Memoire Online - Gestion rationnelle des produits alimentaires pour la prise en charge de la malnutrition sévère cas de l'hopital pédiatrique de Lwiro

GESTION RATIONNELLE DES PRODUITS ALIMENTAIRES POUR LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION SEVERE

Travail présenté en vue de l'obtention du titre de Licencié en Sciences de la Santé Publique - Gestion des Institutions des soins.

Je tiens à remercier Monsieur le Professeur Philippe Hennart d'avoir financé mes études et de m'avoir orienté vers les sciences de la santé publique. Je le remercie aussi, en même temps que Madame le Professeur Michèle Dramaix et Monsieur le Docteur Daniel Brasseur pour leurs conseils éclairés dès le commencement jusqu'à la finition de ce travail

C'est en bénéficiant de l'encadrement scientifique et du soutien moral des membres de l'équipe CEMUBAC à Bruxelles que j'ai été réconforté pour aborder un tel sujet si complexe. Je les remercie pour le soutien apporté et l'amitié qu'ils m'ont toujours témoignée. Je pense ici à Alain Wodon, Marc Willeput, Paluku Bahwere, Philippe Donnen et Nathalie Moreau.

Ma reconnaissance s'adresse également à mon confrère Wakilongo qui a pris soins de rassembler les données qui m'ont permis de réaliser ce travail.

Enfin, durant mon séjour en Belgique, j'ai échappé à la fatale solitude caractéristique des pays développés grâce à la présence ininterrompue d'Anne et Alain , Esther et Lambert, Antoinette et Léonide, Adèle et Franck, Rachel et Abdon,...

CHAPITRE II. ETUDE DE SITUATION : LA GESTION DES PRODUITS ALIMENTAIRES A L'HÔPITAL PEDIATRIQUE DE LWIRO. 14

II.3 LA GESTION DES STOCKS ALIMENTAIRES ET LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION SÉVÈRE À L'HPL. 16

CHAPITRE III. ELEMENTS POUR LA MISE EN PLACE D'UN SYSTEME DE GESTION RATIONNELLE DES PRODUITS ALIMENTAIRES 22

La terminologie de la malnutrition a évolué parallèlement au progrès des connaissances physiopathologiques sur cette maladie carentielle. Les premiers auteurs (Normet 1926, Williams 1933) ont considéré que la malnutrition était la conséquence d'une carence en protéines d'où l'utilisation du vocable "malnutrition protéique". Plus tard l'importance d'une carence énergétique a été reconnue (McLaren, 1974; Waterlow, 1975 etc.). Ce qui a conduit à l'utilisation du vocable "malnutrition protéino-énergétique". Actuellement, on considère que la malnutrition est due à des carences multiples, ce qui fait que l'on parle de plus en plus de la malnutrition pluricarentielle, ou plus simplement de la malnutrition (Suskind, 1990). C'est cette dernière terminologie que nous adoptons dans ce travail.

La malnutrition est une manifestation pathologique due au déficit d'apport énergétique et en divers nutriments (Briend et al, 1993). Elle est plus fréquente chez les jeunes enfants. Elle est souvent associée, dans un cercle vicieux, aux infections. On parle de malnutrition primaire quand elle est directement liée au déficit du régime alimentaire et de malnutrition secondaire quand elle survient à la suite d'une infection chronique ou d'une malabsorption pathologique.

Au niveau physiopathologique, la première manifestation de la malnutrition est un retard de croissance staturo-pondérale. Si le déficit se prolonge, l'enfant va passer du simple retard de croissance à des formes plus sévères : le kwahiorkor et le marasme.

Les signes cliniques du kwashiorkor sont la présence d'oedèmes bilatéraux au niveau des pieds ou généralisés, les altérations de la peau et des cheveux, l'anorexie et le repli sur soi.

Les signes cliniques du marasme sont une maigreur extrême, la perte de l'élasticité de la peau, un aspect de vieillard et un appétit excessif.

Les taux de prévalence de la malnutrition sont plus élevés dans les régions du monde où la disponibilité alimentaire est insuffisante. On estime actuellement que 43% des enfants de moins de 5 ans vivant dans les pays en voie de développement présentent un retard de croissance pondérale (Onis, 1993). La prévalence de la malnutrition sévère est généralement plus faible, environ 2 à 3%. Elle peut atteindre 10 à 20% dans les situations de guerres et de famines.

Les états de marasme sont fréquents entre 6 et 18 mois d'âge lorsque le lait maternel ne couvre plus les besoins nutritionnels de l'enfant et que les aliments donnés en complément du lait maternel sont de faible valeur nutritionnelle. Les états de kwashiorkor surviennent fréquemment après le sevrage complet lorsque l'apport en protéines d'origine animale devient faible, c'est-à-dire après l'âge de deux ans (Briend et al, 1993).

Dans la région du Kivu montagneux, à l'Est du Congo, l'alimentation est constituée de 5 aliments principaux : les haricots, les patates douces, le manioc, les bananes et le sorgho. L'apport énergétique est en moyenne de 5 à 15% en dessous des normes définies par le comité mixte des experts FAO-OMS de 1973. Cet apport ne connaît que peu de variations saisonnières au cours de l'année grâce à la consommation régulière de la farine de manioc, principale source d'énergie. Par contre l'apport en protéines (50-90% des normes) connaît des fluctuations saisonnières puisqu'il dépend de la récolte des haricots. C'est pendant la période située entre deux récoltes de haricots, appelée période de soudure, que l'apport en protéines est beaucoup plus bas (Vis, 1969).

Les résultats de ces enquêtes nutritionnelles indiquent qu'en milieu rural, environ 50% de la population se trouve, en état de "malnutrition relative". Celle-ci est définie par rapport à l'état nutritionnel des individus qui ont un apport nutritionnel et un environnement (hygiène du milieu) estimés meilleurs. La courbe de croissance des enfants du milieu rural du Kivu montre qu'il existe un retard de croissance dès la vie foetale par rapport aux enfants vivant aux Etats-Unis et en Europe. En conséquence, le poids de naissance de ces enfants est en dessous de celui de leurs homologues américains ou européens. S'il existe un rattrapage durant les premières semaines de vie, la courbe des enfants du milieu défavorisé du Kivu présente une cassure vers l'âge de 4 à 6 mois (Hennart, 1984).

Dans les pays en voie de développement la malnutrition sévère est associée de façon évidente à un risque élevé de mortalité chez les enfants (Van der Broeck et al 1993, Dramaix et al, 1993).

Il n'existe pas de consensus sur le lieu de traitement de la malnutrition sévère. Cependant la majorité d'auteurs (Waterlow, 1992; Briend, 1994; OMS, 1995) recommandent que le traitement de la malnutrition sévère soit conduit à l'hôpital afin de prévenir et de mieux prendre en charge les complications associées fréquemment à la malnutrition.

Le traitement est essentiellement diététique. Une alimentation appropriée pour ce traitement est donc indispensable pour réduire la mortalité dûe à la malnutrition sévère.

La disponibilité d'une telle alimentation ne peut être assurée que si un modèle pour assurer une gestion rationnelle des produits alimentaires existe.

Dans le but de réduire la mortalité due aux infections et de favoriser l'accessibilité aux soins de santé, l'O.M.S. a mis au point, dans le cadre de la stratégie des soins de santé primaires, un modèle de gestion permettant d'assurer une disponibilité en médicaments dans les pays en voie en développement (OMS, 1981). La rationalité de ce modèle s'explique par le fait qu'il tient compte des spécificités propres aux pays en développement, notamment les ressources financières limitées et les conditions climatiques particulières. Ce modèle décrit d'abord une démarche pour faire une sélection raisonnée des médicaments afin d'élaborer une liste nationale, régionale ou locale des médicaments "essentiels". Il décrit ensuite les méthodes permettant de quantifier les besoins en médicaments, d'assurer les approvisionnements et de mettre en place des conditions de conservation des médicaments adéquats. Ce modèle est aujourd'hui utilisé dans de nombreux districts de santé.

La malnutrition étant un problème de santé publique grave dans les pays en développement et l'alimentation en étant le principal remède, l'objectif poursuivi par ce travail est de proposer un modèle pour une gestion rationnelle des produits alimentaires en vue d'améliorer la prise en charge des enfants sévèrement malnourris.

CHAPITRE I. LA GESTION DES MEDICAMENTS ET PRODUITS

Le but de ce chapitre est de décrire un modèle théorique pour la gestion des médicaments. Ce modèle servira de base aux différentes étapes de la démarche suivie pour la construction du modèle de gestion des produits alimentaires. Ces étapes sont : la sélection des médicaments, la détermination des quantités nécessaires, l'approvisionnement et la conservation des médicaments. Le module sur l'organisation des systèmes de santé en rapport avec les pays en voie de développement qui décrit amplement ce modèle de gestion des médicaments (Vandenbuscche, 1997) a servi de référence principale pour ce chapitre.

I.1 LA SÉLECTION DES MÉDICAMENTS

Ce travail est effectué par les médecins afin d'établir une liste des médicaments essentiels pour un niveau de soins donné. L'établissement de cette liste nécessite deux décisions fondamentales :

I.2 LA QUANTIFICATION DES BESOINS

La sélection des médicaments étant établie, la seconde étape consiste à quantifier les besoins en médicaments pour assurer la prise en charge de la population cible. Deux méthodes sont habituellement utilisées à cet effet :

Ces deux méthodes s'appuient sur les données relatives à l'utilisation des services de santé.

I.2.1 LA MÉTHODE FONDÉE SUR LA MORBIDITÉ ET LE TRAITEMENT TYPE

Cette méthode repose sur deux types de données : les données de morbidité, permettant de quantifier le nombre d'épisodes des maladies à traiter, et la définition d'un schéma type de traitement pour chacune de ces maladies.

L'application de ce schéma type doit également tenir compte d'autres critères tels que la capacité du personnel à poser le diagnostic et à appliquer un traitement, la faisabilité pratique du traitement moyen dans le contexte où il s'applique, l'acceptabilité d'ordre culturel par la population cible, ...

La seconde composante de la méthode consiste à recueillir les informations sur la morbidité diagnostiquée et traitée par les services de santé. Soit plus précisément, le nombre d'épisodes de traitement parmi les malades consultants.

Pour déterminer les quantités nécessaires en médicaments pour traiter un problème de santé donné, pour chaque médicament i entrant dans le traitement du problème de santé, il faut multiplier les éléments recueillis selon la formule suivante :

Si un médicament sert à traiter plusieurs problèmes, on additionne les totaux de ces problèmes pour obtenir la quantité totale nécessaire.

I.2.2 LA MÉTHODE DE LA CONSOMMATION CORRIGÉE

Cette méthode permet d'estimer les besoins en médicaments à partir de la mesure des consommations antérieures pour un échantillon d'établissements.

On sélectionne un nombre d'établissements types se caractérisant par une charge de travail raisonnablement représentative, un approvisionnement acceptable et des prescriptions et une consommation rationnelles. On y analyse la consommation de chaque médicament et chaque fois qu'elle paraît anormale, on la corrige en procédant à un ajustement jusqu'à atteindre le niveau qui paraît adéquat. L'ajustement tiendra compte des ruptures de stock et des pertes par péremption.

Les quantités consommées sont exprimées en quantités types par nombre de patients traités ou d'épisodes de traitement. Ces quantités sont alors utilisées comme norme pour l'estimation des quantités des autres services. On postule donc que la consommation corrigée des établissements types représente de manière satisfaisante les besoins des autres établissements de même type. Il faut pour cela que les schémas de traitements dans les établissements types soient jugés suffisamment rationnels et que les profils de morbidités traitées soient représentatifs de ceux des autres établissements.

Le choix des établissements types constitue l'élément le plus crucial de la méthode. Les établissements types doivent répondre aux six critères suivants :

Après avoir fait le choix des établissements types, la deuxième étape consiste à recueillir des statistiques sur le nombre total de contacts dans chaque établissement type. Il est conseillé de calculer les contacts, tout comme la consommation sur une période de 12 mois si l'on veut tenir compte des variations saisonnières.

La troisième étape consiste à corriger les quantités afin de tenir compte des pertes évitables et des ruptures des stocks éventuelles. Afin de ne pas enregistrer les pertes évitables comme une consommation, il faut les déduire des sorties du stock. Pour les ruptures des stocks, on risque de sous-estimer la consommation si une partie des produits n'a pas été délivrée car le produit manquait pendant quelque temps. Il s'agira donc de corriger les quantités enregistrées en les calculant pour une période complète, c'est-à-dire sans rupture de stocks.

Enfin, la dernière étape consiste à déterminer la consommation moyenne pour 1000 contacts avec les patients en divisant la consommation corrigée de chaque médicament par le nombre de consultations. Pour obtenir une estimation globale, chaque quantité de médicaments doit être multipliée par le nombre probable de contacts avec les patients.

I.2.3 CHOIX DE LA MÉTHODE

On peut constater que la méthode basée sur la morbidité et le traitement type convient dans une situation vierge sans référence tandis que la méthode de la consommation corrigée sera utilisée lorsqu'il existe des établissements de référence.

Quelle que soit la méthode utilisée, les quantités déterminées correspondent uniquement au traitement des patients. Il convient d'y ajouter un supplément afin de pouvoir faire face aux imprévus, aux pertes, ... Cet aspect sera ébauché au point 1.3.3.

La quantité totale ainsi obtenue sera arrondie si le conditionnement des médicaments le justifie.

I.2.4 ADAPTATION DES QUANTITÉS AU BUDGET DISPONIBLE

La quantité totale nécessaire pour chaque médicament étant connue, son coût sera calculé suivant la formule :

CT = Coût total, Nc = Nombre de conditionnements, Pc = Prix par conditionnement

La somme des coûts de chaque médicament détermine le budget total nécessaire.

Dans les pays en développement, le coût des médicaments jugés nécessaires sera souvent supérieur au budget dont disposent les services de santé. Il convient donc dans ce cas de procéder à une révision quantitative et de réduire la commande totale dans les limites du budget.

Cette révision peut se faire sur base de la valeur thérapeutique (système V.E.N.) ou sur base de la valeur monétaire ( méthode ABC), des médicaments.

Le système V.E.N. consiste à classer les médicaments se trouvant sur la liste dans l'une de trois catégories suivantes, définies par rapport à leur valeur thérapeutique :

L'adaptation de la demande au budget sera basée sur un jugement plus critique sur l'utilité de certains médicaments (médicaments de la catégorie N, par exemple).

L'expérience montre qu'un nombre relativement peu élevé de médicaments comptent généralement pour une part importante du coût total. Selon cette méthode, les médicaments sont classés en fonction de leur part de ce coût total.

L'adaptation de la demande au budget sera basée ici sur un jugement sur le coût de certains médicaments (médicaments des catégories A et B).

I.3 L'APPROVISIONNEMENT

L'objectif de ce paragraphe est de décrire la démarche à suivre pour assurer un approvisionnement continu en médicaments.

Une bonne gestion des stocks doit établir un juste équilibre entre la nécessité d'avoir des stocks pour subvenir aux besoins de la population et leur coût.

Bien que les stocks aient une fonction vitale, les coûts de fonctionnement sont tels qu'il est très important que ces stocks soient maintenus à des niveaux appropriés pendant toute l'année grâce à des système de contrôle bien adaptés.

Le stock comporte deux éléments : le stock actif et le stock de sécurité. Le stock actif est utilisé pour satisfaire la demande normale entre deux approvisionnements. Le stock de sécurité est là pour faire face à une augmentation imprévue de la demande.

Pour réduire le stock disponible moyen et donc réduire les coûts de tenue de stock, on peut soit diminuer le stock actif et l'on doit alors augmenter la fréquences des commandes, soit diminuer le stock de sécurité mais on augmente alors le risque de rupture de stock.

I.3.1 POLITIQUES D'APPROVISIONNEMENT

Il existe différentes politiques d'approvisionnement : le flux tendu, l'approvisionnement à point de commande et l'approvisionnement à date fixe.

I.3.1.1 Flux tendu

La politique d'approvisionnement à "flux tendu" ou "juste à temps" ou encore "stock zéro" consiste à ne se réapprovisionner que lorsque le stock est à zéro. La quantité à commander est, pour chaque produit, déterminée en fonction de la consommation de la période précédente.

I.3.1.2 L'approvisionnement au point de commande

Dans ce système, le niveau du stock est vérifié continuellement. Lorsque le niveau tombe en dessous d'un niveau déterminé à l'avance appelé le point de commande, on déclenche le processus de commande. La quantité commandée est chaque fois la même. Elle est estimée en fonction de la consommation prévue et de la fréquence de commande que l'on espère.

où DA = délai d'approvisionnement
Cons = consommation moyenne par unité de temps
S = stock de sécurité

I.3.1.3 L'approvisionnement à date fixe

Le niveau des stocks est vérifié à échéances fixes. La commande est égale à la différence entre le niveau de stock existant et un niveau de stock maximum déterminé à l'avance.
Le stock maximum se calcule suivant la formule :

où IC = intervalle de commande
Cons = consommation moyenne par unité de temps
DA = délai d'approvisionnement
S = stock de sécurité

I.3.2 LE DÉLAI DE RÉAPPROVISIONNEMENT

Le délai de réapprovisionnement doit être estimé en prenant en compte les éléments suivants :

I.3.3 LE STOCK DE SÉCURITÉ

Le stock de sécurité sert à pallier les augmentations de la demande par rapport aux prévisions de consommation. Il s'ajoute au stock actif (quantité prévue pour répondre aux besoins pendant une période donnée).

Le stock de sécurité peut être déterminé arbitrairement ou scientifiquement. Une des méthodes arbitraires consiste à calculer le stock de sécurité à partir des coefficients arbitraires correspondant à 1/4 ou 1/3 du stock total.

Il existe plusieurs méthodes pour déterminer scientifiquement le stock de sécurité. Elles sont basées sur la distribution des données des consommations antérieures. Si l'on suppose que la demande réelle suit une distribution normale dont la moyenne est égale à la demande prévue, la courbe de distribution normale sera déterminée si on connaît sa moyenne et son écart type. On utilisera 1, 2 ou 3 écarts-type selon que l'on souhaite satisfaire la demande respectivement à 84%; 97.5% ou 99.9%. Le niveau de stock de sécurité sera alors calculé sur base de l'écart type en utilisant la formule suivante :

A titre d'exemple, si l'on souhaite couvrir la demande d'un médicament "v" à 100%, le facteur de sécurité sera de 3. Pour une demande de 100 Kg et un écart-type de 25 Kg, le stock de sécurité sera de 3*25 Kg soit 75 Kg !

Remarquons que dans le cas d'un approvisionnement au point de commande, le stock de sécurité doit être calculé pour une période correspondant au délai d'approvisionnement alors que dans le cas d'un approvisionnement à date fixe, ce même stock doit être estimé sur la période située entre deux commandes.

I.3.4 LES QUANTITÉS À COMMANDER

La quantification des besoins en médicaments est estimée sur une période d'un an afin de tenir compte des variations saisonnières. Ces quantités ne doivent néanmoins pas être systématiquement achetées en une seule fois. Elles sont souvent fractionnées pour couvrir les besoins de périodes plus courtes (mois, trimestre ou semestre).

Les quantités optimales à commander sont estimées par un équilibre entre deux coûts antagonistes : le coût d'entretien et le coût de passation de la commande.

Le coût d'entretien est lié à la gestion du stock, à la maintenance des locaux et à la location ou à la construction des locaux de stockage. Il est donc important d'estimer les surfaces qu'occupe le conditionnement d'un produit et de déterminer le volume global des conditionnements pendant une période donnée. Une autre contrainte à la limitation des quantités à stocker est la conservation des médicaments en particulier dans les pays en développement où la chaleur est élevée et l'humidité importante.

Le coût de passation des commandes est lié à la fréquence des commandes (papiers et envois) et aux frais de transport.

Afin de mesurer l'équilibre entre les deux types des coûts, il faut intégrer et pondérer les différents éléments constitutifs de ces coûts et parfois user de bon sens. Certains auteurs ont suggéré que des stocks correspondant à 3 mois présentent un bon équilibre pour le niveau intermédiaire.

I.4 LE SUIVI DU STOCK

Quelle que soit le système adopté, les informations minimales suivantes doivent être contenues dans les documents :

Dans le contexte des pays en voie de développement, l'utilisation des fiches de stock pré-imprimées, d'usage aisé, paraît être la solution la plus adéquate.

I.5 LA CONSERVATION DES MÉDICAMENTS

Le but de l'amélioration des conditions de stockage est de limiter les pertes. Pour une meilleure conservation des médicaments les éléments suivants doivent être pris en compte : propreté des locaux, désinsectisation et dératisation régulières, toiture imperméable, pas d'entrée d'eau ni de rayons solaires sur les produits, bonne ventilation et un bon éclairage, clef accessible à tout moment, isolation des produits du sol d'au moins 10 cm, éloignement des produits des murs d'au moins 30 cm, hauteur maximale des colis égale à 2,4 m, dates de péremption écrites lisiblement sur les emballages, identification du produit sur emballages, température idéale du local entre 20°C et 25°C et humidité relative de l'air inférieure à 90%, bonne séparation entre les médicaments et les autres matériels non médicamenteux, utilisation de la méthode FIFO (first in - first out) pour la gestion des stocks afin de les utiliser dans l'ordre de péremption.

I.5.1 CLASSEMENT DES MÉDICAMENTS

En plus du classement par la méthode FIFO, les classements des médicaments selon l'ordre alphabétique ou selon les groupes thérapeutiques sont également jugés nécessaires. Ce dernier classement facilite le remplacement d'un produit manquant par un autre de la même classe thérapeutique et donc la rédaction des commandes.

I.5.2 LE CONTRÔLE QUALITATIF

Les stocks doivent être examinés au moins une fois par mois pour surveiller des altérations éventuelles et l'intégrité des emballages. Les produits périmés ou endommagés doivent être séparés des autres pour être éliminés ou renvoyés au fournisseur.

CHAPITRE II. ETUDE DE SITUATION : LA GESTION DES PRODUITS ALIMENTAIRES A L'HÔPITAL PEDIATRIQUE DE LWIRO.

II.1 PRINCIPE DE PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION SÉVÈRE

Le traitement de la malnutrition sévère comprend deux phases : la phase de réalimentation et la phase de récupération nutritionnelle.

L'alimentation pendant la première phase doit être donnée à intervalle régulier, en petite quantité et poursuivie même pendant la nuit pour éviter l'hypoglycémie. Le planning du traitement de la malnutrition sévère est résumé dans le tableau I ci-dessous.

	PREMIERE PHASE		DEUXIEME PHASE
Durée	1-2 jours	3-7 jours	2-6 semaines
Prévention des complications
Hypoglycémie
Hypothermie
Déshydratation
Infections

Prise en charge diététique
Réalimentation
Compléments minéraux
Compléments vitaminiques
Récupération croissance

II.2 L'HÔPITAL PÉDIATRIQUE DE LWIRO

L'Hôpital Pédiatrique de Lwiro (HPL) est situé dans la Région du Sud-Kivu, à l'Est de la République Démocratique du Congo, à près de 50 Km au Nord de la ville de Bukavu. La ville de Bukavu se trouve à la frontière orientale entre le Congo et le Rwanda.

L'HPL est rattaché au Département de Nutrition du Centre de Recherche en Sciences Naturelles (C.R.S.N.), une institution publique sous la tutelle du Ministère de l'Enseignement Supérieur, Universitaire et Recherche Scientifique. Le Département de Nutrition du C.R.S.N. travaille en coopération avec la section Soins de Santé Primaires et Nutrition du CEMUBAC (Centre Scientifique et Médical de l'Université Libre de Bruxelles pour ses Activités de Coopération) dans le cadre des soins de santé et de la recherche sur la malnutrition rencontrée dans la région du Kivu.

Le Département de Nutrition comprend en plus de l'hôpital pédiatrique, un laboratoire d'analyses médicales et une unité agronomique. L'hôpital pédiatrique a une capacité de 70 lits. Environ 3/4 des enfants hospitalisés souffrent d'une malnutrition (Rapports annuels du CEMUBAC de 1992-1996). Leur prise en charge diététique constitue une des activités importantes des soins. Le tableau II présente la distribution du diagnostic nutritionnel des enfants admis à l'HPL en 1996.

L'équipe soignante est composée du personnel médical et infirmier, des diététiciens et du personnel auxiliaire.

II.3 LA GESTION DES STOCKS ALIMENTAIRES ET LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION SÉVÈRE À L'HPL.

Les activités réalisées pour la gestion des produits alimentaires et la réhabilitation nutritionnelle des enfants sévèrement malnourris à l'HPL sont :

II.3.1 APPROVISIONNEMENT

L'approvisionnement se fait soit par des achats ou par des apports en nature. Les achats se font à date fixe sur les marchés locaux, au moment où les différents budgets sont alloués aux différents services de l'hôpital. Les apports en nature proviennent essentiellement des récoltes du potager de l'Hôpital (Projet BIKA) mais aussi de façon aléatoire sous forme de dons des organismes caritatifs.

La figure 3 présente la répartition de la valeur monétaire des approvisionnements en produits alimentaires au cours de l'année 1996.

Figure 3: Distribution en % de la valeur monétaire des produits alimentaires consommés en 1996 selon les trois sources de financement

Les quantités à acheter sont calculées pour une période d'un mois. Elles sont souvent limitées par le budget disponible.

II.3.2 SUIVI DES STOCKS

II.3.2.1 La fiche de stock

Le suivi des stocks s'effectue par l'utilisation des fiches de stock. Il existe une fiche de stock par produit. Les renseignements inscrits sur chacune de ces fiches sont : le nom et le numéro d'identification du produit, la date de transaction, la quantité entrée ou sortie, le solde en stock, le stock d'alerte.

II.3.2.2 Le programme informatique

Un programme informatique est utilisé pour enregistrer une fois par mois, les informations suivantes : la quantité totale des approvisionnements par source de financement, le prix d'achat moyen des produits alimentaires, la quantité consommée, et le nombre de jours d'hospitalisation des enfants réalimentés.

L'analyse de ces données par le programme permet de calculer, pour une période déterminée, les coûts totaux des approvisionnements et de la consommation ainsi que le coût moyen de la consommation par enfant et par jour. Il permet également de calculer les apports nutritionnels moyens par enfant et par jour à partir d'une table de composition alimentaire et de déterminer le niveau de stock.

II.3.3 LA CONSERVATION DES PRODUITS

Les techniques de conservation ne sont pas très développées à l'HPL. Les produits frais (poissons, viandes) sont conservés dans un congélateur dont la température peut atteindre -20°C. Cependant l'inconstance de la fourniture du courant électrique qui alimente l'HPL rend cette conservation difficile et oblige souvent d'écouler plus rapidement que prévu tous les produits (consommation accélérée, dons ...). Les farines sont conservées dans leurs emballages d'achat (sacs ou plastiques). de même que les huiles (bidons), le sucre et le sel (sacs ou plastiques). La patate douce, la pomme de terre et la banane sont laissées par terre à la température ambiante. Les haricots sont enduits d'une mince couche d'huile de palme avant d'être mis en sac. Cette technique protège le haricot contre les attaques des charançons et permet sa conservation pendant plus d'un an.

A part les produits conservés au congélateur et les produits rangés par terre, tous les autres produits sont rangés sur des étagères en béton.

II.3.4 LE CALCUL DES RÉGIMES

Le calcul des régimes se fait, depuis 1989, par l'utilisation d'un programme informatique. Ce programme utilise comme base de données une table de composition alimentaire qui permet de calculer les apports nutritionnels par Kg d'enfant et pa r jour. Il permet également de rechercher les repas les plus économiques à partir du prix d'achat des produits alimentaires. Ce prix est régulièrement mis à jour en fonction de son évolution sur le marché. Le programme de calcul des régimes peut évaluer également les besoins en produits alimentaires pour un nombre d'enfants et une période bien définis. Et inversement, il peut déterminer la période pouvant être couverte par le potentiel des produits alimentaires stockés en fonction du nombre d'enfants à nourrir.

II.3.5 LA PRÉPARATION DES REPAS

Après le calcul des régimes, les quantités d'aliments nécessaires sont sorties des stocks pour être préparées. La composition de différents menus préparés à l'HPL est présentée en annexe 2.

II.3.6 SURVEILLANCE DE LA CONSOMMATION

Après la préparation, les repas sont distribués selon des horaires préétablis en fonction de la phase de traitement des enfants (Annexe 3). La prise de repas est surveillée par des auxiliaires de santé afin d'aider les enfants affaiblis à manger, de noter les quantités d'aliments consommées (phase I du traitement) et les remarques concernant l'état d'appétit de chaque enfant.

II.3.7 EVALUATION DE LA COUVERTURE DES APPORTS NUTRITIONNELS

L'évaluation de la couverture des apports nutritionnels est faite par le diététicien soit sur base de la consommation mesurée à chaque prise de repas (phase 1 du traitement) ou par l'analyse informatique des données sur la consommation mensuelle (point 2.3.2.2.)

II.4 COMMENTAIRES

Les différents moyens mis en oeuvre jusqu'à présent ont permis de mettre l'accent sur le suivi de la qualité diététique, c'est-à-dire la couverture des besoins nutritionnels des enfants malnourris (Fazili et al, 1990). Par contre peu d'efforts avaient été faits pour évaluer le système de gestion des produits utilisés.

L'analyse des données enregistrées au cours de l'année 1996 et l'utilisation des programmes informatiques permettent de faire les commentaires suivants concernant la gestion des produits alimentaires :

II.4.1 LA SÉLECTION DES PRODUITS ALIMENTAIRES

Jusqu'ici, les critères de sélection des produits alimentaires étaient uniquement basés sur la disponibilité. Tous les produits disponibles étaient utilisés dans le programme de réalimentation à condition d'être acceptés par les enfants.

Par ailleurs, même si le programme informatique de calcul des régimes en évaluant le prix des repas permet d'identifier les régimes les moins chers, il ne tient pas compte de la partie non comestible des aliments... Or certains produits alimentaires comme la patate douce, la pomme de terre, la banane, le poisson (tilapia séché salé) contiennent une proportion importante des déchets au moment de l'achat (Tableau III ). Ce prix n'est donc pas égal au prix de la partie comestible entrant réellement dans la préparation. Il serait plus rationnel de tenir compte du prix unitaire de chaque produit rapporté à ses parties comestibles si l'on veut identifier le produit le moins cher. En plus si l'on veut déterminer l'efficience d'un produit, le coût du produit doit être exprimé par unité de sa valeur nutritive et non plus de ses parties comestibles ni encore moins du produit brut.

II.4.2 LA QUANTIFICATION DES BESOINS EN PRODUITS ALIMENTAIRES

Les besoins annuels en produits alimentaires sont calculés en multipliant, pour chaque produit , la quantité journalière prescrite dans le régime type par le nombre moyen d'enfants présents à l'hôpital par jour et par 365. L'utilisation de cette formule exige :

La détermination de ces deux éléments implique un travail rigoureux et parfois difficile à obtenir mais qui, s'il est bien fait peut s'avérer très utile.

L'estimation des besoins en produits alimentaires par la méthode basée sur la morbidité et le traitement type décrite pour la gestion de médicaments (Chapitre I) est plus simple d'utilisation.

II.4.3 LES APPROVISIONNEMENTS

Les données analysées ne nous ont pas permis d'évaluer l'importance des ruptures de stock éventuelles ni celle de la détérioration de certains produits dépassant en stock leur période maximale de conservation. Ceci parce que l'encodage des données est fait sur la situation mensuelle. Il est possible, comme c'est souvent le cas que les produits qui manquaient à certains moments aient été remplacés par ceux qui étaient disponibles. L'idéal serait de tenir compte du délai d'approvisionnement, du délai de commande et du stock de sécurité pour assurer un approvisionnement de façon correcte.

II.4.4 LA CONSERVATION DES PRODUITS

Il faut insister sur le problème posé par l'inconstance du courant électrique pour la conservation des viandes, poissons, lait caillé et oeufs car ces produits sont facilement périssables. Si la fourniture du courant ne peut être garantie, il faut remplacer ces produits par des produits équivalents secs se conservant bien dans les conditions normales. Par ailleurs tous les produits devraient être reconditionnés en unités plus réduites pour faciliter le contrôle de qualité, l'inventaire physique et pour limiter les pertes dues aux manutentions répétées. La technique de conservation des haricots par de l'huile de palme peut être poursuivie si elle s'avère satisfaisante et efficiente.

CHAPITRE III. ELEMENTS POUR LA MISE EN PLACE D'UN SYSTEME DE GESTION RATIONNELLE DES PRODUITS ALIMENTAIRES

Ce système sera basé sur le modèle proposé pour la gestion des médicaments décrit au premier chapitre. Son cadre d'application sera l'hôpital pédiatrique de Lwiro, situé à l'est de la République Démocratique du Congo et spécialisé dans la prise en charge de la malnutrition sévère.

Certains auteurs (Ville de Goyet et al, 1978) ont déjà décrit quelques aspects de la gestion des aliments appliqués à la problématique des camps de réfugiés. Nous tiendrons compte de certains de ces aspects dans les étapes où ils peuvent être imités.

Les produits alimentaires présentent des particularités différentes de celles des médicaments. Ce travail tient compte de ces particularités à chaque niveau de la démarche proposée dans le modèle de référence.

Les données utilisées pour la construction de ce modèle proviennent essentiellement de l'Hôpital de Lwiro. La plupart des données provenant de Lwiro ont été collectées par l'auteur pendant environ six années de carrière dans cet hôpital en qualité de nutritionniste et responsable des programmes d'alimentation des enfants pris en charge pour la malnutrition sévère. Une autre partie a été tirée de la littérature spécialisée sur le traitement de la malnutrition.

Pour chacun de quatre points développés pour la gestion des médicaments, nous adaptons le principe théorique à la problématique des aliments, présentons les contraintes et enfin nous mettons en pratique le principe théorique.

III.1 LA SELECTION DES PRODUITS ALIMENTAIRES

III.1.1 PRINCIPE

Le principe de sélection est basé sur la notion d'efficience comme pour les médicaments. C'est-à-dire l'efficacité de chaque produit rapporté au coût. Nous avons pris la valeur nutritionnelle des produits alimentaires comme mesure d'efficacité. Pour ce faire, les produits sont classés en différentes catégories de valeur nutritionnelle en fonction de leur composition et comparés sur le critère "coût unitaire du principe nutritif de base". Nous nous sommes limités aux deux principes nutritifs afin d'éviter la complexité dans la classification des aliments. Il s'agit des protéines et de l'énergie. Dans chaque catégorie, les produits moins chers sur le critère de comparaison sont retenus dans la liste des produits alimentaires dits "essentiels" à la réhabilitation nutritionnelle. Les autres produits non sélectionnés sont dits "non essentiels".

Les unités de comparaison sont donc : le coût d'1 Kg de protéines pour les produits protéiques et le coût de 1000 Kcal pour les produits énergétiques.

Le coût d'un kilogramme de protéines pour un produit est obtenu de la manière suivante : soit P le prix par Kg du produit, c (compris entre 0 et 1) sa proportion comestible et p sa teneur en protéines pour 100 g des parties comestibles. Le coût d'1 Kg de protéines Kp sera :

Le coût de 1000 Kcal est obtenu par la formule suivante : soit P le prix par Kg du produit, c (compris entre 0 et 1) sa proportion comestible et e sa teneur en énergie pour 100 g des parties comestibles. Le coût de 1000 Kcal Kc sera :

III.1.2 CONTRAINTES

2. Au cours de la deuxième phase, l'utilisation des aliments solides est conseillée afin de préparer les enfants à leur alimentation traditionnelle une fois sortis de l'hôpital, à condition que les repas donnés apportent les quantités d'éléments nutritifs dont ils ont besoin. La liste des produits alimentaires disponibles et utilisés à l'HPL au cours de l'année 1996 est reprise dans le tableau III. Sont présentés dans ce tableau les éléments permettant de calculer le coût unitaire des protéines ou de l'énergie de chaque produit alimentaire.

Les données sur la composition nutritionnelle sont extraites des Tables de Degroote (1970).

Les proportions des parties comestibles et les prix des différents produits alimentaires proviennent de données enregistrées à l'HPL. Le prix représente la moyenne des prix sur l'année.

Tableau III: Composition nutritionnelle pour 100 g de parties comestibles et prix unitaire des produits alimentaires utilisés à l'HPL au cours de l'année 1996.

ALIMENT	PARTIES COMESTIBLES (%)	ENERGIE (Kcal)	PROTÉINES (g)	LIPIDES (g)	GLUCIDES (g)	PRIX (BEF)
Produits énergétiques
1. Les Huiles
Huile de palme	100%	900,00		100,00	-	26,70
Huile de colza	100%	900,00		100,00		66,70
2.Céréales &Tubercules
Maïs (farine)	100%	317,30	9,00	3,70	62,00	10,70
Riz	100%	353,70	7,60	1,70	77,00	38,30
Sorgho (farine)	100%	368,00	10,70	3,20	74,10	12,80
Bananes	60%	135,90	1,20	0,30	32,10	7,10
Manioc (farine)	100%	329,50	1,40	0,30	80,30	7,10
Patate douce	75%	122,20	1,60	0,20	28,50	2,80
Pomme de terre	75%	76,00	2,00	-	17,00	8,60
3. Sucre	100%	400,00		-	100,00	47,70
Produits protidiques
1. Protéines végétales
Haricot	100%	348,60	22,80	1,00	62,10	13,40
Soya (farine)	100%	436,00	38,00	20,00	26,00	16,60
2. Protéines animales
Produits laitiers
Lait caillé	100%	36,60	3,30	1,60	2,25	23,20
Oeufs-Poissons-Viandes
Oeuf	80%	162,40	13,00	12,00	0,60	134,00
Fretins frais	100%	107,00	20,00	3,00		76,60
Viande de boeuf	100%	107,00	20,00	3,00		111,00
Condiments
Sel	100%			-		15,60

III.1.3 RÉSULTATS

Les résultats sont présentés dans le tableau IV. Les aliments y sont classés par groupe de valeurs nutritionnelles. Le coût de chaque principe nutritif est donné ainsi qu'un coût relatif par rapport à l'aliment le moins cher.

Tableau IV: Comparaison des produits alimentaires par coût unitaire et par coût relatif

UNITÉ DE COMPARAISON	ALIMENT	COÛT UNITAIRE [FB]	COÛT RELATIF
1 litre de lait	LHE-CMV	20,3	1
	LAIT NUTRISET	44,8	2,2
Kg de protéines animales	POISSONS FRAIS	383	1
	VIANDE	555	1,4
	OEUF	1.289	3,4
Kg de protéines végétales	SOJA farine	43,7	1
	HARICOT	58,8	1,3
1000 Kcal des huiles	HUILE DE PALME	3,0	1
	HUILE DE COLZA	7,4	2,5
1000 Kcal des sucres complexes	MANIOC farine	2,1	1
	PATATE DOUCE	3,0	1,4
	MAIS farine	3,4	1,6
	SORGHO farine	3,5	1,7
	BANANE	8,7	4,1
	RIZ	10,8	5,1
	POMME DE TERRE	15,1	7,2
1000 Kcal des sucres simples	SUCRE DE CANNE	11,9	-

A l'issue de cette comparaison, nous avons retenu comme produits essentiels le(s) produit(s) dont le coût relatif n'atteint pas la valeur 2, soit le double du coût du produit le moins cher de la catégorie. Le tableau V présente dans chaque catégorie les produits essentiels et les produits non essentiels.

Tableau V: Produits alimentaires essentiels et non essentiels à la réhabilitation nutritionnelle.

PRODUITS ESSENTIELS	PRODUITS NON ESSENTIELS
1. Préparations lactées
1.1. LHE-CMV (composition)	Lait Nutriset
Lait caillé
Huile de colza^2(*)
Sucre
CMV
2. Produits énergétiques
2.1. Les Huiles
Huile de palme	Huile de colza
2.2. Les sucres complexes
Manioc (farine)	Banane
Patate douce	Riz
Maïs (farine)	Pomme de terre
Sorgho
2.3. Le sucre simple
Sucre de canne
3. Protéines végétales
Haricot
Soya (farine)
4. Protéines animales
Poissons frais	Oeuf
Viande
5. Condiments
Sel

Le sucre étant seul dans la catégorie des sucres simples, il est directement considéré comme produit essentiel. De même le sel, bien qu'il ne réponde pas aux critères de classification et de comparaison est considéré comme produit essentiel. Pour ces deux produits, il n'existe pas d'alternatives.

III.2 LA QUANTIFICATION DES BESOINS EN PRODUITS ALIMENTAIRES

III.2.1 PRINCIPE

Dans le chapitre précédent, nous avons décrit deux techniques utilisées en gestion des médicaments permettant de quantifier les besoins. Il s'agit de la méthode basée sur la morbidité et le traitement type et la méthode de la consommation corrigée.

Pour quantifier les besoins en produits alimentaires, il ne nous était pas possible de d'utiliser la méthode de la consommation corrigée par manque de données sur des établissements prenant en charge les enfants malnourris. C'est pourquoi, nous avons opté pour la méthode basée sur la morbidité et le traitement type.

III.2.2 CONTRAINTES

III.2.2.1 La morbidité

La morbidité a été estimée à partir de la proportion des enfants malnourris parmi les enfants admis à l'HPL en 1996 (Tableau III). Elle représente 78% des enfants hospitalisés soit 615 enfants malnourris sévères.

III.2.2.2 Le régime type

Les éléments nécessaires au calcul d'un régime type sont le poids moyen des patients et la durée moyenne de traitement. D'après nos analyses, le poids moyen des enfants malnourris sévères était de 10 Kg et la durée moyenne du séjour à l'hôpital de 27 jours (7 jours pour la première et 20 jours pour la deuxième phase).

Pour quantifier les besoins, il existe une énorme différence entre les médicaments et les produits alimentaires. Pour les médicaments, l'unité prescrite est égale à l'unité du traitement. Par contre pour les aliments, l'unité prescrite (nutriment) doit être convertie en terme d'aliments. Les critères de choix des aliments basés sur le coût de l'unité du nutriment ont permis de sélectionner les produits alimentaires essentiels.

Une autre contrainte qui s'ajoute est, la capacité d'absorption des aliments par l'enfant. Celui doit être en mesure d'absorber les quantités prescrites pour couvrir ses besoins. Ceci exige que la densité nutritive des repas soit élevée.

III.2.3 RÉSULTAT

III.2.3.1 Besoin en nutriments

III.2.3.2 Besoins en produits alimentaires

Pour couvrir les besoins en nutriments présentés dans le tableau ci-dessus, plusieurs combinaisons avec les produits alimentaires essentiels sont possibles. Le tableau VII présente l'un des scénarios possibles en tenant compte des menus habituellement proposés à l'HPL (annexe 2) et de la capacité d'absorption des enfants (annexe 6).

Ces quantités sont majorées de 10% représentant des pertes inévitables. La quantité de patates douces est en plus majorée de 25% représentant la proportion des parties non comestibles (épluchures)

III.3 APPROVISIONNEMENT

III.3.1 PRINCIPE

Afin d'assurer les approvisionnements de manière satisfaisante sans rupture de stocks, nous avons défini au premier chapitre les notions du délai de réapprovisionnement, du niveau de déclenchement de la commande et les méthodes pour déterminer le stock de sécurité.

Le délai de réapprovisionnement des stocks sera estimé pour chaque produit en fonction du temps qui s'écoule entre le moment où l'on décide de faire un achat et celui où le produit sera effectivement disponible dans le magasin.

Ce délai détermine, en fonction des chiffres de consommation le stock d'alerte ou le niveau de déclenchement de commande.

Le stock de sécurité sera calculé arbitrairement à défaut des données sur les consommations antérieures. Ce stock sera estimé différemment en fonction de la méthode d'approvisionnement (point 1.3.3)

La fréquence de renouvellement des stocks sera déterminée par la période que l'on veut couvrir avec une commande. Cette période devra, pour chaque produit être inférieure à la durée de conservation afin de limiter les pertes en stock des produits périssables.

III.3.2 CONTRAINTES

III.3.2.1 Contraintes liées à la conservation et au délai de livraison du produit

Le tableau VIII présente, la classification de nos produits essentiels en fonction de leur durée maximale de conservation et de leur délai de réapprovisionnement d'après les observations faites à l'HPL (Kilcher, 1995).

Tableau VIII: Durée de conservation et délai de réapprovisionnement des produits alimentaires

III.3.2.2 Contraintes liées à l'approvisionnement

III.3.3 RÉSULTATS

III.3.3.1 Politique d'approvisionnement

En tenant compte de ces différentes contraintes, on peut définir différentes politiques d'approvisionnement pour chacun des groupes d'aliments présentés dans le tableau VIII.

Cette politique conviendra pour le poisson frais. La quantité à commander sera calculée pour la consommation d'une semaine. Pendant la période de pleine lune, il faudra s'approvisionner en viande si le prix d'un kg de poisson dépasse celui de viande.

Ce mode d'approvisionnement sera adopté pour les farines, le sucre, l'huile de colza et le sel.

Une commande sera déclenchée dès que le stock atteindra la valeur du stock d'alerte. Ce stock d'alerte sera calculé en fonction de la consommation pendant le délai d'approvisionnement multiplié par un facteur 1.5 pour y ajouter un stock de sécurité de 50 %.

La quantité à commander sera calculée en fonction de la période que l'on espère couvrir. Elle sera égale au besoin annuel divisé par le nombre d'approvisionnements prévus au cours de l'année.

Tableau IX: Quantité annuelle nécessaire, nombre de commande, quantité à commander stock d'alerte des produits à approvisionnement au point de commande.

Produits	Quantité/an	Nombre d'approvisionnement/an	Quantité à commander	délai d'approv.	Besoin pour délai approvisionnement	Stock d'alerte
Maïs	242	6	40	1 sem	5	8
Sorgho	348	6	58	1 sem	7	10
Soja	171	6	29	1 sem	3	5
Manioc	483	6	81	1 sem	9	14
Sucre	855	6	143	1 sem	16	25
Sel	50	2	25	1 sem	1	1.5
Huile colza	881	2	441	1 sem	17	25

Pour réduire le coût d'approvisionnement, on procédera au regroupement des commandes pour les produits dont le nombre de commandes par an est le même. La commande sera passée pour tous ces produits lorsque au moins un d'eux aura atteint le niveau du stock d'alerte.

Ce mode d'approvisionnement est d'une part imposé par le marché pour la viande, les patates douces et le lait caillé. D'autre part, il sera aussi appliqué aux produits pour lesquels des variations saisonnières de prix sont rencontrées, à savoir les haricots et l'huile de palme.

Pour la viande, patates douces et lait caillé (produits à rotation rapide), la quantité à commander sera estimée en fonction de la consommation de la semaine précédente. En cas de rupture de stock, on aura recours aux produits non essentiels dont la durée de conservation est plus longue. A titre d'exemple, le lait caillé sera remplacé par le lait en poudre, la viande par des poissons secs disponibles sur le marché local et la patate douce par du riz.

Pour le CMV, l'huile de palme et les haricots (produits à rotation lente), étant donné que la durée de conservation de ces trois produits est supérieure à la période de renouvellement des stocks, le stock maximum sera égal à la somme du stock actif , de la consommation pendant le délai de réapprovisionnement et du stock de sécurité.

Tableau X: Quantité annuelle nécessaire, stock actif, stock de sécurité et stock maximum des produits à approvisionnement à date fixe.

La quantité à commander sera calculée à la date d'approvisionnement comme suit :

III.4 ADAPTATION DES BESOINS AU BUDGET

III.4.1 PRINCIPE

Pour adapter les besoins au budget, on peut recourir à l'une de deux méthodes décrites dans le chapitre sur la gestion des médicaments : la méthode VEN ou la méthode ABC. La méthode VEN est utilisée lorsque dans la gamme de produits, on peut distinguer les produits vitaux et non vitaux, c'est-à-dire en fonction de la valeur thérapeutique.

La méthode ABC par contre classe les produits en fonction de l'importance de leur coût dans le budget d'approvisionnement. D'après cette méthode, les produits du groupe A ou des approvisionnements "standards" représentent 60 à 70% des consommations pour 5 à 10% des produits. Les produits du groupe B représentent 25 à 30% des consommations pour 25 à 30% des produits. Pour le groupe C, plus de 60% des produits représentent moins de 10% des consommations.

III.4.2 CONTRAINTES

Tous les produits sélectionnés sont dits "essentiels" sur base du critère fixé. On ne peut donc pas appliquer le système VEN. La méthode de choix sera donc ABC basée sur la répartition du budget.

III.4.3 RESULTATS

Dans le tableau XI , nous avons classé les produits par ordre décroissant de leur coût total et nous avons calculé les pourcentages cumulés du nombre des produits et des coûts correspondants.

Tableau XI: Coût des produits alimentaires, cumuls des produits et des coûts exprimés en %

	PRODUIT	Coûts (en BEF)	Cumul des coûts (en BEF)	Cumul des produits (en %)	Cumul des coûts (en %)
1	Lait	170.288	170.288	7%	41%
2	Huile de colza	58.763	229.051	14%	55%
3	Sucre	40.784	269.834	21%	65%
4	Fretins	40.598	310.432	29%	74%
5	CMV	35.485	345.917	36%	83%
6	Viande	19.980	365.897	43%	88%
7	Huile de palme	19.358	385.255	50%	92%
8	Haricots	9.996	395.251	57%	95%
9	Patates douces	7.459	402.710	64%	97%
10	Sorgho	4.454	407.165	71%	98%
11	Manioc	3.429	410.594	79%	99%
12	Soja	2.839	413.433	86%	99%
13	Maïs	2.589	416.022	93%	100%
14	Sel	780	416.802	100%	100%

Les résultats montrent que le lait caillé et l'huile de colza (55% du coût pour 14% des produits) appartiendraient au groupe A. Ces produits feront l'objet d'une gestion très rigoureuse visant à minimiser les coûts de stockage, de commande , de rupture de stock et surtout de perte par péremption.

La figure 4 ci-dessous présente la courbe des concentrations des produits et les 3 groupes A, B et C. (Gouget et al., 1997).

III.5 LA CONSERVATION DES PRODUITS ALIMENTAIRES

De bonnes conditions de conservation peuvent réduire le niveau des pertes des produits alimentaires stockés.

III.5.1 PRINCIPE

C. De Ville de Goyet et al (1978) ont formulé des recommandations sur les conditions générales des tenues de stocks des produits alimentaires secs dans les camps de réfugiés. Ces recommandations sont reprises en annexe 5.

Pour les produits frais tels que le lait et le poisson et la viande, la conservation à froid convient le mieux mais l'état de fraîcheur et la qualité du produit avant la conservation et le maintien d'une hygiène rigoureuse sont les conditions préalables nécessaires à une meilleure conservation de ces produits. Nous reprenons en annexe 7 l'essentiel de la notion d'hygiène pour la meilleure conservation du lait, de viande, du poisson frais et produits assimilés

III.5.2 CONTRAINTES.

L'HPL dispose d'un congélateur pour la conservation des produits animaux frais : viande, poisson. Le lait frais est caillé. Le lait caillé est un produit qu se conserve mieux que le lait frais. Tous les autres produits secs sont conservés à la température ambiante dans des fûts métalliques ou dans des sacs ou encore sous plastique (farines de maïs, de sorgho, de soja)

III.5.3 RÉSULTATS

Les produits seront conservés par des moyens disponibles ou susceptibles d'être réalisables à Lwiro. Ils seront reconditionnés en unités plus réduites. Le tableau XII présente les moyens de conservation et les unités secondaires de conditionnement des produits.

Tableau XII: Lieu de conservation et unités secondaires de reconditionnement des produits alimentaires

PRODUIT	LIEU DE CONSERVATION	CONDITIONNEMENT
		Matériel	Unité
Lait caillé	Réfrigérateur	Bouteille	1 litre
Patate douce	Etagère	En vrac	-
Poisson frais	Congélateur	Plastique	1 kg
Faine de maïs	Etagère	Plastique	1 kg
Farine de sorgho	Etagère	Plastique	1 kg
Farine de soja	Etagère	Plastique	1 kg
Farine de manioc	Etagère	Plastique	1 kg
Sucre	Etagère	Plastique	1 kg
Huile de palme	Etagère	Bouteille	1 litre
Huile de colza	Etagère	Bouteille	1 litre
Viande	Congélateur	Plastique	1 kg
Sel	Etagère	Plastique	1 kg
CMV	Etagère	Voir fabricant	Voir fabricant

Le reconditionnement en unités secondaires facilitera l'inventaire physique et le contrôle de qualité des produits. Il permettra aussi de minimiser les pertes dues aux manutentions répétées au niveau du stock.

Les produits une fois reconditionnés seront rangés de sorte que les premiers produits entrées soient aussi les premiers à être consommés. C'est la méthode FIFO de gestion des stocks.

III.6 SUIVI DES STOCKS

III.6.1 PRINCIPE

Le suivi de l'évolution du stock sur une fiche individuelle par produit est la méthode classique de gestion des stocks. Elle demeure efficace. Une fiche de stock comprend au minimum quatre rubrique en colonne. Ces rubriques sont la date, les entrées, les sorties et le solde. L'enregistrement des « entrées » et « sorties » se fait à chaque transaction. Un calendrier de contrôle de qualité et d'inventaire physique permet d'améliorer le suivi de stocks.

III.6.2 CONTRAINTES

L'HPL utilise déjà les fiches des stocks classiques. Il dispose également d'un matériel informatique pour l'enregistrement des données sur la consommation alimentaire des enfants hospitalisés.

III.6.3 RÉSULTAT

Le suivi de stock sera amélioré par la création des fiches de stock dans un logiciel informatique de type tableur . Ceci permettra de faire des opérations mathématiques avec plus de rapidité. La fiche de stock informatique n'exclura pas la fiche papier mais on pourra y limiter le nombre d'informations à enregistrer et réaliser les opérations mathématiques avec le tableur. Ainsi dans la rubrique "entrée" seul le prix unitaire sera enregistré, le prix total sera obtenu par la le produit du prix unitaire par la quantité commandée. La rubrique "solde" sera supprimée sur la fiche papier car cette valeur peut être calculée par le tableur à chaque transaction. Il sera indispensable que les deux fiches existent en prévision d'une éventuelle disparition de l'une ou de l'autre.

CHAPITRE IV. DISCUSSION DES RESULTATS

IV.1 DE LA SELECTION DES PRODUITS

La recherche de solutions aux problèmes sanitaires impose la notion d'efficience. Le planificateur de santé cherchera toujours entre les différentes solutions aux problèmes posés l'alternative permettant de donner un meilleur résultat au moindre coût.

Dans le cadre de la gestion des produits alimentaires comme solution thérapeutique au problème de la malnutrition, nous avons suivi, la démarche du planificateur sanitaire sans procéder à une analyse micro-économique proprement dite utilisée en recherche opérationnelle (Thilly, 1997)

La sélection des produits alimentaires essentiels a été faite, néanmoins sur un critère économique : le coût d'une unité de la valeur nutritive. Ce critère peut intéresser un planificateur de la santé dans le cadre de budgets limités comme c'est souvent le cas dans des pays en développement. Cependant, ce critère n'est peut être pas le seul qui peut orienter la décision. Les produits alimentaires choisis doivent faire l'objet de preuves thérapeutiques en recherche clinique. En effet, un produit moins cher peut s'avérer plus cher s'il ne permet pas une réhabilitation nutritionnelle en temps normal.

En outre les produits sélectionnés doivent être culturellement acceptables par la population cible.

Un autre élément qui se rattache à l'efficacité thérapeutique des produits alimentaires, est la densité énergétique des repas. En effet un repas à forte densité nutritionnelle a beaucoup plus de chance de subvenir aux besoins de l'enfant qu'un repas volumineux et peu nutritif. Tous ces éléments devraient entrer en ligne de compte pour la sélection des produits alimentaires. Seuls des essais cliniques randomisés permettent de juger de l'efficacité thérapeutique des produits.

IV.2 DE LA QUANTIFICATION

La méthode basée sur la morbidité et le traitement type proposé dans ce modèle de gestion peut s'avérer inadéquate si certains éléments ne sont pas maîtrisés par le planificateur gestionnaire, notamment :

IV.3 DE L'ADAPTATION DES QUANTITES AU BUDGET

L'adaptation des besoins au budget est une tâche difficile car tous les produits sélectionnés et donc commandés sont jugés essentiels par rapport à leur coût et à leur efficacité thérapeutique. Cette adaptation devra préférentiellement ne pas être basée sur la réduction des quantités mais devra plutôt porter sur une amélioration de la gestion des stocks afin de réduire les coûts liés à l'approvisionnement des produits.

· recherche de produits équivalents moins chers par une révision des critères de sélection,

· optimisation du roulement des stocks afin de réduire au maximum les coûts combinés du stockage et des commandes.

La méthode ABC qui classe les produits en fonction de leur participation au budget, permet d'identifier les produits à étudier en priorité.

IV.4 DE LA POLITIQUE D'APPROVISIONNEMENT

On peut constater que si les critères de sélection et de quantification des besoins des produits alimentaires ont pu s'inspirer largement de ceux développés pour la gestion des médicaments, il n'en est pas de même concernant la politique d'approvisionnement. La principale raison en est que la plupart des produits alimentaires ont une durée de conservation très courte contrairement aux médicaments. Ce qui exige une rotation rapide et par conséquent augmente le frais de passation des commandes. Cette contrainte associée à une obligation d'approvisionnement à jour fixe imposée par le fournisseur nécessite le calcul au plus juste d'un stock de sécurité. Toute erreur de prévision à la hausse ou à la baisse entraîne des conséquences. Pour la première, l'élévation du coût de stock (le surplux des produits à la date d'une nouvelle livraison sera périmée). Dans le second cas, il y aura un coût de rupture des stocks. Une des solutions proposées en cas de rupture de stock est de prévoir un stock de produits nons essentiels (chers) ayant une durée de conservation plus longue. Cependant, il convient d'étudier les deux types de coût liés à l'approvisionnement. Une autre solution peut être de négocier avec les fournisseurs pour avoir des durées de livraison plus courtes que la durée de péremption des produits.

IV.5 DE LA CONSERVATION

En raison des difficultés d'approvisionnement liées à la conservation, le développement des techniques permettant d'allonger la durée de conservation des produits périssables s'avère une nécessité. Les produits tels que le poisson ou la viande doivent être conservés à -20°C et être reconditionnés en unités correspondant à la demande journalière. La mise en pratique des règles d'hygiène et le choix de produits frais au moment de l'achat est un élément essentiel à la conservation des produits périssables. Il faut signaler l'inconstance de la fourniture du courant électrique dans les pays en développement. Ceci peut entraîner des pertes de stocks énormes. Si une telle situation est fréquente, il faut limiter l'approvisionnement en ces produits et avoir recours aux produits secs, qui se conservent à température ambiante. Au Kivu on trouve, à titre d'exemple un poisson (tilapia) conservé par salaison qui supporte les températures ambiantes élevées pendant plus d'un an. Même si le prix par Kg du principe nutritif d'un produit est élevé, on fera globalement une économie par une réduction des pertes dues à la détérioration.

En ce qui concerne le lait frais et caillé, celui doit être conservé entre 4 et 6°C. En absence de moyen de conservation adéquate, il convient d'avoir recours au lait en poudre, plus cher, mais qui se conserve bien.

Pour les autres produits frais tels que la patate douce, il semble que certaines variétés se conservent mieux que d'autres. Les observations faites à l'HPL par Kilcher (1995) montrent que les pertes dues à la pourriture et à la déshydration des tubercules des patates douces est de l'ordre de 10%, deux semaines après la récolte.

La conservations des farines sous emballage plastique à volume réduit s'avère plus efficace que dans un sac contenant de grandes quantités. Une attention sera apportée au coût de réconditionnement et à la gestion des plastiques (modes de destruction après usage). La conservation des haricots avec une mince couche d'huile de palme s'est avéré efficace à l'HPL.

IV.6 DE LA CAPACITE DE CONSERVATION

Les quantités en stock, doivent correspondre à l'espace disponible. Nous avons parlé de reconditionnement des produits en unités secondaires. Par exemple, le lait sera conservé au réfrigérateur dans des bouteilles d'une capacité d'un litre. Dans ce cas, il faut évaluer si la quantité livrée puis reconditionnée peut être contenue dans le réfrigérateur. La quantité à commander sera alors fonction de l'espace disponible. Il en sera de même pour les autres produits.

IV.7 DE L'UTILISATION DE L'INFORMATIQUE

L'importance de la gestion informatisée des stocks a été démontrée et il existe plusieurs ouvrages édités sur ce sujet (Bénassy et Ploix de Rotrou, 1981). L'utilisation de logiciels de type tableur ou de programmes plus sophistiqués peut rendre le travail de calcul plus facile, rapide et avec moins d'erreur. L'informatique interviendrait dans la sélection des produits en utilisant les formules présentées au chapitre 3 ainsi que dans la quantification des produits, l'adaptation des quantités au budget ou la gestion des stocks.

IV.8 CRITERES D'EVALUATION DE CETTE GESTION

Il convient maintenant de définir les critères qui permettront de juger de la qualité de cette gestion. Il existe plusieurs critères pour évaluer la gestion des stocks (Bénassy et Ploix de Rotru, 1981 ; Zermati, 1996). Nous nous limiterons à présenter quelques éléments essentiels de contrôle budgétaire des approvisionnements. Ce contrôle doit porter à la fois sur les quantités et sur les coûts (Gouget et al., 1997).

IV.8.1 LE CONTROLE DES QUANTITES

Le contrôle des quantités sera fait par l'analyse des écarts et le calcul des quelques ratios significatifs.

IV.8.1.1 L'analyse des écarts

IV.8.1.2 Le calcul de ratios

On peut également procéder au calcul de certains ratios significatifs tels que :

IV.8.2 LE CONTROLE SUR LES COUTS

Une attention doit être portée sur des écarts favorables sur le coût unitaires d'achat car on a souvent tendance de faire des approvisionnements en volume important lorsque le prix d'achat est inférieur aux prévisions. Rappelons que ceci peut avoir une incidence fâcheuse sur le coût de stockage, en particulier avec les produits alimentaires périssables. Certains fournisseurs diminuent le prix lorsque les produits sont de moindres qualité.

CHAPITRE V. CONCLUSION

L'objectif du travail était de proposer un modèle rationnel de gestion des produits alimentaires pour la prise en charge de la malnutrition sévère. Le modèle proposé par l'OMS pour la gestion des médicaments a servi de cadre de référence en partant du principe que face à la malnutrition sévère, les produits alimentaires constituent l'équivalent thérapeutique des médicament face aux maladies infectieuses.

L'adaptation du modèle de gestion des médicaments à celui de gestion des produits alimentaires reste partielle. Elle ne peut être faite à toutes les étapes. Le principe de sélection et de quantification des produits alimentaires peut être emprunté à la gestion des médicaments. Cependant, les politiques d'approvisionnement des produits alimentaires sont tributaires de la contrainte de durée de vie très courte. Cela exige le recours à plusieurs politiques d'approvisionnement en fonction de la durée de conservation des produits, précisément le flux tendu, le point de commande et l'approvisionnement à date fixe. Aux contraintes liées aux produits s'ajoutent les contraintes du marché obligeant d'avoir recours aux produits de substitution, non sélectionnés au départ.

La méthode ABC permet d'identifier les produits représentant une part importante du budget et donc de porter une attention sur leur gestion.

Si les moyens de conservation de produits frais tels que la viande, le poisson et le lait ne sont pas disponibles, de tels produits doivent être abandonnés au profit des produits équivalents qui ne nécessitent pas d'importants moyens de conservation. A ceci s'ajoute le problème causé par le reconditionnement des produits en unités réduites. Une étude de la gestion des emballages plastiques utilisés à cette fin doit être envisagée.

Enfin, l'utilisation de l'outil informatique s'adapte bien à la gestion de stock. Si les moyens le permettent, il faudra saisir cette opportunité. Cependant un minimum d'information sur papier reste indispensable.

Ce travail n'avait pas la prétention de développer les formules mathématiques décrites dans la littérature concernant la gestion des stocks. Nous avons voulu être pratique pour que le gestionnaire des produits alimentaires dans le contexte d'un pays en développement ne se sente pas dépassé.

La malnutrition sévère demeurant un problème de santé publique dans les pays en développement, nous espérons que ce travail peut apporter une contribution à une meilleure gestion de ce problème.

CHAPITRE VI. BIBLIOGRAPHIE

* ² L'huile de colza qui est un produit non essentiel dans la catégorie des huiles, devient essentiel parce qu'elle rentre dans la composition du LHE-CMV.