Memoire Online - Du soin à la violence

Tout au long de mes années de formation, j'ai rencontré de nombreux professionnels qui m'ont transmis une partie de leur savoir, qui m'ont aidé à réfléchir sur ma pratique soignante et qui ont veillé au bon déroulement de ma formation. Je tiens à les en remercier.

Merci aux cadres de service ainsi qu'aux professionnels de santé qui m'ont accordé du temps et qui m'ont permis de réaliser mes entretiens.

Ma reconnaissance va également à ma référente de travail de fin d'étude Mme JOUSSET Josette, qui ma guidé et m'a permis de réaliser ce mémoire dans les meilleures conditions.

Je remercie l'ensemble de mes proches qui ont participé de près ou de loin à l'élaboration de ce travail de fin d'étude.

· Introduction ..................................................................................................p.1

· Constat ...........................................................................................................p.2

-Cheminement......................................................................................p.3

I/ Le soignant et le soigné................................................................................p.5

A) le soignant ......................................................................................p.5

B) le soigné dit "patient"......................................................................p.7

C) la relation soignant-soignée.............................................................p.8

II/ Violence et soin ..........................................................................................p.9

A) qu'est ce que la violence ?...............................................................p.9

1) Violence et agressivité........................................................p.10

2) Violence et maltraitance.....................................................p.11

B) qu'est ce que le soin ? ...................................................................p.11

III/ Les représentations sociales.....................................................................p.12

A) qu'est ce qu'une représentation sociale ?.......................................p.12

1) Représentation de l'infirmière.............................................p.12

I/ Méthodologie..............................................................................................p.14

II/ Analyse et confrontation ..........................................................................p.15

A) Représentation sociale et prise en charge......................................p.15

C) Maltraitance d'institution à soignant et prise en charge.................p.17

D) Communication et prise en charge................................................p.17

· Problématique et hypothèse.........................................................................p.20

· Conclusion ....................................................................................................p.21

INTRODUCTION

Dans le cadre de mon travail de fin d'études, j'ai choisi d'aborder le thème de la violence des soignés sur les soignants, situations que l'on peut retrouver dans le milieu hospitalier.

Quelques chiffres nous permettent de voir que les situations de violences en milieu hospitalier ne sont pas exceptionnelles. En effet, d'après une étude de l'Observatoire national des violences hospitalières, entre 2006 et 2008, on remarque une hausse de 21% de signalements des faits violents.^1(*) De plus, ce sont des situations auxquelles je me suis moi- même retrouvée confrontée durant ma formation et qui m'ont interpellée. C'est donc pour cela que j'ai décidé d'aborder ce sujet.

Dans le bilan de l'observatoire national des violences hospitalières de 2008, un autre point est essentiel : celui de l'importance des violences en psychiatrie (52.61%) ₁. La prise en charge en psychiatrie est particulière et demande une certaine expérience. L'hospitalisation des personnes atteintes de maladie psychiatrique en service non spécialisé, dit généraux, peut poser problème d'autant plus si la personne est violente. Cibler mon travail sur ce type de patients et de services m'a permis de l'affiner en ce qui concerne la violence des soignés sur les soignants.

Au travers du constat, de l'hypothèse de recherche, du cadre théorique, des entretiens et de la problématique, je vais tenter de comprendre les raisons qui poussent une personne atteinte d'une pathologie psychiatrique à être violente envers une infirmière et quels types de problèmes une infirmière, non spécialisée dans le domaine de la psychiatrie, peut avoir dans la prise en charge de ce type de patient. Faire mes recherches sur ce domaine me permettra j'espère, de pouvoir réajuster et analyser mes comportements face à une situation de ce type quand je serais professionnelle.

CONSTAT:

Durant mes trois années d'études d'infirmière, j'ai été à plusieurs reprises confrontée à des situations des violences des soignés sur les soignants. Toutes ces situations se sont passées dans des lieux différents tels que la psychiatrie, les maisons de retraite ou les services de médecine. Une situation en particulier m'a interpellée car elle me posait encore plus questions que les précédentes. En voici le récit :

Durant mon stage, dans un service de soins de suite gériatrique, j'ai été confrontée à une situation particulièrement choquante pour moi, à l'origine d'un questionnement personnel. En effet, un monsieur de 55 ans était hospitalisé dans le service depuis un mois pour convalescence suite à un accident grave de la voie publique. L'histoire de ce patient était assez particulière car suite à cet accident, il était incapable de marcher. En effet, les moindres mouvements engendraient de vives douleurs, ces membres restaient ainsi complètement contractés bien qu'il n'était pas paralysé. De plus, il a décompensé une pathologie psychiatrique, encore non diagnostiquée, qui se manifestait par des hallucinations récurrentes et de l'agressivité physique et verbale que ce soit envers nous ou son entourage proche. Sa femme qui lui rendait visite tous les jours et l'aidait dans ses actes quotidiens, au moment des repas par exemple, elle semblait très affectée et très proche de l'équipe ; elle leur était d'une aide précieuse.

Dès mon arrivée, l'infirmière me précise, au moment du tour du matin, que ce patient est violent et que lui faire des soins est difficile. Très vite, j'ai pu remarquer que tous les soins prodigués, de nursing ou invasifs, étaient un combat avec le patient car celui-ci répondait régulièrement par des coups ou des insultes. Cependant, son agressivité était variable selon les jours car il pouvait parfois se laisser totalement faire pendant les soins. Dès notre entrée dans la chambre, nous nous rendions compte si les soins allaient être difficiles ou non. En effet, s'il n'était pas réceptif, les insultes fusaient dès notre passage de la porte. Cette violence nous empêchait de faire les soins correctement ou de les faire tout simplement.

Les infirmières du service étaient dépassées par ses réactions et ne savaient plus quoi faire pour subvenir à ses soins sans passer par la violence. Certaines infirmières faisaient usage de la force et d'autres renonçaient à lui administrer les soins. Dans l'équipe soignante, on ressentait l'impuissance face à cette situation. L'équipe pluridisciplinaire avait décidé de faire appel à un médecin psychiatre pour diagnostiquer sa pathologie et les aider à trouver une solution. Les infirmières, souhaitaient qu'il soit hospitalisé dans une structure spécifique mais sa femme n'envisageait pas cette solution.

Un "ras le bol" collectif se faisait ressentir, ne supportant plus ces insultes et cette violence quotidiennes. Cet état a d'ailleurs amené une infirmière de l'équipe à menacer le patient pour parvenir à lui faire un soin. En effet, elle s'apprêtait à lui faire une glycémie capillaire et une injection d'insuline, mais ce jour là, il était très agressif, donnait des coups de poing, insultait l'infirmière et se débattait de tous les sens. Pour arriver à ses fins, l'infirmière décida de préparer une seringue d'un anxiolytique et de lui présenter en lui disant "que s'il continuait à se débattre elle lui injecterait le produit pour qu'il soit sédaté." Et le patient se calma.

Ensuite, dès que le patient était agressif, toutes les infirmières du service s'étaient données le mot pour le menacer d'un sédatif, ou d'appeler un médecin qui l'hospitalisera en service de psychiatrie.

Cette situation m'a questionnée car face à un patient violent les infirmières n'ont su répondre qu'avec des menaces, de la violence ou de la force. Cette violence intervient dans la prise en charge d'un patient atteint de troubles psychiatriques hospitalisé dans un service de médecine classique, sans qu'aucun élément déclencheur de telles réactions, n'ait jamais été noté. Ici, on remarque que les infirmières sont dépassées et épuisées par la situation, et adoptent des comportements et une prise en charge qui me semblent néfaste pour ce patient; ce qui constitue la problématique de mon travail.

Cette situation m'a posée un certain nombre de questions sur le fait que le soignant perde la maitrise de lui-même face un patient qui exprime une violence récurrente :

- En quoi la violence du patient peut-elle entraîner la maltraitance du soignant ?

- En quoi la prise en charge d'un patient atteint de troubles psychiatriques dans un service non spécialisé pose-t-elle un problème ?

- Devant un patient qui n'a pas toutes ses facultés mentales pouvons-nous imposer les soins qu'il refuse ?

- Est-ce que la violence représente une limite pour le soignant à laquelle nous ne savons répondre autrement que par des comportements violent ?

- Réagissons-nous en fonction des représentations que nous avons de la maladie mentale ?

- L'agressivité du patient dépend-elle du soin fait ou du comportement de l'infirmière ?

- Jusqu'où l'infirmière peut-elle accepter la violence verbale ou physique du patient ?

- Quelle est l'importance d'une prise en charge pluridisciplinaire dans cette situation ?

Suite à ce questionnement, j'ai cherché à comprendre les difficultés que peuvent avoir les infirmières d'un service générale à prendre en charge un patient violent atteint d'une pathologie psychiatrique.

Au regard de cette situation et des questions qui en ressortent, je vais développer les concepts importants pour la suite de mes recherches. Dans un premier temps, je vais aborder le concept du soignant et du soigné dans lequel je développerais la notion de relation soignant-soignée en sous partie, un lien avec la psychiatrie sera établie. Ensuite, j'étudierai les notions de violence, d'agressivité, de maltraitance et de soin. Enfin, j'exposerais les différentes représentations sociales de l'infirmière et de la personne atteinte de pathologie psychiatrique.

CADRE THEORIQUE

I/ LE SOIGNANT ET LE SOIGNEE :

Tout d'abord, il me semble important de définir les notions de base qui sont le soignant et le soigné.

A) LE SOIGNANT :

Le soignant est un "Individus délivrant des soins aux personnes qui ont besoin de surveillance ou d'aide du fait d'une maladie ou d'une incapacité. Ils peuvent délivrer ces soins à la maison, dans un hôpital, ou dans un établissement. Bien que les soignants incluent les médecins, les infirmiers et les professionnels de santé en général, le concept fait aussi allusion aux parents, aux conjoints, aux autres membres de la famille, aux amis, aux membres du clergé, aux professeurs, aux ouvriers sociaux, etc."^2(*) On remarque à travers cette définition que le soignant peut être tout type de personne entourant le malade. Toutes ces personnes se complètent dans leur rôle et sont indispensables.

« Est considéré comme exerçant la profession d'infirmier ou d'infirmière toute personne qui, en fonction des diplômes qui l'y habilitent, donne habituellement des soins infirmiers, sur prescription ou conseil médical ou bien en application du rôle propre qui lui est dévolu ; en outre ; l'infirmier ou l'infirmière participe à différentes actions, notamment en matière de prévention, d'éducation de la santé et de formation ou d'encadrement. »^3(*)

L'exercice de la profession est réglementé par des décrets, dits de compétence, dressant la liste des soins que les infirmiers sont habilités à dispenser, dont le dernier date du 29 juillet 2004.

Il s'agit des actes infirmiers accomplis sur prescription médicale tels que l'administration des traitements médicamenteux, les soins techniques et le respect des consignes médicales.

Article R. 4311-3 : « Relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes. Dans ce cadre, l'infirmier ou l'infirmière a des compétences pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu'il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en oeuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l'équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers. ». ^4(*)

Même si maintenant les personnes atteintes de pathologie psychiatrique sont le plus souvent hospitalisées dans un milieu spécialisé, il arrive encore parfois qu'elles soient hospitalisées pour tout autre raison dans un service non spécialisé dit "général". Dans ce cas, l'infirmière est au premier rang en ce qui concerne la prise en charge. Or, l'institut de soin infirmier propose une formation généralisée qui serait insuffisante quant à la prise en charge d'un patient psychiatrique. En effet, la circulaire gouvernementale du 10 juillet 2003 nous apprend à travers son enquête "les difficultés rencontrées par les infirmiers nouvellement diplômés exerçant en psychiatrie".^5(*)

En effet, durant nos études nous passons deux mois en moyenne en milieu psychiatrique, ce qui pourrait être, d'après les études, insuffisant pour être capable de prendre en charge un patient psychiatrique. Au niveau de la théorie, nous avons 360 heures de psychiatrie en trois ans, ce qui, à contrario, apparaît suffisant au regard de l'ancienne réforme visant à la formation d'infirmiers spécialisés en psychiatrie. En effet, avant 1992, pour exercer la profession d'infirmier à l'hôpital psychiatrique, il fallait être titulaire d'un diplôme d'état d'infirmier en psychiatrie. Les infirmières de l'ancienne réforme, aujourd'hui dans les services de soins ne sont donc pas formées pour prendre en charge un patient atteint de maladie psychiatrique.

Il y a quelques années les patients atteints de maladie psychiatrique étaient accompagnés de professionnels spécialisés quand ils devaient être hospitalisés en hôpital "général". Aujourd'hui, sauf cas majeur cela ne se fait plus. Une enquête effectuée par des généralistes montre que quatre patients atteints d'une maladie mentale sur dix étaient hospitalisés dans un service de médecine interne et 8% d'entre eux dans un service spécialisé autre que la psychiatrie. Ils expliquent cela par " la difficulté pour un médecin généraliste d'annoncer à un malade une hospitalisation en psychiatrie. Le médecin laisse à l'établissement le soin de diriger le malade vers sa véritable destination." ^6(*)

B) LE SOIGNE DIT "PATIENT" :

Le soigné dit "patient", dérivé de sa racine latine patiens: "celui qui souffre", est une "personne recevant une attention médicale ou à qui est prodigué un soin."^7(*) Le patient est une personne à la recherche d'un meilleur état de santé et ceci par le biais de la médecine et donc des soignants qui l'entoure dans cet objectif. Mais qu'est ce que la recherche d'un meilleur état de santé ? D'après une définition universelle de la santé selon l'OMS : « la santé est un état complet de bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. La possession du meilleur état de santé qu'il est capable d'atteindre constitue l'un des droits fondamentaux de tout être humain, ...». La santé, est donc un droit primordial de tout être humain et doit être accessible à tous.

Le patient est une personne avant tout et chaque personne à sa propre histoire, sa personnalité et ses émotions, c'est pourquoi chaque soin, chaque prise en charge est individualisé et qu'il n'existe pas de soins ou de prise en charge commune, tout est personnalisé. En particulier, chaque patient psychiatrique est différent, c'est ce qui fait la complexité de la prise en charge et peut être encore plus avec ce type de patient.

" Par maladie mentale, on désigne l'ensemble des problèmes affectant l'esprit. En fait, il s'agit de manifestations d'un dysfonctionnement psychologique et souvent biologique. Ces perturbations provoquent différentes sensations de malaises, des bouleversements émotifs et/ou intellectuels, de même que des difficultés de comportement."^8(*)

Les maladies mentales regroupent une multitude de pathologies différentes, de la dépression à la schizophrénie en passant par les phobies ou encore la maladie d'Alzheimer pour lesquelles il existe autant de prise en charge différentes. C'est ce qui fait sa difficulté.

C) LA RELATION SOIGNANT-SOIGNEE:

Dans la relation, "c'est le lien créé par la parole entre les personnes qui est mis en valeur".^9(*)

La relation soignant-soignée est "l'interaction entre deux personnes se trouvant dans une situation de soins à chaque fois renouvelée par ce qu'elle offre d'inconnu, de complexe et d'imprévisible. Elle est le fondement de la prise en charge globale du patient." ^10(*) La relation soignant-soigné est par définition: "le fondement de la prise en charge globale" et c'est ce qui fait son importance dans la profession mais c'est aussi ce qui fait sa difficulté. En effet, la relation soignant-soigné est intimiste, car comme le dit l'auteur T. AMOUROUX, " La démarche soignante vise à réintroduire ou conserver ce qui caractérise un malade et nous entraîne nécessairement dans une relation d'intimité."^11(*) Cela signifie, à mon sens, que cette relation est difficile à mettre en place car une intrusion dans la vie intime du patient est nécessaire. En effet, nous le voyons dans le désarroi, dans la nudité, nous le touchons et donc entrons dans sa plus grande intimité. Dans la relation de soins, il y a deux protagonistes, un soignant et surtout un patient sans qui la relation est impossible.

La communication est importante dans l'élaboration d'une relation soignant-soigné

- laquelle fait d'un patient un individu à part entière - et permet une mise en confiance dans les soins pendant leur réalisation. Une mauvaise communication entre un soignant et un patient peut donc être à l'origine d'une mauvaise relation soignant-soigné.

Dans la situation décrite plus haut, on s'aperçoit que la relation entre les soignants et le patient est difficile. Dans la définition de la relation, la notion de "lien" est intéressante. En effet, la probable présence de délire, d'hallucination, comme dans ma situation, rend difficile la création de ce lien car seul le patient les voit. Et la définition de la relation soignant-soigné nous démontre bien que celle-ci peut avoir un côté intimiste. C'est cette intimité qui est difficile à percer du fait justement de ces hallucinations ou délires.

De plus, la communication avec une personne atteinte d'une pathologie psychiatrique peut être plus difficile aussi du fait de sa pathologie. Elle peut empêcher ce" lien" et avoir pour conséquence, d'après A.MAURANGES, de rendre le patient "objet de soins". Pour le patient, ce statut peut être vécu comme une violence et lui enlever toute confiance en lui. C'est donc toujours par défense, afin de préserver ce qui lui est cher, qu'il peut y répondre par la violence.

II/ VIOLENCE ET SOIN:

A) QU'EST CE QUE LA VIOLENCE?

Bernard E.GBEZO, docteur en psychologie sociale, nous décrit la violence selon différentes formes. La première, est celle de la violence verbale qui regroupe insultes, reproches, menaces ; la seconde est la violence physique, c'est à dire toute violence portant atteinte à l'intégrité physique comme des coups, des dégradations de matériels ou des menaces de piqûres; la dernière étant la violence psychologique incluant les humiliations, les menaces, le chantage, les critiques constantes.^12(*)

Selon l'OMS, "la violence est la menace ou l'utilisation intentionnelle de la force physique ou de pouvoir contre soi-même, contre autrui ou contre un groupe ou une communauté qui entraîne ou risque fortement d'entraîner un traumatisme, un décès, des dommages psychologique, un mal développement ou des privations". On remarque que dans la définition de L'OMS apparaît surtout les notions d'atteinte à l'intégrité physique et corporelle alors que, dans sa définition, Bernard E.GBEZO fait la différence entre plusieurs types de violences et nous démontre qu'une violence peut aussi bien être physique que morale. La violence n'est jamais le résultat que d'une seule cause mais au contraire de diverses causes qu'il faut mettre bout à bout. La violence dans le milieu hospitalier peut inclure différents types d'agresseurs et différents types de victimes :

- de personnel à patient avec par exemple des absences de réponses aux sonnettes, du chantage, non respect de la pudeur,

- de patient à personnel comme des exigences en termes de rapidité, des coups, des insultes...

- d'institution à personnel avec des contraintes temporelles, un contexte de tension sur les effectifs qui impose de bâcler certaines activités, de ne pas répondre à la demande d'aide et d'écoute du patient car la charge de travail est trop importante. Tous ces facteurs peuvent provoquer une tension dans l'équipe ou un épuisement physique et/ou psychique aussi appelé burn out.

- d'institution à patient avec par exemple un non respect des habitudes de vie avec un réveil à 6h30 du matin des dîner à 18h entraînant des troubles du sommeil...^13(*)

1) Violence et agressivité :

A travers mes différentes lectures, j'ai remarqué l'importance de faire la différence entre violence, agression et agressivité. D'après Bernard E. Gbézo "l'agression correspond à un comportement physique ou verbal dont le but premier est de nuire à autrui, physiquement ou psychiquement. Elle relève plus de l'action violente, inattendu et hors de proportion avec l'événement déclencheur."^14(*) C'est l'expression comportementale de l'agressivité. D'autres auteurs la décrivent comme la base de tous les instincts de survie, comme utile et régulatrice pour l'être social ; elle servirait la défense de soi. Dans l'agressivité il y a une relation qui prend en considération l'autre. La violence est surtout le ressenti de la victime mais l'action en elle même est agressive.

« Un comportement agressif, comme n'importe quel autre comportement, est un moyen d'expression et d'action dont dispose tout être vivant pour dialoguer avec son environnement et maîtriser les relations qu'il tisse au sein de cet environnement. »^15(*) Selon cette définition, un comportement agressif est donc un moyen de communication qui peut être à l'origine d'une forme de violence. En effet, comme nous le montre Aline MAURANGES, la violence peut être un moyen de substitution, une façon de se faire remarquer. C'est un acte qui nous interpelle et qui nous pose question. ^16(*)

Dans la maladie psychiatrique, la communication étant altérée, les patients peuvent utiliser ce moyen de communication qu'est l'agressivité pour communiquer avec les soignants.

Une fois ces deux notions élucidées, j'ai aussi remarqué dans mes lectures que la notion de maltraitance était souvent abordée en parallèle à la notion de violence, faire la différence entre ces deux termes et de voir le lien qui les uni me parait important.

2) Violence et maltraitance:

D'après le dictionnaire Larousse la maltraitance est " le fait de brutaliser, de faire subir des sévices, critiquer, malmener en paroles une personne".

D'après Aline Maurange dans un article "burnout et maltraitance", "la maltraitance commence là où s'arrêtent les mécanismes de défenses. A partir du moment où nous ne voyons plus le patient comme une personne mais comme une pathologie, un numéro de chambre.". La violence d'un soigné sur un soignant peut entraîner des réactions de défense de la part du soignant dont celle de ne plus prendre en charge une personne mais un "malade objet de soins". Elle est définie par la Convention Internationale des Droits de l'Enfant comme "Toutes formes de violence, d'atteinte ou de brutalité physique ou mentale, d'abandon, de négligence, de mauvais traitement, ou d'exploitation, y compris la violence sexuelle" (art 19) La maltraitance est difficilement définissable car se pose la question de savoir à partir de quelles limites considère-t-on une situation maltraitante ? Quels critères sont pris en compte ? D'après les définitions, la maltraitance se met en place en réponse à la violence, à des angoisses ou des réponses à des reflets-miroir qui font peur et qui nous mettent face à ce qu'on ne veut pas être ou devenir. La maltraitance serait donc un mécanisme de défense. En effet, d'après Séverine REZETTE, "les mécanismes de défenses consistent en des opérations psychiques grâce auxquelles le moi se défend, se protège contre un évènement ingérable par lui, intolérable...", c'est donc en d'autres termes un moyen de protection et il en existe beaucoup d'autres.

La maltraitance est souvent plus associée aux soignants car elle est caractérisée par un défaut de soins et le soin est, par définition, dévolu au soignant.

Ce sont, selon la définition de l'internaute, les "Actions et moyens permettant de prévenir ou de guérir une maladie"^17(*)

Soins infirmier: Le conseil international des infirmières précise la nature des soins infirmiers selon ces termes : "On entend par Soins infirmiers les soins prodigués, de manière autonome ou en collaboration, aux individus de tous âges, aux familles, aux groupes et aux communautés - malades ou bien-portants - quel que soit le cadre. Les soins infirmiers englobent la promotion de la santé, la prévention de la maladie, ainsi que les soins dispensés aux personnes malades, handicapées et mourantes. Parmi les rôles essentiels relevant du personnel infirmier citons encore la défense, la promotion d'un environnement sain, la recherche, la participation à l'élaboration de la politique de santé et à la gestion des systèmes de santé et des patients, ainsi que l'éducation."

Le soin englobe une notion très importante qui est la relation soignant soigné précédemment évoquée, qui en constitue un élément indispensable.

Le soin et la violence sont difficiles à liés ensemble. Pour qu'un soin soit complet, la relation soignant soignée doit en faire partie. Or, la violence empêche cette relation soignant-soignée.

Le bon déroulement d'un soin dépend de beaucoup de facteurs. Effectuer les soins avec des représentations peut être un de ces facteurs.

La maladie mentale est encore, à l'heure actuelle, la cible de nombreuses représentations négatives liées à une image sociale défavorable. C'est pourquoi, je trouve intéressant de développer ce point par la suite.

III/ REPRESENTATIONS SOCIALES :

A) QU'EST CE QU'UNE REPRESENTATION SOCIALE ?

« Les représentations sociales sont des systèmes d'interprétation régissant notre relation au monde et aux autres qui, orientent et organisent les conduites et les communications sociales. Les représentations sociales sont des phénomènes cognitifs engageant l'appartenance sociale des individus par l'intériorisation de pratiques et d'expériences, de modèles de conduites et de pensée »^18(*). Comme on peut le voir à travers cette définition, les représentations sociales sont très subjectives et peuvent influencer une façon de voir les choses, les personnes, ce qu'elles font, ce qu'elles peuvent faire ou être. Ces représentations peuvent guider notre façon d'être et de réagir.

A travers mes lectures, j'ai remarqué que les représentations sociales avaient de l'importance autant en ce qui concerne l'infirmière et la qualité de son soin, que le patient atteint de maladie mentale et la qualité de sa prise en charge.

Les représentations sociales de l'infirmière ont beaucoup évolué avec les années passées, faisant passer l'infirmière par diverses étapes et diverses images.

Des représentations sociales de l'infirmière de la part des patients atteints de pathologie psychiatriques existent et M.BERGMAN nous explique que "l'infirmière et toute l'équipe soignante est un rappel incessant de la présence de la maladie pour le patient et la violence pour lui est un moyen de les "éliminer" pour faire disparaître cette maladie"^19(*)L'infirmière peut faire peur, c'est une personne contre qui l'on peut se battre comme on pourrait se battre contre sa maladie, ses délires...

On remarque donc que les représentations sociales ont un rôle important dans la qualité du soin apporté car elles peuvent, selon ces citations, engendrer des réactions inconscientes de la part du patient.

Malgré la sensibilisation à la pathologie psychiatrique depuis la réforme de la formation en soins infirmiers, les représentations de la pathologie psychiatrie en soins généraux restent les mêmes, alliant folie et dangerosité. A. STENGEL nous dit dans son article que "plus de 40 ans après la circulaire organisant le secteur psychiatrique, la psychiatrie semble conserver une image péjorative auprès des soignants exerçant en services de soins généraux." Elle nous fait également part des "nombreuses appréhensions" à leur égard rendant la prise en charge difficile. Les soignants exerçant en soins généraux éprouvent donc les mêmes craintes et les mêmes a priori que la population générale et ce, malgré leur formation. C'est à dire que "maladie mentale" est encore associée à "violence", "dangerosité" et "incurabilité" car la "folie rime avec déraison et violence"^20(*)

Pour B.PETIT, la psychiatrie appelle aux représentations sociales car "personne ne sait vraiment ce qu'est la folie et comment la guérir. Chaque professionnel se fait sa propre idée de la maladie mentale". Idée qui conditionnerait les soins que nous pratiquons sur la personne et la place que nous y trouvons. On remarque donc l'impact des représentations sociales sur la prise en charge d'un patient psychiatrique.

Après avoir étudié sur un plan théorique ces différents concepts, je vais me tourner vers les professionnels et recueillir leurs témoignages concernant ce sujet.ENTRETIENT AVEC LES PROFESSIONNELS DE SANTE :

I/ METHODOLOGIE :

Suite à mes différentes recherches théoriques, je me tourne à présent vers les professionnels de santé qui pourront compléter mes recherches car ce sont eux qui sont au coeur du problème et qui sont confrontés à ces situations. A travers ces entretiens, l'objectif est de savoir comment les soignants reconnaissent une situation de violence ? Comment répondent-ils à une telle situation ? Comment gèrent-ils une prise en charge psychiatrique en médecine ? Ces entretiens ont pour but d'étayer et de confronter mes recherches bibliographiques à l'analyse que je vais réaliser par la suite, afin de faire évoluer ma réflexion.

J'ai choisi de réaliser mes entretiens dans différents services de médecine sur le Centre Hospitalier Universitaire d'Angers à savoir dans un service de médecine interne (S1), un service de pneumologie (S2) et un service d'hépato-gastroentérologie (S3). Je voulais faire mes recherches sur la violence des patients envers les soignants dans un milieu que la prise en charge n'est pas spécialisée dans ce domaine. C'est aussi parce que c'est une prise en charge sur un moyen-long séjour où la création de relation "durable" avec le patient semblerait plus facilement réalisable. Aussi ma situation de départ se trouve en médecine.

Je me suis entretenu avec différentes infirmières d'âges et d'années d'expérience diverses. (cf. Annexe II)

J'ai décidé de recourir à des questions ouvertes afin d'obtenir les réponses les plus riches possibles et les plus personnalisées. (Annexe I)

Par peur de jugement ou d'interprétation j'avais décidé d'enregistrer mes entretiens. Seule une infirmière n'a pas accepté d'être enregistrée. Chaque entretien a été retranscrit. Toutes les réponses n'ayant pas été abordées dans le même ordre, j'ai décidé de les étudier en mettant en place un tableau où j'ai regroupé chaque réponse obtenue par thème correspondant à mon guide (annexe II).

Durant mon analyse je vais utiliser l'écriture en italique pour citer les réponses des infirmières. Ces dernières apparaîtront sous les désignations S1, S2 et S3.

II/ ANALYSE ET CONFRONTATION :

En confrontant la recherche théorique aux résultats des entretiens avec les professionnels interrogés, nous constatons de nombreux points communs.

La théorie et la pratique se rejoignent sur le fait que la violence des soignées sur les soignants est bel et bien présente et qu'elle fait partie intégrante de l'hôpital. L'infirmière S2 dit que " l'on reçoit à l'hôpital tout le panel de ce qu'il y a à l'extérieur, on est le reflet de la société." "ça appartient au monde des soignants ". Même si la psychiatrie en elle-même n'est pas la pathologie la plus évoquée lors de situation de violence, ce sont tout de même toujours des pathologies associées au psychologique qui sont retrouvées dans les entretiens, "Les personnes âgées Démentes" pour la soignant S1. Les autres soignantes évoquent aussi les pathologies additives relevant bien du psychologique, "la drogue" pour l'infirmière S1 et les" des alcoolisations." pour l'infirmière S2.

Après avoir effectué ce tableau je me suis rendu compte que quelques approches émergeaient particulièrement des entretiens et du cadre théorique.

Les représentations sociales du patient atteint de pathologie psychiatrique se trouvant dans la théorie se vérifient dans la pratique. En effet, les entretiens menés font ressortir les notions de violence, de peur et d'appréhension. Pour la première soignante, l'arrivé d'un patient psychiatrique veut dire prise de précautions et c'est donc l'appréhension d'un tel patient qui se confirme ici. L'infirmière S1 parle de " ne pas avoir nos objets dangereux dans les poches car ils peuvent nous les prendre et nous blesser, c'est arrivé de venir à deux, une fait les soins et l'autre est spectateur mais reste à surveiller de manière a ce qu'il n'y ait pas de violence.". A plusieurs reprises, la prise en charge d'un patient atteint de pathologie psychiatrique fait référence rapidement à la mise en place de contentions pour se protéger soi-même et le protéger contre lui-même. Ceci nous montre bien que la violence est intimement liée à la psychiatrie dans ces représentations. On retrouve également la peur et la difficulté de la prise en charge, pour la soignante S3 qui, à l'arrivée d'un patient psychiatrique, se dit "holalala ça va être difficile". Cette notion de difficulté est notamment reliée aux difficultés organisationnelles pour ce genre de prise en charge. Toutes ces notions peuvent être liées au fait que la violence subie reste gravée et associée à un type de patient. L'infirmière S1 dit que " le coup que l'on reçoit entre en résonnance et se grave dans la mémoire et il dure, donc après on est un peu plus sur ses gardes avec certains types de malades".

La prise en charge de patients atteints de pathologie psychiatrique parait en général compliquée. Plusieurs points sont relevés, dont certains non retrouvés dans mes sources bibliographiques, sont évoqués dans les entretiens, à savoir le manque de temps pour s'occuper de ce type de patient. En effet, la soignante S2 nous dit que "Ce sont des gens qui en demandent beaucoup et parfois on se sent agressé parce que leurs demandes sont incessantes et du coup c'est pas facile pour nous de gérer." "Ce sont des gens qui prennent beaucoup de temps" ou encore le manque de personnel. L'infirmière S1 souligne que "l'on n'a pas assez de personnel pour les surveiller, on n'a pas les moyens médicaux", l'infirmière S3 illustre aussi que "l'on a 13 patients donc si on commence à rester avec un plus particulièrement c'est beaucoup plus dur." L'historique de la prise en charge des patients psychiatriques en hôpital «général» nous rappelle que, par le passé, ces patients étaient accompagnés par des professionnels spécialisés ; ce qui résolvait le problème de personnel et de temps. Aujourd'hui, les professionnels se retrouvent seuls et démunis.

Au niveau de l'organisation, un point nouveau est rapporté, celui des disparités entre les règles hospitalières générales et les règles des hôpitaux psychiatriques. Les infirmières précisent d'autre part les conséquences de ces hospitalisations en service classique, comme événements potentiellement déclencheurs de violence, telles que la durée de l'hospitalisation, le changement d'environnement : "l'envie de partir qui peut rendre violent"(S2), "c'est le fait de changer de lieu et puis d'avoir peur et de décompenser en cours de route."(S1)

Cet aspect parait avoir son importance pour une bonne prise en charge d'un patient psychiatrique mais je ne pense pas que ce soit le principal en ce qui concerne la violence du soigné vers le soignant.

La maltraitance, dans les entretiens apparait sous un point intéressant, celui de la maltraitance d'institution à soignant. Parallèlement dans mon cadre théorique c'est plutôt la notion de violence d'institution à soignant qui prime. Mais la différence entre violence et maltraitance parait souvent assez délicate. Cette notion de maltraitance d'institution est soulevée particulièrement par une soignante et parait être un point non négligeable pour une bonne prise en charge des patients atteints de pathologies psychiatriques demandant, comme nous l'avons vu, beaucoup de temps et de disponibilité. Elle dit à ce sujet que " les soignants eux mêmes sont maltraités" "on ne respecte plus comme on respectait avant les soignants et on a moins le temps de se parler, on est plus à l'ordinateur, on est plus dans un rythme effréné de soins, d'actes qui doivent être établis et cochés, on est moins au lit du malade à parler avec le patient et on se parle moins aussi entre soignants et c'est ça qui entraine de la maltraitance." (S1) C'est cette maltraitance là qui peut-elle même engendrer une prise en charge néfaste des patients et entraîner aussi de la maltraitance du soignant sur le patient, pouvant générer en retour une violence du patient à l'égard du soignant. C'est un cercle vicieux. L'infirmière S1 rajoute qu' " il y a quand même plus de maltraitance entre guillemet aujourd'hui"(S1). D'après les définitions du cadre théorique, la maltraitance arriverait après les premières réactions à la violence. Dans les entretiens, la différenciation entre violence et maltraitance est beaucoup moins évidente à faire car pour l'infirmière S3, la maltraitance a une notion de hiérarchie. Elle dit qu'" il y a la notion où on commence à placer une hiérarchie, quand on commence à maltraiter ça veut dire que la personne qu'on a en face de soi commence à se dire qu'on a de l'emprise sur elle" et pour l'infirmière S2, c'est dans la violence qu'est en place cette notion de hiérarchie. Selon elle, "la violence peut aussi être morale, je suis en position dominante par rapport à la sienne." Tout cela nous permet de confirmer que la barrière entre maltraitance et violence n'est pas très élaborée.

Dans les entretiens, la place de la communication soignant-soigné est importante dans la gestion de la violence, tout comme dans mes lectures. De même, la communication semble être un frein pour la prise en charge des patients atteints de pathologie psychiatrique. En effet, l'infirmière S3 nous explique qu' "il y a des situations qui ne sont pas gérables parce- que la personne n'a pas forcément les capacités mentales et [...] dans ce cas là je pense que ça ne sert pas à grand chose de rentrer dans cette communication là"(S3). La communication avec ces patients est difficile du fait de leur délire, de leur pathologie mais c'est cette communication, comme nous l'avons vu, qui permet d'établir une relation soignant-soigné. L'altération de la communication est donc un frein à la relation soignant soigné et sans cette relation, la confiance entre le patient et le soignant est difficile à mettre en place. Sans cette confiance, la gestion de situations compliquées comme la violence est plus délicate. La difficulté de communication entre un patient et un soignant peut être une cause de violence qui devient alors un moyen de communication pour les patients. En effet, elle peut permettre au patient de faire ressentir sa souffrance et son mal être comme l'explique l'infirmière S3 qui " pense que l'entrée aussi en communication avec la personne, comment on rentre, comment on s'exprime avec le patient ça agit pour beaucoup parce que du coup soit on va amener un apaisement, soit on va amener une agressivité supplémentaire". "C'est arrivé, un patient qui était [...] violent verbalement parce-que c'est un patient qui a mal, qui souffre et qui sait pas comment le retranscrire donc il est violent."

La communication soignant-soignée même si, très importante à la mise en place d'une relation de confiance, n'est pas à l'issue des entretiens menés, le point que je vais développer dans ma problématique.

Il était possible de dégager d'autres approches des entretiens et du cadre théorique, seulement, la restriction en page de ce travail ne me permet pas de toutes les étudier. C'est pour cela que pour ces approches je vais seulement les aborder et non les développer.

La formation infirmière qui est un point important dans mon cadre théorique, n'apparaît pas un point essentiel sur le terrain. Même si les infirmières avouent ne pas être assez formées en sortant de la formation, comme le dit la soignant S3" c'est des modules quand on n'a pas pratiqué.... on s'en éloigne petit à petit", cela n'est pas le problème principal dans la prise en charge de patient atteint de troubles psychiatriques en service de soins généraux.

Même si la formation semble bel et bien insuffisante, pour les infirmières S1 et S2, l'expérience remplace ces lacunes. L'expérience professionnelle est une notion absente dans mes lectures, et pourtant cela peut être une notion importante dans la prise en charge et dans la gestion de la violence. Comme le dit la soignante S1 " Quand on est jeune professionnelle on est surement amer car on est activiste et puis avec le temps " et bien il ne veut pas il en veut pas..."". La soignante S2 rajoute à ce sujet qu'" on ne ressent pas la même chose quand on a 25 ans que quand on en a 55 ans comme moi. Je prends beaucoup de recul moi." On remarque donc que l'expérience a aussi un rôle dans la prise en charge.

La notion de maladie apparait dans mes deux parties. En effet, dans mes entretiens, la maladie est vue comme un élément déclencheur de la violence irrévocable. La soignante S2 nous dit bien que la violence peut venir "du fait tout simplement d'être malade et nous bien portant". A travers cette phrase, la notion d'infirmière comme rappel incessant de la maladie fait de nouveau son apparition.

Face à ces différentes approches abordées, une en particulier, m'est apparue intéressante à développer. En effet, on a pu remarquer que les représentations sociales jouaient un rôle important dans la prise en charge des patients atteints de pathologies psychiatriques. Ces représentations persistent depuis des années malgré les changements de formation. Elles envahissent le soin sans même que le soignant ne s'en aperçoive et sans qu'il puisse rien y changer, elles sont inconscientes, elles prennent le dessus sur les grandes théories qui veulent qu'être soignant c'est n'avoir aucun à priori sur la personne que l'on soigne, c'est ne pas juger, c'est laisser ses sentiments au pas de la porte. La réalité est quelque peu différente.

Les représentations sociales ont de dangereux le fait qu'elles puissent être un élément déclencheur d'une violence de la part du patient.

C'est pourquoi cette approche me pose différentes questions. Un soignant est-il capable de soigner avec ses représentations sociales ? Les patients atteints de pathologies psychiatriques bénéficient-ils des mêmes égards et des mêmes soins qu'un patient dit "normal" ? Une prise en charge globale est-elle possible chez les patients atteints de pathologies psychiatriques sachant que la relation soignant-soignée est perturbé ? La violence a t-elle un rapport direct avec les représentations sociales ?

Suite à ce questionnement, plusieurs mots clés ressortent : prise en charge globale, représentations sociales de la psychiatrie, violence, sentiments.

EN QUOI LES REPRESENTATIONS SOCIALES DES PATIENTS ATTEINTS DE PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES PEUVENT- ELLES ENGENDRER DE LA VIOLENCE DANS UN SOIN ?

En terme d'hypothèse face à cette question centrale de recherche, je dirais que les représentations sociales guident notre façon d'être et donc guident le soin. Elles peuvent alors entrainer un comportement de défense chez le soignant comme une prise en charge non plus de la personne elle même, mais d'un "malade objet de soin". C'est ce statut qui peut être traumatisant pour le patient et susciter à son tour de la violence.

CONCLUSION:

La violence en milieu hospitalier est un fait ; il en existe de toute sorte, mais la violence d'un soigné sur un soignant en est une des plus traumatisante pour le soignant. La prise en charge d'un patient atteint d'une pathologie psychiatrique en milieu hospitalier non spécialisé est, comme on a pu le remarquer dans ce travail, loin d'être évidente pour tout le monde. Elle se heurte à de nombreux obstacles en ce qui concerne l'hôpital lui-même avec son conditionnement et son problème d'organisation mais aussi en ce qui concerne les soignants car le patient psychiatrique peut faire émerger certaines limites dont les soignants n'ont pas forcément conscience et qui guident leur travail. Les représentations sociales, entre autres, font partie de ces limites et représentent une grande majorité de la population soignante.

C'est avec beaucoup d'intérêt et de curiosité que j'ai réalisé ce travail de fin d'études tout au long de cette année même si cela n'a pas toujours été facile. Mon étude m'a enrichie sur le plan personnel et professionnel, elle m'a permis d'adopter de nouveaux comportements face à une personne atteinte de pathologie psychiatrique manifestant de la violence envers moi ou l'une de mes collègues, elle m'a permis aussi de m'interroger sur mes propres représentations de ce type de patient. Ces situations de violence, même avec de l'expérience, restent, je pense, très douloureuses pour l'entourage professionnel et familial. Je m'interroge sur les réactions et le ressenti des proches vis-à-vis d'un tel comportement. Ceci mérite peut être une nouvelle réflexion..BIBLIOGRAPHIE

- _{http://www.sante-sports.gouv.fr/le-bilan-de-l-observatoire-national-des-violences-hospitalieres-pour-l-annee-2008.html;
étude de l'observatoire nationale des violences
hospitalières;}

_{- T.AMOUROUX, Art: " Relation soignant-soigné :
respecter la personne malade" paru dans Espace éthique, La Lettre
15-16-17-18, hiver 2001-2002,
http://www.syndicat-infirmier.com/Relation-soignant-soigne-respecter.html;}

- http://psychiatriinfirmiere.free.fr/infirmiere/histoire/officiel/circulaire-10-juillet-2003.htm;

- Psychologie clinique en soins infirmiers, Séverine Rézette, édition Masson;

- Dictionnaire des soins infirmiers et de la profession infirmière Par Amiec Recherche, édition Masson;

- Folie et représentations sociales, Denise Jodelet, 1989, Collection « Les sciences sociales contemporaines »;

- Médecine général, concept et pratique, D.Pouchain, C. Attali, G. Clémennt et al..., édition Masson;

- "La violence, une approche internationale", SOINS PSYCHIATRIQUE septembre 2000, BERGMAN CL, N° 210 p.15-37;

- "Une étude des représentations des troubles psychiques", SOINS PSYCHIATRIQUE janvier /février 2010, Alexandra Stengel, n°266;

- Professeur KARLI, Définition du comportement agressif, Dépliant Nord Alzheimer : l'agressivité;

ANNEXE

N°1: Avez-vous déjà eu à faire à une situation de violence verbale ou physique durant vos années d'expérience ? Pouvez-vous me raconter ? (type patient, vécu, contexte, éléments déclencheur)

N°2: Avez-vous déjà eu à prendre en charge un patient atteint de maladie psychiatrique ? Y a t-il des spécificités sur cette prise en charge ? Comment l'avez vous vécu ? (Connaissances suffisantes ?)

N°3: Vous êtes vous déjà senti dépassé par une situation de conflit avec un patient ?

N°4: Pour vous quels peuvent être les éléments déclencheur d'une situation de violence ?

N°5: Avez-vous l'impression que la violence appartient au monde des soignants ? Et surtout à l'hôpital?

N°6: Est ce que vous arriveriez à me décrire ce que vous ressentez face à un patient violent ? (peur ? Avez-vous des ressources ?)

ANNEXE

ENTRETIENT N° 1 LE 28/09/10: infirmière depuis 1977 travaille dans le service médecine interne depuis un dizaine d'année.

ENTRETIENT NUMERO 2 LE 13/10/10: Femme de 55 ans , infirmière depuis 55 ans, unité 330 de pneumologie.

ENTRETIENT N° 3 LE 5/11/10 en médecine hépato-gastro: 28 ans, infirmière depuis 7 ans, depuis 1 an en hépato-gastro et avant en réa médical.

ITEMS

ENTRETIENT N°1

ENTRETIENT N°2

ENTRETIENT N°3

LES DIFFERENTES

SITUATIONS

DE VIOLENCE

VECUES

LES

PATHOLOGIES

SOUS-JACENTES.

-"Les violence verbale Sont Relativement

courantes chez Les personnes âgées Démentes Ou des personnes qui sont dans Des situations difficiles, ça va Des noms d'oiseux à des insultes Plus fortes"

- "dernièrement encore C'était "vous n'êtes que des Barbares!!"

- "A côté de ça il met Arrivé qu'un patient me prenne Les 2 poignets et là je ne peux Plus rien faire, je suis toute seule Et c'est difficile car c'est un patient Qu'on ne peut pas raisonner."

-"Là c'était un parkinsonien"

- "Il met arrivé de recevoir un pichet dans la Figure chez un patient caractériel"

-"je venais faire un soin, il regardait La TV, ça n'était pas l'heure pour Lui"

- "Derrière, il ya la drogue, le mal être, la volonté d'embêter"

-" L'autre jour je me suis fais agressé par un malade qui avait une injection à faire habituellement mais qui n'avait pas de prescription, donc je n'ai pas voulu la faire et il n'a pas apprécié."

-" Au niveau de la violence physique ça fait plus longtemps que ça met arrivé, ici ce sont plus souvent les patients hypercapniques qui deviennent agressif. Une fois, je me suis fait enfermer dans une salle de soin avec une collègue par un patient ,c'était une

nuit et on ne pouvait absolument

rien faire car il était très violent."

-" on a des patients qui sont parfois agressifs verbalement surtout."

-" un patient qui en fait n'allait pas bien, qui s'est énervé il a commencé à tout jeter , il a fallu l'attaché et c'est vrai que quand on commence à attacher les gens ça devient embêtant."

-" les patients qui sont plutôt là pour des alcoolisations."

-" il y a un patient, mais alors lui c'était de la confusion mais alors vraiment il était très confus et du qu'ou c'est un patient qu'on connait très très bien qui est devenu agressif alors que c'est absolument pas dans son comportement habituel. Je devais lui poser une sonde naso-gastrique et là il à commencer à m'insulter et devenir fou. Il a fallut que je sorte parce que franchement je savais que c'était pas la personne qu'on connait d'habitude."

-" un patient, là c'était en réa en salle d'urgence, d'un patient violent envers des médecins"

LA PRISE EN

CHARGE

D'UN PATIENT

PSYCHIATRIQUE

LES DIFFICULTES

RENCONTREES.

CONNAISSANCE

SUFFISANTES?

- "Ici c'est assez rare qu'on ai des grand malades psychiatriques, on a des gens pas bien mais assez rarement des grosses pathologies psychiatriques."

-"Il peut y avoir après, des précautions, notamment de ne pas avoir nos objets dangereux dans les poches car ils peuvent nous les prendre et nous blesser, c'est arrivé de venir à deux, une fait les soins et l'autre est spectateur mais reste à surveiller de manière a ce qu'il n'y ai pas de violence. Du reste quand les patients sont très perturbés et qu'il y un risque majoré à ce moment là on y va à deux, une aide soignante et une infirmière."

-"c'est rassurant d'y aller à deux quand on ne peut pas y aller à deux on est un peu plus sur ses gardes. De toute façon on reste quand même sur ses gardes."

-" Evidemment, il y a toujours des risques puisqu'il y a des patients psychiatriques où on ne mesure pas du tout le moment où ils vont nous porter atteinte."

-"on va tout faire pour qu'il ne soit pas mis en danger c'est à dire quelques fois on est obligé de mettre des contentions pour le protéger lui, éviter qu'il enlève la perfusion et éviter qu'il nous tape"

-" Avec l'expérience, oui mais il faut quand même travailler avec l'interne et le médecin faire quelques fois des petites réunions, pour être sûr de la manière dont on va prendre en charge le patient, pour être sûr qu'on a pas trop de risque."

-" mais en médecine ce n'est pas comme en psychiatrie, en psychiatrie dans les services à saint gemme ou ailleurs ils ont des possibilités que nous on a pas."

-" c'est pas leur place en médecine interne, parce qu'on a pas assez de personnel pour les surveiller, on a pas les moyens médicaux c'est à dire un psychiatre qui peut arriver à tout moment qui va pouvoir majorer ou diminuer ou intervenir sur le traitement. C'est pas aussi facile quand on est en médecine générale que dans un service de psychiatrie. "

-"avant souvent ils étaient accompagné par quelqu'un de spécialisé en psychiatrie mais hélas ça se fait de moins en moins souvent."

-" C'est une pris en en charge difficile car ce sont des gens qui prennent beaucoup de temps et nous on ne connait pas leur vie, leurs antécédents et c'est pas facile. Ce sont des gens qui en demandent beaucoup et parfois on se sent agressé parce que leurs demandes sont incessantes et du coup ce n'est pas faciles pour nous de gérer."

-" Non mais ici ce qui nous Manque le plus c'est le temps pour la prise en charge, ce sont des gens aussi qui sont dans nos pattes donc ici soit ils sont dans nos pattes, soit il se renferme mais ils sont plus souvent dans nos pattes."

-" Je me sens un peu frustrer car on a pas assez de temps et de toute façon la psychiatrie c'est pas ma tasse de thé, c'est pas mon truc donc...enfin je men occupe quand même mais si on prend plus de temps avec lui on en passe moins avec les autres, parce qu'on sait et parce qu'on pas envie de prendre plus de temps. C'est vrai que quand on voit un patient psychiatrique arrivé on se dit "holalala ça va être difficile" mais bon c'est pas pour autant qu'on se dit qu'il va être violent hein!!"

-" ici si ça nous ait arrivé mais bon c'est resté gérable parce que c'est des hospitalisations courtes ils restent une à deux journées. En réa médicale plus..."

- On les attache " quand pour eux ils deviennent dangereux parce que rapidement quand même ils sentent vite l'enfermement je pense par rapport aux autres patients parce que souvent il y a une dépendance. C'est des gens qui ont un besoin de sortir fumer, un besoin d'aller rencontrer des gens parce que je pense que quand ils sont hospitalisés à l'extérieure, enfin en psychiatrie, ils ont un contexte qui est différent et quand ils arrivent ici c'est beaucoup plus contraignant"

-" la différence c'est que ils sont peut être plus disponible pour les écouter ce qu'on n'a pas toujours le temps de faire nous."

-"c'est arrivé très souvent que les patients on ne savait même pas qu'ils avaient une pathologie psychiatrique et on s'en rend vite compte parce qu'ils veulent vite sortir et il y a des choses qui au bout d'un moment"

-" on sent que l'agacement monte, ça monte, ça monte, la violence verbale en tout cas monte, l'agacement monte beaucoup plus vite et du qu'ou pour les raisonner c'est plus difficile."

-" il y a des situations qui ne sont pas gérable parce que la personne n'a pas forcément les capacités mentales et c'est arrivé et bien dans ce cas là je pense que ça ne sert même pas à grand chose de rentrée dans cette communication là"

-" heu non je ne pense pas, sur certaines pathologies non je ne pense pas . En plus c'est des modules quand on n'a pas pratiqué.... on s'en éloigne petit à petit"

-" nous on est frustré parce que par exemple ba pour apaiser il faudrait être un peu plus présente"

-" on y arrive pas parce que du qu'ou on a 13 patients donc si on commence à rester avec un plus particulièrement c'est beaucoup plus dure. "

LE VECU FACE

LA VIOLENCE

-"moi je dirais que les violences verbales me choque plus que les violences physiques"

-" le coup que l'on reçoit entre en résonnance et se grave dans la mémoire et il dure donc après on est un peu plus sur ses gardes avec certains types de malades."

-" les violences verbales me gênent plus parce qu'elles sont de l'ordre peut être de l'intellect du but résonné parce que un coup ça part tout seul sans être pensé et réfléchi (enfin la plupart du temps) tandis que les violences verbales quelques fois elles sont très méchantes et elles sont pensées, il y a des gens qui sont tordu et ils vont tout faire pour vous blesser et ça je pense, pour ma part je le sens comme une violence, je l'oubli moins vite et je réagis plus facilement."

-"Oui je me suis déjà senti dépassé, alors quand il y a des difficultés, ça peut arrivé mais ce qui est important c'est d'en référer aussitôt à l'interne, au médecin de se poser et de dire comment on va agir face à ce patient présenter les dangers, voir on a une cadre c'est aussi le rôle de la cadre de protéger son personnel mais à condition qu'on lui ai dit et qu'on lui ai expliquer la situation. Donc à partir de ce moment là on voit comment on agit."

-" Quand il y a trop de violence" " on est épuisé par trop de violence"

-" on en peut plus, ça cri toute la journée, on va à reculons dans la chambre, on arrive plus à se maitriser comme on devrait tout le temps donc voilà en gros...On s'aperçoit bien normalement on doit toujours avoir la maitrise de soi mais je ne vous dis pas que une claque ça peut partir... (silence)... sans avoir réfléchi car le patient est allé au delà de ce qui était supportable. C'est rare mais ça peut arriver, ça ne met pas arrivé j'ai toujours réussi à me maitriser mais c'est arrivé..."

-" il y a de la peur, de la colère et je pense que c'est plus de la colère, de la peur évidemment quand tu vois qu'il a les yeux révulsé qu'il ne veut rien entendre, qu'il ne peut entendre à cause de sa pathologie et qu'il est prêt à bondir"

-"on voudrait essayer de faire de notre mieux mais il arrive quand même que l'on soit un peu dépasser parce que c'est la pathologie et puis il y a des moments on ne peut pas sauver tout le monde"

-"Quand on est jeune professionnelle on est surement amer car on est activiste et puis avec le temps " et bien il ne veut pas il en veut pas."

-"Mais il y a toujours un fond de colère d'amertume car on est là pour soigner des gens on ne leur veut pas de mal"

-"On ne peut pas accuser à tous les coups sans jamais répondre alors oui on fait au maximum pour ne pas répondre mais néanmoins on ne peut pas non plus se faire une carapace mais il y a quand même beaucoup de moyens pour être dans l'acceptation sans nier ta personnalité, sans souffrir non plus. C'est vrai qu'avec le temps on est un peu moins sensible peut être qu'on est mieux armé parce qu'on comprend mieux que devant nous on a quelqu'un qui est malade donc il n'en fait pas exprès."

-"Tout passe par la parole. Et si ça ne peut pas passer par la parole parce qu'ils ne sont pas réceptif à ce qu'on dit ils peuvent être réceptif à un touché, pas toujours. Mais certains patient rien qu'en les touchant ou même en ayant un regard avec de l'empathie que tu as avec de l'expérience ça peut s'arranger. Il faut essayer après de décharger ses émotions, on se parle quand même, pour libérer les émotions, les frustrations."

-" Je ne me sens pas tant agressé que ça, je met ça d'où ça vient car c'est de gens qui ont bu dans leur vie ou c'est des habitudes de vie, donc ça vient d'eux ça n'est pas grave."

-" si c'est une violence verbale j'ai tendance à laisser passer. Si on ne répond pas, la violence retombe. La violence physique c'est plus difficile à gérer il faut le corps médicale autour."

-" on ne ressent pas la même chose quand on a 25 ans que quand on en a 55 ans comme moi. Je prends beaucoup de recul moi, je reviens quand ça se calme, je n'essaie jamais de forcer quelqu'un mais je pense que quand on est jeune c'est pas pareil on veut toujours bien faire."

-"j'ai eu peur une fois quand j'ai été enfermé dans la salle de soins. Autrement, je respire un bon coup, ou je sors de la chambre et je vais dire quel con à l'extérieure si j'en ai besoin ou je vais en parler avec mes collègues mais dans le chambre on ne dit rien sinon c'est encore pire après. Et puis je pense qu'ils le sentent et quand on garde son calme ça les calme. Ne jamais crier sur quelqu'un d'agité."

-" du découragement, de l'impuissance."

-" il y a de la frustration aussi parce que du qu'ou même si on sait que même si on se met en colère ça n'apportera rien donc on garde la frustration parce que nous aussi on pourrait se mettre en colère mais...ça arrangera rien au final quoi. Donc ouè on reste avec beaucoup de frustrations."

-" C'est pas toujours évident de se contenir et puis c'est un sentiment, enfin la colère c'est aussi humain, donc je me dis il ya des fois je pense qu'on se met en colère... après on sait très bien que ça soulage sur le moment point c'est tout."

-" on se cache derrière un mur on se dit que de toute façon, effectivement dans une bagarre comme ça on n'est pas la personne la plus amené à faire quelque chose. La seule solution c'était pour les médecins la contention quoi parce que du coup pas de possibilité de raisonner, pas de possibilité d'entrer en communication avec la personne parce que c'était que de la violence qui ressortait."

LES ELEMENTS

DECLENCHEURS

D'UNE

SITUATION

DE VIOLENCE.

-"Au cours de ma carrière j'ai vu qu'il y Avait des services plus propice à la Violence que d'autre, j'ai exercé en Chirurgie donc les gens étaient souvent Assez jeunes, ils venaient pour une Intervention précise, donc c'était plus Carré et en général ça se passait Plutôt bien. En médecine, je trouve que C'est plus courant les coups dans la Mesure où se sont des patients âgés qui Sont souvent déments et qui ne savent Pas bien pourquoi ils sont hospitalisés"

-" je pense qu'on en a moins de situations de grand conflit avec de grosse colère, de grande brutalité que dans un service d'urgence parce qu'ils ont déjà eu le temps de se calmer aux urgences"

-" Ils ne sont pas réceptif à ce qu'on leur dit, ils ne veulent pas prendre leur traitement, voila il y a beaucoup de circonstance comme ca chez les gens qui sont très mal où il faut un petit peu attendre que ça passe."

-" un service de médecine c'est pas un service d'urgence, parfois on nous les envois, on nous les décrit comme très calme, très bien et puis une fois passé le pont et c'est le grand désordre, à la fois c'est le fait de changer de lieu et puis d'avoir peur et de décompenser en court de route."

-" Parfois la douleur peut être aussi une cause de la violence, de l'énervement"

-" Il y en pas mal, par exemple le sevrage en alcool, des gens qui peuvent être violent de nature, qui refuse tout ce qu'on leur propose. Chez nous, l'hypercapnique ou autrement le fait tout simplement d'être malade et nous bien portant, et des fois c'est la durée de l'hospitalisation qui se prolongent lié peut être au fait qu'il y ai un manque (alcool, cigarette, entourage).

Enfin il peut y avoir l'envie de partir qui peut rendre violent."

-" ça vient souvent d'une frustration, d'une chose qu'ils n'arrivent pas à obtenir ou qu'ils ne savent pas formuler"

-" une tête qui plait pas"

-"je pense que l'entrée aussi en communication avec la personne, comment on rentre, comment on s'exprime avec le patient ça agit pour beaucoup parce que du coup soit on va amener un apaisement, soit on va amener une agressivité supplémentaire. Et ça c'est quelque chose que l'on comprend rapidement parce que du coup si on rentre dans cette colère là et qu'on a le même mode de réponse on sent tout de suite que ça prend une ampleur différente. Alors que si on pense à s'assoir, qu'on pose sa voix, qu'on se pose un peu et qu'on fait abstraction de tout"

-"c'est arrivé il n'y a pas longtemps, un patient qui était un peu plus violent verbalement parce que je crois que c'est un patient qui a mal, qui souffre et qui sait pas comment le retranscrire donc du qu'ou il est violent."

-" Verbalement, ici en tout cas quand ils sont violent c'est soit qu'ils s'en rendent même pas compte, que c'est quelques chose d'habituelle"

LA PLACE DE LA

VIOLENCE

L'HOPITALE.

-" La violence elle fait partie de la vie, on n'est pas peace and love ou zen tout le temps, on a de la violence dans notre vie personnelle, et il y en a aussi à l'hôpital parce que à partir du moment où il y a des gens en relation il y a violence."

-" La violence c'est pas normale mais ça appartient au monde des soignants et puis chaque personne est faite différemment, il y a des personnes qui sont violente de nature. De toute façon on reçoit à l'hôpital tout le panel de ce qu'il y a à l'extérieur, on est le reflet de la société."

-"... oui... enfin je pense que ça fait parti dans un service, même il y a un patient qui peut être très calme et puis à un moment donné ça peut déraper et le patient peut avoir ce comportement là pour s'exprimer donc je pense qu'on est à l'abri de rien du tout."

LA DIFFERENCE

ENTRE

MALTRAITANCE

VIOLENCE.

-"la maltraitance chez les soignants je trouve que petit à petit il y a quand même plus de maltraitance entre guillemet aujourd'hui parce que les soignants eux - même sont maltraité donc c'est quelque chose que l'on constate de plus en plus mais c'est pas une maltraitance en tapant les gens mais c'est des soignants qui ne vont pas avoir les égards qu'il devrait , ils ne vont pas être dans la compassion ne vont pas aider ne serais ce qu'en mettant l'adaptable, donner le verre d'eau, mettre un pull si la personne à froid, des tas de petites choses qui petit à petit deviennent de la maltraitance mais je dirais pas que c'est de la maltraitance je dirais que c'est de la non attention mais elle pourrait se transformer en maltraitance si elle devenait routinière. Elle existe de temps en temps, à mon avis elle est plus fréquente qu'il y a 10 ans mais je répète c'est parce qu'il y a maltraitance à soignant, c'est à dire qu'on ne respecte plus comme on respectait avant les soignants et on a moins le temps de se parler, on est plus à l'ordinateur, on est plus dans un rythme effréné de soin, d'actes qui doivent être établis et cochés, on est moins au lit du malade à parler avec le patient et on se parle moins aussi entre soignant et c'est ça qui entraine de la maltraitance. "

-" Alors la violence, ce sont des mouvements brusques, d'un côté ou de l'autre, des parole

méchantes, des paroles blessantes, humiliante, un non respect du patient mais c'est quand même très rare. Il faut savoir quand même pourquoi le soignant est ainsi face au patient est ce que elle est épuisé, elle est en burn out, le burn out ça entraine aussi de la violence quelque part."

-". la maltraitance c'est continuelle alors que la violence c'est ponctuelle qu'elle soit des patient ou des soignants."

-" Les patient ne nous maltraite pas tant que ça je dirais plutôt que c'est l'institution qui maltraite son personnel, les patients je leur donnerais une excuse, l'excuse de la maladie, de la douleur. Quand un patient arrive dans le service on ne connait pas son histoire peut être qu'il a vécu 30 de misère de galère, il a eu des deuils et il arrive à un point x chez nous avec toutes sa misère derrière et nous on ne la connait pas."

- "Mais il y a des condition de travail qui se sont tellement dégradé que je trouve aujourd'hui qu'il y a plus de violence et plus de maltraitance à soignant."

-" la violence heu... pour moi c'est un mot plus fort, plus violent. Alors que maltraitance heu... d'un malade sur un soignant je n'ai pas l'impression que ce soit de la maltraitance alors que nous on peut être maltraitant et violent, lui ne peut être que violent car dans maltraitance il y a traité. Enfin je ne sais pas trop.... je pense que la violence peut aussi être morale, je suis en position dominante par rapport à la sienne. En fait, je ne vois pas de trop la différence entre

maltraitance et violence.

-") C'est pas pareille. maltraitance pour moi, il y a la notion où on commence à placer une hiérarchie, quand on commence à maltraiter ça veut dire que la personne qu'on a en face de soi commence à se dire qu'on a de l'emprise sur elle. Et du coup, on l'emmène à penser ou à faire des choses qui sont pas... qui sont... oui qui ne sortent pas d'une communication soignant soigné"

-" violence... c'est difficile parce que après chacun à son niveau de violence, je peux dire quelque chose à quelqu'un elle ne va pas forcément le prendre pour quelque chose de violent et je peux le redire à quelqu'un d'autre d'un peu plus sensible et elle va mal le prendre, elle va le prendre pour quelque chose de violent pour elle."

-"pour moi on commence à être violent quand on ne respecte plus la personne qu'on a en face de soi."

-" j'ai vu aller jusqu'à des coups"

ANNEXE

TITRE: STRESS, SOUFFRANCE ET VIOLENCE EN MILIEU HOSPITALIER d'Aline MAURANGES.

- Auteur: Aline MAURANGES, est une psychologue clinicienne, conseillère en ressources humaines à l'hôpital Tenon à PARIS, aborde les différents problèmes liés au stress, à la souffrance et à la violence rencontrée par les soignants dans l'exercice de leur profession. Elle a aussi écrit beaucoup de livre en collaboration avec Pierre CANOUI, Médecin, spécialisé en psychiatrie, Hôpital Necker-Enfants malades, Paris (en 1992), concernant surtout le syndrome d'épuisement professionnel, le dernier datant de 2008.

Ce sont les élus de la mutuelle nationale des hospitaliers, en accord avec les médecins du travail hospitalier qui ont incité à la création de cet ouvrage. C'est dans un contexte de prévention politique qu'ils se sont poser la question de savoir de qu'elle manière on peut aborder cette souffrance, cette violence présente en milieu hospitalier tant du côté des soignants que des patients? Le but est qu'à la lecture de cet ouvrage chacun s'interroge et réfléchisse sur leur comportement.

Ø Le premier chapitre parle de la souffrance présente dans la vie quotidienne d'un service, celles des soignants surtout, cette souffrance qui peut-elle même entrainer une certaine forme de violence. Tout d'abord, Aline MAURANGES parle de la souffrance des soignants face à la mort. Ensuite, A.MAURANGES parle du quotidien des services face à la souffrance. Le problème principal qui est relevé ici est celui de l'impuissance des soignants à soulager le malade.

Ø Le second chapitre aborde le grand thème des relations conflictuelles que A. MAURANGES décline en plusieurs sous parties:

- La première, se base sur la violence faite sur le corps soignant pour cela A.MAURANGES part de cas concret:

- Le premier est un cas clinique nous démontrant que la difficulté de la communication dû à la barrière de la langue peut engendrer des situations de violences extrêmes de la famille des soignés sur les soignants. Dans ce cas clinique, A.MAURANGES appui sur l'importance dans ces situations du facteur stress des soignants. Elle nous dit aussi que le soignant est la personne de référence, le "représentant symbolique" de l'établissement pour la famille et le patient et dans ces moments là il fait alors office bien souvent de bouc émissaire. Enfin avec ce premier cas concret on remarque l'importance d'une communication claire dans la prise en charge d'un patient et de sa famille, en effet, les mots et le ton employé ont un poids insoupçonnable et peuvent changer une situation. Donc dans cette situation plusieurs causes de la violence sont à relever: tout d'abord la tristesse, l'émotion, la colère, l'incompréhension (= substitue aux mots) de la famille face au décès du monsieur, ensuite le problème de communication, la fonction symbolique du soignant irrespecté et enfin un manque de disponibilité, d'écoute, de compassion et du stress.

- Dans le cas concret suivant, c'est le cas d'un monsieur atteint de bronchopathie chronique obstructive trachéotomisé qui n'a aucun moyen de communication à part un celui de taper sa canne contre la barre en fer du lit. Situation épuisante pour le soignant qui doit se déplacer à longueur de temps. Dans cette situation, A.MAURANGES relève que l'angoisse de la mort du patient qui dans cette situation est toujours présente révèle notre propre angoisse de mort, et la maitrise de celle ci demande d'abord une maitrise de soi même. L'angoisse se mêlant à la fatigue de l'appel incessant peut entrainer une situation de mal être chez le soignant. Même s'il n'y a pas de violence apparente (physique ou verbale) dans cette situation, elle est tout de même présente car le soignant est dans une impasse et s'épuise. La violence est donc ici insidieuse.

- Le dernier cas concret parle de l'apparition soudaine de violence chez un patient trachéotomisé. A.MAURANGES analyse cette situation en abordant le fait que le patient peut se sentir dépossédé de son corps que tout le monde atteint comme il en a envie. Là encore le champ émotionnel de la situation est large et en est en partie la cause, de plus d'autres facteurs sont à prendre en compte comme le changement dans l'espace, l'apparition de nouvelle tête...tous ceci est à prendre en compte avant de réagir face à cette violence.

-La deuxième sous partie, aborde les particularités et la violence dans le service des urgences.

- La troisième sous partie, traite de la violence du soignant sur le patient. Pour cela, A MAURANGES a choisi deux services bien spécifiques qui sont la psychiatrie et la gériatrie. En psychiatrie, le soignant est confronté à des patients parfois agités avec des conduites agressives liés à leur pathologie, ici le rôle du soignant est double : en effet, tout d'abord il doit évaluer les risques encourus pour le malade et les autres mais aussi il doit évaluer le danger pour lui même. A.MAURANGES pose la question du soin. En effet, elle se demande comment on peut s'initier à la violence d'autrui sans se laisser entrainer par sa propre violence? Comment ne pas être désorienté face un patient tellement perturbé que le dialogue ne rime plus à rien? Face à ces questions A.MAURANGES nous répond en disant que la violence en psychiatrie peut s'expliquer par le faite que les soignants modifient leurs comportements. En effet, le "fou" est souvent d'avance considéré comme capable de violence, il fait donc peur, angoisse et le soignant met alors en place un système de défense protecteur. Ainsi, plusieurs attitudes peuvent être mises en place: une attitude autoritaire, directive parfois agressive ou une attitude d'opposition et /ou d'évitement. Tous ces types de réactions sont des violences, elles font des personnes " des malades-objets".

En gériatrie, il est plus courant de parler de maltraitance plutôt que de violence. Celle ci étant bien souvent inconsciente de la part du soignant. La personne âgée est le reflet miroir de ce que le soignant deviendra dans quelques années avec des dégradations physique et psychologique, un éloignement des siens, une perte des repères , des deuils à répétition...Ce reflet pour le soignant peut être angoissant et la maltraitance est parfois la réponse inconsciente de ce ressenti. Dans cette sous partie A.MAURANGES nous décrit les différents types de maltraitance que nous pouvons retrouver:

."violence physique par négligence": exemple: pousser la personne, être brusque.

Face à ces problèmes A.MAURANGES nous fait l'ébauche de quelques réponses comme: ne pas s'isoler, parler, être solidaire, respecter les désirs du malade...

A.MAURANGES nous démontre aussi ensuite que certaines maladies "appelle" à la violence comme par exemple la maladie d'Alzheimer, la dépression... ces maladies qui prennent beaucoup d'énergie aux soignants et fini par les épuiser.

Dans ces situations les facteurs de conditions de travail, de stress, de fatigue, de problème organisationnel sont très important et parfois les éléments déclencheurs.

La quatrième et dernière sous- partie est aussi parfois un facteur déclenchant d'autres violences, c'est le problème des relations conflictuelles dans les équipes

Ø Le troisième chapitre met en évidence une des causes de beaucoup de cas de violence en milieu hospitalier : les conditions et l'organisation du travail.

Ø Depuis le début, A.MAURANGES nous démontre toutes les difficultés que peuvent rencontrer les soignants, tous les débordements dont peuvent faire preuve les soignants. C'est tout ce qui à été vu jusqu'ici qui nous mène donc au dernier chapitre qui est celui du syndrome d'épuisement professionnel. Dans ce chapitre AMAURANGES nous explique ce qu'est cette maladie qui se développe dans le monde hospitalier. Le Syndrome d'épuisement professionnel ou encore burn out est d'après A.MAURANGES "un état de fragilité psychologique et physique intense qui ne permet plus au soignant d'assurer ses responsabilités professionnelles." Les causes sont tous ce que nous avons pu voir dans ce livre c'est à dire: une relation d'aide difficile, des troubles dysfonctionnels organisationnels et institutionnels, la violence, la tension, le trop plein, la rentabilité.

A.MAURANGES nous dévoile l'existence d'un outil psychotechnique pour évaluer et quantifier ce syndrome c'est le MBI (Malash burnout inventory). Il se définit sur 3 symptômes: l'épuisement émotionnel, la déshumanisation de la relation à l'autre et la diminution de l'accomplissement personnel.

Ce livre a eu de l'intérêt pour moi car la violence est traité de plusieurs points de vu en milieu hospitalier mais aussi parce qu'il aborde tout ce qui peut être adjoint à la violence c'est à dire ce qui peut l'engendrer mais aussi ce qui peut en découler. Trois grand mots correspondants à certains de mes mots clés ressortent de ce livre ce sont:" l'émotion, l'incompréhension et la pression" c'est trois mots pouvant tous avoir un rapport avec la violence : l'émotion se rattachant à la souffrance que peut dégager une situation de relation d'aide face à la mort pouvant entrainer une certaine forme de violence; L'incompréhension lié à la violence qui peut en être la cause ou la conséquence et la pression qui sont toutes ces petites choses de la vie de tous les jours au travail qui peuvent nous mettre dans des situations difficilement gérable.

Ce qui m'a plu aussi c'est le chapitre sur la difficulté de prendre en charge des personnes spécifiques comme les patients atteint de maladie psychiatrique seulement le problème c'est qu'il n'a pas assez insisté sur la difficulté pour les milieux non spécialisé. Plusieurs points important ont retenu mon attention comme par exemple la notion de la considération du patient comme" objet de soin "qui est un mot clé important sur lequel je vais continuer mes recherches , aussi la notion de "représentant symbolique" qui est importante dans la représentation du soignant. La notion aussi de la mise en place de système de défense protecteur face à la violence et enfin la notion d'identification du soignant face au patient et de la peur qu'elle entraine.

Mes difficultés sur ce livre ont été moindre car c'est un livre avec beaucoup d'illustration et donc facile à lire. Seulement le problème a été de ressortir des idées générales correspondants à des cas clinique bien spécifiques.

La critique que je pourrais apporter à ce livre est le manque d'approfondissement de chaque chapitre. En effet, les idées de ce livre ne sont que peut développées, ce livre ne représente donc qu'une ébauche de travail qu'il faut approfondir.

- Auteur: Séverine REZETTE est psychologue clinicienne, d'orientation psychanalytique, doctorante en psychologie clinique et en psychopathologie à l'université de Paris. Elle intervient comme formatrice en IFSI, travaille en libéral, en maison de retraite et en institution auprès d'enfants et d'adolescents.

- Ce livre est le deuxième à avoir été lu car il aborde plusieurs points relevé lors de ma précédente lecture et les développe plus. En effet, elle aborde les notions de relation soignant soigné, de la place du corps dans le soin, les mécanismes de défenses mis en place par les un et les autres et surtout de la violence dans les situations de soins. C'est certains de ces points développé dans le livre que je vais résumer.

Dans la première partie: "la relation entre un soignant et un soignés" c'est le chapitre 5 développant "l'agressivité dans la relation de soin" qui ma le plus interpellé. En effet, dans ce chapitre dans un premier temps elle défini le terme d'agressivité en de tels termes: "l'agressivité est, dans les premiers temps de la vie humaine, une tentative de communiquer, d'entrer en relation." Elle nous explique d'après la théorie de DONALD WINNICOTT notamment les différentes raisons pouvant donner lieu à une agressivité de la part du patient. Elle nous parle donc de l'agressivité comme accession à l'autonomie, à l'affirmation de soi. De plus elle nous donne comme raison la maladie du patient, ce combat pour survivre, pour sauver son narcissisme, de l'impuissance face à la maladie. Enfin elle nous donne aussi comme raison les traumatismes que peuvent engendrer l'hospitalisation entraimant de l'agressivité.

Elle nous parle ensuite de l'agressivité des soignants sur des patients, de cela elle nous donne les raisons poussant un soignant à être agressif par exemple: ce serait le résultat d'un mécontentement d'eux même du fait de ne pouvoir soigner le patient, de ne pouvoir lui apporter les soins nécessaires. Cette réaction d'agressivité se développe à l'insu de l'infirmière elle ne s'en rend pas compte.

Pour résumer elle nous dit que s'il y a de l'agression dans les soins ça peut venir du fait que celui ci soit trop chargé en émotion, en affectivité ou en angoisse, sans recul affectif suffisant.

Dans la deuxième partie: "Qu'est ce que le corps?" c'est le chapitre 8 qui a retenu mon attention. En effet, dans ce chapitre, l'auteur fait apparaitre la notion de corps objet. Elle nous dit que c'est l'opposition entre le corps et l'esprit; c'est en fait le corps séparé, coupé de tout impact émotionnel. Ensuite, elle nous explique en ses propres termes que "la parole et le lien à un soignant bienveillant permet qu'émerge, chez la personne son désir de sujet vivant". Elle insiste sur l'importance de l'écoute pour laisser au patient sa position de sujet.

Puis elle, nous parle de l'importance de l'image du corps pour le narcissisme de la personne, de l'impact de la dégradation du corps pour le narcissisme de la personne, l'influence du corps malade sur l'image que la personne à d'elle même. Par ceci elle nous démontre l'importance de prodiguer des soins sur la partie entière du corps et non pas de se focaliser sur la partie qui va mal.

Dans la troisième partie:" Souffrance et violence dans la situation de soins et d'accompagnement: comprendre et réagir", dans cette partie, elle nous fait part de l'importance de l'action des émotions et en particulier de l'angoisse dans les situations de soins. Pour comprendre l'effet de l'angoisse sur des situations de soins et sur la relation soignant-soigné elle fait appel à plusieurs points de vu comme celui de freud par exemple. Elle nous démontre l'importance de la place de l'angoisse dans les situations d'agression dans les soins qu'il soit de la part du patient ou du soignant, l'angoisse du soin par exemple pour le patient ou l'angoisse de la maladie, de l'impuissance ou en encore l'angoisse du soignant et de sa toute puissance. Chez le soignant l'angoisse peut venir d'une envie de bien faire, du conflit entre le désire et la réalité mais ça peut être aussi le refus de voir le patient souffrir. Par rapport à ces angoisses, S. Rezette développe un point important qui est celui des mécanismes de défenses mis en place de la part du patient ou de la part du soignant pour se protéger et pour mettre de côté cette angoisse. Elle distingue 2 types de mécanismes selon la personne. Dans chaque mécanisme, plusieurs étapes sont détaillées. Enfin, elle nous dit bien que la violence peut être un mécanisme de défense chez les patients comme chez les soignants.

Ce livre a répondu à certaines de mes attentes dans le sens où il a développé des points abordés par le livre précédent. Il y avait plusieurs points de vue bordé dans ce livre du fait de l'incorporation par l'auteur de citation d'autre très grand auteurs basé sur la psychologie comme par exemple Freud. Ce point de vu psychologique sur la violence, même si parfois compliqué, est très intéressante par ses idées différemment construites.

Plusieurs notion importante pour mon développement du cadre théorique sont abordées et développé dans ce livre. En effet, la notion de relation soignant soigné est abordé, seulement la définition et son développement me paraît trop compliqué et pas assez perspicace. Par contre d'autre notion comme celle de l'objet de soin à travers le chapitre sur le corps et le soin est très intéressant par son point de vue en psychanalyse, il m'a permis de voir à quel point celui est essentiel dans une prise en charge. Une fois de plus, dans ce livre j'ai remarqué l'importance des affects, des émotions dans les situations de violence. Ce livre m'a permis aussi d'avoir une approche intéressante des mécanismes de défenses mis en place dans les situations de violence ou dans les situations qui mettent en difficulté que ce soit le patient ou le soignant.

Le seul point qui à mon sens manque à ce livre est celui de la psychiatrie qui n'est que très peu abordé dans la violence ou qui n'est que trop spécifique et restreinte au niveau des apports intéressant.

Mes difficultés principales dans ce livres ont été le nombre de pages tout de même important et surtout parfois ce côté psychologique dans l'écriture qui compliquait parfois la compréhension des idées essentielles.

Dans l'ensemble c'est tout de même un livre qui apporte des points importants et des idées importantes pour mon développement. Seulement, il me reste encore plusieurs parties non traités ou peu. C'est pourquoi, d'autres lectures pour approfondir le point sur la psychiatrie est à réaliser. FICHE DE LECTURE NUMERO 3

TITRE: "UNE ETUDE DES REPRESENTATIONS DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES" d'Alexandra Stengel

- Auteur: Alexandra STENGEL est infirmière dans un établissement de santé publique en Alsace Nord, c'est un service d'accueil des urgences psychiatriques.

Cet article réalisé par une infirmière diplômé d'état traitant des représentations sociales dans les services de soins généraux quant aux personnes atteintes de troubles psychiatriques. Pour réaliser cet article, A.STENGEL a réalisé un questionnaire qu'elle a soumis à une population d'infirmières exerçant en service de soins généraux en mars 2008. En tout, 80 questionnaires lui ont été retournés.

Son but principal était de savoir si malgré la nouvelle formation en soin infirmier regroupant la psychiatrie avec le reste et si malgré tous les changements de ces derniers temps en ce qui concerne le secteur psychiatrique (sectorisation entrainant une réinsertion des malades psychiatriques dans la vie sociale par exemple) les représentations de la maladie mentale reste la-même.

Dans son article, A.STENGEL nous fait part de sa constation. En effet, elle nous dit que pour plus de la moitié des soignants en soins généraux la prise en charge des patients atteints de maladie psychique est une réelle difficulté et plusieurs causes en ressortent: le manque de formation surtout, suis le manque de compétences, la crainte su passage à l'acte, le manque de temps, la peur et une mauvaise expérience antérieure. Dans son article, elle nous précise aussi l'importance de la peur chez ces soignants, la peur "de l'inconnu". Elle nous fait part aussi que les représentations du milieu hospitalier généraux et de la population générale sont quasiment identique. C'est à dire qu'elles sont toujours "archaïques", stigmatisantes.

Cet article a eu de l'intérêt pour moi dans le sens où il a fait avancer ma réflexion sur la prise en charge d'un patient atteint d'une pathologie psychiatrique dans les services de soins généraux comme la médecine par exemple. Dans cet article, plusieurs raisons qui me semblent importantes sont développées quant aux causes de cette difficulté de prise en charge. En effet, en premier nous avons les représentations sociales de la psychiatrie qui n'ont pas évolué et qui sont souvent négatives, en second nous avons le manque de connaissance qui est lié avec le premier, puis la peur, la peur de l'autre "fou", de la violence dont il serait capable... c'est un article qui prend à mon avis tout son sens dans mon travail. De plus, c'est un article qui se base directement sur les dire du terrain est c'est en cela qu'il prend tout son sens.

Je n'ais pas eu de difficultés particulières pour cet article car il est facile à lire et correspond tout à fait à ce que je voulais lire et avoir comme information concernant la prise en charge de la psychiatrie.

Dans le cadre de mon travail de fin d'étude réalisé à l'IFSI d'Angers, je me suis intéressée à la violence des soignés sur les soignants. Je me suis demandée si la prise en charge des patients atteints de pathologie psychiatrique dans un service de soin généraux peut poser problème et quel peuvent être les raisons qui poussent un patient de ce type à être violent envers une infirmière. J'ai ensuite réalisé trois entretiens avec des infirmières. Ils m'ont révélé l'importance des représentations sociales, de l'organisation et l'économie du service, des conditions de travail des soignants et de la communication dans la prise en charge d'un patient atteint de pathologie psychiatrique en milieu non spécialisé. La problématique que j'ai décidé de développer portera sur les représentations sociales et son impact sur cette prise en charge. Ma question centrale de recherche sera donc :

EN QUOI LES REPRESENTATIONS SOCIALES DES PATIENTS ATTEINTS DE PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES PEUVENT- ELLES ENGENDRER DE LA VIOLENCE DANS UN SOIN ?

- Limites des soignants, psychiatrie et service de médecine, - Violence et soins,

* ¹ _{http://www.sante-sports.gouv.fr/le-bilan-de-l-observatoire-national-des-violences-hospitalieres-pour-l-annee-2008.html}

* ⁶ Médecine général, concept et pratique, D.Pouchain, C. Attali, G. Clémennt, B.Gay... édition Masson

* ⁹ psychologie clinique en soins infirmiers, Séverine Rézette, édition Masson

* ¹⁰ Dictionnaire des soins infirmiers et de la profession infirmière Par Amiec Recherche, édition Masson,

Art:" Relation soignant-soigné : respecter la personne malade" paru dans Espace éthique, La Lettre 15-16-17-18, hiver 2001-2002

* ¹² LES SOIGNANTS FACE A LA VIOLENCE, collection pratiquer, de Bernard E.Gbézo

* ¹³ LES SOIGNANTS FACE A LA VIOLENCE, collection pratiquer, de Bernard E.Gbézo

* ¹⁴ LES SOIGNANTS FACE A LA VIOLENCE, collection pratiquer, de Bernard E.Gbézo

* ¹⁵ Professeur KARLI, Définition du comportement agressif, Dépliant Nord Alzheimer : l'agressivité

* ¹⁶ STRESS, SOUFFRANCE ET VIOLENCE EN MILIEU HOSPITALIER de Aline MAURANGES.;

* ¹⁸ Denise Jodelet, Folie et représentations sociales, 1989, Collection « Les sciences sociales contemporaines»

* ¹⁹ "La violence, une approche internationale", SOINS PSYCHIATRIQUE septembre 2000, BERGMAN CL, N° 210 p.15-37

* ²⁰ "Une études des représentations des troubles psychiques", SOINS PSYCHIATRIQUE janvier 2010, Alexandra Stengel, n°266