Profil épidémiologique et clinique du vitiligo aux cliniques universitaires de Kinshasa

ANNEXE

FICHE DE COLLECTE DES DONNEES

I. Date de la 1^ère consultation :

II. Identité

-Numéro de la fiche :

-Date et lieu de naissance : -Sexe :

-Adresse de la résidence : -Origine ethnique et Race : -Tarification :

III. Cliniques

-Antécédents

-Symptomatologie

IV. Diagnostic clinique

V. Paraclinique -Biologie

-Biopsie