ANNEXES
Annexe 1 : Questionnaire d'e1FXête
QUESTIONNAIRE MENAGE N° : / /
(ID ménage, Date N°
Enquêteur)
I. Caractéristiques
sociodémographiques
Chef de ménage : Sexe : ?M ?F
Profession: ? Fonctionnaire ? Employé ? Libéral ?
Sans
Séjour dans le quartier : ? Moins de 6 mois ? 6 à
12 mois ? Plus de 12 mois
Nombre de personnes dans le ménage : /__/ __/ Enfants de
moins de 5ans : /___/
Nombre de moustiquaires dans le ménage : /___/ Femmes
enceintes de 15-45 ans :
Enquêté : Age : ___ ans Sexe ?M ?F
Niveau d'instruction : ? 0 à 6 ans ? 7 à 9 ans ?
10 ans et plus
Adresse du ménage : - Rue :
N° : .
Quartier :
II. Connaissances
|
N°
|
Question
|
modalités
|
Code
|
Passez à
|
|
201
|
Connaissez-vous l'infirmier de votre CS ?
|
- Non
|
1
|
· 3 203
|
|
|
- Oui
|
2
|
|
202
|
comment s'appelle l'infirmier de votre CS?
|
- Je ne sais pas
|
1
|
|
|
|
- il s'appelle :
|
2
|
|
203
|
Connaissez-vous le relai communautaire de votre
|
- Non
|
1
|
· 3205
|
|
quartier ?
|
- Oui
|
2
|
|
204
|
Comment s'appelle le relai communautaire de votre
|
- Je ne sais pas
|
1
|
|
|
quartier ?
|
- il s'appelle :
|
2
|
|
205
|
Qui vous donne des informations sur le paludisme ?
|
-L'IT
|
1
|
|
|
|
-Relai Communautaire ...
|
2
|
|
|
|
-Autres à préciser : .
|
3
|
|
206
|
Comment attrape-t-on le paludisme ?
|
-Piqûre de moustiques
|
1
|
|
|
|
-Autre (à préciser)
|
2
|
|
207
|
Est-ce qu'on peut empêcher la multiplication des
moustiques dans le quartier ?
|
-Non, c'est impossible
|
1
|
· 3209
|
|
|
|
-Oui
|
2
|
|
|
208
|
Comment peut-on empêcher la multiplication des moustiques
dans le quartier ?
|
-En asséchant les flaques d'eau
|
1
|
|
|
|
-Par d'autres moyens (à préciser)
|
2
|
|
|
209
|
Quel est le signe le plus important de paludisme chez
|
-Je ne sais pas
|
1
|
|
|
l'enfant ?
|
- fièvre
|
2
|
|
|
|
- Autres signes (à préciser)
|
3
|
|
|
210
|
Que risque l'enfant malade de paludisme simple qui ne
reçoit pas rapidement de traitement ?
|
-Rien
-La mort
-Le paludisme grave et compliqué
-Je ne sais pas
|
1
2
3
4
|
|
|
211
|
Quels sont les signes de paludisme grave ou compliqué
|
- Je ne sais pas
|
1
|
|
|
chez l'enfant ? (en citer 3)
|
1.
|
2
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
212
|
Quel est le médicament qu'il faut prendre en cas de
|
- quinine
|
1
|
|
|
paludisme non compliqué ?
|
-Fansidar
|
2
|
|
|
|
-chloroquine
|
3
|
|
|
|
-ACT ou artésunate- amodiaquine
|
4
|
|
|
|
-Autre médicament (à préciser)
|
|
|
|
213
|
Est-ce qu'on peut prévenir le paludisme chez une femme
|
-Non, c'est impossible
|
1
|
-)215
|
|
enceinte ?
|
-Oui
|
2
|
|
|
214
|
Comment prévenir le paludisme chez la femme
|
-en lui donnant à la CPN le
|
1
|
|
|
enceinte ?
|
Fansidar
|
2
|
|
|
|
-Oui, Par un autre moyen (à préciser)
|
|
|
|
215
|
Que faut-il faire pour que l'enfant ne puisse pas attraper
|
- Rien
|
1
|
|
|
le paludisme pendant la nuit?
|
-Lui donner régulièrement un
|
2
|
|
|
|
antipaludéen
|
3
|
|
|
|
-Le faire dormir sous une MII
|
4
|
|
|
|
-Autre moyen
|
|
|
III. Attitudes
|
N°
|
Question
|
Modalité
|
Code
|
|
301
|
Si un enfant a la fièvre, après combien
|
-Après 48 heures
|
1
|
|
de temps seriez-vous prêt à lui administrer le
médicament ou l'amener au CS?
|
-Au plus tard le lendemain (moins de 48 heures)
|
2
|
|
302
|
Que feriez-vous si l'on ne (vous)
|
-J'attendrais la prochaine grossesse
|
1
|
|
prescrit pas de Fansidar (à la maman)
|
-Je réclamerais ce médicament
|
2
|
|
pendant la grossesse ?
|
-J'achèterais de ma propre initiative
|
3
|
|
|
-Autre à préciser
|
|
|
303
|
Que pensez-vous du traitement du
|
-Je ne l'aime pas
|
1
|
|
paludisme simple avec
|
-Il est efficace, c'est un bon traitement
|
2
|
|
ACT (Artesunate-Amodiaquine)?
|
-Autre (à préciser)
|
|
|
304
|
Si on vous demandait d'assécher les
|
-Je refuserais sans contrainte
|
1
|
|
flaques d'eau dans votre quartier, que serait votre position ?
|
-Ce serait une bonne occasion de lutter contre les moustiques
dans le quartier
|
2
|
|
|
-Autre à préciser
|
3
|
|
305
|
Qui feriez-vous dormir sous la
|
-Les parents
|
1
|
|
moustiquaire s'il n'y en avait qu'une
|
-Les petits enfants
|
2
|
|
seule dans la maison ?
|
-Les visiteurs
|
3
|
IV. Pratiques
|
N°
|
Question
|
Modalité
|
Code
|
Passez à
|
|
401
|
Qui a dormi sous la moustiquaire dans votre maison la nuit
dernière ?
|
- les enfants
- les parents
- toute la famille
|
1
2
3
|
|
|
402
|
Est-ce que vous (utilisateur de la MII) dormez toujours sous
une
moustiquaire
|
-Jamais
-Quelques fois -Oui, toujours
|
1
2
3
|
|
|
403
|
Un enfant (ou plus) a-t-il fait la fièvre au cours de ces
3 derniers mois ?
|
-Non
|
1
|
-*408
|
|
|
-Oui
|
2
|
|
|
404
|
Quel âge a-t-il ? ou ont-ils ?
|
__/__/__/
|
_
|
|
|
405
|
L'enfant a-t-il reçu son premier
|
-maison
|
1
|
|
|
traitement à la maison ou au CS ?
|
-CS, Hôpital
|
2
|
|
|
|
-ailleurs (à spécifier)
|
|
|
|
406
|
Après combien de temps l'enfant a-t-il
|
- tout de suite,
|
1
|
|
|
reçu son premier traitement ?
|
-le lendemain
|
2
|
|
|
|
-après 2 jours ou plus
|
3
|
|
|
407
|
Quel médicament l'enfant a-t-il reçu ?
|
-Quinine
|
1
|
|
|
|
-Fansidar
|
2
|
|
|
|
-ACT (Artesunate-Amodiaquine)
|
3
|
|
|
|
-Autres médicaments (à préciser)
|
4
|
|
|
408
|
Quelqu'un d'autre dans le ménage a-t-
|
-Oui
|
1
|
-*410
|
|
il déjà pris l'ACT ?
|
-Non
|
2
|
|
|
409
|
Si non, pourquoi ?
|
- nous refusons de le prendre
|
1
|
|
|
|
- nous n'avons pas d'argent pour l'acheter
|
2
|
|
|
|
- on ne nous l'a jamais prescrit
|
3
|
|
|
|
-Autre (à préciser)
|
|
|
|
410
|
Avec les autres habitants du quartier, combien de fois avez-vous
déjà
|
-Jamais
|
1
|
-*412
|
|
travaillé ensemble pour lutter contre les moustiques
dans le quartier au cours de ces 12 mois ?
|
-Au moins une fois
|
2
|
|
|
411
|
Quelles activités avez-vous menées ?
|
-Couper les herbes dans notre parcelle
|
1
|
|
|
|
-Balayer la route
|
2
|
|
|
|
-Assécher les flaques d'eau
|
3
|
|
|
|
- Autre (à préciser) :
|
4
|
|
|
412
|
Avez-vous accouché ces 3 dernières
|
-Non
|
1
|
|
|
années ?
|
-Oui
|
2
|
|
|
413
|
Etes-vous allée à la CPN lors de votre
|
-Non
|
1
|
|
|
dernière grossesse ?
|
-Oui
|
2
|
|
|
414
|
Avez-vous pris un médicament pour ne pas avoir le
paludisme au cours de
|
-Non
|
1
|
-*Fin
|
|
cette grossesse ?
|
-Oui
|
2
|
|
|
415
|
Quel médicament avez-vous pris ?
|
-Je ne sais pas
|
1
|
-*fin
|
|
|
- Médicament autre que le Fansidar
|
2
|
-*fin
|
|
|
- Le Fansidar
|
3
|
|
|
416
|
Combien de doses de Fansidar avez-
|
-1 dose
|
1
|
|
|
vous prises ?
|
-Plus d'une dose
|
2
|
|
|
417
|
Où avez-vous reçu le Fansidar ?
|
-Au CS
|
1
|
|
|
|
-J'ai acheté
|
2
|
|
|
|
-Autre (à préciser) :
|
3
|
|
(Noms et Sé) : Enquêteur 1 : Enquêteur 2 :
| 
