Etude des facteurs de risques du choléra

ETUDE DES FACTEURS DE

RISQUE DU CHOLERA

(Cas du district sanitaire de Lubumbashi)

OCTOBRE 2008

Par: TUBAYA BULELE Doudou

Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention du Diplôme d'Etudes Approfondies en santé publique

Option : Epidémiologie et Médecine Préventive

I

ETUDE DES FACTEURS DE

RISQUE DU CHOLERA

(Cas du district sanitaire de Lubumbashi)

Par: TUBAYA BULELE Doudou

Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention du Diplôme d'Etudes Approfondies en santé publique

Option : Epidémiologie et Médecine Préventive

Directeur : Prof. Dr MALANGU MPOSHI

Année Académique : 2007 -- 2008

II

DEDICACE

A notre Dieu tout puissant pour le plan merveilleux qu'il a conçu pour ma vie ; A mon défunt père Paul TUBAYA SUMAHILI ;

A ma très chère mère Jeanne ANABWEMA MWANGE pour tout ce qu'elle a déjà

fait pour moi ;

A ma grande amie et tendre épouse Claudine MATIMBA AWEZAYI pour son intercession et sa fidélité à notre engagement ;

A mes enfants Eliel TUBAYA SUMAHILI et Yves TUBAYA MATIMBA pour l'amour qu'ils m'ont toujours témoigné ;

A tous mes frères et soeurs pour leur assistance tant morale, matérielle et

financière ;

Qu'ils trouvent à travers ce travail l'exemple d'un esprit de volonté, de persévérance et la détermination dans ce que l'on veut faire.

Je dédie ce travail

Dr TUBAYA BULELE Doudou

AVANT PROPOS

Au terme de la formation du Diplôme d'Etudes Approfondies, option épidémiologie et médecine préventive à l'école de santé publique de L'Université de Lubumbashi, il est requis de rédiger un mémoire en rapport avec un problème auquel la population est confrontée, en identifier les facteurs favorisants et proposer une stratégie adéquate de lutte.

C'est donc dans ce cadre que nous avons opté pour l'étude des facteurs de risque du choléra à Lubumbashi.

Ce travail est une oeuvre humaine ouverte aux critiques et suggestions en vue de lui apporter une amélioration tant sur le plan scientifique que éthique.

Nous tenons donc à exprimer notre reconnaissance au corps professoral de cette école, que tous ceux qui nous ont encadré au cours de notre formation trouvent ici l'expression de notre profonde gratitude.

Nous remercions particulièrement le professeur MALANGU MPOSHI qui a accepté volontiers de diriger ce travail avec une rigueur scientifique très remarquable.

Nos remerciements s'adressent également à Dr micheline MABIALA, Dr Léon IRUND, Dr Patrick BANZA, Dr Didier BOMPANGUE pour leur encouragement.

Nous ne pouvons pas terminer cette page sans pour autant remercier tous les collègues de promotion. Nous citons particulièrement Dr Stéphane TSHIMANGA, Dr Guillaume NGOIE, Dr Patricia MUHUNGA pour les échanges fructueux qui nous ont caractérisé, sans oublier nos amis : Dr Charles KAYA et Dr Emmanuel MUYUMBA pour leur soutien.

Dr TUBAYA BULELE Doudou

LISTE DES ABREVIATIONS

- BEH : Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire

- CTC : Centre de Traitement du Choléra

- DEA : Diplôme d'Etudes Approfondies

- EMAK : Exploitants Miniers Artisanaux du Katanga

- ESP : Ecole de Santé Publique

- Gécamines : Générale des Carrières et de Mines

- H0 : Hypothèse Nulle

- H1 : Hypothèse Alternative

- HGR : Hôpital Général de Référence

- IC : Intervalle de Confiance

- IPM : Institut Pasteur de Madagascar

- IPS : Inspection Provinciale de la Santé

- ISDR : Institut Supérieur de Développement Rural

- ISPED : Institut de Santé publique d'Epidémiologie et Développement

- KISHIMPO : «Kishima - pompe»

- MCK : Mining Company Katanga

- MSF : Médecins Sans Frontières

- OMS : Organisation Mondiale de la Santé

- ONG : Organisations Non Gouvernementales

- OR : Odds Ratio

- PCR : Réaction des Chaînes Polymérases

- RDC : République Démocratique du Congo

- SNCC : Société Nationale de Chemin de Fer du Congo

- SOMIKA : Société Minière du Katanga

- TBC : Tuberculose

- UNICEF : Fond des Nations Unies Pour l'Enfance

- UNILU : Université de Lubumbashi

- VIH : Virus de l'Immunodéficience Humaine

RESUME

L'objectif de ce travail était d'identifier les facteurs de risque du cholera et de proposer une stratégie de lutte adéquate.

C'est donc une étude analytique cas - témoins effectuée à Lubumbashi pour la période de Janvier à Mars 2008.Nous avons réalisé un échantillonnage stratifié proportionnel. La taille de l'échantillon est de 814. L'analyse est effectuée à l'aide du logiciel Epi Info version 3.3.2.La force de l'association entre l'exposition et la maladie est estimée par le rapport de cote. La stabilité de l'association est testée par le khi carré. La précision de l'OR est donnée par son intervalle de confiance.

Il a été observé qu'aucun âge n'a été épargné par le cholera avec une surreprésentation des hommes. Cette maladie a une forte prédilection dans les contrées avec des problèmes d'hygiène, eau et d'assainissement.

Notre étude a identifié les facteurs de risque suivants :

- Contact avec un cholérique ;

- Manque d'un système d'évacuation des déchets ;

- Manque de l'eau courante et du savon pour se laver les mains avant les repas et après les selles ;

- Manque de latrines hygiéniques ;

- Absence de traitement de l'eau destinée a la boisson ;

- Consommation des aliments exposés au bord de la route par les vendeurs ;

- Consommation des fruits, tubercules et aliments crus ;

- Conservation de l'eau de boisson dans un récipient avec un collet non étroit ; - Analphabétisme ;

- Consommation de l'eau des puits.

Tous ces facteurs sont vulnérables à travers une approche multisectorielle par les stratégies de lutte suivantes :

- Engagement politique du gouvernement ;

- Communication pour le changement de comportement ;

- Surveillance épidémiologique ;

- Participation communautaire ;

- Financement des programmes de desserte en eau potable pour améliorer l'accessibilité et d'assainissement du milieu.

INTRODUCTION

0.1. ETAT DE LA QUESTION

Connu depuis l'antiquité grecque, le choléra s'est étendu à travers le monde au XIXème siècle, réalisant 7 pandémies. La dernière pandémie, en 1961, s'est accompagnée d'un changement bactériologique majeur de l'agent infectieux, qui n'était plus le Vibrio cholerae classique mais le Vibrio El Tor. Dans cette même perspective, en 1992, une importante épidémie survint dans le sud de l'Inde, due à une nouvelle souche de Vibrio cholerae non-O1 (1,16).

La propagation avait été facilitée par les caravanes et le trafic d'esclaves (16,17). Le vingtième siècle connaît la septième pandémie due au biotype el tor. (17,18). Avec la participation aux pèlerinages de la Mecque, le cholera est introduit et disséminé en Afrique dans les années soixante-dix. Le Congo fut touché par une première épidémie en 1973 limitée dans la région de Mayumbe (19) .C'est à partir de 1978 que l'épidémie se propage dans la région des Grands Lacs et le long du fleuve Congo. Depuis 1981, des épidémies se succèdent régulièrement dans la province du Katanga, dans le SUD-EST de la RDC. .Une épidémie particulièrement grave a eu lieu en 1994 à Goma lors des déplacements de populations .La première épidémie documentée dans la province du Katanga date de 1997 avec 1084 cas et 75 décès notifiés (létalité : 7%) dans des zones de santé situées sur la rive -Est du lac Moero (Kasenga, Kilwa, Mpweto), sur la rive Est du Lac Tanganyika (Moba), au Nord de la province (Kongolo) et Lubumbashi. Depuis lors, le cholera sévit de manière endemo-epidémique dans les régions lacustres et la ville de Lubumbashi (6).

Le choléra est une maladie diarrhéique due à l'infection de l'intestin par la bactérie Vibrio cholerae qui peut atteindre tant les enfants que les adultes. Environ 20% des personnes infectées présentent une diarrhée aiguë aqueuse. Chez 10-20% d'entre elles, la diarrhée aqueuse sévère s'accompagne de vomissements. En l'absence de traitement rapide approprié, la perte importante de quantités de liquide et de sel peut entraîner en quelques heures une déshydratation sévère et la mort. Le taux de létalité peut atteindre 30-50% chez les sujets non traités. Le traitement est simple. Il est basé sur une réhydratation importante. Appliqué convenablement, le traitement devrait permettre de maintenir le taux de létalité en dessous de 1% (3).

L'eau et les aliments contaminés par des matières fécales sont en général responsables de la transmission du choléra. Ce risque est constant dans de nombreux pays en voie de développement. C'est pourquoi, de nouvelles flambées peuvent apparaître sporadiquement dans toute région du monde où l'approvisionnement en eau, l'assainissement, la salubrité alimentaire et l'hygiène font défaut (2).

Les personnes les plus exposées sont celles vivant dans des zones surpeuplées ou des camps de réfugiés dans lesquels l'assainissement et la qualité de l'eau de boisson sont insuffisants et où le risque de transmission interpersonnelle est accru. Vu la brièveté de la période d'incubation (de 2 heures à 5 jours), le nombre des cas peut croître de manière extrêmement rapide .Mais la propagation de la maladie peut être évitée, moyennant un dépistage et une confirmation précoces des cas, puis la mise en oeuvre de mesures appropriées( 2 ).

Étant donné le risque que constitue le choléra pour la santé publique - il peut causer de nombreux décès, se propager rapidement, y compris au plan international, et affecter sérieusement les voyages et les échanges commerciaux (32). Il est de la plus haute importance, en cas de flambée, que la riposte soit bien coordonnée et mise en oeuvre en temps utile et de façon efficace. La mise en oeuvre de la riposte doit toujours être suivie de la planification et de l'application des mesures de préparation qui permettront de gérer plus efficacement les flambées futures (2).

Le choléra reste ainsi un problème d'actualité dans le monde. En 1998, plus de 240 000 cas de choléra entraînant 8 443 décès ont été déclarés à l'OMS par 59 pays. Les pays les plus touchés sont ceux dont la structure sanitaire est insuffisante, où le niveau socio-économique est bas et lorsqu'il y a des concentrations de populations (déplacements de populations lors des guerres et des famines). Le continent le plus atteint en 1998 est l'Afrique (9/10 des cas déclarés dans le monde et des décès dus au choléra) dont plus de la moitié se situe dans la zone des Grands Lacs (Ouganda, RDC, Kenya, Tanzanie, Mozambique) (1).

Pour contracter le cholera, il faut généralement ingérer une grande quantité des micro-organismes.Parmi les personnes infectées, environ 80% demeurent asymptomatiques et moins de 5% ont une atteinte grave caractérisée par des selles aqueuses volumineuses mais indolores (3).

Dans les villes du Tiers-monde et plus particulièrement dans les quartiers défavorisés, les besoins en eau potable et en assainissement ne sont pas couverts ou partiellement compte tenu des besoins actuels et de l'accroissement rapide de la population (4).

A cela s'ajoute le problème de l'élimination des eaux usées,des excréta,des ordures de la ménagère et des eaux pluviales .La pratique de défécation en plein air,le rejet incontrôlé des eaux usées et des ordures et l'inefficacité du drainage des eaux de surface(résultant des inondations,de l'accumulation des eaux usées ou d'un mauvais ruissellement des pluies d'orages),qui semblent sans conséquences dans les zones rurales peu habitées,se traduit en ville par la pollution des ressources en eau douce et la recrudescence des maladies hydriques (5).

0.2. PROBLEMA TIQUE

Le cholera est une maladie complexe. La compréhension de son étiologie ne peut se passer d'une analyse multifactorielle de ses déterminants. Cette étiologie se caractérise par sa multisectorialité. Les natures sociodémographiques et microsociale, politique et économique, écologique et climatique, des facteurs qui déterminent l'apparition et la flambée du cholera doivent être considérés au sein d'une analyse pluridisciplinaire afin de permettre une évaluation qualitative du risque d'épidémie (3).

Ainsi, les mesures mises en oeuvre en cas de flambée de choléra sont généralement axées sur les aspects médicaux importants pour la réduction de la mortalité. Toutefois, des mesures plus complètes sont nécessaires pour limiter la propagation de la maladie. Les opérations étant souvent dirigées par des médecins, d'autres aspects, liés par exemple à l'environnement ou aux communications, peuvent se trouver négligés (2).

Une douzaine d'urgences épidémiques ont été prises en charge par les ONG internationales, les services nationaux de la santé et des agences des nations unies.Toutefois, leurs interventions n'ont pas permis de contrôler durablement la situation des épidémies de cholera. De même, l'intervention ponctuelle réalisée par tous ces intervenants pour tenter de baisser la létalité ne suffit pas, pour régler les problèmes de fond : accès à l'eau potable et l' assainissement. A cela s'ajoute le fait que le gouvernement ne dispose pas des moyens de faire sa politique en matière de santé au regard du budget alloue à ce secteur (2,44).

La létalité reste élevée comme cela est souvent décrit en Afrique. D' après l'enquête effectuée par MSF-Belgique dans la province du Katanga, la létalité a été de 8,5% en général et de 11,1% pour la ville de Lubumbashi en 2002 partim (6) ; de 7,3% en 2002 (7) ; de 6,2% en 2003 (7). Un taux de létalité supérieur à 1% est généralement considéré comme élevé mais, dans les zones rurales où l'accès aux soins de santé est très réduit, ce taux peut être supérieur (parfois plus de 20%). Si le taux de létalité dépasse 5%, une enquête s'impose et des mesures appropriées devront être mises en oeuvre. Un taux de létalité élevé peut également être dû à des biais .Ainsi par exemple,il peut s'agir d'une sous-estimation du nombre des cas, d'une comptabilisation de décès dus à d'autres causes ou à une mauvaise prise en charge des cas (2).

La pollution de l'eau, des aliments et de l'environnement risque d'être entretenue si l'application des normes urbanistiques pour les quartiers périphériques et les nouveaux lotissements ne suit pas l'allure de la croissance démographique (8,9).

Compte tenu du profil de transmission particulier du cholera : porteurs asymptomatiques mais contagieux, il faut craindre une contamination par les personnes malades mais aussi par des porteurs sains (10).

Nous voudrions insister sur le fait que chaque épidémie est particulière et qu'aucune mesure ne peut être présentée comme une panacée universelle (11) .A cet effet, nous nous proposons de déterminer pourquoi, l'épidémie survient-t-elle dans la ville de Lubumbashi ?

0.3. HYPOTHESE

Plusieurs types de facteurs de risque sont impliqués dans le cholera. Il peut s'agir d'une condition biologique (sexe, âge), d'une pathologie, d'une habitude de vie (tabac, régime alimentaire), d'un environnement (pollutions, conditions de travail), d'une caractéristique socio- économique (profession, statut matrimonial, revenu). Il est aussi usuel de différencier les facteurs susceptibles d'être modifiés par une intervention (facteurs d'environnement, comportements...) de ceux qu'il est impossible de modifier (âge, sexe, gènes chromosomiques...) (12).

Dans ce contexte, nous postulons que la survenue des épidémies de cholera à Lubumbashi est due aux facteurs de risque non encore identifiés.

0.4. INTERET DU SUJET

Depuis un certain temps, nous assistons à une flambée épidémique du cholera dans la ville de Lubumbashi. L'analyse des déterminants peut permettre de prévoir l'émergence des foyers infectieux ou la réémergence d'une épidémie. Pour y parvenir, nous nous sommes proposé de faire une étude des facteurs de risque d'une épidémie de cholera. Cela ne signifie pas, que les facteurs ainsi relevés, constituent exclusivement des causes directes dans l'explosion du cholera mais en pratique, leur constatation peut être suffisante pour permettre une mise en oeuvre des mesures concrètes de surveillance et de prévention de la maladie.

0.5. OBJECTIFS Objectif général

Le présent travail a pour objectif général celui de contribuer à l'amélioration de l'état de santé de la population par la réduction de la morbidité et de la mortalité due au cholera.

Objectifs spécifiques

Les objectifs spécifiques de notre étude sont :

1. Déterminer les facteurs de risque du cholera ;

2. Proposer une stratégie adéquate de lutte.

0.6. SUBDIVISION DU TRAVAIL

Notre travail est subdivisé en deux parties:

Une partie théorique comprenant un chapitre décrivant les généralités sur le choléra et celui des facteurs de risque ;

Une partie pratique s'articulant en deux chapitres d'une part, sur la description du lieu de l'étude, sur les sujets, matériels et méthodes et d'autre part, sur les résultats et l'interprétation des résultats.

Une conclusion et recommandations terminent notre travail.

PREMIERE : PARTIE THEORIQUE

I. GENERALITES

1.1. DEFINITIONS DES CONCEPTS

a. CHOLERA:

La définition utilisée est celle de l'OMS (13) .Il s'agit d'une affection diarrhéique frappant :

+ Un malade âgé de plus de cinq ans souffrant d'un épisode de diarrhée aqueuse (généralement accompagné de vomissement) provoquant une déshydratation sévère

Où

+ Un malade âgé de plus de deux ans souffrant d'une diarrhée aqueuse aigue dans une région où sévit une flambée de cholera.

b. EPIDEMIE:

Apparition dans une communauté ou une région des cas d'une maladie ou d'un phénomène semblable excédant largement ce qui est normalement attendu. Pour savoir qu'il y a excès de cas ou non il est nécessaire de savoir quelle était l'incidence habituelle dans la même région (14).

c. ENDEMIE:

Présence constante d'une maladie ou d'un agent infectieux dans une population ou une zone géographique donnée. Egalement utilisé pour une maladie ayant une incidence plus ou moins constante dans une région (14).

d. PANDEMIE : Epidémie survenant dans une région très étendue (14).

e. DETERMINANTS OU FACTEURS DE RISQUE :

+ Terme utilisé pour designer un attribut, une variable ou une exposition qui augmente réellement la fréquence d'apparition d'un évènement donné de ce fait, considéré comme causal (14).

+ Un facteur de risque est un facteur associé statistiquement à la survenue d'une maladie. Une relation est dite significative s'il est peu probable que son existence soit due au hasard. En pratique, la valeur de 5% est conventionnellement retenue comme peu probable, ce qui signifie qu'il y a moins d'une chance sur vingt de conclure à tort à la réalité de l'association. L'intervalle de confiance, qui donne la précision de l'estimation, permet également de représenter la "significativité" d'une relation. L'existence d'une association statistiquement significative ne préjuge en rien de son caractère causal (12).

f. ETUDE CAS-TEMOIN :

C'est le principe inverse de celui des études de cohortes, puisque les groupes comparés (deux au moins) sont constitués en fonction de leur statut vis-à-vis de l'événement et que l'on étudie dans chacun des groupes la fréquence de l'exposition antérieure à une caractéristique donnée. Le plus souvent, la comparaison porte sur deux groupes : un groupe de sujets présentant l'événement, les « cas », et un groupe de sujets ne présentant pas cet événement, les« sujets témoins ». Une fréquence plus importante (ou moins importante) de l'exposition chez les cas que chez les sujets témoins est en faveur d'une association entre l'exposition et l'événement (15).

1.2. EPIDEMIOLOGIE

a) SOURCES

Le réservoir de vibrio cholerae est principalement environnemental en période inter épidémique et essentiellement humain pendant les épisodes épidémiques (3).

b) VOIES DE CONTAMINATION ET DE TRANSMISSION

Le cholera est considéré comme maladie du péril oro-fecal ou d'origine environnementale, les voies de contamination peuvent être de deux types : hydrique ou interhumaine (3).

c) PERSONNES EXPOSEES

- Les personnes dénutries ou malnutries en période de famine, ou présentant une

achlorhydrie ou hypochlorhydrie gastrique sont plus exposées au cholera grave.

- L'infection chronique par helicobacter pylori est aussi associée avec une

augmentation du risque d'apparition de cholera.

- S'il n'existe pas d'immunité naturelle, il existe un effet immunisant de l'infection mais qui est de faible durée (une a deux années au plus) et qui peut être raccourcie par la malnutrition (3).Cependant, Les porteurs sains témoignent d'une sensibilité génétique différente des sujets touchés dont, les bases moléculaires restent inconnues .Cette inégalité ou des prédispositions génétiques est aussi soutenue par la surreprésentation chez les malades des personnes de groupe érythrocytaire O.

1.3. ETIOLOGIE

Vibrio cholerae est une bactérie Gram négatif qui sécrète une toxine extrêmement puissante (exotoxine). Parmi les nombreux séro groupes de V. cholerae, seuls sont pathogènes les souches O1 pandémiques (vibrio cholerae classique et El Tor) et les nouvelles souches non- O1 épidémiques (O139 Bengale et O37 Soudan).

Le Vibrio cholerae se développe bien : dans l'eau (> à 15°), les milieux humides alcalins (pH > 8) et salés. Il vit des années dans l'eau profonde et saumâtre (estuaire). Il vit plusieurs jours dans les poissons et crustacés contaminés, dans les déjections humaines (6 à 10 j), à la surface des aliments souillés (2 j). Il résiste bien au froid (10 jours à une température de 5 à 10°). En revanche, le Vibrio cholerae est détruit par le soleil, la dessiccation, la chaleur sèche, le chauffage (> 70°C), l'eau de Javel et par les milieux acides (donc l'acidité gastrique) (1).

1.4. PHYSIOPATHOLOGIE

Le choléra est une diarrhée due à l'élaboration par le vibrion d'une toxine, la choléragène, qui inverse le flux hydro sodé au niveau de l'épithélium du grêle par activation d'un enzyme, l'adénylcyclase. Cette inversion entraîne la production dans la lumière intestinale d'un liquide très abondant isotonique au plasma, particulièrement riche en potassium et en bicarbonates. La conséquence de cette diarrhée hydro électrolytique massive est une déshydratation aiguë avec hypokaliémie et acidose. Le vibrion ne pénètre pas à l'intérieur de la muqueuse intestinale qui reste donc anatomiquement intacte. Il n'y a pas d'invasion muqueuse. .Le vibrion disparaît des selles spontanément en 7 à 14 jours (20).

1.5. CLINIQUE

Le syndrome «cholérique» est caractérisé par la survenue brutale d'une diarrhée aqueuse (eau de riz), d'odeur fade, sans glaire ni sang, avec des vomissements abondants «en jet», entraînant une déshydratation rapide et sévère réalisant la triade «diarrhée aqueuse, vomissements, déshydratation». Le nombre d'émission est de l'ordre de 10 à 50 et plus par jour (4 à 20 litres de liquides). Le malade est apyrétique et présente des crampes abdominales qui seraient plus fréquentes avec le Vibrio cholerae O 139 (20).

1.6. PA RA CLINIQUE

Le diagnostic de certitude repose sur la coproculture (selle, écouvillonnage rectal). Les tests rapides basés sur des techniques immunologiques utilisent l'or colloïdal : la révélation de la réaction antigène-anticorps se fait par la capture et donc l'accumulation de particules d'or sensibilisées par des anticorps monoclonaux. L'IPM développe des bandelettes diagnostiques validées sur prélèvement de selles et écouvillonnage rectal pouvant donner en résultat en moins 15 minutes.

La PCR est pratiquée dans les centres de référence pour rechercher le gène de la

toxine.

En revanche, l'analyse au laboratoire de prélèvements effectués sur les premiers cas suspects est effectivement essentielle afin de confirmer la présence du cholera (20).

1.7. EVOLUTION

Le choléra est une infection bactérienne qui entraîne des troubles digestifs et des diarrhées massives pouvant provoquer la mort par déshydratation en l'absence d'une prise en charge médicale rapide et adaptée. Cependant, la plupart des infections à vibrion cholérique restent asymptomatiques ou peuvent mimer une gastroentérite banale (21).

1.8. PREVENTION

La seule protection sure contre les épidémies de cholera consiste dans la qualité de l'approvisionnement en eau et de l'assainissement. La prévention repose sur la réduction du risque d'ingestion des vibrions. Quand le cholera fait son apparition dans une collectivité, il faut intensifier les activités visant à promouvoir l'évacuation hygiénique des excréta, un approvisionnement en eau saine et des pratiques alimentaires éliminant tout danger. Il est vain d'essayer de combattre le cholera par la chimioprophylaxie de masse, la vaccination et des restrictions à la circulation des personnes et des marchandises (22).

1.9. TRAITEMENT

Le traitement du choléra est basé sur la réhydratation d'urgence, par voie veineuse, pour compenser les pertes hydro électrolytiques massives observées chez certains patients. Cette réhydratation d'urgence entraîne une amélioration clinique rapide. Ce traitement seul suffit à guérir du choléra car les défenses immunitaires sont capables d'éliminer complètement le germe en quelques jours. Cependant, il est évident que la destruction des vibrions dans l'intestin hâtera la guérison, le traitement d'appoint est basé sur l'administration d'une antibiothérapie. Ce traitement réduit le risque de dissémination du germe qui disparaît des selles en quelques heures. Cependant, il existe des souches de V. cholerae résistantes parfois poly-résistantes à divers antibiotiques (23).

II. LES FACTEURS DE RISQUE

Dans le cadre des épidémies de choléra, les déterminants sont tous les facteurs influençant favorablement ou défavorablement l'évolution d'une épidémie (3, 24,29) :

2.1. DETERMINANTS ECONOMIQUES

Les grandes épidémies de choléra arrivent toujours dans les pays pauvres du monde. Les épidémies de choléra surviennent surtout dans les zones pauvres de ces pays, cumulant plusieurs facteurs de risque : densité de la population, promiscuité, dégradation des conditions d'hygiène, problèmes d'assainissement et d'accès à l'eau potable.

2.2. DETERMINANTS DEMOGRAPHIQUES ET SOCIOLOGIQUES

Les déterminants démographiques et sociologiques sont favorisés par l'activité et le comportement humain. Parmi ces facteurs, l'on peut citer :

o L'augmentation de la population : surtout dans les grandes villes, associée à une paupérisation et une urbanisation sauvage, constitue un facteur essentiel dans l'apparition présente et future des épidémies de choléra ;

o Les mouvements de population : déplacements de population à la suite de guerres, de catastrophes naturelles, de famine favorisant l'émergence des épidémies de choléra en zone d'endémie (la malnutrition, le stress, l'épuisement, la promiscuité favorisent la contamination) ;

o Les grands rassemblements (pèlerinages, fêtes, rites, coutumes) favorisant la promiscuité et le manque d''hygiène constituent des déterminants habituels et connus d'une flambée épidémique. Il suffit d'un cas importé par avion et l'épidémie se propage vite. Les axes de communication de l'épidémie de choléra sont toujours terrestres, maritimes, fluviaux mais de plus en plus aériens.

2.3. DÉTERMINANTS GÉOGRAPHIQUES, ÉCOLOGIQUES

Les déterminants géographiques et écologiques entrant dans l'explosion du

cholera sont :

2.3.1. Le climat

Le cholera se recrute le plus souvent en zone humide, intertropicale, pendant la saison des pluies .C'est le cas de la région des Grands Lacs en Afrique Subsaharienne et du delta du Gange qui sont, des régions endémiques bien connues. Mais on peut aussi avoir des épidémies de choléra en région semi-désertique pendant la saison sèche. C'est le cas des épidémies dans le Sahel, en Afrique, de 1970 à 1980, puis en 1983.

2.3.2. La pluviométrie

L'arrivée de la saison des pluies ou de cyclones peut favoriser l'émergence ou la recrudescence d'une épidémie de choléra en région endémique humide. Toutefois, en région sèche ou semi-désertique, l'arrivée de la pluie peut arrêter l'épidémie de choléra en dispersant la population, jusque là concentrée sur les rares points d'eau et en permettant une meilleure hygiène.

2.3.3. La température de l'eau

Le vibrion se développe bien dans les eaux saumâtres plutôt chaudes, mais survit aussi des années dans les eaux profondes.

2.3.4. La température de l'air

Le vibrion cholérique est plus fragile à l'air ambiant que dans son milieu aquatique habituel. Il peut toutefois survivre quelques jours à la surface des fruits, légumes, poissons et crustacés contaminés.

2.3.5. La topographie

Les épidémies de choléra débutent habituellement par les zones côtières des pays, parfois autour des lacs. Les estuaires, les deltas, les marigots et les mangroves, avec la présence d'eau saumâtre et de végétation aquatique, sont les principales zones à risques. A partir de ces

zones, les épidémies diffusent vers tous les terrains : plaines, plateaux, en zone montagneuse, et même en haute altitude à des hauteurs de 2000 à 4000 mètres.

2.3.6. La nature du sol

Le terrain argileux toujours humide est un facteur aggravant : l'eau stagne, les latrines débordent. Paradoxalement, un sol volcanique constitué de lave qui favorise le ruissellement et l'infiltration dans les nappes souterraines, peut être un facteur aggravant ; en effet, il peut y avoir contamination de la nappe, donc des puits, en cas d'épidémie de choléra.

2.3.7. L'écologie - l'environnement

Le changement des écosystèmes dû au réchauffement de la planète, la pollution atmosphérique, la déforestation entraînant des inondations, les sécheresses ou autres catastrophes climatiques pourrait être à l'origine de la recrudescence épidémique du choléra. Ces facteurs environnementaux pourraient aussi favoriser l'émergence de nouvelles souches de vibrio cholerae.

De ce qui précède, il importe de stigmatiser le fait qu'il n'existe pas de profil type climatique ou géographique pour une épidémie de choléra. On peut voir des épidémies de choléra sous de nombreux types de climats, en montagne ou en zone désertique, etc.

2.4. DETERMINANTS SANITAIRES

Les déterminants sanitaires sont liés (3 ,24) :

- Au manque de ressources sanitaires du pays ;

- insuffisance de structures de santé, de personnel soignant par ailleurs bien formé et de financement ;

- A la désorganisation des services de santé et d'accès aux soins en cas d'épidémie de choléra ;

- Au manque de politique de santé bien définie ;

- A l'état de santé précaire de certaines populations.

Le niveau sanitaire d'un pays est un déterminant essentiel dans le contrôle d'une épidémie de choléra et dans son extension. Elle est très facilement stoppée dans les pays développés où les ressources sanitaires sont suffisantes.

2.5. DÉTERMINANTS HISTORIQUES

Au début d'une épidémie de choléra dans une région ou un pays, il est important de connaître l'histoire des précédentes épidémies de choléra, car elle permettra de comprendre plus vite les modalités épidémiques, le cheminement de l'épidémie et le comportement dés populations (3,24).

2.6. DÉTERMINANTS BIOLOGIQUES

Parmi les déterminants biologiques l'on distingue (3,24) : 2.6.1. Sensibilité génétique :

L'âge, le sexe n'interviennent qu'indirectement en fonction du milieu social et des activités. Mais il existerait une sensibilité génétique au choléra : un facteur génétique dont le support pourrait être l'équipement d'un individu en gangliosides intestinaux intervient certainement.

2.6.2. Facteurs biologiques favorisants :

La sensibilité individuelle à contracter la maladie dépend aussi de la physiopathologie et du mode de contamination. En effet, pour être pathogène, le vibrion doit passer la barrière de l'estomac (l'acidité gastrique le détruit au fur et à mesure). Deux conditions lui permettront d'atteindre le jéjunum où il deviendra pathogène :

- une forte dose infectante (10⁸ à 10¹¹ vibrions/ml) ;

- un pH gastrique alcalin (chez les malades présentant une hypochlorhydrie, les gastrectomisés, ...).

2.7. DETERMINANTS EPIDEMIOLOGIQUES

Les épidémies de choléra touchent des communautés à immunité faible ou nulle. Dans un pays vierge de choléra, la première vague épidémique touche l'ensemble de la population, tous âges confondus, en fonction surtout de ses activités.

Dans un pays ou une région d'endémie de choléra où les vagues épidémiques se succèdent, la population restante s'immunise plus ou moins et les réémergences saisonnières ne concernent que les jeunes non immunisés et les personnes ayant perdu leur immunité acquise.

2.8. DETERMINANTS ANTHROPOLOGIQUES

Les grands rassemblements favorisant la promiscuité et le manque d'hygiène sont des déterminants importants d'une flambée épidémique (3,24) :

· Les rites funéraires ;

· Les lieux de prières ;

· Les cérémonies occasionnant les grands rassemblements ;

· Le rôle important de la médecine traditionnelle est un facteur favorisant la diffusion et l'extension de l'épidémie en retardant l'arrivée des malades et en diminuant l'impact des messages de prévention.

L'approche ethnosociologique, la connaissance des pratiques culturelles, les comportements et attitudes devront être étudiés pour comprendre l'évolution de l'épidémie et adapter au mieux la prévention.

2.9. DETERMINANTS POLITIQUES

Un climat d'instabilité politique, les guerres chroniques engendrent des conditions de vie et d'hygiène désastreuses, un appauvrissement du pays, une destruction des ressources sanitaires et parfois un déplacement de la population. Tous ces facteurs peuvent favoriser les épidémies de choléra.

CONCLUSION

L'émergence des épidémies de choléra dans un pays ou une région donnée est donc, le résultat de l'interaction de facteurs complexes liés.

DEUXIEME PARTIE : PRATIQUE

I. DESCRIPTION DU DISTRICT SANITAIRE DE LUBUMBASHI

1.1. INTRODUCTION

Le District Médical de Lubumbashi est une entité intermédiaire ayant le rôle d'appui technique et logistique au développement de zones de santé de son ressort. Il compte au total onze zones de santé dont deux sont des zones de santé spéciales de part leur configuration qui est constituée, d'une constellation d'aires de santé formées par les camps militaires et de police (41).

1.2. SITUATION GEOGRAPHIQUE

Limité au Nord, au Sud et à l'Est par le district sanitaire du Haut Katanga et à l'Ouest par celui de Likasi, le District Médical de Lubumbashi, compte environ 1.458.883 habitants repartis par zones de santé comme ci-après repris (tableau I) :

TABLEAU I : REPARTITION DE LA POPULATION PAR ZONE DE SANTE

N°	Zone de santé		Population actuelle 2008	01
Kamalondo	50.892		02
Kampemba	276.108		03
Katuba	197.645		04
Kenya	148.174		05
Kisanga	116.297		06
Kowe	23.587		07
Lubumbashi	127.071		08
Mumbunda	111.615		09
Rwashi	201.673		10
Tshamilemba	111.074		11
Vangu	94.747

TOTAL 1.458.883

SOURCE : Les données de population de chaque zone de santé sont issues du dénombrement effectué à la base en 2004, adopté par les assises de Goma en 2006 et multiplié par le taux d'accroissement de 1,03 pour avoir respectivement la population de 2007 et de 2008.

La superficie du District Médical de Lubumbashi est estimée à 385 Km².Il connaît deux saisons : une saison de pluie (de Octobre à Avril) et une saison sèche (de Mai à Septembre). Le relief dominant est un plateau dont la nature du sol est du type sablo- argileuse et limoargileuse. La végétation est constituée par une savane herbeuse et boisée. La ville de Lubumbashi est traversée par des rivières et plusieurs cours d'eau et marais (Luano, Kafubu, Lubumbashi, Katuba, Kimilolo, etc....) (41).

1.3. RESSOURCES HUMAINES

L'ensemble du personnel de santé employé dans le District Sanitaire est représenté par les catégories et effectifs ci- après (tableau II) :

TABLEAU II : REPARTITION DU PERSONNEL PAR CATEGORIE

Catégorie		Nombre	Médecins
73		Pharmaciens
11		Chirurgiens dentistes
0		Administrateurs Gestionnaires
22		Infirmiers A1 et L2
193		Techniciens A1
19		Infirmiers A2
205		Nutritionniste Diététicien
11		Techniciens A2
27		Infirmiers A3
168		Autres Professionnels de Santé
229		Personnel Administratif
92		Personnel de maintenance
0		Ouvriers
235

TOTAL 1.446

1.4. SITUATION SOCIO-ECONOMIQUE

Les activités socio-économiques sont frappées de plein fouet par la faillite des grandes entreprises étatiques (Gécamines, SNCC) au profit des entreprises privées dominées par une exploitation minière (Rwashi Mining, EMAK, MCK, Chemicls of Africa, SOMIKA).

Hormis les salariés de ces différentes entreprises, la majorité de la population fait des petits métiers, des petits commerces et l'agriculture de subsistance. L'élevage qui est pratiqué en général est celui du petit bétail (chèvre, porc) ou de la volaille (poules, canards) et en particulier semi industriel (Fermil, Bazano. . .).Les principales productions agricoles sont représentées selon l'ordre d'importance par : le maïs, les patates douces, le manioc et les légumes (41).

1.5. SITUATION SOCIOCULTURELLE

Les groupes ethniques sont représentés par les Balamba, Babemba et différents groupes hétérogènes. Les langues les plus parlées sont le Swahili, Français, Kilamba, Kibemba, etc. Les religions les plus dominantes sont le christianisme et l'islam. En ce qui concerne les Us et coutumes en rapport avec les problèmes de santé, il y a entre autre le phénomène « Kishimpo » : il s'agit des petits puits d'eau constitués sur le trajet du réseau de distribution d'eau de la REGIDESO (Société Nationale de distribution d'eau).A cela, s'ajoute le refus des soins médicaux par les Postolo (une secte religieuse) et le refus de transfusion sanguine par les Témoins de Jéhovah (41).

1.6. DONNEES SANITAIRES

A. Pathologie dominante

- Selon la morbidité il y a le paludisme , la co- infection VIH-TBC,les infections

sexuellement transmissibles ,la malnutrition protéino-énergétique ,les maladies d'origine hydrique et les infections respiratoires aiguës .

- Selon la mortalité, on considère le paludisme et la Co- infection VIH-TBC. Les principales maladies à potentiel épidémique sont la grippe, la méningite cérébro-spinale, la rougeole et les diarrhées sanglantes (41).

B. Services de santé

Le District sanitaire de Lubumbashi compte six HGR repartis dans six zones de santé que nous classons en ordre d'importance décroissante : HGR Kenya, HGR Katuba, HGR Kisanga, HGR Kampemba, HGR Rwashi et HGR Kamalondo.

La pauvreté de la population a un impact négatif sur l'accessibilité aux soins pour le plus grand nombre : l'automédication fait des ravages et beaucoup de décès ont lieu à domicile surtout chez les moins de cinq ans (41).

Les HGR doivent être accompagnés pour permettre d'assurer l'intégralité du Paquet complémentaire d'Activités. Ainsi, les services d'imageries médicales doivent être renforcées pour un meilleur diagnostic. Quant à la gestion des déchets hospitaliers et autres répandus dans l'environnement, il faut noter qu'il n'existe aucun programme d'évacuation et de gestion en la matière et il y a urgence d'envisager un projet pour lutter contre tous les risques de pollution (9).

Au sein de tous ces HGR, les quatre services traditionnels (Médecine Interne, Pédiatrie, Gynéco-Obstétrique et Chirurgie) y sont organisés. Mais, tous les HGR fonctionnent de manière empirique, donc on y trouve tous les quatre services regroupés soit dans 2 bâtiments pour certains hôpitaux soit dans trois pour d'autres. A cela s'ajoute, un plateau technique, un équipement et un matériel ne répondant pas aux normes pour parler d'un hôpital général de référence (41).

II. MATERIELS ET METHODES

1.1. MATERIELS

Notre étude porte sur la période allant du premier Janvier au trente et un Mars de l'année 2008.Durant cette période, nous nous sommes penchés sur 2758 cas de choléra recrutés à Lubumbashi.

1.2. METHODES

Pour apprécier le poids de chaque facteur de risque sur la survenue du cholera à Lubumbashi, nous avons choisi une étude analytique cas- témoin comme type d'étude (42). 2.2.1. Facteurs de risque

Sur base de la revue de la littérature, nous avons retenu dans notre étude les facteurs de risque ci-après (3, 24,29) :

Déterminants biologiques

Donnant une appréciation sur l'identification du sujet (3,24) :

> Age ;

> Sexe (masculin ou féminin).

Déterminants économiques

Donnant une appréciation du standing de vie du sujet :

> Profession ou occupation (6) ;

> Niveau d'étude (11,37) ;

> Ration journalière pour faire allusion aux revenus (34,38) ; > Nombre de pièces par maison.

Déterminants démographiques et sociologiques

Ces déterminants donnent une appréciation sur la promiscuité et le statut social du

sujet (6,11, 28, 29, 32, 35,37) :

> Adresse pour appréhender le milieu dans lequel évolue le sujet ;

> Nombre de personnes par pièces ;

> Condition de séjour ;

> Notion de voyage pour chercher l'éventualité d'une importation de la maladie ;

> Circonstance de survenue faisant évoquer la notion de rassemblement ou le comportement du sujet lors d'un deuil, d'une fête, d'une prière, restaurant et autres.

Déterminants géographiques et écologiques

Il s'agit des renseignements sur l'état des lieux ou les conditions hygiéniques du sujet (6, 28, 29, 33,39) :

> Eau de boisson :

· Source d'approvisionnement de l'eau de boisson : robinet, puit, rivière, «Kishimpo », eau conditionnée en sachet ou en bouteille (6, 11, 26, 29, 30,40) ;

· traitement de l'eau par ébullition, filtration ou chloration (31) ;

· système de conservation de l'eau pour vérifier le mode de contamination de l'eau (19).

> Se laver les mains à l'eau courante avec du savon avant de manger ou après les selles (19) ;

> Aliments (fruits, tubercules, légumes ou autres) consommés, soient crus ou cuits, nettoyés ou non (6,19, 27, 29, 30, 36,40) ;

> Existence d'une latrine voire l'état de propreté (19, 26, 28,38).

Déterminants sanitaires

Dévoilant l'organisation du système sanitaire (28) :

> Structure dans laquelle les cas sont pris en charge (centre de traitement de choléra) ;

> Zone de santé abritant les structures ci - haut évoquées.

Déterminants anthropologiques :

> Religion (chrétienne, musulmane ou autre) ;

> Notion de contage liée aux habitudes telles que mode de salutation, la visite des malades, la manipulation des habits, des aliments ou de l'eau souillée par les selles ou vomissures d'un patient cholérique (19,26,33,36,40).

Déterminant Historique

Antécédent de choléra

2.2.2. Critères d'inclusion :

Les cas

En dehors des cas index ayant bénéficié d'un diagnostic biologique pour

confirmer le cholera, tous les cas de notre échantillonnage ont été retenus sur base de critères ci- après :

- La définition de cas selon l' OMS (13) ;

- Tout cas de cholera ayant fait l'objet d'une admission au CTC Katuba et Kenya, ayant marqué son accord de participation après la sortie du CTC et dont le nom est repris dans le registre des malades ;

- Seuls sont pris en compte les patients résidant à Lubumbashi.

Les témoins

- Un bon moyen de sélectionner un témoin consiste à questionner une personne de même

sexe dont la différence d'âge n'excède cinq ans, habitant dans une parcelle voisine ou sur la même avenue et qui a accepté volontiers l'interview (14) ;

- Sujet sans antécédent de cholera ou de diarrhée quelconque depuis le début de l'épidémie ;

- Sujet résidant à Lubumbashi.

2.2.3. Critères d'exclusion

Les critères d'exclusion ont été :

Les cas

- Tout sujet ne répondant pas à la définition de cas du cholera selon l'OMS ;

- Tout sujet incapable ou ayant refusé de répondre au questionnaire (petits enfants, cas grave, malade décédé) ;

- Tout sujet en transit dans la ville.

Les témoins

- Tout sujet avec une description des symptômes évoquant une suspicion du cholera ou de diarrhée ;

- Tout sujet incapable ou ayant refusé de répondre au questionnaire d'enquête ; - Tout sujet non résident à Lubumbashi.

2.2.4. Echantillonnage

Nous avons appliqué un échantillonnage stratifié proportionnel au premier degré puis, un échantillonnage systématique au second degré(42,43) .La taille de l'échantillon a été calculée à l'aide de la fonction stat calc du logiciel épi info version 3.3.2 en tenant compte des paramètres suivants (33) :

- seuil de signification : 5% ;

- proportion des non malades pour un facteur étudié : 50% ;

- proportion des malades pour un facteur étudié : 60% ;

- puissance : 80% ;

- beta :20 %;

- intervalle de confiance:95%;

- un cas pour un témoin.

De ce qui précède, la taille de l'échantillon est constituée de 407 cas de cholera et 407 témoins. Ce qui fait ressortir un total de 814 sujets examinés. S'agissant d'une enquête rétrospective, il n'y a pas eu des données manquantes car, nous avons eu la possibilité de remplacer automatiquement un cas par un autre qui se trouve dans les mêmes conditions.

2.2.5. Sources d'information

La réalisation de notre étude a eu pour sources d'information : - Registre des malades des CTC ;

- Questionnaire d'enquête ;

- Rapport du quatrième bureau de surveillance épidémiologique de l'IPS /Katanga.

Dans cette perspective de recueil d'informations de terrain,nous avons recruté cinq étudiants de première licence de l'école de santé publique de l'Université de Lubumbashi. Une formation a été organisée à leur intention pour la compréhension de chaque item de notre questionnaire d'enquête (voir annexe 1) .Ce questionnaire a été pretesté dans la zone de santé de Kenya et corrigé pour l'adapter en fonction des difficultés rencontrées sur terrain .Un calendrier a été élaboré pour la descente sur terrain proprement dite. Une supervision ainsi qu'un audit de la qualité des données ont été assurés quotidiennement pour garantir, la fiabilité des données. Une collation a été remise à chaque enquêteur pour soutenir l'effort de terrain.

2.2.6. Analyse des données

Après compilation et encodage des données, l'analyse a été effectuée à l'aide du logiciel epi-info version 3.3.2. en recourant aux mesures d'association suivantes (42) :

> Rapport de cote s'appelle aussi odds ratio.

Le lien entre l'exposition au facteur de risque et le cholera est d'autant plus fort que la valeur odds ratio est élevée (force de l'association) .Si OR est égal à 1 donc le facteur étudié est sans effet chez les cas ; si OR est supérieur à 1 donc le facteur étudié est un facteur de risque. Par contre si OR est inférieur à 1 donc le facteur étudié est un facteur de protection.

> Intervalle de confiance à 95 %

Si la valeur 1 n'est pas comprise dans l'intervalle de confiance 95% de l'odds ratio au seuil 5%, l'association est statistiquement significative entre le facteur étudié et le cholera (jugement de signification).

~ p value désigne le degré de signification

Si p value est inférieur à 0,05, la différence est significative.

Pour certaines données, nous avons établi des tableaux ou graphiques pour une meilleure compréhension à l'aide du tableur excel.

Etant donné la pluralité des variables sous examen, la détermination de la qualité d'association entre les facteurs de risque et le résultat du diagnostic a été réalisée en recourant au tableau de contingence et par application du test de khi deux. Dans le test précité, l'hypothèse nulle demeure l'indépendance ou l'absence d'influence ou d'association entre les différents facteurs de risque sous examen et le résultat binaire du diagnostic.

.

III. RESULTATS

3.1. DESCRIPTION DE L 'EPIDEMIE

3.1.1. Situation du cholera à Lubumbashi durant le premier trimestre 2008

Pendant la période de notre étude, les CTC de Katuba et Kenya ont enregistré un total de 2758 cas de cholera dont 44 décès soit une létalité de 1,59 %. Parmi les 2758 cas, 27 étaient des non résidents soit 0,9% et 2731 cas étaient des résidents soit 99,02% dont notre échantillon a été tiré (fig. 1) .Durant la première semaine, la saturation de la prise en charge au niveau du CTC Kenya a entraîné l'augmentation des cas et des décès à la sixième semaine suivie de leur diminution à la suite de l'instauration d'un deuxième CTC au niveau de la zone de santé de Katuba.

\

D é c è s

C
a
s

450

400

350

300

250

200

150

100

Cas Décès

50

0

227

3 9 3 2 4 10 5 0

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S12 S13

276 261

350 317

404

Semaines

310

184

0

124

4

91 101

3 1

67

0

46

Fig. 1. Evolution des cas et décès par semaine dans la ville de Lubumbashi durant le premier trimestre 2008

3.1.2. Distribution de l'échantillon en fonction de l'âge

Du tableau III, sur un total de 814 personnes que compte notre échantillon, il ressort que l'âge moyen est de 21,9#177;16,5 ans, l'âge médian est de 19 ans, le premier quartile 25% est de 7,5ans, le troisième quartile 75% est de 32 ans, l'âge modal est de 10 ans et l'âge maximal est de 72 ans.

Tableau III: Répartition des sujets selon l'age.

EFFECTIF MIN 25% MEDIAN MOYENNE ECART 75% MODE MAX

TYPE

814 1 7,5 19 21,9 16,5 32 10 72

3.1.3. Présentation des individus en fonction du sexe

Sur 814 personnes retenues dans l'échantillon, il y a 480 hommes qui représentent 59% et 334 femmes soient 41%. (fig.2)

59%

41%

Femme
Homme

Fig. 2: Répartition des sujets selon le sexe

3.1.4. Distribution de l'échantillon en fonction de zone de santé de provenance.

Notre échantillon compte 814 sujets résidents à Lubumbashi suivant la répartition

ci-dessous :

Kamalondo : 16 sujets (1,9%), Kampemba 180 sujets (22,1%),

Katuba : 352sujets (43,2%), Kenya : 156 sujets (19,2%),

Kisanga : 34sujets (4,2%), Kowe : 4 sujets (0,5%),

Lubumbashi : 12 sujets (1,5%), Mumbumda : 18 sujets (2,2%),

Ruashi : 12sujets (1,5%), Tshamilemba : 10sujets (1,2%) et Vangu : 20sujets (2,5%). (fig. 3) Les personnes les plus exposées se recrutent dans les zones surpeuplées notamment à Katuba, Kampemba et Kenya)

400

350

300

250

200

150

100

50

0

ZONE DE SANTE

Fig. 3. Répartition des sujets selon les zones de santé de provenance.

3.2. MESURES D'ASSOCIATION

3.2.1. Distribution de l'association entre la source d'approvisionnement en eau et le statut

Parmi 251 sujets dont la source d'approvisionnement d'eau est un puits, 139 soit 55,4% ont été affectés par le cholera et 112 soit 44,6% n'ont pas contracté la maladie. De même, Parmi 563 sujets desservis par le réseau public à travers les robinets, il se constate que 268 soit 47,6% ont contracté le cholera et 295 soit 52,4% sont restés indemnes. Le fait d'utiliser l'eau de robinet prédispose également au risque de l'affection autant que ceux qui utilisent l'eau des puits car il n'y a pas un grand écart entre les cas et les témoins pour les deux sources d'approvisionnement en eau. L'OR de 1,37 avec un IC a 95%= [1,00-1,86], le KHI carré est de 4,20 avec un p value<0.05 (Tab. IV).

Tableau IV: Association entre la source d'approvisionnement en eau et le statut.

PUIT ROBINET
TOTAL

	STATUT			CAS
TEMOIN	TOTAL		139 268
112 295	251 563		407
407	814

OR=1,37 IC95%=[1,00 -1,86] KHI-carré :4,20 p<0,05

3.2.2. Distribution de l'association entre la consommation des

aliments (puits, tubercules...) exposés par les vendeurs au bord de la route.

Considérant la consommation des aliments vendus au bord de la route, le tableau ci-dessous nous donne le constat suivant : il y a 304 cas qui en consomment et 103 que n'en consomment pas parmi les 407 cas. Et il y a 111 témoins qui en consomment contre 296 qui n'en consomment pas parmi les 407 témoins. Le fait de consommer des aliments vendus au bord de la route expose davantage au cholera par rapport à ceux qui s'abstiennent d'en consommer. Sur 415 sujets exposés à la consommation des aliments vendus au bord de la route ,304 soit 73,3.% ont contracté le cholera et 111 soit 26,7% n'ont pas contracté la dite maladie. Un OR de 7,87 avec un IC 95%= [5,69-10,89], le KHI carré est de 183,11 avec un p value <0,05 (tab. V).

Tableau V: Association entre la consommation des aliments exposés au bord de la route et le statut.

STATUT CAS	TEMOIN	TOTAL	OUI
304	111	415	NON
103	296	399	TOTAL
407	407	814

OR= 7,87 IC 95%= [5,69-10,89] KHI-carré : 183,11 p<0,05

3.2.3. Distribution de l'association entre l'état d'une latrine et le statut.

Sur un total de 407 cas de cholera, 371 cas ont des latrines malpropres et 36 latrines propres. Sur un total de 407 témoins, 191 ont de latrines malpropres contre 216 ayant des latrines propres. Le fait d'utiliser des latrines malpropres expose davantage au cholera par rapport à l'utilisation des latrines hygiéniques. Notons que parmi 562 sujets exposés à l'utilisation d'une latrine malpropre ,37 1 soit 66 % ont été affectés par le cholera et 191 soit 34 % n'ont pas été affectés par cette maladie. Et s'agissant de 252 sujets exposés à l'utilisation des latrines hygiéniques, 216 soit 85,7 % n'ont pas été affectés contre 36 seulement soit 14,3 % qui ont été affectés par le cholera. L'OR est de 11,65. Un IC 95% est de [7,73-17,63], le khi carré est de 186,22 avec un p value<0,05 (tab. VI).

Tableau VI : Association entre l'état d'une latrine et le statut

	CAS	STATUT TEMOIN		TOTAL	MALPROPRE
371	191	562		PROPRE
36	216	252		TOTAL
407	407	814

OR= 11,65 IC 95 [7,73-17,63] KHI-carré : 186,22 p<0,05

3.2.4. Distribution de l'association entre l'eau de boisson non traitée (par la filtration, la chloration et/ou l'ébullition) et le statut

Sur 407 cas, 394 soit 96,8 % consomment l'eau non traitée et 13 soit 3,2.% l'eau traitée. Sur 407 témoins, 317 soit77,9% consomment l'eau non traitée et 90 soit 22,1% consomment l'eau traitée. Il se fait que la consommation d'une eau de boisson non traitée augmente davantage le risque de développer le cholera qu'une eau de boisson traitée.

L'OR est de 8,6 un IC à 95% de [4,58-16,4], le Khi carré est de 65,90 avec un p value <0,05 (Tab. VII).

Tableau VII : Association entre l'eau de boisson non traitée et le statut

STATUT

CAS	TEMOIN	TOTAL	OUI
394	317	711	NON
13	90	103	TOTAL
407	407	814

OR=8,6 IC95%= [4,58-16,4] Khi-carré :65,90 p>0,05

3.2.5. Distribution de l'association entre le contact avec un malade cholérique et le statut.

Sur 407 cas de cholera, 334 cas ont été en contact avec des sujets affétés par le cholera et 73 n'ont pas été en contact avec un cholérique. Parmi les 407 témoins, 19 ont été e contact avec un cholérique et 388 ne l'ont pas été .Le fait d'entrer en contact avec un patient cholérique prédispose davantage au risque de contracter le cholera par rapport à ceux qui n'ont pas eu de contact avec un cholérique. L'OR est de 93,43 un IC à 95% de [53 ,77-164,07], le khi carré de 496,33 avec un p value<0,05(Tab. VIII).

Tableau VIII : ASSOCIATION ENTRE LE CONTACT AVEC UN CHOLERIQUE ET LE STATUT

STATUT

CAS TEMOIN TOTAL

OUI 334 19 353 NON 73 388 461

TOTAL 407 407 814

OR = 93,43 IC 95% :[53,77-164,07] KHI CARRE 496,633 p <0,05

3.2.6. Distribution de l'association entre le manque d'un système d'évacuation des déchets (ordures ménagères)

Le tableau ci-dessous révèle que parmi les 407 cas de cholera, 333 soit 82 % n'ont pas un système d'évacuation des déchets contre 74 soit 18 % qui en ont. Sur 407 témoins ,67 soit 16 % ne disposent pas de système d'évacuation et 84% en disposent. Il se constate que les sujets dotés d'un système d'évacuation des déchets ne risquent pas de contracter le cholera autant que les sujets qui en manquent. L'OR est de 22,84 un IC 295 de [15,63-33,43], le khi -carré est de 374 avec un p value <0,05 (tab. IX).

Tableau IX: Association entre le manque d'un système d'évacuation des déchets et statut.

CAS	STATUT TEMOIN		TOTAL	333
67	400		74
340	414		407
407	814

OUI NON

TOTAL

OR= 22,84 IC 95% : [15,63-33,43] khi-carré : 347 p<0,05

3.2.7. Distribution de l'association entre le niveau d'étude et le statut.

Nous notons que sur les 407 cas de cholera, 97 cas soit 24% n'ont aucun niveau d'étude et 310 cas soit 76% ont un niveau d'étude primaire ou supérieur. Chez 407 témoins, 49 n'ont aucun niveau d'étude (12%) contre 358 avec un niveau d'étude primaire ou plus(88%).L'OR est de 2,29 un IC à 95 % de [1,54-3,39], le khi-carré est de 19,23 avec un p value < 0,05 (tab. X)

Tableau X: Association entre niveau d'étude et le statut.

STATUT CAS	TEMOIN		TOTAL	97
49	146		310
358	668		407
407	814

NEANT

PRIMAIRE OU PLUS

TOTAL

OR = 2,29 IC à 95% : [1,54-3,39] khi-carré : 19,23 p < 0,05

3.2.8. Distribution de l'association entre le sexe et le statut.

Le tableau montre que sur 407 cas de cholera il y a 167 sujet de sexe féminin soit 41% et 240 sujets de sexe masculin soit 59%. Sur 407 témoin, il y a également 167 sujet de sexe féminin soit 41% et 240 sujets de sexe masculin soit 59% .Le fait d'appartenir à tel sexe ou tel autre n'a pas d'effet sur la survenue du cholera. L'OR est de 1, un IC à 95%de [0,87-1,15], le Khi-carré est de 0 avec un p value >0,05 (tab. XI)

Tableau XI : Association entre le sexe et le statut

STATUT

CAS TEMOIN TOTAL

MASCULIN 240 240 480

FEMININ 167 167 334

TOTAL 407 407 814

OR = 1 IC 95 % : [0,75-1,34] khi-carré : 0 p > 0,05

3.2.9. Distribution de l'association entre la consommation des tubercules et fruits crus et le statut.

Parmi les 577 sujets qui ont consommé les fruits et tubercules crus ,347 soit 60,1% ont développé le cholera et 230 soit 39,9% qui n'ont pas développé le cholera. Sur 237 sujets n'ayant pas consommé les fruits et tubercules crus ,60 soit 25,3% ont développé le cholera et 177 soit 74,7% ne l'ont pas contracté. Il se dégage le constat selon lequel le fait de consommer les fruits ou tubercules crus accroît davantage le risque de contracter le cholera par rapport à ceux qui n'en consomment pas. L'OR est de 4,45 ; un IC à 95% de [3,14-6,3 3], le khi- carré est de 81,48 avec p value < 0,05 (tab. XII)

Tableau XII: Association entre la consommation des fruits et tubercules crus et le statut.

	CAS	STATUT TEMOIN		TOTAL	OUI
347	230	577		NON
60	177	237		TOTAL
407	407	814

OR = 4,45 IC à 95% : [3,14-6,33] Khi-carré : 81,48 p < 0,05

3.2.10. Distribution de l'association entre la ration journalière et le statut.

Considérant le montant dépensé par chaque ménage pour sa ration journalière, le tableau ci-dessous nous donne les constats suivants : il y en a 385 cas (95%) dont la ration ne dépasse pas dix dollars parmi 407 cas de cholera. Par contre chez les 407 témoins il y a 387 soit 95% dont la ration est inférieure ou égale à dix dollars et 20 soit 5 % dont la ration est supérieure à dix dollars. L'OR est de 0,90 ; un IC à 95% de [0,46-1,75], le khi-carré est de 0,11 avec p value > 0,05. (Tab. XIII)

Tableau XIII: Association entre la ration journalière et le statut.

	CAS		STATUT TEMOIN	Inférieur ou égal a 10$
385	387		Supérieur à 10$
22	20		TOTAL
407	407

TOTAL 772

42

814

OR = 0,90 IC 95% :[0,46-1,75] khi-carré 0,11 p > 0,05.

3.2.11. Distribution de l'association entre le nombre des pièces par maison et le statut.

Le tableau XIV montre que parmi les 572 sujets vivant dans des maisons dont le nombre de pièces est inférieur à trois, 48,8 % soit 279 ont développé le cholera et 51,2 % soit 293 n'ont pas développé le cholera. Sur 242 sujets vivant dans des maisons dont le nombre des pièces est supérieur ou égal à trois pièces, 52,9% soient 128 ont développé le cholera contre 47,1% soient 114 qui n'ont pas développé la maladie. L'écart entre les cas et les témoins n'est pas très considérable avec la variation du nombre des pièces par maison. L'OR est de 0,85, un IC à 95% de [0,85-1,16], le khi-carré est de 1,15 avec p value > 0,05 (tab. XIV).

Tableau XIV : Association entre le nombre de pièces par maison et le statut.

< 3 =3

TOTAL

STATUT CAS	TEMOIN		TOTAL	279
293	572		128
114	242		407
407	814

OR = 0,85 IC 95 % : [0,85-1,16] Khi-carré : 1,15 p > 0,05

3.2.12. Distribution de l'association entre le nombre de personnes par pièce et le statut

Sur les 688 sujets vivant plus de deux dans une chambre ,336 soit 48,8 % sont affectés par le cholera et 352 soit 51,2 % n'ont pas développé cette maladie. Et sur les 126 sujets vivant à deux ou moins dans une chambre, 71 soit 56,3 % sont affectés par le cholera contre 55 soit 43,7% qui n'ont pas contracté la dite maladie. Il se dégage le fait que le nombre des personnes partageant une même chambre n'influence pas grandement la survenue du cholera car il n'y a pas un grand écart d'effectif entre les cas et les témoins L'OR est de 0,77 ; un IC à 95 de [0,50-1,10], le khi-carré est de 240 avec p value > 0,05 (tab. XV)

Tableau XV : Association entre le nombre moyen des personnes par pièce et le statut

		STATUT CAS	> 2
336		= 2
71		TOTAL
407

TEMOIN TOTAL

352 688

55 126

407 814

OR = 0,77 IC 95% : [0,50-1,10] KHI-carré = 2,40 p > 0,05.

3.2.13. Distribution de l'association entre le manque d'utilisation de lave-

mains [= eau courante + savon pour se laver les mains avant le repas et après les selles] et le statut

Le tableau XVI montre que sur 407 cas de cholera, 389 soit 95,6% n'utilisent pas un lave-mains et 18 soit 4,4% l'utilisent. Considérant les 407 témoins, il y a 264 soit 64,9% n'utilisent pas de lave-mains et les 143 soit 35,1% y recourent .Il se révèle que le manque d'utilisation d'un lave-mains prédispose plus des sujets à développer le cholera que son utilisation. L'OR est de 11,74 un IC à 95% de [6,83-20,29], le khi-carré est de 120,98 avec p value < 0,05 (tab. XVI).

Tableau XVI: Association entre l'utilisation d'un lave-mains et le statut.

NON OUI

TOTAL

OR = 11,74

STATUT CAS	TEMOIN		TOTAL	389
264	653		18
143	161		407
407	814		IC 95 : [6,83-20,29],
Khi-carré : 120,98	p < 0,05

3.2.14. Distribution de l'association entre le système de conservation de l'eau de boisson.

Parmi les 407 cas de cholera, 169 soit 4 1,5% conservent l'eau de boisson dans des seaux ou des bassins et 238 soit 58,5% la conservent dans des bidons ou fûts. Sur les 407 témoins, 71 soit 17,4% conservent dans des bassins ou seaux ; 336 soit 82,6% la conservent dans des bidons ou fûts. L'OR est de 3,36. Un IC à 95° de [2,40-4,70], le khi-carré est de 56,75 avec p value < 0,05(tab. XVII).

Tableau XVII: Association entre le système de conservation de l'eau de boisson et le statut

	CAS		STATUT TEMOIN	SEAU OU BASSIN
169	71		BIDON OU FUT
238	336		TOTAL
407	407

TOTAL 240

574
814

OR = 3,36 IC 95% : [2,40-4,70] Khi-carré = 56,75 p < 0,05

IV. DISCUSSION

Notre travail a pour objectif, celui d'étudier les facteurs de risque qui sont à la base de la survenue de l'épidémie de cholera à Lubumbashi et proposer une stratégie adéquate de lutte afin de contribuer à l'amélioration de l'état de santé de notre population.

En ce qui concerne l'âge des patients (Tableau III), il s'observe que l'âge moyen des sujets affectes par le cholera est de 21,9#177;16,5 ans. Pour certains auteurs, l'âge moyen était de 27 ans et 8 mois à Madagascar en 2001(28). Cependant, une étude sur les facteurs de propagation de l'épidémie de choléra au Mali en 2003, l'épidémie a touché tous les âges à partir de 1 an avec une prédominance de la tranche d'âge de 20 ans qui semble être la plus mobile dans ces régions. L'âge médian est de 24 ans (26). De même notre étude a montré que l'âge minimal est de 1 an et que l'âge le plus touché est celui des enfants de 10 ans et l'âge médian est de 19 ans. Dans une étude effectuée en Inde, la moitié des cas étaient des enfants des moins de 10 ans (50). En 2004, une étude réalisée à Dakar a montré que l'âge moyen était de 30 ans (30). Il découle de ces constatations que l' 'âge des sujets susceptibles d'être frappés par le cholera est variable d'un pays à un autre.

S'agissant du sexe (Figure 2), les études précédentes de Madagascar et de Dakar ont donné respectivement les sex ratio de 1 et 1,33 .Notre étude a trouvé un sex ratio de 1,43. Cela traduit que les hommes ont 1,43 fois plus de risque de contracter le cholera que les femmes (28,30). Dao et coll. ont trouvé que le sex ratio est de 1,03 en faveur des hommes dans une étude effectuée au Mali en 2005 (26). Dans tous les cas, nous avons trouvé qu'il y a une surreprésentation des hommes sauf au Madagascar qui peut également faire l'objet d'une étude ultérieure.

Concernant la provenance des sujets des malades, Diop et ses collaborateurs ont décrit, dans une étude réalisée en 1991 sur le choléra à Dakar, que cette maladie du péril fécal, s'est toujours développée dans les quartiers densément peuplés avec d'importants problèmes d'hygiène, d'eau et d'assainissement entretenant des relations commerciales avec des espaces « sources » (45,49). Cela a été également décrit au Bengladesh et à Douala (29,37). Au regard de l'allure de la tendance de la fréquence des cas observée dans les zones de santé de Katuba,

Kampemba et Kenya, le nombre des cas de cholera est proportionnel à l'importance démographique (Tableau I et figure 3).

Concernant la source d'approvisionnement en eau de consommation et en analysant les mesures d'association, nous avons retenu des facteurs de risque sur base de l'interprétation de l'OR, l'IC à 95% et le p value. La source d'approvisionnement montre dans notre étude que L'OR= 1,37. Cela traduit que la probabilité d'être exposé au cholera est 1,37 fois plus élevée chez les personnes qui boivent l'eau de puits que chez celles qui boivent l'eau du robinet. L'IC ne contient pas 1 d'où le test est significatif. Le KHI carré est significatif car p est inférieur à 0,05. Nous rejetons l'hypothèse nulle (H0) d'indépendance au profit de l'hypothèse alternative (H1).

Le seul fait d'être relié au réseau de distribution d'eau ne suffit pas à enrayer un processus épidémique (28). Ceci notamment, compte tenu du phénomène « KISHIMPO » (41). Il s'agit d'un puits creusé aux dépens d'une fuite créée sur le trajet de la tuyauterie du réseau de distribution d'eau pour desservir certains quartiers privés d'eau. Ceci a pour conséquence de drainer en aval de microbes du fait que cette source artificielle n'est pas aménagée pour donner de l'eau potable. Cela a pour conséquence de perturber la régularité de la distribution d'eau et la détérioration de la qualité de cette dernière.

Shapiro et coll. ont montré dans leur étude en 1999 que l'eau reste considérée comme un facteur fondamental de responsabilité épidémique (40). Dans une l'étude réalisée au Mali en 2005 par Dao et Coll. sur les facteurs de propagation, la manque d'eau potable été retenu comme un facteur de risque de cholera (26). De même, les maisons sans eau courante au Brésil avaient un taux d'attaque supérieur (38).

Selon les résultats de notre étude, la consommation des fruits, tubercules et aliments étalés au sol par les vendeurs au bord de la route expose 7,87 fois plus au risque de contracter le cholera. Mais à Mbuji- Mayi,le fait de manger les arachides et les beignets vendus sur la route expose 3,26 fois plus au risque de contracter le cholera (OR=3,26) (19). Le fait de manipuler les aliments par les vendeurs ou les acheteurs peut être également une source de contamination.

De même, l'inexistence d'une latrine hygiénique expose 11,65 fois plus au risque de contracter le cholera dans notre étude. Par contre, dans l'étude réalisée à MBUJI-MAYI, l'exposition est de 2,47 fois plus de risque de contracter le cholera (OR=2,47) (19). Cette association serait due au rôle de vecteur des maladies jouées par les mouches (29). Au mali, les matières fécales sont parfois éliminées dans les fosses septiques qui ne sont pas bien protégées ou sont carrément déversées dans de rivières ou emportées par les eaux de ruissellement (26). Dans les mêmes conditions de notre étude, les « kishimpo » sont la cible de ces eaux usées suite à la difficulté d'évacuation d'eau lors de saisons des pluies. Cela est aussi déploré au Comores (11). Par ailleurs, les zones d'aisance sont souvent proches des points d'eau, le risque de contamination de la nappe phréatique est tout aussi possible (28).

Le manque de traitement de l'eau de boisson est retenu comme facteur de risque dans notre étude. Le recours à l'utilisation de l'eau de boisson non traitée expose 8,6 fois plus au risque de contracter le cholera à Lubumbashi (OR=8,6).A Pohnpei, la présence d'une solution de chlore s'est révélé être protecteur. (OR<1)(48). Le fait de bouillir l'eau est également une méthode pour la débarrasser des microbes nuisibles à la santé (31).

Par ailleurs, selon notre étude, le contact avec un cholérique expose 93,4 fois plus au risque de contracter la maladie (OR=93,4). A Mbuji Mayi, L'OR pour ce facteur est de 5,370 (19). Shapiro et al ont trouvé au Kenya une association entre le fait d'avoir reçu des aliments de quelqu'un qui a une diarrhée aqueuse et le cholera (40). Il y a également d'autres contextes au cours desquels, on peut entrer en contact avec un cholérique notamment lors des rites funéraires, des visites, et des soins (17,26,28) .

Le manque d'un système d'évacuation de déchets (ordures ménagères) expose 22,84 fois plus au risque de contracter le cholera. (OR=22,84). Ceci est souvent à l'origine des conditions d'hygiène précaire telle que identifiée à Madagascar et à Douala (28,29).Ipso facto, les mouches trouvent un milieu propice pour leur développement ainsi que toutes les conséquences qui en découlent dans un environnement précaire. Dans l'étude effectuée à Mbuji Mayi, la présence des mouches autour de repas expose 2,88 fois plus au risque de contracter le cholera (OR=2,88) (19).

Le faible niveau d'étude a montré qu'il expose à 2,29 fois plus au risque de contracter le cholera (OR=2,29). D'autres travaux l'avaient déjà identifié comme facteur de risque, notamment celui de Renaud Piarroux aux Comores en 1998 ainsi que celui de Ali et al au Bengladesh en 2002 (11,37).De plus, Quick et al ont montré que les connaissances de la population sur les moyens de prévention du cholera est un facteur protecteur (OR=0,2 ; IC 95% = 0,1-0,8) (47).

La consommation des aliments crus a pu être identifiée comme exposant 4,45 fois plus au risque de contracter le cholera dans notre étude (OR= 4,45). Quick et coll. ont identifié ce facteur au Salvador avec un OR de 7,0 et un IC à 95% de 1,4 à 35,0. Le vibrio cholerae peut survivre à la surface des aliments pendant 5 jours à la température ambiante et jusqu'à 10 jours à 5-10°C (47). Dans une étude réalisée en Colombie- britannique, la consommation des fruits de mer crus ou insuffisamment cuits a été identifiée comme facteur de risque (27). KIRK et AL ont identifié comme facteur de risque le fait de garder les repas non couverts (OR>1) (48).

Exceptionnellement, le sexe n'a pas d'effets sur la survenue du cholera à cause du fait que l'OR est de 1 d'après notre étude. Nous n'avons pas trouvé dans la littérature d'autres études à ce sujet. Les facteurs tels que la ration journalière, le nombre de pièce par maison, le nombre de personnes par pièce se sont révélés comme facteurs protecteurs car leur OR est inférieure à 1.

Cependant, le manque d'utilisation de lave-mains, c'est-à-dire la non utilisation, de l'eau courante, du savon ou de bassins différents, avant de manger ou après les selles expose 11,71 fois plus au risque de contracter la maladie. D'autres études l'ont également attesté. En effet :

> Rodrigue et coll. ont montré que :

o Avoir un savon dans la maison (OR=0,3 ; IC=0,1-0,8) ; o Ne pas manger avec les doigts (OR<1),

Constituent ainsi des facteurs protecteurs (17).

> Michael et coll. ont décrit en le fait que se laver les mains avec du savon avant le repas
familial est un facteur protecteur en Afrique de l'ouest (OR=0,2 ; IC=0,02-0,96) (46).

> Kirk et coll. ont trouvé que le fait de se laver les mains après avoir été à la toilette et avant de manger, la disponibilité du savon dans la cuisine ainsi que l'utilisation de 2 ou plus de bassins pour se laver les mains sont des facteurs protecteurs (OR <1) (48). Paradoxalement, une étude réalisée à Mbuji Mayi a montré que le fait de ne pas se laver après avoir été à la toilette est facteur protecteur (OR=0,3 1). Ce qui est contraire à la littérature (19).

Abordant le système de conservation de l'eau, notre étude a montré que la conservation de l'eau dans un seau ou bassin ou encore dans un récipient à collet non étroit expose 3,36 fois plus au risque de contracter la maladie (OR : 3,36).Cette forme du récipient présente une susceptibilité à une contamination chaque fois qu'on y trempe les doigts pour tenter de puiser de l'eau. A Mbuji Mayi, ce même facteur a eu un OR de 2,53 contre un OR de 3,7 en Guinée Bissau (17,19).D'où l'utilisation d'un récipient à collet étroit tel qu'un bidon ou un fût constitue un facteur protecteur. C'est le cas pour l'étude réalisée à Pohnpei (48). A Salvador, boire de l'eau en dehors du ménage expose 8,8 fois plus au risque de contracter le cholera. C'est un facteur de risque (OR=8,8 ; IC à 95%= 1,7-44,6) (47). Ceci est justifié par le fait qu'on ne sait pas les habitudes de chaque maison en matière de conservation de l'eau. Pire encore l'eau du lac ou d'une rivière ne présenterait aucune garantie car ces réserves constituent les espaces « sources » qui jouent le rôle de foyers de départ des épidémies mais aussi de « sanctuaires » de la maladie en période d'accalmie (45).

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

Le choléra demeure un problème majeur de santé publique dans les pays en voie de développement en général et à Lubumbashi en particulier.

> POINTS FORTS :

. Notre étude a détecté les facteurs suivants comme favorisant la propagation du choléra à lubumbashi.

· Contact avec un malade cholérique ;

· Manque de système d'évacuation des déchets ;

· Manque de l'eau courante et du savon pour se laver les mains avant les repas et après les selles ;

· Manque des latrines hygiéniques ;

· Absence de traitement de l'eau destinée à la boisson ;

· Consommation des aliments exposés au bord de la route par les vendeuses ;

· Consommation des fruits, tubercules et aliments crus ;

· Conservation de l'eau de boisson dans un récipient avec un collet non étroit ;

· Analphabétisme ;

· Consommation de l'eau de puits.

> POINTS FAIBLES :

Une modélisation par régression logistique n'a pas été appliquée afin de contrôler des facteurs confondants.

> OPPORTUNITES :

Les acteurs de terrain peuvent capitaliser les acquis de cette étude pour orienter leurs interventions en amont plutôt qu'en aval.

> CONTRAINTES :

Les contraintes matérielles et organisationnelles n'ont pas permis la réalisation de cette étude cas témoins dans le délai imparti.

> RECOMMANDATIONS

Ces différents facteurs de risque sont vulnérables par l'engagement de toute la population.

· A la population : de changer de comportement en adaptant des pratiques clés telles que : o Prendre toutes les précautions dès qu'on est en contact avec un cholérique ; o Rendre disponible une poubelle ou un trou à ordure pour l'évacuation des déchets

(ordures ménagères) ;

o Utilisation obligatoire de lave-mains;

o Construire une latrine hygiénique et une fosse septique bien protégée ; o Veillez à ce que l'eau de boisson soit bouillie, soit chlorée ou filtrée ; o Eviter la consommation des aliments exposés au bord de la route par les

vendeuses ;

o Eviter de consommer les aliments crus ;

o Conserver l'eau à boire dans un récipient à collet étroit.

· Aux autorités sanitaires : de poursuivre sans désemparer la surveillance épidémiologique et d'esquisser un plan de communication, pour le changement de comportement à travers les messages clés adaptés aux facteurs de risque identifiés.

· Aux autorités politico administratives : de respecter, protéger et satisfaire le droit des personnes à l'eau de boisson saine et à l'assainissement en tant que droit fondamental de l'être humain.

· Aux chercheurs : de poursuivre la présente étude avec une recherche expérimentale à travers l'analyse de l'eau qui est desservie à la population (par rapport aux normes).

· Aux partenaires : de concevoir une étude de faisabilité en vue de réhabiliter, de construire, d'aménager les différents points d'eau dans une perspective d'améliorer la couverture en eau potable.

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ANNEXE

QUESTIONNAIRE D'ENQUETE SUR LES FACTEURS DE RISQUE DU CHOLERA A LUBUMBASHI.

1. IDENTIFICATION

N° INITIAL DU NOM

STATUT : CAS/TEMOIN-

2. DETERMINANTS BIOLOGIQUES

AGE SEXE : MASCULIN / FEMININ

3. PROMISCUITE

> ADRESSE :

> NOMBRE DES PERSONNES PAR PIECE :>2 /=2

> SEJOUR EN DEHORS DE LUBUMBASHI : OUI/NON

> NOMBRE DES PIECES PAR MAISON :<3 / =3

> CONDITION DE SEJOUR : FAMILLE/CAMPING/AUTRE A PECISER > CIRCONSTANCE : CONTACT DIRECT/CONTACT INDIRECT

4. CONDITIONS HYGIENIQUES

> SOURCES D'APPROVISIONNEMENT D'EAU : PUITS / ROBINET > TRAITEMENT DE L'EAU : OUI/NON

> SYSTEME DE CONSERVATION DE L'EAU : SEAU OU BASSIN/BIDON OU FUT

> EXISTENCE D'UN SYSTEME D'EVACUATION DES DECHETS (ORDURES MENAGERES) : OUI/NON

> UTILISATION D'UN LAVE-MAINS : OUI /NON

> ETAT DES LATRINES : HYGIENIQUE/MALPROPRE

> CONSOMMATION DES FRUITS ET TUBERCULES CRUS : OUI/NON

> CONSOMMATION DES ALIMENTS EXPOSES PAR LES VENDEURS AU BORD DE LA ROUTE : OUI/NON

5. NIVEAU DE VIE

> RATION JOURNALIERE : = 10$ / >10$

> NIVEAU D'ETUDE : NEANT/PRIMAIRE OU PLUS

> PROFESSION : ELEVE OU ETUDIANT/FONCTIONNAIRE/COMMERCANT OU VENDEUR/CHOMEUR/SANS EMPLOI

6. DIVERS

> RELIGION : CHRETIENNE / MUSULMANNE > ANTECEDENT DE CHOLERA : OUI/NON

> CTC : KATUBA/KENYA

> ZONE DE SANTE :

TABLE DES MATIERES

DEDICACE III

AVANT PROPOS IV

LISTE DES ABREVIATIONS V

RESUME VI

INTRODUCTION 1

0.1. ETAT DE LA QUESTION 1

0.2. PROBLEMATIQUE 3

0.3. HYPOTHESE 4

0.4. INTERET DU SUJET 5

0.5. OBJECTIFS 5

0.6. SUBDIVISION DU TRAVAIL 5

I.GENERALITES 7

1.1. DEFINITIONS DES CONCEPTS 7

1.2. EPIDEMIOLOGIE 9

1.3. ETIOLOGIE 10

1.4. PHYSIOPATHOLOGIE 10

1.5. CLINIQUE 10

1.6. PARACLINIQUE 11

1.7. EVOLUTION 11

1.8. PREVENTION 11

1.9. TRAITEMENT 12

II.LES FACTEURS DE RISQUE 13

2.1. DETERMINANTS ECONOMIQUES 13

2.2. DETERMINANTS DEMOGRAPHIQUES ET SOCIOLOGIQUES 13

2.3. DÉTERMINANTS GÉOGRAPHIQUES, ÉCOLOGIQUES 14

2.4. DETERMINANTS SANITAIRES 15

2.5. DÉTERMINANTS HISTORIQUES 16

2.6. DÉTERMINANTS BIOLOGIQUES 16

2.7. DETERMINANTS EPIDEMIOLOGIQUES 16

2.8. DETERMINANTS ANTHROPOLOGIQUES 17

2.9. DETERMINANTS POLITIQUES 17

CONCLUSION 17

I.DESCRIPTION DU DISTRICT SANITAIRE DE LUBUMBASHI 19

1.1. INTRODUCTION 19

1.2. SITUATION GEOGRAPHIQUE 19

1.3. RESSOURCES HUMAINES 20

1.4. SITUATION SOCIO-ECONOMIQUE 21

1.5. SITUATION SOCIOCULTURELLE 21

1.6. DONNEES SANITAIRES 21

II.MATERIELS ET METHODES 23

1.1. MATERIELS 23

1.2. METHODES 23

III.RESULTATS 29

3.1. DESCRIPTION DE L'EPIDEMIE 29

3.2. MESURES D'ASSOCIATION 32

IV.DISCUSSION 46

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 51

REFERENCES 53

ANNEXE 57

TABLE DES MATIERES 59