubles qui sont présentes à différents niveaux de la boucle.

Enfin l'eau récupérée, recyclée et refoulée dans une structure maillée (réseau bouclé) pourra être réutilisée pour alimenter certains usages hospitaliers.

CONCLUSION

Nous pouvons conclure qu'il y a un besoin d'options technologiques pour protéger la santé des populations, mais elles devraient employer une quantité modérée d'énergie à moindre coût. Une qualité appropriée est nécessaire à la réutilisation de l'eau, sans prétendre qu'il soit nécessaire d'atteindre un risque de niveau zéro, en particulier en prenant en compte les normes de la qualité de l'eau pour les établissements de santé qui a un risque potentiel plus élevé.

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- Guide des bonnes pratiques Légionella et tours aéroréfrigérantes - Ministère de l'emploi et de la solidarité, Ministère de l'économie, des finances et de l'industrie, Ministère de l'aménagement du territoire et de l'environnement - Juin 2001.

- Guide de bonnes pratiques - Désinfection des dispositifs médicaux - Ministère de l'emploi et de la solidarité, Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France, Comité technique national des infections nosocomiales -1998.

Gestion des risques dans le centre d'hémodialyse

DEDICACES

Remerciements

Je remercie tout d'abord Dieu tout puissant de m'avoir donné le courage, la force et la patience d'achever ce modeste travail.