ANNEXE
QUESTIOINNAIRE D'ENQUETE
I. IDENTIFICATION DU REPONDANT
a. sexe : M / / F / /
b. age : < 18 ans / / - 18
à 30 ans / / - 31 à 40 ans -
41 à 50 ans / / - 50 ans et plus / /
c. Etat matrimonial
- Célibataire / / - Veuf (ve) / /
- marié (e) / / - divorcé(e) / /
d. niveau d'étude.
- Néant / / - Humanités / /
- Primaire / / - Supérieur ou universitaire /
/
- Cycle d'orientation / / - Autres / /
II. INFORMATION RELATIVE A L'ETAT SEROLOGIQUE DU
REPONDANT
a. Depuis quand êtes-vous informé de
votre état sérologique positif ?
- O à 2 ans / / - 5 à 10 ans / /
- 3 à 4 ans / / - > 10 ans / /
b. Comment avez-vous accueilli cette nouvelle et
quelle était votre attitude ?
- Anxiété / / - Dépression
réactionnelle / /
- Peur de mourir / / - Repli sur soi / /
- Peur de souffrir / / - Dénégation /
/
- Peur de contaminer / / - Idées de suicide /
/
- inquiétude (substance) / / - Honte / /
- Résignation / /
c. Quelle est l'attitude à votre égard
de ceux qui savent que vous êtes porteur du VIH ?
- soutien psychologique / / - Indifférence / /
- appui financier / / - Rejet / Isolement / /
- soutien matériel / /
III. INFORMATION RELATIVE A LA PRISE EN
CHARGE
a. Recevez-vous des assistances ?
- Oui / / - Non / /
b. si Oui, de qui les recevez-vous ?
- de l'Etat / / - des membres de l'église /
/
- des agences Humanitaire / / - des Associations locales /
/
- de membres de famille / / - Autres / /
c. Quel genre d'assistance
recevez-vous ?
- Aide alimentaire / / - Soutien matériel /
/
- Aide financier / / - La scolarisation des enfants /
/
- Médico-sanitaire / / - Appui juridique / /
- Psychologique et spirituelle / /
e. Etes-vous satisfaites de cette
assistance ?
- Oui / / - Non / / - Partiellement / /
f. si Non pourquoi ?
IV. INFORMATION RELATIVES AUX CONDITIONS DE VIE DU
REPONDANT
a. Que faites vous dans la vie ?
*avant votre état sérologique
positif ?
- Néant / / - artisan / /
- Petit commerce ou commerçant / / - agent de l'Etat
/ /
- activités champêtres / / - Autres / /
* actuellement
- Néant / / - artisan / /
- Petit commerce ou commerçant / / - agent de l'Etat
/ /
- activités champêtres / / - Autres / /
b. Etes-vous responsable ou sous
tutelle ?
- responsable / / - sous tutelle / /
c. combien d'enfant avez-vous à votre
charge ?
- 1 à 2 / / - plus de 5 / / - 3 à 5 /
/
d. Avez-vous une maison ou êtes-vous
locataire ?
-propriétaire d'une maison / / - Locataire / /
e. Combien de repas prenez-vous par
jour ?
- 0 - 1 repas / / - 2 - 3 repas / / - plus de 3 repas /
/
f. Quelles sont les sources de vos
revenus ?
- mes amis / / - des bienfaiteurs / /
- mes parents / / - mon occupation / /
- mes membres de famille / / - Autres / /
g. Avez-vous un accès facile aux soins de
santé ?
- Oui / / - Non / /
h. Quelles sont les difficultés que vous
rencontré dans votre vie entant que PVVIH ?
- Manque d'activité génératrice de revenu
/ / - Manque des frais de location maison / /
- sécurité sociale et paix du coeur / /
-soins médicaux médiocres et inadaptés / /
- insuffisance alimentaire en famille / / - Autres / /
- Discrimination/stigmatisation dans la communauté /
/
- Habillement / /
- Etat asthénique pour les travaux / /
V. INFORMATION RELATIVE AUX BESOINS EXPRIMES PAR LE
REPONDANT
a. Quels sont les besoins prioritaires que vous
éprouvez ?
- Appui financier les AGR / /
- l'accès facile et même gratuit aux soins
médicaux / /
- soutien psychologique / /
- Lutter contre la discrimination et la stigmatisation /
/
- a manger / /
- la scolarisation des enfants / /
- Appui matériel / /
- Autres / /
| 
