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à‰tude du risque de toxicité lié aux prescriptions médicamenteuses chez les femmes enceintes à  Ouagadougou

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par Lassané KABORE
Université de Ouagadougou - Doctorat en pharmacie 2007
  

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3.2.3. Pathologies infectieuses et grossesse

3.2.3.1. Infections urinaires

Les infections urinaires sont relativement fréquentes au cours de la grossesse avec une prévalence de 5 à 10 % suivant les auteurs. Le germe le plus souvent en cause est Escherichia coli (80 % en cas d'infection initiale).

Les infections urinaires de la femme enceinte exposent classiquement l'enfant à quatre risques principaux : l'avortement tardif ou l'accouchement prématuré, l'hypotrophie foetale, la souffrance foetale voire la mort foetale in utero et l'infection néonatale.

Le traitement efficace et précoce des infections urinaires permet d'éviter les complications. Il fait appel à des mesures hygiéno-diététiques telles que les boissons abondantes, les mictions fréquentes, l'hygiène périnéo-vaginale et à des antibiotiques notamment les pénicillines du groupe A et les céphalosporines [88].

3.2.3.2. Infections vaginales gravidiques

- Trichomonase vaginale

Elle peut être une cause de gêne importante pour la femme enceinte infectée mais les infections foetales à Trichomonas vaginalis sont très rares car le parasite ne s'étend pas au delà du col. Le traitement spécifique utilise le métronidazole à partir du 2ème trimestre de la grossesse par voie locale à raison d'un ovule par jour pendant 7 à 10 jours [87].

- Candidoses vaginales

Les vulvo-vaginites fongiques constituent les plus fréquentes des infections vaginales gravidiques. Candida albicans est responsable de ces infections dans 80 % des cas.

L'existence d'une vulvo-vaginite fongique maternelle lors de l'accouchement entraîne une augmentation des taux des infections fongiques néonatales.

Le traitement utilise des médicaments comme la nystatine ou l'amphotéricine B par voie locale (vaginale) et/ou orale. Ces deux produits ont en effet une action locale car très faiblement résorbés. Les traitements locaux par certains dérivés imidazolés (éconazole, miconazole, isoconazole) ont été utilisés mais avec un risque inconnu pour le foetus [87].

- Autres infections

D'autres agents infectieux notamment des bactéries peuvent également être responsables d'infections vaginales gravidiques. C'est le cas de Gardnerella vaginalis [87].

3.2.3.3. Infections materno-foetales

- L'infection à VIH

Le risque de transmission du VIH d'une mère infectée à son enfant varie entre 25 et 45 % dans les pays en développement. Cette transmission est beaucoup plus marquée en fin de grossesse, au moment de l'accouchement et au cours de l'allaitement maternel. La prise en charge médicale et psychosociale doit tenir compte de l'état spécifique de la femme enceinte. Toute prise médicamenteuse doit tenir compte du risque tératogène surtout au cours du premier trimestre de la grossesse.

Chez la femme enceinte, l'évolution de la grossesse peut être compromise par des avortements spontanés en rapport avec une augmentation de la virémie au cours des deux premiers mois. Le foetus peut en outre être infecté au cours de l'évolution de la grossesse. Au stade SIDA, on peut avoir des complications à type de fausse couche, de travail prématuré, et de faible poids de naissance.

Au Burkina Faso, la Névirapine est utilisée dans la prévention de la transmission mèreenfant de l'infection par le VIH1 d'après le schéma thérapeutique suivant :

* à la mère : dès le début du travail ou l'expulsion : prise unique de 200mg ;

* au nouveau-né : prise unique de 2mg/Kg dans les 72 heures suivant la naissance.

En cas d'infection par le VIH2 ou mixte, l'Azidothymidine (AZT) est utilisé à raison de 300mg deux fois par jour par voie orale au cours des quatre dernières semaines de la grossesse [68].

- Le paludisme

La grossesse, par des mécanismes non encore élucidés, entraîne une diminution des défenses immunitaires humorales et cellulaires. Cela se traduit par une augmentation de la fréquence et de la gravité des accès palustres chez les femmes enceintes prémunies des zones impaludées. Les accès palustres sont plus fréquents au cours du second trimestre de gestation et chez les primigestes. Leur gravité est plus marquée au cours du troisième trimestre, durant le travail ou dans les suites immédiates de couches.

L'influence du paludisme sur la grossesse est plus difficile à apprécier en zone d'endémie du fait de la coexistence d'autres affections et des carences nutritionnelles. Le paludisme semble responsable de mort foetale in utero, d'avortements, d'accouchements prématurés, de mortinatalité et de souffrance foetale. Le parasite, par son action hémolytique, aggrave l'anémie gravidique ; l'hyperthermie due à la libération de pigment malarique dans le sang circulant peut déclencher prématurément le travail. La séquestration des hématies dans le placenta, responsable en partie d'anémie et d'anoxie foetales, pourrait être l'un des mécanismes physiopathologiques à l'origine du faible poids à la naissance d'enfants nés de mères impaludées. Enfin, la possibilité d'un passage transplacentaire du plasmodium est à l'origine du paludisme congénital [10 ; 36 ; 88].

Au Burkina Faso, le nouveau protocole de traitement du paludisme adopté en 2005 préconise chez la femme enceinte [62]:

i) en prophylaxie, l'association Sulfadoxine-Pyriméthamine remplace la chloroquine devenue peu efficace à la suite d'apparition de souches résistantes de Plasmodium. Le schéma thérapeutique consiste en une prise unique per os de 3 comprimés dès l'apparition des mouvements foetaux, à partir de 16 SA. La prise est renouvelée avant le 8ème mois de grossesse tout en respectant un délai d'au moins un mois avec la première prise. Au premier trimestre, on recommande l'utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticides ;

ii) en traitement curatif, les sels de quinine par voie orale sont prescrits à la posologie de 8mg/kg de quinine base toutes les 8 heures pendant 5 à 7 jours, dans le paludisme simple. Pour le paludisme grave il est recommandé une perfusion de sels de quinine à la posologie de 20 mg/kg en dose de charge puis 10mg/kg toutes les 8 heures dans du soluté glucosé à 5 %.

- La toxoplasmose

La toxoplasmose est une affection cosmopolite due à Toxoplasma gondii. Si le plus souvent elle passe inaperçue, au cours de la grossesse le risque majeur est le passage transplacentaire qui expose l'enfant à la toxoplasmose congénitale avec comme conséquences :

* hydrocéphalie ou microcéphalies dans 50 % des cas ;

* des convulsions dans 50 % des cas ;

* un retard psychomoteur ;

* des signes oculaires à types de microphtalmie, de strabisme et de choriorétinites ;

* parfois l'avortement.

Au cours des trois premiers mois de la grossesse, l'infection est rare, mais grave pour l'embryon et le foetus. Durant le dernier trimestre, la transmission de la toxoplasmose à l'enfant est fréquente. Les lésions sont moins sévères et apparaissent au cours de la première année de vie. Le diagnostic de la toxoplasmose est surtout immunologique. Le sérodiagnostic comprend la recherche des IgG qui apparaissent 8 jours après l'infection et des IgM qui apparaissent rapidement et restent présents pendant 1 à 2 mois. Chez les femmes enceintes non immunisées, une séro-surveillance s'impose tous les mois. Des mesures hygiéno-diététiques doivent être prises afin d'éviter une infestation au cours de la grossesse.

Le traitement de la toxoplasmose repose sur la spiramycine car bien tolérée. L'association à la pyriméthamine est plus efficace, mais dans ce cas il faut associer systématiquement l'acide folinique du fait de la toxicité hématologique de la pyriméthamine [21].

- La rubéole

Elle est due à un virus du genre Rubivirus et sa transmission se fait par voie aérienne. Chez la femme enceinte la rubéole peut provoquer :

* une embryopathie caractérisée par des malformations atteignant le coeur, les yeux, avec une cataracte parfois bilatérale, l'appareil auditif avec une surdité, le crâne et l'encéphale ;

* une foetopathie avec une anomalie sanguine (purpura thrombopénique), une atteinte du foie, de la rate et des os. La rubéole suscite l'apparition d'anticorps et confère une immunité définitive d'où l'intérêt de la vaccination et du sérodiagnostic.

La vaccination contre la rubéole est contre-indiquée au cours de la grossesse [21].

- L'infection à Herpès Simplex Virus (HSV)

Chez la femme enceinte le problème important que pose l'infection à HSV est celui de la transmission possible de l'agent infectieux à son enfant.

Durant les 20 premières semaines de la grossesse, un avortement spontané suivrait la primo-infection dans 25 % des cas. En l'absence d'avortement le virus pourrait causer soit

une mort in utero, soit des séquelles visibles à la naissance : choriorétinites, cataractes, microcéphalies ou hydrocéphalies.

Après la 20ème semaine il n'y aurait plus de risque de transmission transplacentaire [94].

- L'infection à Cytomégalovirus (CMV)

Diverses études ont conclu à l'existence de 1 à 2 % de primo-infections durant la grossesse parmi les femmes enceintes non immunes. Parmi ces cas, 40 % des futurs enfants seraient infectés et entre 5 et 10 % d'entre eux seraient atteints cliniquement [77 ; 94].

- L'infection par le Virus Zona-Varicelle

Les risques encourus par le foetus ou le nouveau-né suite à une résurgence virale c'està-dire le zona, sont nuls pour le futur enfant. La varicelle en début de grossesse est en revanche préoccupante puisque le passage transplacentaire du virus peut être responsable d'hypoplasie des extrémités, d'atrophie corticale et de retard mental. Une varicelle congénitale est possible si la mère contracte l'infection dans les 17 jours qui précèdent l'accouchement.

Il n y a pas de traitement spécifique de la varicelle. Une hygiène corporelle rigoureuse évite les complications [10 ; 94].

- La syphilis

Le tréponème pâle serait capable de traverser la barrière placentaire à n'importe quel stade de la grossesse. Le risque de contamination foetale est quasi nul avant le 3ème ou 4ème mois de gestation. Après cette période le risque est fonction de la phase de syphilis maternelle. Par exemple, au cours de la syphilis secondaire, la contamination foetale est présente dans plus de 90 % des cas. Les conséquences possibles de la contamination foetales sont :

* l'accouchement prématuré ou l'avortement tardif ;

* la mort foetale in utero avec macération foetale ou la mort périnatale ; * la syphilis néonatale.

Les médicaments utilisés chez la femme enceinte sont identiques à ceux de l'adulte en dehors de la grossesse à savoir pénicilline G 1 million UI par jour pendant 15 jours et en cas d'allergie, l'érythromycine à raison de 2 g par jour pendant 15 jours [30 ;87].

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"Ceux qui vivent sont ceux qui luttent"   Victor Hugo