II.MOTIFS DE CONSULTATION
2.1. CPN : Oui /___/ Non /___/
(Si non passer à la question 2.2)
2.1.1. Quantième CPN : 1 /___/ 2
/___/ 3 /___/
2.1.2. Pathologies associées (plaintes ou
diagnostic clinique) :-Oui /___/ -Non /___/ + Si Oui, préciser
type :
a. Gynéco
obstétriques
-Leuco /___/ -Métro /___/ -CU /___/ - DP /___/ -Autres
/___/ Préciser
b. Autres pathologies
-Pul /___/ -D /___/ -CV /___/ -N /___/ -H /___/ -U /___/ -Para
/___/ - Autres/___/Préciser
2.2. CONSULTATION POUR PLAINTES
2.2.1. Nombre de CPN antérieures
2.2.2. Nature des plaintes
a. Gynéco
obstétriques
-Leuco /___/ -Métro /___/ -CU /___/ - DP /___/ -Autres
/___/
Préciser
b. Autres pathologies
-Pul /___/ -D /___/ -CV /___/ -N /___/ -H /___/ -U /___/ -Para
/___/ -Autres/___/ Préciser
Leuco=leucorrhées ; Métro=métrorragie ;
CU=contraction utérine ; DP=douleurs pelviennes
Pul=pulmonaire ; D=digestive ; CV=cardiovasculaire ;
N=neurologique ; H=hématologique ; U=urinaire ; Para=parasitaire
III.TRAITEMENT EN COURS : Oui /___/
(préciser) Non /___/ (Si non aller
au IV)
-Automédication /___/ -Prescription /___/
-Traditionnel /___/
Médicaments
IV.PHARMACOVIGILANCE
4.1. Pensez-vous que la grossesse vous
interdit la prise de certains médicaments ? - Oui /___/ -Non
/___/ -Ne sait pas /___/
4.2. Depuis le début de votre grossesse avez-vous
déjà rencontré un problème après avoir pris
des médicaments ?
-Oui /___/ Médicament Type de problème
-Non /___/
4.3. Prise d'autres
substances
4.3.1. Tabac (cigarette) Oui
/___/ quantité Non /___/
4.3.2. Alcool Oui /___/ type
quantité Non /___/
4.3.3. Café Oui /___/
quantité Non /__j
I. ORDONNANCE EMISE
5.1. Qualification du prescripteur
5.2. Aspects réglementaires-
pharmacographiques
- Identification du prescripteur
(Nom Prénom
Qualification Signature)
N/___/ P/___/ Q/___/ S/___/
- Identification de la
patiente (Nom Prénom Age
Adresse)
N/___/ P/___/ Adr/___/ Age/___/
- Identification de la
prescription (Date Cachet
Lisibilité) :
D/___/ C/___/ L/ /
- Schéma thérapeutique
(Forme, Dosage, Posologie,
Moment de prise, durée du
Traitement)
F/___/ D/___/ P/___/ M /___/ T/___/
5.3. Médicaments prescrits
|
N°
|
Désignation
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Posologie
|
T
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Famille
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01
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02
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03
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04
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05
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06
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07
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08
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Annexe 2 : Fiche d'enquête
prescripteurs
Fiche Prescripteurs
Date Fiche n° _____ FS DS de_ _____ Enquêteur
Merci de bien vouloir remplir en tout anonymat
le présent questionnaire I. INFORMATIONS GENERALES SUR LES
PRESCRIPTEURS
1.1. Age 1.2.Sexe : F /___/ M /____/
1.3. Qualification
-Médecin / / -Sage-femme /___/ -Maeuticien /___/ - I.D.E.
/___/
-I.B. /___/ -Accoucheuse /___/ -AIS /___/ -Autres
/___/
1.4. Nombre d'années de service
| 
